UNIVERSIDAD TECNICA PARTICULAR DE LOJAESCUELA DE MEDICINAPATOLOGIAYessenia CañarLuis Eduardo CeliLuis Patricio CeliAndrea CevallosLizbeth EnriquezLisseth GallegosJuan Andrés Gómez

CASO CLÍNICO: GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORIANAMNESIS: • DATOS PERSONALES: Nombres y Apellidos: N/NEdad: 25Fecha de Nacimiento:7/7/84 Lugar de Nacimiento: LojaGénero: FemeninoEstado Civil: SolteraResidencia: Loja Procedencia: LojaOcupación: EstudianteProfesión: MedicinaReligión: Católica Grado de Instrucción: 3er. nivel

• MOTIVO DE CONSULTA: Molestia estomacal

• ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que desde hace aproximadamente un mes presenta dolor abdominal a nivel de epigastrio, con severa acidez, que se incrementa en la última semana. Además presenta reflujos gastroesofágicos, náuseas frecuentes, vómitos, hipo, pérdida de apetito, disfagia y sensación de inflación. También refiere haber tenido un episodio de hematemesis hace dos días y un incremento de todos los síntomas anteriormente referidos, por lo cual asiste a consulta

• ANTECEDENTES:

Antecedentes Patológicos Personales: Antecedentes quirúrgicos: No refiereAntecedentes traumáticos: No refiereNo es alérgica a ningún medicamento y a ningún alimentoAntecedentes transfusionales refiere una unidad de sangre por la hematemesisPérdida de peso en periodo de 3 meses, de 140 lbs a 120 lbs

Antecedentes Patológicos Familiares: Madre: Presenta PAFAntecedentes Quirúrgicos: No presentaAntecedentes Traumáticos: No presentaAlergias: Alimentos: Lácteos

Grupo Sanguíneo: O negativo

Antecedentes gineco-obstétricos:

Menarquia: 15 añosPeriodicidad: RegularAnticonceptivos: OralesVIH-Sida: Negativo

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL:

Hábitos del paciente: 

Tabaco: DependienteAlcohol: Cada 8 díasDrogas: No refiereCafé: DependienteTé: OcasionalmenteMedicamentos: No refiereSueño: NormalAlimentación: Mala alimentación

 Encuesta Social: 

Material de la casa: CementoNúmero de habitantes: 2Condiciones higiénicas y Servicios Básicos: SiAnimales: No

REVISIÓN POR SISTEMASInspección

• Abdomen normal, flácido. Presencia de pliegues• No presenta cicatrices,Consistencia blanda• No presenta tumor. No circulación colateral

Palpacion• Abdomen flácido normal

No hay presencia de masa tumoralPercusión

• NormalAuscultación:

• Ruidos hidroaéreos normales

Exámenes complementarios:• Hemograma. Endoscopia alta. Examen de heces

DIAGNOSTICO DIFERENCIALLas posibles enfermedades son:• Dispepsia• Úlcera péptica• Neoplasias• Colecistitis• Espasmo esofágico• Angina de pecho• Angina abdominal• Enfermedades pancreáticas• Trastornos

gastrointestinales psicológicos

Dispepsia • Se denomina también dispepsia funcional o no ulcerosa y se define como dolor en la parte

alta del abdomen ("en la zona del estómago") que no está causado por lesiones del aparato digestivo. Este tipo de patología es totalmente BENIGNA (no se asocia con ningún tumor) y es muy frecuente en nuestro país. La dispepsia es un dolor o una sensación incómoda en la parte superior media del estómago. El dolor podría aparecer y desaparecer, pero, por lo general, está presente la mayor parte del tiempo.

• Personas de cualquier edad pueden tener dispepsia. Tanto los hombres como las mujeres la tienen. Alrededor de 1 de cada 4 personas tiene dispepsia en algún momento.

 Síntomas y signos

Plenitud o saciedad

precoz con la ingesta

de alimentos

Náuseas, distensión o hinchazón

del abdomen, sobre todo tras ingesta

de alimentos.

Dolor o molestia en la parte superior del abdomen

que en ocasiones se puede calmar

con medicamento

s para el estómago

Úlcera Péptica• Se asocia con mayor frecuencia a la gastritis crónica hiperclorhídrica inducida por el H. pylori,

está presente en el 85 a 100 % de los sujetos que presentan ulcera duodenal y en 65 % en los que tienen ulcera gástrica. Puede presentarse en cualquier porción del tubo digestivo, pero es más frecuente en el antro gástrico y en la primera porción del duodeno. El riego de desarrollar una ulcera es del 10% en varones y un 4% en mujeres.

