Approach to Jaundice

ผ้ช่วยศาสตราจารย์ นายแพทย์ู วิชิต วิริยะโรจน์

Jaundice มาจากภาษา French คําว่า Jaune หมายถึง เหลือง ดงันั น Jaundice (ดีซ่าน)หมายถึง ภาวะที มี

yellow pigmentation ของ skin, mucous membrane หรือ sclera ซึ งเกิดจาก มี serum level ของ bilirubin มากเกินไป

ทําให้เกิดการสะสมตาม tissue ต่างๆ ในภาวะปกติจะมีค่า serum bilirubin concentration อยู่ระหว่าง 0.2-1.0 mg/dl

ถ้ามีค่าสงูเกิน 2.5 mg/dl จะเริ มเห็นมี Jaundice

Classification of Jaundice

การแยกชนิดของ Jaundice สามารถแบ่งแยกได้หลายแบบ เช่น

1. ตามการรักษา เป็น Medical Jaundice และ Surgical Jaundice

2. ตามชนิดของ bilirubin metabolism เป็น unconjugated hyperbilirubinemia และ conjugated

hyperbilirubinemia

3. ตาม nature ของ disorder เป็น hemolysis, hepatocellular jaundice และ obstructive jaundice ใน

ส่วนของ obstructive jaundice แบ่งได้เป็น 2 ชนิด เป็น cholestasis ซึ งเป็น parenchymal liver

disease และ mechanical obstruction ซึ งจะ block intrahepatic หรือ extrahepatic

การ Classification ตามการรักษาเป็นแบบ Medical and Surgical Jaundice

Medical Jaundice

- hepatocellular disease

- unconjugated hyperbilirubinemia

Surgical Jaundice

- biliary obstruction

- conjugated hyperbilirubinemia

การ Classification ตามการรักษาเป็นแบบ Unconjugated and conjugated hyperbilirubinemia

Unconjugated hyperbilirubinemia

Overproduction

- hemolysis

- ineffective erythropoiesis

Decreased hepatic uptake

- drugs

- prolonged fasting

289

- sepsis

Decreased glucuronyl transferase activity

- Gilbert’s syndrome

- Crigler-Najjar

- neonatal jaundice

- acquired

- drugs

- hepatocellular disease

Conjugated hyperbilirubinemia

Extrahepatic biliary obstruction

Impaired hepatic excretion

- Familial/hereditary

- Dubin-Johnson syndrome

- Rotor syndrome

- Cholestatic jaundice of pregnancy

- Acquired

- hepatocellular disease

- drugs

- sepsis

Metabolism of bilirubin

Sources of bilirubin (Figure 1)

ส่วนใหญ่ (80-85%) ของ bilirubin มาจาก reticuloendothelial system โดยขบวนการ ทําลาย senescent

RBCs ส่วนน้อย(15-20%) เกิดจาก การทําลาย mature RBCs ที bone marrowและ turnover ของ heme-containing

proteins ที ตับ ผลที ได้เกิดเป็น heme และ globin ตัว heme จะถูก catalyzed โดย heme-oxygenase เป็น biliverdin

และโดน converted โดย biliverdin reductase กลายเป็น bilirubin (unconjugated หรือ indirect bilirubin) ซึ งเป็น

water-insoluble pigment แต่เป็น lipid-soluble pigment

290

Bilirubin transportUnconjugated bilirubin จะจับกับ albumin ใน plasma ซึ งจะจับเป็นแบบ reversible กลายเป็น bilirubin-

albumin complex เพื อส่งต่อไปยงัเซลล์ตบั

Metabolism of bilirubinในเซลล์ hepatocyte ตัว unconjugated bilirubin จะจับกับ ligandin เพื อเข้าสู่ smooth endoplasmic

reticulum ซึ งจะถูก glucuronyl transferase catalyzed กลายเป็น bilirubin monoglucuronide (BMG) และ bilirubin

diglucuronide (BDG) เรียกว่า conjugated bilirubin หรือ direct bilirubin ซึ งจะเป็น water-soluble

ทั ง BMG (15%) และ BDG (85%) จะถูก transferred เข้าไปใน bile canaliculi และ excreted ออกมาทาง bile

