Luka Bakar

Badriyatut Dini, dr, SpBP-RE1

Mengapa penting ??

• Luka bakar bukan luka biasa

• Efek lokal & sistemik

• Perawatan lama & kompleks

• Komplikasi berat & banyak

2

Macam Penyebab Luka Bakar

• 1. Api

• 2. Cairan panas (scald)

• 3. Electric injury

• 4. Chemical injury

• 5. Sunburn

3

Pasien usia 40 thn, terbakar api dirumahnya 1jam yll. Kejadian jam 6 pagi. Datang langsungke IRD.

4

Anda dokter di RS

Apa yang harus anda lakukan ??

5

Fase Luka Bakar• Fase Akut/ Fase Syok/ Fase Awal

– Mulai saat kejadian sampai 48-72 jam pasca trauma– Problem : Pernafasan. Keseimbangan cairan

elektrolit • Fase Sub akut

– Setelah fase akut berakhir atau teratasi– Problem : Infeksi, penutupan luka, nutrisi

• Fase Lanjut– Sembuh rawat jalan – Problem : Parut, deformitas

6

• General precautions (penolong)

• Lepas baju & perhiasan yang melekat

7

ABCs Penatalaksanaan Kegawatdaruratan pada Luka Bakar

(Advanced Burn Life Support)

Primary Survey•A = Airway

•B = Breathing

•C = Circulation

•D = Disability

•E = Exposure

•F = Fluid Resuscitation

Secondary Survey

8

Cek kecurigaan Trauma Inhalasi

1. Riwayat terjebak dalam ruang tertutup

2. Sputum tercampur arang

3. Luka bakar perioral, hidung, bibir, tenggorokan

4. Penurunan kesadaran

5. Tanda distress nafas

6. Takipnea

7. Sesak

3 dari 7 tanda curiga trauma inhalasi

9

Trauma inhalasi ++

•Oksigen 2-4 ltr/menit•Suction secret berkala•Nebulizer•Bronkodilator•Posisi duduk atau ½ duduk•Trakeostomi, intubasi/pipa endotrakeal•Monitor tanda & gejala distress nafas : BGA, Ro thorax

10

Sirkulasi

Cek perfusi, TD, nadi, produksi urine

Infus ukuran cukup besar, Double line, Central Venous Chateter

Kateter urine monitor produksi

11

F: Resusitasi Cairan 24 jam I

• Estimasi jumlah cairan yang dibutuhkan berdasarkan luas luka bakar dan berat badan pasien (BB : Estimasi BB sebelum terjadinya luka bakar)

• Pertahankan :

- MAP > 85 mmHg - Suhu : 36 – 38 C

- Nadi < 130

- Urine output : 0,5-1 mL/kg/jam (dewasa)

1-2 mL/kg/jam (anak)

12

Secondary Survey

Pemeriksaan keseluruhan

Cek kecurigaan trauma lain :

•Cedera kepala

•Cedera thorax

•Cedera abdomen

•Fraktur

•Blast injury

13

Rule of Nine

14

16

Klasifikasi Luka Bakar~Derajat Kedalaman~

Grade I

Grade II A

Grade II B

Grade III

17

18

Patofisiologi Luka Bakar

• Perubahan permeabilitas kapiler yang berfungsi disebabkan oleh mediator inflamasi lokal maupun sistemik Cairan intravaskuler bocor ke interstitial Edema jaringan perfusi jaringan

• Penurunan volume plasma CO aliran darah ke perifer berkurang perfusi jaringan

• Evaporasi cairan yang berlebihan

• Gangguan keseimbangan elektrolit

20

Perubahan pada Mikrosirkulasi

• Awalnya terjadi kehilangan cairan plasma menurunkan aliran darah

• Diikuti vasodilatasi kapiler di perifer

• Peningkatan permeabilitas kapiler akibat mediator inflamasi endogen (histamin, serotonin) edema (puncaknya pada 8-12 jam pertama) dan kebocoran protein ke rongga interstisial hipoproteinemia penurunan tekanan onkotik cairan pindah ke interstisial

21

Tujuan Resusitasi Cairan

• Mencegah syok dengan memberikan cairan yang adekuat tanpa overload sistem vaskuler/ tanpa edema

• Mempertahan volume dalam sirkulasi penting untuk CO, perfusi organ/ jaringanMencegah iskemia pada organ

• Mempertahankan perfusi jaringan dan mencegah luka bakar menjadi lebih luas/ dalam

22William C, Fluid resuscication in burn patient, April 2008

Indikasi Resusitasi Cairan

• Derajat : Luka bakar grade II dan III

• Luas : >10% (anak)

> 15% (dewasa)

dihitung berdasarkan rule of nine (1 telapak tangan= 1%) dan skema Lund-browder

• Luka bakar listrik

• Luka bakar dengan trauma inhalasi

23

Formula Baxter

Dewasa : RL 4cc x BB x % LLB dalam 24 jam Anak : RL : Dextran = 17 : 3

2cc x BB x % LLB + kebutuhan faal

Kebutuhan faal : < 1 tahun : BB x 100cc 1-3 tahun : BB x 75 cc 3-5 tahun : BB x 50 cc

