1998 - Geriatric Respiratory Medicine

7/25/2019 1998 - Geriatric Respiratory Medicine

1/30

G e r i a t r i c

R e s p i r a t o r y

M e d i c i n e 4

E d w a r d

D .

C h a n ,

M D ;

a n d

C a r o l y n

H .

W e l s h ,

MD

( C H E S T 1 9 9 8 ;

1 1 4 : 1 7 0 4 - 1 7 3 3 )

K e y

w o r d s :

a s t h m a ;

g e r i a t r i c ;

l u n g

c a n c e r ;

n u r s i n g

h o m e ;

p n e u

m o n i a ;

p u l m o n a r y

f u n c t i o n ;

t u b e r c u l o s i s

A b b r e v i a t i o n s :

ATS

A m e r i c a n

T h o r a c i c

S o c i e t y ;

CAP

com

m u n i t y - a c q u i r e d

p n e u m o n i a ;

CCC

C a n a d i a n

C o n s e n s u s C o n

f e r e n c e ;

CPAP

c o n t i n u o u s

p o s i t i v e

a i r w a y p r e s s u r e ;

Dlco

d i f f u s i n g

c a p a c i t y

o f t h e

l u n g

f o r

c a r b o n

m o n o x i d e ;

DVT

d e e p

v e i n

t h r o m b o s i s ;

FRC

u n c t i o n a l

r e s i d u a l

c a p a c

i t y ;

HAP

h o s p i t a l - a c q u i r e d

p n e u m o n i a ;

MAC

M y c o b a c t e

r i u m

avium

c o m p l e x ;

MDI

m e t e r e d - d o s e

i n h a l e r ;

MOTT

m y c o b a c t e r i a

o t h e r t h a n

t u b e r c u l o s i s ;

NHAP

n u r s i n g

h o m e

a c q u i r e d

p n e u m o n i a ;

NSCLC

n o n - s m a l l

c e l l

l u n g

c a n c e r ;

OS A

o b s t r u c t i v e

s l e e p

a p n e a ;

PE

p u l m o n a r y

e m b o l i s m ;

PEmax

m a x i m a l

e x p i r a t o r y p r e s s u r e ;

P i m a x

m a x i m a l

i n s p i r a

t o r y p r e s s u r e ;

PPD

p u r i f i e d p r o t e i n

d e r i v a t i v e ;

REM

r a p i d

e y e

m o v e m e n t ;

SCLC

s m a l l c e l l

l u n g

c a n c e r ;

SWOG

S o u t h w e s t

O n c o l o g y

G r o u p ;

T R

t u b e r c u l o s i s ;

TLC

t o t a l

l u n g

c a p a c i t y ;

V o 2 m a x

m a x i m u m

o x y g e n

c o n s u m p t i o n

I n

d i e U n i t e d

S t a t e s ,

t h e

p r o p o r t i o n

a n d

a b s o l u t e

n u m b e r

o f

i n d i v i d u a l s o l d e r t h a n 6 5

y e a r s

o f

a g e

i s

ever

i n c r e a s i n g . 1

I t i s e s t i m a t e d t h a t

b y

t h e

y e a r

2 0 2 0 ,

p e o p l e

o l d e r

t h a n

6 5

y e a r s

o f

a g e

i n

t h e

U n i t e d

S t a t e s

w i l l a c c o u n t f o r 21 o f

t h e

p o p u l a t i o n .

W h e r e a s

i n

1 9 9 0 ,

t h e

o l d e s t

o l d ,

t h o s e

a t

or o l d e r

t h a n

8 5

y e a r s

o f

a g e ,

c o m p r i s e d

1

o f t h e

t o t a l

p o p u l a t i o n

( 3

m i l l i o n

p e r s o n s ) ,

b y

2 0 5 0

i t i s

e s t i m a t e d

t h a t

t h i s

s e g m e n t

w i l l

i n c l u d e

a t

l e a s t

1 5 . 3 m i l l i o n

p e r s o n s . 1

M o r e

r e c e n t l y ,

t h e

i m p a c t

o f

t h e s e

d e m o g r a p h i c s

on h e a l t h

c a r e ,

f r o m

b o t h

a

f i n a n c i a l 2 a n d c l i n i c a l

v i e w p o i n t , 3 ' 4

h a s

b e e n

a c k n o w l e d g e d .

P u l m o n a r y

f u n c t i o n

a n d

e x e r c i s e a b i l i

t i e s are o f t e n

d i f f e r e n t

b e t w e e n

g e r i a t r i c

a n d

y o u n g e r

p o p u l a t i o n s .

I n

a d d i t i o n ,

b a s e d on mere

p r o b a b i l i t y ,

e l d e r l y

p a t i e n t s

a re

a t

i n c r e a s e d r i s k

f o r

d e v e l o p i n g

p u l m o n a r y

d i s e a s e s

o ver t i m e . T h e

p r e s e n t a t i o n

o f

c e r t a i n

r e s p i r a t o r y

d i s o r d e r s

m a y

a l s o d i f f e r

i n

t h e

e l d e r l y ,

d u e

i n

p a r t

t o l e s s


r e s e r v e ,

t o

b l u n t i n g

o f

h y p o x i c

a n d

h y p e r c a r b i c

d r i v e ,

or

t o d e

c r e a s e d

p e r c e p t i o n

o f

d y s p n e a . 5 - 6

I n

t h i s

r e v i e w ,

we

w i l l

d i s c u s s

t h e

p h y s i o l o g y

o f t h e

a g i n g


s y s t e m

a n d

w i l l

a t t e m p t

t o

d e l i n e a t e

a g e - r e l a t e d c h a n g e s

f r o m

t h e

i m p a c t

o f

d i s e a s e .

We w i l l

h i g h l i g h t s p e c i f i c

d i s -

From

t h e

D i v i s i o n

o f

P u l m o n a i y

S c i e n c e s a n d

C r i t i c a l C a r e

M e d i c i n e

( D r .

C h a n ) ,

U n i v e r s i t y

o f C o l o r a d o

H e a l t h S c i e n c e s

C e n t e r ,

N a t i o n a l

J e w i s h

M e d i c a l a n d

R e s e a r c h

C e n t e r ;

a n d t h e

D e n v e r

V e t e r a n

A d m i n i s t r a t i o n

M e d i c a l

C e n t e r

( D r .

W e l s h ) ,

D e n v e r ,

C O .

M a n u s c r i p t

r e c e i v e d

J u n e

1 ,

1 9 9 8 ;

r e v i s i o n

a c c e p t e d J u n e

2 9 ,

1 9 9 8 .

C o r r e s p o n d e n c e

t o :

E d w a r d

D .

C h a n ,

M D ,

D 4 1 1 ,

N e u s t a d t

B u i l d i n g ,

N a t i o n a l

J e w i s h

M e d i c a l a n d R e s e a r c h

C e n t e r ,

1 4 0 0

J a c k s o n

S t . ,

D e n v e r ,

CO

8 0 2 0 6 ;

e - m a i l :

c h a n e @ n j c . o r g

eases

i n

w h i c h t h e

p a t h o p h y s i o l o g y , d i a g n o s i s ,

a n d

t r e a t m e n t a re

o f t e n d i f f e r e n t f r o m

t h o s e

i n

y o u n g e r

a d u l t s .

Pulmonary

Function i n the

Elderly

A s s e s s m e n t

o f

p u l m o n a r y

f u n c t i o n i n

t h e

e l d e r l y

i s

c o m p l i c a t e d

b y

a

n u m b e r

o f i s s u e s .

F i r s t ,

i t

i s

o f t e n

d i f f i c u l t t o a s c e r t a i n w h e t h e r

t h e l o s s o f


f u n c t i o n i s

d u e

t o

a g i n g

i t s e l f

or i s d u e t o

r e s p i r a t o i y

i l l n e s s ,

s m o k i n g ,

or

p r o t r a c t e d

i n d u s t r i a l or

e n v i r o n

m e n t a l

e x p o s u r e .

S e c o n d ,

e l d e r l y

p a t i e n t s

a re

more

l i k e l y

t o h a v e

c o n c u r r e n t

i l l n e s s e s or

d e c o n d i t i o n i n g

t h a t

m a y

d i r e c t l y

or

i n d i r e c t l y

i n f l u e n c e

p u l m o n a r y

f u n c t i o n .

N e v e r t h e l e s s ,

i t h a s

b e e n

e s t a b l i s h e d

t h a t

even

i n

t h e

h e a l t h y

e l d e r l y p o p u l a t i o n , p u l m o n a r y

f u n c t i o n d e t e r i o r a t e s w i t h

a g e . 7 8

I n

t h e

f o l l o w i n g

s e c t i o n s ,

we w i l l r e v i e w

t h e

a n a t o m i c a l

a n d

p h y s i o

l o g i c

c h a n g e s

i n t h e


s y s t e m

t h a t o c c u r

as

a r e s u l t o f

senescence.

S t r u c t u r a l

C h a n g e s

i n

t h e

S e n e s c e n t

L u n g

On e

m a j o r

a n a t o m i c a l

c h a n g e

f o u n d

i n

t h e

a g i n g

l u n g

i s s m a l l e r

a i r w a y

s i z e ,

p r i n c i p a l l y

d u e

t o

a l t e r

a t i o n s

i n

t h e

s u p p o r t i n g

c o n n e c t i v e

t i s s u e s .

I n

a

p o s t m o r t e m

s t u d y

t h a t c o r r e l a t e d

a i r w a y

r e s i s t i v e

p r o p e r t i e s

w i t h

m o r p h o l o g i c

m e a s u r e m e n t s ,

t h e

ma

j o r

d e t e r m i n a n t

o f

p u l m o n a r y

r e s i s t a n c e

was

mean

b r o n c h i o l a r

d i a m e t e r ,

w h i c h

d e c r e a s e d

s i g n i f i c a n t l y

p a s t

a g e

4 0 . 9

T h e s e

c h a n g e s

o f

b r o n c h i o l a r n arrow

i n g

a n d

i n c r e a s e d r e s i s t a n c e

were

i n d e p e n d e n t

o f

a n y

e m p h y s e m a t o u s

c h a n g e s

or

o f

p r e v i o u s

b r o n

c h i o l a r

i n j u r y .

O t h e r a n a t o m i c a l

c h a n g e s

a s s o c i a t e d

w i t h

a g i n g

i n c l u d e

a n

i n c r e a s e

i n

t h e

d i a m e t e r o f

a l v e o l a r d u c t s

w i t h a

c o n c o m i t a n t

c h a n g e

i n

t h e

m o r p h o l o g y

o f

t h e

a l v e o l a r

s a c s

w h i c h

b e c o m e

s h a l l o w e r . 1 0 T h e s e

m o r p h o l o g i c

c h a n g e s

a re

c o n s i d

e r e d

t o

b e

d u e

t o

c h a n g e s

i n

t h e r e l a t i v e

p r o p o r t i o n s

o f

d e c r e a s e d e l a s t i c t i s s u e s

a n d

i n c r e a s e d

c o l l a g e n

t h a t o c c u r

w i t h

a g i n g .