• H. pylori• AINES, ACIDO

ACETILSALICILICO

• Tabaco• Alcohol

Causas

• “hambre dolorosa”

• Nausea, vomitos• Hemorragia de

AD

Síntomas

Adenocarcinomas

• Fisiopatogenia pueeden dividirse en 2 tipos:

• Intestinal esta típicamente en el estómago distal, acompañado de ulceraciones; puede estar precedido por lesiones preneoplásicas.

• Difuso abarca todo el espesor del estomago, especialmente el cardias y afecta más a jóvenes, pudiendo presentar linitis plástica (estómago no distensible con ausencia de pliegues y luz disminuida por la infiltración). Es de peor pronóstico.

• El cáncer gástrico temprano (común en Japón) es de prognosis favorable y consiste en lesiones superficiales con o sin afectación de ganglios linfáticos.

• La infección crónica con H. pylori lleva a gastritis atrófica con aclorhidria resultante, lo que favorece el crecimiento bacteriano que lleva a convertir los nitratos (componentes de la dieta) en nitritos. Estos nitritos promueven la proliferación celular y la mutación genética. La mutación del p53 aparece primero en lesiones precancerosas.

Etiología

• Hay factores de riesgo ambientales (H. pylori, nitratos/nitritos en la dieta); genéticos (sangre del grupo A, cáncer gástrico familiar) y condiciones predisponentes como la gastritis atrófica con o sin metaplasia intestinal, anemia perniciosa, pólipos adenomatosos >2cm y enf de Menetrier. Los pacientes con gastrectomía parcial por úlcera péptica tienen, a los 15 o 20 años, 2 a 3 veces > riesgo de tener cáncer.

Incidencia. 50 a 70 años,

más en hombres (2:1),

con supervivencia a 5 años < al

20%.

Clínica

Al principio puede no haber síntomas o éstos ser inespecíficos.

Dolor puede ser similar a los de la úlcera péptica, aunque la mayoría de las veces no mejora con las comidas y/o antiácidos. En el caso del cáncer estos síntomas pueden estar precedidos de adinamia, anorexia y pérdida de peso, además de sensación de saciedad temprana. Si el dolor irradia hacia atrás puede indicar afectación pancreática. La disfagia se asocia a un cáncer gástrico proximal.

Los signos son el sangrado (ojo con la anemia). La perforación es inusual. La metástasis hepática da dolor en el hipocondrio derecho, ictericia y/o fiebre; con o sin signos de HT portal. Si es hacia los pulmones causará tos, hipo y hemoptisis. La darcinomatosis peritoneal puede llevar a ascitis que no responde a diuréticos. Es estadios más avanzados puede detectarse masa palpable al ex físico.

En el Laboratorio puede detectarse anemia, hepatograma alterado (si está afectado), hipoalbuminemia por la malnutrición y enteropatia perdedora de proteínas en la enfermedad de Menetrier. La búsqueda del antígeno carcinoembrionario y otros no resulta diagnostico, si sirve para el seguimiento

Dx. En una seriada gastroesofagoduodenal con bario la úlcera péptica se ve con base regular, en cambio el cáncer gástrico aparece irregular, con una masa que la rodea. La localización de la lesión no es dx (es similar en las 2). Hay que hace endoscopia con biopsia siempre que se localice una úlcera gástrica.

Para estadificarlo se hace TC. Atentos a pulmón e hígado y, a veces, hueso.

ColecistitisLa colecistitis es la inflamación de la pared de la vesícula biliar y del revestimiento abdominal circundante. Etiología • Por lo general, la colecistitis se debe a la presencia

de cálculos en el conducto cístico, que conecta la vesícula biliar con el conducto hepático. Otras causas de la colecistitis pueden incluir las siguientes:

• Infección bacteriana en el sistema de conductos biliares: El sistema de conductos biliares es un sistema de drenaje que transporta la bilis desde el hígado y la vesícula hasta la zona del intestino delgado llamada duodeno.

• Tumor del páncreas o del hígado.• Disminución de la circulación sanguínea a la

vesícula biliar: Esto puede suceder a veces con la diabetes

• Sedimentos en la vesícula biliar: Estos sedimentos son un material muy denso que la bilis no puede absorber y que, por lo general, afectan a las mujeres embarazadas o a los individuos que han sufrido una rápida pérdida de peso.

