1

การพฒนารปแบบปฏบตการพยาบาลเพอปองกนและควบคมการแพรกระจาย เชอดอยาระบบทางเดนปสสาวะในผปวยทสวนคาสายสวนปสสาวะ

บทคดยอ

การปองกนและควบคมการตดเชอ มงเนนใหทงผรบบรการและผใหบรการปลอดภยจากการตดเชอใน โรงพยาบาล เปนหนงในตวชวดคณภาพหลกของโรงพยาบาล ปญหาทมแนวโนมเพมขนคอ การแพรกระจาย เชอดอยาทพบไดบอยมากทางคลนก ในโรงพยาบาลพระนงเกลาพบการระบาดของเชอดอยาในเดอน พฤษภาคม-กรกฎาคม 2555 พบผตดเชอดอยา Pseudomonas aeruginosa 44.66% ของผตดเชอ Pseudomonas aeruginosa ทงหมด, ผตดเชอดอยา Acinetobacter baummanii 71.71% ของผตดเชอ Acinetobacter baummanii ทงหมด และ ผตดเชอดอยา MRSA 33.79% ของผตดเชอ MRSA ทงหมด หอผปวยศลยกรรมกระดกชาย พบการระบาดของเชอดอยา Pseudomonas aeruginosa 38.89% ของผตด เชอ Pseudomonas aeruginosa ทงหมด, ผตดเชอดอยา Acinetobacter baummanii 50% ของผตดเชอ Acinetobacter baummanii ทงหมด และผตดเชอดอยา MRSA 100% และในเดอนสงหาคม มผตดเชอดอ ยา Pseudomonas aeruginosa 3 คน เปนการตดเชอดอยาระบบทางเดนปสสาวะในผปวยสวนคาสายสวน ปสสาวะทงหมด

การวจยและพฒนาเพอเพมพนองคความรเดมแบบกลมเดยววดกอน-หลงน เพอพฒนารปแบบใหม การปฏบตการพยาบาลในการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอดอยาระบบทางเดนปสสาวะในผปวยท ใสคาสายสวนปสสาวะ ยดหลก Patient Safety Goals โดยใชทรพยากรทมอย และ เปรยบเทยบผลการ ดาเนนงานระหวางกอนกบหลงการนารปแบบใหมไปดาเนนการ ม 3 กลมตวอยาง คอ กลมทใชแนวปฏบตการ พยาบาล ไดแก บคลากรทปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย ทงหมด 19 คน, กลมตวอยางผ ประเมนผลการปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาล จานวน 4 คน ไดแก หวหนาหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย และพยาบาล ICLN 3 คน และกลมตวอยางทใชในการศกษาครงน คอ ผปวยทไดรบการใสคาสายสวนปสสาวะ ในหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย ระหวางวนท 1 กมภาพนธ 2554 ถงวนท31 มนาคม 2555 จานวน 325 คน คดเลอกโดยเปนผปวยเพศชาย อายระหวาง 15-44 ป ไมจากดการศกษา อาชพ สถานภาพสมรส และรายได ไมมพยาธสภาพของระบบทางเดนปสสาวะ ไมมการตดเชอทางเดนปสสาวะอยเดม และไมมโรครวม เครองมอ ทใชในการวจยคอ รปแบบปฏบตการพยาบาลทพฒนาขน แบบสงเกตการลางมอ, แบบบนทกการเฝาระวงการ ตดเชอดอยา, ขอสอบ Pre-Post test, มาตรฐาน CAUTI Bundle และแบบประเมนมาตรฐานการดแลผปวย ระหวางคาสายสวนปสสาวะของบคลากรหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย วเคราะหขอมลดวยสถตพรรณนา การแจกแจงความถ และคารอยละ พบวารปแบบใหมทไดรบการพฒนาอยางเปนระบบนนในภาพรวม ประกอบดวยรปแบบของการปฏบตงาน 3 ระยะ คอ ระยะกอนใสสายสวนปสสาวะ ระยะขณะใสสายสวน ปสสาวะ และระยะหลงใสสายสวนปสสาวะ ดาเนนงานใน 3 สถานการณ คอ รปแบบใหมการดาเนนงาน บรการพยาบาลทวไป รปแบบใหมในกลมทมความเสยงสง และรปแบบใหมในระยะทมการตดเชอดอยา ในแต ละสถานการณประกอบดวยกจกรรมหลก 3 ขนตอน โดยใชผบรการเปนศนยกลางตามแนวทางของ Patient Safety Goals หลงการนารปแบบใหมไปดาเนนการ อบตการณของการตดเชอดอยาลดลง โดยเปรยบเทยบใน ชวงเวลา 6 เดอนกอนและหลงนารปแบบใหมไปดาเนนการ กลาวคอลดลงจาก 5.08 : 1000 วนคาสาย สวนปสสาวะ (มนาคม-สงหาคม 2554) เปน 0 : 1000 วนคาสายสวนปสสาวะ (ตลาคม 2554-มนาคม 2555) สรปไดวารปแบบทพฒนาขนสามารถปองกนและควบคมเชอดอยาระบบทางเดนปสสาวะในผปวยทสวน คาสายสวนปสสาวะไดจรง และในรอบ 6 เดอนนไมพบวามผตดเชอดอยารายใหมขนเลย จงเปนรปแบบทด ม ประสทธภาพ เหมาะสมกบการนาไปใชในหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย และสามารถปฏบตไดโดยไมยงยาก ไดเสนอแนะใหพฒนาตอไปอยางตอเนองจนเปนแบบอยางทด ยงยนดวยแนวคด หลกการ และวธการของการ