I n

a g i n g

L e w i s

r a t s ,

M a y s

e t

a l 1 1

s h o w e d

t h a t b o t h

t h e

l u n g

c o l l a g e n

c o n c e n t r a

t i o n

a n d t h e

p r o p o r t i o n

o f

t y p e

I I I

c o l l a g e n

i n c r e a s e

w i t h

a g e .

A l t h o u g h

t h e

o b s e r v e d

i n c r e a s e

i n

c o l l a g e n

d o e s

n o t

c o r r e l a t e

w i t h

t h e

k n o w n d e c r e a s e

i n

e l a s t i c

r e c o i l w i t h

a g e ,

t h e a u t h o r s

s p e c u l a t e d

t h a t

t h e

i n c r e a s e

i n

p r o p o r t i o n

o f

t y p e

I I I

c o l l a g e n

m a y

a c t u a l l y

r e s u l t

i n

a more

c o m p l i a n t

l u n g . S t u d y

o f

t h e

s t r u c t u r a l

c h a n g e s

o f

c o l l a g e n

w i t h a g e

i s

c o m p l e x

1 7 0 4 R e v i e w s

wnloaded From: http://journal.publications.chestnet.org/ on 10/06/2013


2/30

b e c a u s e

o f d i f f e r e n c e s

b e t w e e n t h e t i s s u e

t y p e s

e x a m i n e d ,

q u a n t i t a t i v e

d i f f e r e n c e s b e t w e e n

t h e var

i o u s

t y p e s

o f

c o l l a g e n c r o s s - l i n k i n g ,

a n d

q u a l i t a t i v e

d i f f e r e n c e s

b e t w e e n

s p e c i e s

i n

c r o s s - l i n k i n g

w i t h

a g i n g

c o l l a g e n . 1 2 - 1 4 C o l l a g e n c r o s s - l i n k i n g m a y

b e

d i v i d e d i n t o two

m a j o r t y p e s :

t h a t

m e d i a t e d

b y l y s y l

o x i d a s e a n d t h a t f r o m

t h e

n o n e n z y m a t i c

a d d i t i o n

o f

g l u c o s e

a d d u c t s . 1 3

On e

h y p o t h e s i s

i s

t h a t

i n t h e

l u n g

a n i m b a l a n c e o f t h e two

p r i n c i p a l

t y p e s

o f cross-

l i n k i n g

occurs

w i t h

a g e

s u c h

t h a t

l y s y l

o x i d a s e -

d e r i v e d


d e c r e a s e s

a n d


w i t h

g l u c o s e

a d d u c t s

i n c r e a s e s . 1 2 T h e a c c u m u l a t i o n

o f s u c h a d v a n c e d

g l y c o s y l a t i o n

p r o d u c t s

i s

c o n s i d

e r e d

t o

a l t e r

m e c h a n i c a l

p r o p e r t i e s

o f

c o l l a g e n

a n d

t h e

e x t r a c e l l u l a r

m a t r i x ,

s u c h as d e c r e a s e d

s o l u b i l i t y

a n d

e l a s t i c i t y . 1 4

I n

a d d i t i o n t o t h e i n c r e a s e

i n

t y p e

I I I

c o l l a g e n

a l o n g

a l v e o l a r

w a l l s ,

e l a s t i c

f i b e r s

a re d e

c r e a s e d

i n t h e

a g e d

l u n g . 1 5

P e r h a p s

s u c h

b i o c h e m i c a l

c h a n g e s

a re f u n d a m e n t a l t o

p h y s i o l o g i c c h a n g e s

o b s e r v e d

i n

t h e

a g i n g l u n g .

I m m u n o h i s t o c h e m i c a l

s t a i n i n g

u s i n g

a n t i - t y p e

I V

c o l l a g e n

a n d

a n t i l a m i n i n

a l s o

r e v e a l e d i n c r e a s e d

t h i c k n e s s o f t h e

a l v e o l a r

b a s e m e n t

m e m b r a n e . 1 5

H o w e v e r ,

i n

a

l i m i t e d s e r i e s

o f

p a t i e n t s ,

V r a c k o e t a l 1 6

s h o w e d

no

c o r r e l a t i o n

b e t w e e n

t h e t h i c k n e s s o f t h e

b a s a l l a m i n a e

o f t h e

a l v e o l a r

e p i t h e l i u m

or e n d o t h e l i u m

w i t h

a g e .

T h e s e a n a t o m i c a l

c h a n g e s ,

i n

a d d i t i o n t o

r e o r i e n

t a t i o n

o f e l a s t i c

f i b e r s ,

l i k e l y

a c c o u n t f o r

t h e

f o l l o w

i n g p h y s i o l o g i c

c h a n g e s

t h a t are

p r e s e n t

i n

t h e senes

c e n t

l u n g :

( 1 )

d e c r e a s e i n

d i e

e l a s t i c

r e c o i l ;

( 2 )

i n c r e a s e

i n

p u l m o n a r y c o m p l i a n c e ;

( 3 )

d e c r e a s e

i n

o x y g e n

d i f

f u s i o n

c a p a c i t y

w i t h

a g e ;

( 4 )

p r e m a t u r e a i r w a y

c l o s u r e

l e a d i n g

t o

v e n t i l a t i o n - p e r f u s i o n

m i s m a t c h i n g

a n d i n

c r e a s e d a l v e o l a r - a r t e r i a l

o x y g e n g r a d i e n t ;

( 5 )

s m a l l a i r

w a y

c l o s u r e

r e s u l t i n g

i n

a i r

t r a p p i n g ;

a n d

( 6 )

d e c r e a s e d

e x p i r a t o r y

f l o w

r a t e s . T h e s e

f u n c t i o n a l

c h a n g e s

m i m i c

t h o s e o b s e r v e d

i n

e m p h y s e m a . 1 7

S t r u c t u r a l

C h a n g e s

i n t h e C h e s t W a l l

a n d M u s c l e s

o f

R e s p i r a t i o n

I n

a d d i t i o n

t o

a l t e r a t i o n s n o t e d

i n t h e

l u n g s

w i t h

a g e ,

t h e

t h o r a c i c

c a g e

a n d


m u s c l e s a l s o

c h a n g e .

C h e s t

w a l l

c o m p l i a n c e

d e c r e a s e s

d u e

t o

a g e - a s s o c i a t e d

k y p h o s c o l i o s i s ,

c a l c i f i c a t i o n o f i n t e r

c o s t a l

c a r t i l a g e s ,

a n d

a r t h r i t i s o f t h e cos t o

v e r t e b r a l

j o i n t s .

T h i s

i n c r e a s e d

r i g i d i t y

o f t h e

t h o r a c i c

c a g e

l e a d s t o

a

g r e a t e r

c o n t r i b u t i o n t o

b r e a t h i n g

f r o m

t h e

d i a p h r a g m

a n d

a b d o m i n a l

m u s c l e s a n d

a

l e s s e r

c o n t r i b u t i o n f r o m t h o r a c i c

m u s c l e s .

T h e

p r e v a l e n c e

o f

d i a p h r a g m a t i c

d e f e c t s ,

r e s u l t i n g

i n

t h e

l o s s o f

c o n t i n u i t y

o f t h e

d i a p h r a g m ,

a l s o i n c r e a s e s

w i t h

a g e . 1 8

How t h e s e d e f e c t s

i n

t h e

d i a p h r a g m

r e l a t e t o

t h e d i m i n u t i o n

o f

d i a p h r a g m s t r e n g t h

w i t h

a g e ,

a s

m e a s u r e d

b y

t h e m a x i m u m

t r a n s d i a p h r a g m a t i c p r e s

sure

w i t h

e i t h e r

m a x i m a l

s n i f f

or

c e r v i c a l

m a g n e t i c

s t i m u l a t i o n ,

i s n o t

e x a c t l y

k n o w n . 1 9 2 0 N e i t h e r a t r o

p h y

n or

c h a n g e

i n

m u s c l e

f i b e r

t y p e s

occurs

w i t h

a g e

i n

t h e

d i a p h r a g m ,

a n d , t h u s ,

t h e y

c a n n o t a c c o u n t

f o r

t h e d e c r e a s e

i n


s t r e n g t h . 1 8 - 2 1 2 2

T h i s

a g e - r e l a t e d

d e c r e a s e

i n

d i a p h r a g m a t i c s t r e n g t h

m a y

p r e d i s p o s e e l d e r l y p a t i e n t s

t o

r e s p i r a t o r y f a t i g u e

i n

i l l n e s s e s

t h a t

r e q u i r e

h i g h

m i n u t e

v e n t i l a t i o n .

A l t h o u g h e x p i r a t i o n

i s

m a i n l y

a

p a s s i v e

p r o c e s s ,

t h e l a t e r a l

i n t e r n a l

i n t e r c o s t a l m u s c l e s

a l s o

a c t i v e l y

c o n t r a c t

d u r i n g

e x p i r a t i o n

a n d

m a y

b e

i m p o r t a n t

i n

n o n v e n t i l a t o r y

a c t i v i t i e s

s u c h as

c o u g h i n g

a n d

sneez

i n g .

I n

c o n t r a s t t o

t h e

p r e s e r v a t i o n

o f


m u s c l e

m a s s

w i t h

a g e ,

t h e s e

e x p i r a t o i y

i n t e r c o s t a l

m u s c l e s ,

a n d

t o

a l e s s e r

e x t e n t t h e

i n s p i r a t o r y

i n t e r

c o s t a l

m u s c l e s ,

u n d e r g o

a t r o p h y

w i t h

a

d e c r e a s e

o f

a p p r o x i m a t e l y

2 0

a n d 7

i n

t h e

mean

c r o s s - s e c t i o n a l

a r e a ,

r e s p e c t i v e l y ,

i n

s u b j e c t s

a f t e r

d i e f i f t h d e c a d e . 2 2

C h a n g e s

i n

P u l m o n a r y

F u n c t i o n

w i t h

A g e

T h e

s t r u c t u r a l

c h a n g e s

i n

b o t h

t h e

c h e s t

w a l l

a n d

l u n g s

o u t l i n e d

a b o v e

p r o d u c e

p r e d i c t a b l e

c h a n g e s

i n

t h e

p u l m o n a r y

f u n c t i o n t e s t s

i n

e l d e r l y

p a t i e n t s .

T h e r e i s

a

p r o g r e s s i v e

d e c r e a s e

i n

t h e

v i t a l

c a p a c i t y

d u e

t o :

( 1 )

i n c r e a s e d

s t i f f n e s s

o f

t h e

c h e s t

w a l l ; ( 2 )

l o s s o f e l a s t i c

r e c o i l

o f

t h e

l u n g ;

a n d

( 3 )

d e c r e a s e d

f o r c e

g e n e r a t e d b y

t h e


m u s c l e s . 7 Due

t o

t h e same

m e c h a n i s m s ,

t h e r e i s

a n i n c r e a s e

i n

t h e

r e s i d u a l v o l u m e

s u c h

t h a t t h e t o t a l

l u n g

c a p a c i t y

( T L C )

r e m a i n s

f a i r l y

c o n s t a n t

( F i g

1 ) .

