1993 Wheatley Et Al Stress and Illness

8/12/2019 1993 Wheatley Et Al Stress and Illness

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CHAPTER 2S t r e s s a n d i l l n e s s

Dr D a v i d W h e a t l e y M D , F R C P s y c hTHE r e l a t i o n s h i p b e t w e e n s t r e s s a n d p h y s i c a l i l l n e s s i st w o - d i r e c t i o n a l . S t r e s s may c a u s e o r a g g r a v a t e p r e -e x i s t i n g p h y s i c a l i l l n e s s a n d c o n v e r s e l y p h y s i c a l i l l n e s sc a n c o n s t i t u t e a s t r e s s f a c t o r . A s a n o r m a l c o m p o n e n t o fl i f e , s t r e s s v a r i e s g r e a t l y b e t w e e n i n d i v i d u a l s a n d i np a r t i c u l a r s i t u a t i o n s . f a i l u r e t o c o p e w i t h s t r e s s maya d v e r s e l y a f f e c t p h y s i c a l i l l n e s s . On t h e o t h e r h a n d , t h e r ea r e many p e o p l e who t h r i v e u n d e r c h a l l e n g i n g c o n -d i t i o n s a n d f o r w h o m t h e r e m o v a l o f s u c h c o n d i t i o n sw o u l d a c t u a l l y c r e a t e s t r e s s .

P h y s i o l o g i c a l r e a c t i o n sA l l h i g h e r l i v i n g o r g a n i s m s a r e p r o g r a m m e d w i t h t h e' f i g h t o r f l i g h t r e s p o n s e . C o n s t a n t f e a r o f a t t a c k s b yp r e d a t o r s m a k e s l i f e i n t h e j u n g l e a n e x i s t e n c e f r a u g h tw i t h e v e r - p r e s e n t a n x i e t y . We may s a y t h a t t h e a n i m a l' s t r e s s j u n g l e ' i s s i m i l a r t o t h e h u m a n ' a n x i o g e n i c j u n g l e '( W h e a t l e y , 1 9 9 0 a ) . F o l k o w ( 1 9 7 1 ) h a s d e s c r i b e d t h ep h y s i o l o g i c a l r e s p o n s e s t o s t r e s s i n h i s d e s c r i p t i o n o f ag r a z i n g a n t e l o p e u n d e r t h r e a t o f a n a t t a c k b y a l i o n .I n s t a n t a n e o u s r e l e a s e o f a d r e n a l i n r e s u l t s i n d i v e r s i o n o fc a r d i a c o u t p u t f r o m t h e a n t e l o p e ' s g a s t r o - i n t e s t i n a l t r a c tt o i t s s k e l e t a l m u s c l e , s o t h a t w i t h i n a 2 - s e c o n d i n t e r v a l i tt u r n s t o f l e e .

T h e b a s i c c o n c e p t o f p h y s i o l o g i c a l a d a p t a t i o n t o s i t u a -t i o n s o f s t r e s s w a s p r o p o u n d e d b y S e l y e ( 1 9 3 6 ) i n h i sp i o n e e r i n g s t u d i e s t h a t l a i d t h e f o u n d a t i o n s o f s t r e s sr e s e a r c h . T h e m o s t c u r r e n t c o n c e p t s u g g e s t s t h a t t h e r e i sf e e d b a c k r e g u l a t i o n o f c e n t r a l n e u r o h o r m o n a l e v e n t sw h e r e b y a n e q u i l i b r i u m i s e s t a b l i s h e d b e t w e e n t h e e n -v i r o n m e n t , c e n t r a l n e u r o t r a n s m i s s i o n a n d p i t u i t a r y -a d r e n a l a c t i v i t y ( L e o n a r d , 1 9 8 5 ) . S u c c e s s f u l a d a p t a t i o nt o t h e e n v i r o n m e n t i n v o l v e s b a l a n c i n g t h e s e t h r e e c o m -p o n e n t s , a n d e x c e s s i v e o v e r - a c t i v i t y o r u n d e r - a c t i v i t y o fa n y o f t h e m r e s u l t s i n s t r e s s .

Human s t r e s sS t r e s s t h a t e n d a n g e r s l i f e i s s e l d o m e n c o u n t e r e d b yhuman b e i n g s , b u t t h i s h a s b e e n r e p l a c e d b y o t h e r m o r es u b t l e s t r e s s e s t h a t e x e r t f a r - r e a c h i n g e f f e c t s o n t h em e n t a l p r o c e s s e s . M a n ' s f i g h t o r f l i g h t r e s p o n s e i s t h es a m e a s f o r a n i m a l s b u t i t i s i n a p p r o p r i a t e f o r c o n t e m -p o r a r y l i f e a n d may r e s u l t i n a d v e r s e m e n t a l a n d p s y c h o -l o g i c a l e f f e c t s t h a t , i f p e r p e t u a t e d , may c o n s t i t u t e at h r e a t t o a p e r s o n ' s h e a l t h .E m o t i o n a l r e s p o n s e s t o s t r e s s , p a r t i c u l a r l y t h e i r e f f e c t so n t h e c a r d i o v a s c u l a r s y s t e m , h a v e b e e n e x t e n s i v e l ys t u d i e d b y T a g g a r t a n d C a r r u t h e r s ( 1 9 8 1 ) , w h o e x a m -i n e d p h y s i c a l a n d m e n t a l s t r e s s i n s u c h d i v e r s e p u r s u i t sa s c a r r a c i n g , p u b l i c s p e a k i n g a n d p a r a c h u t e j u m p i n g .T h e y a l s o s t u d i e d d r i v e r s i n h e a v y t r a f f i c c o n d i t i o n s .

T h e s e p e o p l e a l l h a d e n c h a n c e d s y m p a t h e t i c a c t i v i t y ,l e a d i n g t o m o b i l i z a t i o n o f f r e e f a t t y a c i d s a n d , i n t h ea b s e n c e o f m e ta b o l i c r e q u i r e m e n t s , c o n v e r s i o n o f t h e s ea c i d s t o t r i g l y c e r i d e s . T h e i r s t u d i e s s h o w e d t h a t t a c h y -c a r d i a , ECG c h a n g e s ( i n c l u d i n g ST s e g m e n t d e p r e s s i o na n d a r r h y t h m i a s ) , a n d e v e n f l o r i d p u l m o n a r y o e d e m ac a n b e e m o t i o n a l l y i n d u c e d . S i m i l a r f i n d i n g s w e r er e p o r t e d b y O ' D o n n e l l e t a l . ( 1 9 8 7 ) , who s t u d i e d 1 3m e d i c a l s t u d e n t s d u r i n g a 3 - m o n t h p e r i o d p r i o r t oe x a m i n a t i o n s . I n r e s p o n s e t o t h i s s t r e s s f u l p e r i o d t h e r ew e r e s i g n i f i c a n t i n c r e a s e s i n t h e s t u d e n t s ' p r o d u c t i o n o fa d r e n a l i n a n d n o r a d r e n a l i n , a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s e s i np l a s m a c h o l e s t e r o l a n d l o w - d e n s i t y l i p o p r o t e i n .

T h e f a c t t h a t a w i d e r a n g e o f n e u r o p e p t i d e s , s t e r o i d sa n d e n d o g e n o u s o p i o i d p e p t i d e e n d o r p h i n s a r e a l s oi n v o l v e d i n t h e s t r e s s r e a c t i o n h a s b e e n d e m o n s t r a t e d b yA r n e t z e t a l . ( 1 9 8 6 ) u s i n g v a r i o u s m e n t a l s t r e s s o r s i n al a b o r a t o r y s e t t i n g . T h e s e s t r e s s o r s i n c l u d e d a c o l o u r -w o r d c o n f l i c t t e s t a n d m e n t a l a r i t h m e t i c p r o b l e m s . P a r t i -c i p a n t s ' u r i n a r y e x c r e t i o n o f a d r e n a l i n i n c r e a s e d m a r -k e d l y , w h e r e a s t h e i r u r i n a r y c o n t r o l d e c r e a s e d , a s d i dt h e i r s e r u m l e v e l s o f p r o l a c t i n a n d g l u c o s e . C h o l e s t e r o ll e v e l s a n d s y s t o l i c a n d d i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e s w e r es l i g h t l y i n c r e a s e d .T h e r e f o r e s t r e s s , p a r t i c u l a r l y w h e n i t i s s u s t a i n e d f o rl o n g p e r i o d s o f t i m e , may p r o d u c e p r o f o u n d e f f e c t s o nt h e p h y s i o l o g y o f h u m a n f u n c t i o n i n g t h a t c a n l e a d t oo v e r t p h y s i c a l i l l n e s s .

P s y c h i a t r i c s e q u e l a eT h e i m m e d i a t e r e a c t i o n t o a c u t e s t r e s s , a s e m b o d i e d i nt h e f i g h t o r f l i g h t r e a c t i o n , i s a s t a t e o f m e n t a l a l e r t n e s si n v o l v i n g e m o t i o n s s u c h a s a p p r e h e n s i o n a n d a n x i e t y .H o w e v e r , w h e n s t r e s s i s l o n g c o n t i n u e d a n d t h e i n d i -v i d u a l h a s d i f f i c u l t y i n c o p i n g w i t h i t , t h e n d e p r e s s i v ei l l n e s s may d e v e l o p i n s i d i o u s l y u n d e r t h e c l o a k o f c o n t i -n u i n g a n x i e t y s y m p t o m s , t h e w e l l k n o w n ' m a s k e d d e -p r e s s i o n ' . F u r t h e r m o r e , a n x i e t y , p a n i c d i s o r d e r , p h o b i a sa n d d e p r e s s i o n a r e common p s y c h i a t r i c e l e m e n t si n d u c e d b y s t r e s s .T h e M a u d s l e y S t r e s s C l i n i c w a s e s t a b l i s h e d f o r t h ei n v e s t i g a t i o n a n d q u a n t i f i c a t i o n o f s t r e s s i n t h e f o l l o w i n gn i n e a r e a s : s o c i a l h a b i t s ( S t o c k w e l l , 1 9 8 5 ; J a r v i c a n dP o m e r l e a u , 1 9 8 6 ) , s o c i a l s t r e s s ( M c K e n n a a n d S c h o l l ,1 9 8 5 ) , l i f e e v e n t s , s e x u a l s t r e s s ( W h e a t l e y , 1 9 8 3 ) , s l e e pp r o b l e m s ( W h e a t l e y , 1 9 8 1 ; Home, 1 9 8 8 ) , p s y c h i a t r i cp r o b l e m s , o l d a g e d i f f i c u l t i e s ( W h e a t l e y , 1 9 8 2 a ) , m e n -s t r u a l s t r e s s e s a n d ' s t r e s s a n d t h e h e a r t ' ( W h e a t l e y , 1 9 8 2 b ;W h e a t l e y , 1 9 8 7 ) . s t r u c t u r e d q u e s t i o n n a i r e i s u s e d t oq u a l i f y t h e p r e s e n c e a n d d e g r e e o f s t r e s s i n e a c h o f t h e s ea r e a s ( W h e a t l e y , 1 9 9 0 b ) . T h e c l i n i c t a k e s r e f e r r a l s f r o mg e n e r a l p r a c t i t i o n e r s o f p a t i e n t s i n w h o m t h e d o c t o rs u s p e c t s ' s t r e s s p r o b l e m s ' b u t f o r w h o m h e o r s h e d o e s