2

จดการความร การนาผลงานวจยไปใชประโยชนในงานประจา ผลตอผปวยคอ ผปวยไดรบการดแลอยางมคณภาพ มความรเรองการปฏบตตวเพอเฝาระวงและปองกนการแพรกระจายเชอดอยาในระบบทางเดนปสสาวะ และสามารถปฏบตตนไดอยางถกตอง ผลตอเจาหนาทในหนวยงาน และหนวยงานอนทรวมงาน แนวปฏบตการพยาบาลพฒนาขนในระยะเวลาทม การระบาดของเชอดอยา ผปฏบตไดมสวนรวมในการแสดงความคดเหนและใหขอเสนอแนะตามแนวคดการ แกปญหาโดยการมสวนรวม มการทดลองปฏบตและปรบปรงใหเหมาะสมกบการนาไปใชจรง ทาใหผปฏบต รสกรวมในการเปนเจาของแนวปฏบตการพยาบาลทสรางขน ทาใหเกดความสขในการทางาน ผลของการ ปฏบตงานออกมาอยางมคณภาพ และไมถอวาแนวปฏบตเปนการมเพมภาระงาน ควรทาวจยตอไปอยาง ตอเนอง และ ครอบคลมรายละเอยดทกๆ ดานอยางครบถวนจนเปนแบบอยางทด และขยายผลไปตาม หนวยงานอนๆ ของโรงพยาบาล สาหรบหนวยงานอนๆ ทรวมงานในการดแลผปวยแบบสหสาขาวชาชพ ม แนวปฏบตในการดแลผปวยทมประสทธภาพเปนไปในแนวทางเดยวกน เหมาะสมกบการใชงาน และสามารถ ปฏบตไดไมยงยากตามแนวทาง Patient Safety Goals

ผลกระทบตอการเปลยนแปลงวธทางาน สาหรบหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย ควรดาเนนการพฒนารปแบบปฏบตการพยาบาลเพอปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอดอยาใหครอบคลมทกๆ มตของการพฒนา เพอ ใหการดแลผปวยมประสทธภาพยงขนจะทาการวจยตอไปอยางตอเนอง มการตอยอดและขยายผลใหมประสทธภาพยงขน โดยจะศกษาเรองการปองกนการแพรกระจายเชอดอยาใหครอบคลมทกๆ ดาน โดยเฉพาะดชนชวดผลการดาเนนงานตามแนวทาง R2R และจะขยายผลไปยงหนวยงานอนๆ ของโรงพยาบาล แผนทจะนาผลการวจยไปใชในหนวยงานอน สาหรบหอผปวยอนๆ ในโรงพยาบาลพระนงเกลา ควรศกษาแนวคด หลกการ และวธการทใชในการวจยครงนใหถองแทกอนนาไปประยกตใชในหอผปวยของตน สาหรบโรงพยาบาลพระนงเกลา ควรนาประสบการณในการพฒนารปแบบปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยเพอปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอดอยาระบบทางเดนปสสาวะในผปวยทสวนคาสายสวนปสสาวะในครงนไปประยกตและขยายผลพฒนาการดแลผปวยในดานอนๆ ของโรงพยาบาลพระนงเกลา บทเรยนทไดรบและปจจยแหงความสาเรจ

การนาแนวปฏบตทางการพยาบาลรปแบบใหมทพฒนาขนไปใชเปนแนวทางในการปฏบตงานใน หอผปวย ทาใหเจาหนาทและบคลากรในหอผปวยปฏบตการพยาบาลอยางมมาตรฐาน มการปองกนแพร กระจายเชอดอยา สงผลใหอตราการตดเชอ CAUTI ลดลง ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล คาใชจายในการ รกษาพยาบาลลดลงผปวยสามารถกลบไปใชชวตประจาวนไดเปนปกตสขโดยเรว บทเรยนทไดจากการทา R2R ครงนคอ การทางานรวมกนเปนทม โดยอาศยกลยทธการมสวนรวมของบคลากรนาไปสความสาเรจใน การพฒนา ปจจยแหงความสาเรจ

1.ความมงมนและความรวมมอของบคลากรทกระดบในหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย และ ความตงใจทจะใหผปวยไดรบการดแลอยางดทสด 2.การลางมอทมประสทธภาพ และการนเทศตดตามประเมนผลการปฏบตงานอยางตอเนองเปนปจจย ทสาคญในการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอ 3.หนวยงานควบคมโรคตดเชอโรงพยาบาลพระนงเกลา ใหความชวยเหลอดานขอมลความร และ อปกรณตางๆ รวมถงไดรบความรดานวชาการจากคณเบญจวรรณ พลชวย, คณประดบ ทองใจ, คณเสาวณย ไชคน และคณรกชนก ชพชย

3

1. ชอโครงการ การพฒนารปแบบปฏบตการพยาบาลเพอปองกนและควบคมการแพรกระจาย เชอดอยาระบบทางเดนปสสาวะในผปวยทสวนคาสายสวนปสสาวะ

2. ทมาและความสาคญของปญหา การปองกนและการควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล เปนงานทสาคญยงโดยมงเนนใหทง

ผรบบรการและผใหบรการปลอดภยจากการตดเชอในโรงพยาบาล นอกจากนนยงเปนหนงในตวชวดคณภาพหลกในยทธศาสตรทสาคญของทกๆ โรงพยาบาล และเปนงานทกระทรวงสาธารณสขใหความสาคญในการพฒนา ปญหาหลกของการรกษาพยาบาลทมแนวโนมเพมขนในโรงพยาบาลคอ การแพรกระจายของเชอดอยา ซงพบไดบอยมากทางคลนก ทาใหชนดของยาทใชรกษาไดผลมนอยลง ปญหาทพบในโรงพยาบาลพระนงเกลาคอ เกดการระบาดของเชอดอยาในเดอนพฤษภาคม 2554 ถงเดอนกรกฎาคม 2554 พบผตดเชอดอยา Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) 44.66% ของผตดเชอ P.aeruginosa ทงหมด, ผตดเชอดอยา Acinetobacter baummanii (A.baum) 71.71% ของผตดเชอ A.baum ทงหมด และมผตดเชอดอยา Methiatlin Resistance Staphylococus Aureus (MRSA) 33.79% ของผทตดเชอ MRSA ทงหมด หอผปวยศลยกรรมกระดกชายพบการระบาดของเชอดอยา P.aeruginosa 38.89%, เชอดอยาของ A.baum 50% และเชอดอยาของ MRSA 100% และในเดอนสงหาคมพบเชอดอยาพบผตดเชอยา P.aeruginosa 100% เปนการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะทงหมด การตดเชอในทางเดนปสสาวะเปนการตดเชอในโรงพยาบาลทพบไดประมาณรอยละ 40 ของการตดเชอในโรงพยาบาลทงหมด ขอมลการระบาดวทยาชใหเหนวาประมาณรอยละ 80-90 มสาเหตเกดจากการสวนคาสายสวนปสสาวะ และ National Nasocomial Infection Surveillance มรายงานอตราการตดเชอระบบทางเดนปสสาวะจากการสวนคาสายสวนปสสาวะ (Catheter Associated Urinary Tract Infection, CAUTI) 5.3-10.5 ตอวนคาสายสวนปสสาวะ 1000 วน หอผปวยศลยกรรมกระดกชาย อตราการตดเชอ CAUTI ในชวง10เดอนแรกของปงบประมาณ2554 (เดอนตลาคม 2553-กรกฎาคม 2554 ) เทา 7.8 ตอวนคาสายสวนปสสาวะ 1000 วน ซงสงกวาเปาหมายทตงไว (เปาหมายนอยกวา 4.3 : วนคาสายสวนปสสาวะ 1000 วน)

