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001
Dr D -
Hematoacutelogo CoJeoiado =gt
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iexcl1TPACIENTE FECHA -rbullbullbull __ ( 4 I
TELEFONO COMPANtildeIA ENVIADO POR
Enviado por detectar en analiacutetica linfocitosis Revisado el historial ya presentaba Linfocitos 4500mmc en Enero del 2009 sin otras alteraciones en el perfil analiacutetico Asintomaacutetico La linfocitos evoluciona lentamente observaacutendose en Sept 09 4700 en Oct 09 5185 Y actualmente 5451mmc Solo refiere siacutendrome postvacunal que le duro al menos dos meses Miocardiopatia hipertrofic~ linp~ nue Duede ocasionar angina controlada actualmente y en seguimiento por el Dr _ _ __ _ _ 3igue tratamiento con Coropres Addiro Cardyl y Vernies Proteinograma normal Soliacutecito estudio completo y ecografra abdominal
070910 Enevnlrandose en l _ prerisa ingrrso len la _ _ o durante 5 dias procedieacutendose a soporte trasfusional FECHA DE 1JlrRf~O 160810 FECHA DE ALTA 200810 DOMICILIO _ 1 _
INFORME DE ALTA ANTECEDENTES PERSONALES Miacuteocardioptiacute== hipertroacutefica ligera Hernia de hiato Hemorroides Visto por Hematologia en _ 1 para estudio de anemia TRATAMIENTO PREVIO COROPRES 25 ADIRO 100 CARDYL 10 VERNIER SI DOLOR
AegQGi-4j p-ENirJ-GL rJ~ ENFERMEDAD ACTUAL Comienza con dolor en toacuterax y falta de aire Hace 15 diacuteas consulta en Urgencias de L Jo pero continuacute~ con astenia cada vez mayor y pesadez en ambas piemas EXPLORACION FISICA PA 12060 T 366 D C ASPECTO GENERAL Regular estado general Eupneico PIELY MUCOSAS Paacutelida seca mal perfundido TORAX AC Tonos rftmicos con soplo sistoacutelico AP Murmullo vesicular conservado ABD()MEN Blando depresible indoloro ruidosmiddot normales EXTREMIDADES No edemas no signos de trombosis venosa profunda NEUROLOGICO ORL y CUELLO Estable sin signos de localidad PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
rlb6 ANAUTICA 1608110 Hematiacutees 1560000 Htuuml 136 Plaquetas 271000 Leucocitos 6200 (174 S 723 L) Quick 615 INR 136 TTPA 245 Glucosa 95 Urea 38 Creatinina 08 Na 136 K 44 GOT 26(inf 45) GPT 15(inf 45)Garrma GT 121 (~-39) Amilasa 54(inf 100) LDH 801 Ferritina 5~1
lt r (4) 00 2
ANALlT1CA 17108110 Hematiacutees 2030000 Hb 63 Hto 1 254000 LeUCflcitos 4280 (352deg0 L) PSA CEA 059 CA 15-3265 CA 19-9349 ANALIacuteTImiddotA 1810810 Hematfes 2450000 Hb 76 Hto 215 252000 Leucocitos 6590 1 ANALlTICA 1908110 Hematiacutees 3030000 Hb Hto Plaquetas Leucocitos 4080 (517 S 385L) SANGRE OCULTA Positivo ORINA Pendiente
a 50 Ipm con de 016 y QRS de 008 Eje normal No aguda ventriculares aisladas RX TORAX ICT normal No condensaciones pulmonares Senos costofrenicos conservados Nq neumoperitoneo de trama hiHar y ensanchamiento mediastiniacuteto ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA Hernia hiatal Gatritiacutes atrofica Barret corto Hemorroides internas Resto de gastrocolonoscopia normales no evidencias de sangrado Anatomiacutea mucosa gaacutestrica (biopsia endoscopica) Gastritis croacutenica superficial con escasa actividad y enterorde EVOLUC10N
el paciente en planta con e cuadro anteriormente tratamiento con proteccioacuten y correccioacuten del hematocrito mediante concentrado de hematiacutees Tras mejoMa a su alta para continuar de anemia por Hematoogia en l
JUICIO CLlNICO Anemia de estudio
TRATAMI Seguir su t~t~mipntQ habitual procurando no tomar ADIRO Fdo Dr _1 Fdo Dra