T h e

f u n c t i o n a l

r e s i d u a l

c a p a c i t y

( F R C )

a l s o

i n c r e a s e s w i t h

a g e ,

a l t h o u g h

t o a l e s s e r

d e g r e e

b e c a u s e

t h i s

i n c r e a s e i s

c o u n t e r a c t e d

s l i g h t l y

b y

a

s t i f f e n i n g

o f t h e c h e s t

w a l l . 2 3

T h e s i t e a t w h i c h t h e

s m a l l

a i r w a y s b e g i n

t o

c l o s e

d u r i n g

e x p i r a t i o n

m a y

s h i f t

more

d i s t a l l y

i n

t h e

a i r w a y s ;

as

a

c o n s e q u e n c e ,

t h e

a i r w a y s

c l o s e

a t a

s m a l l e r

e x h a l e d

t i d a l

v o l u m e ,

t h u s

i n c r e a s i n g

t h e

c l o s i n g

v o l u m e .

T h e

c l o s i n g

v o l u m e

b e g i n s

t o

e x c e e d

t h e

s u p i n e

FRC a t

a b o u t

4 4

y e a r s

o f

a g e ,

a n d t o

e x c e e d t h e

s i t t i n g

FRC a t


6 5

y e a r s

o f

a g e . 2 4

T h e

s i g n i f i c a n c e

o f t h i s

i s t h a t t h e

t e r m i n a l

b r o n c h i o l e s c l o s e

i n

t h e

d e p e n d e n t

p a r t s

o f

t h e

l u n g

d u r i n g

t i d a l

b r e a t h i n g ,

t h u s

c o n t r i b u t i n g

t o

t h e

re

d u c e d

a r t e r i a l

o x y g e n

t e n s i o n

f o u n d

i n

e l d e r l y

p e o p l e .

I n

a

s t u d y

o f

>

4 0 0

s u b j e c t s

a g e d

7 0

y e a r s

or

o l d e r

l i v i n g

a t

h o m e

i n a

n o n m i n i n g

town

i n

S o u t h

W a l e s ,

B u r r

e t a l 2 5 s h o w e d t h a t t h e r e was a

p r o g r e s

s i v e

d e c l i n e

i n

F E V X

a n d

FVC

w i t h

a g e , i n d e p e n d e n t

o f

s m o k i n g

or

e n v i r o n m e n t a l

e x p o s u r e . A l t h o u g h

t h e s e c r o s s - s e c t i o n a l

d a t a d o n o t

n e c e s s a r i l y

a p p l y

t o

a

g i v e n

i n d i v i d u a l b e c a u s e

s u b j e c t s

w i t h

l o w

F E V X

a n d FVC

m a y

n o t s u r v i v e i n t o o l d e r

a g e ,

t h e y

d o

s u g g e s t

t h a t

i n

a

r e l a t i v e l y

h e a l t h y

p o p u l a t i o n

s p i r o

m e t r i c f u n c t i o n s

d e c l i n e w i t h

a g e . 2 5

I t h a s b e e n

e s t i m a t e d

t h a t

F E V X

d e c r e a s e s

b y

3 0

n i L / y r

i n

men

CHEST

/ 1 1 4 / 6 /

D E C E M B E R ,

1 8 1 7 0 5



3/30

VC

FRC

V C '

FRC

NORMAL

LUNG

AGE D

LUNG

F i g u r e 1 .

S c h e m a t i c

r e p r e s e n t a t i o n

o f

l u n g

v o l u m e

c h a n g e s

a s s o c i a t e d

w i t h

a g i n g .

N o t e

t h a t w i t h

s e n e s c e n c e ,

t h e r e

i s a

d e c r e a s e

i n

t h e


reserve

v o l u m e

( I R V ) ,

t h e

e x p i r a t o i y

reserve

v o l u m e

( E R V ) ,

a n d t h e v i t a l

c a p a c i t y

( V C ) .

T h e r e i s a

c o r r e s p o n d i n g

i n c r e a s e

i n

r e s i d u a l

v o l u m e

( R V )

a n d

f u n c t i o n a l

r e s i d u a l

c a p a c i t y

( F R C )

s u c h

t h a t

t h e

TLC r e m a i n s

a b o u t t h e

s a m e . TV

t i d a l

v o l u m e

a n d

b y

2 3

m L / y r

i n

women

w h o

a re

n o n s m o k e r s

a n d

t h a t

t h e

r a t e

o f

d e c l i n e

i s

even

g r e a t e r

a f t e r

a g e

6 5 . 2 6

I n

g r a i n

e l e v a t o r

w o r k e r s ,

t h e

a n n u a l d e c l i n e

i n

l u n g

f u n c t i o n

was

g r e a t e s t

i n

t h e

g r o u p

t h a t

was

>

5 0

y e a r s

o f

a g e , r e g a r d l e s s

o f

s m o k i n g h i s t o r y . 2 7

T h e

d e c l i n e

i n

FVC

i n

n o n s m o k i n g

men i s

e s t i m a t e d

t o

b e

1 4

t o

3 0

m L / y r ,

a n d

f o r

n o n s m o k i n g

women,

1 5 t o

2 4

m L / y r . 2 4 > 2 8

T h e

p o t e n t i a l

r o l e

o f o x i d a n t s

i n

m e d i a t i n g

t h e

d e c l i n e

i n

l u n g

f u n c t i o n w i t h

a g e

was

a s s e s s e d

i n

a

s u r v e y

o f

1 7 8

men

a n d women

a g e d

7 0

t o

9 6

y e a r s . 2 9

T h e s e

p r e l i m i n a r y

r e s u l t s r e v e a l e d

t h a t

i n t a k e o f t h e a n t i o x i d a n t

v i t a m i n

E

was

a s s o c i a t e d

w i t h

a

s i g n i f i c a n t l y

h i g h e r

F E V X

a n d

F V C ,

s u g g e s t

i n g

t h a t

c u m u l a t i v e

e x p o s u r e

t o o x i d a n t s

( w h e t h e r

e n d o g e n o u s

or

e x o g e n o u s )

m a y

l e a d t o a n

a g e -

a s s o c i a t e d d e c l i n e

i n

l u n g

f u n c t i o n .

M e a s u r e m e n t s o f


m u s c l e

s t r e n g t h

a l s o

s h o w

a

d i m i n u t i o n w i t h

a g e , a l t h o u g h

t h e r e l a t i v e

c o n t r i b u t i o n

o f t h e

d i a p h r a g m

or

t h e

i n t e r c o s t a l

mus

c l e s t o t h i s d e c r e a s e i s

n o t w e l l

c h a r a c t e r i z e d . 2 0 ' 2 2 I n

two

r e l a t i v e l y

s m a l l

s t u d i e s ,

t h e m a x i m a l

i n s p i r a t o r y 7

p r e s s u r e

( P i m a x )

a n d

m a x i m a l

e x p i r a t o i y / p r e s s u r e

( P E

m a x )

d e c r e a s e w i t h

a g e , e s p e c i a l l y

i n

women

o l d e r

t h a n

5 5

y e a r s

o f

a g e . 3 0 ' 3 1

A

more r e c e n t

a n d

l a r g e r

s t u d y

o f

6 5

t o

8 5 - y e a r - o l d

h e a l t h y

s u b j e c t s

a l s o n o t e d

a

d e c l i n e

i n

P i m a x

a n d

PEmax

w i t h

a g e ,

a l t h o u g h

t h e


d e c l i n e was

g r e a t e r

i n m e n . 3 2

T h e s e

i n v e s t i g a t o r s

were

a b l e t o

d e r i v e

r e f e r e n c e

e q u a t i o n s

f o r

b o t h P i m a x

a n d

PEmax b a s e d on

t h i s

g r o u p

o f

h e a l t h y

e l d e r l y

men

a n d

w o m e n . 3 2

I n

g e n e r a l ,

d i a p h r a g m s t r e n g t h

i s

r e d u c e d

b y

a b o u t

25

i n

h e a l t h y

e l d e r l y

i n d i v i d u a l s

c o m p a r e d

w i t h

y o u n g

a d u l t s . 3 2

C h a n g e s

I n G a s

E x c h a n g e

w i t h

A g e

C h a n g e s

i n

t h e

m e c h a n i c s o f

t h e

l u n g s

a n d c h e s t

w a l l

a l s o

m a y

r e s u l t

i n

a l t e r e d

g a s - e x c h a n g e

f u n c t i o n

i n t h e

e l d e r l y .

T h e


m i s m a t c h

i n g

t h a t

ensues f r o m t h e c l o s u r e

o f s m a l l

a i r w a y s ,

t h e

a i r f l o w

l i m i t a t i o n

t h a t

r e s u l t s f r o m

b r o n c h i o l a r a n d

a l v e o l a r d u c t

c h a n g e s ,

t h e

i n c r e a s e

i n

c o l l a g e n

co n

t e n t

o f

t h e

a l v e o l a r

w a l l s ,

a n d

t h e

d e c r e a s e d

a l v e o l a r

s u r f a c e

area

m a y

a l l

c o n t r i b u t e

t o

a

h i g h e r

a l v e o l a r -

a r t e r i a l

o x y g e n

g r a d i e n t .

Due t o

t h i s

l o s s o f

a l v e o l a r

s u r f a c e

a r e a ,

i t

h a s

b e e n

e s t i m a t e d

t h a t ,

even i n

h e a l t h y

n o n s m o k e r s ,

t h e r e

i s

a

d e c l i n e

i n

t h e

d i f f u s

i n g c a p a c i t y

o f t h e

l u n g

f o r

c a r b o n

m o n o x i d e

( D l c o )

o f

2 . 0 3 mL/min/mm

H g p e r

d e c a d e f r o m

m i d d l e

a g e

o n w a r d

f o r

men

a n d

a

d e c r e a s e o f 1 . 4 7

mL/min/mm

H g

p e r

d e c a d e

f o r w o m e n . 3 3 F o r

y o u n g e r

women 2 5

t o

4 6

y e a r s

o f

a g e ,

t h e r e

was

a

l e s s e r

d e c l i n e

o f

0 . 5 4

mL/min/mm

H g p e r

d e c a d e ,

s u g g e s t i n g

a

p r o t e c t i v e

h o r m o n a l e f f e c t

p r i o r

t o

m e n o p a u s e .

N u m e r o u s

s t u d i e s h a v e s h o w n

t h a t

P a 0 2 ,

b o t h

a t

r e s t a n d

i n

e x e r c i s e ,

d e c r e a s e s w i t h

a g e . R e g r e s s i o n

e q u a t i o n s

h a v e

b e e n

d e r i v e d t o

n o r m a l i z e

f o r

t h e

d e c l i n e

i n

P a 0 2

t h a t

i s seen

a s

a

r e s u l t

o f

a g i n g .

