16 juni 2006 Diagnostiek en behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen Hans Rohlof psychiater

16 juni 2006

Diagnostiek en behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen

Hans Rohlof

psychiater

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN

HANS ROHLOF16 juni 2006

2

Vier belangrijke zaken

• Belang van goede communicatie• Belang van goede diagnostiek• Belang van context in kaart brengen

(gezinsstructuur; bijkomende problemen)• Belang van specifiek maken van behandeling



3

Communicatie

• verschillen in taal• verschillen in cultuur• verschillen in verhouding tussen arts en patiënt• verschillen tussen hulpvraag en hulpaanbod



4

Verschillen in taal

• Vraag: wanneer schakel ik een tolk in bij een eerste gesprek?

• enkel wanneer verwijzer of patiënt daarom vraagt.• altijd wanneer er sprake is van asielzoekers die

geen Westerse taal spreken.• in de loop van het gesprek wanneer de

communicatie te moeilijk blijkt.



5

Welke voorkeur voor tolken?

• Gematcht naar geslacht?• Liever Nederlandse tolken?• Tolken die ook iets over de cultuur kunnen

vertellen?• Kwaliteit van de vertaling is het belangrijkste?• Nooit persoonlijke tolken, enkel telefonische

(cave kwaliteit tolkentelefoon)?



6

Aandachtspunten voor tolkgesprekken

• Plaats van tolk ten opzichte van patiënt en hulpverlener

• Eigen regie over het gesprek is belangrijk• Eigen betrokkenheid en afleidbaarheid in de gaten

houden• Aandacht voor eigen gebruik Nederlands,

vakjargon.• Aandacht voor psychotisch taalgebruik patiënt:

laat de tolk letterlijk vertalen



7

Cultuurverschillen

• Het Nederlandse gebruik om direct ter zake te komen versus eerst relatie bepalen

• Begroetingsrituelen; uitleg van posities, uitleg van doel gesprek

• Biografie en voorgeschiedenis eerst uitvragen geeft vertrouwensband

• Klachten: somatische idiomen van ziekte; doorvragen naar emotionele componenten lukt niet altijd



8

Cultuurverschillen (2)

• Uitvragen van traumatische ervaringen lukt vaak niet in eerste gesprek (cave ook schuld en schaamte)

• Taboe-onderwerpen komen niet zelden pas laat in een behandeling ter sprake

• Cultuur heeft invloed op diagnostiek (zie later)



9

Cultuurverschillen (3)

• Relatieve verschillen• Karakteristieken – karikaturen• Gender-/leeftijdverschillen



10

Nederlandse communicatie

• AGIO• Assertief• Gelijkwaardig• Informatief/ informeel• Onafhankelijk



11

Nederlanders zijn exotisch(Hofstede, 1991)

• Individualistisch• Weinig machtsafstand• Weinig onzekerheidsvermijding (weinig vaste

rituelen in de omgang)• Feminiem: veel sympathie voor zwakkere (zieke!)• Tijdsoriëntatie: op toekomst gericht



12

Cross-culturele communicatie

• 5 O’s• Onderdanig: afhankelijk• Ongelijkwaardig: veel respect• Ongeïnformeerd: weinig protoprofessionalisering• Onduidelijk (taal, omhaal van woorden)• Onderworpen: passief



13

Verhouding tussen patiënt en hulpverlener

• gelijkwaardig (Nederlandse cultuur) versus hiërarchisch (veel andere):

• consequenties voor maatregelen in het kader van wet WGBO

• consequenties voor actief meewerken aan de behandeling



14

Verschillen tussen hulpvraag en hulpaanbod

• Wens van snelle vermindering van klachten, liever geen lange inzichtgevende of verwerkende behandeling

• Nevenvragen dreigen soms behandeling te overheersen (vgl ook dissertatie van van Egmond)

• Onderzoek in de Vonk: Camberwell Assessment of Needs en interviews.