จากอบตการณการการระบาดของเชอดอยา และผลการดาเนนการเฝาระวงการแพรกระจายเชอดอยาระบบทางเดนปสสาวะในผปวยสวนคาสายสวนปสสาวะทผานมายงไมดเทาทคาดหวง ปญหานเปนปญหาทสาคญเพราะสงผลกระทบตอทงตวผปวยเอง บคลากรทางการแพทย และโรงพยาบาล ทาใหผปวยตองนอนโรงพยาบาลนานขน มคาใชจายในการตรวจรกษาเพมขน อกทงมผลตอการบรหารจดการทรพยากรอนมคณคาของหนวยงาน หอผปวยศลยกรรมกระดกชายตระหนกถงความสาคญของปญหาน จงตงใจทจะพฒนาการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอดอยาในผปวยทสวนคาสายสวนปสสาวะไว เพอมงหวงในการพฒนาศกยภาพของบคลากรและเปนตนแบบการดาเนนงานทเปนมาตรฐานนาไปสการพฒนาอยางตอเนองในการปฏบตระดบโรงพยาบาลตอไป

3. วตถประสงค

1. เพอพฒนารปแบบปฏบตการพยาบาลในการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอดอยาในผปวยทสวนคาสายสวนปสสาวะในหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย โดยใชทรพยากรทมอยใหเกดประโยชนสงสด

2. เพอลดอตราการตดเชอ CAUTI ใหนอยกวา 4.3 : 1000 วนคาสายสวนปสสาวะตามเปาหมายทตงไว 3. เพอปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอดอยาระบบทางเดนปสสาวะในผปวยทสวนคาสายสวน

ปสสาวะ 4. เพอเปรยบเทยบผลการดาเนนงานระหวางกอนกบหลงการนารปแบบใหมไปดาเนนการ

4

4. ระเบยบวธวจย (กลมตวอยาง, วธการศกษา, สถานท, ชวงเวลา, การวเคราะหขอมล)

ระเบยบวธวจย เปนการวจยแบบทดลองดวย Designs การวจยและพฒนาเพอเพมพนองคความรเดมแบบกลมเดยววดกอน-หลงการทดลอง

กลมตวอยาง กลมตวอยางทใชในการศกษาครงนแบงเปน 3 กลม

1. กลมตวอยางทใชแนวปฏบตการพยาบาล ไดแก บคลากรทปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย ทงหมด 19 คน

2. กลมตวอยางผประเมนผลการปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาล ทงหมด 4 คน ประกอบดวย หวหนาหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย และพยาบาล ICLN 3 คน

3. กลมตวอยางทใชในการศกษาครงน คอ ผปวยเพศชายทไดรบการใสคาสายสวนปสสาวะในหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย ในชวงเวลาระหวางวนท 1 กมภาพนธ 2554 ถงวนท30 มนาคม 2555 จานวน 325 คน คดเลอกโดยเปนผปวยเพศชาย อายระหวาง 15-44 ป โดยไมจากดการศกษา สถานภาพสมรส อาชพ และรายได ไมมพยาธสภาพของระบบทางเดนปสสาวะ ไมมการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะอยกอน และไมมโรครวม

เครองมอทใชในการวจยครงนมทงหมด 6 ชน คอ 1. รปแบบการดาเนนการใหมในการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอดอยาทางเดนปสสาวะ

ในผปวยทสวนคาสายสวนปสสาวะไว ทคณะผวจยไดพฒนาขน 2. เครองมอทใชในการวดผลการดาเนนการวจยไดแก แบบ Checklist ความถกตองและครบถวน

ของกจกรรม และขนตอนการปฏบตตางๆ ประกอบดวย 2.1 แบบบนทกขอมลการเฝาระวงการตดเชอดอยา 2.2 แบบบนทกขอมล CAUTI Bundle 2.3 แบบตรวจสอบมาตรฐานการดแลผปวยทใสคาสายสวนปสสาวะของพยาบาล, ผชวยพยาบาล

, ผชวยเหลอคนไขและคนงาน หอผปวยศลยกรรมกระดกชาย 2.4 แบบสงเกตการณลางมอ Hand Hygiene 2.5 ขอสอบ Pre-Post test

เครองมอทกชนไดผานการตรวจสอบความตรงตามโครงสรางและเนอหาจากผเชยวชาญ 3 ทาน ปรบปรงแกไขกอนนาไปใช ดานความเทยงตรงนนตรวจสอบโดยนาไปทดลองใช หนงเดอน ในเดอนกนยายน 2554 ผลการปฏบตงานในภาพรวมเทากบรอยละ 91.22 และอตราการตดเชอ CAUTI ทมเชอดอยาเปนสาเหตเทากบ 0 : 1000 วนคาสายสวนปสสาวะ

วธการศกษา เปนการศกษาวจยแบบทดลองดวย Designs การวจยและพฒนาเพอเพมพนองคความรเดม โดยการ

พฒนารปแบบการปฏบตการพยาบาล ระหวางวนท 1 กนยายน-30 กนยายน 2554 เปรยบเทยบผลการดาเนนงานระหวางกอนนารปแบบใหมไปดาเนนการ (1 มนาคม ถง31 สงหาคม 2554) กบผลหลงดาเนนการ (1 ตลาคม 2554 ถง 31 มนาคม 2555)