ไหลลงสู่ duodenum หลงัจากนั นจะโดน metabolized โดย bacteria ใน bowel กลายเป็น urobilinogen และถูก

excreted ออกมาทาง feces ที เรียกว่า stercobilin ทําให้ feces มีสีเหลือง, นํ าตาล และมีส่วนน้อยของ urobilinogen ที จะ

ถูก reabsorbed ท ีterminal ileum และ excreted ทาง kidney โดยปกติ bilirubin จะขบัออกทาง feces ประมาณ 100-

200 mg ต่อวนั

conjugated bilirubin เป็น water-soluble และสามารถขับออกทาง kidney ได้ ถ้ามี conjugated bilirubin

สงูมากๆ ทําให้เกิด renal failure ได้

Reticuloendothelial systemDestruction of senescent RBCs

MarrowDestruction of maturing RBCs

LiverTurnover of heme-contain protein

Hemglobin Heme

Globin

biliverdin

Hemeoxygenase

bilirubin

Biliverdinreductase

Figure 1 : Source of bilirubin

80-85%

15-20%

291

สาเหตุของ jaundice ถ้าแบ่งตาม nature of disease ได้ดงันี

1. congenital causes

A. enzymatic (glucuronyl transferase) deficiencies, e.g. Crigler Najjar syndrome and

Gilbert’s syndrome

B. Familial conjugative disorder, e.g. Dubin-Johnson syndrome and Rotor’s syndrome

C. Overproduction of bilirubin because of hemolytic disease ineffective erythropoiesis

2. Physiologic causes

A. Neonatal jaundice secondary to immature or inadequate glucuronyl transferase

B. Increased pigment production secondary to tissue infarction or large collections of blood

intissues

3. Inflammatory disease

A. Hepatitis : toxic, alcoholic, or infectious

B. Infection elsewhere in a patient with cirrhosis, e.g. spontaneous bacterial peritonitis or

subacute bacterial endocarditis

Bilirubin-albumin

Bilirubin-Ligandin

BMG

Glucuronyl transferase

BDG

Glucuronyl transferase

hepatocyte

Bile : 15% BMG and 85% BDG

Urobilinogens

Fecal excretion

Intestine :

Kidney : Urinary excretion

Intestinal reabsorption

Figure 2 : Metabolism and excretion of bilirubin

292

C. Appendicitis, complicated by coliform organisms, can give jaundice without pylephlebitis

4. Metabolic/nutritional deficiencies

A. Drug-impaired uptake of bilirubin and drug-induced hemolysis and cholestasis

B. Alcoholic malnutrition-induced hepatitis and cirrhosis

C. Gallstones with manifestations, including common hepatic duct stones and common bile

duct stones

5. Neoplastic disease

A. primary tumors of the liver

B. Metastases from other primary tumors

C. Extrahepatic obstruction, e.g. intrahepatic cholangiocarcinoma, Klatskin tumors

D. Carcinoma of the gallbladder, with obstruction of common bile duct

E. Ampullary carcinoma or carcinoma of the duodenum

F. Carcinoma of pancreas

G. Obstruction of bile ducts bu portal nodes secondary to lymphoma or metastases

Approach to the the patient with jaundiceผู้ ป่วยที มาพบแพทย์ด้วย jaundice จําเป็นต้องแยกสาเหตุของ jaundice ว่าเป็น hepatocellular jaundice

(medical jaundice) หรือ obstructive jaundice (surgical jaundice) เพราะว่าในรายที เป็น hepatocellular jaundice ถ้า

หากได้รับการผ่าตัดจะเกิดผลเสียมากกว่าผลดี แต่ในรายที เป็น obstructive jaundice จะรักษาด้วยการผ่าตดั เพราะฉะนั น

การแยกสาเหตุของ jaundice สามารถทําได้จาก ประวตัิ ตรวจร่างกาย และ investigation ดงันี

ผู้ ป่วยที มาด้วย jaundice ต้องแยกว่าเป็น jaundice จริงหรือไม่ เพราะในผู้ ป่วยบางรายที รับประทานอาหารที มี

carotene มากๆ เช่น แครอท, มะเขือเทศ หรือ มะละกอสุก จะทําให้เห็นมีตัวเหลืองได้ แต่มี sclera สีขาว หรือในรายที มี

dirty sclera อาจจะสบัสนกับ jaundice ได้ ส่วนในรายที มี jaundice จริง จะเริ มสงัเกตเห็นเมื อ bilirubin สูงเกิน 2.5 mg/dl

