Arch.argent .pediatr 2002; 100(2) / 179

Interpretación del análisis de orina

Dra. María del Carmen Laso*

Pediatría práctica

El análisis de orina ha sido a travésdel tiempo el primero y más importantede los exámenes complementarios teni-dos en cuenta para resolver los proble-mas médicos.

Hipócrates, observando la aparien-cia de la orina, podía inferir que la “es-puma” significaba una enfermedad gra-ve, hoy sabemos que se debe a proteinu-ria masiva.

La interpretación de los resultados delanálisis de orina dependerá, en principio,del interrogatorio para conocer la formaen que ha sido tomada la muestra.

Los pasos previos a la recolección dela orina son los mismos que se indicanpara tomar la muestra para un uroculti-v o .

Antes de emit ir un juic io de valorbasado en los resultados, e l pediatradebe examinar los genitales del pacien-te para descartar la presencia de vulvo-vaginitis y secreción vaginal en las ni-ñas o balanopostitis en los varones. Es-tas dos patologías son, con frecuencia,motivos de consulta al nefrólogo por lapresencia de sangre, leucocituria, bacte-riuria y proteinuria en la orina.

El análisis de orina consta de:1. observación de la muestra;2. examen químico y3. examen microscópico.

1 . Observación de la muestraApar i enc ia macros cóp i ca

En muchos casos, la observación dela orina con luz natural y en un recipien-te transparente permite realizar un diag-nóstico presuntivo previo al análisis quí-mico y microscópico.

En la Tabla 1 se enumeran las situa-ciones más frecuentes asociadas a dis-tintas apariencias de la orina.

2. Examen químicoEl examen químico habitualmente se

realiza con tiras reactivas (Labstix, Mul-tistix y otras) que contienen espacioscon diferentes reactivos específicos, in-dicadores y buffers (pH, glucosa, hemo-globina, etc.).

DensidadLa densidad generalmente se obtie-

ne mediante las t iras reactivas aunquela medición con el densímetro (examenfísico) es un método más exacto.

Indica la cantidad relativa de solutosque cont iene un volumen def inido deorina. El 70% a 80% de estos solutoscorresponde a la urea. El rango del valornormal en pediatría es muy amplio: 1.003g/l a 1.030 g/l. Los valores inferiorescorresponden a los recién nacidos ylactantes, que generalmente oscilan en-tre 1.005 g/l a 1.010 g/l y para los niñosmayores de 1.010 g/l a 1.025 g/l. Losvalores ž1.023 indican una capacidadde concentración urinaria normal.

Los valores ≤ 1.005 g/l correspondena hipostenuria , que puede producirsepor una alteración de los mecanismosde concentración tubular o tubulointers-ticial, como ocurre en la pielonefritis, enlas nefrit is tubulointersticiales, tubulo-pat ías , diabetes insípida nefrogénica oen la insuficiencia renal; otra situacióncorresponde a la respuesta que ofrece elriñón cuando tiene la capacidad de con-centración urinaria normal y existe so-brecarga hídrica; en este caso, existepol iur ia e hipostenuria ( ingesta abun-dante de jugos d i lu idos , potomanía ointoxicación hídrica). Por último, cuan-do existe deficiencia de la hormona anti-diurética, el volumen urinario superalos 3.000 ml/día y la densidad urinariaes cercana a 1.000 g/l (diabetes insípidacent ra l ) .

El valor ž1.025 g/l, como se observanormalmente en la primera orina deldía, corresponde a una concentración

* Departamento deNefrología.HospitalMunicipal delNiño de San Justo.San Justo.Provincia deBuenos Aires.

mlaso@int ramed .ne t . a r

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urinaria adecuada a la restricción de laingesta de líquidos que ocurre durante lashoras del sueño.

En las patologías que cursan con hipovo-lemia, si el túbulo conserva su capacidadde concentración, el r iñón responde au-mentando la densidad urinaria y disminu-yendo la diuresis.

Hay determinadas sustancias que au-mentan la densidad urinaria independien-temente de la capacidad de concentraciónrenal. Algunas de ellas son: glucosa, mani-tol , medios de contraste y la proteinuriam a s i v a .

La forma más correcta para evaluar lacapacidad de concentración renal es ladeterminac ión de la osmolar idad ur ina-ria, pero lamentablemente son muy pocoslos laboratorios que cuentan con un osmó-met ro .

p HLa orina es normalmente ácida. Los va-

lores de pH oscilan entre 5 y 6 con un rangode 4,5 a 8,5. Los pH alcalinos son los quepresentan más conflicto para su interpreta-c ión .