สถานท เกบขอมลในหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย โรงพยาบาลพระนงเกลา

5

ชวงเวลา เกบขอมลในชวงเวลาตงแตวนท 1 ตลาคม 2554-31 มนาคม 2555

การวเคราะหขอมล ใชสถตพรรณนาดวยจานวน การแจกแจงความถ คาเฉลย และคารอยละ

วธการศกษามขนตอนตอไปน ขนตอนท 1 การพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ประกอบดวย 5 กจกรรม ไดแก กจกรรมท 1 การทาปญหาทตองการศกษาใหกระจางและสบคนหลกฐานเชงประจกษ โดยการ

ประชมกลมเพอคนหาสาเหตของการตดเชอ CAUTI และการแพรกระจายเชอดอยาจากแหลงความรตางๆ CAUTI (Catheter Associated Urinary Track Infection) หมายถง ภาวะ การตดเชอระบบทางเดน

ปสสาวะในผปวยทสวนคาสายสวนปสสาวะทเกดขนภายหลงการสวนคาสายสวนปสสาวะตงแต 48 ชวโมง หรอภายหลงจากถอดสายสวนปสสาวะภายใน 2 วน โดยทวไปเชอจลชพจะเขาสระบบทางเดนปสสาวะได 2 ทาง คอ เชอจากภายนอกรางกายโดยผานเขาดานในของทอสายสวนปสสาวะ หรอเชอภายในรางกายเขาทางดานนอกของสายสวนปสสาวะบรเวณรอบๆ สายสวนปสสาวะ สวนใหญเปนเชอประจาถนทลาไสหรออวยวะสบพนธ

เชอดอยา หมายถง ภาวะทเชอจลชพสามารถทนตอฤทธของยาซงเคยใชไดผลมากอน แบงเปน 2 ชนด คอ 1. การดอยาโดยธรรมชาต คอ เชอดอตอยาทมอยแลวในธรรมชาต (มจานวนนอย) หรอเชอมการ

เปลยนแปลงลกษณะทางพนธกรรม 2. การดอยาทเกดขนภายหลง คอ การทเชอไมดอยาถกจากดใหหมดไป หรอไดรบ gene ทควบคม

การดอยามาจากเชออน การแพรกระจายเชอจากการสมผสเกดขนทงทางตรงและทางออม Patient Safety Goals เปนการประมวลแนวทางการปองกนความเสยงดานความ

ปลอดภยในการดแลผปวยท สรพ.ไดจดทาไวในป 2551 เพอเปนแนวทางใหโรงพยาบาลตางๆ วางแผนปองกนความเสยงและสรางความมนใจตอความปลอดภยใหกบผรบบรการในโรงพยาบาล

SIMPLE คอ อกษรยอของหมวดหมใหญๆ สาหรบ Patient Safety Goals เพอความงายในการจดจา และรองรบเปาหมายหรอความทาทายใหมๆ ทจะมมาในอนาคต

S = Safe Surgery I = Infection Control

M = Medication Safety P = Patient Care Process

L = Line, Tube, Catheter E = Emergency Response ในการศกษาวจยครงนมหวขอทเกยวของคอ I = Infection Control ประกอบดวย

1. Hand Hygiene / Clean Hand 2. Prevention of Healthcare Associated Infection, CAUTI Prevention Hand Hygiene

องคการอนามยโลกไดจดทาแนวทางเรอง Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care Associated Infection ขน มองคประกอบทสาคญไดแก

1. จดใหม alcohol-based handrubs ทเขาถงไดงาย ณ จดทใหบรการผปวย 2. จดใหมนาสะอาดและสงอานวยความสะดวกทจาเปนสาหรบลางมอซงเขาถงไดงาย 3. ใหความรแกผปฏบตงานเกยวกบวธการลางมอทถกตอง 4. แสดงสอเตอนใจในททางานเพอกระตนใหมการลางมอ

6

5. สงเกต ตดตาม และใหขอมลยอนกลบแกผปฏบตงาน CAUTI Prevention คอแนวทางการปองกน CAUTI 5 ประการไดแก

1. การประเมนความจาเปนทตองใสสายสวนปสสาวะ - ใสคาสายสวนปสสาวะตอเมอจาเปนเทานนหลงจากทพจารณาทางเลอกอนๆ แลว - ประเมนความจาเปนทตองใสสายสวนปสสาวะตอไปเปนระยะๆ - ถอดสายสวนปสสาวะออกเรวทสด

2. การเลอกประเภทสายสวนปสสาวะ - เลอกสายสวนปสสาวะทมขนาดเลกทสดทจะทาใหปสสาวะไหลไดสะดวก

3. การใสสายสวนปสสาวะ - ผใสสายสวนปสสาวะตองไดรบการฝกอบรมและมทกษะทเพยงพอ ลางมอให สะอาดกอนใสสายสวน, ใช Aseptic Technique ทถกตอง

4. การดแลระหวางคาสายสวนปสสาวะ - ตอสายสวนปสสาวะกบ sterile closed urinary drainage system - รกษาระบบระบายปสสาวะใหเปนระบบปด - ลางมอกอนใสถงมอสะอาดกอนทจะสมผสสายสวนปสสาวะ - ลางมอหลงถอดถงมอ - เกบตวอยางปสสาวะจากชองทออกแบบไว (sampling port) โดยใช aseptic technique - จดวางตาแหนงของถงเกบปสสาวะใหตากวาระดบกระเพาะปสสาวะโดยไม สมผสกบพน - ระบายปสสาวะออกจากถงเกบปสสาวะบอยพอทจะใหปสสาวะไหลออกได

สะดวกและไมไหลยอนกลบ โดยใชภาชนะสะอาดทแยกเฉพาะสาหรบผปวยแตละรายและหลกเลยงอยาให Urinary drainage tap สมผสกบภาชนะทใชรองรบปสสาวะ

- ไมเตม Antiseptic หรอ Antimicrobial solution ในถงเกบปสสาวะ - ไมเปลยนสายสวนปสสาวะโดยไมจาเปน หรอไมเปลยนเปน Routine - ดแล mental hygiene ประจาวน - ไมควรทา bladder irrigation