U s i n g

t h e

s u p i n e

p o s i t i o n

i n

n o n s m o k i n g

h e a l t h y

s u b j e c t s ,

S o r b i n i

e t a l 3 4

s h o w e d t h a t t h e r e

was a

l i n e a r ,

b u t

r e c i p r o c a l ,

r e l a t i o n s h i p

b e t w e e n

a g e

a n d

P a o 2

w i t h a

r e g r e s s i o n

e q u a t i o n

o f

P a o 2

1 0 9

( 0 . 4 3

X

a g e ) .

O t h e r s

h a v e

a l s o

d e m o n s t r a t e d ,

a t or

n e a r

sea

l e v e l ,

t h a t

t h e

P a 0 2

was

i n v e r s e l y

r e l a t e d t o

a g e

w i t h

s i m i l a r ,

b u t

v a r y i n g ,

c o r r e c t i o n

f a c t o r s . 3 4 ~ 3 6

How

e v e r ,

more

r e c e n t l y

i t h a s

b e e n

s h o w n t h a t

t h e

d e c r e a s e

i n

P a o 2

w i t h

a g i n g

i s n o t

l i n e a r a f t e r

a g e

6 5 . 3 7

I n

t h i s

s t u d y ,

a r t e r i a l

b l o o d

g a s

t e s t s were

a n a l y z e d

i n

1 9 4

n o n s m o k i n g s u b j e c t s

r a n g i n g

i n

a g e

f r o m

4 0

t o

9 0

y e a r s . 3 7

S t r a t i f y i n g

t h e

r e s u l t s

b y

5 - y e a r

a g e i n t e r v a l s ,

t h e

i n v e s t i g a t o r s

f o u n d

a

c l e a r

d e c l i n e i n

P a o 2

u p

t o

7 0

t o 7 4

y e a r s

o f

a g e ,

f o l l o w e d

b y

a

s l i g h t

r i s e

i n

P a 0 2

f r o m

a g e s

7 5

t o 9 0

y e a r s .

T h u s ,

i n t h e

h e a l t h y

e l d e r l y

p o p u l a t i o n

b e t w e e n

a g e s

6 5 a n d 9 0

y e a r s ,

P a o 2

r e m a i n s

r e l a t i v e l y

s t a b l e a t

a b o u t

8 3

H g

a t sea

l e v e l ;

t h i s

p l a t e a u

m a y

b e d u e

t o

a

s u r v i v a l

e f f e c t . 3 7 3 8

M o r e o v e r ,

f o r

t h e

g r o u p

r a n g i n g

i n

a g e

f r o m 4 0 t o

7 4

y e a r s , b o d y

mass i n d e x

a n d

P a C 0 2

a l s o

i n f l u e n c e d

t h e

P a 0 2 ,

w h e r e a s f o r

t h e

g r o u p

7 5

y e a r s

o f

a g e ,

t h e r e was

no c o r r e l a t i o n

w i t h

a g e ,

b o d y

mass

i n d e x ,

or

P a c o 2 . 3 7

T h e s e

c h a n g e s

i n

t h e

P a 0 2

a re

m a g n i f i e d

b y

t h e

l o w e r

c a r d i a c

o u t p u t

t h a t i s

seen more

f r e q u e n t l y

i n

t h e

e l d e r l y ,

w h i c h

r e s u l t s

i n

i n c r e a s e d

o x y g e n

e x t r a c t i o n ,

r e d u c e d m i x e d

venous

s a t u r a t i o n ,

a n d

t h u s a l s o

r e d u c e d

P a 0 9 .

E x e r c i s e and

Ventilatory

R e s p o n s e i n the

Elderly

T h e

a b i l i t y

t o

p e r f o r m p h y s i c a l

t a s k s

d e c l i n e s w i t h

a d v a n c i n g

a g e .

N o r m a l

y o u n g

a d u l t s a re l i m i t e d

i n

e x e r c i s e

b y

c a r d i o v a s c u l a r

a d a p t a b i l i t y ( c o n d i t i o n i n g )

1 7 0 6

R e v i e w s



4/30

a n d

n o t

b y

v e n t i l a t i o n .

A l t h o u g h

t h e

d e c r e a s e

i n

l u n g

f u n c t i o n

w i t h

a g e

o u t l i n e d

a b o v e

m a y

n o t b e

a s s o c i

a t e d w i t h

v e n t i l a t o r y

l i m i t a t i o n u n d e r

a n o r m a l eu -

p n e i c

s t a t e ,

t h e r e i s

l o s s o f


r e s e r v e ,

w h i c h

m a y

b e

u n m a s k e d

b y

a c u t e

i l l n e s s ,

s u r g e r y ,

o r ex er

c i s e . 2 3 3 9 F a c t o r s

r e s p o n s i b l e

f o r t h i s l i m i t a t i o n

i n

c l u d e t h e

s m a l l

a i r w a y

s t r u c t u r a l

c h a n g e s

a n d

a g e -

a s s o c i a t e d a i r f l o w

l i m i t a t i o n d i s c u s s e d

p r e v i o u s l y .

V e n t i l a t i o n

d u r i n g

e x e r c i s e i n

t h e

e l d e r l y

i s

a s s o c i

a t e d w i t h

more

a b d o m i n a l

c o n t r i b u t i o n

t h a n

i n

y o u n g

a d u l t s a n d

a

c o n c o m i t a n t

c h a n g e

i n


p a t t e r n

( h i g h e r

r a t e a n d l o w e r

t i d a l

v o l u m e ) ,

w h i c h

m a y

r e s u l t

f r o m

i n c r e a s e d

s t i f f n e s s

o f

t h e

t h o r a c i c

c a g e . 4 0

T h e

v e n t i l a t o r y r e s p o n s e s

t o

h y p o x i a

or

h y p e r c a p -

n i a a re

d i m i n i s h e d

i n

e l d e r l y

p a t i e n t s ,

d u e

t o d e

c r e a s e d

p e r i p h e r a l

c h e m o s e n s i t i v i t y 7 ,

t o r e d u c e d

ne u

r a l

o u t p u t

t o


m u s c l e s ,

a n d t o l o w e r

m e c h a n i c a l

e f f i c i e n c y

a n d

d e c o n d i t i o n i n g . 4 1 - 4 4

M o r e o v e r ,


r e s i s t i v e

l o a d i n g

or

c o m b i n e d

h y p e r c a p n i c h y p o x e m i a t y p i c a l l y

r e s u l t

i n

a n

ev en

s m a l l e r

c o m p e n s a t o r y

i n c r e a s e

i n

v e n t i l a t i o n

i n

t h e

e l d e r l y

t h a n

i n

y o u n g e r

i n d i v i d u a l s . 4 5 - 4 8 T h i s r e l a

t i v e l y

l o w e r


r e s p o n s e

t o

h y p e r c a p n i c

h y

p o x e m i a

i n

t h e

e l d e r l y

h a s

b e e n

d e t e r m i n e d t o b e

d u e


t o a

d e c r e a s e

i n

p e r i p h e r a l

c a r b o n

d i o x i d e

s e n s i t i v i t y . 4 6

I n

a

s t u d y

e x a m i n i n g

t h e

e f f e c t s

o f

e x e r c i s e

a n d

i n h a l e d

c a r b o n d i o x i d e on


r e s p o n s i v e n e s s

b e t w e e n

y o u n g

a n d

e l d e r l y

s u b j e c t s ,

B r i s c h e t t o

e t

a l 4 4

s h o w e d

t h a t ,

a l t h o u g h

t h e

s l o p e

o f

t h e

v e n t i l a t o r ) 7 r e s p o n s e

t o

h y p e r c a p n i a

was

more

d e p r e s s e d

i n

t h e

e l d e r l y g r o u p ,

t h e

s l o p e

o f t h e


r e s p o n s e

t o e x e r c i s e was

i n

f a c t

g r e a t e r

i n

t h e

e l d e r l y

g r o u p .

B e c a u s e

t h i s

g r e a t e r

i n c r e a s e

i n


i n

t h e

e l d e r l y

s u b j e c t s

o c c u r r e d

i n

t h e

a b s e n c e

o f

h y p o x e m i a ,

t h e

a u t h o r s

s p e c u l a t e d

t h a t

h i g h e r


i n

t h e

e l d e r l y d u r i n g

e x e r c i s e

m a y

c o m p e n s a t e

f o r

t h e

i n e f f i c i e n c y

o f

g a s

e x c h a n g e .

T h e

r e s p i r a t o r y p a t t e r n

i n

r e s p o n s e

t o

h y p e r c a p n i a

i s

a l s o

d i f f e r e n t

i n

t h e

e l d e r l y ,

w i t h a

d e c r e a s e

i n


f l o w

r a t e

a n d a

l o n g e r p r o p o r t i o n

o f

t i m e

s p e n t

i n

i n s p i r a t i o n . 4 5

I n

a d d i t i o n ,

c o m p a r e d

t o

y o u n g e r

a d u l t s

( a g e s

1 8

t o

3 0 ) ,

e l d e r l y s u b j e c t s

( a g e s

6 3

t o

8 1 )

h a v e

a

b l u n t e d

p e r c e p t i o n

o f a i r f l o w r e s i s t a n c e

i n

r e s p o n s e

t o

r e s i s t i v e


l o a d i n g

i n

t h e

l a b o r a t o r y . 5

A

p r o g r e s s i v e

d e c l i n e

i n

m a x i m u m

o x y g e n

co n

s u m p t i o n

( V o 2 m a x )

occurs w i t h

a d v a n c i n g

a g e ,

l a r g e l y

d u e

t o

t h e l o s s o f

m u s c l e mass b u t

a l s o d u e t o


l i m i t a t i o n s

w i t h

s e n e s c e n c e . 2 3 4 9 R e d u c e d

e l a s t i c

r e c o i l o f t h e

a g i n g l u n g

i s


r e s p o n

s i b l e f o r t h e


l i m i t a t i o n

i n

e x e r c i s e b e

c a u s e o f

s e c o n d a r y

a i r f l o w

l i m i t a t i o n a n d an i n c r e a s e

i n

t h e

c l o s i n g

v o l u m e t h a t

r e s u l t

i n

s u b o p t i m a l


m u s c l e

l e n g t h

d u r i n g

e x e r c i s e

( b e c a u s e

e n d - i n s p i r a t o r y

l u n g

v o l u m e

a p p r o a c h e s

T L C ) .

T h e s e


i n c r e a s e t h e

w o r k o f

b r e a t h i n g

a n d

p a r a l l e l

t h e

l o s s

i n

V o 2 m a x .

