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1.医科 (別紙)新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年8月1日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
224ABBZX00011000 EVIS EXERA III 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-HQ190
EVIS EXERA III 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-HQ190
4953170919190 オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
226AABZX00049000 ケー・エックスⅢ KX-Ⅲ 4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社 診断用X線装置
KX-ⅢCL 4560217094873
22700BZX00062000 ダイナトロン709ソラリスプラス D719 ダイナトロン709ソラリスプラス D719 4582204114050 東京医研株式会社 低周波治療器
22700BZX00062000 超音波治療器
22700BZX00062000 光線治療器(Ⅰ)
22700BZX00062000 光線治療器(Ⅱ)
227ADBZX00113000 ViewMate ZS3 超音波画像診断装置 ViewMate ZS3 超音波画像診断装置 セント・ジュード・メディカル株式会社 超音波検査装置(Ⅱ)
22700BZX00187000 自動体外式除細動器 AED-3100 カルジオライフ 自動体外式除細動器 AED-3100 カルジオライフ 4931921127377 日本光電工業株式会社 除細動器
22700BZX00190000 自動心臓マッサージ装置 RMU シリーズ 自動心臓マッサージ装置 RMU シリーズ 日本光電工業株式会社 心マッサージ器
22700BZX00194000 呼気NOモニターNObreath 呼気NOモニターNObreath 4931839803752 原田産業株式会社 呼気ガス分析装置
22700BZX00197000 グリーンレーザ光凝固装置 GYC-500 グリーンレーザ光凝固装置 4987669606735 株式会社ニデック 眼科用光凝固装置
4987669606742
227AABZX00036000 電子内視鏡 EI-580BT 電子内視鏡 EI-580BT 4547410295900 富士フイルム株式会社 内視鏡
227ABBZX00035000 汎用超音波画像診断装置 Vivid E95 汎用超音波画像診断装置 Vivid E95 GEヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置(Ⅱ)
227ABBZX00060000 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0063 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0063 4953170919183 オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
227ADBZX00104000 エコースクリーンⅢシリーズ エコースクリーンⅢシリーズ 日本光電工業株式会社 OAE検査装置
227ADBZX00104000 誘発反応測定装置
227AFBZX00051000 チェストグラフ HI-301 チェストグラフ HI-301 4571134953006 チェスト株式会社 電子スパイロメータ
227AFBZX00051A01 マイクロスパイロ HI-302 マイクロスパイロ HI-302 4571134953020 チェスト株式会社 電子スパイロメータ
227AGBZX00030A01 ジージーR 7200D ジージーR 7200D 0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社 デジタル撮影装置
227AGBZX00056000 ボルグ ピクタープラス ボルグ ピクタープラス 4582291728345 株式会社キーラー・アンド・ワイナー 眼底カメラ(Ⅰ)
227AIBZX00003000 ソリウス SOL-1 ソリウス SOL-1 ミナト医科学株式会社 低周波治療器
1
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317656200 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ
22500BZX00335000 サージカル ティシュー マネージメント システム ソニックビート 5mm、35cm、フロントドライブグリップ SB-0535FC
4953170370526 オリンパスメディカルシステムズ株式会社
超音波手術器
ソニックビート 5mm、45cm、フロントドライブグリップ SB-0545FC
4953170370557
ソニックビート 5mm、20cm、フロントドライブグリップ SB-0520FC
4953170370588
225AGBZX00069000 網膜電位計 RETeval レチバル RETeval-S 4582281181402 有限会社メイヨー 網膜電位測定器
RETeval-DR 4582281181419
225AGBZX00069000 RETeval-S 4582281181402 電子瞳孔計
RETeval-DR 4582281181419
225AKBZX00092000 整形外科用内視鏡 整形外科用内視鏡 4048551113189 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社
内視鏡
4048551171691
22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装置
4582111154798 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント株式会社
陰圧創傷治療用カートリッジ
4582111154804
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
226AABZX00078000 ベッドサイドSpO2 モニタリングシステム JP ネルコア SPO2 モニター JPN 0884521188689 コヴィディエンジャパン株式会社 パルスオキシメータ
226ABBZI00063000 Cellvizio ミニプローベ タイプ1 3760187910109 株式会社インクリース研究所 内視鏡
タイプ4 3760187910147
22700BZX00035000 RFA Lesion システム VIVARF electrode 8809306766588 株式会社メディコスヒラタ ラジオ波手術器
8809306760210
8809306760227
8809306760234
8809306760241
8809306766571
8809306760111
8809306760128
8809306760135
8809306760142
VIVARF システム 8809306769039
VIVARF ジェネレータ 8809306769008
VIVARF ポンプ 8809306769015
VIVARF ダブルフットスイッチ 8809306769053
VIVARF シングルフットスイッチ 8809306769046
VIVARF フットスイッチセット 8809306769022
2
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)15300BZZ00123000 JMS人工心肺回路 JMS人工心肺回路 4987494053506 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター ¥4,830
16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット 52004030 4987488063290 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
16300BZZ01606000 52004030 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600
16300BZZ01606000 52004030 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター ¥4,830
16300BZZ01606000 52004030 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
22600BZX00328000 ゼルウィーブ エレファントトランク用 ゼルウィーブ エレファントトランク用 4987350287632 テルモ株式会社 ¥294,000
4987350287779
4987350288752
4987350290298
4987350293855
4987350297334
4987350297358
4987350297372
4987350297396
4987350297419
4987350297433
4987350298713
4987350298737
4987350298751
4987350298775
4987350298799
22600BZX00266000 OASIS 細胞外マトリックス OASIS 細胞外マトリックス 0827002466241 Cook Japan株式会社 102 真皮欠損用グラフト 1㎠当たり\452
0827002466289
0827002466326
0827002466401
0827002466364
0827002466449
0827002466487
22600BZX00496000 バーサイス DBS システム DBS Lead kit 8714729836490 ¥14,400
8714729836544
22700BZI00005A01 コーラ 100-J KORA 100 SR-J 4545985341244 日本ライフライン株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 ¥803,000
22700BZI00005A01 KORA 100 DR-J 4545985341251 112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000
22700BZI00019000 CROWN/PRT生体弁 CROWN PRT 4545985510596 日本ライフライン株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) ¥953,000
4545985510602
4545985510619
4545985510626
4545985510633
22700BZX00042000 MainstayネックV30 MAINSTAY NECK V30 4547898260964 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型
¥424,000
22700BZX00067000 マイクロカテーテルⅥ ASAHI Celeson 21 4547327106283 朝日インテック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥44,000
22700BZX00103000 スミウスマイクロカテーテル スミウスマイクロカテーテル 4545499061966 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥44,000
4545499061973
4545499061980
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年8月1日
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
085 脳深部刺激装置用リードセット(4極用)
134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ウ 2分岐以上ⅰ標準型
3
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年8月1日
22700BZX00109000 PICC キットⅡ PICC キットⅡ 4965838907111 東洋紡株式会社 ¥1,930
4965838907128
4965838907135
4965838907142
22700BZX00109000 PICC キットⅡ 4965838907159 ¥7,190
4965838907166
22700BZX00180000 Sサービカルスパイナルシステム 別表1のとおり 株式会社ロバート・リード商会 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥44,300