ในกลุม่ที เป็น hemolysis jaundice มกัจะพบว่ากลุ่มนี เหลืองไม่มาก serum bilirubin ไม่มากกว่า 5 mg% เพราะ

hepatocyte ยงัทํางานได้ดี สามารถที จะกําจัด bilirubin load ที เพิ มขึ นผิดปรกติได้ โดยจะ conjugate แล้วขบัออกตาม

ทางเดินนํ าดี คนไข้กลุม่นี จะมีภาวะโลหิตจางร่วมด้วย ถ้าตรวจปัสสาวะจะพบว่ามี urine urobilinogenให้ผลบวก และไม่มี

bile ใน urine แต่ในบางครั งอาจพบว่ามี serum bilirubin มากกว่า 5 mg% ได้ เพราะว่าอาจจะมีภาวะ hepatocellular

damageร่วมด้วยหรืออาจม ีobstructive jaundice จาก common bile duct stones ซึ งเป็นผลมาจาก hemolytic anemia

นั นเอง

ในกลุม่ medical jaundiceได้แก่ผู้ ป่วย hepatocellular jaundice และ intrahepatic cholestasis ผู้ ป่วยกลุม่นี จะ

มี hepatocyte เสียไป และมีอาการทาง systemic มากกว่า obstructive jaundice เช่น เบื ออาหาร อ่อนเพลีย นอกจากนี

ถ้ามีประวตัิการให้เลือดหรือติดยาเสพติด ให้นึกถึง viral hepatitis ถ้ามีประวตัิเคย contact กับผู้ที มีดีซ่านจากตบัอกัเสบ

หรือผู้ ป่วยติดเหล้า หรือได้รับยา เช่น ยารักษาวัณโรค ยาคุมกําเนิด ซึ งยาเหล่านี จะทําให้เกิด intrahepatic cholestasis ได้

อาการปวดท้องก็อาจพบได้ในผู้ป่วยกลุม่นี เนื องจากมี acute distention ของ Glisson’s capsule ของตบัจากการที มีการ

อกัเสบทําให้เนื อตบับวมโตขึ นอย่างรวดเร็ว และอาการปวดจะสมัพนัธ์กับตําแหน่งของตับและไมร้่าวไปที ใด ส่วนอาการไข้

293

มกัจะไม่สงูมากบางครั งอาจมีไข้ลอย และไข้มกัเป็นก่อนที จะมีดีซ่าน ต่างจากไข้ใน obstructive jaundice ไข้มกัจะสงูและมี

อาการหนาวสั นจาก acute cholangitis อาการคนัตามตัวและอุจจาระสซีีด (clay color stool) พบได้ทั งในกลุม่ของ

hepatocellular jaundice และ obstructive jaundice แต่จะพบในกลุ่ม obstructive jaundice มากกว่า

การตรวจร่างกาย มกัจะคลําได้ตบัโตเล็กน้อยหรือไม่โต แต่ถ้าหากคลําได้ม้ามโตด้วยให้นึกถึง cirrhosis และ

hepatocellular jaundice และในผู้ ป่วย medical jaundice มกัคลําถุงนํ าดีไม่ได้ ถ้าตรวจพบอาการของ chronic liver

disease เช่น spider nevi, gynecomastia, testicular atrophy, palmar erythema ร่วมกับ jaundice ให้นึกถึงกลุ่ม

hepatocellular jaundice ถ้ามี sign ของ liver failure เช่น flapping tremor, impaired consciousness, fetor hepaticus

มกัเป็นในกลุ่มของ hepatocellular jaundice มากกว่า obstructive jaundice

การตรวจในห้องปฏิบัติการ สามารถพบ serum bilirubin สงูมากๆได้เหมือน obstructive jaundice แต่ระดบั

serum alkaline phosphataseใน hepatocellular jaundice สงูได้ไม่เกิน 3 เท่าของค่าปกติ ระดบั serum transamine ซึ ง

เป็น liver enzyme มกัจะสงูกว่า 400 IU/L ส่วนค่า prothrombin time และ partial thromboplastin time อาจจะผิดปกติได้