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7n o t h a v e t h e t i m e o r e x p e r t i s e t o e v a l u a t e t h e m . Ana n a l y s i s o f t h e f i r s t 1 0 0 p a t i e n t s s e e n a t t h e c l i n i c , i nr e l a t i o n t o t h e p r i n c i p a l d i a g n o s e s , w a s u n d e r t a k e n a n dt h e r e s u l t s a r e s h o w n i n T a b l e ( W h e a t l e y , 1 9 9 3 ) .I n s o m e c a s e s , m o r e t h a n o n e p r i n c i p a l s t r e s s w a sp r e s e n t , f o r e x a m p l e d e p r e s s i o n a n d i n s o m n i a t o g e t h e r ,b u t n e v e r t h e l e s s i t i s n o t a b l e t h a t n o f e w e r t h a n 4 9p a t i e n t s w e r e s u f f e r i n g f r o m d e p r e s s i v e i l l n e s s a c c o r d i n gt o t h e D i a g n o s t i c a n d S t a t i s t i c a l M a n u a l , V e r s i o n I I IR e v i s e d ( D S M - I I I - R ) o f t h e A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i -a t i o n ( S p i t z e r a n d W i l l i a m s , 1 9 8 7 ) . D S M - I I I - R p r o v i d e ss t a n d a r d i z e d c r i t e r i a f o r t h e d i a g n o s i s o f p s y c h i a t r i cd i s o r d e r s a n d d i s t i n g u i s h e s b e t w e e n ' m a j o r d e p r e s s i o n 'a s a n i l l n e s s a n d d e p r e s s i o n a s a n e m ot i on . T h e r e s u l t s o ft h i s a n a l y s i s i l l u s t r a t e t h e e n o r m o u s p o t e n t i a l f o r t r e a t -m e n t o f a s s o c i a t e d p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s a s a m e a n so f h e l p i n g t h e p a t i e n t t o b r e a k t h e v i c i o u s c i r c l e o fs t r e s s - p s y c h i a t r i c i l l n e s s - s t r e s s . T h u s , w h e n d e p r e s s i o n i si n d u c e d b y s t r e s s , t h e v e r y n a t u r e o f t h e s y m p t o m sf u r t h e r i n c r e a s e s t h e i m p a c t o f t h e s t r e s s o n t h e i n d i -v i d u a l a n d d e c r e a s e s t h e a b i l i t y t o c o p e w i t h t h e s t r e s s .D e p r e s s i v e i l l n e s s i s a common r e s p o n s e t o l o n g s t a n d -i n g s t r e s s . When t h e p a t i e n t i s s u f f e r i n g f r o m m a j o rd e p r e s s i o n i n a s s o c i a t i o n w i t h o t h e r s t r e s s f a c t o r s , r e l i e fo f d e p r e s s i o n r e s u l t s a l s o i n t h e r e l i e f o f t h e m o r b i d i t yc a u s e d b y t h o s e o t h e r s t r e s s f a c t o r s , a s i l l u s t r a t e d b y a na n a l y s i s o f 2 1 c a s e s o f d e p r e s s i o n . T h e mean s t r e s sp r o f i l e s o f t h e s e c a s e s , b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t , a r es h o w n i n F i g u r e 1 .F o l l o w i n g t h e s i g n i f i c a n t r e l i e f o f d e p r e s s i o n ( p < 0 . 0 1 )w i t h a n t i d e p r e s s a n t d r u g t h e r a p y , t h e r e w a s c o n c o m i t a n tr e l i e f i n s e v e r i t y o f s t r e s s d u e t o : s o c i a l h a b i t s , l i f ee v e n t s , s l e e p , a n x i e t y , m e n s t r u a t i o n , s t r e s s a n d t h e h e a r t( p < 0 . 0 l ) , a n d s o c i a l s t r e s s ( p < 0 . 0 5 ) .

S t r e s s a n d t h e h e a r tT h e p h y s i o l o g i c a l r e s p o n s e s t o s t r e s s a r e m a i n l y m a n i -f e s t e d t h r o u g h t h e c a r d i o v a s c u l a r s y s t e m a n d w h e n s t r e s s

T a b l e 1 S t r e s s d i a g n o s i s i n t h e f i r s t 1 0 0 p a t i e n t s s e e n a t t h eM a u d s l e y S t r e s s C l i n i c ( m o r e t h a n o n e i n s o m e c a s e s ) .P r i n c i p a l s t r e s s N u m b e r M a l e s F e m a l e sG e n e r a l a n x i e t y 2 4 1 4 1 0S o c i a l p h o b i a 8 4 4P a n i c d i s o r d e r 9 6 3A g o r o p h o b i a - S i m p l e p h o b i a 3 2 1M a j o r d e p r e s s i o n 4 9 2 1 2 8I n s o m n i a 2 0 8 1 2O r g a n i c i l l n e s s 9 6 3E m o t i o n a l - IS i t u a t i o n a l I

i s p r o l o n g e d t h e s e p h y s i o l o g i c a l r e s p o n s e s may b e c o m ep a t h o l o g i c a l . T h e r e i s c o n s i d e r a b l e e v i d e n c e t h a t s t r e s smay i n i t i a t e h e a r t a t t a c k s o r a g g r a v a t e h e a r t c o n d i t i o n sa n d c o n t in u e d m e n t a l s t r e s s may c r e a t e s u s t a i n e d h i g hb l o o d p r e s s u r e ( W h e a t l e y , 1 9 8 4 ) .T h e d i r e c t e f f e c t s o f mood o n t h e s y m p t o m s o f c o r o n -a r y h e a r t d i s e a s e (CHD) h a v e b e e n s t u d i e d i n a s a m p l e o f1 8 6 p a t i e n t s w i t h c h e s t p a i n s p r e s e n t i n g t o a c a r d i o l o g yc l i n i c f o r d i a g n o s t i c e x e r c i s e s t r e s s t e s t i n g ( C h a n n e r a n dR e e s , 1 9 8 7 ) . A l t h o u g h p a t i e n t s who w e r e s h o w n n o t t oh a v e c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e r e c o r d e d s i g n i f i c a n t l y h i g h e ra n x i e t y a n d d e p r e s s i o n s c o r e s , i n p a t i e n t s w i t h t h e d i s -e a s e t h e r e w a s a s i g n i f i c a n t n e g a t i v e c o r r e l a t i o n b e t w e e nt h e e x e r c i s e d u r a t i o n a n d t h e d e g r e e s o f a n x i e t y a n dd e p r e s s i o n .S l e e p d i s t u r b a n c e s may a d v e r s e l y a f f e c t c o r o n a r yh e a r t d i s e a s e . P a r t i n e n ( 1 9 8 5 ) h a s s h o w n t h a t p e o p l es l e e p i n g l e s s t h a n 6 h o u r s p e r d a y h a v e m o r e s y m p t o m so f c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e t h a n t h o s e s l e e p i n g 7 t o 8h o u r s . E x c e s s i v e s l e e p may a l s o b e d e t r i m e n t a l a s t h e

S o c i a l h a b i t sS o c i a l s t r e s s

L i f e e v e n t sS e x - m a l e

- f e m a l eS l e e pA n x i e

D e p r e s s i o nO l d a g e ( o v e r 6 0 )

M e n s t r u a l ( f e m a l e s )S t r e s s a n d t h e h e a r t

* I TI I I0 1 0 2 0 3 0 40 5 0 6 0 70 80 90 1 0 0

P e r c e n t a g e s e v e r t yF i g u r e I Mean s t r e s s p r o f i l e s b e f o r e a n d a f t e r a n t i d e p r e s s a n t d r u g t r e a t m e n t ( m e a n d u r a t i o nf r o m m a j o r d e p r e s s i o n . 1 1 . 6 w e e k s ) i n 2 1 p a t i e n t s s u f f e r i n g

