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Nouvelles du comité /Vorstandsnachrichten I
Calendrier/Kalender VI
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Page de couverture /Titelmotiv: Claudio Gazzaroli © Copyright by Claudio Gazzaroli 2010, all rights reserved
promanu | 2 | 2010 Sommaire / Inhaltsverzeichnis
Editorial
De natura deorum, Liber II 2Marcus Tullius Cicero
Articles / Fachartikel
Spicondilite omeroradiale (gomito del tennista) 4Dr. L. Bosia
Der laterale Ellbogenschmerz: 9Anamnese und Befund Silvia Längin und Andrea Grass
Der Tennisellenbogen – gibt es eine 13effektive Therapie? Marlene Arnold
Bibliothèque / Bibliothek 30Urs Wanner
Impressum 32
Talon/Anmeldetalon 32
Epicondylites, traitement conservateur 17en ergothérapie Sylvie Merolli, Clémentine Geoffroy, Bosi Atena
Epicondylite et physiothérapie 22Hans Bech, Alessandra Lanza, Joëlle Thomet
Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar 26Epikondylopathie – das 1 x 1 erfolgreicher Therapie Sandra Leu
promanu
132 2617 22
Editoriale italianoIl testo qui sotto e la fotografia in copertina di Claudio Gazzaroli
facevano parte di un’esposizione (nel settembre 2009) che coro-
nava i 10 anni di attività dell’Ergocentro di Locarno, specializzato
nel campo della chirurgia della mano. Fimke Donati e Francine
Lepri, responsabili del centro desideravano mettere in luce, con
questa esposizione, l’importanza delle mani, la loro finezza, agi-
lità, la loro sensibilità e capacità.
La commissione di promanu ha scelto la foto in copertina e
il testo di Cicero per l’editoriale così gentilmente messo a dispo-
sizione da Fimke Donati e Francine Lepri.
Traduzione: Cicero, de natura deorum, liber IIChe grande dono della natura sono le mani per l’uomo! Si adat-
tano a un numero straordinario di attività! Pensiamo alla facilità
con cui avvengono la contrazione e l’estensione delle dita: grazie
Marcus Tullius Cicero*:
De natura deorumLiber II
2
Editorial promanu | 2 | 2010
alla scioltezza delle articolazioni l’arto non si sforza. Perciò grazie
alle dita la mano consente la pittura, la modellazione, la scultura,
serve a far suonare corde e flauti. E queste arti riguardano il diver-
timento. Ma le altre invece rispondono a necessità vitali: lavorare
i campi, costruire case, abiti tessuti e cuciti, utensili di bronzo, di
ferro. Si comprende allora che attraverso le mani degli artigiani,
unite alle invenzioni della mente e alle percezioni dei sensi, noi
otteniamo tutto ciò che ci consente di avere un riparo, dei ves-
titi, la salute, città, mura, dimore, templi. La stessa abbondanza e
varietà di cibi si deve all’operosità umana,cioè alle mani. Infatti
molti prodotti dei campi si devono al lavoro manuale, sia quelli
che si consumano immediatamente, sia quelli che verranno man-
giati più tardi,conservati per l’invecchiamento, e in più ricaviamo
cibo anche da animali terrestri, acquatici e volatili, in parte cat-
turandoli, in parte con l’allevamento.
Trad. di Vittore Nason
(150) Quam vero aptas quamque multarum artium ministras manus natura homini didit. Digitorum enim contractio facilis facilisque porrectio propter molles commissura et artus nullo in motu laborat. Itaque ad pingendum, fingendum, ad scalpendum, ad nevorum eliciendos sonos, ad tibiarum apta manus est admotione digitorum. Atque haec oblectationis, illa necessitatis, cultus dico agrorum extructionesque tectorum, tegumenta corporum vel texta vel suta omnemque fabricam aeris et ferri ; ex quo intellegitur ad inventa animo percepta sensibues adhibitis opificum manibus omnia nos consecutos, ut tecti, ut vestiti, ut salvi esse possemus, urbes, muros, domicilia, delubra haberemus.(151) Iam vero operibus hominum id est Manibus cibi etiam varietas invenitur et copia. Nam et agri multa efferunt manu quaesita, quae vel statim consumantur vel mandentur condita vetustati, et praeterea vescimur bestiis et terreni set acuatilibus et volantibus partim capiendo, partim alendo.
* Marcus Tullius Cicero (* 3. Januar 106 v. Chr. in Arpinum; † 7. Dezember 43 v. Chr. bei Formiae) war ein römischer Politiker, Anwalt, Schriftsteller und Philosoph, der berühmteste Redner Roms und Konsul im Jahr 63 v. Chr.
Editorial françaisLe texte ci-dessous et la photo en 1ère page de Claudio Gazzaroli
faisaient partie d’une exposition (de septembre 2009) qui couron-
nait les 10 ans d’activité de l’Ergocentro de Locarno, spécialisé
en chirurgie de la main. Fimke Donati et Francine Lepri, respon-
sables du centre désiraient, avec cette exposition, mettre en lu-
mière, l’importance des mains, leur finesse, agilté, leur sensibi-
lité et capacité.
La commission de promanu a choisit la photo en couverture
et le texte de Cicero pour l’éditorial et remecie Fimke Donati et
Francine Lepri de l’avoir ainsi gentillement mis à leur disposition.
Traduction: Cicero, de natura deorum, liber IIQuel grand cadeau de la nature sont les mains pour l’homme !
Elles s’adaptent à un nombre extraordinaire d’activités! Si on
pense à la facilité avec laquelle se produit la contraction et
l’extension des doigts: grâce à la souplesse des articulations le
membre ne fait pas d’efforts. Par conséquent grâce aux doigts
la main permet la peinture, le moulage, la sculpture, elle est
utile pour faire jouer les cordes et les flûtes. Ces arts concernent
le divertissement. Mais les autres par contre répondent à des
nécessités vitales: travailler les champs, construire les maisons,
vêtements tissus et couture, ustensiles en bronze, en fer. On com-
prend alors qu’à travers les mains des artisans, unies aux inven-
tions de l’esprit et aux perceptions des sens, nous obtenons tout
ce qu’il nous permet d’avoir un abri, des vêtements, la santé,
villes, murs, domiciles, temples. La même abondance et variété
de nourriture se doit à l’activité intense humaine, c’est-à-dire les
mains. En effet beaucoup de produits des champs se doivent au
travail manuel, soit ceux qui se consomment immédiatement,
soit ceux qui seront mangé plus tard, conservés pour le vieillis-
sement, de plus nous tirons de la nourriture aussi des animaux
terrestres, aquatiques et volatiles, en partie en les capturant, en
partie en les élevant.
Editorial deutschDer untenstehende Text und die Fotografie auf der Titelseite von
Claudio Gazzaroli waren Bestandteil einer Ausstellung im Sep-
tember 2009, welche die 10-jährige Tätigkeit des «Ergocentro» von
Locarno krönte, die in der Handchirurgie spezialisiert ist. Fimke
Donati und Francine Lepri, die Verantwortlichen des Zentrums,
wollten mit dieser Ausstellung auf die Bedeutung der Hände, ihre
Finessen, Gewandtheit, Sensibilität und Fähigkeiten hinweisen.
Der Ausschuss von «Promanu» hat das Foto als Cover und den
Text von Cicero für das Editorial gewählt und dankt Fimke Donati
und Francine Lepri für die freundliche Zurverfügungstellung.
Übersetzung: Cicero, de natura deorum, liber IIWas sind die Hände für ein grosses Geschenk der Natur für den
Menschen! Sie passen sich an eine aussergewöhnliche Anzahl von
Tätigkeiten an! Denken wir nur wie leicht die Beugung und Stre-
ckung der Finger geschieht: Aufgrund der Biegsamkeit der Gelen-
ke, braucht das Glied keine Anstrengungen zu machen. Folglich
gestattet die Hand – dank der Finger – das Malen, das Modellie-
ren, die Bildhauerei und ist nützlich, um Streichinstrumente und
3
promanu | 2 | 2010 Editorial
Flöten zu spielen. Diese Künste betreffen das Vergnügen. Aber
die anderen, im Gegensatz dazu, erfüllen vitale Bedürfnisse: Be-
arbeiten von Feldern, Realisierung von Häusern, gewobenen und
genähten Kleidern, Geräten aus Bronze, aus Eisen. Man versteht
nun, dass durch die Hände der Handwerker – verbunden mit
den Erfindungen des Geistes und den Wahrnehmungen der Sin-
ne – wir alles erhalten, was wir benötigen: Obdach, Kleider, die
Gesundheit, Städte, Mauern, Unterkünfte, Tempel. Die gleiche
Fülle und Vielfalt der Nahrung ist zurückzuführen auf die inten-
sive menschliche Tätigkeit, d.h. «die Hände». In der Tat werden
viele Produkte der Felder durch die manuelle Arbeit erworben,
sei es jene, die sofort konsumiert werden, oder solche die spä-
ter gegessen werden (durch Alterung konserviert); des Weiteren
gewinnen wir die Nahrung auch durch Land-, Wassertiere und
Geflügel, zum Teil durch Fang und zum Teil durch Züchtung.
Annonce:Le comité de rédaction de promanu tient à vous préciser qu’il
existe un lectorat, mais que celui-ci n’a pas une valeur scienti-
fique. Chaque auteur est responsable du contenu de l’article. Le
but du journal est aussi de susciter des réactions, des échanges
et pourquoi pas des contre-articles.
Le prochain volume de Promanu reprendra les thèmes du congrès
SSCM et SSRM d’Interlaken, c’est-à-dire: CRPS, algodystrophie et
arthrose. Les idées et articles des médecins, des ergothérapeutes
et des physiothérapeutes sont les bienvenues!
Ankündigung: Der Redaktionsausschuss von «Promanu» möchte gerne den
Lesern präzisieren, dass ein Lektorat besteht, welches jedoch
keine wissenschaftliche Bedeutung hat. Jeder Autor ist für den
Inhalt seines Artikels verantwortlich. Ziel der Zeitung ist es auch,
Reaktionen bzw. Austausche zu erhalten, und warum nicht,
Gegenartikel hervorzurufen.
Die nächste Ausgabe von Promanu ist den Themen des SGH und
SGHR Kongresses von Interlaken gewidmet: CRPS, Algodystrophie
und Arthrose. Ideen und Beiträge von Ärzten, Ergotherapeuten
und Physiotherapeuten sind willkommen!
promanu | 2 | 2010
4
IntroduzioneL’epicondilite omeroradiale, patologia molto frequente, anche
detta «gomito del tennista», può insorgere a qualsiasi età ed è ca-
ratterizzata da dolori laterali al gomito nella regione d’inserzione
degli estensori delle dita e del carpo.
L’irritazione cronica dovuta a movimenti ripetitivi degli es-
tensori (spec. extensor carpi radialis) provoca il dolore che può
divenire anche molto intenso, favorito da movimenti associati
di pro-/supinazione. Afferrare con le mani e sollevare un oggetto
anche di poco peso (bicchiere pieno, ecc.) risulta difficoltoso e do-
loroso, spesso è difficile scoprire quale sia l’attività stereotipata
(lavorativa o sportiva) che provoca ed intrattiene i sintomi. Micro-
traumi o esposizione al freddo rappresentano fattori sfavorevoli.
La mobilità articolare è conservata, l’inserzione dei tendini nella
regione laterale del gomito è molto dolorosa alla pressione.
EpidemiologiaSi tratta di una patologia molto frequente che colpisce in modo
analogo i due sessi e che si manifesta per lo più nella fascia d’età
dai 30 ai 50 anni.