22700BZX00180000 別表2のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型) ¥104,000
22700BZX00180000 別表3のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター ¥44,900
22700BZX00180000 トランスバースM 4987755027383 064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 ¥68,400
4987755027390
4987755027406
4987755027413
4987755027420
4987755027437
4987755027444
4987755027451
4987755027468
4987755027475
4987755027482
22700BZX00181000 アシュリティ MRI アシュリティ MRI 5414734509572 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 ¥803,000
22700BZX00181000 アシュリティ MRI 5414734509589 112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000
22700BZX00181A01 ゼネックス MRI ゼネックス MRI 5414734509633 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 ¥803,000
22700BZX00181A01 ゼネックス MRI 5414734509640 112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000
22700BZX00182000 エンデュリティ MRI エンデュリティ MRI 5414734509596 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 ¥803,000
22700BZX00182000 エンデュリティ MRI 5414734509602 112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000
22700BZX00182A01 ゼナス MRI ゼナス MRI 5414734509657 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 ¥803,000
22700BZX00182A01 ゼナス MRI 5414734509664 112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000
22700BZX00184000 Advance LP2 PTA バルーン拡張式カテーテル Advance LP2 PTA バルーン拡張式カテーテル 0827002187016 Cook Japan株式会社 ¥72,500
0827002187375
0827002188020
0827002188075
0827002189249
0827002189515
0827002503182
0827002503199
0827002503250
0827002503267
0827002503328
0827002503335
22700BZX00192000 フックピンシステム ワイヤ 4580295120547 メディカルトラスト株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ワイヤー 1㎝当たり\17
22700BZX00192000 フックピン 4580295120516 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥128,000
4580295120523
4580295120530
22700BZX00200000 ピーター・ブレーム BIOLOX delta ボールヘッド BIOLOX delta BALL Φ28mm, Gr. S, 12/14 4029839310599 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン ¥119,000
BIOLOX delta BALL Φ28mm, Gr. M, 12/14 4029839310605
BIOLOX delta BALL Φ28mm, Gr. L, 12/14 4029839310612
BIOLOX delta BALL Φ32mm, Gr. S, 12/14 4029839310629
BIOLOX delta BALL Φ32mm, Gr. M, 12/14 4029839310636
BIOLOX delta BALL Φ32mm, Gr. L, 12/14 4029839310643
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド (Ⅱ)
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イ セルジンガー型
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメン イ セルジンガー型
4
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)15600BZZ00792000 スーパーキャス 別表4のとおり 東郷メディキット株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 ¥89
15600BZZ00792000 スーパーキャス 4543527149471 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型 ¥98
4543527149488
4543527149495
4543527149501
4543527149518
4543527149525
4543527149532
4543527149549
4543527149556
4543527149563
4543527183246
15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル 622-50-T-700-2P-SHO 4543043111891 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,540
TH2-50-T-800-2P-SHO 4543043112195
ALPHA-65-T-700-2P-SHO 4543043112201
16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 52004031 4987488067397 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
16100BZZ00636000 52004031 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター ¥4,830
16100BZZ00636000 52004031 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
16100BZZ00636000 52004031 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型 ¥12,900
16200BZZ01201000 ボーンセラムP ボーンセラムP 4560245675785 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用 ¥37,400
4560245675792
4560245675808
20100BZY00722000 ユニバーサル アセタブラー カップ システム J‐LOC エンデュロン ポリエチレン ライナー 4545652723915 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー ア ライナー (Ⅰ) ¥52,000
4545652723939
4545652723953
4545652723977
4545652723991
4545652724011
4545652723922
4545652723946
4545652723960
4545652723984
4545652724004
4545652724028
20100BZZ00442000 循環カニューレ 循環カニューレ 4545499061959 秋田住友ベーク株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ① 標準型 ¥18,300
20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントENカテーテル 別表5のとおり ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,540
20400BZY00027000 デピュー人工股関節<デュラロック カップ システム> デュラロックエンデュロンポリライナー 0°タイプ 4545652723571 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー ア ライナー (Ⅰ) ¥52,000
4545652723595
4545652723618
4545652723632
4545652723656
4545652723670
4545652723694
4545652723717
4545652723731
4545652723755
4545652723779
4545652010893
4545652723793
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
5
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
20400BZY00027000 デピュー人工股関節<デュラロック カップ システム> デュラロックエンデュロンポリライナー 0°タイプ 4545652723809 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー ア ライナー (Ⅰ) ¥52,000
4545652723816
4545652723830
4545652723854
4545652723878
4545652723892
20400BZY01237000 Bard 電極カテーテル Woven/6F/5P/5-5-5-152mm/JOS/120cm
8714729866596 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 ¥66,200
Woven/6F/5P/5-5-5-152mm/JOS/120cms
8714729899501
Woven/6F/4P/5mm/JOS/120cm/SLC
8714729866671
Woven/6F/4P/5mm/JOS/120cms/SLC
8714729899587
20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 別表6のとおり スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,540
20600BZY01257000 7602-20M65 0884450001448 009 血管造影用カテーテル (5) サイジング機能付加型 ¥4,210
7602-20M65SH 0884450002551
7742-20M65SH 0884450002612
7673-20M65SH 0884450002568
46535AVS20MHK 0884450042519
56535AVS20MHK 0884450020548
7603-20M65SH 0884450002582
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043106993 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,540
4544043107006
21200BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ ウロテラルステントⅡ 4544043107082 株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 ② 異物付着防止型 ¥24,800
4544043107099
21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494238002 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり ¥44,000
4987494091676
4987494050796
4987494089826
4987494230501
4987494245475
4987494230518
4987494237968
4987494237975
4987494250080
4987494239313
4987494247639
4987494236527
4987494237982