• La colecistitis puede producirse de forma repentina

o gradual a lo largo de muchos años 

Síntomas Dura por lo general entre dos y tres díasDolor intenso y repentino en la parte superior derecha del abdomen.Ataques de dolor recurrentes por varias horas después de las comidas.Dolor (que a menudo empeora al respirar profundamente y se extiende a la parte inferior del omóplato derecho).Náuseas.Vómitos.Rigidez de los músculos abdominales del lado derecho.Fiebre moderada.Escalofríos.IctericiaPicazón (poco frecuente).Heces blandas y de color claro.Pesadez abdominal.

Espasmos esofágicos

Haga clic en el icono para agregar una imagenSon contracciones anormales de los músculos en el esófago, el conducto que lleva el alimento desde la boca hasta el estómago. Estos espasmos no movilizan el alimento de una manera efectiva hasta el estómago. Causas, incidencia y factores de riesgo La causa de los espasmos esofágicos se desconoce. Las comidas muy calientes o muy frías pueden desencadenar un episodio en algunas personas.

Síntomas

Dolor o dificultad para deglutirDolor en el pecho o en la parte superior del abdomenEl espasmo puede ser difícil de diferenciar de la angina de pecho, un síntoma de cardiopatía. El dolor puede irradiarse al cuello, la mandíbula, los brazos o la espalda.

• Angina de pecho

Dolor producido en el pecho cuando no llega aporte sanguíneo al corazón. Existen dos tipos Angina estable: se produce después del esfuerzo fisco, mas o menos fuerte, después de una comida copiosa, por estrés, ect. Dura aprox. Entre 1 y 15 min., y repsonde bien al descanso a los medicamentos.

Angina inestable: se produce en reposo, presenta una duración mayor y no reponde tan bien a los medicamendos. Representa un riesgo mayor de ataque cardiaco Síntomas Dolor en el pecho, un poco a al izquierda del esternón con irradiación hacia el brazo izquierdo, la mandibula, el cuello o espaldaSensación de tener gasesDolor agudo, peso u opresión en el pecho, sensación de ahogo

• Angina abdominal

Es postprandial dolor abdominal eso ocurre en individuos con flujo escaso de la sangre a la reunión mesentérico demandas viscerales.

El término angina se utiliza en referencia a angina de pecho, un síntoma similar debido a la obstrucción del arteria coronaria.

El diccionario médico del Stedman americano de la herencia define la angina abdominal (bowelgina) como “dolor abdominal intermitente, ocurriendo con frecuencia en un rato fijo después de comer, causado por la insuficiencia de la circulación mesentérica

Enfermedades pancreáticasEs un desorden inflamatorio del páncreas, en el cual la función pancreática normal debe ser restaurada una vez que la causa primaria del evento agudo es superada.

•    Causas

Cálculos biliares y abuso de ingesta del alcohol son la causa de 60 al 80% de Pancreatitis Aguda.Cálculos Biliares: Son grandes o pequeños, determinan obstrucción de la ampolla de Vater, la cual determina hiper-tensión ductal intrapancreática. Los microcálculos pueden causar episodios recurrentes de pancreatitis aguda.Pancreatitis Alcohólica: Muchos pacientes que presentan su primer episodio de pancreatitis alcohólica aguda ya tienen daño funcional permanente de páncreas, típicamente sus síntomas se desarrollan en una pancreatitis crónica.

Aproximadamente en un 30% de pacientes con pancreatitis aguda, la litiasis oculta puede ser la causa de pancreatitis en un 75% de estos pacientes. El diagnóstico se realiza con examen del drenaje duodenal o un ERCP.Causas Raras: Sumándose a la Coledocolitiasis que produce: • Manifestación clínica • Dolor abdominal epigástrico, por lo general

de comienzo abrupto, es constante, trepidante e intenso, empeora al caminar y al acostarse, mejora al sentarse e inclinarse hacia adelante.

• Náuseas• Vómito• Debilidad• Diaforesis• Ansiedad

Dolor abdominal recurrenteEl dolor abdominal recurrente es el que se manifiesta tres o más veces durante un período de, por lo menos, tres meses.

Más del 10 por ciento de los niños en edad escolar padece dolores abdominales recurrentes. Es más frecuente entre los 8 y los 10 años y menos en niños menores de 4 años. El dolor abdominal recurrente es algo más frecuente en las niñas que en los niños, sobre todo al principio de la adolescencia.