ECOGRAFA ABDOMINAL biliar de normal Viacutea biliar de tamantildeo normal
Hrgado algo de calibre de ecoestructura conservada sin de formaciones ocupacionales Rintildeoacuten derecho de tamantildeo normal con formacioacuten quiacutestica intrasinusal de 30 mm de de tamantildeo normal y ecoestructura conservada No excretoras
de con buena diferenciaci6n de seno parenquimatoso 103 mm y ecoestructura conservada
la actualidad mal estado con disnea de medianos esfuerzos sin taquicardia cantidad de la almohada Perdida de peso no
No prurito No sudoracioacuten aunque a veces si nocturna Anorexia Meteorismo importante en MM BIOPSIA ENDOSCOPICA gastritis croacutenica superficial con metaplasia focal Linfocitos totales 3390mmc Destacar en Hematimetria Hb 850 Plaquetas 235000 Le 5000 LUC 67 VSG 42 LDH 217 Proteinograma con hlpogammaglobulinemia 2031gA IgM 5 Beta2 325 Albumina Solicitamos de perfil bioquimico completo de coagulacioacuten y TAC corporal
- _ _ vV V Sln l4J 001
2110910 INMUNOFENOTIPO DE SP
Neutroacutefitos 1727 Monocitos 32 middotgtosinoacutefilos 313 Basiquest~ilo 84 Linfocitos---------------- shy - shy - shy - - shy - ----+5=-=7-9=-5-07Yo---1
Dentro de esta uacuteltima 056+ C03- C05- 1997 03++ C05++ C056- 741
IC04++ 432 08++ 3107 019+ C022+ 0020++ rtd k bd lt001
COMENTARIO En la muestra recibida se observa la presencia de un 22 de linfocitos 8 CD5+ de caraacutecter monoclonal Su inmunofenotipo no describe una LLC-R tiacutepica aunque claramente se observa un siacutedrome linfoproliferativo B Por uacuteltimo indicar que el nuacutemero de linfocnos TC04+ esi los valores normales de referencia aunque el cociente T C041 C08 estaacute invertido Ora
En perfil analiacutetico del 03 y 0809 destacar Hb 85 V-G 42 LOH 218 Proteinograma con HIPOGAMMAGLOBULlNEMIA SEVERA IgG 203 IgA 32 IgM 5 Beta 2 325 Sideremia 243 Ferritina 910
EL CUADRO LO RELACION COMO SINDROME POSTVACUNAL FRENTE A GRIPE A
TAG Silueta cardiacuteaca normal con discreta cardiomegalia Visualizamos alguacuten pequeno ganglio axilar bilateral menor a 1 cm de eje transverso Glaacutendula tiroides homogeacutenea de tamantildeo y morfologiacutea normal Presencia de alguacuten miacutenimo ganglio infraclavicular derecho asiacute como un paratraqueal derecho paratraqueal izquierda en ventana aortopulmonar hiliar bilateral y subcarinal el mayor en tomo unos 12 mm de eje transverso Se visualiza alguna adenopatiacutea paraaoacutertica derecha retrocrural asiacute como a nivel del hiato esofaacutegico paraesofaacutegica izquierda de unos 137 mm engrosada Cuerpos vertebrales bien alineados con discretos cambios degenerativos Ambos hemitoacuterax estaacuten bien insuflados evidenciaacutendose diversas lesiones nodulares en am bc hemitoacuterax junto con discretas iexcliexcliexcleas de iexcliexclrlfisema centrolobulillar engrosamiento de los septos interlobulillares con alguacuten pequentildeo tracia lineal atelectaacutesico basal anterior izquierdo la lesioacuten de mayor tamaflo no 75 mm en loacutebulo pulmonar inferior derecho adyacente a la cisura mayor debiendo descartar que se trate de lesiones de naturaleza secundaria del pareacutenquima hepaacutetico se identifican diversos granulomas calcificados en el 1I en el segmento S Vesiacutecula biliar distendida sin litiasis calcificadas en su interior Bazo globuloso de unos 13 mm de eje transverso Pequentildeas adenopatiacuteas muacuteltiples la mayor de unos 13 mm a nivel del tronco celiacuteaco asiacute como adenopatras en hilio hepaacutetico de unos 22 mm la mayor Paacutencreas bien definido con discreta infiltracioacuten grasa