4987494250479
4987494244201
4987494239337
21200BZZ00459000 ナデシコ 4987494230501 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥15,500
4987494230518
21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987892041914 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,880
4987892041938
21300BZZ00356000 IVRガイドワイヤーⅡ ASAHI CHIKAI black soft tip 4547327108423 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥15,500
4547327108430
ASAHI CHIKAI Round curve 4547327108447
4547327108454
6
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 4544043107075 株式会社グッドマン 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥16,600
21500BZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ 4544881300843 セント・ジュード・メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用 (ガイディングカテーテルを兼ねるもの) ¥16,600
21500BZY00118000 NCカスタムパック NCカスタムパック (JP8G85R1) 0643169649163 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4562150397264 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,540
4560155035549
21500BZZ00260000 テルモPTCAガイドワイヤー テルモPTCAガイドワイヤー 4987350522016 テルモ株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥17,100
21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットA ラジフォーカスイントロデューサーⅡH 4987350690388 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用 ¥2,820
4987350690289
4987350690364
4987350690340
4987892042096
4987892042119
21500BZZ00499000 ハートキャス 4987350690289 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,540
4987350690340
オプチフラッシュ 4987350690388
4987350690340
4987892042096
4987892042119
21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーM 4987350690388 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥2,410
4987350690289
4987350690364
21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーM 4987350690340 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 ¥3,430
4987892042096
4987892042119
21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985105211 日本ライフライン株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥92,500
21600BZY00687000 エースクラップS4スパイナルシステム S4 ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド20 mm
4046963977627 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター ¥44,900
S4 ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド35 mm
4046963977641
S4 ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド50 mm
4046963001278
S4 ラテラルオフセットロッドコネクター オープン 20 mm
4046963977610
S4 ラテラルオフセットロッドコネクター オープン 35 mm
4046963977634
S4 ラテラルオフセットロッドコネクター オープン 50 mm
4046963001261
21600BZZ00345000 K-MAX SC HIPシステム SCステム ロング STD-150 4547898281853 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム (間接固定型) ¥329,000
SCステム ロング STD-180 4547898281860
SCステム ロング STD-220 4547898281877
SCステム ロング STD-270 4547898281884
SCステム ロング CDH-150 4547898281891
SCステム ロング CDH-180 4547898281907
SCステム ロング CDH-220 4547898281914
21600BZZ00594000 アウトバーン アウトバーン ABS5 ST120H 4987458448508 ニプロ株式会社 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥16,600
アウトバーン ABS5 MP3.5-120H 4987458448515
アウトバーン ABS4 ST120H 4987458448614
アウトバーン ABS4 MP3.5-120H 4987458448621
21600BZZ00594000 アウトバーン ABS5 ST120H 4987458448508 132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,600
アウトバーン ABS5 MP3.5-120H 4987458448515
アウトバーン ABS4 ST120H 4987458448614
アウトバーン ABS4 MP3.5-120H 4987458448621
7
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
21700BZY00632000 ユニバーサルチタンボーンスクリュー(滅菌) 別表7のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー (頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)
¥3,390
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ① 一般用 ¥105,000
4987892040412
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041556 124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環・補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000
4987892040474
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥51,900
4987892040450
4987892041396
4987892041556
4987892041631
4987892041617
4987892040474
4987892041754
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
4987892040412
4987892040450
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041556 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600
4987892040474
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041693 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4987892041730
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
4987892040412
4987892041419
4987892041778
4987892041877
4987892041891
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041679 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100
8
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー ¥32,600
4987892040412
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥15,800
4987892040337
4987892040412
4987892040450
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041730
4987892041754
4987892041778
4987892041853
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041297 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター ¥4,830
4987892041273
4987892041396
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型 ¥12,900
4987892040412
4987892040450
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041693 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4987892040412
4987892040450
4987892041297
4987892041273
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
9
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
21800BZY10152000 Small XIA スパインシステム 別表8のとおり 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型) ¥71,500
21800BZY10152000 別表9のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型) ¥104,000
22000BZX01481000 フレックストーム コロナリー カッティングバルーン Flextome MR Coronary 15/2.00 8714729720041 ¥136,000
Flextome MR Coronary 15/2.25 8714729720058
22100BZX00264000 MANTIS スパインシステム MANTIS ヘックス ロッド シングルカーブ 7613252201472 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥44,300
7613252201526
7613252201540
7613252201564
MANTIS ヘックス ストレート ロッド 7613252201632
7613252201649
7613252201663
7613252201700
7613252201724
7613252201786
7613252201793
7613252201809
7613252201816
7613252201823
7613252201830
7613252201847
7613252201878