H o w e v e r ,

t h i s l o s s i n

V o 2 m a x

i s a t t e n u a t e d

i n

v e i y

f i t

e l d e r l y

i n d i v i d u a l s a n d

m a y

i n

f a c t

n o t b e

c l i n i c a l l y

s i g n i f i

c a n t . 2 3 ' 5 0

D e s p i t e

t h e

p o t e n t i a l v e n t i l a t o r y

l i m i t a t i o n

o f e x e r c i s e w i t h

a g e ,

t h e

d e c l i n e i n

e x e r c i s e

c a p a c i t y

i s

p r e d o m i n a n t l y

d u e t o a l t e r e d c a r d i o v a s c u l a r r e

s p o n s e ,

e i t h e r f r o m a

s e d e n t a r y l i f e s t y l e

or f r o m

c h a n g e s

i n

c a r d i o v a s c u l a r

p h y s i o l o g y .

C a r d i o v a s c u l a r

c h a n g e s

a s s o c i a t e d w i t h

a g i n g

a re

numerous

a n d

i n c l u d e

a

d e c r e a s e d l e f t v e n t r i c u l a r

e j e c t i o n

f r a c t i o n ,

a

l o w e r

m a x i m u m

h e a r t

r a t e ,

a

d e c r e a s e d

r a t e

o f

m y o c a r d i a l

c o n t r a c t i o n ,

a n d

a

d e c r e a s e d

r e s p o n s e

t o

( 3 - a d r e n e r g i c

s t i m u l a t i o n . 5 1

Asthma

and

the

Elderly

R e c o g n i t i o n

o f

A s t h m a i n

t h e

E l d e r l y

A s t h m a

i n t h e

e l d e r l y

p a t i e n t e n c o m p a s s e s

a

num

b e r o f

i m p o r t a n t

i s s u e s ,

t h e

f o r e m o s t

b e i n g

t h e n e e d

t o m a i n t a i n

a

h i g h

i n d e x

o f

s u s p i c i o n

f o r

t h i s

d i a g

n o s i s ,

as

i t i s

o f t e n

o v e r l o o k e d

i n

o l d e r

p a t i e n t s .

T h e

r e l a t i v e l y

r e c e n t r i s e i n

a s t h m a d e a t h

r a t e s ,

g r e a t e s t

i n

t h o s e

o l d e r

t h a n

6 5

y e a r s

o f

a g e ,

i s

l i k e l y

t o

b e

d u e ,

i n

p a r t ,

t o

u n d e r - r e c o g n i t i o n

a n d

u n d e r t r e a t m e n t

o f

a s t h m a

i n

t h e

e l d e r l y ,

a n d

t h e

e x i s t e n c e o f c o m o r b i d

d i s e a s e s

i n

t h e

a g e d . 5 2 - 5 4

Y e t ,

a s t h m a

h o s p i t a l i z a t i o n

r a t e s a re

h i g h e s t

f o r

p e r s o n s

6 5

y e a r s

o f

a g e

a n d

o l d e r ,

a

r a t e e s t i m a t e d

t o

b e

3 3 . 8 / 1 0 , 0 0 0

p e r s o n s

i n

1 9 8 7 . 5 5

T h e

p r e v a l e n c e

o f

a s t h m a i n t h e

e l d e r l y

i s

more

common t h a n h a s

b e e n

r e c o g n i z e d . 5 6 - 5 7

F a c

t o r s t h a t

m a y

a c c o u n t f o r t h i s

u n d e r e s t i m a t i o n

i n

c l u d e t h e

o v e r l a p p i n g

o f

a s t h m a

s y m p t o m s

w i t h

t h o s e

o f

c h r o n i c

b r o n c h i t i s

a n d

e m p h y s e m a ,

t h e

c o e x i s t e n c e

o f o t h e r c o n d i t i o n s s u c h a s

a n g i n a

a n d

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e t h a t

m a y

m i m i c

a s t h m a ,

as

w e l l as

t h e

g e n e r a l

m i s p e r c e p t i o n

t h a t new-onset

a s t h m a

i n

t h e

e l d e r l y

i s

r a r e . 5 6 5 8 5 9 P a t i e n t s t h e m

s e l v e s a l s o

m a y

assume

i n c o r r e c t l y

t h a t t h e i r

e p i s o d i c

or

e x e r t i o n a l

d y s p n e a

i s d u e t o

d e c o n d i t i o n i n g

or

t o

t h e

p r o c e s s

o f

n o r m a l

a g i n g . 6 0

I n

a d d i t i o n ,

s u b j e c t i v e

a w a re n e s s o f b r o n c h o c o n s t r i c t i o n

m a y

b e b l u n t e d

i n

t h e

e l d e r l y ,

w h o s e a c t i v i t i e s

m a y

b e t o o c u r t a i l e d t o

b r i n g

o u t

s i g n i f i c a n t s y m p t o m s . 6

E p i d e m i o l o g y

o f

A s t h m a

i n t h e

E l d e r l y

Du e t o t h e l a c k o f a

p r e c i s e

d e f i n i t i o n

f o r

a s t h m a ,

i n v e s t i g a t i o n s

on

a s t h m a

e p i d e m i o l o g y

s h o u l d

b e

i n t e r p r e t e d

w i t h some

r e s e r v a t i o n .

COPD

a n d

a s t h m a

h a v e

o v e r l a p p i n g

f e a t u r e s

a n d , t h u s ,

may

n o t

b e

m u t u a l l y

e x c l u s i v e

i n

a n y

i n d i v i d u a l

p a t i e n t . 6 1 - 6 2

An

e p i d e m i o l o g i c a l

s t u d y

p e r f o r m e d

n e a r l y

2

d e

c a d e s

a g o

n o t e d t h a t

t h e

i n c i d e n c e o f a s t h m a was

2

t o

3

cases

p e r

1 , 0 0 0

f o r men o l d e r t h a n

6 0

y e a r s

o f

a g e ,

a n d 6 t o 8 cases

p e r

1 , 0 0 0

f o r

women

o l d e r t h a n

6 0

y e a r s

o f

a g e . 6 3

T h i s

d i s c r e p a n c y

i n a s t h m a i n c i -

CHEST

/

1 1 4

/

6 /

D E C E M B E R ,

1 9 9 8 1 7 0 7



5/30

d e n c e

b e t w e e n

t h e

sexes

m a y

i n d i c a t e

i n v e s t i g a t o r

b i a s ,

b e c a u s e

o l d e r

men

w h o

s m o k e

a n d

w h e e z e are

more

l i k e l y

l a b e l e d

a s

h a v i n g

e m p h y s e m a

or

b r o n

c h i t i s t h a n

a g e - m a t c h e d

women

w i t h

s i m i l a r

s y m p

t om

c o m p l e x e s . 6 4 - 6 5

C o m b i n i n g

d a t a f r o m

b o t h

s e x e s ,

t h e i n c i d e n c e o f a s t h m a was

e s s e n t i a l l y

c o n s t a n t

over

t h e

a g e

r a n g e

o f 2 0

t o

7 0 +

y e a r s ,

w i t h

an

i n c i d e n c e

o f 2

t o

3

cases

p e r

1 , 0 0 0 . 6 3

S i m i l a r l y ,

a

s t u d y

f r o m

T e c u m s e h , M I ,

s h o w e d t h a t

t h e

i n c i d e n c e

o f a s t h m a

i n

p a t i e n t s

o l d e r

t h a n

6 0

y e a r s

o f

a g e

was

5

cases

p e r

1 , 0 0 0 . 6 6 ' 6 7

S e v e r a l

p r e v a l e n c e

s t u d i e s

h a v e

s h o w n

c o n s i s t e n t l y

t h a t

a l t h o u g h

t h e

p r e v a l e n c e

o f a s t h m a

p e a k s

i n

c h i l d h o o d

( a p p r o x i m a t e l y

8

t o

10

o f t h e

p o p u l a t i o n )

a n d d e c l i n e s

d u r i n g y o u n g

a d u l t h o o d

( a p p r o x i m a t e l y

5

t o

6

o f

t h e

p o p u l a t i o n ) ,

t h e r e

i s

a n o t h e r

p r e v a l e n c e

p e a k

i n

s u b j e c t s

o l d e r t h a n 6 0

y e a r s

o f

a g e ,

e s t i m a t e d t o b e


7

t o

9

5 7 , 6 3 , 6 6 - 6 9

\ n

a c o n o r t 0 f

>

I ^ O O O

s u b j e c t s ,

t h e

p r e v a l e n c e

f o r

a s t h m a was

h i g h e s t

i n

t h e

6 5

t o

7 4 - y e a r - o l d

a g e g r o u p

f o r

men

( 3 . 6 )

a n d

i n

t h e 5 5

t o

6 4 - y e a r - o l d

a g e

g r o u p

f o r

women

( 4 . 8 ) . 7 0

More

r e c e n t l y , E n r i g h t

e t a l 7 1

r e p o r t e d

an a s t h m a

p r e v a

l e n c e o f 6

a m o n g

5 , 0 0 0

e l d e r l y

p a r t i c i p a n t s

i n t h e

C a r d i o v a s c u l a r

H e a l t h

S t u d y .

T h e

p r e v a l e n c e

o f

b r o n c h i a l

h y p e r r e a c t i v i t y

i n

t h e

e l d e r l y m a y

b e

ev en

g r e a t e r .

D a t a

c o l l e c t e d

f r o m

t h e N a t i o n a l

C e n t e r

f o r

H e a l t h

S t a t i s t i c s

f r o m

1 9 6 5

t o

1 9 8 4

r e v e a l e d t h a t

t h e

p r e v a l e n c e

f o r

a s t h m a

or

f r e q u e n t w h e e z i n g

i n

t h e

6 5

t o

7 4 - y e a r - o l d

a g e

g r o u p

was

1 0 . 4 ,

t h e

h i g h e s t

i n

a n y

a d u l t

a g e

g r o u p . 5 2

I n a

r a n d o m

g r o u p

o f

1 6 0

e l d e r l y s u b j e c t s

>

6 5

y e a r s

o l d ,

a

p o s i t i v e

r e s u l t

f o r

t h e

m e t h a c h o l i n e

c h a l l e n g e

t e s t

was

f o u n d

i n 1 2

a n d

43

o f

t h e

s u b j e c t s

( d e f i n e d

a s

a

20

f a l l

i n

F E V X

w i t h a m e t h a c h o l i n e

c o n c e n t r a t i o n

o f

6 5

y e a r s ,

l o w

l e a n

b o d y w e i g h t ,

a n d r e s i

d e n c e a t

h i g h e r

a l t i t u d e s . 1 1 8 - 1 2 0 C o n s i d e r e d

t o b e

t h e

f i f t h

l e a d i n g

c a u s e

o f d e a t h

i n

t h e U n i t e d

S t a t e s , 1 1 7

COPD i s

l a r g e l y

p r e v e n t a b l e

s i n c e

c i g a

r e t t e

s m o k i n g

i s t h e

m a j o r

r i s k

f a c t o r .

O t h e r r i s k

f a c t o r s

a re l e s s

common.