La causa más común de hallar un pH ž7es que la muestra no ha s ido procesadainmediatamente, ha permanecido a tempe-ratura ambiente, se ha producido el escapede CO2, la urea se ha convertido en amonía-co y ha aumentado el pH.

Si se sospecha acidosis tubular, el pH sedebe determinar usando un electrodo es-pecífico y al mismo tiempo obtener un es-tado ácido base (EAB) sanguíneo.

La infección urinaria producida por Pro -teus (organismo productor de urea) se aso-cia a EAB normal y pH alcalino.

La acidosis tubular distal se acompañade acidosis metabólica y pH ž7 porque elmecanismo de acidificación renal se en-cuentra alterado.

P r o t e í n a sEn pediatría, el valor normal de protei-

nur ia es <100 mg/m 2/24 horas o tirareactiva = 0. Si el resultado es positivo, elexamen debe repetirse para confirmar eldiagnóstico de proteinuria.

En niños se puede hallar proteinuria nosignificativa (trazas a +) en los estadosfebriles, exposición prolongada al frío o alcalor, secundaria a ejercicio físico u ortos-tática. Es transitoria y no indica patología.Los mismos valores pueden estar presen-tes en cistitis, uretritis, secreciones vagina-les o balanopostitis.

Los valores ž ++ corresponden a protei-nuria masiva.

El resultado positivo en la tira reactivadebe confirmarse con una proteinuria cuan-titativa de 24 horas o con el índice protei-nuria/creatininuria (PrU mg/dl/CrU mg/dl). Este índice es útil en pediatría, funda-mentalmente en los pequeños que no regu-lan esfínteres, ya que se realiza en una mues-tra aislada de orina. Su valor normal es ≤0,2;valores mayores a 3 indican proteinuria enrango nefrótico (ž40 mg/m 2/hora).

En las enfermedades renales existe unperíodo latente asociado principalmente a lahiperfiltración glomerular y a otros factores

TABLA 1 . Aspecto macroscópico de la orina

Apariencia Causas

Sin color o color amarillo claro Diluida. Diabetes insípida. Abundante ingesta de líquidos diluidos.

Turbia Fosfatos amorfos, uratos, células, bacterias, contaminación fecal.

Lechosa Lípidos (nefrosis), piuria.

Color amarillo naranja a marrón Concentrada, pigmentos biliares, nitrofuranos, dipirona.

Color rojo a marrón Hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirina, rifampicina,teofilina, ingesta de remolacha. Colorante (ingesta de golosinas).

Color marrón oscuro Metronidazol, imipenem, fenoles.

Color amarillo verdoso Bilirrubina.

Color azul verdoso Pseudomonas. Azul de metileno, rivoflavina. Clorofila (dentífricos).

Rosada Acido úrico (recién nacido).

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comprometidos con la progresión a la insufi-ciencia renal crónica. En este período existeaumento de la excreción de albúmina que nopuede ser detectada por los métodos comu-nes. Por esta razón, debe ser dosada comomicroalbuminuria. El valor normal es ≤30µg/minuto. El dosaje debe realizarse en ori-na de 24 horas. Será necesario investigarlaespecialmente en los pacientes que hayansufrido síndrome urémico hemolítico, conhipertensión o con diabetes.

La proteinuria puede ser la expresiónde una enfermedad renal, como ocurre enlos síndromes nefrótico y nefrítico, en lanefropatía por reflujo o en la insuficienciarenal. Otras veces puede ser secundaria auna sobrecarga renal, como ocurre en elmieloma o en la leucemia, situaciones enlas cuales el aumento de las proteínas fil-tradas por el riñón sobrepasa la capacidadde reabsorción tubular.

La β2 microglobul ina es una proteínasérica de bajo peso molecular que se filtrapor el riñón en un porcentaje inferior al 1%del valor de su nivel plasmático, se reabsor-be y metaboliza en el túbulo proximal; porlo tanto, constituye un buen marcador dedisfunción tubular si la concentración uri-naria supera los 350 µg/dl.

G l u c o s aEl valor normal de la glucosa en orina es

≤100 mg/dl (tira reactiva = 0). Su apariciónpuede deberse a dos factores: 1) disminu-ción de la reabsorción tubular (tubulopatíaproximal) y 2) niveles sanguíneos que su-peran el umbral renal , como la diabetesmellitus u otros estados hiperglucémicos.

C e t o n a sLas cetonas aparecen en la orina cuando

existe un metabolismo anormal o disminui-do de carbohidratos, por lo cual es muycomún hallarlas durante el ayuno, el ejerci-cio prolongado o cuando existen vómitosre i terados .