N = 2 1

* p c 0 . 0 5* * p < 0 . 0 1

W A f t e rM B e f b r e


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8i n c i d e n c e o f m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n w a s h i g h e r i n t h o s es l e e p i n g 9 h o u r s o r m o r e . P o o r s l e e p q u a l i t y a l s o i n -c r e a s e s t h e r i s k o f c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e a n d s e e m s t o b ea n i n d i c a t o r o f m e n t a l a n d s o m a t i c d i s e a s e . T r a d i t i o n -a l l y , m o s t p e o p l e s l e e p a t n i g h t , b u t a n a f t e r n o o n s i e s t a ,a s i s t h e c u s t o m i n many h o t c o u n t r i e s , c a n p r o t e c ta g a i n s t c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . A s t u d y i n G r e e c e f o u n dt h a t a 3 0 - m i n u t e s i e s t a may b e r e s p o n s i b l e f o r a n a l m o s t30 r e d u c t i o n i n t h e i n c i d e n c e o f n o n - f a t a l CHDe p i s o d e s ( T r i c h o p o u l o s e t a l . , 1 9 8 8 ) .T h e i m p o r t a n c e o f a s s e s s i n g p e r s o n a l i t y i n r e l a t i o n t os t r e s s a n d c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e h a s b e e n e m p h a s i z e d i na n u m b e r o f r e p o r t s . E y s e n c k ( 1 9 8 8 ) c o n s i d e r e d t h r e es u c h t y p e s : c a n c e r - p r o n e , C H D - p r o n e , a n d n o t p r o n e t oe i t h e r . He q u o t e s a n u m b e r o f s t u d i e s i n w h i c h t h e r e w a sa s t r o n g r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p e r s o n a l i t y t y p e s a n dm o r t a l i t y f r o m c a n c e r a n d c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . S u b s e -q u e n t l y , G r o s s a r t h - M a t i c e k a n d E y s e n c k ( 1 9 9 1 ) h a v es h o w n i n e s s e n c e t h a t p a t i e n t s w i t h C H D - p r o n e p e r s o n a -l i t i e s a r e 2 7 t i m e s m o r e l i k e l y t o d i e o f c o r o n a r y h e a r td i s e a s e t h a n c o n t r o l s a n d , e v e n m o r e s t r i k i n g l y , t h a tc a n c e r - p r o n e s u b j e c t s a r e n o l e s s t h a n 1 2 1 t i m e s m o r el i k e l y t o d i e f r o m c a r c i n o m a H o w e v e r , P e l o s i a n dA p p l e b y ( 1 9 9 2 ) h a v e c a s t s e r i o u s d o u b t s o n t h e v a l i d i t yo f t h e s e c l a i m s . T h e r e f o r e , t h e i m p o r t a n c e o f a s s e s s i n gp e r s o n a l i t y i n t h i s c o n t e x t r e m a i n s i n d o u b t . On t h eo t h e r h a n d , t h e r e i s c o n s i d e r a b l e e v i d e n c e t h a t s o c i a ls t r e s s e s a r e o f i m p o r t a n c e .Many s o c i a l s t r e s s e s a r e f o u n d i n t h e d e p r i v e d a r e a so f l a r g e c i t i e s . McCord a n d F r e e m a n ( 1 9 9 0 ) e x a m i n e dm o r t a l i t y r a t e s i n New Y o r k C i t y ' s C e n t r a l H a r l e mH e a l t h D i s t r i c t , w h e r e 96 o f t h e i n h a b i t a n t s a r e b l a c ka n d 41 l i v e b e l o w t h e p o v e r t y l i n e . A g e - a d j u s t e dm o r t a l i t y f r o m a l l c a u s e s i n H a r l e m w a s t h e h i g h e s t i nNew Y o r k C i t y , m o r e t h a n d o u b l e t h a t o f US w h i t e s a n d50 h i g h e r t h a n t h a t o f US b l a c k s . A l m o s t a l l t h e e x c e s sm o r t a l i t y w a s a m o n g t h o s e a g e d l e s s t h a n 6 5 y e a r s o l d .T h e c h i e f c a u s e s o f t h i s e x c e s s w e r e c a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e ( 2 3 . 5 % o f t h e e x c e s s ) f o l l o w e d b y c i r r h o s i s( 1 7 . 9 ) , h o m i c i d e ( 1 4 . 9 % ) a n d n e o p l a s m s ( 1 2 . 6 ) . T h i ss t u d y p r o v i d e s c o n v i n c i n g e v i d e n c e o f t h e i m p o r t a n c e o fs o c i o - e c o n o m i c f a c t o r s i n t h e m o r b i d i t y o f c a r d i o v a s c u -l a r d i s e a s e .S t r e s s i s i m p l i c a t e d i n a n u m b e r o f r i s k f a c t o r s f o rc o r o n a r y h e a r t d i s e a s e ( B o u l e n g e r a n d U h d e , 1 9 8 2 ;K e n n y a n d D a r r a g h , 1 9 8 5 ; O n r o t e t a l . , 1 9 8 5 ) . E x c e s s i v ei n t a k e o f a l c o h o l a n d s m o k i n g a r e i m p o r t a n t e x a m p l e s .A l t h o u g h m o d e r a t e a l c o h o l c o n s u m p t i o n may b e p r o -t e c t i v e , e x c e s s i v e d r i n k i n g i s u n d o u b t e d l y d a n g e r o u s( J a c k s o n e t a l . , 1 9 9 1 ; Rimm e t a l . , 1 9 9 1 ) . T h e a s s o c i a t i o nb e t w e e n h e a v y s m o k i n g a n d c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e h a sb e e n e s t a b l i s h e d b e y o n d d o u b t ( E p s t e i n a n d J e n n i n g s ,1 9 8 6 ) .An a d v e r s e a s s o c i a t i o n b e t w e e n o b e s i t y a n d c o r o n a r yh e a r t d i s e a s e i s w e l l d o c u m e n t e d ( P e l k o n e n e t a l . , 1 9 7 7 ;Wood e t a l . , 1 9 9 1 ) . T h e r e a r e many p e o p l e who e a t m o r eu n d e r t h e m i n o r s t r e s s e s o f e v e r y d a y l i f e , a n d m o t i v a t i o nt o m a i n t a i n d i e t a r y r e s t r i c t i o n i s a l s o p s y c h o l o g i c a l l yd e t e r m i n e d . S e x u a l a c t i v i t y may e x e r t a n a d v e r s e e f f e c t i nc o r o n a r y h e a r t d i s e a s e ( H e l l e r s t e i n a n d F r i e d m a n , 1 9 7 0 )a n d s u d d e n d e a t h s d o o c c u r d u r i n g o r s h o r t l y a f t e ri n t e r c o u r s e , u s u a l l y i n c l a n d e s t i n e c i r c u m s t a n c e s ( B r i t i s hM e d i c a l J o u r n a l , 1 9 7 6 ) , s o t h a t a n x i e t y i n r e l a t i o n t o s e xmay b e a s i g n i f i c a n t i n f l u e n c e .

T h e f e a r o f s u c c u m b i n g t o t h e a i l m e n t t h a t t e r m i n a t e dt h e l i f e o f o n e ' s f o r e b e a r s c a n c r e a t e s t r e s s , a n d h e r e d i t yi s u n d o u b t e d l y a n i m p o r t a n t r i s k f a c t o r f o r c o r o n a r yh e a r t d i s e a s e ( B e c k l e s e t a l . , 1 9 8 6 ) . I n F i n l a n d , R i s s a n e na n d N i k k i l a ( 1 9 7 7 ) s t u d i e d 5 6 0 r e l a t i v e s o f 1 0 4 men whod e v e l o p e d a n g i n a p e c t o r i s b e f o r e t h e a g e o f 5 6 , a n d 4 9 8r e l a t i v e s o f 9 4 c o n t r o l s . T h e s t u d y w a s c o n d u c t e d i n t w og e o g r a p h i c a l a r e a s o f t h e c o u n t r y , o n e w i t h a m o d e r a t e( S o u t h ) a n d a n o t h e r w i t h a h i g h ( E a s t ) i n c i d e n c e o fc o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . T h e i n c i d e n c e o f d e a t h d u e t oc o r o n a r y h e a r t d i s e a s e b e f o r e t h e a g e o f 6 5 w a s 5 t i m e sg r e a t e r f o r f a t h e r s o f p a t i e n t s t h a n f o r f a t h e r s o f c o n -t r o l s . F u r t h e r m o r e , t h e r i s k w a s 5 . 5 t i m e s g r e a t e r f o rb r o t h e r s o f p a t i e n t s t h a n f o r b r o t h e r s o f c o n t r o l s , t h ec o m p a r a b l e f i g u r e f o r s i s t e r s b e i n g 2 . 5 t i m e s g r e a t e r t h a nf o r c o n t r o l s ' s i s t e r s .S t r e s s a n d t h e s k i n

S t r e s s may b e a p r e c i p i t a t i n g f a c t o r i n u p t o o n e t h i r d o fc a s e s o f d e r m a t o l o g i c a l d i s e a s e ( W a l t o n , 1 9 8 5 ) . A s t h i sa u t h o r r e m a r k e d : P r u r i t u s i s a n i m p o r t a n t f a c t o r i nmany d i s e a s e s , s i n c e i t p r o d u c e s t h e i t c h - s c r a t c h v i c i o u sc y c l e . No m a t t e r w h a t t h e c a u s e o f t h e i t c h , t h e c u r r e n te m o t i o n a l s t a t e , i n c l u d i n g a n x i e t y , t e n s i o n a n d f e a r a r ef a c t o r s w h i c h i n f l u e n c e i t . S i m i l a r r e s u l t s h a v e b e e nr e p o r t e d b y W e s s e l y a n d L e w i s ( 1 9 8 9 ) , who a s s e s s e d ar a n d o m s a m p l e o f n e w a t t e n d e r s a t a d e r m a t o l o g yo u t p a t i e n t c l i n i c a n d f o u n d t h a t 40 w e r e c l a s s i f i e d a ss u f f e r i n g f r o m p s y c h i a t r i c d i s o r d e r . P s y c h i a t r i c m o r -b i d i t y w a s c l o s e l y r e l a t e d t o s k i n d i s e a s e i n 7 5 % , a l -t h o u g h i t may h a v e b e e n c o i n c i d e n t a l i n t h e r e m a i n i n g2 5 % . A r n e t z e t a l . ( 1 9 9 1 ) i n v e s t i g a t e d t h e r o l e o f p s y c h o -s o c i a l s t r e s s i n t h e a e t i o l o g y a n d c l i n i c a l c o u r s e o fp s o r i a s i s a n d a t o p i c d e r m a t i t i s . T h e y c o n c l u d e d t h a tp s y c h o s o c i a l s t r e s s d i d a f f e c t s k i n r e a c t i v i t y a n d t h a tc o g n i t i v e f a c t o r s m o d u l a t e d s u c h e f f e c t s . O t h e r r e v i e w sh a v e a l s o e m p h a s i z e d t h e i m p o r t a n c e o f s t r e s s , p s y c h o -l o g i c a l a n d e m o t i o n a l f a c t o r s i n d e r m a t o l o g i c a l c o n -d i t i o n s ( K o b l e n z e r , 1 9 8 8 ; F o l k s a n d K i n n e y , 1 9 9 2 ) .C a n c e r

R e s e a r c h i n t o t h e a e t i o l o g y o f c a n c e r c a n o n l y b e u n d e r -t a k e n i n t h e a d v a n c e d s t a g e s o f t h e d i s e a s e a f t e r c o n v e n -t i o n a l m e t h o d s o f t r e a t m e n t h a v e b e e n e x h a u s t e d , a n d s oi s f u n d a m e n t a l l y i n a d e q u a t e . I n c o n s e q u e n c e , much o ft h e r e s e a r c h o f s t r e s s f a c t o r s i n c a n c e r h a s b e e n r e t r o -s p e c t i v e o r i s c o n c e r n e d w i t h p u t a t i v e s y m b i o t i c e f f e c t s o fs t r e s s o n t h e i n e v i t a b l e p r o g r e s s i o n o f t h e i l l n e s s .B r e a s t c a n c e r h a s p r o b a b l y b e e n m o s t s t u d i e d a n d t h ee f f e c t s o f p s y c h o s o c i a l a n d s t r e s s f a c t o r s h a v e b e e ne x t e n s i v e l y r e v i e w e d b y C o o p e r ( 1 9 8 8 ) . I n t h i s c o n t e x t ,t w o c o n t e m p o r a r y r e p o r t s i l l u s t r a t e s o m e o f t h e i s s u e si n v o l v e d . I n t h e f i r s t o f t h e s e , R a m i r e z e t a l . ( 1 9 8 9 )s t u d i e d t h e i n f l u e n c e o f l i f e s t r e s s o n t h e f i r s t r e c u r r e n c eo f b r e a s t c a n c e r i n 5 0 women w h o s e i n i t i a l i l l n e s s h a db e e n t r e a t e d s u r g i c a l l y . T h e s e w e r e c o m p a r e d t o 5 0s i m i l a r l y t r e a t e d p a t i e n t s w i t h o u t r e c u r r e n c e . T h e t w og r o u p s o f p a t i e n t s w e r e m a t c h e d f o r a d j u v a n t c h e m o -t h e r a p y , m e n o p a u s a l s t a t e , a f f e c t e d l y m p h n o d e s ,t u m o u r s i t e a n d h i s t o l o g i c a l t y p e o f t u m o u r , d a t e o f