EziologiaFattori esogeni come microtraumi ripetitivi o sforzi esagerati o
errori tecnici nell’esercizio sportivo sono alla base della patologia
in individui in cui, come fattori endogeni, si riconosce una ten-
denza all’ipoestensibilità muscolare o una muscolatura contratta.
Il tennis, attività sportiva che ha dato il nome popolare alla
patologia, rappresenta uno sport a rischio (errori tecnici, racchet-
ta troppo rigida, impugnatura troppo fine).
AnamnesiIl paziente descrive dolori variabili di intensità, a volte molto
spiccati, con caratteristiche meccaniche, dipendenti da alcuni
Epicondilite omeroradiale (gomito del tennista)
Dr. L. Bosia *
Epicondylitis radialis humeri (Tennisellbogen)Die Epicondylitis radialis humeri ist eine häufige Erkrankung der Weichteile des Ellbogens, die sich durch dominierende Schmerzen auf der lateralen Seite des Ellbogens äussert, welche auf Überbeanspruchung und, vor allem, auf die sich wiederholenden Bewegungen zurückzuführen sind. Der Artikel erörtert die epidemiologischen und kausalen Aspekte; er informiert über die klinisch sachlichen Daten, insbesondere über die Schmerzen bei isometrischer Extension des Handgelenkes und der Finger. Die möglichen Differentialdiagnosen werden aufgezählt (spondylogene Probleme, entzündliche oder degenerative Gelenksbeschwerden, Fibromyalgie, komplexe Pathologien wie z.B. das CRPS usw.) und die verschiedenen therapeutischen Modalitäten, pharmakologisch und nicht pharmakologisch, physio- und ergo-therapeutisch angepasst an die Früh- oder subakut-chronischen Stadien der Epicondylitis, werden ausführlich diskutiert. Der Artikel endet mit einem Verweis auf andere Techniken (pulsierte Stosswellen) und invasive chirurgische Optionen.
* Reumatologia FMH, 6600 Locarno
movimenti (spec. estensione delle dita/polso) e sforzi (estensione
forzata della mano o azione di afferrare oggetti in lieve iperesten-
sione del polso). Raramente dolori notturni. Irradiazione algica
intercorrente sia verso il dorso della mano che in direzione della
spalla/colonna cervicale.
Esame clinico – AnatomiaSolitamente la mobilità articolare è conservata, raramente è pre-
sente un deficit flessorio del gomito (induce alla ricerca di altre
patologie), la pronazione e la supinazione dell’avambraccio sono
mantenute. Non vi è tumefazione locale, la rima articolare è in-
dolore così come i movimenti alla ricerca di un’instabilità colla-
terale (valgo/varo).
Si riscontra un dolore elettivo e circoscritto alla pressione
della regione dell’epicondilo laterale, il dolore è accentuato dalle
manovre di provocazione sulle strutture tendinee epicondilari
alla messa in tensione contrariata con braccio teso. L’estensione
contrariata del terzo dito della mano scatena spesso i sintomi,
corrispondentemente al tendine del m. extensor carpi radialis
brevis, più frequentemente interessato.
Naturalmente lo status clinico comprende l’esame della forza
e sensibilità dell’arto superiore, l’esame dei riflessi osteotendinei
e della mobilità articolare delle diverse articolazioni dell’arto su-
periore, della spalla e della colonna cervicale. Si testerà anche la
presenza di altri punti dolorosi e si cercherà il segno di Tinnel al
gomito a livello del sulcus n. ulnaris (neuropatia ulnare), regione
del m. supinatore (irritazione del n. radiale) e volarmente al polso
sul nervo mediano (sindrome del tunnel carpale).
L’esame clinico comprende anche la palpazione delle arterie
dell’arto superiore, l’auscultazione di eventuali soffi e l’esame
della cute e delle fanere alla ricerca di una componente algodis-
5
promanu | 2 | 2010 Articolo Epicondilite omeroradiale (gomito del tennista)
trofica in ambito di un’eventuale patologia più complicata del
tipo complexe regional pain syndrome (CRPS).
La punta dell’epicondilo laterale dell’omero, libera da inser-
zioni, è ben visibile e palpabile alla parte distale dell’omero. In
posizione leggermente distale sotto la punta dell’epicondilo si
palpa una regione da cui originano i tendini estensori superficiali,
clinicamente non ben differenziabili.
Si tratta del m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor di-
gitorum, m. extensor digiti minimi e m. extensor carpi ulnaris.
Il m. anconeo congiunge l’epicondilo laterale all’olecrano.
Dal margine laterale dell’omero prossimalmente all’epicon-
dilo, origina il m. brachioradialis (inserzione su diversi cm, fun-
zione flessoria !) che si inserisce sul processo stiloideo del radio
(palpazione dell’inserzione più facile in flessione del gomito
in posizione di pro/supinazione media) e, parallelamente il m.
extensor carpi radialis longus che origina pure dal bordo laterale
dell’omero in prossimità dell’epicondilo laterale, caudalmente
rispetto al m. brachioradialis e si inserisce alla base metacarpale 2.
Più in profondità ricopre l’epicondilo laterale il m. supinator
che, se contratto, a volte produce un’irritazione del n. radiale.
Il legamento collaterale radiale unisce la testa del radio all’epi-
condilo laterale, il legamento anulare del radio si localizza fra il
capitulum radii e l’ulna.
Esami complementariNon sono necessari nei casi non complicati.
Gli esami del sangue sono normali così come solitamente le in-
dagini radiologiche.
Le radiografie permettono di ricercare calcificazioni, indici di
pregressi traumatismi o di affezione microcristallina. Calcifica-
zioni ovalari evocano l’origine da idrossiapatitosi, calcificazioni
lamellari sono associate a condrocalcinosi, fibrostosi variabil-
mente esuberanti ricordano una DISH (Diffuse Idiopatic Skele-
tal Hyperostosis, condizione molto frequente specialmente nel
paziente più anziano) oppure patologie infiammatorie del tipo
spondartriti sieronegative (m. Bechterew, artropatia psoriatica,
ecc.), quest’ultime comunque solitamente manifeste non prefe-
renzialmente al gomito.
Diagnosi e diagnosi differenzialiLa diagnosi clinica di epicondilite omeroradiale è facile nei casi
in cui la patologia è isolata. Si tratta infatti di una patologia non
grave, a volte ad evoluzione autolimitante con comunque poten-
ziale sviluppo protratto e tendenza alle recidive con possibile
compromissione dell’attività lavorativa e consecutiva ripercus-
sione psicosociale.
Bisogna differenziare il dolore autoctono dal dolore riferito
ad esempio nell’ambito di una tendomiopatia a catena di origine
cervicale.
L’esame reumatologico cervicale e neurologico permetterà di
verificare l’ipotesi di una manifestazione spondilogena concomi-
tante su base irritativa/deficitaria radicolare o spondilartrosica.
Inoltre è utile escludere patologie articolari proprie (degene-
rative artrosiche o sinovitiche/erosive in ambito artritico) o altre
patologie rare metaboliche o tumorali.
Una particolare intensità algica alla pressione evoca una pos-
sibile fibromialgia per cui è utile ricercare la presenza di altri
«tender points».
L’esame cutaneo (colore, temperatura, sudorazione), degli an-
nessi (peli, unghie) e delle parti molli (tumefazioni) patologico
indirizza verso patologie più complicate (CRPS).
TrattamentoLa scelta del trattamento deve tener conto di diversi aspetti le-
gati alla sofferenza soggettiva e ad elementi riferiti all’attività
lavorativa per evitare un’estromissione prolungata dal ciclo del
lavoro, bilanciando la possibile evoluzione favorevole spontanea
nell’arco di alcune settimane/mesi alla potenziale evoluzione
cronicizzante. L’epicondilite può infatti decorrere rapidamente
o avere un’evoluzione molto prolungata (mesi/anni), ricca di re-
cidive.
La paletta dei possibili interventi terapeutici si estende per-
tanto da misure antalgiche farmacologiche locali relativamente
blande associate al tentativo di modificare i movimenti «micro-
traumatici» scatenanti ad interventi più importanti con uso pro-
lungato di ortesi fino ad interventi chirurgici di denervazione
(Hohmann).
Il trattamento deve venir adattato alla situazione del paziente,
sono possibili diverse associazioni farmacologiche combinate con
misure non farmacologiche.
Farmaci: Antiinfiammatori non steroidei (AINS) ad uso topico (creme,
spray più volte al giorno e cerotti per la notte (ad es. Flector
EP Tissugel, Olfen Patch)
Cerotti con lidocaina (ad es. Neurodol Tissugel)
Capsaicina 2–3 volte al dì (ad es. Midalgan balsamo o Trau-
malix Dolo Thermo Patch). Se mal tollerati (reazioni cutanee),
associazione ad applicazioni di ghiaccio o ev. capsaicina 0.05%
(bassa concentrazione)in vaselina od altro eccipiente
AINS o antalgici puri o miorilassanti p.o. in caso di dolori mol-
to intensi, somministrati per poco tempo (cave: considerare
le controindicazioni di tali farmaci)
Trattamenti infiltrativi locali a livello dell’epicondilo con
anestetico locale e steroidi riducono nell’immediato il dolo-
re. In considerazione di diversi studi che non ne documenta-
no l’efficacia a lungo termine e visti anche i potenziali effetti
collaterali delle infiltrazioni (necrosi, discolorazione cutanea,
infetto, flush, peggioramento delle glicemie nel paziente dia-
betico...), tale opzione terapeutica è riservata a casi particola-
ri e non dovrebbe venir effettuata di routine (cave: paziente
anticoagulato).
Alcuni studi dimostrano l’efficacia della tossina botulinica,
la cui somministrazione è ancora a livello sperimentale. Tale
6
approccio non permette la rapida ripresa dell’attività a causa
di un frequente lag transitorio della funzione degli estensori.
Fisioterapia – Ergoterapia:Fase precoce del trattamento (ridurre l’infiammazione e il dolore)
1. Crioterapia (2 – 3 volte/dì 15 – 20 min) Elettroterpia (TENS) ev. ultrasuoni/ionoforesi o ionoforesi ev. Massaggi Trasversali Profondi (Cyriax) ev. massaggi miofasciali (Triggerpoint)
Impone una valutazione approfondita dei gesti che potreb-
bero esser all’origine o intrattenere fenomeni infiammatori
locali
2. Ortesi elastiche o easy tape per l’attività lavorativa/sportiva ev. ortesi rigide di riposo per la mano/avambraccio con
blocco dell’estensione e della pro-e supinazione del polso
per 3 sett.
Fase subacuta e cronica (mantenere l’analgesia, potenziare la muscolatura ed evitare fenomeni scatenanti)
Potenziamento dell’attività con misure attive eccentriche e
concentriche Esercizi di stretching degli estensori delle dita/polso in auto-
trattamento (istruzione) senza insistere oltre la soglia del do-
lore Rinforzo muscolare progressivo (l’utilizzo di un’ortesi non
esime dall’effettuare il piano riabilitativo) Sensibilizazzione all’ergonomia a casa e sul posto di lavoro
Altro: Onde meccaniche d’urto (Swiss Dolor Clast): 1 seduta/sett. x
3–6 sett.: il trattamento è piuttosto doloroso ma, nei casi di
epicondilite, permette spesso in relativo breve tempo una di-
minuzione significativa del dolore
Chirurgia:Denervazione secondo Hohmann con revisione dell’arcata di
Frohse.
L’intervento chirurgico è da riservare a casi ribelli di lunga
durata. Una componente algica più generale, di tipo fibromial-
gico rappresenta una controindicazione relativa all’intervento.