22deg (-=tC cCLft1 L ) L~rJlt)cO) E~JfJo5 i ~)C((2t~A~
Clgtc)- ~5-+ 1- C2gt2~-C~2L+ C~2o~ Ft-t-cr~CD-10 Cp -11 e - ( c gt73 -+ Clr~ 1) e o 1q ct -1- J lA fgt - -q-o -r -(1 ~ L~S CcUJl-Agt eb ~ q + ) CA~~rJp) LamptQAj ~ kJ ~~s CI SJ~rt LAK~~ + CI_()-ktamp0 ~fV-
4]004
Engrosamiento nodular en la suprarrenal de unos 10 mm de eje transverso Ambos rintildeones tamantildeo morfologiacutea y grosor pareacutenquima conservado con alguna lesioacuten quiacutestica cortical en polo superior renal izquierdo de unos 14 mm y otra a nivel del seno renal derecho unos 3 cm Se identifican diversas a nivel de la raiacutez del como adenopatiacuteas interaortocavas retrocavas muacuteltiples las mayores entorno a 15 mm de eje transversmiddoto Se en cadenas mayores entorno a 25 cm milimeacutetrica en hipogaacutestricas arterosclerosis aortoiacuteliacuteaca Vesiacuteculas seminales Proacutestata unos 6 x 5 cm y transverso
difusos en columna con oacuteseo en cuerpo
En conclusioacuten Presenta de mediastinica~ a nivel paraesofaacutegicas retrocrurales a nivel del hilio hepaacutetico en tronco mesenteacutericas en cadenas ilracas y en ambas inguinales bull de diferentes tamatiacuteos la5 mayores en macas externas en torno a cm Muacuteltiples lesiones nodulares pulmonares milimeacutetricas la mayor de mm en LID adyacente a la cisura mayor Discreta esplenomegalia Engrosamiento nadular en de unos 10 mm Proacutestata 6 x 5 cm En el diagnoacutestico de secundaria por neoplasia primaria
TRATAMIENTO
DEFLAZACORT 30 MEDIO COMPR1MIDO DIARIO OMEPRAZOL UN COMPRIMIDO DIARIO
Si no resp)uesta Clorambucid
lt r (4) 00 2
ANALlT1CA 17108110 Hematiacutees 2030000 Hb 63 Hto 1 254000 LeUCflcitos 4280 (352deg0 L) PSA CEA 059 CA 15-3265 CA 19-9349 ANALIacuteTImiddotA 1810810 Hematfes 2450000 Hb 76 Hto 215 252000 Leucocitos 6590 1 ANALlTICA 1908110 Hematiacutees 3030000 Hb Hto Plaquetas Leucocitos 4080 (517 S 385L) SANGRE OCULTA Positivo ORINA Pendiente
a 50 Ipm con de 016 y QRS de 008 Eje normal No aguda ventriculares aisladas RX TORAX ICT normal No condensaciones pulmonares Senos costofrenicos conservados Nq neumoperitoneo de trama hiHar y ensanchamiento mediastiniacuteto ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA Hernia hiatal Gatritiacutes atrofica Barret corto Hemorroides internas Resto de gastrocolonoscopia normales no evidencias de sangrado Anatomiacutea mucosa gaacutestrica (biopsia endoscopica) Gastritis croacutenica superficial con escasa actividad y enterorde EVOLUC10N
el paciente en planta con e cuadro anteriormente tratamiento con proteccioacuten y correccioacuten del hematocrito mediante concentrado de hematiacutees Tras mejoMa a su alta para continuar de anemia por Hematoogia en l
JUICIO CLlNICO Anemia de estudio
TRATAMI Seguir su t~t~mipntQ habitual procurando no tomar ADIRO Fdo Dr _1 Fdo Dra
ECOGRAFA ABDOMINAL biliar de normal Viacutea biliar de tamantildeo normal
Hrgado algo de calibre de ecoestructura conservada sin de formaciones ocupacionales Rintildeoacuten derecho de tamantildeo normal con formacioacuten quiacutestica intrasinusal de 30 mm de de tamantildeo normal y ecoestructura conservada No excretoras
de con buena diferenciaci6n de seno parenquimatoso 103 mm y ecoestructura conservada