22100BZX00264000 MANTIS REDUX リダクション スクリュー 7613252277071 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型) ¥104,000
7613252277101
7613252277170
7613252277248
7613252277255
7613252277347
7613252277316
7613252277323
7613252277330
7613252277354
7613252277361
7613252277378
7613252277385
7613252277392
7613252277408
7613252277415
7613252277422
7613252277439
7613252277446
22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317656200 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般用 ¥3,600
22100BZX00365000 DIB-PCAシステム 4547317656200 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 一体型 ¥2,720
22100BZX00365000 DIB-PCAシステム 4547317656200 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ ¥3,550
22100BZX00770000 メサ スパイナル システム 別表10のとおり エム・シー・メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥44,300
22100BZX00770000 メサ Foundationスクリュー 4580473849901 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型) ¥104,000
4580473849918
4580473849925
4580473849932
4580473849949
4580473849956
4580473849963
4580473849970
4580473849987
4580473849994
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ④ カッティング型
10
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
22100BZX00770000 メサ スパイナル システム メサ Foundationスクリュー 4580473850013 エム・シー・メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型) ¥104,000
4580473850020
4580473850037
22100BZX00770000 別表11のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 ¥68,400
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N オキシア人工心肺回路N 4987494200443 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N 4987494255788 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー ¥31,400
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494061860 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ① 一般用 ¥105,000
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254828 124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ② 低体重者・小児用
¥128,000
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
4987494252305
4987494254828
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254811 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494075010 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
4987494202904
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494022458 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4987494088607
4987494200122
4987494252305
4987494254811
4987494254828
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254859 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494061860 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー ¥32,600
4987494088607
4987494254828
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254811 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥15,800
4987494254828
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252305 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター ¥4,830
4987494254811
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 ¥12,900
4987494252305
4987494254811
4987494254828
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494075010 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
4987494202904
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4987494252305
4987494254811
4987494254828
22200BZX00671000 JLL マイクロワイヤ PLC B-pahm0.6 4545985000844 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥15,500
ATHLETE TADOR 4545985000882
B-pahm1.5 4545985000875
22200BZX00695000 XIA3 スパイナルシステム LE XIA3 リビジョン ボーン スクリュー アクシャル 7613252045663 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型) ¥71,500
7613252045670
7613252045700
7613252045946
7613252045922
7613252045953
7613252046431
7613252046424
7613252046455
7613252046462
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型
11
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
22200BZX00695000 XIA3 スパイナルシステム LE XIA3 リビジョン ボーン スクリュー アクシャル 7613252046486 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型) ¥71,500
7613252046479
22200BZX00695000 別表12のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型) ¥104,000
22200BZX00695000 XIA3 ロッド コネクター 7613252019411 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター ¥44,900
7613252019428
7613252019442
7613252019466
XIA3 オフセット コネクター 7613252019053
7613252019060
222AABZX00173000 ニプロフィルターセット ST フィルター STFGP-20ZPE-01-B 4987458536533 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,880
ST フィルター STFGP-20ZPE-02-B 4987458536540
ST フィルター STFGP-20BPG-01-B 4987458536557
222AABZX00173000 ST フィルター STFGP-20ZPE-01-B 4987458536533 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,880
ST フィルター STFGP-20ZPE-02-B 4987458536540
ST フィルター STFGP-20BPG-01-B 4987458536557
222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ コンファ ウロシステム Ⅱ (カテーテルキット) 4534089809231 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ (カテーテルキット) 4534089809231 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ (カテーテルキット) 4534089809231 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
22300BZX00018000 BIOLOX deltaセラミックフェモラルヘッド DELTA C-TAPER CERAMIC HEAD 7613154166527 日本ストライカー株式会社 ¥119,000
7613154187256
7613154187270
7613154187263
7613154166534
7613154187287
7613154187300
7613154187294
7613154166541
7613154187317
7613154187331
7613154187324
22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 メラエクセライン回路N2 メイン回路 4544753079075 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 心筋保護回路 4544753083041 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
4544753083089
4544753083096
22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路 4544753079075 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4544753083126
22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路 4544753083300 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600
4544753083089
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド (Ⅱ)
12
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 メラエクセライン回路N2 ラインフィルター 4544753083300 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥15,800
22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 回路洗浄用フィルター 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター ¥4,830