Ricordo che piuttosto frequentemente l’epicondilite insorge
come primo fenomeno algico in pazienti che poi svilupperanno
una fibromialgia. Prima di proporre un intervento chirurgico è
pertanto di primaria importanza considerare il paziente in un
approccio che tenga conto di tutti gli aspetti del modello biopsi-
cosociale.
In considerazione del fatto che, benché l’epicondilite sia una
patologia benigna, spesso evolve cronicamente con frequenti re-
cidive, è importante cercare di trattare precocemente i disturbi,
tenendo conto della possibilità di combinare i diversi approcci
terapeutici.
Un particolare ringraziamento alle ergoterapiste dell’Ergo-
centro di Locarno signore F. Donati e F. Lepri per la lettura critica
della bozza e per i suggerimenti.
Articolo Epicondilite omeroradiale (gomito del tennista) promanu | 2 | 2010
Preparazione dei muscoli laterali dell’avambraccio di destra, vista dal lato esterno
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Extensionsdefi zit PIP Dig V vor der Schienenbehandlung:
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Dynamische Quengelschiene aus Cellacast, kombiniert
mit herkömmlichem Schienenmaterial:
Nach dieser Schienenbehandlung (anfangs stunden-weise tagsüber, schliesslich auch nachts) war das PIP-Gelenk wieder vollständig auf 0° extendierbar.
Die vollständige aktive Streckung war leider noch nicht gegeben, da die Strecksehnen noch mit der dorsalen Narbe verklebt waren. Aber es war eine ideale Ausgangs lage für eine Tenolyse geschaffen.
Extensionsdefi zit PIP Dig V nach der Schienenbehandlung:
Rückmeldung des Patienten: „Ich fühlte mich stets wohl in der Schiene und ich bin froh, dass der Finger nun wieder gerade ist.“
C. Greminger, dipl. Ergotherapeutin FH
Der Patient erlitt eine drittgradig offene Trümmerfraktur der Grundphalanx des Dig. V. Wegen der fragilen Wund- und Osteosynthese-Verhältnisse musste die Mobilisation und Lagerung des PIP-Gelenkes angepasst werden. Dies führte schliesslich zu einer Kontraktur des PIP’s mit einem Exten-sionsdefi zit aktiv wie passiv von ca. 40°.
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promanu | 2 | 2010
Der laterale Ellbogenschmerz: Anamnese und Befund
Silvia Längin und Andrea Grass *
Les douleurs latérales du coude sont de nature complexe. Ce phénomène nous occupe depuis plusieurs années déjà. Grâce à notre expérience croissante et grâce aux connaissances acquises lors des différents cours que nous avons fréquentés ces dernières années, nous voyons progressivement clair dans ce que peuvent être les causes des douleurs, ainsi que sur les liens qu’il y a entre les différentes structures les provoquant. Nous avons pris conscience avec le temps que les causes des douleurs épicondyliennes latérales ne pouvaient pas être seulement attribuées, comme on le pense souvent, à une inflammation de l’origine des muscles extenseurs du poignet. Les causes peuvent être multi factorielles: un trigger point éloigné, la compression d’un nerf, un blocage au niveau des vertèbres cervicales ou thoraciques ou plus localement d’une lésion d’un axone des nerfs cutanés. Les origines des tendons extenseurs au niveau de l’épicondyle latéral participent souvent au phénomène douloureux et sont donc souvent palpables. Même phénomène pour l’origine du muscle long supinateur. Un syndrome d’impingement peut entretenir les douleurs au coude. Le nerf radial (syndrome du supinateur) est souvent la cause des douleurs lorsque la problématique dure depuis longtemps, il est examiné au moyen du test de résistance. Nous examinons les lésions des nerfs cutanés par le moyen d’une allodynographie lors de douleurs ou d’une esthésiographie lors d’une hyposensibilité. En dernier lieu, la posture corporelle joue un rôle important dans l’apparition et la perduration des symptômes douloureux, c’est pourquoi nous faisons attention à la posture de notre patient et à sa positon sur son lieu de travail. Le traitement s’oriente aux résultats de l’évaluation: mobilisation des articulations, traitement par trigger point, friction, massage, mobilisation des nerfs, réhabilitation somatosensorielle, orthèses et tapes, évaluation et conseils ergonomiques, moyens auxiliaires ergonomiques, modification de la posture, etc.
* Dipl. Ergotherapeutinnen, Praxis für Ergotherapie Biel, J.-Verresius-Strasse 18, 2502 Biel/Bienne
Patienten die zu uns mit der Diagnose Epicondylitis lateralis
überwiesen werden, haben oft bereits eine lange Leidensgeschich-
te mit mehreren medizinischen und therapeutischen Behand-
lungen durchlaufen, ohne den gewünschten Erfolg zu erzielen.
Häufig sind die Patienten verunsichert, fühlen sich mit ihrem
Schmerz nicht mehr ernst genommen. Sie sind frustriert über
die stagnierenden Schmerzen, die trotz Therapie und Medikati-
on kein Ende zu nehmen scheinen, haben Angst vor möglichem
Arbeitsverlust und vor dem was die Zukunft bringt. Mit jedem
neuen Misserfolg einer Therapie wird auch die Angst grösser, die
Schmerzen auf Lebdauer ertragen zu müssen, nie mehr arbeiten
zu können und als Simulant abgestempelt zu werden.
Der psychische Druck wächst, was einen zusätzlich negativen
Effekt auf das Schmerzgeschehen hat.
Aber warum bleibt der Erfolg beim Behandeln der Diagnose
Epicondylitis lateralis oft aus oder ist nur von kurzer Dauer?
Diese Frage beschäftigt uns seit mehreren Jahren. Mit zuneh-
mender praktischer Erfahrung und Erkenntnisse durch diverse
Kurse der letzten Jahre wurden uns allmählich Ursachen und
Zusammenhänge von möglichen Schmerz verursachenden Struk-
turen klar. Uns wurde zunehmend bewusst, dass die häufig ange-
nommene Schmerzursache der Epicondylitis lateralis nicht nur
in den entzündlichen Extensorenansätzen der Unterarmmus-
kulatur zu suchen ist. Die Ursachen können viel vielschichtiger
sein, von entfernten Triggerpunkten, Nervenengpässen, durch
Blockaden der HWS oder BWS, lokal durch eine Verletzung der
Hautnervenaxonen. Häufig gibt es nicht nur eine Struktur son-
dern mehrere, die die Ursache für den Schmerz darstellen. Auch
die so genannten «doublecrashs» sind nicht selten.
Mit zunehmendem Wissen wurden Anamnese und Status
umfangreicher und das Bedürfnis nach einem strukturierten
Anamnese- und Befundbogen grösser, denn die Befunderhebung
gestaltete sich zunehmend unübersichtlicher und verwirrender.
Die Suche nach einem bestehenden und umfangreichen
Anamnese- und Befundbogen zu lateralem Ellbogenschmerz blieb
jedoch erfolglos.
So entschlossen wir uns einen eigenen Anamnese und Be-
fundbogen (s. Anhang Seite 12) zu erstellen und diesen durch
das Wissen der Workshopbesucher des Handkongresses 2009 zu
ergänzen.
Dieser Anamnese- und Befundbogen erlaubt uns nun eine ge-
naue und strukturierte Anamnese zu erstellen und alle Struktu-
ren zu testen, die mögliche Ursache der lateralen Ellbogenschmer-
zen sein könnten. Er gibt uns eine Übersicht, ob die Schmerzen
10
Fachartikel Der laterale Ellbogenschmerz: Anamnese und Befund promanu | 2 | 2010
eher muskulär (Triggerpunkte, Hartspan), artikulär, tendinös,
somatosensorisch oder wegen Nervenengpässen bedingt sind.
Er zeigt uns auf ob mehrere Strukturen beteiligt sind, ob sie am
Ellen bogen oder distal oder proximal liegen, also entfernt vom
eigentlichen Schmerzgeschehen.
Die Resultate des Anamese- und Statusbogen erlauben uns
eine gezielte Therapieplanung und die Wiederholung des Status
eine Kontrolle des Therapieerfolges.
AnamneseNebst den üblichen Angaben zum Patienten sollte die Anamnese
über ein breit gefächertes Gebiet erstellt werden, so dass mög-
lichst alle Bereiche des Patienten beleuchtet werden. Das Wissen
über frühere Unfälle, Operationen oder Therapien, sonstige kör-
perliche Beschwerden kann Hinweise auf verletzte Strukturen
geben, welche Einfluss oder gar Ursache für die Ellbogenschmer-
zen sein können. Häufig findet man die Ursache des Schmerzes
bei näherem Nachfragen der Tätigkeiten im Beruf oder Hobbys.
Was wir in diversen Kursen zum Thema Schmerz dazulernten
war, dass wir durch
Zuhören und gezieltes Nachfragen zum Schmerz selbst nütz-
liche Informationen erhalten, die uns auf die Schmerzursache
hinweisen können. Die Art und Weise wie ein Patient über seine
Schmerzen berichtet, seit wann und wann der Schmerz auftritt,
wie der Schmerz begann, bei welcher Tätigkeit, wie lange und in
welcher Qualität sind von Interesse. Diese Angaben sind genau so
aufschlussreich, wie das Wissen ob der Schmerz während oder
nach Aktivität, in Ruhe oder gar ständig vorhanden ist.
Wir fragen die Patienten, ob sie eine Ahnung haben, woher
die Schmerzen kommen können. Meistens erhalten wir eine hilf-
reiche Antwort.
Zunehmend mehr gewichtet im Zusammenhang mit Schmerz
werden die sozialen, familiären und psychischen Aspekte, welche
eine Rolle in der Schmerzerhaltung spielen können.
Wir stellen fest, dass keine Frage und scheint sie auch noch
so unbedeutend, ist beim Erstellen der Anamnese zu viel ist.
StatusOft haben wir nach der Anamnese schon eine Ahnung welche
Strukturen zu den schmerzverursachenden gehören können. Der
Ablauf des Status kann sich dann je nach diesen Annahmen än-
dern.
Ansonsten halten wir den Ablauf ein, so wie wir ihn hier be-
schreiben.
MobilitätsprüfungOft ist es für die Patienten unmöglich zu sagen welche Bewegung
schmerzhaft ist, weil der alltägliche schmerzhafte Gebrauch des
Armes immer aus einer Kombination von Bewegungen besteht.
René de Bruijn unterteilt in seinem Buch [1] die Untersuchung
folgendermassen:
Bei der selektiven Prüfung der aktiven Mobilität der Gelenke
zeigt sich, welche Bewegung die Schmerzen im Ellbogen aus-
löst oder welche Bewegungen die Schmerzen auslösen.
Die aktive Prüfung sagt uns aber noch nichts darüber aus, ob
das Gelenk selbst oder die kontraktilen Strukturen des Gelen-
kes am Schmerz beteiligt sind. Aus diesem Grund führen wie
anschliessend noch die passiven Tests und Widerstandstests
durch.
Zeigen sich Schmerzprovokationen bei den passiven Gelenk-
tests wird der Frage nach möglichen Ursachen dieser Gelenk-
schmerzen nachgegangen (Arthrose/Arthritis) Treffen wir bei
diesen passiven Gelenkstests auf eine eingeschränkte Mobili-
tät, stellt sich die Frage, ob diese Einschränkung einen direk-
ten Einfluss auf den Ellbogenschmerz hat oder durch kom-
pentasorische Bewegungen einen indirekten Einfluss auf die
Schmerzentstehung oder -unterhaltung.
Bei Schmerzprovokationen der Widerstandstests werden
die betroffenen Strukturen nach der Schmerzlokalisation
palpiert: Muskelbauch oder Ansätze?