Causas

El dolor es causado por una enfermedad orgánica en el 5 o 10 por ciento de los niños con dolor abdominal recurrente. Las enfermedades que pueden causar dolor abdominal recurrente varían mucho e incluyen trastornos genitourinarios, intestinales y enfermedades generales.

A veces, el dolor abdominal recurrente está causado por el funcionamiento anormal de los órganos interiores. Por ejemplo, el intestino puede funcionar anormalmente si la dieta del niño no es apropiada, sobre todo si el niño no puede tolerar ciertos alimentos, como la leche y los productos lácteos. Otra razón del funcionamiento anormal del intestino es el estreñimiento debido a la disminución de la actividad del colon, a veces, como reacción a una enseñanza deficiente de los hábitos higiénicos. En las adolescentes, el dolor abdominal puede deberse a calambres musculares en el útero durante el período menstrual doloroso (dismenorrea). Ocasionalmente, la liberación de un óvulo del ovario durante el ciclo

menstrual es dolorosa.• En un 80 o 90 por ciento de los casos, el dolor

abdominal recurrente no se produce por un trastorno físico o funcional, sino psicológico. El dolor derivado de un trastorno psicológico parece activarse o agudizarse por la tensión, la ansiedad o la depresión.

• Síntomas• Los síntomas de dolor abdominal recurrente

causado por el funcionamiento anormal de los órganos varían según la causa subyacente. Por ejemplo, si el niño no tolera la lactosa, el dolor puede aparecer unos minutos o dos horas después de beber leche o de comer un producto lácteo. Si el niño tiene una enfermedad de vesícula, el dolor abdominal puede empezar brevemente después de ingerir alimentos grasos.

• El dolor causado por factores psicológicos puede aparecer todos los días o esporádicamente. A veces, el niño no padece dolor durante semanas o meses. Habitualmente, el dolor no es muy fuerte, y es descrito en términos vagos, a veces como calambres. Este tipo de dolor raramente despierta a un niño durante la noche, pero puede hacer que se despierte antes de lo normal.

• El dolor abdominal por causa psicológica, a menudo se percibe alrededor del ombligo. Cuanto más lejos del ombligo se manifiesta el dolor, mayores son las probabilidades de que la causa sea física. El dolor psicológico, a veces, se parece al causado por un trastorno físico pero, generalmente, no cambia ni empeora. Un cambio significativo en la naturaleza del dolor puede indicar que el niño padece también un trastorno físico.

Confirma gastritis por H. Pylori• Mediante Endoscopia:

Se observa severos signos de inflamación aguda, la capa interna del estómago (mucosa) se visualiza con edema e enrojecimiento.

Bacilos fácilmente observables, marcados en negro con Tinción de plata Warthin- Starry X 100

Serología:Mediante ELISA se detectan IgG o IgA dirigidas contra varios anticuerpos específicos del HPPruebas de aire espirado (Breath Test)Utilizando C13 no radiactivo o C14, que puede ser leído en un contador de centelleo, se detecta la descomposición, por la ureasa del HP de la urea marcada ingerida por el paciente.

Exámenes no invasivos:

FundamentoEl Test de Aliento con 13C-Urea está basado en la fuerte actividad ureasa de H. Pylori. Así, cuando la 13C-Urea llega al estomago, la enzima ureasa de H. pylori la hidroliza en amonio y dióxido de carbono marcado (13CO2). Este dióxido de carbono marcado será absorbido por el sistema sanguíneo, difundido a los pulmones y finalmente espirado. El punto crítico para la catalogación de los pacientes como H. pylori negativos o positivos, se determina por ser el valor del Δδ de 4‰ ó 5‰ (según determine el médico), lo cual significa que un incremento del valor Δδ por encima de 4‰ ó 5‰ indica que existe infección. En comparación con los métodos diagnósticos, mediante biopsia, de una infección por H. pylori, la prueba del aliento, alcanzó en un ensayo clínico realizado en niños (mayores de 5 años),para el punto crítico de 5‰ una sensibilidad de 91% (IC 95%, 79-96%) y una especificidad de 97% ( IC 95%, 86-99%) y en un ensayo clínico realizado en adultos divididos en dos grupos; pretratamiento y postratamiento, se obtuvieron los siguientes resultados: Para el grupo pretratamiento, con un punto de corte de 5‰, una sensibilidad de 96% , (IC 95%, 81-99%) y una especificidad de 100% (IC 95%, 69-100%). Para el grupo postratamiento con un punto de corte de 4,6‰ , una sensibilidad de 100% (IC 95%, 77-100%) y una especificidad de 97% (IC 95%, 90-99%).