50% total cairan diberikan dalam 8 jam pertama50% kedua diberikan dalam 16 jam berikutnyaDextran 500-1000 cc pada jam ke 18 selama 24 jam

(dewasa) 24

Formula Parkland

• Dewasa : 4cc x BB x TBSA (%)

• Anak : 4 cc/kg utk 10 kg pertama

2 cc/kg utk 10 kg kedua

+ 1 cc/kg utk BB> 20 kg

• 50% diberikan pada 8 jam I

• 50% diberikan pada 16 jam selanjutnya

25

Kolloid

• Tidak direkomendasikan pada 24 jam pertama

• meningkatkan kebocoran kapiler disebabkan koloid terjebak di rongga interstitial edema

26

Managemen Myoglobinuria & Hemoglobinuria

• Akibat luka bakar listrik tegangan tinggi

• Tambahkan Mannitol 12,5 gr/ L cairan infus

• Pertahankan urine output 2 mL/kg/jam atau

75-100 ml/jam

• Natrium bikarbonat 50 meq) /L cairan infus

27

Komplikasi Resusitasi Cairan

• Jika terjadi kelebihan resusitasi cairan, dapat menyebabkan komplikasi :

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan keseimbangan elektrolit

Sindroma Compartment

Edema paru

Efusi pleura

28

Debridement Luka bakar - OK

-savlon 1:30-buang kulit mati

-bilas NaCl-Povidon iodine 10%

-balut tulle & SSD-Kassa tebal

29

Kriteria berat ringan luka bakarABA (American Burn Association)

• Luka bakar ringan- LB gr II < 15%- LB gr II < 10% pada anak- LB gr III < 2%

• Luka bakar sedang- LB gr II 15-25 % pada dewasa- LB gr II 10-20 % pada anak- LB gr III < 10%

• Luka bakar berat- LB gr II > 25% pada dewasa- LB gr II > 20% pada anak- LB gr III > 10%- LB di wajah, tangan/kaki, genital- LB + trauma inhalasi, listrik, trauma lain

30

Pasien MRS

Tindakan selanjutnya??

31

Fase Luka Bakar• Fase Akut/ Fase Syok/ Fase Awal

– Mulai saat kejadian sampai 48-72 jam pasca trauma– Problem : Pernafasan. Keseimbangan cairan elektrolit

• Fase Sub akut– Setelah fase akut berakhir atau teratasi– Problem : Infeksi, penutupan luka, nutrisi

• Fase Lanjut– Sembuh rawat jalan – Problem : Parut, deformitas

32

1. Infeksi

33

34

Infeksi Luka Bakar

Weber,J., McManus,A. 2004. Infection control in burn patients. Elsevier. Burns. Vol.30: A16–A24

↑ ukuran luka↑ Resiko infeksi

Rusaknya barrier kulitTrombosis pembuluhdarah

Avascular wound bed

Sebagai medium pertumbuhan kuman

Mencegah masuknyaantibiotika

Diagnostik

• Kultur swab berkala tiap rawat luka

• Kultur darah ~ tanda sepsis

• Biopsi jaringan Gold standard

35

Terapi infeksi

36

• Pencegahan terbaik

• Eksisi dini luka bakar me↓ sepsis,

me↑ survival

• Antibiotika broad spectrum Awal,

terutama luka bakar luas

• Antibiotika sesuai kultur

swab/darah/jaringan

2. Nutrisi & Cairan

37

Kebutuhan cairan

• Kebutuhan Faal

Dewasa : 30-50 cc/hr

Anak : 10 kg : 100cc/kgBB/hr

10-20 kg : a + 50cc/kgBB/hr

> 20 kg : b + 25cc/kgBB/hr

• EWL

(25% + %LLB) BSA

2

38

39

Kebutuhan Nutrisi• Perhitungan kebutuhan kalori

• Perhitungan kebutuhan lemak

• Perhitungan kebutuhan protein

Tujuan Diet

Mengurangi pemecahan protein tubuh

Mengganti zat-zat gizi yang hilang

Mencapai status gizi yang optimal

40

Kebutuhan Kalori

Sutherland (1959)Dewasa20 kkal/kgBB + 70 kkal/% luas LB

Anak-anak60 kkal/kgBB + 35 kkal/% luas LB

Curreri dkk (1974)25 kkal/kgBB + 40 kkal/% luas LB

41

Kebutuhan Protein• Dewasa 1-2 gr/kgBB

• Anak 0,5 – 1gr/kgBB

42

Kebutuhan LemakO 1-3 g/kgBB/hari

Kebutuhan NatriumO 2-4 Meq/kgBB/hari

O 1-3 Meq/kgBB/hari

Kebutuhan Kalium

Jalur Pemberian Nutrisi

• Oral

• Enteral

• Parenteral

43

Contoh standart makanan RS

No Jenis DIIT

Nilai Gizi

Energi

(kal)