Schmerzen im lateralen Ellbogen können ihre Ursache auch in
der HWS haben. Wir prüfen die aktive Mobilität der HWS auf Ein-
schränkungen und Schmerz. Bei einem positiven Befund geben
wir den behandelnden Aerzten einen Hinweis, dass eine zusätz-
liche Abklärung sinnvoll sei.
Untersuchung der Muskulatur /TriggerpunkteDer Mensch hat über 400 Muskeln. Jeder dieser Muskeln kann
durch mechanischen Missbrauch oder Muskelüberlastung, sei
diese akut, anhaltend oder repetitiv, myofasziale Triggerpunkte
und somit Schmerzen entwickeln.
Triggerpunkte können latent oder akut sein, sie verursachen
motorische Funktionsstörungen, vermehrte Muskelspannung
oder Verkürzung des betroffenen Muskels. Typisch für akute
Triggerpunkte ist, der durch reinen Fingerdruck auf den Trig-
gerpunkt reproduzierbare Schmerz, der sich in der oberen Extre-
mität oft in einer entfernten Körperzone befindet (Referred Pain).
So gibt es auch akute myofasziale Triggerpunkte, welche ihren
referred Pain im lateralen Ellbogen verursachen und unterhalten.
Die in Frage kommenden Muskeln, welche D.G. Simons, J.G.
Travell, L. S. Simons in ihrem Buch [2] ausführlich beschreiben,
werden nun palpiert, nach möglichen Triggerpunkten und Ver-
spannungen gesucht. Können wir mit Fingerdruck den bekann-
ten Schmerz reproduzieren? Ist die Muskulatur verspannt ohne
Triggerpunkte aufzuweisen?
Die Dehnung der betroffenen Muskulatur wird überprüft.
Eine Verspannung oder Verletzung der Antagonisten der be-
troffenen Muskulatur muss ausgeschlossen oder in die Behand-
lung eingeschlossen werden.
Untersuchung der Sehnenursprünge am lateralen Epicondylus und des SupraspinatusDie Ursache für Problematiken in den Ursprüngen der Muskel-
sehen liegt oft in Ueberlastung, meist in Zusammenhang mit
alterspezifischen Veränderungen des Bindegewebes. (Patienten
zwischen 30 und 50)
11
promanu | 2 | 2010 Fachartikel Der laterale Ellbogenschmerz: Anamnese und Befund
Die Ursprünge der Extensoren am lateralen Epicondylus sind
oft am Schmerzgeschehen beteiligt, bei den von uns gesehenen
Patienten sind sie selten der alleinige Grund.
Für die Behandlung ist es massgebend herauszufinden, wel-
cher Ursprung am meisten betroffen ist. Entsprechend des Befun-
des müssen die Behandlung und die zu instruierenden Dehnun-
gen angepasst werden. Durch Palpation kann der schmerzhafteste
Ursprung gefunden werden. Wir benutzen als Hilfe dazu diese
innere Vorstellung:
Der laterale Epicondylus als Würfel. Proximal des Würfels liegt oben der Ursprung des M. Ext.
Carpi rad. Longus Auf dem Würfel liegt der M. Ext. Carpi rad. Brevis An der «Frontseite» der M. Ext. Dig. Communis und der M.
carpi ulnaris. Letzterer spielt eine untergeordnete Rolle.
Nicht zu vergessen ist, dass ein kleiner Teil des M. Supinator auch
am lateralen Epicondylus inseriert, dieser ist aber nicht palpier-
bar. In selteneren Fällen liegen die schmerzhaftesten Punkte
nicht auf dem Epicondylus selbst.
Nach Cyriax gibt es einen Typ der Epicondylitis Lateralis der
auf der Sehne des Ext. Carp. Rad. Brevis liegt, ca. 1 cm distal des
Epicondylus und einen weiteren Typ auf dem Muskelbauch des-
selben Muskels.
Der Ansatz des M. supraspinatus palpieren wir, weil ein Impin-
gement-Syndrom auch Schmerzen am lateralen Ellbogen verursa-
chen kann. Im Artikel «Das subacromiale Impingement-Syndrom»
von René de Bruijn [3] ist die Palpation und Behandlung fundiert
dokumentiert.
NervenmobilitätBedingt durch die Nähe der verschiedenen Strukturen am la-
teralen Ellbogen, ist der N. Radialis oft am Schmerz beteiligt,
vor allem bei schon länger andauernden Beschwerden. Einige
Angaben in der Anamnese, wie Qualität und Ausstrahlung des
Schmerzes, Zeitpunkt des Auftretens des Schmerzes geben uns
Hinweise dazu.
Um unsere Vermutung zu bestätigen oder zu verwerfen füh-
ren wir einen Spannungstest ULTT 2b durch.
Dieser Spannungstest der oberen Extremität mit Betonung
des N. Radialis ist im Buch von David S. Butler [4] nachzuschlagen.
Kann ich durch diesen Test die bekannten Symptome auslö-
sen? Verhält sich der Widerstand während und am Ende der Bewe-
gung anders als ich es erwarte, anders als auf der Gegenseite? Kann ich die Symptome durch zusätzliche oder weggenom-
mene Komponenten des Spannungstestes verändern? Finde
ich die gefundenen Symptome bei gleichem Test auch der
Gegenseite nicht?
Sind diese Fragen mit Ja zu beantworten, bezeichne ich den Span-
nungstest als positiv, d. h. der Nervus radialis ist am Schmerz-
geschehen beteiligt und bedarf ebenfalls des Einbezugs in die
Behandlung.
Somatosensorische EvaluationBerichtet der Patient von einer Hypersensibilität / Allodynie
oder einer Hyposensibilität im Bereich des lateralen Ellbogens
und beschreibt er seine Schmerzen als ausstrahlend, elektrisie-
rend, taub, brennend und wie Ameisenlaufen, dann könnte dies
ein Hinweis auf eine Verletzung eines lokalen Hautnervenastes
sein. Die Somatosensorische Evaluation nach Claude Spicher [5]
bestimmt mittels einer Aesthesiografie (Hyposensibilität) bezie-
hungsweise Allodynografie (Hypersensibilität) den Bereich des
verletzten Nervenaxons. Wichtig ist dabei zu beachten, dass bei
einer positiven Allodynografie keine Berührung des Gebietes,
kein Stretching noch eine Nervenmobilisation durchgeführt wer-
den sollte, bis die Allodynie aufgehoben ist.
ErgonomieDer letzte Punkt unseres Status ist die Beobachtung der allge-
meinen Körperhaltung, der Erfragung der Körperhaltung am
Arbeitsplatz und der Arbeitsplatzeinrichtung.
Vor allem bei Patienten, bei denen kein eigentlicher Auslö-
ser des Ellbogenschmerzes gefunden werden kann, sind diese
Faktoren von grosser Bedeutung. Z. Bsp. erwähnt Andreas Bert-
ram in seinem Artikel im Info-Contact 2/2004 [6] die Bedeutung
des Sitzverhaltens in Zusammenhang mit der Problematik eines
schmerzenden Ellbogens. Eine schlechte Haltung allgemein und
am Arbeitsplatz können die Schmerzen unterhalten, aber auch
Auslöser derselben sein. In Biel mit vielen Arbeitsplätzen in der
Uhrenindustrie treffen wir oft auf diese Probleme, aber auch die
Computermaus ist häufig Verursacher von Ellbogenschmerzen.
BehandlungEine exakte Anamnese und ein genauer Status um Hinweise auf
die Schmerz verursachenden Strukturen zu erhalten zu Beginn
der Therapie sind unabdingbar und von grosser Wichtigkeit für
eine erfolgreiche Behandlung.
Auf die Behandlung selbst gehen wir nicht ein, denn die kann
sich sehr vielfältig gestalten, je nach Befund des Status: Gelenks-
mobilisationen, Triggerpunktbehandlungen, Querfriktionen,
Massagen, Nervenmobilisationen, Somatosensorische Rehabili-
tation, Schienen- oder Tapebehandlungen, ergonomische Abklä-
rungen und Beratungen, ergonomische Hilfsmittel, Haltungsän-
derungen usw.
Mögliche Behandlungsmassnahmen beschreibt Ruth Aukia-
Liechti in ihrem umfassenden Artikel Epicondylitis lateralis [7].
DiskussionLateraler Ellbogenschmerz ist ein komplexes Schmerzbild. Für
uns immer wieder spannend und eine Herausforderung die rich-
tigen schmerzauslösenden Strukturen und Faktoren zu finden
und in die Behandlung mit einzubeziehen.
Der Anamnese- und Befundbogen stellt für uns ein prakti-
sches Erfassungsinstrument dar. Seit der Anwendung der struktu-
rierten Anamnese- und Befunderhebung haben sich die Resultate
bei der Behandlung des lateralen Ellbogenschmerzes deutlich
verbessert und das Erfassen und Evaluieren ist übersichtlich und
nachvollziehbar geworden.
12
Fachartikel Der laterale Ellbogenschmerz: Anamnese und Befund promanu | 2 | 2010
Grundlagen unseres Anamnese- und Befundbogens sind un-
sere praktische Erfahrung und Kenntnisse aus diversen Kursen
und Literatur (s. Bibliographie unten)
Die Zeit und der lange Atem ihn nach EbP zu überprüfen ha-
ben wir bisher noch nicht gefunden. Zur Zeit ruhen wir uns auf
den «Lorbeeren des Erreichten aus» und überlegen uns, wie wir
den Bogen weiterentwickeln oder eben überprüfen wollen. Hin-
weise und Anregungen nehmen wir gerne entgegen.
Bibliographie[1],[3] DE BRUJIN R. – Orthopädische Medizin, Teil l Obere Extremität.
Eersel NL, Coppelmans NAOG, 2000
[2] SIMONS David G., TRAVELL Janet G – Handbuch der Muskel-Trig-gerpunkte Obere Extremität. Kopf und Rumpf, München, Urban & Fischer Verlag; 2. Auflage 2002
[4] BUTLER David S. – Mobilisation des Nervensystems (Rehabilitation und Prävention). Heidelberg, Springer-Verlag Berlin; 2. korrigierter Nachdruck 1998, 247-–249
[5] SPICHER Claude – Manuel de rééducation sensitive du corps humain. Genève, Médicine & Hygiène Chene-Bourg, 2003
[6] BERTRAM Andreas M. – Der Ellbogen in seinen neuroorthopädischen und funktionellen Zusammenhänge. INFO-CONTACT, 2004, 2. Aus-gabe, 68–72
[7] AUKIA-LIECHTI Ruth – Epicondylitis lateralis. INFO-CONTACT, 2004, 2. Ausgabe, 74–77
SCHÜNKE M., SCHULTE E., SCHUHMACHER U. – Prometheus Lernatlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Stuttgart, Thieme-Verlag; 2. Auflage 2007
KurseCyriax Schulter/Ellbogen
Mobilisation des Nervensystems (NOI)
Myofasziale Triggerpunkt- und Bindegewebsbehandlung
Behandlung der chronisch neuropathischen Schmerzsyndrome mittels somatosensorischer Rehabilitation
Lateraler Ellbogenschmerz
Name: ________________ Vorname: __________ Datum: _________
Anamnese
Beginn der Schmerzen: _________________________________
Ursache der Schmerzen: _________________________________
Ort der Schmerzen: _________________________________
Auftreten der Schmerzen: _________________________________
Intensität der Schmerzen: _________________________________
Dauer der Schmerzen: _________________________________
Qualität der Schmerzen: _________________________________
Bei welchen Tätigkeiten/ Bewegungen/ Ruhe: _________________________________
Schlaf/ Schlafgewohnheiten: _________________________________
Sonstige körperliche/psychische Beschwerden:________________________________
Frühere Unfälle/ Operationen: _________________________________
Beruf: _________________________________
Hobbies: _________________________________
Familie: _________________________________
Soziale Umwelt: _________________________________
Stress; psychischer Stress: _________________________________
Ergonomie; Arbeitshaltung: _________________________________
Mobilität Schmerz: kein= - /mässig=+ / stark=++ / sehr stark=+++ Aktiv Passiv Widerstand Bemerkungen Schulter Elevation Retroversion Abduktion Adduktion Innenrotation Aussenrotation
Ellbogen
Extension Flexion
Handgelenk
Extension Flexion Pronation Supination Radialduktion Ulnarduktion
Finger
Flexion einzeln Extention einzeln
Abd/Add HWS F
RL RRSL SR
E
Muskulatur Triggerpunkte aktiv latent eingeschränkte Dehnung Supraspinatus Serratus posterior Triceps Anconeus Supinator Brachioradialis Ext.Carpi radialis longus Ext.digitorum communis
Sehnenursprünge
Impingement ja nein Supraspinatus
Nervenmobilität ULNT 2b Positiv negativ Nervus radialis
Somatosensorik Allodynisch Hyposensibel normal Ramus posterior,nervi cutaneusantebrachii medialis
Ergonomie
Körperhaltung : allgemein ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Körperhaltung: am Arbeitsplatz ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Arbeitsplatzeinrichtung ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
13
Der Tennisellenbogen –gibt es eine effektive Therapie?