La única patología en la cual la cetonuriatiene importancia práctica es la diabetesme l l i tus .

S a n g r eLa tira reactiva positiva indica tres posi-

bilidades: 1) hematuria, 2) hemoglobinuria o3) mioglobinuria. La observación del sedi-

mento en la muestra de orina centrifugadaorientará el diagnóstico. Si hay eritrocitosestamos en presencia de hematuria; en casocontrario deberá realizarse el diagnósticodiferencial entre hemoglobinuria y mioglo-binuria para el cual podrá utilizarse cual-quiera de los métodos que se enumeran acontinuación: 1) se centrifuga una muestrade sangre y si el plasma es rosado existehemólisis; por lo tanto, en orina hay hemog-lobina (Hb); si el plasma es claro en orina haymioglobina; 2) agregando sulfato de amonio(2,8 g) a 5 ml de orina centrifugada, se espera5 minutos y se filtra. La Hb precipita y quedaen el papel; la mioglobina no precipita, por lotanto pasa libremente a través del filtro.

La patología asociada a mioglobinuriaes el daño muscular severo, que puede sercausado por convulsiones, ejercicio pro-longado, shock eléctrico, politraumatismosseveros e hipertermia maligna, en especialsi existe una miopatía preexistente. La mio-globina es liberada por los músculos y eslibremente filtrada por el riñón.

Cuando la cant idad f i l t rada de Hb omioglobina es importante, puede desarro-llarse insuficiencia renal aguda por obs-trucción tubular.

La hemoglobinuria es secundaria a cri-sis hemolíticas de cualquier etiología.

B i l i r r u b i n aLa reacción positiva para la bilirrubina

indica la presencia de enfermedades hepá-ticas. La lectura de trazas de bilirrubina essuficiente para realizar una investigaciónen sangre con enzimas hepáticas.

U r o b i l i n ó g e n oEl urobilinógeno está presente en orina

cuando en la sangre hay aumento de bili-rrubina no conjugada, como ocurre en lasanemias hemolíticas o en la hepatitis gra-ve, aunque ya casi no se toma en cuentaporque el urobil inógeno se oxida rápida-mente con el aire.

Leu c o c i t u r i aSe detecta por la acción de la estearasa

citoplasmática leucocitaria que produce lahidrólisis del reactivo de la tira y cambia elcolor .

Puede diagnosticarse un número anor-mal de leucocitos con un rango de sensibi-

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lidad de 70%-80%. En orinas muy alcalinasexiste hemólisis de leucocitos, obteniéndo-se falsos positivos.

Nit r i t o sLa enzima reductasa bacteriana metabo-

liza los nitratos urinarios en nitritos. Si laorina contiene un número importante debacterias, por este método se podrá detectarbacteriuria con una sensibilidad del 50%.

Sin duda el examen microscópico es elmejor método para diagnosticar leucocitu-ria y bacteriuria.

Falsos pos i t i vo s y nega t i vosde las t iras react ivas

Los factores más comunes que puedenalterar los resultados de las tiras reactivasson los siguientes: valores extremos de pHy densidad urinarios, oxidantes, antibióti-cos, ácido ascórbico, proteinuria, antisépti-cos y jabones.

3. Examen microscópicoC é l u l a s

Normalmente se observan varios tipos decélulas provenientes del sistema excretor;poca cantidad de células epiteliales, leuco-citos ≤5/campo y hematíes 0 a 5/campo.

Glóbu lo s r o j o sLos glóbulos rojos (GR) presentes en la

orina pueden provenir de cualquier lugardel sistema urinario o genitales.

La hematuria microscópica correspon-de a la presencia de un número ž5 de GRpor campo. La observación de la morfolo-gía de los GR en el microscopio de fase esde gran ayuda para conocer el origen de lahematur i a .

Los GR pequeños, dismórficos, en sumayoría acantocitos (forma peculiar queadopta el GR al atravesar la membranabasal del glomérulo) indican el origen glo-m e r u l a r .

Los hematíes dismóficos deben diferen-ciarse de los GR crenados. Estos últimosson GR que han sido hemolizados por cam-bios en la osmolaridad o en el pH urinario.En esta situación tendremos Hb posit ivaen la tira sin hematíes en el sedimento.

Los GR de mayor tamaño, eumórficoscorresponden a la hematuria extraglome-rular o urológica.

En los últimos años se han desarrolladootros métodos para diagnosticar el origende la hematuria. Algunos son el uso de lacitometría de flujo urinaria y la medicióndel volumen corpuscular medio eritroci-tar io.