5. การใหความรแกผปวย ญาต และเจาหนาท ศกษาอบรมเจาหนาทในการใสสายสวนปสสาวะและการดแลผปวยขณะสวนคาสาย

สวนปสสาวะ ใหความรแกผปวยและญาตเกยวกบบทบาทในการปองกนการตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ การควบคมการแพรกระจายเชอดอยาโดยใช Standard Precaution, Contact

Precaution การแยกผปวยทมเชอดอยาและการเฝาระวงไมใหเชอดอยากระจายในสงแวดลอมโดยใชหลกการการแยกอปกรณของใช, การใชเครองปองกนรางกาย, การทาความสะอาดสงแวดลอมและการกาจดมลฝอย

กจกรรมท 2 การพฒนาแนวปฏบตการทางการพยาบาล ผลจากการสงเคราะหขอมล ความร และแนวปฏบตจากแหลงความรตางๆ โดยยดหลก Patient

Safety Goals นามาจดทาเปนแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอดอยาระบบทางเดนปสสาวะในผปวยสวนคาสายสวนปสสาวะรปแบบใหมแบงเปน 3 ระยะ คอ ระยะกอนใสสายสวนปสสาวะ, ระยะขณะใสสายสวนปสสาวะ และระยะหลงใสสายสวนปสสาวะ ดาเนนการใน 3 สถานการณดงนคอ รปแบบใหมของการดาเนนงานบรการพยาบาลทวไปตามหลก Patient Safety

7

Goals, รปแบบใหมของการดาเนนงานในกลมทมความเสยงสง และรปแบบใหมของการดาเนนงานในระยะทมการตดเชอดอยา ในแตละระยะประกอบดวยกจกรรมทมผรบบรการเปนศนยกลางใชแนวทางของ Patient Safety Goals

กจกรรมท 3 การทบทวนและวพากษโดยผทรงคณวฒ คณะผวจยนาแนวทางปฏบตการพยาบาลทสรางขนใหทานผทรงคณวฒ 3 ทาน ซงประกอบดวย

พยาบาลวชาชพชานาญการหวหนาหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย, พยาบาลวชาชพชานาญการหวหนาหอผปวยศลยกรรมกระดกหญง และพยาบาลวชาชพชานาญการโรคตดเชอ เปนผตรวจสอบความตรงตามเนอหา ซงผทรงวฒไดใหคาแนะนาทเปนประโยชน รวมถงแกไขเนอหาสวนทบกพรอง คณะผวจยไดปรบแกไขแนวปฏบตการพยาบาลตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒ

กจกรรมท 4 นาแนวปฏบตการพยาบาลไปทดลองใช หลงจากทไดมการปรบแกแนวปฏบตการพยาบาลตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒ 3 ทาน

เรยบรอยแลวไดนาแนวปฏบตการพยาบาลไปทดลองใช มขนตอนดงน 1. การเลอกกลมตวอยาง : ผปวยเพศชายทไดรบการใสคาสายสวนปสสาวะในหอผปวย

ศลยกรรมกระดกชาย ในชวงเวลาตงแตวนท 1 กนยายนถงวนท 30 กนยายน 2554 อายระหวาง 15-44 ป ไมจากดการศกษา สถานภาพสมรส อาชพ และรายได ไมมพยาธสภาพของระบบทางเดนปสสาวะ ไมมการตดเชอทางเดนปสสาวะอยกอน และไมมโรครวม จานวน 31 คน โดยการทาความเขาใจกบเจาหนาทและบคลากรในหอผปวย ในการปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาลทสรางขน

2. ระยะเวลาทใชในการทดลองใชแนวปฏบตการพยาบาล จานวน 1 เดอน ตงแตวนท 1 กนยายน ถง 30 กนยายน 2554 ใชแบบประเมนการปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาลเพอเฝาระวงและปองกนการแพรกระจายเชอดอยาระบบทางเดนปสสาวะในผปวยทสวนคาสายสวนปสสาวะทคณะผวจยสรางขน

3. หลงจากทดลองใชแนวปฏบตการพยาบาล ครบ 1 เดอน ผลการประเมนพบวาแนวปฏบตการพยาบาลทสรางขนสามารถนาไปใชไดจรงในภาพรวมรอยละ 91.22 อตราการ ตดเชอ CAUTI ทมเชอดอยาเปนสาเหตเทากบ 0 : 1000 วนคาสายสวนปสสาวะ แตมหวขอทได นอยกวารอยละ 80 คอ การใหความรกบผปวยและญาตในการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอดอยา

กจกรรมท 5 ปรบปรงแนวปฏบตทางการพยาบาล เปนการนาผลการศกษาททดลองใชมาปรบปรงแนวปฏบตการพยาบาลเพอใหเหมาะสมกบการ

นาไปใชจรง โดยไดแกไขแนวปฏบตการพยาบาลตามคาแนะนาทเปนประโยชน รวมทงแกไขสวนทบกพรอง ทาความเขาใจกบบคลากรในหอผปวยศลยกรรมกระดกชายใหเหนความสาคญของการใหความรกบผปวยและญาตในการปองกนการแพรกระจายเชอดอยาในโรงพยาบาล จดทาโครงการสอนผปวยและญาตลางมอเพอปองกนการแพรกระจายเชอ

ขนตอนท 2 การนาแนวปฏบตการพยาบาลไปใชจรง คณะผวจยนาแนวปฏบตการพยาบาลรปแบบใหมทพฒนาขนอยางเปนระบบไปใชในหอผปวย

ศลยกรรมกระดกชาย โดยมขนตอนการปฏบตดงน 1. สงเสรมใหบคลากรมความรและเหนความสาคญในการดแลผปวยเพอเฝาระวงและปองกน

การแพรกระจายเชอดอยาในระบบทางเดนปสสาวะ และสามารถใหการดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพ ประเมนผลความรโดยใชคะแนนจากการทาขอสอบ Pre-Post test

2. ชแจงทาความเขาใจในการปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาลรปแบบใหมทสรางขน 3. นาแนวปฏบตการพยาบาลไปใชจรงในหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย ตงแตวนท 1 ตลาคม