22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 血液学的パラメーター測定用セル
4544753079075 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型 ¥12,900
22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 熱交換器 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
4544753083089
4544753083096
22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 安全弁 4544753079075 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
22300BZX00093000 トライアスロン CS X3 脛骨インサート トライアスロン CS X3 脛骨インサート 7613327046113 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) ¥73,800
22300BZX00132000 K-NOW人工肘関節(Ti - M) 上腕骨コンポーネント 4547081035508 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 ① 標準型 ¥324,000
4547081035515
4547081035485
4547081035492
4547081035461
4547081035478
22300BZX00187000 ニプロTVAC TYPE-Ⅱ TVAC2-6B KT 4987458248726 ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ③ 経皮的血栓除去用 ¥47,800
TVAC2-6S KT 4987458248733
TVAC2-6B スタイレットツキ KT 4987458248740
TVAC2-6S スタイレットツキ KT 4987458248757
TVAC2-7B KT 4987458248764
TVAC2-7S KT 4987458248771
TVAC2-7B スタイレットツキ KT 4987458248788
TVAC2-7S スタイレットツキ KT 4987458248795
22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メラエクセライン回路HP2 人工肺 4544753078634 泉工医科工業株式会社 124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (リザーバー機能あり) ① 一般用 ¥134,000
22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 人工肺 4544753080781 124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環・補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000
22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ 4544753080781 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥70,100
22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 補助循環回路 4544753080781 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600
22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 パラメータセル 4544753080781 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型 ¥12,900
22300BZX00342000 ユニバーサルCMFミニプレート(MP)モジュール ボーンスクリュークロスピンMP 5本入り 7613154184743 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー (頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)
¥3,390
ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー MP 7613154647446
ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー MP5本入り
7613154184767
7613154184774
7613154184781
7613154184798
7613154184804
22300BZX00366000 Target デタッチャブル コイル 別表13のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ 電気式デタッチャブル型 ¥125,000
22300BZX00409000 ボーンスクリュークロスピンMP 7613154272006 日本ストライカー株式会社 ¥3,390
7613154281060
7613154272013
7613154640270
7613154640287
7613154640294
ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー MP 7613154640263
ボーンスクリューセルフドリリング MP 7613154281077
7613154281084
22400BZX00013000 Zilver PTX 薬剤溶出型末梢血管用ステント 別表14のとおり Cook Japan株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット ② 再狭窄抑制型 ¥229,000
ユニバーサルCMFミニプレート(MP)モジュール(滅菌)
060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー (頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)
13
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
22400BZX00032000 心腔内除細動マルチカテーテル BeeAT 4545985105136 日本ライフライン株式会社 ¥227,000
4545985105143
22400BZX00070000 T2ロッキングネイルシステム GNT 別表15のとおり 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥164,000
22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC メラエクセライン回路TPC メイン回路 4544753075527 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
4544753075664
4544753075961
4544753075978
4544753075985
4544753075992
22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 血液濃縮回路 4544753075664 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 分離体外循環回路 4544753075510 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC リザーバ 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー ¥32,600
22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC ラインフィルター 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥15,800
4544753075688
4544753075978
22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 血液学的パラメーター測定用セル
4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型 ¥12,900
4544753075664
22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 熱交換器 4544753075701 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 安全弁 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4544753075664
22400BZX00232000 TRIO トラウマ TRIO トラウマ プリベント ロッド 7613252600930 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥44,300
7613252600947
7613252600954
7613252600961
7613252600978
7613252600985
7613252600992
7613252601005
7613252601012
7613252600916
22400BZX00232000 TRIO トラウマ スクリュー 7613252600862 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型) ¥71,500
7613252600879
7613252600886
7613252600893
7613252600909
22400BZX00238000 APPLAUS フェモラル ヘッド 別表16のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド (Ⅰ) ¥94,500
22400BZX00240000 Aviator サービカルシステム 別表17のとおり 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート (S) ① 標準型 ¥39,500
22400BZX00240000 別表18のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型) ¥71,500
22400BZX00316000 リストレーションモジュラーヒップシステム 別表19のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム (直接固定型) ア 標準型 ¥424,000
22400BZX00322000 リストレーションモジュラーE リストレーションモジュラーカルカーボディ 7613153071594 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム (直接固定型) ア 標準型 ¥424,000
7613153071600
7613153071617
7613153071631
7613153071648
7613153071518
7613153071587
7613153071655
22400BZX00326000 トライアスロン ビーズPA セメントレス人工膝関節システム
トライアスロンCR 大腿骨コンポーネントビーズPAセメントレス
7613327041026 日本ストライカー株式会社 ¥271,000
7613327041033
22400BZX00326000 トライアスロン スクリューフィクセーションティビアルベースプレート ビーズPA
7613327041460 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型) ア 標準型 ¥167,000
22400BZX00326000 トライアスロンPS 大腿骨コンポーネント ビーズPAセメントレス
7613327040883 ¥271,000
7613327040890
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型)
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型)
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦ 除細動機能付き
14
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
22400BZX00331000 マイクロカテーテルⅤ ASAHI Tellus 4547327108386 朝日インテック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり ¥44,000