Marlene Arnold *
Une revue de la littérature montre et analyse de façon pragmatique différentes formes de thérapies. Les thérapies du «wait-and-see» (observer et attendre), celle de l’injection de corticoïdes, celle des traitements médicamenteux, de l’utilisation d’orthèses et l’opération sont éclaircies. Toutes ces interventions et ces traitements sont également considérés de façon critique quant à leur sens et à leur efficacité. Aucune étude n’a pu prouver jusqu’à présent qu’une méthode spécifique de traitement de l’épicondylite serait plus efficace que les autres à long terme. Pourtant, après avoir expérimenté de longues années toutes sortes de techniques de traitement, je me permets de proposer aux lecteurs une solution qui a déjà soulagé ou guérit rapidement et durablement bon nombre de patients. Toutefois, la preuve scientifique de cette efficacité devrait être encore apportée.
* Physiotherapeutin, Handtherapie Inselspital Bern, [email protected]
EinleitungObwohl der Tennisellenbogen eines der häufigsten Überlastungs-
syndrome ist und obwohl zahlreiche Behandlungsstrategien vor-
geschlagen werden, sind klinische Studien guter Qualität Mangel-
ware. [1]
Nicht nur junge, aktive Menschen erkranken an einem Tenni-
sellenbogen. Typischerweise sind gerade Patienten ab 40 Jahren
häufiger davon betroffen, da Knochen und Muskelsehneneinheit
von einem degenerativen Abbau betroffen sind. Die Bindegewebs-
fasern reissen leichter, der Muskel atrophiert und neigt zu Ver-
krampfungen. Die Sehnenverläufe ändern sich; sie verlaufen
nicht an gewöhnlicher Stelle, sondern näher am Knochen ent-
lang und können dort Reibung ausgesetzt sein.
Ursachen und SymptomeDie genauen Ursachen für die Entstehung eines Tennisellenbo-
gen (Epicondylitis lateralis humeri) sind noch nicht endgültig
geklärt. Obwohl die Krankheitsbezeichnung «-itis» eher auf ein
entzündliches Geschehen schliessen liesse, gehen neuere Studien
von einer degenerativen Schädigung aus. [2] Eine permanente Rei-
zung an der Ansatzstelle (Epicondylus / Periost) der Strecksehnen
führt hier zu Mikrotraumen. Ebenso können Gelenke, Sehnen
und Muskeln durch schnelle, kurze und täglich vielfach wieder-
holte Bewegungen des dorsalextendierten Handgelenkes so ge-
schädigt werden, dass sie sich in der arbeitsfreien Zeit und über
Nacht nur noch unzureichend regenerieren. Zusätzlich geht man
als Ursache von einer chronischen Verkrampfung der entspre-
chenden Muskulatur (Triggerpunkte) aus. Sie spielt eine bedeu-
tende Rolle. Durch ständigen Zug und Druck der verkrampften
Muskulatur entstehen Schmerzen im Muskel und in den umlie-
genden Geweben (Nerven, Periost, Blutgefässe u. a.). Der Schmerz
wiederum führt zu einer reaktiven Muskelverspannung und diese
unterhält das Krankheitsbild (Circulus viciosus). Wenn die Belas-
tung über mehrere Jahre besteht, summieren sich solche «klei-
nen» Verletzungen zu schweren Schmerzsyndromen und Funk-
tionseinschränkungen.
Wie der Name schon sagt, entsteht ein Tennisarm häufig im
Tennissport («Rückhand»). Dennoch ist das Beschwerdebild be-
sonders auch bei Handwerkern (Schrauben), Bauarbeitern und
Fliesenlegern typisch. Oder es kommt zu einer Überlastung durch
ungewohnte Tätigkeit (Ikea-Regal zusammenschrauben, intensi-
ves Auto-Polieren, Marathon-Putzen, langes Schreiben, bestimmte
Sportarten, die man nicht gewohnt ist, eben «Handarbeiten», bei
Abb. 1: Tennisellenbogen – Schmerzen am Ansatz der Streck-sehnen, Verkrampfung im Muskelbauch, Schmerzen und Krampf-losigkeit ausstrahlend bis ins Handgelenk und in die Finger.
Abb. 2: Die wichtigsten Muskeln, die am Epikondylus lateralis humeri ansetzen und somit für die Tennisarm-Problematik ver antwortlich sind:1. M. brachioradialis, 2. M. extensor carpi radialis longus 3. M. ex-tensor carpi radialis brevis, 4. M. extensor digitorum
promanu | 2 | 2010
14
Fachartikel Der Tennisellenbogen – gibt es eine effektive Therapie? promanu | 2 | 2010
denen die Unterarmmuskulatur durch länger andauernden und/
oder einseitigen Haltearbeiten, oft auch mit grossem Krafteinsatz
überbeansprucht wird.
Der Schmerz beginnt am seitlichen Oberarmknochen (Epicon-
dylus lateralis). Hier besteht auch ein örtlicher Druckschmerz mit
stechendem Charakter. Er ist dauerhaft vorhanden, strahlt über
die Aussenseite des Unterarmes bis in die Fingerspitzen aus. Zu
Beginn können Drehungen des ganzen Armes oder Streckung des
Ellenbogens mit supiniertem Unterarm und dorsalextendiertem
Handgelenk gegen Widerstand den Schmerz verstärken. Die Be-
troffenen beschreiben ihre Beschwerden nicht immer identisch,
aber stechende Schmerzen, diffuse Schmerzen, Taubheit, Sen-
sibilitätsstörungen, Kribbeln, Kraftlosigkeit, Kälte und Schwel-
lungsgefühl werden häufig genannt. Im fortgeschrittenen Stadi-
um kann selbst das Hände schütteln, das tägliche Anziehen und
bereits leichteste Bewegung können Schmerzen verursachen. Die
Muskulatur des betroffenen Armes wird geschont, wodurch die-
se mit der Zeit atrophiert, der Arm wird immer weniger bewegt
und es drohen Kontrakturen. Wird die Fehl- oder Überlastung
frühzeitig beendet oder entsprechend behandelt, muss es nicht
zum Vollbild der Erkrankung kommen.
In den gleichen Formenkreis wie der Tennisarm gehört auch
der Golferarm oder das RSI.
Beim Golferarm (Epicondylitis medialis humeri) ist der An-
satz und die Muskulatur der Unterarmbeugemuskulatur durch
Überbeanspruchung oder falsche Belastung verletzt, welches ty-
pischerweise bei Golfern vorkommen kann.
RSI (Repetitive Strain Injury). Frei übersetzt: Verletzung durch
wiederholte Belastung. Das RSI äußert sich anfangs fast immer
mit Schmerzen im Handgelenk oder Unterarm. Häufig sind auch
noch weitere Bereiche des Oberkörpers betroffen (Finger, Hand-
rücken, Ellenbogen, Schultern sowie der Nackenbereich). Zusätz-
lich können Taubheit, Kribbeln, Schwellung und/oder Sensibili-
tätsstörungen auftreten. Betroffen sind besonders Personen, die
nur geringen, aber sehr monotonen Belastungen (z. B. Compu-
terarbeitsplatz) ausgesetzt sind. In letzterem Falle reichen dabei
die häufigen stereotypen Bewegungen bei der Bedienung von
Tastatur oder Computermaus aus, entsprechende Beschwerden
auszulösen.
Abgegrenzt wird das Krankheitsbild von spezifischen Erkran-
kungen wie dem Karpaltunnelsyndrom und der Sehnenscheiden-
entzündung. Aber auch das TOS (thoracic outlett syndrom) und
Störungen der Hals- oder Brustwirbel sollten differenzialdiagnos-
tisch abgeklärt werden.
Therapiemethoden – LiteraturstudieDie vollständige Ruhigstellung des Ellenbogens mit einem Gips
oder Schiene über einen Zeitraum von 2–3 Wochen wird heute
kaum noch praktiziert, da dies zu einer deutlichen Abnahme der
Muskelkraft und der muskulären Ausdauer führt, so dass nach
Entfernung des Gipses die Belastbarkeit des Armes noch weiter
verringert ist und es bereits bei viel geringeren Belastungen des
Armes als vorher, erneut zu Beschwerden / zu einem Rückfall
kommt.
Die effektivste Therapieform für Tennisarm ist noch unklar.
In ärztlichen Praxen wird meistens mit Kortison-Spritzen oder
Physiotherapie behandelt, während z.B. klinische Leitlinien in
Holland zunächst Abwarten und Beobachten (wait-and-see policy)
empfehlen.
In einer Studie aus Holland [3] erhielten 185 Patienten mit
Tennisellenbogen-Schmerzen, die mindestens 6 Wochen bestan-
den, randomisiert entweder Kortisonspritzen, Physiotherapie
und keine Therapie die Wait-And-See-Gruppe. Parameter bei der
Endauswertung waren Verbesserung der Schmerzen, Ellenbogen-
Funktionalität und Patientenzufriedenheit. Die Patienten wur-
den kontinuierlich ein Jahr lang in verschiedenen Intervallen
untersucht.
Nach 6 Wochen war die Therapie mit Kortisonspritzen (92 %)
erfolgreicher als Physotherapie (47 %) und die Wait-And-See-Grup-
pe (32 %). Jedoch die Rate fürs Wiederauftreten der Beschwerden
lag bei der Kortisontherapie-Gruppe wesentlich höher. Nur bei
69 % der Patienten in der Kortisontherapie- Gruppe war die Be-
handlung nach einem Jahr weiterhin erfolgreich (vs. Physiothera-
pie- Gruppe 91 % und Wait-And-See-Gruppe 83 %). Physiotherapie
hatte nach einem Jahr eine höhere Erfolgsrate als die Wait-And-
See-Gruppe, aber der Unterschied war nicht signifikant.- Abschlie-
ssend empfehlen die Autoren, Patienten mit Tennisellenbogen
über die Vor- und Nachteile der Therapiemethoden zu informie-
ren. Die Patienten sollen ihre Therapieoptionen nach eigenen Pri-
oritäten treffen, ob sie kurzen oder langfristigen Therapieerfolg
wünschen und welche Therapiemöglichkeiten vorhanden sind.