A l p h a - o n e

a n t i t r y p s i n

d e f i

c i e n c y ,

d e t e c t e d

i n

o n l y

1

t o

2

o f

p e r s o n s

w i t h

C O P D ,

a n d

o c c u p a t i o n a l e x p o s u r e s

t o

m i n e r a l a n d

g r a i n

d u s t s ca n c o n t r i b u t e t o an

a c c e l e r a t e d

l o s s

o f

l u n g

f u n c t i o n . 1 2 1 A s t h e

m a j o r i t y

o f s m o k e r s

d o

n o t

d e v e l o p

C O P D ,

t h e r e i s

l i k e l y

a

y e t u n e x p l a i n e d ,

m u l t i p l e - f a c t o r g e n e t i c

r i s k

f o r COPD

as

w e l l .

F o r

C O P D ,

t h e r a p y

w i t h

p r o v e n

i m p a c t

on

outcome

i n c l u d e s

s m o k i n g

c e s s a t i o n

a n d

o x y g e n

t h e r a p y ,

w h e n

m e d i c a l l y

i n d i c a t e d .

I t i s

ne v e r

t o o

l a t e

i n

t h e course o f

a

d i s e a s e

f o r a

p a t i e n t

t o

s t o p

s m o k i n g ,

as

s m o k i n g

c e s s a t i o n

s l o w s t h e d e c l i n e

i n

l u n g

f u n c t i o n i n d u c e d

b y

c i g a r e t t e s . 1 2 2 - 1 2 4 S m o k i n g

c e s s a t i o n a l s o

i s

a s s o c i a t e d

w i t h l o w e r

o p e r a t i v e

r i s k

a f t e r

6

w e e k s

a s

w e l l

a s

a n

i m m e d i a t e

d r o p

i n

c a r b o n m o n o x i d e l e v e l s . 1 2 5 S t u d i e s

f r o m

t h e

N o c t u r n a l

O x y g e n T h e r a p y

T r i a l a n d

t h e

M e d i c a l

R e s e a r c h C o u n c i l

h a v e s h o w n

t h a t c o n t i n u o u s

o x y g e n t i i e r a p y

i n

h y p o x e m i c

p a t i e n t s

w i t h

COPD

i m p r o v e s

s u r v i v a l a n d t h a t

s u r v i v a l

i s

d i r e c t l y

r e l a t e d t o

t h e n u m b e r

o f h o u r s o f

o x y g e n

u se

p e r d a y . 1 2 6 - 1 2 8

O x y g e n

t h e r a p y

a l s o h a s

b e e n

s h o w n

t o

i m p r o v e q u a l i t y

o f

l i f e ,

i n c l u d i n g

b e n e f i t s

i n

s l e e p ,

e x e r c i s e

t o l e r a n c e ,

n e u r o p s y c h i a t r i c t e s t i n g ,

a n d r e d u c t i o n i n

s e c o n d a r y

p o l y c y t h e m i a

a n d

n o c t u r n a l

a r r h y t h m i a s . 1 2 9 1 3 0

N o c t u r

n a l

o x y g e n

s u p p l e m e n t a t i o n

h a s

f u r t h e r

b e e n s h o w n

t o

b e s a f e w i t h o u t

a

c l i n i c a l l y

s i g n i f i c a n t

r i s e

i n

P a C 0 2

d u r i n g s l e e p

i n

p a t i e n t s

w i t h s t a b l e

C O P D . 1 3 1

E x c e p t

f o r

o x y g e n

t r e a t m e n t ,

d r u g t h e r a p y

f o r

COPD

h a s

so

f a r

f a i l e d t o h a v e an

i m p a c t

on

o u t c o m e .

P h a r m a c o l o g i c

m e d i c a t i o n s

a re s i m i l a r t o

t h o s e

o u t

l i n e d

i n

t h e

p r e v i o u s

s e c t i o n

f o r

a s t h m a ,

b u t

t h e y

a l s o

i n c l u d e

e a r l y

u s e

o f

a n t i c h o l i n e r g i c s . 1 2 3

P a t i e n t s

w i t h

COPD

m a y

r e s p o n d

t o

i n h a l e d

a n t i c h o l i n e r g i c s

d e s p i t e

a l a c k

o f

r e s p o n s e

t o i n h a l e d

P 2 - a g o n i s t s . 1 3 2

I n

f a c t ,

i p r a t r o p i u m

b r o m i d e

i s

c o n s i d e r e d

a

f i r s t - l i n e

t h e r a p y

i n

p a t i e n t s

w i t h

C O P D ,

w i t h r e c e n t

e m p h a s i s

on

h i g h e r

d o s e s

e g ,

3

t o

6

p u f f s

q i d

t o

c o n t r o l

s y m p t o m s ,

i n c r e a s e

C H E S T / 1 1 4 / 6 / D E C E M B E R ,

1 9 9 8 1 7 1 1



9/30

e x e r c i s e

t o l e r a n c e ,

a n d

i m p r o v e

b a s e l i n e

l u n g

f u n c

t i o n ) . 1 3 3 - 1 3 5

C o m b i n a t i o n

MDIs

w i t h

i p r a t r o p i u m

b r o

m i d e a n d

a l b u t e r o l

( C o m b i v e n t ;

B o e h r i n g e r

I n

g e l h e i m ;

R i d g e b u r y ,

C T )

h a v e b e e n

more

e f f e c t i v e

t h a n e i d i e r

a g e n t

a l o n e

i n

a c h i e v i n g

i m p r o v e m e n t s

i n

p u l m o n a r y

f u n c t i o n t e s t s

a n d

m a y t h e o r e t i c a l l y

p r o v i d e

b e t t e r

c o m p l i a n c e

b e c a u s e o f l e s s

f r e q u e n t d o s i n g . 1 3 6

T h e u se

o f

t h e o p h y l l i n e

i n

t h e

t r e a t m e n t

o f COPD i s

c o n t r o v e r s i a l , b u t ,

i n

a d d i t i o n

t o

b r o n c h o d i l a t i o n ,

i t

m a y

i m p r o v e


s t r e n g t h ,

m a y

p r e v e n t

f a t i g u e ,

m a y i m p r o v e

n o c t u r n a l

s y m p t o m s . 1 3 7 1 3 9

I t

i s

e s t i m a t e d

t h a t

1 0

t o

2 5 o f

p a t i e n t s

w i t h COPD

r e s p o n d

t o

c o r t i c o s t e r o i d s . 1 2 3 - 1 4 0

R e s p o n s i v e n e s s

i s

n o t

r e l i a b l y

p r e d i c t e d b y

e o s i n o p h i l s

or

b y

F E V X

r e s p o n s e

t o

b r o n c h o d i l a t o r s .

A c c o r d i n g l y ,

a

t r i a l o f

c o r t i c o s t e r o i d s

w i t h

o b j e c t i v e

m e a s u r e m e n t s f o r

r e s p o n s e

e g ,

a n

i n c r e a s e

i n

F E V :

o f

a t

l e a s t

20

a n d

2 0 0

m L

s h o u l d

b e

c o n s i d e r e d

i n

r e c a l c i t r a n t c a s e s . 1 4 1

T h e

b e n e f i t s

o f

e m p i r i c

a n t i b i o t i c s

i n

a c u t e e x a c e r b a t i o n s

h a v e b e e n

e v a l u a t e d

w i t h

a

r e c e n t

m e t a - a n a l y s i s

o f

n i n e

r a n d o m

i z e d ,

p l a c e b o - c o n t r o l l e d

t r i a l s

t h a t

s h o w e d

o n l y

s m a l l

b e n e f i t s

f o r t h e

u se

o f a n t i b i o t i c s i n

a n

e x a c e r b a t i o n . 1 4 2

P a t i e n t s

w h o

a p p e a r e d

t o b e n e f i t

m o s t

f r o m


were

o l d e r ,

h a d

more

severe

d i s e a s e

a s m e a s u r e d

b y

p u l m o n a r y

f u n c t i o n

t e s t s ,

a n d

h a d

p u r u l e n t s p u t u m .

I n

t h e s e

p a t i e n t s ,

i t

a p p e a r s p r u d e n t

t o a d m i n i s t e r

e m p i r i c


t o

cover

f o r

S t r e p t o c o c c u s p n e u m o n i a e ,

H a e m o p h i l u s

i n f l u e n z a e ,

a n d M o r a x e l l a c a t a r r h a l i s . 1 4 3

M e d i c a t i o n

t o x i c i t y

a n d

i n t e r a c t i o n s ,

e s p e c i a l l y

w i t h

t h e o p h y l l i n e ,

a re

more common t h a n

f o r

y o u n g e r

p a t i e n t s .

T h e s e i s s u e s were

d i s c u s s e d a b o v e i n d e t a i l

i n

t h e a s t h m a s e c t i o n o f

t h i s

r e v i e w .

P u l m o n a r y

r e h a b i l i t a t i o n ,

w h i c h

i s

c o m p o s e d

o f

( 1 )

e x e r c i s e

t r a i n i n g ,

( 2 )

p a t i e n t

e d u c a t i o n ,

( 3 )

p s y

c h o s o c i a l , n u t r i t i o n a l ,

a n d


t h e r a p y

c o u n

s e l i n g ,

( 4 )

s m o k i n g

c e s s a t i o n ,

a n d

( 5 )

o p t i m i z a t i o n

o f

m e d i c a t i o n ,

i s

r e c o m m e n d e d

f o r

p a t i e n t s

w i t h severe

s y m p t o m s

or w i t h

l i m i t e d f u n c t i o n a l

s t a t u s . R e c o n

d i t i o n i n g

s k e l e t a l

m u s c l e s d o e s

n o t

i m p r o v e l u n g

f u n c t i o n ,

b u t

e x e r c i s e

t o l e r a n c e ,

d y s p n e a ,

a n d ,

t h u s ,

q u a l i t y

o f

l i f e

g e n e r a l l y

i m p r o v e

w i t h

r e h a b i l i t a t i o n

p r o g r a m s , a l t h o u g h

a

c l e a r b e n e f i t

on

outcome

i s

v a r i a b l e

i n

r a n d o m i z e d

t r i a l s . 1 4 4 - 1 4 6 More

r e c e n t l y ,

p u l m o n a r y

r e h a b i l i t a t i o n

was s h o w n

t o

i n c r e a s e

t h e

e x e r c i s e

c a p a c i t y

o f

o l d e r

e l d e r l y

w h o

h a d

COPD

i e ,

t h o s e

p a t i e n t s

^

7 5

y e a r s

o l d

a n d

w i t h

mean

a g e

[

S D ]

o f 7 8

1

y e a r ) ,

a

b e n e f i c i a l e f f e c t

s i m i l a r t o

t h a t

seen

w i t h

y o u n g e r

p a t i e n t s

w i t h COPD

( m e a n

a g e ,

6 4

1

y e a r s ) . 1 4 7

Pulmonary

Emrolism

i n

the Elderly

E p i d e m i o l o g y

o f

P u l m o n a r y

E m b o l i s m

i n t h e

E l d e r l y

A r e c e n t

a s s e s s m e n t

s u g g e s t s

t h a t

t h e r e

a re

3 0 0 , 0 0 0

t o

6 0 0 , 0 0 0

cases

o f

p u l m o n a r y

e m b o l i s m

( P E )