22500BZX00543000 Solitaire FR 血栓除去デバイス Solitaire 2 血栓除去デバイス 0836462016378 コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ④ 脳血栓除去用 ウ 自己拡張型 ¥379,000
0836462016385
0836462016392
0836462016408
22600BZX00013000 JLLMTP PTCA カテーテル 1 JLLMTP PTCA カテーテル 1 4545985200190 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 ¥67,300
4545985200206
22600BZX00120000 トレボ プロ マイクロカテーテル トレボ プロ14 マイクロカテーテル 7613327064384 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり ¥44,000
22600BZX00182000 胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ アトラフィックス ロッドコネクターⅡ (オープンタイプ) シングル φ 5.5-φ 5.5
4946329271621 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター ¥44,900
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ (オープンタイプ) シングル φ 5.5-φ 6.0
4946329271638
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ (オープンタイプ) シングル φ 6.0-φ 6.0
4946329271645
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ (オープンタイプ) ダブル φ 5.5-φ 5.5
4946329271652
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ (オープンタイプ) ダブル φ 5.5-φ 6.0
4946329271669
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ (オープンタイプ) ダブル φ 6.0-φ 6.0
4946329271676
22600BZX00182000 アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン 39-48mm
4946329271683 064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 ¥68,400
アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン 43-56mm
4946329271690
22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム 4582111154798 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり\25
4582111154804
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
22600BZX00226000 4582111154798 180 陰圧創傷治療用カートリッジ ¥21,600
4582111154804
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
22600BZX00403000 トラベキュラーメタル オーギュメント 別表20のとおり ジンマー株式会社 059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 ② 人工関節用部品 (Ⅱ) ¥216,000
22700BZX00051000 FlexitSystem オープンウェッジHTOシステム 別表21のとおり 株式会社松本医科器械 060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,160
227ADBZX00024000 スタンダードバルーンGチューブ バルーンGチューブストレート型14 0813939020250 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型 ¥8,000
バルーンGチューブストレート型16 0813939020267
バルーンGチューブストレート型18 0813939020274
バルーンGチューブストレート型20 0813939020281
バルーンGチューブストレート型22 0813939020298
バルーンGチューブストレート型24 0813939020304
バルーンGチューブストレート型28 0813939020311
バルーンGチューブ直角型14 0813939020014
バルーンGチューブ直角型16 0813939020021
バルーンGチューブ直角型18 0813939020038
バルーンGチューブ直角型20 0813939020045
バルーンGチューブ直角型22 0813939020052
バルーンGチューブ直角型24 0813939020069
バルーンGチューブ直角型28 0813939020076
PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング
PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装置
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント株式会社
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (115V/60Hz) 4571226932018
EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (100V/50Hz) 4571226932025
EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (100V/60Hz) 4571226932032
血液ポンプ 10mL ø6mm 4571226932049
血液ポンプ 15mL ø9mm 4571226932056
血液ポンプ 25mL ø9mm 4571226932063
血液ポンプ 30mL ø9mm 4571226932070
血液ポンプ 50mL ø12mm 4571226932087
血液ポンプ 60mL ø12mm 4571226932094
心尖部脱血用カニューレ ø6mm L25cm 4571226932223
心尖部脱血用カニューレ ø12/9mm L27cm 4571226932247
心尖部脱血用カニューレ ø12mm L27cm 4571226932254
心房脱血用カニューレ ø6mm L25cm head 19mm 4571226932100
心房脱血用カニューレ ø12/9mm L28cm head 22mm 4571226932124
心房脱血用カニューレ ø12/9mm L28cm head 25mm 4571226932131
心房脱血用カニューレ ø12mm L33cm head 22mm 4571226932148
心房脱血用カニューレ ø12mm L33cm head 26mm 4571226932155
動脈送血用カニューレ ø6mm L25cm 4571226932162
動脈送血用カニューレ ø12/9mm L28cm 60º 4571226932179
動脈送血用カニューレ ø12/9mm L28cm 85º 4571226932193
動脈送血用カニューレ ø12mm L33cm 60º 4571226932209
動脈送血用カニューレ ø12mm L33cm 85º 4571226932216
アクセサリーセット(PU-バルブ) 4571226932315 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 オアクセサリーセット
¥342,000
ドライビングチューブ(赤)ø6/8mm L2m 4571226932322
ドライビングチューブ(青)ø6/8mm L2m 4571226932339
カニューレコネクティングセット ø6/9mm 4571226932292
カニューレコネクティングセット ø9/12mm 4571226932308
カニューレエクステンションセット ø6/6mm 4571226932261
カニューレエクステンションセット ø9/9mm 4571226932278
カニューレエクステンションセット ø12/12mm 4571226932285
¥152,000
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 クカニューレエクステンションセット
¥152,000
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用ウ 心房脱血用カニューレ
¥708,000
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 エ動脈送血用カニューレ
¥712,000
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 カドライビングチューブ
¥82,000
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日:平成27年8月1日
22700BZX00179000 EXCOR Pediatric 小児用体外設置式補助人工心臓システム
株式会社カルディオ
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 キカニューレコネクティングセット
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用ア 血液ポンプ
¥5,170,000
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用イ 心尖部脱血用カニューレ
¥764,000
16
2.歯科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年8月1日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
226AABZX00049000 ケー・エックスⅢ KX-Ⅲ 4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社 デンタルX線撮影装置
KX-ⅢCL 4560217094873 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
227AGBZX00030A01 ジージーR 7200D ジージーR 7200D 0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
227AGBZX00054000 コンピュレイ スキャンビー コンピュレイ スキャンビー トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
17
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)221AFBZX00026A02 アンカーe レジン SL アンカーeレジンSL 粉 #1 リアルピンク 1kg 4530381810425 株式会社クエスト 041 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品) 1g\5
アンカーeレジンSL 粉 #2 ライトピンク 1kg 4530381810432
アンカーeレジンSL 粉 #3 ピンク 1kg 4530381810449
アンカーeレジンSL 粉 #4 ダークピンク 1kg 4530381810456
アンカーeレジンSL 粉 #5 クリアー 1kg 4530381810463
アンカーeレジンSL 粉 #1 リアルピンク 10kg 4530381810470
アンカーeレジンSL 粉 #2 ライトピンク 10kg 4530381810487
アンカーeレジンSL 粉 #3 ピンク 10kg 4530381810494
アンカーeレジンSL 粉 #4 ダークピンク 10kg 4530381810500
アンカーeレジンSL 粉 #5 クリアー 10kg 4530381810517
221AFBZX00026A02 アンカーeレジンSL 液 1000mL 4530381810524 042 義歯床用アクリリック樹脂 (液 JIS適合品) 1mL\4
アンカーeレジンSL 液 18L 4530381810531
227AFBZX00046000 アンカーe レジン 別表22のとおり 株式会社クエスト 041 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品) 1g\5
227AFBZX00046000 アンカーeレジン 液 ノーマル 1000mL 4530381810661