Wenn konservative Behandlungsversuche nach sechs bis
zwölf Monaten keine überzeugende Besserung der Beschwer-
den gebracht haben, wird oft eine Operation empfohlen. Es gibt
zahlreiche chirurgische Verfahren, teils mit offenem, teil mit ar-
throskopischem Zugang, wobei abnorm verändertes Gewebe am
Ursprung des M.extensor carpi radials brevis entfernt oder die
Sehne reseziert wird. Fallstudien berichten von günstigen Verläu-
fen mit nur wenig Nebenwirkungen. Randomisierte kontrollierte
Studien liegen jedoch nicht vor.
Laut einer Studie von Bowen RE et al [4] wurden von 84 Patien-
ten, die über 2,8 Jahre nachuntersucht wurden etwa drei Viertel
erfolgreich durch konservative Therapie behandelt, Bei 22 Pati-
neten musste operiert werden. Diese Patienten hatten zuvor alle
mehr als 3 Cortisoninjektionen erhalten. Nicht eindeutig ist der
Zusammenhang der Cortisonspritzen und der erhöhten Operati-
onsbedürftigkeit. Wahrscheinlich deutet dieser Umstand auf eine
stärkere und chronische Krankheitsausprägung hin. In dem Lite-
raturreview von Peter A. Valen und Judy Foxworth [5] wird darauf
hingewiesen, dass die meisten randomisierten Studien entschei-
dende Fehler gemacht haben und überzeugende Beweise für die
Massnahmen fehlen. Dennoch lassen sich gewisse Hinweise auf
effiziente Therapien aus den Studien entnehmen oder andere
Methoden eher verwerfen.
Solveborn SA berichtet 1997 [6], dass die physiotherapeuti-
sche Dehnung am Unterarm wesentlich mehr bringt als eine
Epicondylitis-Bandage.
Abb. 3: Ein unter leichtem Zug über die Schmerz-regionen angelegtes Flexitape wirkt schmerz-lindernd, fördert den Lymphabfluss und die Propriorezeption.
Abb. 4: Die Heisse Rolle bewirkt durch die feuchte Hitze kombiniert mit der Massage-wirkung eine tiefe Entspannung und Durch-blutungs förderung.
Abb. 5: Die Dehnung 30 Sekunden halten und min-destens 10–20 Mal pro Tag wiederholen. Der Ellen-bogen muss ganz gesteckt sein. Die Fausst darf nach Massgabe der Beschwerden mehr oder weniger geschlossen werden.
Abb. 6: Variante zur Dehnungsübung im Stehen
Abb. 9: Querfriktionen nach Cyriax am Sehnen-ansatz aktivieren den Heilungsprozess – sind primär jedoch sehr schmerzhaft (ev. vorher Eis-würfelanwendung).
Abb. 12: Hängen am Tür-Reck/Stange – Ideale Dehnung für Tennis- und Golferarme; mehrmals täglich ca. 30–60 Sekunden hängen (Füsse können den Boden berühren und am Anfang auch etwas Gewicht abnehmen. [16]
Abb. 7 und 8: Um die intramuskuläre Koordination zu schulen, werden leichte konzentrische und exzentrische Übungen mit individuell angepasstem Gewichte langsam kontrolliert ausgeführt.
Abb. 10: Triggern im Verlauf des Muskelbauches (ev. «Triggerpunktkette» suchen)
Abb. 13: Falls Schulterbeschwerden das Hängen an der Stange verunmöglichen, kann mit Gewichten die Dehnung ausgeführt
Abb. 11: Autotherapie mit Hilfe einer runden Flasche (Entspannung /Fasciendehnung/Triggern)
Clements L.G. [6] führt an, dass physiotherapeutische Dehnun-
gen in Kombination mit einer Bandage dem Patienten zu noch
grösserer Beschwerdefreiheit verhilft.
Derebery V. et al [7] machten einen Versuch der täglichen phy-
siotherpeutischen Dehnung noch Nitroglycerin zuzugeben, al-
lerdings ohne signifikanten Gewinn.
Haker E.. [8] kann 1990 die kurzfristige positive Wirkung von
Akupunktur beim Tennisarm nachweisen. Nach 3 und nach 6
Monaten ist jedoch kein Unterschied zur Placebogruppe mehr
nachzuweisen.
Wan L.C. [9] konnte bei 30 Patienten mit Tennisellenbogen
keine Verbesserung durch die Gabe von Vitamin B12 Injektio-
nen erreichen.
Buchbinder R. et al [10] konnten in einem sytematischen Review
keine Effektivität der Stosswellentherapie auf den lateralen El-
lenbogenschmerz nachweisen.
Eine weitere randomisierte Studie von Bisset L. et al. [11] zeigte,
dass Physiotherapie mit manueller Mobilisation und Uebungen
besser abschnitten als Injektionen, aber langfristig nicht signifi-
kant besser als die Wait-And-See-Gruppe.
Nirschl R. schrieb in einem Artikel 1992 [12], dass die Iontopho-
rese nach 2 Tagen Beschwerdebesserung brachte, nach einem
Monat allerdings keine bleibende Besserung mehr zu finden sei.
Drei verschiedene Studien [13] randomisiert, doppelblind mit
Placebogruppe zeigten, dass die Injektion von Botox primär eine
Besserung der Schmerzen bei weniger Kraft im Vergleich zur Pla-
cebogruppe. Nach 3 Monaten fand sich kein signifikanter Un-
terschied mehr in Bezug auf Schmerz, Fausstschlusskraft und
Lebensqualität.
In einer Therapeutenumfrage [14] zeigte sich, dass die Thera-
peuten sich einig sind, dass die Dauer der Symtome und die Tä-
tigkeit des Betroffenen entscheidend für den Erfolg der Therapie
sind. Auch die Mitarbeit des Patienten (Heimprogramm) und be-
ruflich bedingte Massnahmen sind wichtig für die Rückkehr zum
Arbeitsplatz. Ihren Therapieerfolg messen die Therapeuten an der
Fausstschlusskraft (80 %) und mit der Schmerzskala (71 %). Weni-
ger werden Gelenksmessungen, ein schmerzfreier Griff und ein
Schmerztagebuch als Verlaufsparameter genannt. Leider fehlen
Studien und Beweise, welches die effektivsten therapeutischen
Interventionen sind. Laut Umfrage schulen mehr als 80 % der
Therapeuten ein Heimprogramm, gebrauchen eine Orthese und
Dehnen die betroffene Muskulatur bei akuter und chronischer
Epicondylopathie.
Laut einer Literaturstudie von Kohia M. et al [15] erweist sich
Stosswellentherapie und Querfriktion nach Cyriax als effektive
Massnahme. Dass es aber die Beste unter den vielen Therapiemo-
dalitäten ist, kann nicht gesagt werden.
TherapievorschlagFalls keine Heilungsstörungen bestehen, bessern sich die Schmer-
zen bei akutem Tennisellenbogen meist nach 3 – 4 Wochen. Da
aber die Rückfallquote sehr hoch ist, sollten sinnvollerweise ge-
wisse Übungen und Anpassungen beibehalten werden.
Bibliographie[1] JOHNSON G.W. et al – Treatment of lateral epicondylitis. Am Fam
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[16] BOSSARD Th. – Tennisarm und Golferarm-Therapie, 2006, www.tennisarm.eu
Übungsprogramm:Massnahme / Zeit
Schwellung ausheilen (Flexi-tape, Salben, Heisse Rolle, Diclofenac, Quarkwickel)
Belastung minimieren
Dehnübungen
Querfriktionsmassage, Triggerpunktmassage
Leichte Belastung (kon-zentrisch und exzentrisch)
Epicondylitisspange
Arbeitssituation anpassen
Aufwärmen vor Belastung
Aushängen
1. Wo
X
X XX
X X
X X X
X X X
X X X
X X
X X X X X
X X XX X X
2. Wo 3. Wo 4. Wo –> Prävention
Fachartikel Der Tennisellenbogen – gibt es eine effektive Therapie? promanu | 2 | 2010
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17 Weitere Fachartikel vor Info-Contact
promanu | 2 | 2010
Epicondylites, traitement conservateur en ergothérapieSylvie Merolli, Clémentine Geoffroy, Bosi Atena *
Mit diesem Artikel werden wir die verschiedenen Möglichkeiten der konservativen Behandlung einer Epicondylitis präsentieren, wie diese in unserer Abteilung angewandt werden. Nach Beschreibung in grossen Zügen der Epicondylalgie-Arten (die lokalisierten Schmerzen auf der lateralen Seite des Ellbogens können tatsächlich von mehreren Faktoren abhängen) zeigen wir Tests, die helfen, diese Schmerzen zu differenzieren. Ein praktischerer Teil, der die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten erläutert, wird folgen und die nachstehenden Punkte ansprechen:
Schienen Triggerpunkte Schmerzlindernde Behandlung Nervenmobilisation.
* Ergothérapeutes Hôpital Intercantonal de la Broye, Site de Payerne, 1530 Payerne, Tél.: 026 662 89 30, e-mail: [email protected]
IntroductionPar cet article nous allons présenter les différentes possibilités
de prise en charge «conservatrice» de l’épicondylite utilisées dans
notre service. Après avoir décrit dans les grandes lignes les types
d’épicondylalgies; en effet, les douleurs localisées à la face ex-
terne du coude peuvent être issues de plusieurs facteurs; nous
allons présenter les tests qui aident à les différencier. Une partie
plus pratique exposant les diverses options de traitement suivra
et traitera des points suivants:
Les orthèses
Les trigger points (points-détente musculaires)
Le traitement antalgique
La mobilisation neuro-méningée.
Types: [ 1 ]
Il est classique de différencier les épicondylalgies en:
Tendinites d’insertion des muscles épicondyliens (épicondylite dite vraie):Elle toucherait l’ensemble des muscles s’insérant sur l’épicondyle
latéral (extensor digitorum, extensor radialis brevis, extensor
digiti minimi, extensor carpi ulnaris, anconeus, supinator). Son
mécanisme physiopathologique est une utilisation trop intense
des extenseurs du poignet et des doigts.
D’origine nerveuse: Compression de la branche postérieure du n. radial par
l’aponévrose du muscle supinator (arcade de Frohse).
ou syndrome du défilé thoraco-brachial qui peut provoquer
une douleur isolée de la face extérieure du coude. Sympto-
matologie douloureuse conséquente d’un conflit dynamique
entre certaines fibres issues du plexus brachial et les éléments
du défilé ostéo-musculaire, de forme quadrilatère, constitué
par les muscles scaleno anterior en avant, scaleno medius en
arrière, la clavicule en haut et la 1ère côte en bas.
On retrouve cette forme clinique chez des sujets présentant
des contractures permanentes des muscles cervicaux (trapezius,
splenius, scaleni) générées par une mauvaise position au travail
(ordinateur).
Dysfonction articulaire huméro- radiale ou radio-ulnaire supérieure:Elle est liée à des mouvements répétitifs ou violents de prono-
supination (vissage, serrage) aboutissant à des contraintes arti-
culaires anormales.
Il faudrait en outre exclure des problèmes d’origine cervicale
(ex. dysfonction mécanique C5–C6 ou C6–C7) pour traiter les épi-
condylites.