2554-31 มนาคม 2555 เปนเวลา 6 เดอน

8

5. ผลการศกษา 1. แนวปฏบตการพยาบาลรปแบบใหมทพฒนาขน ลกษณะและเนอหาของแนวปฏบตการพยาบาลทไดรบ

การพฒนาอยางเปนระบบ แบงเปน 3 ระยะ คอ ระยะกอนใสสายสวนปสสาวะ ระยะขณะใสสายสวนปสสาวะ และระยะหลงใสสายสวนปสสาวะ ดวยรปแบบของการดาเนนงานใน 3 สถานการณคอ รปแบบใหมการดาเนนงานบรการพยาบาลทวไป, รปแบบใหมของการดาเนนงานในกลมทมความเสยงสง และรปแบบใหมในระยะทมการตดเชอดอยา

2. การประเมนผลการนาไปใช ประเมนไดจากผปฏบตสามารถปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาลทสรางขนไดถกตองมากกวารอยละ 80 และอตราการตดเชอ CAUTI ทมเชอยาเปนสาเหตนอยกวาหรอเทากบ 4.3 : 1000 วนคาสายสวนปสสาวะ

คณลกษณะของประชากร ขอมลสวนบคคลกลมตวอยาง

- กลมตวอยางผประเมนปฏบตการพยาบาล จานวน 4 คน ไดแก พยาบาลวชาชพหวหนาหอผปวย 1 คน และพยาบาล ICLN 3 คน เปนเพศหญง 3 คน และเพศชาย 1 คน อายเฉลย 37.75 ป ระดบการศกษาปรญญาตร ระยะเวลาปฏบตงานเฉลย 15 ป ระยะเวลาปฏบตงานหวหนาหอผปวย 17 ป ระยะเวลาปฏบตงาน ICLN เฉลย 6.67 ป

- ขอมลสวนบคคลกลมตวอยางผใชแนวปฏบตการพยาบาล จานวน 10 คน เปนเพศหญง จานวน 9 คน เพศชาย 1 คน ระดบการศกษาปรญญาตร 8 คน ปรญญาโท 2 คน ระยะเวลาปฏบตงานเฉลย 14.18 ป

- ผชวยพยาบาล, ผชวยเหลอคนไข และคนงาน จานวน 9 คน เปนเพศหญง 7 คน เพศชาย 2 คน อายเฉลย 35.44 ป การศกษาปรญญาตร 1 คน มธยมศกษาปท 6 จานวน 6 คน มธยมศกษาปท 3 จานวน 1 คน และประถมศกษาปท 4 จานวน 1 คน

การนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชมผลดงตารางตอไปน

ตารางท 1 แสดงจานวนรอยละของแนวปฏบตการปองกนการแพรกระจายเชอดอยา (n = 19)

กจกรรม กอนใชแนวปฏบตการพยาบาล

หลงใชแนวปฏบตการพยาบาล

ปฏบต %

ไมฏบต %

ปฏบต %

ไมฏบต %

1. การแยกผปวยตดเชอหรอสงสยวาตดเชอ 2. การแยกอปกรณของใชทกชนดสาหรบ

ผปวย 3. การใสเครองปองกนรางกาย (PPE) 4. การทาความสะอาดสงแวดลอม 5. การกาจดขยะมลฝอย

70.8

60.60

79.16

68.31 60.40

29.2

39.34

20.84

31.69 39.60

95.63

86.97

97.81

58.83 91.73

4.37

13.03

2.19

14.17 18.27

ผลการปฎบตงานเฉลย 67.87 32.13 89.59 14.41 แนวปฏบตเรองการปองกนการแพรกระจายเชอดอยาทสรางขนสามารถนาไปใชไดจรง ผลการประเมนใน

ภาพรวมปฏบตไดรอยละ 89.59 ซงเพมขนจากเดมกอนใชแนวปฏบตการปฏบตไดรอยละ 67.87

9

ตารางท 2 ตารางแสดงรอยละของปฏบตการ Hand Hygiene (n = 19)

กจกรรม กอนใชแนวปฏบตการพยาบาล หลงใชแนวปฏบตการพยาบาล ปฏบต

% ไมฏบต

% ปฏบต

% ไมฏบต

% 1. จดใหม alcohol-based hand rubs

ทเขาถงไดงาย ณ จดทใหบรการผปวย 2. จดใหมนาสะอาดและสงอานวยความ

สะดวกทจาเปนสาหรบลางมอซงเขาถงไดงาย

3. ผปฏบตงานมความรเกยวกบการลางมอทถกตอง

4. มสอเตอนใจในหนวยงานเพอกระตนใหมการลางมอ

5. ผปฏบตงานสามารถปฏบตการลางมอไดอยางถกตอง

60.40

75.00

76.64

60.40

80.30

39.60

15.00

20.36

39.60

19.70

89.71

92.49

93.58

96.67

86.36

10.29

7.51

6.42

3.33

13.64 ผลการปฎบตงาน 71.20 28.80 91.72 8.28

จากการประเมนผลกจกรรม Hand Hygiene ของเจาหนาทหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย พบวาภาพรวมของการปฏบตงานรอยละ 91.72 ซงมผลการปฎบตงานเพมขน จากกอนใชแนวปฎบตการพยาบาล ซงปฎบตได 71.20

ตารางท 3 แสดงรอยละของมาตรฐานการใช CAUTI Bundle ของพยาบาลวชาชพท ปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย (n = 10)