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9o p e r a t i o n s a n d t h o s e s o c i o d e m o g r a p h i c v a r i a b l e s t h a ti n f l u e n c e t h e f r e q u e n c y o f l i f e e v e n t s i n t h e g e n e r a lp o p u l a t i o n . T h e y f o u n d t h a t t h e r e l a t i v e r i s k o f r e c u r -r e n c e a s s o c i a t e d w i t h s e v e r e l i f e e v e n t s w a s 5 . 6 7 , b u t w a sn o t s i g n i f i c a n t f o r l i f e e v e n t s n o t r a t e d a s s e v e r e . A s t h ea u t h o r c o m m e n t s : T h e s e r e s u l t s s u g g e s t a p r o g n o s t i ca s s o c i a t i o n b e t w e e n s e v e r e l i f e s t r e s s o r s a n d r e c u r r e n c eo f b r e a s t c a n c e r . I n t h e s e c o n d s t u d y , B a r r a c l o u g h e t a l .( 1 9 9 2 ) f o l l o w e d 2 0 4 women p r o s p e c t i v e l y f o r p e r i o d s o fu p t o 4 2 m o n t h s a f t e r s u r g i c a l t r e a t m e n t o f b r e a s t c a n c e r .R e c u r r e n c e o c c u r r e d i n 4 7 p a t i e n t s ( 2 3 % ) a n d t h e h a z a r dr a t i o a s s o c i a t e d w i t h s e v e r e l i f e e v e n t s d u r i n g t h e y e a rb e f o r e t h e i n i t i a l s u r g e r y w a s f o u n d t o b e 0 . 4 3 a n d d u r i n gt h e p r o s p e c t i v e p e r i o d 0 . 8 8 . T h e y c o n c l u d e d t h a t t h e i rr e s u l t s g a v e n o s u p p o r t t o t h e t h e o r y t h a t p s y c h o s o c i a ls t r e s s c o n t r i b u t e s t o r e l a p s e o f b r e a s t c a n c e r , a r e s u l td i a m e t r i c a l l y o p p o s e d t o t h a t o f R a m i r e z e t a l . ( 1 9 8 9 ) .R e p o r t s o f a n a s s o c i a t i o n b e t w e e n s t r e s s a n d c a n c e rh a v e l e d t o a t t e m p t s t o m o d i f y t h e i m p a c t o f s t r e s s i ns u c h p a t i e n t s , m a i n l y b y p s y c h o t h e r a p y . S p i e g e l e t a l .( 1 9 8 9 ) u n d e r t o o k a p r o s p e c t i v e s t u d y o f t h e e f f e c t o fp s y c h o s o c i a l i n t e r v e n t i o n o n t i m e o f s u r v i v a l o f 8 6p a t i e n t s w i t h m e t a s t a t i c b r e a s t c a n c e r . P a t i e n t s w e r er a n d o m l y a s s i g n e d t o r e c e i v e w e e k l y p s y c h o t h e r a p y o v e r1 y e a r o r n o p s y c h o t h e r a p y a n d i t w a s f o u n d t h a t t h em e a n s u r v i v a l t i m e i n t h o s e who r e c e i v e d t h e r a p y w a s3 6 . 6 m o n t h s a s c o m p a r e d t o 1 8 . 9 m o n t h s i n t h o s e whod i d n o t . Q u i t e a p a r t f r o m a p o s s i b l e i n c r e a s e i n s u r v i v a lt i m e , p s y c h o t h e r a p y may d o m u c h t o i m p r o v e t h eq u a l i t y o f l i f e o f c a n c e r p a t i e n t s , a s i l l u s t r a t e d b y G r e e r e ta l . ( 1 9 9 2 ) , w h o p r o s p e c t i v e l y o b s e r v e d 1 7 4 p a t i e n t s w i t hc o n f i r m e d m a l i g n a n t d i s e a s e o v e r a p e r i o d o f 4 m o n t h s .T h i s p r o j e c t w a s n o t c o n c e r n e d w i t h s u r v i v a l p e r s e b u tr a t h e r i m p r o v e m e n t i n t h e p s y c h o l o g i c a l s t a t e o f t h ep a t i e n t s . A s i n t h e p r e v i o u s s t u d y , p a t i e n t s w e r e r a n -d o m l y a l l o c a t e d t o r e c e i v e p s y c h o t h e r a p y o r n o t a n ds i g n i f i c a n t p s y c h o l o g i c a l i m p r o v e m e n t o c c u r r e d i n t h o s es o t r e a t e d i n c o m p a r i s o n t o t h e c o n t r o l s .S u p p o r t f o r t h e i n f l u e n c e o f s t r e s s i n c a n c e r c o m e sf r o m t h e l a b o r a t o r y , w h e r e e x a c e r b a t i o n o f t u m o u rg r o w t h h a s b e e n d e m o n s t r a t e d i n m i c e f o l l o w i n g a c u t ee x p o s u r e t o u n c o n t r o l l a b l e , i n c o n t r a s t t o c o n t r o l l a b l e ,s t r e s s ( S k l a r a n d A n i s m a n , 1 9 8 1 ) . C e r t a i n l y , t h e e v i d e n c ew o u l d s e e m t o s u g g e s t t h a t t r e a t m e n t o f t h e s t r e s s f a c t o ri n c a n c e r i s w e l l w o r t h w h i l e , s i n c e i t w i l l i m p r o v e t h eq u a l i t y o f t h e p a t i e n t ' s l i f e a n d may e v e n p r o l o n g l i f ei t s e l f .

S t r e s s a n d t h e i m m u n e s y s t e mT h a t s t r e s s may h a v e a d v e r s e e f f e c t s o n t h e i m m u n es y s t e m h a s b e e n a m p l y d e m o n s t r a t e d b y L e o n a r d ( 1 9 8 8 )i n l a b o r a t o r y a n i m a l s . S t r e s s a p p e a r s t o i n c r e a s e s u s c e p -t i b i l i t y t o p a s s i v e a n a p h y l a x i s a n d s u p p r e s s a n t i b o d yp r o d u c t i o n a n d l y m p h o c y t e s t i m u l a t i o n . I n h u m a n st h e r e a r e a n u m b e r o f e x a m p l e s o f i m p a i r m e n t i n i m -mune f u n c t i o n d u e t o s t r e s s f u l l i f e e v e n t s a n d b e r e a v e -m e n t . A g o o d e x a m p l e i s v o o d o o d e a t h , t h e r a t i o n a l e o fw h i c h h a s b e e n s u r v e y e d b y C o h e n ( 1 9 8 8 ) : T h e v i c t i mm u s t b e l i e v e t h a t t h e c u r s e w o r k s a n d t h a t h e o r s h ec a n n o t c o n t r o l i t . F u r t h e r m o r e , t h e r o l e o f t h e c o m -m u n i t y a n d f a m i l y i s c r u c i a l , s i n c e t h e i r s u p p o r t i sw i t h d r a w n i f t h e c u r s e d p e r s o n t r i e s t o r e s i s t h i s o r h e r

f a t e . A s a c o n s e q u e n c e , t h e v o o d o o v i c t i m f e e l s c a s t o u t ,i s o l a t e d , a l o n e , s e e i n g d e a t h a s t h e o n l y e s c a p e f r o m a ni n t o l e r a b l e l o n e l i n e s s .O t h e r s t r e s s f u l l i f e e v e n t s h a v e b e e n r e v i e w e d b yL a u d e n s l a g e r a n d R e i t e ( 1 9 8 4 ) , who l i s t a n u m b e r o fa i l m e n t s w h i c h h a v e b e e n a s s o c i a t e d w i t h a n t e c e d e n tl o s s e s o r s e p a r a t i o n s , w h e t h e r r e a l , t h r e a t e n e d o ri m a g i n e d T h e s e i n c l u d e d i v e r s e c o n d i t i o n s s u c h a sa t h e r o s c l e r o s i s , c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e , h y p e r t e n s i o n ,R a y n a u d ' s d i s e a s e , C u s h i n g ' s d i s e a s e , d i a b e t e s , G r a v e s 'd i s e a s e , A I D S , c a n c e r , r h e u m a t o i d a r t h r i t i s , l u p u s e r y t h -e m a t o s u s , c o l i t i s , o b e s i t y , p e p t i c u l c e r , p o r p h y r i a ,a s t h m a , t u b e r c u l o s i s , p n e u m o n i a , b u r n s , p o i s o n i n g ,g l a u c o m a , p e r n i c i o u s a n a e m i a , s t r e p t o c o c c a l i n f e c t i o na n d m e n o r r h a g i a . S u c h e f f e c t s may b e m e d i a t e d t h r o u g hs t i m u l a t i o n o f t h e c o r t i c o - h y p o t h a l a m i c - p i t u i t a r y a x i sw h i c h l e a d s t o a l t e r a t i o n i n i m m u n e f u n c t i o n , e i t h e ri n d i r e c t l y b y c h a n g e s i n s e c r e t i o n o f h o r m o n e s o r n e u r o -t r a n s m i t t e r s , o r d i r e c t l y , b y n e u r o n a l s t i m u l a t i o n o fl y m p h o i d t i s s u e ( S c h i n d l e r , 1 9 8 5 ) .B e c a u s e t h e i m m u n e s y s t e m i s t h e b o d y ' s p r i m ed e f e n c e a g a i n s t i n v a s i o n b y d i s e a s e - p r o d u c i n g m i c r o -o r g a n i s m s , a n y i m p a i r m e n t o c c u r r i n g a s a r e s u l t o f s t r e s sw i l l h a v e a n a d v e r s e e f f e c t i n many i n f e c t i o n s . T h e p r i m ee x a m p l e i s t h e human i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V )w h i c h a t t a c k s t h e i m m u n e s y s t e m d i r e c t l y , t h e r e b y f a c i l i -t a t i n g t h e d e v e l o p m e n t o f a n u m b e r o f s e c o n d a r y i n f e c -t i o n s . F o l l o w i n g t h e i n i t i a l g l a n d u l a r f e v e r - l i k e i l l n e s s , as i l e n t c h r o n i c i n f e c t i o n d e v e l o p s a n d m i n o r o p p o r t u n i s -t i c i n f e c t i o n s , s k i n c o n d i t i o n s , l y m p h a d e n o p a t h y , a n dA I D S - r e l a t e d c o m p l e x ( A R C ) may l a t e r d e v e l o p ( A d l e r ,1 9 8 7 ) . T h e m o s t s t r i k i n g m a n i f e s t a t i o n o f t h e i n a b i l i t y o fAIDS p a t i e n t s t o c o m b a t i n f e c t i o n s i s t h e i r d e v e l o p m e n to f P n e u m o c y s t i s c a r i n i i p n e u m o n i a .S t r e s s may i n f l u e n c e t h e i m m u n e r e s p o n s e t o e v e nm i n o r i n f e c t i o n s e n c o u n t e r e d i n e v e r y d a y l i f e . F o re x a m p l e , J a c o b s e t a l . ( 1 9 6 9 ) c o m p a r e d 2 9 m a l e c o l l e g es t u d e n t s who w e r e s u f f e r i n g f r o m s o r e t h r o a t s w i t h 2 9who w e r e s y m p t o m f r e e a n d r a n d o m l y s e l e c t e d f r o m t h ec o l l e g e d i r e c t o r y . T h e y r e p o r t e d t h a t s i g n i f i c a n t l y m o r ed i s a p p o i n t m e n t , f a i l u r e a n d r o l e c r i s i s a p p e a r e d i n t h el i v e s o f t h e s t u d e n t s who b e c a m e i l l a s c o m p a r e d t o t h ec o n t r o l s t u d e n t s . T h i s s t u d y i s b u t o n e o f a n u m b e r o fs i m i l a r r e t r o s p e c t i v e s t u d i e s t h a t a r e a l w a y s o p e n t o t h ec r i t i c i s m s i n h e r e n t i n s u c h c l i n i c a l s u r v e y s . On t h e o t h e rh a n d a p r o s p e c t i v e s t u d y w a s u n d e r t a k e n b y H i n k l e( 1 9 7 4 ) , who e x a m i n e d a s a m p l e o f t e l e p h o n e o p e r a t o r so n c e a w e e k o v e r a 6 - m o n t h p e r i o d . D u r i n g t h i s p e r i o d ,t h e o p e r a t o r s k e p t d a i l y r e c o r d s o f e v e n t s a n d s i t u a t i o n si n t h e i r l i v e s a n d c o l o u r p h o t o g r a p h s w e r e t a k e n o f t h e i rn o s e s a n d t h r o a t s . H i n k l e f o u n d t h a t l i f e e v e n t s t h a to c c a s i o n e d s e l f - r e p o r t e d s a d n e s s w e r e l i k e l y t o b e f o l -l o w e d b y a n a c u t e r e s p i r a t o r y i l l n e s s . T h e p s y c h o l o g i c a lf a c t o r s i n v o l v e d i n r e s i s t a n c e t o t h e i n f e c t i o u s d i s e a s eh a v e b e e n c o m p r e h e n s i v e l y r e v i e w e d b y F r i e d m a n a n dG l a s g o w ( 1 9 6 6 ) .E a r l y s t u d i e s s u c h a s t h e s e c a n b e c r i t i c i z e d o n t h eg r o u n d s o f s m a l l n u m b e r s , b u t i m p r e s s i v e s u p p o r t f o rt h e m h a s b e e n r e c e n t l y p r o v i d e d b y C o h e n e t a l . ( 1 9 9 1 )w h o i n v e s t i g a t e d p s y c h o l o g i c a l s t r e s s a n d s u s c e p t i b i l i t yt o t h e co m m on c o l d . T h e s e w o r k e r s d e l i b e r a t e l y i n f e c t e d3 9 4 h e a l t h y s u b j e c t s w i t h n a s a l d r o p s c o n t a i n i n g v a r i o u sr h i n o - v i r u s e s a n d o t h e r r e s p i r a t o r y v i r u s e s a n d c o m -p a r e d t h e m w i t h 2 6 c o n t r o l i n d i v i d u a l s w h o w e r e g i v e n