Tests:Pour l’épicondylite vraie:
Douleurs à l’extension contrariée du poignet, le coude tendu
(m. extensor radialis brevis) Douleurs à l’extension contrariée des doigts, le coude tendu
(m. extensor digitorum) (Figure 1, page 18 ) Supination contrariée (m. supinator) Inclinaison ulnaire du poignet contrariée (m. extensor carpi
ulnaris) Douleurs à l’étirement du muscle, c’est-à-dire flexion du poi-
gnet et doigts, associée à l’extension du coude Douleurs à la pression sur le tendon commun des muscles
épicondyliens
Pour les épicondylites d’origine nerveuse:La douleur nocturne, les douleurs sur la face dorsale du poignet,
sur la face externe du bras, à l’épaule et le long du trajet du nerf
radial évoquent une pathologie nerveuse.
Pour les arthropathies huméro-radiales:La palpation de l’épicondyle et de ses insertions tendineuses est
indolore. Cependant, l’espace huméro-radial et le ligament an-
18
nulaire sont douloureux. Sur le plan physiopathologique, cette
atteinte huméro-radiale est rarement la seule en cause.
Même en possession de ces tests, il est parfois difficile de diffé-
rencier les épicondylites d’une part parce que les douleurs inflam-
matoires sont trop généralisées et intenses pour que le patient
n’arrive à les identifier, d’autre part le patient souffre simultané-
ment de deux de ces atteintes, comme par exemple: une arthro-
pathie huméro-radiale avec une tendinite d’insertion, ou encore,
des contractures musculaires cervicales avec une insertionite.
En effet, le thérapeute peut souvent se trouver face à un mé-
lange de ces éléments douloureux décrits ci-dessus. Le terme
d’épicondylite «mixte» désigne ce type d’épicondylite.
Ci-dessous, nous esposons le traitement que le thérapeute
peut mettre en place pour diminuer les douleurs du patient dans
le cadre d’un traitement conservateur.
Prise en charge en ergothérapie
Les orthèses:Orthèse confectionnée dans le service d’ergothérapie du HIB de
Payerne (Figures 2 et 3 ):
Cette orthèse a plus de succès avec une épicondylite dite vraie
ou tendineuse.
Elle immobilise le poignet en extension, ce qui a non seule-
ment pour but de détendre les muscles épicondyliens, mais aussi
d’éviter les mouvements répétitifs et saccadés provoquant des lé-
sions microscopiques au niveau des insertions tendineuses. De
plus, la pelote située sur l’insertion tendineuse sert à décharger
cette zone en répartissant la sollicitation sur une plus grande
surface (= effet capodastre).
C’est pourquoi nous préconisons cette attelle lorsque l’in-
flammation est plus importante et nécessite un repos total. Par
ailleurs, le temps de port de l’attelle est de 23h 30 / 24h permettant
ainsi d’entretenir l’attelle.
Bracelet épicondylien (Figure 4 ):Ce type d’attelle permet de décharger l’insertion du tendon grâce
à sa pelote de compression qui répartit la contrainte sur une plus
grande surface.
Le bracelet se porte lors d’activités contraignantes et répéti-
tives; qui ne peuvent être réalisées avec la grande orthèse.
Notons que nous préférons mettre la partie rigide du brace-
let à l’intérieur de l’avant-bras, afin d’éviter une compression des
veines situées essentiellement sur la face antérieure de l’avant-
bras; le velcro ayant tendance à faire garrot.
La durée du traitement conservateur dépend de l’intensité de
l’inflammation et de l’évolution du traitement.
Dans la pratique, nous avons remarqué que les bracelets épi-
condyliens étaient moins efficaces que l’orthèse longue décrite
ci-dessus.
Les Triggers points [ 2, 3 ]
Un point Trigger myofacial se présente sous la forme d’un nodule
de fascia durci, de taille variable, sur un muscle. Il présente la par-
ticularité d’être totalement indolore, sauf si on exerce dessus une
pression ferme, auquel cas il devient instantanément douloureux.
Il s’agit d’un dysfonctionnement dans le muscle qui com-
prime les vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que des
nerfs. Des substances chimiques s’accumulent à l’intérieur de la
contracture et finissent par provoquer des douleurs.
Figure 1: L’épicondylite vraie
Figure 3: Les orthèses Figure 4: Bracelet épicondylien
Figure 2: Les orthèses
La singularité des points Trigger est qu’ils réfèrent généra-
lement à une douleur à distance selon des schémas bien précis.
Très souvent, le simple fait d’exercer dessus une pression ferme
reproduit les symptômes.
Par exemple, un point Trigger situé sur le muscle supraspi-
natus réfère une douleur ou une sensation de gêne dans le bras
jusqu’à l’épicondyle latéral. Cette particularité, que possèdent les
points Trigger d’agir à distance, explique qu’il est parfois difficile
d’obtenir des résultats probants en traitant uniquement la zone
douloureuse.
Une douleur située sur l’épicondyle latéral peut être due aux
points Trigger des muscles suivants: supinator, brachioradialis,
extensor carpi radialis longus, triceps brachii, supraspinatus, ex-
tensores digitorum IV et V, anconeus, extensor radialis brevis, ex-
tensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris.
Vous trouvez ci-dessous un tableau ( ) récapitulatif des symp-
tômes induits par les muscles les plus concernés dans l’épicondy-
lalgie:
Avec l’atteinte du muscle extensor carpi radialis longus et des
muscles extensores digitorum, les patients se plaignent de dou-
leurs lors d’une poignée de main et/ou lors d’une combinaison de
mouvements tels que supination ou pronation (utilisation d’un
tournevis). Lors d’inclinaison ulnaire, la préhension de gros objets
est affaiblie pouvant être marquée par un glissement de l’outil
(les points Trigger au niveau des extenseurs inhibent l’action des
fléchisseurs).
Le traitement antalgique [ 4, 5, 6, 7, 8 ]
CryothérapieElle permet de diminuer la chaleur localement. Elle a comme
effet d’améliorer la circulation sanguine, d’augmenter la phase
de repos et d’activité du muscle et de diminuer l’œdème, les dou-
leurs et l’inflammation.
La forme d’application la plus fréquente reste les cold-packs
pour une durée variant de 5 à 15 minutes.
Stretching musculaireL’étirement passif permet de soulager la compression. Nous stret-
chons les extenseurs (coude tendu, flexion conjointe du poignet
et des doigts longs). Nous montrons également au patient com-
ment l’effectuer à domicile.
UltrasonsIls entrainent une réaction thermique (échauffement lors de la
pénétration des ultrasons dans les masses musculaires et dans
les couches superficielles de l’os), un micro massage et une élé-
vation du métabolisme (stimulation de la circulation sanguine,
résorption de l’œdème).
L’utilisation du programme phonophorèse permet une péné-
tration plus en profondeur de l’agent anti-inflammatoire.
TENS (ElectroStimulation Nerveuse Transcutanée)Nous utilisons le TENS afin de diminuer les douleurs (théorie du
gate control), de réduire l’œdème et d’augmenter la microcircu-
lation sanguine (jusqu’à 3 à 4 fois).
Les électrodes sont appliquées sur les zones douloureuses
(épicondyle latéral) et les points Trigger.
VibralgicLe programme pour les tendinites s’utilise avec une fréquence de
200 Hz et une amplitude de 4V tout en appliquant le vibreur en
un point fixe sur la zone avec une légère pression pendant 1 à 5
minutes. Cet appareil permet de réaliser un massage des fibres
musculaires situées en profondeur afin de les détendre en favo-
risant la circulation sanguine.
Patch Phiten®Les patchs Phiten® sont couverts de titane carbonisé et sont faits
dans un tissu élastique. Des tests thermiques ont permis de dé-
montrer que, grâce à une meilleure microcirculation sanguine,
Muscles Symptômes
Supinator Le plus fréquemment responsable de l’épicondylite. Douleur permanente du coude au repos. Un Trigger point dans ce muscle peut entraîner des douleurs référées à la base du pouce.
Brachioradialis Epicondylite. Un Trigger point dans ce muscle peut être responsable d’une faiblesse de la main, de douleurs au poignet, de douleurs entre le pouce et l’index, et à la base du pouce.
Extensor carpi radialis longus Douleur sur l’épicondyle latéral Douleurs référées sur la face dorsale de la main, dans la région de la tabatière anatomique mais le patient les décrit dans le «pouce».
Triceps brachii Le chef médial est le plus souvent responsable de l’épicondylite. Douleurs référées au niveau de l’épicondyle latéral, au dos du bras et de l’avant-bras.
Supraspinatus Douleurs référées à la face externe du membre supérieur donc aussi au niveau de l’épicondyle latéral.
Extensores digitorum IV et V Douleurs proximales dans la région de l’épicondyle latéral. Douleurs référées à la face dorsale de l’avant-bras, vers la face dorsale de la main et souvent vers la face dorsale des doigts, la douleur s’arrête laissant libre la dernière phalange ainsi que le lit de l’ongle.
Anconeus Douleurs sur l’épicondyle latéral.
Tableau: Symptômes induits par les muscles les plus concernés
promanu | 2 | 2010 Article Epicondylites, traitement conservateur en ergothérapie
19
Le but de la mobilisation est de détendre le nerf radial afin
de retrouver son élasticité et d’améliorer la microvascularisation
nerveuse par des exercices réalisés par le patient (Figure 5 et 6
exemple d’exercice «pump water» ) et à la mobilisation du
thérapeute (Figure 7 ).
ConclusionIl nous semblait important de montrer les diverses possibilités
qu’offre l’ergothérapie dans une prise en charge conservatrice des
épicondylalgies. Un bilan initial permet de définir le type d’épi-
condylite, ce qui nous permet d’orienter notre prise en charge.
Cependant, comme nous l’avons exposé ci-dessus, l’épicondylal-
gie résulte bien souvent d’un problème mixte. Par conséquent,
il nous paraît plus judicieux d’utiliser conjointement ces outils
thérapeutiques.
Bibliographie[1] NARAKAS A., BONNARD C. – L’épicondylalgie: son traitement conser-
vateur et chirurgical. En: traité de chirurgie de la main, 4, R. TUBIANA, Paris, Masson, 1991, 792-824
[2] TRAVELL J.G., SIMONS D.G. – Douleurs et troubles fonctionnels myo-fasciaux, Traité des points-détente musculaires, Tome 1: Hémicorps supérieur, Tête, tronc et membres supérieurs, Bruxelles, Editions Haug International, 1993
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[4] FIALKA-MOSER V. – Elektrotherapie, München, Pflaum Physiotherapie, 2005, 29-151
[5] WALDNER-NILSSON B., Ergotherapie in der Handrehabilitation, Ein Praxisleitfaden, Band 1: Grundlagen, Erkrankungen, Schienen, Berlin Springer, 1997, 120
[6] Manuel d’utilisation du Compex 3, Compex® Professional
[7] Notice d’emploi du Vibralgic-Expert, Electronics Conseil, Ales
[8] Catalogue Phiten Volume 3, 2008
[9] BUTLER D.S – The Neurodynamic Techniques DVD, Adelaide, Noi-group, 2008
l’application de ces patchs augmente la température de la peau
donc diminue les tensions musculaires. Après 30 minutes, la dif-
férence est visible.
Les patchs s’appliquent sur les points Trigger positifs, zones
douloureuses et peuvent rester en place jusqu’à 2 à 3 jours même
sous la douche.
La mobilisation neuro-méningée [ 9 ]
Lors d’épicondylites, le nerf radial peut être irrité. Cette irritation
peut s’expliquer par une perturbation des structures environ-
nantes (inflammation des tendons, œdème, hématome…) qui en-
gendre la formation d’adhérences ou par la compression du nerf
qui perturbe la microvascularisation du nerf. Elles entraînent
une perte ou une diminution de mobilité ou d’élasticité du nerf
radial. En effet, l’irritation mécanique induit une stimulation
des nocicepteurs qui libèrent des neuropeptides. Cette libération
explique l’inflammation de la structure nerveuse et la douleur
évoquée d’origine mécanique.