และจะไม่ตอบสนองต่อ parenteral vitamin K ภายใน 48 ชั วโมง ซึ งจะต่างจาก obstructive jaundice

ในกลุม่ obstructive jaundice ผู้ ป่วยในกลุม่นี ส่วนใหญ่จะอายุมากกวา่ 30 ปีขึ นไป ถ้ามากว่า 60 ปี ต้องนึกถึง

malignant obstruction มากขึ น ถ้ามีประวตัิการผ่าตัดในท่อทางเดินนํ าดีมาก่อนและมีประวตัิ recurrent jaundice น่านึก

ถึงกลุม่ obstructive jaundice ถ้าผู้ ป่วย jaundice และมีประวตัิปวดท้องใต้ชายโครงขวา ปวดร้าวไปสะบักขวา ควรนึกถึง

common bile duct obstruction ที มีสาเหตุมากจากนิ ว แต่ในผู้ ป่วยบางรายที เป็น obstructive jaundice ไม่มีอาการปวด

ท้องเลย (painless jaundice)ให้นึกถึง malignant obstruction ส่วนเรื องไข้ มกัจะมีหลงัจาก jaundice และมกัจะมีไข้สงู

หนาวสั น และไม่ค่อยมีอาการทาง systemic ส่วนอาการคนัตามตัวและอุจจาระสีซีด มกัพบในผู้ ป่วยที เป็น obstructive

jaundice แต่ในรายที incomplete obstruction อุจจาระอาจมีสีเหลืองปกติได้

การตรวจร่างกาย มกัจะคลําได้ตบัโต ส่วนถุงนํ าดีมักจะคลําได้โต ถ้าจุดอุดตันอยู่ใต้ต่อ cystic duct junction แต่

ถ้าจุดอุดตนัอยู่เหนือ cystic duct junction จะคลําไม่ได้ถุงนํ าดี

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผู้ ป่วยในกลุม่นี จะตรวจพบ bilirubinในปัสสาวะ แต่จะไม่พบ urobilinogen ส่วน

ระดบัของ serum bilirubin มกัจะสูงมาก อาจสงูได้ถึง 25-30% ระดบัของ serum alkaline phosphatase ส่วนมากจะสงู

กว่าปกติ 3-4 เท่า แต่ระดับ serum transaminase จะปกติหรือสงูไม่เกิน 300 IU/L นอกจากนี ค่า prothrombin time ของ

ผู้ ป่วยอาจจะ prolong จาก vitamin K deficiency แต่ค่านี จะกลบัมาปกติหลงัจากรักษาด้วย parenteral vitamin K ยกเว้น

ในรายที มี hepatocellular damage ร่วมด้วย ซึ งผู้ ป่วยเหล่านี มกัจะมี partial thromboplastin time ด้วย

การตรวจทางรังสีวิทยา (Radiologic evaluation)

Plain abdominal radiographs : โดยปกติไม่สามารถเห็น duct dilateใน plain abdomen film แต่อาจจะเห็น

cholelithiasis ได้ 20-30%

Abdominal ultrasonography : เป็น investigation of choice สําหรับผู้ ป่วยที มีภาวะ jaundice ถ้าพบว่าไม่มี

duct dilate ส่วนใหญ่สาเหตุน่าจะเป็นในกลุ่ม medical jaundice แต่ถ้าในรายที เป็น obstructive jaundice มกัจะเห็นมี

duct dilate ได้และยงัสามารถบอกระดับที obstructionเช่น อุดตันที porta hepatis จะเห็นม ี intrahepatic bile duct

dilate แต่ common bile duct ไม ่dilated ถ้าอุดตนัที distal common bile duct จะเห็นทั ง intrahepatic bile duct และ

294

common bile duct dilated และอาจมี distend gall bladder ได้ นอกจากนี ยงัสามารถเห็นสาเหตุของ obstructionได้อีก

เช่น stones หรือ tumors

Endoscopic ultrasonography : มีประโยชน์เหมือน abdominal ultrasonography แต่เครื องมือมีราคาแพง

และต้องอาศยัความชํานาญในการทํามาก จึงยงัไม่เป็นที แพร่หลาย

Computerized tomography : สามารถได้ประโยชน์ใกล้เคียงกับ abdominal ultrasonography แต่มีข้อดีกว่า