5/7

1 0s a l i n e n a s a l d r o p s . I n f e c t i o n b e c a m e e s t a b l i s h e d i n 8 2o f t h e s u b j e c t s , c o m p a r e d w i t h 19 o f t h e c o n t r o l s , a n d38 o f t h e s u b j e c t s d e v e l o p e d c l i n i c a l c o l d s a l t h o u g hn o n e o f t h e c o n t r o l s d i d s o . A ' p s y c h o l o g i c a l - s t r e s si n d e x ' w a s e s t a b l i s h e d b a s e d o n m a j o r s t r e s s f u l e v e n t s ,c o p i n g a b i l i t y a n d p s y c h o l o g i c a l e f f e c t s . T h e a u t h o r sc o n c l u d e d t h a t p s y c h o l o g i c a l s t r e s s w a s a s s o c i a t e d i n ad o s e - r e s p o n s e m a n n e r w i t h a n i n c r e a s e d r i s k o f a c u t ei n f e c t i o u s r e s p i r a t o r y i l l n e s s , a n d t h i s r i s k w a s a t t r i b u -t a b l e t o i n c r e a s e d r a t e s o f i n f e c t i o n r a t h e r t h a n t o a ni n c r e a s e d f r e q u e n c y o f s y m p t o m s a f t e r i n f e c t i o n .

T h e r e i s a l s o r e c e n t e v i d e n c e l i n k i n g d e p r e s s i v e s t a t e sa n d t h e i m m u n e s y s t e m . T h e HI V e p i d e m i c h a s s t i m u -l a t e d c o n s i d e r a b l e r e s e a r c h o n m e a s u r e s o f i m m u n ef u n c t i o n a n d i n t h i s c o n t e x t , c e l l - m e d i a t e d i m m u n e f u n c -t i o n i s o n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t . HI V a t t a c k s t h y m u s -d e r i v e d ( T ) l y m p h o c y t e s w h i c h c a r r y o n t h e i r s u r f a c e ag l y c o p r o t e i n m o l e c u l e ( C D 4 ) , t h e s o - c a l l e d ' l e a d e r s o ft h e i m m u n o l o g i c a l o r c h e s t r a ' ( B e v e r l e y a n d S a t t e n t a u ,1 9 8 7 ) . T h e s e c e l l s s t i m u l a t e a n u m b e r o f i m m u n e f u n c -t i o n s , i n c l u d i n g t h e p r o d u c t i o n o f n a t u r a l k i l l e r c e l l s(NKC) t h a t , a s t h e n a m e i m p l i e s , d e s t r o y v i r u s - i n f e c t e dc e l l s . NKC a c t i v i t y c a n b e i m p a i r e d i n d e p r e s s i o n a sd e m o n s t r a t e d b y I r w i n ( 1 9 8 8 ) , who m e a s u r e d NKCa c t i v i t y i n 1 9 p a i r s o f d e p r e s s e d p a t i e n t s a n d m a t c h e dc o n t r o l s . He f o u n d t h a t t h e f o r m e r h a d s i g n i f i c a n t l yl o w e r a c t i v i t y a n d t h a t t h i s w a s c o r r e l a t e d w i t h t o t a ls c o r e s o n t h e H a m i l t o n d e p r e s s i o n r a t i n g s c a l e . F u r t h e r -m o r e , t h e d e p r e s s e d p a t i e n t s s h o w e d b o t h a s i g n i f i c a n t l yh i g h e r w h i t e b l o o d c e l l c o u n t a n d a h i g h e r n u m b e r o fn e u t r o p h i l s c o m p a r e d w i t h t h e c o n t r o l s u b j e c t s . I r w i nc o n c l u d e d t h a t t h e s e d a t a s u p p o r t t h e r o l e o f p s y c h o l o -g i c p r o c e s s e s i n m e d i a t i n g i m m u n e f u n c t i o n . I n a n o t h e rp a p e r , I r w i n e t a l . ( 1 9 9 0 ) r e p o r t e d a 50 r e d u c t i o n o fN K C c y t o t o x i c i t y i n m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , c o m -p a r e d w i t h p e r s o n s w h o w e r e n e i t h e r s t r e s s e d n o r d e -p r e s s e d . A l t h o u g h e v i d e n c e i s n o t y e t u n e q u i v o c a l ,r e d u c e d c e l l - m e d i a t e d i m m u n e f u n c t i o n may b e s i g n i f i c -a n t i n d e p r e s s e d p a t i e n t s ( L a n c e t , 1 9 8 7 ; E v a n s e t a l . ,1 9 8 9 ) .

S l e e p a n d s t r e s sL a c k o f s l e e p c r e a t e s s t r e s s w h i c h may i n s i d i o u s l y u n d e r -m i n e t h e s u f f e r e r ' s h e a l t h ( M e n d e l s o n e t a l . , 1 9 8 4 ) ,i n f l u e n c i n g n o t o n l y h i s o r h e r w h o l e l i f e b u t a l s o e x e r t i n ga n a d v e r s e e f f e c t o n a l m o s t e v e r y i l l n e s s k n o w n t o m a n .T h e f u n c t i o n o f s l e e p i s e s s e n t i a l l y r e s t o r a t i v e i n n a t u r ea n d p h y s i o l o g i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l d e f e c t s may o c c u rw h e n i t i s d i s t u r b e d ( M o n r o e , 1 9 6 7 ; Adam a n d O s w a l d ,1 9 8 3 ) . I n s o m n i a i s a n i n t e g r a l c o m p o n e n t o f t h e p s y c h i -a t r i c m a n i f e s t a t i o n s o f s t r e s s , p a r t i c u l a r l y i n d e p r e s s i v ei l l n e s s , a n d r e d u c t i o n i n d e e p s l e e p a c c o m p a n i e s t h i sc o n d i t i o n ( M e n d l e w i c z a n d K e r k h o f s , 1 9 9 1 ) . I m p a i r -m e n t o f s l e e p may a l s o o c c u r i n many p h y s i c a l d i s o r d e r sa n d i t s t r e a t m e n t w i t h h y p n o t i c d r u g s may b e a n i m p o r t -a n t s t r e s s - r e l i e v i n g m e a s u r e . H o w e v e r , i n t h i s c o n t e x t , i ts h o u l d b e a p p r e c i a t e d t h a t t h e c o m m o n l y p r e s c r i b e db e n z o d i a z e p i n e h y p n o t i c s i m p r o v e s l e e p b y i n c r e a s i n gl i g h t s l e e p a t t h e e x p e n s e o f d e e p s l e e p , u n l i k e t h e n e w e rc o m p o u n d s s u c h a s z o l p i d e m ( n o t y e t m a r k e t e d i n t h eUK) a n d z o p i c l o n e ( J o v a n o v i c a n d D r e y f u s , 1 9 8 2 ;W h e a t l e y 1 9 8 5 ; H e r r m a n n e t a l . , 1 9 8 8 ) .