la actualidad mal estado con disnea de medianos esfuerzos sin taquicardia cantidad de la almohada Perdida de peso no
No prurito No sudoracioacuten aunque a veces si nocturna Anorexia Meteorismo importante en MM BIOPSIA ENDOSCOPICA gastritis croacutenica superficial con metaplasia focal Linfocitos totales 3390mmc Destacar en Hematimetria Hb 850 Plaquetas 235000 Le 5000 LUC 67 VSG 42 LDH 217 Proteinograma con hlpogammaglobulinemia 2031gA IgM 5 Beta2 325 Albumina Solicitamos de perfil bioquimico completo de coagulacioacuten y TAC corporal
- _ _ vV V Sln l4J 001
2110910 INMUNOFENOTIPO DE SP
Neutroacutefitos 1727 Monocitos 32 middotgtosinoacutefilos 313 Basiquest~ilo 84 Linfocitos---------------- shy - shy - shy - - shy - ----+5=-=7-9=-5-07Yo---1
Dentro de esta uacuteltima 056+ C03- C05- 1997 03++ C05++ C056- 741
IC04++ 432 08++ 3107 019+ C022+ 0020++ rtd k bd lt001
COMENTARIO En la muestra recibida se observa la presencia de un 22 de linfocitos 8 CD5+ de caraacutecter monoclonal Su inmunofenotipo no describe una LLC-R tiacutepica aunque claramente se observa un siacutedrome linfoproliferativo B Por uacuteltimo indicar que el nuacutemero de linfocnos TC04+ esi los valores normales de referencia aunque el cociente T C041 C08 estaacute invertido Ora
En perfil analiacutetico del 03 y 0809 destacar Hb 85 V-G 42 LOH 218 Proteinograma con HIPOGAMMAGLOBULlNEMIA SEVERA IgG 203 IgA 32 IgM 5 Beta 2 325 Sideremia 243 Ferritina 910
EL CUADRO LO RELACION COMO SINDROME POSTVACUNAL FRENTE A GRIPE A
TAG Silueta cardiacuteaca normal con discreta cardiomegalia Visualizamos alguacuten pequeno ganglio axilar bilateral menor a 1 cm de eje transverso Glaacutendula tiroides homogeacutenea de tamantildeo y morfologiacutea normal Presencia de alguacuten miacutenimo ganglio infraclavicular derecho asiacute como un paratraqueal derecho paratraqueal izquierda en ventana aortopulmonar hiliar bilateral y subcarinal el mayor en tomo unos 12 mm de eje transverso Se visualiza alguna adenopatiacutea paraaoacutertica derecha retrocrural asiacute como a nivel del hiato esofaacutegico paraesofaacutegica izquierda de unos 137 mm engrosada Cuerpos vertebrales bien alineados con discretos cambios degenerativos Ambos hemitoacuterax estaacuten bien insuflados evidenciaacutendose diversas lesiones nodulares en am bc hemitoacuterax junto con discretas iexcliexcliexcleas de iexcliexclrlfisema centrolobulillar engrosamiento de los septos interlobulillares con alguacuten pequentildeo tracia lineal atelectaacutesico basal anterior izquierdo la lesioacuten de mayor tamaflo no 75 mm en loacutebulo pulmonar inferior derecho adyacente a la cisura mayor debiendo descartar que se trate de lesiones de naturaleza secundaria del pareacutenquima hepaacutetico se identifican diversos granulomas calcificados en el 1I en el segmento S Vesiacutecula biliar distendida sin litiasis calcificadas en su interior Bazo globuloso de unos 13 mm de eje transverso Pequentildeas adenopatiacuteas muacuteltiples la mayor de unos 13 mm a nivel del tronco celiacuteaco asiacute como adenopatras en hilio hepaacutetico de unos 22 mm la mayor Paacutencreas bien definido con discreta infiltracioacuten grasa
22deg (-=tC cCLft1 L ) L~rJlt)cO) E~JfJo5 i ~)C((2t~A~
Clgtc)- ~5-+ 1- C2gt2~-C~2L+ C~2o~ Ft-t-cr~CD-10 Cp -11 e - ( c gt73 -+ Clr~ 1) e o 1q ct -1- J lA fgt - -q-o -r -(1 ~ L~S CcUJl-Agt eb ~ q + ) CA~~rJp) LamptQAj ~ kJ ~~s CI SJ~rt LAK~~ + CI_()-ktamp0 ~fV-
4]004