ตรงที ไม่เป็น operator dependent และยงัสามารถเห็นได้ชัดเจนกว่าที บริเวณ ampulla และ distal common bile duct

และในรายที มี bowel dilate มากๆ

Percutaneous tranhepatic cholangiography (PTC) : สามารถดู biliary system และในรายที มี obstruction

สามารถเห็นสาเหตุของ obstruction ได้ แต่ PTC เป็น invasive procedureและมี complicationได้สงู เช่น bleeding,

hemobilia, bile leakage, sepsis และมีข้อห้ามในรายที มี coagulopathy และ ascites มากๆ

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) : สามารถดูได้ทั ง biliary system และ

pancreatic duct นอกจากนี ยงัสามารถทํา therapeutic ได้ด้วย เช่น sphincterotomy, stone removal, dilate stricture,

stent placement แต่มีข้อเสียคือเป็น invasive procedureและมี complicationได้สงู เช่น pancreatitis, cholangitis,

pancreatic sepsis และต้องอาศยัความชํานาญมากในการทํา

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) : เป็น non invasive procedure และสามารถดูได้

ทั ง biliary system และ pancreatic duct แต่ไม่สามารถทํา therapeutic ได้ และราคาสงู ในปัจจุบันเริ มมีการใช้แพร่หลาย

มากขึ น

295

OBSTRUCTIVE JAUNDICE

History and physical examination

Liver function test

Uncongujated hyperbilirubinemia Conjugated hyperbilirubinemia

Normal hepatic enzyme cholestasis Hepatocellular disease

Impaired hepatic excretion

ultrasonography Viral, drug-related, etc

Duct dilatation No ductal dilatation

Computed tomography

Proximal ductal dilatation Distal ductal dilatation

PTC ERCP

Treatment

Surgical Endoscopic Percutaneous

Figure 3 : Flow diagram showing the approach to the jaundiced patient

Increased productionDecreased hepatic uptakeDecreased conjugation

296

Physiologic change after Obstructive jaundiceการเปลี ยนแปลงหลงัจากทางเดินนํ าดีอุดตนั ทําให้ความดนัในระบบท่อนํ าดีค่อยๆสงูขึ น ท่อนํ าดีเล็ก ๆ จะขยายแ

มี bile ไปอุดตนัเกิดการอกัเสบรอบๆ bile duct ถ้าความดนัสูงขึ นเรื อยๆ สงูถึงประมาณ 350-360 มิลลิเมตรนํ า ซึ งใกล้เคีย

กับ secretory pressure ของ hepatocyte ทําให้ ไม่สามารถ secrete green bile ออกมาได้อีก ส่วนนํ าดีที ตกค้างอยูใ่นท่

นํ าดี จะมีปริมาณของ mucin และ electrolyte เพิ มขึ น ซึ ง mucin จะ excrete ออกมาจาก biliary gland และ biliary

epithelium และจะ excrete ออกมามากขึ นเวลามีท่อนํ าดีอุดตนั ในขณะที mucin เพิ มมากขึ นแต่ปริมาณของ bilirubin

กับ bile acid จะลดลงเรื อยๆ เพราะว่า hepatocyte secrete green bile ออกมาน้อยลงและบางส่วนยงัถกูดูดซึมกลบัทาง

bile duct ทําให้ bile ที มีสี golden green ค่อยๆมีสีจางลง จนกลายเป็นนํ าสีใสๆ มีความหนืดสูง เรียกว่า white bile

white bile มีประกอบด้วย mucin เป็นส่วนใหญ่ ทําให้ white bile มีความหนืดสูงมาก ทําให้เสียคุณสมบัต ิ

strong detergent ของ bile ที สามารถลดแรงตึงผิวได้ดีมาก ทําให้ bile ไหลผ่านรูเล็กๆได้ แต่ white bile จะไหลในท่อนํ าด

ไม่สะดวก ทําให้ภาวะที เป็น incomplete obstructionกลายเป็น complete obstruction ได้ white bile จะพบได้บ่อยในท่อ

นํ าดีที ถูกอุดตนัจาก มะเร็งท่อนํ าดี (cholangiocarcinoma)

ในผู้ ป่วยที ยงัมีถุงนํ าดี จะทําให้ความดนัในระบบท่อนํ าดีสูงขึ นช้ากว่าผู้ ป่วยที ไม่มีถุงนํ าดี ทาให้บางครั งในผู้ ป่วยทีํ