Protein

(gr)

Lemak

(gr)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nasi TKTP

Bubur TKTP

Nasi TKTP II

Bubur TKTP II

Cair TKTP

Cair Gurih

Nasi TKTP anak

Bubur TKTP anak

Telur

Susu

2225

2258

2722

2765

1589

1609

2029

1854

150

65.8

78

92.7

99

52.8

44

65

64

7

7

62.8

61.8

102

103

58.2

80.9

63

63

44

Contoh Formula Enteral RS

• Sonde TKTP (1 cc = 1 ,1 kal)– Komposisi :

• Tepung maizena 2 ½ gr• Susu sapi 500 gr• Gula pasir 25 gr• Minyak jagung 10 gr• Telur ayam 50 gr

– Nilai Gizi• Energi : 547 kalori• Protein : 22,6 gr• Lemak : 33, 34 gr

45

Contoh formula Enteral Komersial

Nama Produk Nilai Gizi / 100 gr

Energi (kal) Protein

(gr)

Lemak (gr)

Pan Enteral

Proten

Peptisol

Ensure

510

407

397

450

15.3

19.2

4.6

22.2

25.7

11.1

4.6

15.9

46

Nutrisi parenteral

47

Program Cairan & nutrisi di Ruangan

48

BB: 50kg , TB: 150cm, BSA: 1,5. LLB: 25 %

Program Cairan & nutrisi di Ruangan

49

BB: 50kg , TB: 150cm, BSA: 1,5. LLB: 25 %

3. Manajemen Luka

50

Diagnosis

Luka

Preparasi bed luka

Pengelolaan eksudatPengelolaan jaringan non vitalKontrol bakteri

Produk AbsorbtifDebridementAntibiotik

GraftSekunderPrimer Flap

Luka telah terpreparasi

Luka sembuh

Penutupan luka

1

2

3

3

51

DEBRIDEMENT

Membuang jaringan mati

Membuang material asing

Membersihkan jaringan yang terkontaminasi

Mempertahankan struktur penting semaksimal

mungkin

PREPARASI BED LUKA - Debridement

52

TEKNIK DEBRIDEMENT

1. Surgical Debridement

2. Mechanical Debridement

3. Autolytic Debridement

4. Enzymatic Debridement

5. Biological Debridement

PREPARASI BED LUKA - Debridement

53

54

Necrotomy / Tangensial Excision

Sembuh spontan/ per sekundam1

Jahit primer/ per primam2

Skin graft3

Flap lokal4

Flap jauh5

Free flap / bedah mikro6

PENUTUPAN LUKA

55

• SKIN GRAFT : Pemindahan sebagian atau

seluruh ketebalan kulit ke tempat lain

dibutuhkan suplai darah dari resipien

untuk kehidupan

Penutupan Luka

56

57

58

Penutupan Luka

59

Penutupan Luka

60

Penutupan Luka

FLAP : Pemindahan kulit dan atau jaringan

dibawahnya untuk menutup defek dengan

menyertakan pedikel untuk vaskularisasi

Penutupan Luka

61

Penutupan Luka

Flap lokal kepala

62

Pasien Sembuh KRS

63

Fase Luka Bakar

• Fase Akut/ Fase Syok/ Fase Awal– Mulai saat kejadian sampai 48-72 jam pasca trauma– Problem : Pernafasan. Keseimbangan cairan elektrolit

• Fase Sub akut– Setelah fase akut berakhir atau teratasi– Problem : Infeksi, penutupan luka, nutrisi

• Fase Lanjut– Sembuh rawat jalan – Problem : Parut, deformitas

64

Problem parut & deformitas

65

Manajemen parut • Modalitas terbaik bukan “single modality”

• Lokasi, ukuran, kedalaman luka, usia menentukan pilihan terapi

• Pencegahan manajemen terbaik

66

67

Occlusive dressing

Occlusive dressing

68

Silicon Sheet

69

Kontraktur

• Hiperplasia mayor & kontraksi kulit

• Bagian yang mobile (leher, ketiak, siku, pergelangan tangan, lutut, pergelangan kaki) monitor ekstra

• Elastic garment, splint kaki/ tangan, neck collar direkomendasikan

70

Bad scar & kontraktur

71

Splinting

72

73

Parut & kontraktur Pembedahan• Skin Graft

STSG

FTSG

• Flap

Flap lokal

Flap jauh

Free flap

74

Scar & Kontraktur - Pembedahan

Z Plasty & Skin graft

75

Eksisi kontraktur & free flap

76

77

OK

Ruang intensif

Ruang isolasi

Ruang perawatan

Ruang mandi

Tim Multidisipliner• Medis

• Bedah

• Intensive care

• Keperawatan

• Fisioterapi

• Occupational therapy

• Ahli gizi

• Pekerja sosial

• Psikiatri

• Psikologi

• Speech therapy

• Farmasi

• Teknisi

78

Burn Unit

79

Burn Unit

80

81