アンカーeレジン 液 ノーマル 18L 4530381810678
アンカーeレジン 液 クイック 1000mL 4530381810807
アンカーeレジン 液 クイック 18L 4530381810814
227AFBZX00050000 エステライトブロック エステライトブロック A2-LT/12 4548190348008 株式会社トクヤマデンタル 058 CAD/CAM冠用材料 1個\4,840
エステライトブロック A3-LT/12 4548190348015
エステライトブロック A3.5-LT/12 4548190348022
エステライトブロック A2-LT/14 4548190348107
エステライトブロック A3-LT/14 4548190348114
エステライトブロック A3.5-LT/14 4548190348121
227AFBZX00052000 エムシーピーボンド エムシーピーボンド セット 4560227798785 サンメディカル株式会社 037 ダイレクトボンド用ボンディング材 1g\774
エムシーピーボンド パウダー 4560227798792
エムシーピーボンド リキッド 4560227798808
エムシーピーボンド アクチベータ 4560227798815
227AGBZX00058000 iY メタルブラケット 別表23のとおり デンツプライ三金株式会社 004 ダイレクトボンド用ブラケット 1個\294
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年8月1日
18
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)21400BZZ00491000 バッカルチューブB ウェルダブル ノンコンバーチブル 4560222241910 トミー株式会社 005 チューブ 1個\434
4560222241927
4560222241934
4560222241941
ボンダブル ノンコンバーチブル 4560222241873
4560222241880
4560222241897
4560222241903
22500BZX00140000 イミディエート・サージカル・アンカーAdvance ISAスクリューφ 1.6 LL 4571271061091 株式会社プラトンジャパン 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1本\3,710
ISAスクリューφ 2.0 LL 4571271061107
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
19
別表1 別表2①
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ロッド 4987755027499 スクリュー 4987755025754 スクリュー 4987755026638
4987755027505 4987755025761 ポリアクシャルスクリュー 4987755027970
4987755027512 4987755025778 4987755027987
4987755027529 4987755025785 4987755027994
4987755027536 4987755025792 4987755028007
4987755027543 4987755025808 4987755028014
4987755027550 4987755025815 4987755028021
4987755027567 4987755025822 4987755028038
4987755027574 4987755025839 4987755028045
4987755027581 4987755025846 4987755028052
4987755027598 4987755025853 4987755028069
4987755027604 4987755025860 4987755028076
4987755027611 4987755025877 4987755028083
4987755027628 4987755025884 4987755028090
4987755027635 4987755025891 4987755028106
4987755027642 4987755025907 4987755028113
4987755027659 4987755025914 4987755028120
4987755027666 4987755025921 4987755028137
4987755027673 4987755025938 4987755028144
4987755027680 4987755025945 4987755028151
4987755027697 4987755025952 4987755028168
4987755027703 4987755025969 4987755028175
4987755027710 4987755025976 4987755028182
4987755027727 4987755025983 4987755028199
4987755027734 4987755025990 4987755028205
4987755027741 4987755026003 4987755028212
4987755027758 4987755026010 4987755028229
4987755027765 4987755026027 4987755028236
4987755027772 4987755026034 4987755028243
4987755027789 4987755026041 4987755028250
4987755027796 4987755026058 4987755028267
4987755027802 4987755026065 4987755028274
4987755027819 4987755026072 4987755028281
4987755027826 4987755026089 4987755028298
4987755027833 4987755026096 4987755028304
4987755027840 4987755026102 4987755028311
4987755027857 4987755026119 4987755028328
4987755027864 4987755026126 4987755028335
4987755027871 4987755026133 4987755028342
4987755027888 4987755026140 4987755028359
4987755027895 4987755026157 4987755028366
4987755027901 4987755026164 4987755028373
4987755027918 4987755026171 4987755028380
4987755027925 4987755026188 4987755028397
4987755027932 4987755026195 4987755028403
4987755027949 4987755026201 4987755028410
プリベンドロッド 4987755027956 4987755026218 4987755028427
4987755027963 4987755026225 4987755028434
4987755026232 4987755028441
4987755026249 4987755028458
4987755026256 4987755028465
4987755026263 4987755028472
4987755026270 4987755028489
4987755026287 4987755028496
4987755026294 4987755028502
4987755026300 4987755028519
4987755026317 4987755028526
4987755026324 4987755028533
4987755026331 4987755028540
4987755026348 4987755028557
4987755026355 4987755028564
4987755026362 4987755028571
4987755026379 4987755028588
4987755026386 4987755028595
4987755026393 4987755028601
4987755026409 4987755028618
4987755026416 4987755028625
4987755026423 4987755028632
4987755026430 4987755028649
4987755026447 4987755028656
4987755026454 4987755028663
4987755026461 4987755028670
4987755026478 4987755028687
4987755026485 4987755028694
4987755026492 4987755028700
4987755026508 4987755028717
4987755026515 4987755028724
4987755026522 4987755028731
4987755026539 4987755028748
4987755026546 4987755028755
4987755026553 4987755028762
4987755026560 4987755028779
4987755026577 4987755028786
4987755026584 4987755028793
4987755026591 4987755028809
4987755026607 4987755028816
4987755026614 4987755028823
4987755026621 4987755028830
20
別表2② 別表3 別表4
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ポリアクシャルスクリュー 4987755028847 コネクター 4987755026652 スーパーキャス 4543527132565
4987755028854 4987755026669 4543527132572
4987755026676 4543527132589
4987755026683 4543527132596
4987755026690 4543527132602
4987755026706 4543527132619
4987755026713 4543527132626
4987755026720 4543527132633
4987755026737 4543527132640
4987755026744 4543527132657
4987755026751 4543527136761
4987755026768 4543527136785
4987755026775 4543527147330
4987755026782 4543527203319
4987755026799 4543527203326
4987755026805 4543527203333
4987755026812 4543527203340
4987755026829 4543527203357
4987755026836 4543527203364
4987755026843 4543527203371
4987755026850
4987755026867
4987755026874
コネクター(3穴) 4987755026881 別表54987755026898 製品名 製品コード
4987755026904 MP-30-50-STEX-800-2P-SH0 4543043111884
4987755026911 622-50-DJ60-700-2P-SH0 4543043111907
4987755026928 MCMC1-50-TEX-800-2P-SH0 4543043111914
4987755026935 MCMC2-50-TEX-800-2P-SH0 4543043111921
4987755026942 HIR1-42-MAX-800-2P-SH0 4543043111938
4987755026959 330-42-MAX-1000-2P-SH0 4543043111976
4987755026966 330-50-TEX-1000-2P-SH0 4543043111983
4987755026973 SKC2-42-MAXN-400-2P-SH0-M30 4543043112034
4987755026980 TRO2-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043112041
4987755026997 BHWN-42-MAX-1000-2P-SH0 4543043112058
4987755027000 BHWN-42-MAX-1200-2P-SH0 4543043112065
4987755027017 BHWN-42-SMAX-1000-2P-SH0 4543043112072
4987755027024 MM1C-50-STEX-650-2P-SH0 4543043112089
4987755027031 MP1M-50-STEX-700-2P-SH0 4543043112096
4987755027048 MP1M-42-MAX-700-2P-SH0 4543043112102