M e n s t r u a l a n d r e p r o d u c t i v e f u n c t i o nD a l t o n ( 1 9 5 9 , 1 9 6 8 , 1 9 7 1 ) h a s e x t e n s i v e l y s t u d i e d p s y c h i -a t r i c d i s o r d e r s a s s o c i a t e d w i t h m e n s t r u a t i o n a n d p r e g -n a n c y , s h o w i n g t h a t t h e s e may s t a r t d u r i n g a g i r l ' ss c h o o l d a y s ( a s e v i d e n c e d b y t h e e f f e c t s o f m e n s t r u a t i o no n e x a m i n a t i o n s ) , c o n t i n u e d u r i n g t h e p r e m e n s t r u a lp h a s e ( p s y c h i a t r i c i l l n e s s a n d m e n s t r u a t i o n ) a n d r e c u r i nr e l a t i o n t o p r e g n a n c y a n d b e y o n d ( p u e r p e r a l d e p r e s -s i o n ) . R e i d ( 1 9 9 1 ) h a s r e v i e w e d t h e p s y c h o l o g i c a l a s p e c t so f t h e p r e m e n s t r u a l s y n d r o m e ( P M S ) a n d s t r e s s e s t h ef a c t t h a t PM S may b e m o d if i e d b y l i f e s t r e s s . S p e c i f i c a l l ya h i g h e r i n c i d e n c e h a s b e e n r e p o r t e d i n women w i t hm a j o r a f f e c t i v e d i s o r d e r s ( D e J o n g e t a l . , 1 9 8 5 ) . I t w o u l dt h e r e f o r e s e e m t h a t women who s u f f e r f r o m p r e m e n -s t r u a l s y n d r o m e a r e m o r e s u s c e p t i b l e t o t h e e f f e c t s o fs t r e s s a n d i t s p s y c h i a t r i c s e q u e l a e d u r i n g t h e p r e m e n -s t r u a l p h a s e .E v e n w h e n t h e c y c l i c m a n i f e s t a t i o n s o f h e r r e p r o -d u c t i v e c a p a c i t y b e g i n t o r e a c h t h e i r t e r m i n a t i o n i n t h em e n o p a u s e , a woman may b e c o m e e v e n m o r e v u l n e r a b l et o t h e d e v e l o p m e n t o f s u c h s y m p t o m s , b o t h b e f o r e ,d u r i n g a n d a f t e r t h e c l i m a c t e r i c ( F o l d e s , 1 9 7 2 ; B a l l i n g e r ,1 9 9 0 ) . C o o k e ( 1 9 8 5 ) h a s s h o w n a r e l a t i o n s h i p b e t w e e nt h e r o l e o f p s y c h o l o g i c a l a n d s o c i a l f a c t o r s o n p s y c h o -l o g i c a l d i s t u r b a n c e d u r i n g t h e c l i m a c t e r i c , e i t h e r i nc o n j u n c t i o n w i t h o r i n d e p e n d e n t l y o f , l i f e e v e n t s . T h ep h y s i o l o g i c a l s t r e s s r e s p o n s e s i n p o s t m e n o p a u s a lw o m e n , b e f o r e a n d a f t e r h o r m o n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y( H R T ) , h a v e b e e n i n v e s t i g a t e d b y C o l l i n s e t a l . ( 1 9 8 2 ) .T i r e d n e s s , h e a d a c h e , t e n s i o n a n d a n x i e t y w e r e s i g n i f i c -a n t l y r e d u c e d , a n d p e r f o r m a n c e o n v a r i o u s c o g n i t i v es t r e s s t e s t s i m p r o v e d , f o l l o w i n g t r e a t m e n t . T h e s e s t u d i e sp r o v i d e f u r t h e r e v i d e n c e f o r t h e s t r e s s f u l n a t u r e o f t h em e n o p a u s e , b u t p a r t i c u l a r l y i n r e l a t i o n t o p s y c h o s o m a t i ca n d p h y s i c a l s y m p t o m s s u c h a s p e r s p i r a t i o n a n d h o tf l u s h e s . T h e o c c u r r e n c e o f d e p r e s s i o n i n t h e m e n o p a u s ea n d i t s r e l a t i o n t o s t r e s s h a v e b e e n r e v i e w e d b y D e n n e r -s t e i n ( 1 9 8 7 ) . Women i n t h e m i d d l e y e a r s o f l i f e a r ep a r t i c u l a r l y s u s c e p t i b l e t o t h e e f f e c t s o f s t r e s s .

O t h e r c o n d i t i o n sA n x i e t y a n d s t r e s s a r e a s s o c i a t e d w i t h a s t h m a a t t a c k s( J a c o b s e t a l . , 1 9 7 0 ; K n a p p , 1 9 7 7 ; M o r a n , 1 9 9 1 ) a n d i th a s l o n g b e e n p o s t u l a t e d t h a t a p s y c h i a t r i c e l e m e n t i sp r e s e n t i n many g a s t r i c d i s o r d e r s , n o t a b l y p e p t i c u l c e r -a t i o n a n d i r r i t a b l e b o w e l s y n d r o m e ( R i t c h i e a n d T r u e -l o v e , 1 9 7 9 ; H e a t l e y a n d R a t h b o n e , 1 9 8 7 ) . Many o t h e rd i s o r d e r s h a v e b e e n d e s c r i b e d i n w h i c h s t r e s s may b e a na e t i o l o g i c a l f a c t o r , n o t a b l y : m u l t i p l e s c l e r o s i s ( E l i a n ,1 9 8 7 ; McNamara 1 9 9 1 ) , r h e u m a t o i d a r t h r i t i s ( M o r a n ,1 9 9 1 ) , G r a v e s ' d i s e a s e ( W i n s a e t a l . , 1 9 9 1 ) a n d e v e nd i a b e t e s m e l l i t u s ( I o n e s c u - T i r g o v i s t e e t a l . , 1 9 8 7 ) .

C o n c l u s i o nS t r e s s a n d i l l n e s s a r e i n t i m a t e l y r e l a t e d a n d f o r m av i c i o u s c i r c l e w h e r e b y t h e o n e a g g r a v a t e s t h e o t h e r . I nd i a g n o s i n g t h e p a t i e n t u n d e r s t r e s s , t h e co m m on c o -e x i s t e n c e o f c o n c e a l e d u n d e r l y i n g p h y s i c a l i l l n e s s m u s tn o t b e o v e r l o o k e d a n d , w h e n p r e s e n t , t r e a t e d v i g o r o u s l y


6/7

1 1w i t h a p p r o p r i a t e m e a s u r e s . C o n v e r s e l y , i n a p a t i e n t w i t ha p h y s i c a l d i s o r d e r , a s s i d u o u s c o n c e r n s h o u l d b e d i r e c t e dt o w a r d s t h e many s t r e s s f a c t o r s t h a t m ay b e c o n t r i b u t i n gt o a n d a g g r a v a t i n g t h e b a s i c i l l n e s s .

R e f e r e n c e sAdam K a n d O s w a l d 1 ( 1 9 8 3 ) P r o t e i n s y n t h e s i s , b o d i l y r e n e w a l

a n d t h e s l e e p - w a k e c y c l e . C l i n i c a l S c i e n c e 6 5 , 5 6 1 - 7 .A d l e r MW ( 1 9 8 7 ) ABC o f A I D S . R a n g e a n d n a t u r a l h i s t o r y o fi n f e c t i o n . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 2 9 4 , 1 1 4 5 - 7 .A r n e t z B B , F j e l l n e r B , E n e r o t h P e t a l . ( 1 9 8 6 ) N e u r o - e n d o c r i n er e s p o n s e s e l e c t i v i t y t o s t a n d a r d i s e d p s y c h o l o g i c a l s t r e s s o r s .I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f P s y c h o s o m a t i c s 3 3 , 1 9 - 2 6 .A r n e t z B B , F j e l l n e r B , E n e r o t h P e t a l . ( 1 9 9 1 ) E n d o c r i n ea n d d e r m a t o l o g i c a l c o n c o m i t a n t s o f m e n t a l s t r e s s . A c t a

D e r m a t o - V e n e r e o l o g i c a S u p p l . 1 5 6 , 9 - 1 2 .B a l l i n g e r CB ( 1 9 9 0 ) P s y c h i a t r i c a s p e c t s o f t h e m e n o p a u s e .B r i t i s h J o u r n a l o f P s y c h i a t r y 1 5 6 , 7 7 3 - 8 7 .B a r r a c l o u g h J , P i n d e r P , C r u d d a s M e t a l . ( 1 9 9 2 ) L i f e e v e n t sa n d b r e a s t c a n c e r p r o g n o s i s . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 3 0 4 ,1 0 7 8 - 8 1 .B e c k l e s G L A , K i r k w o o d B R , C a r s o n D C e t a l . ( 1 9 8 6 ) H i g ht o t a l a n d c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e m o r t a l i t y i n a d u l t s o f I n d i a nd e s c e n t i n T r i n i d a d , u n e x p l a i n e d b y m a j o r c o r o n a r y r i s kf a c t o r s . L a n c e t 1 , 1 2 9 8 - 3 0 0 .B e v e r l e y P a n d S a t t e n t a u Q ( 1 9 8 7 ) I m m u n o l o g y o f A I D S .B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 2 9 4 , 1 5 3 6 - 8 .B o u l e n g e r J - P a n d U h d e T ( 1 9 8 2 ) C a f f e i n e c o n s u m p t i o n a n da n x i e t y : p r e l i m i n a r y r e s u l t s o f a s u r v e y c o m p a r i n g p a t i e n t sw i t h a n x i e t y d i s o r d e r s a n d n o r m a l c o n t r o l s . P s y c h o p h a r m a -c o l o g y B u l l e t i n 1 8 , 5 3 - 7 .B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l ( 1 9 7 6 ) C o i t u s a n d c o r o n a r i e s . 1 , 4 1 4 .C h a n n e r K S a n d R e e s J R ( 1 9 8 7 ) A f f e c t a n d a n g i n a . S t r e s s

M e d i c i n e 3 , 1 4 1 - 6 .C o h e n S I ( 1 9 8 8 ) V o o d o o d e a t h , t h e s t r e s s r e s p o n s e a n d A I D S .I n P s y c h o l o g i c a l , N e u r o p s y c h i a t r i c a n d S u b s t a n c e A b u s eA s p e c t s o f A I D S . E d . B r i d g e T P , M i r s k y A F a n d G o o d w i nF D . New Y o r k , R a v e n P r e s s .C o h e n S , T y r r e l l DA J a n d S m i t h A P ( 1 9 9 1 ) P s y c h o l o g i c a ls t r e s s a n d s u s c e p t i b i l i t y t o t h e com m on c o l d . New E n g l a n dJ o u r n a l o f M e d i c i n e 3 2 5 , 6 0 6 - 1 2 .C o l l i n s A , H a n s o n V , E n e r o t h P e t a l . ( 1 9 8 2 ) P s y c h o p h y s i o l o g i -c a l s t r e s s r e s p o n s e s i n p o s t - m e n o p a u s a l women b e f o r e a n da f t e r h o r m o n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y . Human N e u r o b i o l o g y 1 ,1 5 3 - 9 .C o o k e D J ( 1 9 8 5 ) P s y c h o s o c i a l v u l n e r a b i l i t y t o l i f e e v e n t sd u r i n g t h e c l i m a c t e r i c . B r i t i s h J o u r n a l o f P s y c h i a t r y 1 4 7 , 7 1 -7 5 .C o o p e r C L ( E d . ) ( 1 9 8 8 ) S t r e s s a n d B r e a s t C a n c e r . C h i c h e s t e r ,W i l e y .D a l t o n K ( 1 9 5 9 ) M e n s t r u a t i o n a n d a c u t e p s y c h i a t r i c i l l n e s s .B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 1 , 1 4 8 - 9 .