15

Verwevenheid met juridische procedures

• Vraag: wat voor soort verklaringen geeft u?• Geen, vanwege effect op behandeling.• Korte verklaringen met diagnostiek, behandeling

en prognose• Daarnaast ook een interpretatie van relatie

voorgeschiedenis en huidige klachten• Daarnaast ook een indruk van behandelbaarheid in

land van herkomst



16

Verwevenheid met juridische procedures (2)

• Van belang:• Overeenstemming over verklaringen in het hele

instituut• Verklaringen dienen gebaseerd te zijn op goede

diagnostiek• Geen verklaringen over wat je niet kunt verklaren

(cave bureaucratisering)



17

Diagnostiek (1)

• Tijd nemen voor huidige klachten• Tijd nemen voor biografie• Tijd nemen voor beschrijving traumatische

gebeurtenissen



18

Diagnostiek (2)

• Meest voorkomende klachten:• Afghanen: 57 % depressie, 35 % PTSS (Gernaat,

2002)• Irakezen: depressie bij 41 % van de mannen, 61 %

van de vrouwen, PTSS bij 40 % van de mannen, 57 % van de vrouwen (Laban, 2002)



19

Diagnostiek (3)

• Psychologie van de vluchteling (Rohlof, 2005):• Migratie: verlieservaringen• Acculturatie: aanpassingsproblemen• Traumatisering: beschadiging en coping• Marginalisatie: eenzaamheid, problemen met

sociale netwerken.



20

Diagnostiek (4)

• Indicatiestelling op basis van:• Hulpvraag• Informed consent: belang van voorlichting.



21

Traumabehandeling (1)

• Exposure• EMDR• Imaginary Rehearsal Therapy bij nachtmerries• Getuigenismethode• Groepstherapie



22


• Exposure:• Habituatie aan angst door imaginaire blootstelling

aan traumatische gebeurtenis• Rescripting in combinatie met exposure:

verandering in cognities• Veranderingen in oordelen over zichzelf• Weinig beschrijvingen bij vluchtelingen, veel bij

trauma’s op kinderleeftijd etc.



23


• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing):

• Bilaterale stimulatie bij traumatische herinneringen

• Evenveel onderzoek als bij exposure• Veel type-I-traumata, weinig type-II• Bij vluchtelingen problemen met recall



24


• Imaginary Rehearsal Therapy bij nachtmerries:• Geschikt bij hardnekkige identieke nachtmerries

bij PTSS• Nieuw script schrijven voor nachtmerries en

inoefenen• Bij vluchtelingen: pilot-onderzoek laat zien dat er

veel afhakers zijn• Ook medicatie geschikt: prazosine, clonidine



25


• Getuigenismethode:• Oorspronkelijk voor Chileense vluchtelingen

ontwikkeld• Lijkt op ‘historische toets’ van cognitieve therapie• Ook toegepast bij Bosnische vluchtelingen• Mogelijk beter toepasbaar bij vluchtelingen gezien

complexe traumatisering• Synoniem: Narratieve Exposure Therapie



26



27


• Groepstherapie:• Als lotgenotengroep zeer zinvol (migratie,

acculturatie)• Vluchtelingen hebben wel veel moeite met in de

groep hun trauma’s te bespreken• In algemene termen praten lijkt beter dan in details• Effect van traumabehandeling in groepen weinig

gemeten. Drozdek ( 1998): enig effect in open studie, maar bij follow-up weer terugval.



28

Psychofarmaca

• Cochrane-richtlijnen: sertraline 50 -150 mg, paroxetine 20 -60 mg.

• NICE-richtlijnen: ook mirtazapine 30 -45 mg genoemd.

• Valproaat, topiramaat bij ernstige herbelevingen• Antipsychotica: casuïstiek• Tranquillizers: spaarzaam: cave misbruik• Tegen nachtmerries: cyproheptadine 4-12 mg,

prazosine 1-3 mg, clonidine 25 – 50 µg



29

Conclusies

• Communicatie kan verbeterd worden• Diagnostiek bij vluchtelingen zeer belangrijk• Contextueel werken: gezinssituatie, sociale

situatie• Traumabehandelingen kunnen slechts

geclausuleerd toegepast worden.

Voor verdere informatiekunt u onze websitewww.centrum45.nl raadplegen.

Tenslotte:

Documents

16 juni 2006 Diagnostiek en behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen Hans Rohlof psychiater