Engrosamiento nodular en la suprarrenal de unos 10 mm de eje transverso Ambos rintildeones tamantildeo morfologiacutea y grosor pareacutenquima conservado con alguna lesioacuten quiacutestica cortical en polo superior renal izquierdo de unos 14 mm y otra a nivel del seno renal derecho unos 3 cm Se identifican diversas a nivel de la raiacutez del como adenopatiacuteas interaortocavas retrocavas muacuteltiples las mayores entorno a 15 mm de eje transversmiddoto Se en cadenas mayores entorno a 25 cm milimeacutetrica en hipogaacutestricas arterosclerosis aortoiacuteliacuteaca Vesiacuteculas seminales Proacutestata unos 6 x 5 cm y transverso
difusos en columna con oacuteseo en cuerpo
En conclusioacuten Presenta de mediastinica~ a nivel paraesofaacutegicas retrocrurales a nivel del hilio hepaacutetico en tronco mesenteacutericas en cadenas ilracas y en ambas inguinales bull de diferentes tamatiacuteos la5 mayores en macas externas en torno a cm Muacuteltiples lesiones nodulares pulmonares milimeacutetricas la mayor de mm en LID adyacente a la cisura mayor Discreta esplenomegalia Engrosamiento nadular en de unos 10 mm Proacutestata 6 x 5 cm En el diagnoacutestico de secundaria por neoplasia primaria
TRATAMIENTO
DEFLAZACORT 30 MEDIO COMPR1MIDO DIARIO OMEPRAZOL UN COMPRIMIDO DIARIO
Si no resp)uesta Clorambucid
- _ _ vV V Sln l4J 001
2110910 INMUNOFENOTIPO DE SP
Neutroacutefitos 1727 Monocitos 32 middotgtosinoacutefilos 313 Basiquest~ilo 84 Linfocitos---------------- shy - shy - shy - - shy - ----+5=-=7-9=-5-07Yo---1
Dentro de esta uacuteltima 056+ C03- C05- 1997 03++ C05++ C056- 741
IC04++ 432 08++ 3107 019+ C022+ 0020++ rtd k bd lt001
COMENTARIO En la muestra recibida se observa la presencia de un 22 de linfocitos 8 CD5+ de caraacutecter monoclonal Su inmunofenotipo no describe una LLC-R tiacutepica aunque claramente se observa un siacutedrome linfoproliferativo B Por uacuteltimo indicar que el nuacutemero de linfocnos TC04+ esi los valores normales de referencia aunque el cociente T C041 C08 estaacute invertido Ora
En perfil analiacutetico del 03 y 0809 destacar Hb 85 V-G 42 LOH 218 Proteinograma con HIPOGAMMAGLOBULlNEMIA SEVERA IgG 203 IgA 32 IgM 5 Beta 2 325 Sideremia 243 Ferritina 910
EL CUADRO LO RELACION COMO SINDROME POSTVACUNAL FRENTE A GRIPE A
TAG Silueta cardiacuteaca normal con discreta cardiomegalia Visualizamos alguacuten pequeno ganglio axilar bilateral menor a 1 cm de eje transverso Glaacutendula tiroides homogeacutenea de tamantildeo y morfologiacutea normal Presencia de alguacuten miacutenimo ganglio infraclavicular derecho asiacute como un paratraqueal derecho paratraqueal izquierda en ventana aortopulmonar hiliar bilateral y subcarinal el mayor en tomo unos 12 mm de eje transverso Se visualiza alguna adenopatiacutea paraaoacutertica derecha retrocrural asiacute como a nivel del hiato esofaacutegico paraesofaacutegica izquierda de unos 137 mm engrosada Cuerpos vertebrales bien alineados con discretos cambios degenerativos Ambos hemitoacuterax estaacuten bien insuflados evidenciaacutendose diversas lesiones nodulares en am bc hemitoacuterax junto con discretas iexcliexcliexcleas de iexcliexclrlfisema centrolobulillar engrosamiento de los septos interlobulillares con alguacuten pequentildeo tracia lineal atelectaacutesico basal anterior izquierdo la lesioacuten de mayor tamaflo no 75 mm en loacutebulo pulmonar inferior derecho adyacente a la cisura mayor debiendo descartar que se trate de lesiones de naturaleza secundaria del pareacutenquima hepaacutetico se identifican diversos granulomas calcificados en el 1I en el segmento S Vesiacutecula biliar distendida sin litiasis calcificadas en su interior Bazo globuloso de unos 13 mm de eje transverso Pequentildeas adenopatiacuteas muacuteltiples la mayor de unos 13 mm a nivel del tronco celiacuteaco asiacute como adenopatras en hilio hepaacutetico de unos 22 mm la mayor Paacutencreas bien definido con discreta infiltracioacuten grasa
