LAPORAN KASUS PSIKOTIK

GANGGUAN DEPRESI SEDANG (F32.1)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama:Ny. I

Jenis Kelamin:Perempuan

Tanggal Lahir:27 Agustus 1987

Umur:27 tahun

Status Pernikahan:Pernikahan

Agama:Islam

Suku:Bugis

Alamat:Jl. Monumen emmi saelan no. 4

Pendikan:S1 Ekonomi Management

Pekerjaan:IRT

LAPORAN PSIKIATRI

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama:Susah tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

Susah tidur 2 tahun yang lalu, pasien mengeluh jantungnya berdebar debar, badan terasa lemas dan sering merasa apa yang dilakukan selalu salah. Pasien juga sering menangis di malam hari, merasa tidak bersemangat melakukan aktivitas dan kurang nafsu makan sehingga membuat berat badannya turun. Pasien mengaku sering bertengkar dengan suaminya sejak mereka tinggal dirumah mertuanya karena merasa suaminya tidak pernah membelanya di depan keluarga suaminya. Setiap harinya pasien harus menjaga 5 orang anak yaitu anaknya dan anak anak saudara iparnya yang di titipkan ke pasien. Selain itu Pasien merasa saudara saudara iparnya tidak menyukainya. Sebelum berobat di poli jiwa, pasien sudah 3 kali melakukan pengobatan alternatif dan sudah 3 kali juga di rawat inap di rumah sakit bhayangkara dengan keluhan nyeri lambung. Pasien mengaku sebelum menikah dan pacaran dengan suaminya selama 2 tahun, pasien tidak pernah bertemu ataupun diperkenalkan dengan keluarga besar suaminya, hingga akhirnya suaminya melamar dan mereka menikah lalu tinggal di rumah mertuanya.

Hendaya :

Hendaya sosial (+)

Hendaya pekerjaan (+)

Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stresor psikososial :

Sering bertengkar dengan suami sejak tinggal di rumah mertuanya, merasa tidak di terima di keluarga suaminya

Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya :

Tidak ada

C.Riwayat Gangguan Sebelumnya :

Riwayat penyakit dahulu :

trauma (-), infeksi (-), kejang (-)

Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

merokok (-), alkohol (-)

Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya :

Tidak ada

D.Riwayat Kehidupan Pribadi :

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal (Usia 0 3 Tahun)

Pasien lahir normal di rumah sakit, cukup bulan dan persalinan di bantu oleh bidan. Tidak ada kecacatan waktu lahir dan pasien tumbuh dan berkembang dengan sehat.

2. Riwayat Masa Anak Anak Hingga Remaja (Usia 4 18 Tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak normal lainnya dan menyelesaikan sekolah sampai tingkat SMA kemudian melanjutkan pendidikannya di perguruan tinggi di Makassar Fakultas Ekonomi Manajemen,

3. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien adalah ibu rumah tangga

b. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki dua orang anak.

c.Riwayat Agama

Pasien memeluk agama islam dan menjalankan ibadah dengan baik.

d.Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (-), hubungan dengan orang tua dan saudara lainnya baik.

e.Situasi Sekarang :

Pasien sekarang tinggal dengan keluarga besar suaminya. Terdiri dari ibu dan bapak mertua, 2 saudara ipar beserta pasangannya, 3 orang kemanakannya dan 2 orang anaknya

f.Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien ingin sembuh sehingga bisa menjalankan aktivitas lebih baik lagi.

STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan : Seorang wanita memakai baju kaos lengan pendek warna abu abu, celana pendek warna abu abu,wajah sesuai usia, perawatan diri cukup.

2. Kesadaran : Baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Baik

4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Bicara : Spontan, lancar, intonasi biasa

C. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati, perhatian :

1. Mood: Depresi

2. Afek: Depresi

3. Keserasian: Serasi

4. Empati: Dapat dirabarasakan

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, kecerdasan :Sesuai taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi (waktu, tempat, orang): Baik

4. Daya ingat

Jangka panjang: Baik

Jangka panjang : Baik

Jangka segera : Baik

5. Pikiran abstrak: Baik

6. Bakat kreatif: Baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi: Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi: Tidak ada

F. Proses Berpikir

1. Arus pikiran

a. Produktifitas : Cukup, spontan

b. Kontinuitas: Cukup

c. Hendaya berbahasa: Tidak ada

2. Isi pikiran

a. Preokupasi : perasaan tidak di hargai

b. Gangguan isi pikir: Tidak ada

c. Waham: Tidak ada

G. Pengendalian Impuls: Baik

H. Daya Nilai

1. Norma sosial: Baik

2. Uji daya nilai: Baik

3. Penilaian realitas: Baik

I. Tilikan

Derajat 6 (sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan)

J. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat Dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus

-Tekanan darah: 120/80 mmHg

-Nada : 98x/menit

-Suhu tubuh : 36,50C

-Pernapasan : 22x/menit

-Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

B. Status Neurologis

-GCS 15 (E4M6V5)

-Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernig sign (-)

-Pupil bulat, isokor, diameter kiri dan kanan 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+

-Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal dan tidak ditemukan refleks patologis.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Susah tidur 2 tahun yang lalu, pasien mengeluh jantungnya berdebar debar, badan terasa lemas dan sering merasa apa yang dilakukan selalu salah. Pasien juga sering menangis di malam hari, merasa tidak bersemangat melakukan aktivitas dan kurang nafsu makan sehingga membuat berat badannya turun. Pasien mengaku sering bertengkar dengan suaminya sejak mereka tinggal dirumah mertuanya karena merasa suaminya tidak pernah membelanya di depan keluarga suaminya. Setiap harinya pasien harus menjaga 5 orang anak yaitu anaknya dan anak anak saudara iparnya yang di titipkan ke pasien. Selain itu Pasien merasa saudara saudara iparnya tidak menyukainya. Sebelum berobat di poli jiwa, pasien sudah 3 kali melakukan pengobatan alternatif dan sudah 3 kali juga di rawat inap di rumah sakit bhayangkara dengan keluhan nyeri lambung. Pasien mengaku sebelum menikah dan pacaran dengan suaminya selama 2 tahun, pasien tidak pernah bertemu ataupun diperkenalkan dengan keluarga besar suaminya, hingga akhirnya suaminya melamar dan mereka menikah lalu tinggal di rumah mertuanya.

Pada pemeriksan status mental didapatkan penampilan seorang wanita memakai baju kaos lengan pendek warna abu abu, celana pendek warna abu abu,wajah sesuai usia, perawatan diri cukup. Kesadaran dan perilaku serta aktivitas psikomotor baik. Berbicara spontan, lancar, intonasi biasa. Mood dan afek terlihat depresi, empati dapat dirabarasakan. Konsentrasi dan perhatian baik. Pada proses pikir produktivitas cukup, kontuinitas relevan dan tidak di temukan hendaya dalam berbahasa. Gangguan persepsi tidak ada. Pengendalian impuls baik, normo social, uji daya dan realitas baik. Tilikan derajat 6 dimana pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan. Pada taraf kepercayaan, pasien dapat dipercaya.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesis di dapatkan gejala klinis berupa pasien sulit tidur, jantung berdebar debar, keringat dingin, badan lemah, sakit kepala, nyeri dada. Pasien kehilangan minat untuk beraktivitas, dan merasa dirinya tidak dihargai oleh keluarga suaminya. Pasien sering bertengkar dengan suaminya dan merasa kecewa dengan sikap keluarga suaminya yang tidak menghargai dan memperdulikannya. Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan afek depresi, hilang minat dan berkurangnya energi yang bahkan menyebabkan hendaya sosial (+), hendaya pekerjaan (+) dan hendaya penggunaan waktu senggang (+). Dari semua gejala yang ditemukan maka berdasarkan PPDGJ III dapat digolongkan sebagai Episode Depresif Sedang (F32.1)

Aksis II

Tidak ada diagnosis

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IV

Sering bertengkar dengan suami sejak tinggal di rumah mertuanya, merasa tidak di terima di keluarga suaminya

Aksis V

GAF scale 60 51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ditemukan adanya kelainan bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan psikofarmakologi

Psikologik : Terdapat masalah yang terkait dengan perasaan sehingga menimbulkan masalah psikologi dan memerlukan psikoterapi

Sosiologik : ditemukan adanya hendaya social, pekerjaan dan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

PROGNOSIS

1. Faktor Pendukung :

Tidak adanya kelainan organik

Stresor psikologik jelas

Pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan

2. Faktor Penghambat :

Suami yang selalu membela keluarganya

Jadi dapat disimpulkan prognosis pasien tersebut adalah Dubia et bonam

RENCANA TERAPI

Farmakoterapi

1. Clobazam 10 mg 0-0-1

2. Amitriptilin 50 mg - - 1

Psikoterapi

1. Ventilasi: memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.

2. Konseling: memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya.

3. Sosioterapi: memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.

FOLLOW UP

Dari terapi yang diberikan diharapkan ada perubahan keadaan umum membaik, memantau efektivitas terapi, ada tidaknya efek samping dari pemberian obat serta melihat perlu tidaknya dosis obat di kurangi.

PEMBAHASAN

Dalam buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ III), Episode depresif berat tanpa gejala psikotik dapat di tegakkan jika

Terdapat 3 gejala utama depresi yaitu afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas

Ditambah sekurang kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantara nya harus berintensitas berat. Yaitu :

a. Konsentrasi dan perhatian berkurang

b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;

c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;

d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;

e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;

f. Tidur terganggu;

g. Nafsu makan berkurang

Pada pasien ini didapatkan konsentrasi berkurang, harga diri nya berkurang, tidur sangat terganggu, badan terasa lemas dan sering merasa apa yang dilakukan selalu salah. Pasien merasa tidak bersemangat melakukan aktivitas dan kurang nafsu makan sehingga membuat berat badannya turun.

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang kurangnya 2 minggu.

Menghadapi kesulitan nyata untuk mampu meneruskan kegiatan social, pekerjaan atau urusan rumah tangga.