มีถุงนํ าดี บางรายที มีอุดตนัที distal common bile duct มีความดนัในท่อทางเดินนํ าดีสูงไม่ถึงระดับ secretory pressure

ของ hepatocyte จึงยงัม ีbile สีเขียวได้

การเปลี ยนแปลงจากภาวะ hyperbilirubinemia ใน obstructive jaundice

เมื อทางเดินนํ าดีถูกอุดตัน จะมีการท้นของสารที หลั งออกมาทาง bile เข้าไปใน systemic circulation ได้แก่

1. Bilirubin ซึ ง bilirubin ที เป็น conjugated bilirubin จะท้นเข้าสู ่systemic circulation ซึ งละลายในนํ าได้ดี ทํ

ให้ serous fluid ในร่างกายของผู้ ป่วยมีสีเหลืองและมีปัสสาวะสีเหลืองเข้มกว่าปกติและ conjugated bilirubin จะไป stain

ที ผิวหนงัและที sclera ทําให้มีตวัเหลือง ตาเหลือง และเมื อถูกแดดจะเปลี ยนเป็นสีเหลืองคลํ าจนถึงดํา

2. Bile acid เมื อมี obstructive jaundice ทําให้ bile acid บางส่วนจะไปสะสมอยู่ในชั น subcutaneous tissue

และ metabolite ของ bile acid ที เกิดขึ นที ผิวหนงัจะ irritate sensory nerve ending ทําให้ผู้ ป่วยมีอาการคนัทั วๆไป

นอกจากนี bile acid ซึ งละลายนํ าได้ดีจะขับออกทางปัสสาวะมากขึ น ทําให้ปัสสาวะมีฟองมากกว่าปกติและฟองจะอยู่คงท

กว่าปกติ

3. cholesteral และ lipids ที เคย excrete ออกมาทาง bile จะท้นสูงขึ นในเลือด บางส่วนจะไปสะสมที ผิวหนงัรอบ

ตากลายเป็น xanthoma

การเปลี ยนแปลงเนื องจากการขาด bile ในทางเดินอาหาร

เมื อทางเดินนํ าดีอุดตันทําให้ bile ไม่สามารถลงมาทางเดินอาหารทําให้มีการเปลี ยนแปลงดงันี

297

1. การ absorb fat และ fat soluble vitamin ลดลง เนื องจากขาด bile acid ทําให้ร่างกายขาดสารอาหารจําพวก

fat ซึ งเป็นแหล่งพลงังานที สําคัญ ทําให้ผู้ ป่วยนํ าหนักลดลงอย่างรวดเร็ว และ

fat ที ตกค้างในทางเดินอาหารไม่ถูกย่อย ทําให้เกิด fermentation ของ bacteria มากขึ น เกิด gas มากขึ น ทําให้ผู้ ป่วยมี

flatulence, diarrhea และม ีsteathorrhea เกิดขึ น ส่วน fat soluble vitamin เช่น vitamin A, D, E, K ซึ งต้องใช้ bile ช่วยใน

การ absorb เมื อขาด bile ทําให้ขาด vitamin เหล่านี ตวัที สําคญัคือ vitamin K ใช้ในการสร้าง prothrombin complex

ได้แก่ factor II, VII, IX, X เกิดภาวะ coagulopathy ขึ นจะมี prothrombin time prolong

2. เนื องจาก bile มีคุณสมบตัิเป็น bacteriocidal เมื อขาด bile ทําให้ bacteria มี proliferation มากขึ นทําให้เกิด

bacterial cholangitis และ portal bacteremia ง่ายขึ น และผู้ ป่วยที มี obstructive jaundice นานๆทําให้ reticulo-

endothelial system ของตบัโดยเฉพาะ Kuffer’s cell เสียไปทําให้เกิด systemic endobacteremia ง่ายขึ น

3. เมื อมีอุดตนัทางเดินนํ าดีเกิดขึ น ทําให้ bilirubin ไม่สามารถกลายเป็น stercobilin ได้ ทําให้อุจจาระของผู้ ป่วย

obstructive jaundice มีสีเทาหรือขาวซีด ที เรียกว่า clay color stool

ความผิดปกติต่างๆที เป็นผลจาก obstructive jaundice

1. bacterial cholangitis เป็น complication ที สําคญัเมื อมี obstruction อยู่นานๆ เชื อส่วนใหญ่ที พบเป็นเชื อใน