22deg (-=tC cCLft1 L ) L~rJlt)cO) E~JfJo5 i ~)C((2t~A~
Clgtc)- ~5-+ 1- C2gt2~-C~2L+ C~2o~ Ft-t-cr~CD-10 Cp -11 e - ( c gt73 -+ Clr~ 1) e o 1q ct -1- J lA fgt - -q-o -r -(1 ~ L~S CcUJl-Agt eb ~ q + ) CA~~rJp) LamptQAj ~ kJ ~~s CI SJ~rt LAK~~ + CI_()-ktamp0 ~fV-
4]004
Engrosamiento nodular en la suprarrenal de unos 10 mm de eje transverso Ambos rintildeones tamantildeo morfologiacutea y grosor pareacutenquima conservado con alguna lesioacuten quiacutestica cortical en polo superior renal izquierdo de unos 14 mm y otra a nivel del seno renal derecho unos 3 cm Se identifican diversas a nivel de la raiacutez del como adenopatiacuteas interaortocavas retrocavas muacuteltiples las mayores entorno a 15 mm de eje transversmiddoto Se en cadenas mayores entorno a 25 cm milimeacutetrica en hipogaacutestricas arterosclerosis aortoiacuteliacuteaca Vesiacuteculas seminales Proacutestata unos 6 x 5 cm y transverso
difusos en columna con oacuteseo en cuerpo
En conclusioacuten Presenta de mediastinica~ a nivel paraesofaacutegicas retrocrurales a nivel del hilio hepaacutetico en tronco mesenteacutericas en cadenas ilracas y en ambas inguinales bull de diferentes tamatiacuteos la5 mayores en macas externas en torno a cm Muacuteltiples lesiones nodulares pulmonares milimeacutetricas la mayor de mm en LID adyacente a la cisura mayor Discreta esplenomegalia Engrosamiento nadular en de unos 10 mm Proacutestata 6 x 5 cm En el diagnoacutestico de secundaria por neoplasia primaria
TRATAMIENTO
DEFLAZACORT 30 MEDIO COMPR1MIDO DIARIO OMEPRAZOL UN COMPRIMIDO DIARIO
Si no resp)uesta Clorambucid
4]004
Engrosamiento nodular en la suprarrenal de unos 10 mm de eje transverso Ambos rintildeones tamantildeo morfologiacutea y grosor pareacutenquima conservado con alguna lesioacuten quiacutestica cortical en polo superior renal izquierdo de unos 14 mm y otra a nivel del seno renal derecho unos 3 cm Se identifican diversas a nivel de la raiacutez del como adenopatiacuteas interaortocavas retrocavas muacuteltiples las mayores entorno a 15 mm de eje transversmiddoto Se en cadenas mayores entorno a 25 cm milimeacutetrica en hipogaacutestricas arterosclerosis aortoiacuteliacuteaca Vesiacuteculas seminales Proacutestata unos 6 x 5 cm y transverso
difusos en columna con oacuteseo en cuerpo
En conclusioacuten Presenta de mediastinica~ a nivel paraesofaacutegicas retrocrurales a nivel del hilio hepaacutetico en tronco mesenteacutericas en cadenas ilracas y en ambas inguinales bull de diferentes tamatiacuteos la5 mayores en macas externas en torno a cm Muacuteltiples lesiones nodulares pulmonares milimeacutetricas la mayor de mm en LID adyacente a la cisura mayor Discreta esplenomegalia Engrosamiento nadular en de unos 10 mm Proacutestata 6 x 5 cm En el diagnoacutestico de secundaria por neoplasia primaria
TRATAMIENTO
DEFLAZACORT 30 MEDIO COMPR1MIDO DIARIO OMEPRAZOL UN COMPRIMIDO DIARIO
Si no resp)uesta Clorambucid