D a l t o n K ( 1 9 6 8 ) M e n s t r u a t i o n a n d e x a m i n a t i o n s . L a n c e t 2 ,1 3 8 6 - 8 .D a l t o n K ( 1 9 7 1 ) P r o s p e c t i v e s t u d y i n t o p u e r p e r a l d e p r e s s i o n .B r i t i s h J o u r n a l o f P s y c h i a t r y 1 1 8 , 6 8 9 - 9 2 .De J o n g R R u b i n o w D R , R o y - B y r n e P e t a l . ( 1 9 8 5 ) P r e -m e n s t r u a l mood d i s o r d e r a n d p s y c h i a t r i c i l l n e s s . A m e r i c a nJ o u r n a l o f P s y c h i a t r y 1 4 2 , 1 3 5 9 - 6 1 .D e n n e r s t e i n L ( 1 9 8 7 ) D e p r e s s i o n i n t h e m e n o p a u s e . O b s t e t r i ca n d G y n e c o l o g y C l i n i c s o f N o r t h A m e r i c a 4 , 3 3 - 4 7 .E l i a n M ( 1 9 8 7 ) S o m e a s p e c t s o f s t r e s s i n p a t i e n t s w i t h m u l t i p l es c l e r o s i s . S t r e s s M e d i c i n e 3 , 2 6 3 - 5 .E p s t e i n L H a n d J e n n i n g s J R ( 1 9 8 6 ) S m o k i n g , s t r e s s , c a r d i o -

v a s c u l a r r e a c t i v i t y a n d c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . I n H a n d b o o ko f S t r e s s , R e a c t i v i t y a n d C a r d i o v a s c u l a r D i s e a s e . E d . M a t -t h e w s K L e t a l . New Y o r k , J W i l e y . p p 2 9 1 - 3 0 9 .

E v a n s D L , L e s e r m a n J , P e d e r s e n J C e t a l . ( 1 9 8 9 ) Immunec o r r e l a t e s o f s t r e s s a n d d e p r e s s i o n . P s y c h o p h a r m a c o l o g yB u l l e t i n 2 5 , 3 1 9 - 2 4 .E y s e n c k H J ( 1 9 8 8 ) P e r s o n a l i t y a s a p r e d i c t o r o f c a n c e r a n dc a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e a n d t h e a p p l i c a t i o n o f b e h a v i o u r

t h e r a p y i n p r o p h y l a x i s . B r i t i s h J o u r n a l o f C l i n i c a l a n d S o c i a lP s y c h o l o g y 6 , 4 - 1 2 .

F o l d e s J J ( 1 9 7 2 ) P s y c h o s o m a t i c a p p r o a c h t o t h e m e n o p a u s a ls y n d r o m e . I n P s y c h o s o m a t i c M e d i c i n e i n O b s t e t r i c s a n dG y n a e c o l o g y . E d . M o r r i s N . B a s e l , K a r g e r .F o l k o w B ( 1 9 7 1 ) R o l e o f s y m pa t h e t i c n e r v o u s s y s t e m . I nC o r o n a r y H e a r t D i s e a s e a n d P h y s i c a l F i t n e s s . E d. L a t s e n 0 Aa n d M a l m b o r g R 0 . B a l t i m o r e , B a l t i m o r e U n i v e r s i t y P r e s s .

F o l k s D G a n d K i n n e y F C ( 1 9 9 2 ) T h e r o l e o f p s y c h o l o g i c a lf a c t o r s i n d e r m a t o l o g i c c o n d i t i o n s . P s y c h o s o m a t i c s 3 3 , 4 5 -5 4 .F r i e d m a n S B a n d G l a s g o w L A ( 1 9 6 6 ) P s y c h o l o g i c f a c t o r s a n dr e s i s t a n c e t o i n f e c t i o u s d i s e a s e . P e d i a t r i c C l i n i c s o f N o r t hA m e r i c a 1 3 , 3 1 5 - 3 5 .

G r e e r S , M o o r e y S , B a r u c h J R e t a l . ( 1 9 9 2 ) A d j u v a n tp s y c h o l o g i c a l t h e r a p y f o r p a t i e n t s w i t h c a n c e r : a p r o s p e c t i v er a n d o m i s e d t r i a l . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 3 0 4 , 6 7 5 - 8 0 .G r o s s a r t h - M a t i c e k R a n d E y s e n c k H J ( 1 9 9 1 ) C r e a t i v e n o v a -t i o n b e h a v i o u r t h e r a p y a s a p r o p h y l a c t i c t r e a t m e n t f o r

c a n c e r a n d c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e , P a r t s I a n d I I . B e h a v i o u rR e s e a r c h T h e r a p y 2 9 , 3 1 .H e a t l e y RV a n d R a t h b o n e B J ( 1 9 8 7 ) D y s p e p s i a : a d i l e m m af o r d o c t o r s . L a n c e t 2 , 7 7 9 - 8 1 .H e l l e r s t e i n H K a n d F r i e d m a n E H ( 1 9 7 0 ) S e x u a l a c t i v i t y a n dt h e p o s t - c o r o n a r y p a t i e n t . A r c h i v e s o f I n t e r n a l M e d i c i n e 1 2 5 ,

9 8 7 - 9 9 .H e r r m a n M , K u b i c k i S a n d W o b e r ( 1 9 8 8 ) Z o l p i d e m : af o u r w e e k p i l o t p o l y s o m n o g r a p h i c s t u d y i n p a t i e n t s w i t hc h r o n i c s l e e p d i s t u r b a n c e s . I n I m i d a z o p y r i d i n e s a n d S l e e p .E d . S a u v a n e t J P , L a n g e r S Z a n d M o r s e l l i P L . New Y o r k ,R a v e n P r e s s .

H i n k l e L E ( 1 9 7 4 ) T h e e f f e c t o f e x p o s u r e t o c u l t u r a l c h a n g e ,s o c i a l c h a n g e a n d c h a n g e s i n i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s o nh e a l t h . I n S t r e s s f u l L i f e E v e n t s : T h e i r N a t u r e a n d E f f e c t s . E d .D o h r e n w e n d B S a n d D o h r e n w e n d B P . New Y o r k , W i l e y .H o r n e J ( 1 9 8 8 ) Why We S l e e p . O x f o r d , O x f o r d U n i v e r s i t yP r e s s .I o n e s c u - T i r g o v i s t e C , S i m i o n P , C o s t e a M e t a l . ( 1 9 8 7 ) T h es i g n i f i c a n c e o f s t r e s s i n t h e a e t i o p a t h o g e n e s i s o f T y p e 2d i a b e t e s m e l l i t u s . S t r e s s M e d i c i n e 3 , 2 7 7 - 8 4 .I r w i n M ( 1 9 8 8 ) D e p r e s s i o n a n d i m m u n e f u n c t i o n . S t r e s s M e d i -c i n e 4 , 9 5 - 1 0 3 .I r w i n M , P a t t e r s o n T , S m i t h T L e t a l . ( 1 9 9 0 ) R e d u c t i o n o fi m m u n e f u n c t i o n i n l i f e s t r e s s a n d d e p r e s s i o n . B i o l o g i c a lP s y c h i a t r y 2 7 , 2 2 - 3 0 .J a c k s o n R , S c r a g g R a n d B e a g l e h o l e R ( 1 9 9 1 ) A l c o h o l c o n -s u m p t i o n a n d r i s k o f c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . B r i t i s h M e d i c a lJ o u r n a l 3 0 3 , 2 1 1 - 1 6 .J a c o b s M A , S p i l k e n a n d Norman N ( 1 9 6 9 ) R e l a t i o n s h i p o fl i f e c h a n g e , m a l a d a p t i v e a g g r e s s i o n a n d u p p e r r e s p i r a t o r yi n f e c t i o n i n m a l e c o l l e g e s t u d e n t s . P s y c h o s o m a t i c M e d i c i n e3 1 , 3 1 - 4 4 .

J a c o b s M A , S p i l k e n A , Norman MM e t a l . ( 1 9 7 0 ) L i f e s t r e s sa n d r e s p i r a t o r y i l l n e s s . P s y c h o s o m a t i c M e d i c i n e 3 2 , 2 3 3 - 4 2 .J a r v i c M E a n d P o m e r l e a u 0 F ( 1 9 8 6 ) N i c o t i n e a s a p s y c h o -a c t i v e d r u g : a n x i e t y a n d p a i n r e d u c t i o n , a r o u s a l a n da p p e t i t e r e g u l a t i o n . P s y c h o p h a r m a c o l o g y B u l l e t i n 2 2 , 8 6 3 -8 3 .J o v a n o v i c U J a n d D r e y f u s J F ( 1 9 8 2 ) P o l y g r a p h i c a l s l e e p

r e c o r d i n g s i n i n s o m n i a c p a t i e n t s u n d e r z o p i c l o n e o r n i t r a z e -p a m . I n t e r n a t i o n a l P h a r m a c o p s y c h i a t r y 1 7 , S u p p l . 2 . p p 1 3 6 -4 5 .K e n n y M a n d D a r r a g h A ( 1 9 8 5 ) C a f f e i n e : a n i n n o c u o u ss t i m u l a n t ? P s y c h i a t r y i n P r a c t i c e . O c t o b e r , 1 5 - 1 8 .


7/7

1 2Knapp PH ( 1 9 7 7 ) P s y c h o t h e r a p e u t i c m a n a g e m e n t o f b r o n -c h i a l a s t h m a . I n P s y c h o s o m a t i c M e d i c i n e , i t s C l i n i c a l A p p l i -c a t i o n s . E d . W h i t t k o w e r E D a n d W a r n e s H . New Y o r kH a r p e r R o w .K o b l e n z e r C S ( 1 9 8 8 ) S t r e s s a n d t h e s k i n : s i g n i f i c a n c e o fe m o t i o n a l f a c t o r s i n d e r m a t o l o g y . S t r e s s M e d i c i n e 4 , 2 1 - 2 6 .L a n c e t ( 1 9 8 7 ) D e p r e s s i o n , s t r e s s a n d i m m u n i t y . E d i t o r i a l . 1 ,1 4 6 7 - 8 .L a n c e t ( 1 9 9 1 ) F a i r o f f a c e a n d s i c k a t h e a r t . 3 3 8 , 1 9 9 1 .L a u d e n s l a g e r M L a n d R e i t e M L ( 1 9 8 4 ) I m m u n o l o g i c a l c o n s e -