or

d e e p

v e i n t h r o m b o s i s

( D V T )

e a c h

y e a r

i n

t h e

U n i t e d

S t a t e s . 1 4 8 T h e r i s k f o r

v e n o u s

t h r o m b o e m b o -

l i s m

r i s e s w i t h

a g e . 1 4 9 1 5 0

I n

I t a l y ,

t h e

i n c i d e n c e o f

venous

t h r o m b o e m b o l i s m

p e a k s

i n

t h e

s e v e n t h

t o

e i g h t

d e c a d e

o f l i f e . 1 5 1

I n

t h e

U n i t e d

S t a t e s ,

t h e

a n n u a l i n c i d e n c e a t

a g e s

6 5

t o 6 9

i s e s t i m a t e d

t o b e

1 . 3 a n d

1 . 8 / 1 , 0 0 0

p o p u l a t i o n ,

r e s p e c t i v e l y ,

f o r DVT

a n d

P E ,

w h i c h

b y

a g e s

8 5

t o

8 9

i n c r e a s e s t w o - f o l d

t o

2 . 8

a n d

3 . 1 / 1 , 0 0 0

p o p u l a t i o n . 1 5 2

T h e

p r e s e n c e

o f

v e n o u s


i s

a s s o c i a t e d

w i t h

i n

c r e a s e d

m o r t a l i t y

r a t e s a n d a n

8

1 - y e a r

recurrence

r a t e . 1 5 2

T h e antemortem

d i a g n o s i s

o f PE i s

o f t e n

m i s s e d i n

a u t o p s y

s e r i e s ,

e s p e c i a l l y

i n t h e

e l d e r l y 1 5 3

I n a

p o s t m o r t e m s t u d y

o f

5 4

p a t i e n t s

w i t h

a n a t o m i

c a l l y m a j o r

P E ,

t h e

p r e s e n c e

o f e i t h e r

p n e u m o n i a

or

o f

a g e

>

7 0

y e a r s

wa s

s t r o n g l y

a s s o c i a t e d

w i t h

a

m i s s e d

antemortem

d i a g n o s i s

o f

P E . 1 5 4

G e n e r a l

r i s k

f a c t o r s

f o r

v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m

i n c l u d e

t r a u m a ,

s u r g e r y ,

p r e g n a n c y ,

s t a s i s ,

g e n e t i c

r i s k s

( e s p e c i a l l y

a c t i v a t e d

p r o t e i n

C

r e s i s t a n c e ) ,

a n d

p r i o r

t h r o m b o e m b o l i c

e p i s o d e s .

E l d e r - s p e c i f i c

r i s k

f a c t o r s

f o r

venous

t h r o m b o e m b o l i s m i n c l u d e :

( 1 )

c o a g u l a t i o n c h a n g e s

s u c h as

i n c r e a s e s

i n

f i b r i n o g e n

a n d

o t h e r

p r o c o a g u l a n t

l e v e l s a n d

a d e c l i n e

i n

a n t i t h r o m b i n l e v e l s

w i t h

a g i n g ;

( 2 )

t h e a s s o c i a t i o n

o f

a d v a n c e d

a g e

w i t h

o t h e r

r i s k

f a c t o r s

f o r

t h r o m b o e m

b o l i s m s u c h a s

m a l i g n a n c y ,

h i p

f r a c t u r e ,

v a r i c o s e

v e i n s ,

h e a r t

f a i l u r e ,

a n d

s t r o k e ;

a n d

( 3 )

s t a s i s

i s s u e s

s u c h

a s

d e c r e a s e d

m o b i l i t y

a n d

d e c r e a s e d

l e g

mus

c u l a t u r e ,

w h i c h

m a y

r e s u l t

i n

d e c r e a s e d venous

r e t u r n . 1 5 5 1 5 6

W h e t h e r t h e

l a b o r a t o r y

e v i d e n c e

f o r

h y p e r c o a g u l a b i l i t y

i n

i t s e l f r e l a t e s t o

i n c r e a s e d r i s k

o f

v a s c u l a r

t h r o m b o s i s

i s

n o t

c l e a r ,

as a

s i n g l e

s t u d y

o f

2 5

h e a l t h y

c e n t e n a r i a n s

r e v e a l e d

a

m a r k e d

h y p e r c o -

a g u l a b l e

s t a t e

c o m p a r e d

t o

y o u n g e r

i n d i v i d u a l s . 1 5 7

D i a g n o s i s

a n d

T r e a t m e n t

o f

T h r o m b o e m b o l i s m

E v e n

t h o u g h

t h e

l i k e l i h o o d o f PE

r i s e s w i t h

a g e ,

d i f f i c u l t y

i n

e s t a b l i s h i n g

a

d i a g n o s i s

a l s o

i n c r e a s e s

w i t h

a g e

f o r

a

v a r i e t y

o f reasons.

F i r s t ,

a

d i a g n o s i s

o f

PE

m a y

n o t

b e c o n s i d e r e d b e c a u s e

s h o r t n e s s o f

b r e a t h

a n d c h e s t

p a i n

a re

a t t r i b u t e d t o

o t h e r c o n d i

t i o n s

t h a t

a re

p r o m i n e n t

i n

t h e

a g e d ,

i n c l u d i n g

C O P D ,

a n g i n a ,

or

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e . 1 5 8 F o r

e l d e r l y

s t r o k e

p a t i e n t s

w h o

a re a t

i n c r e a s e d

r i s k

f o r

t h r o m b o e m b o l i s m ,

n e u r o l o g i c a l

i m p a i r m e n t

m a y

o b

sc ure

t h e

c l i n i c a l

p r e s e n t a t i o n

o f

p u l m o n a i y

t h r o m

b o e m b o l i s m .

S e c o n d ,

d u e t o a

b l u n t e d

p e r c e p t i o n

o f

d y s p n e a

t h a t

m a y

o c c u r w i t h

a g e , 5 - 6

t h e

e l d e r l y

p a t i e n t

w i t h


m a y d e l a y

s e e k i n g

m e d i c a l

care

or

m a y m i s t a k e n l y

a t t r i b u t e

d y s p n e a

t o

t h e

e f f e c t o f

a g i n g

i t s e l f . I n

3 7

s u b j e c t s

w i t h PE w h o

were

o l d e r

t h a n

6 4

y e a r s

o f

a g e ,

o n l y

1

h a d t h e c l a s s i c

s y m p t o m

t r i a d

o f

d y s p n e a ,

p l e u r i t i c

c h e s t

p a i n ,

a n d

h e m o p t y s i s . 1 5 9

T h i r d ,

i m p e d a n c e

p l e t h y s m o g r a p h y ,

1 7 1 2

R e v i e w s



10/30

w h i c h

i s u s e d

f o r

d e t e c t i n g

D V T ,

m a y y i e l d

f a l s e -

p o s i t i v e

r e s u l t s

i n

p a t i e n t s

w i t h

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e . 1 5 6

F o u r t h ,


scans

a re

more

d i f f i c u l t t o

i n t e r p r e t

i n

t h e

e l d e r l y .

T h i s

d i f f i

c u l t y

i s

d u e b o t h t o t h e

p r e s e n c e

o f c o m o r b i d

i l l n e s s e s

t h a t c a u s e

sc a n

a b n o r m a l i t i e s

a n d

t o t h e

s l o w e r

c l e a r a n c e

o f r a d i o a e r o s o l s

even

i n

a g e d

non-

s m o k e r s w i t h o u t

l u n g

d i s e a s e . 1 6 0

T h u s ,

i n

t h e

f a c e

o f

a n i n d e t e r m i n a t e

l u n g

s c a n ,

a

d u p l e x

u l t r a s o u n d o f

t h e

l o w e r

e x t r e m i t i e s

s h o u l d

b e

p e r f o r m e d ,

a n d

i f

i t

i s

n e g a t i v e ,

a

p u l m o n a r y

a n g i o g r a p h y

or

h e l i c a l

CT

scan

m a y

b e

r e q u i r e d

t o

d e f i n i t i v e l y

d i a g n o s e

or

e x c l u d e

t h r o m b o e m b o l i

w h e n

c l i n i c a l

s u s p i c i o n

re

m a i n s

h i g h .

A n t i c o a g u l a t i o n

t h e r a p y

f o r v e n o u s

t h r o m b o e m

b o l i s m ,

w h i c h

h a s

b e e n

s h o w n t o

i m p r o v e

s u r v i v a l

f o u r - f o l d

c o m p a r e d

t o no

t r e a t m e n t ,

i s

t h e same f o r

y o u n g

a n d o l d e r

a d u l t s . 1 6 1

I n

e l d e r l y

p a t i e n t s

w i t h

m a r g i n a l

c a r d i o p u l m o n a r y

reserve

d u e t o

p r e e x i s t i n g

h e a r t

f a i l u r e or

C O P D ,

a s m a l l e m b o l u s

m a y

h a v e a

m a j o r

a d v e r s e

e f f e c t

on

h e m o d y n a m i c s

or

g a s

ex

c h a n g e .

H e n c e ,

a

r a p i d

a c h i e v e m e n t

o f

t h e r a p e u t i c

a n t i c o a g u l a t i o n

w i t h

h e p a r i n

i s

e s p e c i a l l y i m p o r t a n t

i n

t h i s

p o p u l a t i o n

t o m a x i m i z e

t h e r a p e u t i c

o u t

c o m e . 1 6 2

H o w e v e r ,

t h e

r i s k o f c h r o n i c

a n t i c o a g u l a

t i o n w i t h

w a r f a r i n

m a y

b e i n c r e a s e d

i n

t h e o l d e r

a d u l t

w h o ,

d u e

t o

n e u r o l o g i c a l

i m p a i r m e n t , m a y

b e

c o n f u s e d a b o u t m e d i c a t i o n

d o s i n g ,

w h i c h

c a n l e a d

t o

over

or u n d e r

a n t i c o a g u l a t i o n ,

or

w h o

f a l l s a n d

t h u s

i s a t

i n c r e a s e d

r i s k

f o r

a

b l e e d i n g - r e l a t e d

c o m p l i c a

t i o n . 1 6 3 1 6 4

I n

a d d i t i o n ,

w a r f a r i n

i n t e r a c t s w i t h

m a n y

c o m m o n l y

u s e d

m e d i c a t i o n s ,

i n c l u d i n g

a n t i b i o t i c s ,

a n t i c o n v u l s a n t s ,

o r a l

d i a b e t i c

a g e n t s ,

h y p o l i p e m i c s ,

v i t a m i n s ,

a n d

a l l o p u r i n o l .