En la hematuria macroscópica, la pre-sencia de cilindros hemáticos en la mayo-ría de los casos confirma su origen glome-r u l a r .

La mayoría de las glomerulopatías pre-sentan hematuria glomerular .

Las causas más comunes de hematuriaurológica (extraglomerular) son: hipercal-ciuria, traumatismos renales, infección uri-naria (IU), litiasis y tumores.

P i o c i t o sLos piocitos son leucocitos modificados

e indican infección en cualquier lugar delsistema urinario, aunque su ausencia no ladesca r t a .

Leu c o c i t o sLa patología más frecuente asociada a

leucocituria (ž5 leucocitos por campo) es lainfección urinaria.

Si la leucocituria es reiterada y los uro-cultivos son negativos deberán investigarsegérmenes que no desarrol lan en medioscomunes como el bacilo de Koch, los orga-nismos anaeróbicos o las clamidias.

La leucocituria estéril puede estar pre-sente en pacientes con deshidratación, litia-sis, glomerulonefritis y en las nefritis tubu-lointersticiales secundarias a drogas en lascuales se observan, principalmente, eo-sinófi los .

Célu las tubu lar e sMás de 15 de estas células por campo

indican lesión tubular, fundamentalmentenecrosis tubular aguda. En el recién nacidoel número de estas células puede estar au-mentado .

Células e s camosasAparecen en la orina cuando la muestra

se contamina con secreciones vaginales oprepuc i a l e s .

B a c t e r i a sLa presencia de bacterias con sedimen-

to normal indica bacteriuria asintomática o

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contaminación, especialmente si el urocul-tivo es positivo para flora polimicrobiana.

C i l i n d r o sLos cilindros se originan en los túbulos

renales y presentan una matriz común quees la mucoproteína de Tamm-Horsfall .

Los cilindros hialinos se forman por laprecipitación de las proteínas en la luz deltúbulo renal y normalmente no se encuen-tran en el examen microscópico. Se observanen las glomerulopatías y en forma transitoriapueden verse en la deshidratación y la fiebre.

Los cilindros celulares, compuestos porcélulas epitel iales tubulares se transfor-man en granulares (células tubulares necro-sadas o leucocitos) debido al trayecto lentoque realizan a través del túbulo. Se ven enla mayoría de las enfermedades renales.

Cr i s t a l e sEl tipo de cristales observado en la ori-

na depende del pH urinario.Usualmente en las orinas ácidas se ven

cristales de oxalato de calcio, ácido úrico ouratos. En orinas alcalinas se pueden en-contrar cristales de fosfatos y de carbonatode calcio. Los únicos cristales que indicanpatologías son los de cistina, leucina, tiro-sina y colesterol.

CONCLUSIÓNLa investigación de la orina por medio

de las tiras reactivas es un método útil parael médico, ya que puede usarlo en la prác-tica diaria y obtener un diagnóstico presun-tivo previo que se confirmará, más tarde,en el laboratorio con el examen microscó-pico. z

Esquema orientador parala interpretación de un análisis de orina

P i u r i a

U r o c u l t i v o

( - ) ( + )• I U

• Inves t i ga r o t rosg é r m e n e s

• U r o p a t í a o b s t r u c t i v a• L i t i a s i s• V i r u s

pH alcalino

E A B

Normal Acidosis

•IU Urea •Tubulopatía

C O2

A m o n í a c o

H e m a t u r i a

G R G Rd i s m ó r f i c o s e u m ó r f i c o s

• Glomeru lopa t í a s

• L i t i a s i s• H i p e r c a l c i u r i a• T r a u m a t i s m o• I U

P r o t e i n u r i aTraza s a++++

Prote inur i a de 24 hso

I n d i c e P r U / C r U

<5 mg/ >5 mg/k g / d í a k g / d í a

o o<0,2 >0,2

•T r a n s i t o r i a •E n f e r m e d a d• F i e b r e r e n a l•D e s h i d r a t a c i ó n

G l u c o s u r i a

G l u c e m i a

H i p e r g l u c e m i a

• D i a b e t e s N o r m o g l u c e m i a mellitus

• T u b u l o p a t í a

H i p o s t e n u r i a

• S o b r e c a r g a h í d r i c a• Diabetes ins íp ida• T u b u l o p a t í a• Insu f i c i enc i a r ena l

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA- Amin Y, Barakat AY. Renal Disease in children.

Clinical Evaluation and Diagnosis. New York:Springer-Verlag, 1989.

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