ลําไส้ ได้แก่ E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Bacteroides

2. coagulopathy เกิดจากที มี vitamin K ถูกดูดซึมเข้าสูร่่างกายน้อยลงทําให้ม ี prothrombin time prolong

ร่วมกับถ้ามี obstruction นานๆจะเกิดมี hepatocellular damage ร่วมด้วยทําให้ clotting factor ต่างๆที สร้างจากตบั

ลดลง เกิดม ีpartial thromboplastin time prolong นอกจากนี ยงัอาจมี platelet dysfunction ร่วมด้วยจากการม ี renal

impairment

3. malnutrition ผู้ ป่วยที มี obstruction นานๆเกิดมี malnutrition จากการขาดสารอาหารจําพวก fat และการย่อย

อาหารที เสียไป และจากตับที การทํางานเสียไป

4. dehydration ผู้ ป่วย obstructive jaundice จะมีภาวะ dehydration ได้เนื องจากในปัสสาวะมี bilirubin ทําให้

เกิด osmotic diuretic effectจะมีการดึงนํ าออกจากร่างกาย หรือจากผู้ ป่วยทานนํ าได้น้อยลง และไตท ํางานได้แย่ลง

5. renal failure จะพบว่าผู้ ป่วยที เป็น obstructive jaundice จะเกิด renal failure ได้ง่ายกว่าผู้ ป่วยปกติเนื องจาก

biliary infection, dehydration และจากสาเหตุอื นๆอีกหลายสาเหตุ

สาเหตุของ obstructive jaundice

ผู้ ป่วยที มี obstructive jaundice มีสาเหตุสามารถแบ่งได้เป็น

298

1. สาเหตุทาง Benign

- Intraluminal obstruction เช่น parasites หรือจาก common bile duct stones

- Intramural obstruction เช่น papillary stenosis หรือจาก papillary stricture

- Extraluminal obstruction เช่น lymph nodes จาก lymphoma หรือ metastases

2. สาเหตุทาง Malignancy

- Intramural obstruction เช่น Cholangiocarcinoma (CHCA)

- Extraluminal obstruction เช่น Periampullary Carcinoma ซึ งประกอบด้วย Carcinoma of head pancreas,

Carcinoma of duodenum, Ampullary Carcinoma และ Carcinoma of distal common bile duct นอกจากนี อาจมา

จาก carcinoma of gallbladder หรือจาก lymph nodes

ผู้ ป่วย obstructive jaundice มกัจะมีอาการของ ascending cholangitis คือจะมีไข้สงูหนาวสั น ตาเหลืองตวั

เหลือง (jaundice) และมีอาการปวดท้องบริเวณใต้ชายโครงขวา รวมเรียกอาการเหล่านี ว่า Charcot triad และในรายที มี

การติดเชื อจนเป็นหนองในท่อนํ าดี จะเรียกว่า acute suppurative cholangitis ผู้ ป่วยจะมี conscious change และอาการ

shock ร่วมด้วย เรียกอาการเหล่านี ว่า Raynolds pentad

อาการที มีสาเหตุมาจาก common bile duct stones ส่วนใหญ่ผู้ ป่วยมกัจะมีตาเหลืองตัวเหลอืงไม่มาก หรือมี

อาการเหลืองเป็นๆหายๆ (intermittent jaundice) เพราะว่า common bile duct stones จะมีลกัษณะเป็น ball valve

effect ยกเว้นในรายที มีนิ วอุดตนัที ทางออกส่วนปลาย (impact stone at ampulla) ผู้ ป่วยจะมีอาการเหลืองมากขึ นเรื อยๆ

(progressive jaundice)และมกัจะมีปวดท้องร่วมด้วย ถ้าตรวจร่างกายมักจะพบว่าคลําถงุนํ าดีไม่ได้

ส่วนอาการที มีสาเหตุมาจาก malignance ผู้ ป่วยส่วนใหญ่มกัมีอาการเหลืองเป็นแบบเหลืองมากขึ นเรื อยๆ และไม่