กจกรรม กอนใชมาตรฐานรปแบบใหม หลงใชมาตรฐานรปแบบใหม ปฏบต

% ไมฏบต

% ปฏบต

% ไมฏบต

% 1. ประเมนความจาเปนทตองใสสายสวน

ปสสาวะ 2. การเลอกขนาดของสายสวนทมขนาดเลก

ทสดททาใหปสสาวะไหลไดสะดวก 3. การปฏบตขณะใสสายสวน 4. การดแลขณะคาสายสวนรกษาแบบ

ปสสาวะใหคงไวซงระบบปดและปลอดเชอ ตลอดเวลา

5. การถอดสายสวนเมอหมดขอบงช 6. การใหความรผปวยและญาตเรอง

6.1 Mental hygiene ประจาวนดวยนาและสบเชา-เยน

6.2 การตรงสายสวน 6.3 ถงรองรบปสสาวะอยในระดบตา

กวากระเพาะปสสาวะและถงไมวางกบพน

6.4 ลางมอกอนและหลงสมผสสายสวนปสสาวะ

83.33

73.26

86.66 81.25

73.26 81.25

16.67

26.76

13.34 18.75

26.76 18.75

97.42

91.24

98.20 93.33

89.99 89.99

2.58

8.76

1.80 6.67

10.01 10.01

ผลการปฏบตงานเฉลย 79.98 20.02 93.39 6.61

จากผลการประเมนพบวา การปฏบตงานของพยาบาลเปนไปตามมาตรฐานรอยละ 93.39 และมผลการปฏบตงานเพมขนจากกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลรปแบบใหม ซงปฎบตได รอยละ 79.98

10

ตารางท 4 แสดงรอยละมาตรฐานการดแลผปวยของผชวยพยาบาล, ผชวยเหลอคนไข และ คนงานในการดแลผปวยทใสสายสวนคาปสสาวะ (n = 9)

กจกรรม กอนใชมาตรฐานรปแบบใหม หลงใชมาตรฐานรปแบบใหม ปฏบต % ไมฏบต

% ปฏบต

% ไมฏบต

% 1. การลางมอดวย alcohol-base-

handrubs กอนและหลงสมผสสายสวน

2. การทาความสะอาดอวยวะสบพนธอยางนอยวนละ 2 ครง เชา-เยน และหลงการขบถายอจจาระทกครง

3. การเตรยมอปกรณสาหรบเทปสสาวะ

4. การปฏบตขณะเทปสสาวะ 5. การเฝาระวงการตดเชอ

75.40

78.93

72.53

79.61 71.42

24.60

21.07

27.47

20.39 28.58

86.65

84.59

76.26

82.44 75.40

13.35

15.41

23.74

17.56 24.60

ผลการปฏบตงานเฉลย 75.57 24.43 81.07 18.93

จากการประเมนผลการปฏบตงานในการดแลผปวยของผชวยพยาบาล, ผชวยเหลอคนไข และคนงาน พบวามภาพรวมของการปฏบตงานรอยละ 81.07 กจกรรมทมผลการปฏบตงานมากทสด คอ การลางมอดวย alcohol-based-handrubs รอยละ 86.65 พบวามขอปฏบตในกจกรรมการเตรยมอปกรณสาหรบเทปสสาวะ และการเฝาระวงการตดเชอมผลการปฏบตงานตากวารอยละ 80 จงนามาวเคราะหและปรบปรงงานโดยจดทานวตกรรมรถสาหรบเทปสสาวะขนมาใชในหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย เพอเพมประสทธภาพการทางาน ทาใหขนตอนการเตรยมอปกรณสาหรบ เทปสสาวะและการเฝาระวงการตดเชอมความสะดวก รวดเรว มประสทธภาพ และถกตองตามมาตรฐาน

ตารางท 5 แสดงอตราการตดเชอ CAUTI ของหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย

กอนใชแนวปฏบตการพยาบาล 6 เดอน เดอน จานวนครงการเกด

CAUTI จานวนวนคาสาย

สวนปสสาวะ อตราการเกด

CAUTI มนาคม 2554 เมษายน 2554 พฤษภาคม 2554 มถนายน 2555 กรกฎาคม 2555 สงหาคม 2555

0 0 1 0 1 1

103 80 92 120 95 95

0 0

10.81 0

10.02 10.52

ผลรวม 6 เดอน 3 590 5.08

หลงใชแนวปฏบตการพยาบาล 6 เดอน เดอน จานวนครงการเกด

CAUTI จานวนวนคาสาย

สวนปสสาวะ อตราการเกด

CAUTI ตลาคม 2554 พฤศจกายน 2554 ธนวาคม 2554 มกราคม 2555 กมภาพนธ 2555 มนาคม 2555

0 0 0 0 0 0

113 74 77 79 49 41

0 0 0 0 0 0

ผลรวม 6 เดอน 0 433 0

11

จากรายงานอบตการณ พบอตราการตดเชอดอยาระบบทางเดนปสสาวะในผปวยสวนคาสายสวนปสสาวะกอนและหลงใชแนวปฏบตการพยาบาลรปแบบใหมทพฒนาขน อตราการตดเชอลดลงจากกอนใชแนวปฏบตการพยาบาล 5.08 : 1000 วนคาสายสวนปสสาวะ และหลงใชแนวปฏบตการพยาบาลไมพบการตดเชอ

ตารางท 6 แสดงผลคะแนนการใหความรกบเจาหนาทหอผปวยศลยกรรมกระดกชายกอนและ หลงการใหความรเรองการปองกนการแพรกระจายเชอดอยาในระบบทางเดน ปสสาวะ ประเมนโดยการสอบ Pre-Post test (n = 19)

รายการ คะแนนสงสด

คะแนนตาสด

X %

คะแนน Pre-test คะแนน Post-test

22 25

10 18

16.83 22.29

67.32 89.16

ตารางท 7 แสดงผลการประเมนการใหความรผปวยและญาตเรองการลางมอเพอปองกนการ แพรกระจายเชอ จานวนผปวยและญาต ปฏบตไดถกตอง %

140 121 86.43

จากขอมลจะพบวาผปวยและญาตสามารถลางมอไดถกตองรอยละ 86.43 โครงการนมความสาคญและมความจาเปนทตองทาอยางตอเนอง การลางมอเปนกระบวนการทงายเพยงแตทกคนจะตระหนกและปฏบตอยางจรงจง เปนกระบวนการปองกนการตดเชอทไดผล มวจยหลายเรองทยนยนผลการลางมอใหสะอาดระหวางการรกษาพยาบาลจะสงผลใหการตดเชอลดลง ดงจะเหนไดจากองคการอนามยโลกและกระทรวงสาธารณสขประกาศใหการลางมอเปนนโยบายสาคญเพอปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล

ตารางท 8 แสดงผลการปฏบตงานในภาพรวมของทกกจกรรมในการดแลผปวยเพอปองกนและ ควบคมการแพรกระจายเชอดอยารปแบบใหมทพฒนาขน

กจกรรม ปฏบตได % ไมปฏบต %

1. มาตรฐานการเฝาระวงการตดเชอดอยา 2. มาตรฐาน Hand Hygiene 3. มาตรฐาน CAUTI Bundle 4. มาตรฐานการดแลผปวยระหวางคาสายสวนปสสาวะ

ของ PN, NA และคนงาน

89.59 91.72 93.39 81.07

14.41 8.28 6.61 18.93

ผลการปฏบตงานภาพรวม 88.94 11.06

จากการนารปแบบปฏบตการพยาบาลรปแบบใหมทพฒนาขนอยางเปนระบบไปใชในการปฎบตงานพบวา ผลการปฏบตงานในภาพรวมของเจาหนาทหอผปวยศลยกรรมชาย เทากบ 88.94%

6. การนาผลงานวจยไปใชประโยชนในงานประจา (ตอผปวย เจาหนาทในหนวยงาน และหนวยงานอนๆ ทรวมงาน

และผลกระทบตอการเปลยนแปลงวธทางาน) ผลตอผปวย

12

1. ผปวยไดรบการดแลอยางมคณภาพ 2. ผปวยมความรเรองการปฏบตตวเพอเฝาระวงและปองกนการแพรกระจายเชอดอยาในระบบทางเดน

ปสสาวะ และสามารถปฏบตงานไดอยางถกตอง ผลตอเจาหนาทในหนวยงาน และหนวยงานอนทรวมงาน

1. แนวปฏบตการพยาบาลพฒนาขนในระยะเวลาทมการระบาดของเชอดอยา ผปฏบตไดมสวนรวมในการแสดงความคดเหนและใหขอเสนอแนะตามแนวคดการแกปญหาโดยการมสวนรวม มการทดลองปฏบตและปรบปรงใหเหมาะสมกบการนาไปใชจรง ทาใหผปฏบตรสกรวมในการเปนเจาของแนวปฏบตการพยาบาลทสรางขน ทาใหเกดความสขในการทางาน ผลของการปฏบตงานออกมาอยางมคณภาพ และไมถอวาแนวปฏบตเปนการมเพมภาระงาน

2. ควรทาวจยตอไปอยางตอเนองและครอบคลมรายละเอยดทกๆ ดานอยางครบถวนจนเปนแบบอยางทด และขยายผลไปตามหนวยงานอนๆ ของโรงพยาบาล

3. สาหรบหนวยงานอนๆ ทรวมงานในการดแลผปวยแบบสหสาขาวชาชพ มแนวปฏบตในการดแลผปวยทมประสทธภาพเปนไปในแนวทางเดยวกน เหมาะสมกบการใชงาน และสามารถปฏบตไดไมยงยากตามแนวทาง Patient Safety Goals

ผลกระทบตอการเปลยนแปลงวธทางาน

1. สาหรบหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย ควรดาเนนการพฒนารปแบบปฏบตการพยาบาลเพอปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอดอยาใหครอบคลมทกๆ มตของการพฒนา เพอ ใหการดแลผปวยมประสทธภาพยงขน

2. จะทาการวจยตอไปอยางตอเนอง มการตอยอดและขยายผลใหมประสทธภาพยงขน โดยจะศกษาเรองการปองกนการแพรกระจายเชอดอยาใหครอบคลมทกๆ ดาน โดยเฉพาะดชนชวดผลการดาเนนงานตามแนวทาง R2R และจะขยายผลไปยงหนวยงานอนๆ ของโรงพยาบาล

7. แผนทจะนาผลการวจยไปใชในหนวยงานอน

1. สาหรบหอผปวยอนๆ ในโรงพยาบาลพระนงเกลา ควรศกษาแนวคด หลกการ และวธการทใชในการวจยครงนใหถองแทกอนนาไปประยกตใชในหอผปวยของตน

2. สาหรบโรงพยาบาลพระนงเกลา ควรนาประสบการณในการพฒนารปแบบปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยเพอปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอดอยาระบบทางเดนปสสาวะในผปวยทสวนคาสายสวนปสสาวะในครงนไปประยกตและขยายผลพฒนาการดแลผปวยในดานอนๆ ของโรงพยาบาลพระนงเกลา

8. บทเรยนทไดรบและปจจยแหงความสาเรจ

การนาแนวปฏบตทางการพยาบาลรปแบบใหมทพฒนาขนไปใชเปนแนวทางในการปฏบตงานในหอผปวย ทาใหเจาหนาทและบคลากรในหอผปวยปฏบตการพยาบาลอยางมมาตรฐาน มการปองกนการแพรกระจายเชอดอยา สงผลใหอตราการตดเชอ CAUTI ลดลง ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล คาใชจายในการรกษาพยาบาลลดลง ผปวยสามารถกลบไปใชชวตประจาวนไดเปนปกตสขโดยเรว บทเรยนทไดจากการทา R2R ครงนคอ การทางานรวมกนเปนทม โดยอาศยกลยทธการมสวนรวมของบคลากร นาไปสความสารจในการพฒนา

1. การทางานรวมกนเปนทมนาไปสความสาเรจในการพฒนา 2. กลยทธการมสวนรวมของบคลากรนาไปสความสาเรจในการพฒนา

13

ปจจยแหงความสาเรจ 1. ความมงมนและความรวมมอของบคลากรทกระดบในหอผปวยศลยกรรมกระดกชาย และความตงใจท

จะใหผปวยไดรบการดแลอยางดทสด 2. การลางมอทมประสทธภาพ และการนเทศตดตามประเมนผลการปฏบตงานอยางตอเนองเปนปจจยท

สาคญในการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอ 3. หนวยงานควบคมโรคตดเชอโรงพยาบาลพระนงเกลา ใหความชวยเหลอดานขอมลความรและอปกรณ

ตางๆ 4. ไดรบความรดานวชาการจากคณเบญจวรรณ พลชวย, คณประดบ ทองใจ, คณเสาวณย ไชคน และ

คณรกชนก ชพชย