M o s t

s t u d i e s

e x a m i n i n g

t h e

r i s k o f

b l e e d i n g

w h i l e

on

w a r f a r i n

f a i l

t o

s h o w a

c o r r e l a t i o n

b e t w e e n

a g e

a n d

b l e e d i n g

r i s k

e x c e p t

f o r

t h e

o l d e s t

o l d . 1 6 5 1 6 6

T h e

d u r a t i o n

o f

t h e r a p y

h a s

t r a d i t i o n a l l y

b e e n

3

t o 6

m o n t h s ,

b u t

i n

p a t i e n t s

w i t h

a

c o n t i n u e d

r i s k f o r

t h r o m b o e m b o l i s m ,

l o n g e r

p e r i

o d s o f

a n t i c o a g u l a t i o n t h e r a p y

m a y

b e

r e q u i r e d

t o

p r e v e n t

t h e

h i g h

p r o b a b i l i t y

o f r e c u r r e n c e . 1 5 0

F o r

t h e

e l d e r l y

p a t i e n t

w i t h s o c i a l

i s s u e s or

m e d i c a l

d i s o r d e r s t h a t

p r e c l u d e l o n g - t e r m a n t i c o a g u l a t i o n

t h e r a p y ,

vena

c a v a l

i n t e r r u p t i o n

w i t h

a

f i l t e r

m a y

b e

a

v i a b l e

a l t e r n a t i v e

i n

p r e v e n t i n g

i m m e d i a t e

P E ,

a l t h o u g h

t h i s t r e a t m e n t

l i k e l y

i s


a

h i g h e r

r i s k o f

l a t e r - o n s e t

D V T . 1 6 7

A l t h o u g h

a g e

p e r

se i s n o t a c o n t r a i n d i c a t i o n

f o r

t h r o m b o l y t i c t h e r a p y ,

w h i c h

i s r e c o m m e n d e d

f o r

h e m o d y n a m i c a l l y

s i g n i f

i c a n t

P E ,

a g e

i s


an i n c r e a s e

p r e v a

l e n c e

o f c o m o r b i d c o n d i t i o n s t h a t

a re

a s s o c i a t e d

w i t h

b l e e d i n g

r i s k s . 1 5 6

F u r t h e r m o r e ,

e x t r a p o l a t i n g

f r o m

t h e

e x p e r i e n c e

o f

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

s t u d i e s ,

i n -

t r a c e r e b r a l

h e m o r r h a g e

i s

a

more common

c o m p l i

c a t i o n i n

t h e

e l d e r l y . 1 6 8 P r o p h y l a x i s a g a i n s t

t h r o m

b o e m b o l i s m

w i t h

s u b c u t a n e o u s

h e p a r i n

a n d / o r

p n e u m a t i c c o m p r e s s i o n

d e v i c e s

s h o u l d a l s o

b e con

s i d e r e d

f o r

t h e

h o s p i t a l i z e d

e l d e r l y

p a t i e n t

b e c a u s e

o f

t h e

h i g h e r

r i s k o f t h r o m b o e m b o l i s m

a n d

t h e

i n c r e a s e d

f r e q u e n c y

o f

t r e a t m e n t

c o m p l i c a t i o n s .

Pneumonia and

the

Elderly

W a n i n g

o f

t h e Immune

S y s t e m

i n

t h e

E l d e r l y

A l t h o u g h

a

d e c l i n e

i n

t h e

i n n a t e

( n e u t r o p h i l )

a n d

s p e c i f i c

i m m u n i t y

( l y m p h o c y t e s )

h a s

b e e n

o b s e r v e d

i n

t h e

e l d e r l y ,

i n

m a n y

cases i t

i s

n o t

c l e a r

w h e t h e r

t h e

d e f e c t i s

p r i m a r y

or

s e c o n d a r y

t o

an

u n d e r l y i n g

s y s t e m i c

d i s o r d e r

s u c h as

cancer.


i n

v e s t i g a t o r s

h a v e b e e n u n a b l e

t o

s u b s t a n t i a t e

a r e l a

t i o n s h i p

b e t w e e n

t h e l e v e l

o f

c e l l - m e d i a t e d

or h u

m o r a l

i m m u n i t y

a n d

t h e r i s k

o f n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

i n t h e

e l d e r l y . 1 6 9

D i e t a n d

e x e r c i s e

m a y

a l s o

i n f l u e n c e


i n

t h e

i m m u n e

r e s p o n s e . 1 7 0

M a c r o p h a g e

f u n c t i o n ,

i n c l u d i n g

c h e m o -

t a x i s ,

a d h e r e n c e ,

a n d

p h a g o c y t o s i s

a p p e a r

t o

b e

l a r g e l y

u n a f f e c t e d

b y

a g i n g .

T e s t s f o r

p e r i p h e r a l

b l o o d - d e r i v e d

n a t u r a l k i l l e r

c e l l f u n c t i o n

i n

h u m a n s

s h o w l i t t l e

i f

a n y

a g e

e f f e c t s ,

a l t h o u g h

d a t a

f r o m

mouse s t u d i e s

a re

c o n f l i c t i n g . 1 7 0

I n

c o n t r a s t ,

n e u t r o

p h i l

c h e m o t a x i s a n d


b u r s t

a p p e a r

t o b e

i m p a i r e d

w i t h

a g i n g . 1 7 1

T h e

s p e c i f i c

i m m u n e

s y s t e m ,

e s p e c i a l l y

c e l l - m e d i a t e d

i m m u n i t y ,

a p p e a r s

t o b e

most

v u l n e r a b l e

t o

t h e

e f f e c t s

o f

a g i n g , 1 7 0 1 7 2

as

e v i n c e d

b y :

( 1 )

r e d u c e d

t h r o m b o p o i e t i n

l e v e l s a n d

i n v o l u t i o n o f t h e

t h y m u s

w i t h

a g i n g ;

( 2 )

d i m i n i s h e d

d e l a y e d - t y p e h y p e r s e n s i t i v i t y

r e s p o n s e

d u e

t o d e

c r e a s e d

T - c e l l

p r o l i f e r a t i o n ;

( 3 )

l o s s

o f

m e m o r y

T - c e l l

f u n c t i o n ;

( 4 )

d e c r e a s e d

n u m b e r s o f

T - h e l p e r

c e l l s

a n d i n c r e a s e d

n u m b e r s

o f

T - s u p p r e s s o r

c e l l s ;

( 5 )

r e d u c e d

i n t e r l e u k i n - 2

p r o d u c t i o n

a n d r e d u c e d

i n t e r l e u k i n - 2

r e c e p t o r

n u m b e r s ;

a n d

( 6 )

i n c r e a s e d

r e a c t i v a t i o n

o f t u b e r c u l o s i s

( T B )

a n d

h e r p e s

z o s t e r

i n

e l d e r l y

i n d i v i d u a l s .

M a n y

o f t h e

f u n c t i o n a l

d e f e c t s

i n

s e n e s c e n t

T - c e l l s

h a v e b e e n

t r a c e d

t o t h e

s u b c e l l u l a r

l e v e l a n d c o n s i s t

o f d e f e c t s

i n

s i g n a l

t r a n s d u c t i o n

a m o n g

v a r i o u s

p r o t e i n

k i n a s e s . 1 7 0

An

a g e - a s s o c i a t e d

d e c l i n e

i n

h u m o r a l

i m m u n i t y ,

a s

e v i n c e d

b y

a l o w e r r a t e

o f

s e r o c o n v e r s i o n

a n d d e

c r e a s e d

a n t i b o d y

t i t e r

a f t e r

v a c c i n a t i o n ,

a l s o h a s

b e e n

o b s e r v e d ,

a l t h o u g h

t h i s

m a y l a r g e l y

b e t h e

r e s u l t

o f

a

l o s s

o f

T - h e l p e r

c e l l

e f f e c t o r

f u n c t i o n . 1 7 0

A l t h o u g h

t h e

s i g n i f i c a n c e

o f

t h e


d e c l i n e

i n

a n t i b o d y r e s p o n s e

i n

r e l a t i o n t o

t h e

r i s k

f o r

p n e u m o n i a

i s

n o t

f i r m l y

e s t a b l i s h e d ,

e l d e r l y

p a t i e n t s

d o

h a v e a r e d u c e d

a n t i b o d y

r e s p o n s e

t o i n f l u e n z a

v a c c i n e

c o m p a r e d

t o

y o u n g

a d u l t s . 1 7 3 1 7 4

H o w e v e r ,

b e c a u s e

>

80 o f d e a t h s f r o m i n f l u e n z a

o c c u r

i n

p a t i e n t s

o l d e r t h a n

6 5

y e a r s

o f

a g e

a n d

b e c a u s e

t h e

v a c c i n e

m a y

a t t e n u a t e t h e

s e v e r i t y

o f

i n f l u e n z a ,

i t i s

r e c o m m e n d e d

t h a t

e l d e r l y

p a t i e n t s

a n d

t h e i r

con-

C H E S T / 1 1 4 / 6 / D E C E M B E R ,

1 9 9 8

1 7 1 3



11/30

t a c t s r e c e i v e

y e a r l y

v a c c i n a t i o n s . 1 7 5

I n a

r e c e n t

l a r g e

s t u d y

o f

e l d e r l y

p a t i e n t s

6 5

y e a r s

o l d ,

i t

was s h o w n

t h a t v a c c i n a t i o n

a g a i n s t

i n f l u e n z a

i s

a s s o c i a t e d w i t h a

s i g n i f i c a n t

r e d u c t i o n i n

t h e

h o s p i t a l i z a t i o n

r a t e f o r

p n e u m o n i a

a n d

i n f l u e n z a

as w e l l

a s f o r

a l l a c u t e

a n d

c h r o n i c


c o n d i t i o n s . 1 7 6


i n

f l u e n z a v a c c i n a t i o n

h a s b e e n

s h o w n t o r e d u c e

mor

t a l i t y

b y

4 0

t o 50 f r o m

a l l

causes

d u r i n g

i n f l u e n z a

s e a s o n s ,

t o

b e

c o s t - e f f e c t i v e ,

a n d

t o

h a v e

no

g r e a t e r

a d v e r s e

a f f e c t s

c o m p a r e d

w i t h

p l a c e b o

i n

t h e

e l d e r

l y . 1 7 6 1 7 7 D e s p i t e w i d e s p r e a d

c a m p a i g n s a d v o c a t i n g

i t s

u s e ,

t h e

v a c c i n e i s

c l e a r l y

u n d e r u t i l i z e d . 1 7 8

C u r r e n t l y ,

t h e

C e n t e r s

f o r D i s e a s e C o n t r o l

a n d

P r e v e n t i o n

r e c o m m e n d s

a

s i n g l e - d o s e

i m m u n i z a t i o n

w i t h

t h e m u l t i v a l e n t

p n e u m o c o c c a l

v a c c i n e t o

a l l

p e r s o n s

6 5

y e a r s

o l d a n d

t o a l l

a d u l t s

o f

a n y a g e

w i t h

c h r o n i c c a r d i o v a s c u l a r

d i s e a s e ,

c h r o n i c

p u l m o

n a r y

d

Documents

1998 - Geriatric Respiratory Medicine