มีอาการปวดท้อง (painless and progressive jaundice) ยกเว้นผู้ ป่วยที เป็น Ampullary Carcinoma อาจมีอาการเหลือง

มากขึ นสลบักับลดลงได้ เนื องจากมี central necrosis ตวัของ tumor ได้ นอกจากนี ผู้ ป่วยเหล่านี อาจมีอาการทาง systemic

ของมะเร็งด้วยเช่น เบื ออาหาร นํ าหนกัลด และถ้าตรวจร่างกายมกัจะคลําถุงนํ าดีได้ ซึ งเป็นไปตาม Courvoisier’s law แต่

ถ้ามะเร็งที อุดตันอยู่เหนือต่อ cystic duct จะคลําไม่ได้ถุงนํ าดี ซึ งไม่เป็นไปตาม Courvoisier’s law

การตรวจ investigation ที ใช้แยกสาเหตุของ benign และ malignancy

- Ultrasonography : เป็น non invasive procedure และราคาถูก แต่เป็น operator dependent สามารถพบ

สาเหตุของการอุดตันได้ เช่น stones, tumor และสามารถบอกตําแหน่งที อุดตนัได้อีกด้วย

- Computerized tomography : เป็น non invasive procedure แต่ราคาแพง สามารถบอกสาเหตุการอุดตนัได้

เหมือน ultrasonography แต่บอกได้ดีกว่าบริเวณที มี bowel ileus

- Percutaneous tranhepatic cholangiography (PTC) : สามารถ ดู biliary tract ได้ดี แต่ เป็น invasive

procedure และ complication สูงต้องอาศยัความชํานาญ

- Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) : สามารถดูได้เหมือน PTC เเละเป็น invasive

procedure และม ีcomplication สูงต้องอาศยัความชํานาญ แต่มีข้อดี สามารถทําการรักษา (therapeutic) ได้ด้วย

- Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) : เป็น non invasive procedure แต่ราคาแพง

มาก สามารถพบสาเหตุของการอุดตนัได้แต่ไม่สามารถทําการรักษา (therapeutic) ได้

299

การรักษา

หลงัจากที สามารถวินิจฉัยได้ว่าเป็น obstructive jaundice และมีสาเหตุจากอะไร เราต้องทําการ resuscitation

ก่อนการรักษาสาเหตุของการอุดตนันั นๆ

หลกัการ resuscitation ผู้ ป่วยที มีปัญหา obstructive jaundice

1. ให้ antibiotic เพื อรักษา bacterial cholangitis โดยให้ครอบคลมุเชื อแกรมลบ เช่น E.coli, Klebsilla,

Enterococcus และ anaerobe เช่น Bacteroides

2. ให้ hydration เนื องจากผู้ ป่วย obstructive jaundice มกัจะมี osmotic diuretic effect มีการดึงนํ าออกจา

ร่างกาย หรือจากผู้ ป่วยทานนํ าได้น้อยลง และไตทํางานได้แย่ลง

3. แก้ปัญหาเรื อง coagulopathy โดยการให้ vitamin K ในรายที มี prothrombin time prolong หรืออาจให้ FFP

ร่วมด้วยในรายที เริ มมี partial thromboplastin time prolong

4. ให้ improve nutrition ผู้ ป่วยที มี obstructive jaundice จะมี malnutrition จากการขาดสารอาหารจําพวก fat

และการย่อยอาหารที เสียไป

5. ป้องกันการเกิด renal failure โดยการแก้ไขเรื อง hydration และ infection

หลงัจาก resuscitation จนผู้ ป่วย stable ดีแล้วจึงทําการรักษาผู้ ป่วยตามสาเหตุของการอุดตัน เช่นในรายที เป็น

common bile duct stones การรักษาคือการทํา ERCP with stone removal อาจร่วมกับการทํา laparoscopic

cholestectomy หรือรายที ไม่สามารถทํา ERCP ได้หรือทําไม่สําเร็จอาจทํา laparoscopic common bile duct exploration

(LCBDE) with stone removal หรือทํา exploratory laparotomy with common bile duct exploration and stone

removal ส่วนในรายที เป็น malignancy ให้ทํา en block resection ตรงตําแหน่ง tumor ร่วมกับการทํา biliary-enteric

anastomosis เพื อแก้ปัญหาภาวะตัวเหลืองตาเหลือง