4987755027055 MP1M-42-MAX-1200-2P-SH0 4543043112119
4987755027062 MP15-50-TEX-800-2P-SH0 4543043112126
4987755027079 HKMC-42-MAX-1250-2P-SH0 4543043112164
4987755027086 YKO2-42-MAX-1200-2P-SH2 4543043112171
4987755027093 GHCA-35-GMAXH20-800-2P-SH0 4543043112188
4987755027109
コネクター(ラテラルオフセット) 4987755027123
4987755027130
4987755027147
4987755027154
4987755027161
4987755027178
4987755027185
4987755027192
4987755027208
4987755027215
4987755027222
4987755027239
4987755027246
4987755027253
4987755027260
4987755027277
4987755027284
4987755027291
4987755027307
4987755027314
4987755027321
4987755027338
4987755027345
21
別表6①
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
5591-A3 0884450002216 7531-13 0884450000984 5577-B3 0884450005729
5591-B3 0884450020470 5578-13 0884450000496 5577-C3 0884450010914
5591-C3 0884450027004 5578-23 0884450005095 5577-D3 0884450011195
5591-D3 0884450027011 5578-33 0884450010433 5577-E3 0884450002414
5591-E3 0884450022511 5578-A3 0884450023259 7722-A0 0884450005675
5591-F3 0884450023976 5578-C3 0884450005828 7722-B0 0884450005705
7747-10 0884450025369 7721-A0 0884450005088 7722-C0 0884450005736
7747-20 0884450027608 7721-B0 0884450010211 7722-D0 0884450005767
7747-A0 0884450021132 7721-C0 0884450005071 7722-E0 0884450005774
7747-B0 0884450002124 7501-33 0884450003251 7746-20 0884450023396
7747-C0 0884450022580 7501-43 0884450010181 7746-B0 0884450027592
7747-D0 0884450027615 7501-53 0884450010198 7756-10 0884450099483
7747-E0 0884450002094 7501-63 0884450003305 7756-20 0884450122372
7747-F0 0884450027622 7501-73 0884450003114 7512-13 0884450005361
7703-30 0884450004869 7501-83 0884450003312 7512-23 0884450005378
7703-40 0884450004876 7501-H1 0884450004043 7521-11 0884450005354
7703-B0 0884450003299 7521-53 0884450001264 7532-13 0884450001035
7702-20 0884450004234 7521-63 0884450001271 7600-11 0884450005347
7702-30 0884450004852 7521-73 0884450010174 7707-10 0884450004197
7509-11 0884450001295 7521-83 0884450003237 7510-23 0884450003404
7509-23 0884450003381 7521-L3 0884450003565 7534-23 0884450000960
7509-43 0884450004364 7521-M3 0884450003572 5587-13 0884450002322
7509-53 0884450003138 7521-N3 0884450003589 5587-23 0884450002667
7509-63 0884450005460 7521-P3 0884450003596 5587-A3 0884450002346
7529-11 0884450044636 7574-13 0884450003329 7713-10 0884450006252
7529-23 0884450004500 7574-21 0884450003336 7713-20 0884450006269
7529-33 0884450000991 7574-33 0884450010204 7713-B0 0884450006245
7529-43 0884450010297 7574-43 0884450003343 5576-13 0884450000564
7529-53 0884450004517 7601-13 0884450003183 5576-33 0884450006009
7569-23 0884450004593 7601-21 0884450003206 5576-43 0884450002476
7569-33 0884450005446 7601-33 0884450003213 5576-C3 0884450000557
7569-53 0884450004623 7601-43 0884450003220 5576-D3 0884450011225
7569-63 0884450005477 7700-40 0884450004180 5576-F3 0884450002490
7602-23 0884450004630 7503-33 0884450003428 5576-G3 0884450005989
7602-33 0884450010327 7503-43 0884450010228 7720-40 0884450010105
7705-10 0884450005613 7503-53 0884450004050 7720-C0 0884450010891
7776-21 0884450004920 7503-63 0884450004067 7720-D0 0884450006016
7776-33 0884450003046 7503-73 0884450010150 5586-13 0884450002650
7776-43 0884450005439 7503-83 0884450004074 5586-23 0884450000373
7776-B1 0884450004937 7503-93 0884450102763 5586-A3 0884450000342
7776-C3 0884450004944 7523-53 0884450010815 5586-B3 0884450006184
7776-D3 0884450004951 7523-63 0884450001257 7712-A0 0884450000335
7777-21 0884450004968 7523-73 0884450003671 7712-B0 0884450000366
7777-33 0884450004975 7523-83 0884450010273 7520-23 0884450117750
7777-43 0884450005491 7523-93 0884450121450 7530-13 0884450004531
7777-B1 0884450004982 7523-L3 0884450003602 7530-23 0884450003701
7777-C3 0884450004999 7523-M3 0884450003619 7674-11 0884450002766
7777-D3 0884450005484 7523-N3 0884450003626 7674-31 0884450002780
5584-33 0884450002629 7523-P3 0884450003633 7674-41 0884450002797
5584-43 0884450000236 7701-40 0884450004142 7569-11 0884450077849
5584-53 0884450074770 7701-50 0884450102497 7569-43 0884450004609
5584-63 0884450010938 7510-13 0884450010242 7602-11 0884450004616
5584-A3 0884450000144 7534-13 0884450000953 7602-81 0884450002728
5584-B3 0884450000168 7534-43 0884450087916 5583-23 0884450002506
5584-C3 0884450002643 5579-13 0884450001561 5583-B3 0884450010921
5584-D3 0884450000113 5579-A3 0884450029633 7717-30 0884450002872
5584-E3 0884450000151 7716-10 0884450002230 7717-A0 0884450002889
5584-F3 0884450000205 7716-A0 0884450021088 7717-B0 0884450001615
7710-10 0884450000229 7506-11 0884450004319 7717-C0 0884450002896
7710-20 0884450000090 5594-13 0884450000441 7501-A3 0884450003640
7710-30 0884450006054 7719-10 0884450006351 7501-B1 0884450011706
7710-40 0884450000137 7719-A0 0884450011690 7501-C3 0884450003657
7710-60 0884450000212 7513-13 0884450080245 7501-D3 0884450003664
7710-A0 0884450000052 7513-53 0884450003688 7503-A3 0884450004081
7710-B0 0884450000076 7513-B3 0884450003060 7503-B1 0884450004098
7710-C0 0884450006047 7513-C3 0884450004401 7503-C3 0884450004104
7710-D0 0884450000106 7533-53 0884450000434 7503-D3 0884450004111
7710-E0 0884450000083 7533-63 0884450001868 7523-E3 0884450004449
7710-F0 0884450000182 7708-30 0884450003145 7523-F1 0884450004456
5575-13 0884450002193 7513-33 0884450004388 7523-G3 0884450004463
5575-23 0884450002391 7513-43 0884450010266 7523-H3 0884450005262
5575-33 0884450002407 7513-63 0884450004395 7757-10 0884450103975
5575-43 0884450002421 7513-D3 0884450005415 7757-20 0884450120323
5575-B3 0884450005248 7513-E3 0884450004418 5588-13 0884450005880
5575-C3 0884450002445 7533-33 0884450000465 5588-A3 0884450005873
5575-D3 0884450002452 7533-43 0884450010013 7723-10 0884450006467
7715-50 0884450002827 5576-E3 0884450006023 7723-A0 0884450006450
7715-60 0884450002834 7720-E0 0884450002995 5592-23 0884450027028
7715-B0 0884450002841 7720-F0 0884450002483 5592-33 0884450025130
7715-C0 0884450002858 5586-43 0884450006238 5592-A3 0884450002681
7715-D0 0884450002865 7712-30 088445000