q u e n c e s a n d h e a l t h i m p l i c a t i o n s . I n R e v i e w o f P e r s o n a l i t ya n d S o c i a l P s y c h o l o g y . E d . S h a v e r P . B e v e r l y H i l l s , S a g e .V o l . 5 .L e o n a r d B E ( 1 9 8 5 ) New a n t i d e p r e s s a n t s a n d t h e b i o l o g y o fd e p r e s s i o n . S t r e s s M e d i c i n e 1 , 9 - 1 6 .L e o n a r d B E ( 1 9 8 8 ) S t r e s s , t h e i m m u n e s y s t e m a n d p s y c h i a t r i ci l l n e s s . S t r e s s M e d i c i n e 4 , 2 0 7 - 1 3 .McCord C a n d F r e e m a n H P ( 1 9 9 0 ) E x c e s s m o r t a l i t y i nH a r l e m . New E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 2 2 , 1 7 3 - 7 .McKenna J F a n d S c h o l l R ( 1 9 8 5 ) T h e i n t e r a c t i v e p a t t e r n so f o c c u p a t i o n s a n d w o r k e r s i n p r e d i c t i n g e x c e s s i v e o c c u p a -t i o n a l s t r e s s . S t r e s s M e d i c i n e 1 , 9 3 - 1 0 0 .McNamara E ( 1 9 9 1 ) P s y c h o l o g i c a l f a c t o r s a f f e c t i n g n e u r o -l o g i c a l c o n d i t i o n s . P s y c h o s o m a t i c s 3 , 2 5 5 - 6 7 .M e n d e l s o n WV, G a r n e t t D , G i l l i n g J C e t a l . ( 1 9 8 4 ) T h ee x p e r i e n c e o f i n s o m n i a a n d d a y t i m e a n d n i g h t - t i m e f u n c t i o n -i n g . P s y c h i a t r y R e s e a r c h 1 2 , 2 3 5 - 5 0 .M e n d l e w i c z J a n d K e r k h o f s M ( 1 9 9 1 ) S l e e p e l e c t r o e n c e p h a l o -g r a p h y i n d e p r e s s i v e i l l n e s s . B r i t i s h J o u r n a l o f P s y c h i a t r y1 5 9 , 5 0 5 - 9 .M o n r o e L J ( 1 9 6 7 ) P s y c h o l o g i c a l a n d p h y s i o l o g i c a l d i f f e r e n c e sb e t w e e n g o o d a n d p o o r s l e e p e r s . J o u r n a l o f A b n o r m a lP s y c h o l o g y 7 2 , 2 5 5 - 6 4 .Moran MG ( 1 9 9 1 ) P s y c h o l o g i c a l f a c t o r s a f f e c t i n g p u l m o n a r ya n d r h e u m a t o l o g i c d i s e a s e s . P s y c h o s o m a t i c s 3 2 , 1 4 - 2 3 .O ' D o n n e l l L , O ' M e a r a N , O w e n s D e t a l . ( 1 9 8 7 ) P l a s m ac a t e c h o l a m i n e s a n d l i p o p r o t e i n s i n c h r o n i c p s y c h o l o g i c a ls t r e s s . J o u r n a l o f t h e R o y a l S o c i e t y o f M e d i c i n e 8 0 , 3 3 9 - 4 2 .O n r o t J , G o l f b e r g M R , B i a g g i o n i I e t a l . ( 1 9 8 5 ) H e m o d y n a m i ca n d h u m o r a l e f f e c t s o f c a f f e i n e i n a u t o n o m i c f a i l u r e . NewE n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 3 , 5 4 9 - 5 4 .P a r t i n e n N ( 1 9 8 5 ) S l e e p a n d c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . S t r e s sM e d i c i n e 1 , 1 3 5 - 4 1 .P e l k o n e n R , N i k k i l a E A , K o s k i n e n S e t a l . ( 1 9 7 7 ) A s s o c i a t i o no f s e r u m l i p i d s a n d o b e s i t y w i t h c a r d i o v a s c u l a r m o r t a l i t y .B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 2 , 1 1 8 5 .P e l o s i A J a n d A p p l e b y L ( 1 9 9 2 ) P s y c h o l o g i c a l i n f l u e n c e s o nc a n c e r a n d i s c h a e m i c h e a r t d i s e a s e . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l3 0 4 , 1 2 9 5 - 8 .R a m i r e z J , C r a i g T K J , W a t s o n J P e t a l . ( 1 9 8 9 ) S t r e s s a n dr e l a p s e o f b r e a s t c a n c e r . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 2 9 8 , 2 9 1 - 3 .R e i d R L ( 1 9 9 1 ) P r e m e n s t r u a l s y n d r o m e . New E n g l a n dJ o u r n a l o f M e d i c i n e 3 2 4 , 1 2 0 8 - 1 0 .Rimm E B , G i o v a n n u c c i E L , W i l l e t t C e t a l . ( 1 9 9 1 ) P r o -s p e c t i v e s t u d y o f a l c o h o l c o n s u m p t i o n a n d r i s k o f c o r o n a r yd i s e a s e i n m e n . L a n c e t 3 3 8 , 4 6 4 - 8 .R i s s a n e n M a n d N i k k i l a E A ( 1 9 7 7 ) C o r o n a r y a r t e r i a l d i s -e a s e a n d i t s r i s k f a c t o r s i n f a m i l i e s o f y o u n g men w i t h a n g i n ap e c t o r i s a n d i n c o n t r o l s . B r i t i s h H e a r t J o u r n a l 3 9 , 8 7 5 - 8 3 .R i t c h i e J A a n d T r u e l o v e S C ( 1 9 7 9 ) T r e a t m e n t o f i r r i t a b l e

b o w e l s y n d r o m e w i t h l o r a z e p a m , h y o s c i n e b u t y l b r o m i d e a n di s p h a g u l a h u s k . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 1 , 3 7 6 - 8 .S c h i n d l e r B A ( 1 9 8 5 ) S t r e s s , a f f e c t i v e d i s o r d e r s a n d i m m u n ef u n c t i o n . M e d i c a l C l i n i c s o f N o r t h A m e r i c a 6 9 , 5 8 5 - 9 7 .S e l y e H ( 1 9 3 6 ) s y n d r o m e p r o d u c e d b y d i v e r s e n o c u o u sa g e n t s . N a t u r e ( L o n d . ) 1 4 8 , 8 4 - 5 .S k l a r L S a n d A n i s m a n H ( 1 9 8 1 ) S t r e s s a n d c a n c e r . P s y c h o -l o g i c a l B u l l e t i n 8 9 , 3 6 9 - 4 0 6 .S p i e g e l D , B l o o m J R , K r a e m e r H C e t a l . ( 1 9 8 9 ) E f f e c t o fp s y c h o s o c i a l t r e a t m e n t o n s u r v i v a l o f p a t i e n t s w i t h m e t a s t a -t i c b r e a s t c a n c e r . L a n c e t 2 , 8 8 8 - 9 1 .S p i t z e r R L a n d W i l l i a m s J B ( 1 9 8 7 ) D i a g n o s t i c a n d S t a t i s t -i c a l M a n u a l o f M e n t a l D i s o r d e r s . W a s h i n g t o n D C , A m e r i c a nP s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n .S t o c k w e l l T ( 1 9 8 5 ) S t r e s s a n d a l c o h o l . S t r e s s M e d i c i n e 1 ,2 0 9 - 1 5 .T a g g a r t P a n d C a r r u t h e r s M ( 1 9 8 1 ) B e h a v i o u r p a t t e r n s a n de m o t i o n a l s t r e s s i n t h e e t i o l o g y o f c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e :c a r d i o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l c o r r e l a t e s . I n S t r e s s a n d t h e

H e a r t . E d . W h e a t l e y D . 2 n d . e d . New Y o r k , R a v e n P r e s s .T r i c h o p o u l o s D , T z o n o u A , C h r i s t o p o u l o s C e t a l . ( 1 9 8 8 )S i e s t a a n d r i s k o f c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . S t r e s s M e d i c i n e 4 ,1 4 3 - 8 .W a l t o n R G ( 1 9 8 5 ) S t r e s s f a c t o r s i n d e r m a t o l o g y . S t r e s s M e d i -c i n e 1 , 5 5 - 6 0 .W e s s e l y S C a n d L e w i s GH ( 1 9 8 9 ) T h e c l a s s i f i c a t i o n o f p s y c h i -a t r i c m o r b i d i t y i n a t t e n d e r s a t a d e r m a t o l o g y c l i n i c . B r i t i s hJ o u r n a l o f P s y c h i a t r y 1 5 5 , 6 8 6 - 9 1 .W h e a t l e y D ( 1 9 8 1 ) E f f e c t s o f d r u g s o n s l e e p . I n P s y c h o p h a r m a -c o l o g y o f S l e e p . E d . W h e a t l e y D . New Y o r k , R a v e n P r e s s .p p 1 5 3 - 7 6 .W h e a t l e y D ( E d . ) ( 1 9 8 2 a ) P s y c h o p h a r ma c o l o g y o f O l d A g e .O x f o r d , O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s .W h e a t l e y D ( E d . ) ( 1 9 8 2 b ) T r e a t m e n t o f t h e a n x i e t y f a c t o r . I nS t r e s s a n d t h e H e a r t . E d . W h e a t l e y D . 2 n d e d n . New Y o r k ,R a v e n P r e s s . p p 3 9 - 6 2 .W h e a t l e y D ( E d . ) ( 1 9 8 3 ) P s y c h o p h a r m a c o l o g y a n d S e x u a lD i s o r d e r s . O x f o r d , O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s .

W h e a t l e y D ( 1 9 8 4 ) A n x i o l y t i c d r u g u s e i n c a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e : a n o v e r v i e w . P s y c h o p h a r m a c o l o g y B u l l e t i n 2 0 ,6 4 9 - 5 9 .W h e a t l e y D ( 1 9 8 5 ) Z o p i c l o n e : a n o n - b e n z o d i a z e p i n e h y p n o t i c :c o n t r o l l e d c o m p a r i s o n t o t e m a z e p a m i n i n s o m n i a . B r i t i s hJ o u r n a l o f P s y c h i a t r y 1 4 6 , 3 1 2 - 1 4 .W h e a t l e y D ( 1 9 8 7 ) T h e a s s e s s m e n t o f s t r e s s . I n H u m a n P s y c h o -p h a r m a c o l o g y : M e a s u r e s a n d M e t h o d s . E d . H i n d m a r c h I a n dS t o n i e r P D . C h i c h e s t e r , J W i l e y . V o l . 1 .W h e a t l e y D ( 1 9 9 0 a ) T h e s t r e s s p r o f i l e . B r i t i s h J o u r n a l o fP s y c h i a t r y 1 5 6 , 6 8 5 - 8 .W h e a t l e y D ( E d . ) ( 1 9 9 0 b ) T h e A n x i o l y t i c J u n g l e : W h e r e N e x t ?C h i c h e s t e r , J W i l e y .W h e a t l e y D ( 1 9 9 3 ) M e d i c a l i m p l i c a t i o n s o f s t r e s s . I n S t r e s s a n dt h e E n v i r o n m e n t . E d . R o s e J . R e a d i n g ( U K ) , G o r d o n B r e a c h . I n p r e s s .W i n s a B , A d a m i H - O , B e r g s t r o i n R e t a l . ( 1 9 9 1 ) S t r e s s f u l l i f ee v e n t s a n d G r a v e s ' d i s e a s e . L a n c e t 3 3 8 , 1 4 7 5 - 9 .Wood P D , S t e f a n i c k M L , W i l l i a m s PT e t a l . ( 1 9 9 1 ) T h ee f f e c t s o n p l a s m a l i p o p r o t e i n s o f a p r u d e n t w e i g h t - r e d u c i n gd i e t , w i t h o r w i t h o u t e x e r c i s e , i n o v e r w e i g h t men a n dw o m e n . New E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 2 5 , 4 6 1 - 6 .

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1993 Wheatley Et Al Stress and Illness