Es decir se debe pedir:a) Examen de sangre para detectar anticuerpos para HP.b) Examen de heces para detectar antígenos de HP.c) Por análisis de aire que el paciente expira después de la ingesta de uread) Por estudio de las biopsias obtenidas durante una endoscopia digestiva alta (clo test, cultivos, estudios con varias tinciones del tejido gástrico, etc.)e) Por exámenes de saliva y orina aunque no son muy sensibles y son poco utilizados

Consignas¿Qué es gastritis?

También conocida como dispepsia, la gastritis es una inflamación de la capa interior del estómago. Puede ocurrir repentinamente (aguda) o gradualmente (crónica). Gastritis crónica ocurre en 2 de cada 10,000 personas, mientras que la aguda es más común, y ocurre en 8 de cada 1,000 personas.

¿Qué causa la gastritis?• Gastritis puede ser ocasionada por irritación debido a uso

excesivo de alcohol, vómitos crónicos, estrés o el uso de ciertas medicinas como lo es la aspirina y otras drogas anti-inflamatorias. También la pueden causar las siguientes:

• Helicobacter pylori: Es una bacteria que habita la cubierta mucosa del estómago. Sin tratamiento para la infección se pueden presenciar úlceras, y en algunas personas hasta cáncer del estómago.

• Anemia Perniciosa: Una forma de anemia que ocurre cuando el estómago carece de una sustancia que ocurre naturalmente y es necesaria para la absorción y digestión de vitamina B12.

• Reflujo biliar: Es un flujo retrógrado de bilis hacia el estómago.• Infecciones causadas por bacterias y virus• Desórdenes autoinmunes• Si las gastritis no es tratada, puede haber pérdida sanguínea

excesiva, o en algunos casos hay aumento del riesgo del desarrollo de cáncer gástrico.

¿Síntomas?NauseaVómitosIndigestiónHipoPérdida de apetitoSensación de inflación del abdomenVómitos de apariencia sanguínea o de material de tipo café molidoDeposiciones negras de consistencia oleosa

• ¿Diagnostico?

Después de revisar su historia médica personal y la de su familia, y de realizarse un examen físico completo, su doctor puede recomendar cualquiera de los siguientes exámenes para diagnosticar gastritis: Endoscopia: Es el procedimiento por el cual un endoscopio, que es un tubo delgado con una cámara, pasa a través de la boca y por el esófago hacia el estómago para ver como está la cubierta interior del estómago. Se verificará la inflamación y se puede realizar una biopsia, el cual es un procedimiento por el cual una muestra pequeña de tejido se remueve y es enviada al laboratorio para análisis.

Examen de Sangre: El doctor puede revisar su conteo de células rojas para determinar si existe o no anemia, lo que significa que no hay suficientes células rojas.

Examen de Heces: Este examen revisa la presencia de sangre en las heces, lo cual es un signo de gastritis.

Tratamiento• El tratamiento se debe tomar durante 10 a 14 días y los medicamentos pueden abarcar:

• Antibióticos como claritromicina (Biaxin), amoxicilina, tetraciclina o metronidazol (Flagyl).

• Antihistaminínicos H2 tales como cimetidina (Tagamet), ranitidina (Zantac), famotidina (Pepcid), nizatidina (Axid, Tazac) y, algunas veces, subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol).

• Inhibidores de la bomba de protones tales como omeprazol (Prilosec), lansoprazol (Prevacid) o esomeprazol (Nexium).

Caracteristicas

Localizacion

Infiltrado inflamatorio

Produccion de acido

Gastrina

Otras lesiones

Serologia

Secuelas

Asociaciones

H. Pylori

AntroNeutrofilos, celulas

plasmaticas suepiteliales

↑O ligeramente↓

normal o ↓

Polipos hiperplasicos o inflamatorios

Anticuerpos frente a HP

Ulcera peptica adenocarcinoma

Nivel socioeconomico bajo, pobreza, zonas rurales

Autoinmunitaria

Cuerpo

Linfocitos, macrofagos

↓

↑

Hiperplasia neuroendocrina

Anticuerpos frente a celulas parietales

Atrofia, anemia perniciosa, adenocarcinoma, tumor

carcinoide

Enf autoinmunitaria, tiroiditis, DM enf de Graves