Figure 5 et 6: Exemple d’exercice «pump water»
Figure 7: La mobilisation du thérapeute
20
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Invitation to the combinedXXVIth FEssh and Xth EFsht meetingsMay 26-28, 2011, Oslo, Norway
Dear Colleague,
On behalf of the Organizing Committees it is our pleasure to invite you to the XVITH FESSH and XTH EFSHT meetings. They will be arranged as a joint congress in Oslo in May 2011. We look forward to seeing you there.
www.congrex.no/fessh2011 • [email protected]
Invitation to the combined
May 26-28, 2011, OslO, NOrway
XVIth FESSh mEEtIng and Xth EFSht mEEtIng
announcementsponsored by:
promanu | 2 | 2010
22
Epicondylite et physiothérapie
Hans Bech 1, Alessandra Lanza 2, Joëlle Thomet 3
Die Epicondylitis ist ein Überlastungssyndrom der Sehnenansätze der Extensorenmuskulatur am Epikondylus radialis humeri. Pro Jahr sind schätzungsweise 4 – 7 von 1000 Patienten davon betroffen. Jährlich könnten 1 – 3 % der erwachsenen Bevölkerung einen Epicondylitis-Vorfall aufweisen. Eine Episode dauert zwischen 6 und 24 Monaten und die meisten Patienten erholen sich innerhalb eines Jahres. Physiotherapie kann Schmerzen lindern, eingeschränkte muskuläre Dehnbarkeit beseitigen, die Beweglichkeit der Gelenke verbessern und die Muskulatur entspannen, was zur Heilung der Epicondylitis beiträgt. Somit helfen die verschiedenen physiotherapeutischen Therapiemittel, kombiniert mit medizinischer Behandlung, die Genesungszeit zu reduzieren. Der Physiotherapeut wird also einen vollständigen Befund seines Patienten erstellen, damit die Ursache der Epicondylitis ausfindig gemacht werden kann, um so die an die Pathologie seines Patienten passendste und effizienteste Behandlung vorzuschlagen.
1 Physiothérapeute chef, 2 Physiothérapeute, 3 PhysiothérapeuteHôpital Intercantonal de la Broye, service de pyhsiothérapie, Case postale 760, 1470 Estavayer-le-Lac, Tél. 026 664 70 54, e-mail: [email protected]
DéfinitionIl s’agit d’une tendinite des muscles épicondyliens [1],
c’est-à-dire une inflammation locale près de l’inser-
tion proximale des extenseurs du poignet, caractéri-
sée par des douleurs à la palpation de l’épicondyle et
à l’extension du poignet [2].
L’épicondylite peut survenir lors de gestes répéti-
tifs sportifs (tennis, golf, javelot, baseball – sport où il
y a besoin d’un «Grasping» puissant) – ou profession-
nels (vissage, martelage) [1]. Il s’agit d’une lésion de
surcharge.
Afin de pouvoir poser un diagnostic clair et pré-
cis, le recours à l’imagerie (échographie, radios, IRM)
semble nécessaire.
Examen physiothérapeutiqueLors de l’examen clinique on peut trouver un point
douloureux à l’insertion ou sur le trajet tendineux,
lors de l’étirement passif du tendon ainsi que lors de
la contraction musculaire contre résistance. Cepen-
dant, la mobilité passive de l’articulation reste géné-
ralement libre et indolore. [3]
La douleur est ciblée et de type piqure ou lancées.
Elle apparaît souvent pendant ou après l’effort et lors
de contractions isométriques ou concentriques répé-
tées. Son apparition peut-être brutale ou progressive.
Au niveau articulaire, le physiothérapeute va
contrôler les amplitudes articulaires actives et pas-
sives du coude. Il est aussi important pour le physio-
thérapeute d’aller contrôler la mobilité cervicale. En
effet un blocage cervical peut provoquer des douleurs
Figure 1: Les muscles les plus touchés sont les suivants:1. Court extenseur radial du carpe (2ème radial)2. Extenseur commun des doigts (Parfois)3. Supinateur (court supinateur) (Parfois)4. Extenseur propre du V (très rarement)5. Extenseur ulnaire du carpe (Cubital postérieur du V) (très rarement) [1]
23
irradiant dans le membre supérieur et no-
tamment dans la région de l’épicondyle [4].
La mobilité des articulations sus et
sous jacentes au coude doit être contrô-
lée afin d’exclure d’autres origines.
En complément, le physiothérapeute
peut tester la mobilité neuroméningée
des principaux nerfs du bras (médian, ul-
naire et radial) afin d’exclure un problème
neurologique
Au niveau musculaire, le physiothéra-
peute va contrôler la force ainsi l’hypoex-
tensibilité des muscles cités précédem-
ment. On apporte aussi une attention
particulière aux muscles de la région cer-
vico-scapulaire (trapèze supérieur, scalène,
sterno-cléido-mastoïdien, supra-épineux…)
qui peuvent influencer les douleurs du
coude. Dans cette même région le physio-
thérapeute recherche des points trigger
actifs, reproduisant la douleur typique.
Ondes de choc pulséesLe principe des ondes de chocs pulsées
est l’utilisation d’un choc mécanique gé-
néré par un compresseur d’air pour créer
une onde radiale dans le corps. Les méca-
nismes d’action des ondes de chocs pul-
sées (OCP) ne sont pas encore très clairs.
Il s’agit uniquement d’hypothèses. L’ef-
fet des OCP ressemble à celui du massage
transverse profond (MTP, Cyriax).
Les OCP produisent les actions suivantes
sur le corps humain:
Une augmentation de la circulation
sanguine dans la zone traitée
Une transformation d’une zone in-
flammatoire chronique en une zone ai-
gue provoquant une réaction inflamm-
atoire qui aiderait à la régénération du
tendon
Une stimulation des nerfs périphé-
riques qui inhibe la douleur par le
mécanisme du gate control.
Ainsi, ces actions permettent de diminuer
l’inflammation et les douleurs dues aux
épicondylites.
Les ondes de chocs pulsées sont un
moyen de traitement parmi d’autres et un
traitement de physiothérapie est toujours
complété par d’autres techniques.
Méthodes des chaînes physiologiques selon BusquetLa méthode des chaines physiologiques
recherche à préserver ou rendre l’équi-
libre statique et dynamique à nos patients.
Monsieur Busquet décrit 7 chaînes phy-
siologiques:
1. La chaine statique musculo-
squelettique
2. Les chaine de flexion
3. Les chaines d’extension
4. Les chaines croisées d’ouvertures
5. Les chaines croisées de fermeture
6. La chaine viscérale
7. La chaine neuro-vasculaire
Ces sept chaines permettent au corps hu-
main de gérer la statique, l’équilibre, les
mouvements et les compensations.
Objectifs et moyens de traitement:Diminuer les douleurs Ultrasons pulsés Ondes de chocs pulsées Massages transverses profonds (MTP), cyriax Etirements musculaires
Lever les hypoextensibilités musculaires Etirements musculaires Postures selon les chaines physiologiques de Busquet
Améliorer la mobilité articulaire Mobilisations actives et passives Mobilisations segmentaires
Détendre les muscles de la ceinture scapulaire Massage Etirements
Lever les trigger point Massage Techniques trigger points
Intégrer l’activité Simulation d’activité professionnelle ou sportive
Figure 2: Appareil à onde de choc pulsées, dolorclast Figure 3: Les 7 chaines physiologiques selon monsieur Busquet
promanu | 2 | 2010 Article Epicondylite et physiothérapie
24
Article Epicondylite et physiothérapie promanu | 2 | 2010
Le traitement par chaines physiologiques a pour but de relâ-
cher les sources de tensions musculaires, viscérales, articulaires
et crâniennes qui sont à la base de compensations, de dysfonc-
tions et de déformations sur tout le corps.
Lorsque toutes les chaines sont libérées des tensions, le patient
améliore sa statique et sa gestuelle.
Points triggerUn point trigger est une zone sensible ou douloureuse située
dans un muscle ou dans un fascia. Un point trigger peut être
présent sous une forme latente et entrainer une restriction
de mobilité. Lorsqu’il est actif il provoque une douleur et une
faiblesse musculaire.
En physiothérapie, le but est de relâcher les points trigger
par un positionnement adéquat du patient, une compression
manuelle de la zone du point trigger et des étirements.
Massages transverses profonds, massages selon CyriaxIl s’agit d’une technique de massage profond des structures lésées.
On peut utiliser cette technique sur des muscles, des tendons, des
ligaments ou une capsule articulaire.
Le physiothérapeute effectue de petits mouvements de pon-
çage perpendiculairement au tendon.
Ce massage provoque une hyperémie qui favorise la diminu-
tion de l’inflammation et la cicatrisation tissulaire. De plus, grâce
au massage transverse profond, le physiothérapeute mobilise la
structure lésée et la libère des adhérences présentes ou prévient
la formation d’adhérences durant le processus de cicatrisation.
ConclusionPour terminer nous vous présentons les conclusions de l’étude de
Bisset et al (2005) [5] qui est une revue systématique:
Le renforcement a un effet significatif sur la diminution de
la douleur mais n’a pas donné de résultat concernant la force
d’agrippement.
Les mobilisations articulaires n’ont pas montré d’effet signi-
ficatif mais semblent avoir un effet positif sur l’épicondylite.
En ce qui concerne les orthèses, le taping, le onde de chocs
pulsées, les ultrasons, l’étude n’a pas ressortit d’effet signifi-
catif.
En conclusion, il est recommandé d’utiliser plusieurs moyens
physiothérapeutiques pour espérer avoir le meilleur résultat pos-
sible. Le choix des moyens de traitement doit toujours se faire
après avoir identifié la cause de l’épicondylite afin d’avoir un
traitement ciblé.
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Dernis, E et coll. – Rhumatologie. 2e édition, Paris, Masson, 2005
Cleland, J.A.et coll. (2005) – Effectiveness of manual physical therapy to the cervical spine in the management of lateral epicondylalgia: a retro-spective analysis. The Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy [Page Web], 34(11), 713–722.
Accès: http://www.jospt.org/members/getfile.asp?id=2005 (page consultée le 14 février 2010)
Bisset, L. et coll, (2005). – A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia, 2005, British Journal of Sports Medicine [Page Web], 39(7), 411–422.
Accès: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1725258/pdf/v039p00411.pdf (page consultée le 14 février 2010)
Figure 4: Outil utilisé pour masser les points trigger
25
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Epikondylopathie – das 1 x 1 erfolgreicher TherapieDie Spirale ist ein Struktur- und Bewe-
gungsprinzip, das in der Natur häufig
zu finden ist. Galaxien, Hoch- und Tief-
druckgebiete im Makrokosmos, Wasser-
strudel und Knochenstruktur in der Na-
tur, DNA-Stränge, Eiweissmoleküle und
Haarstrukturen im Mikrokosmos. Die
Natur bedient sich der Spirale, wenn es
gilt, komplexe Systeme zu bewältigen.
Spiralige Anordnungen finden sich
auch im menschlichen Körper, in Kno-
chen, Muskeln, Gelenken und Bändern.
Die Schraubenspirale (Helix) ist eine ein-
fache, stabile und raum-ökonomische
Struktur, die immer dann zur Anwendung
kommt, wenn ein System stabil und flexi-
bel zu gleich sein soll. Somit ist sie gerade-
zu prädestiniert für das Bewegungssystem.
Konkret heisst das: Der Stamm ist eine
Doppelspirale und verschraubt sich beim
Gehen alternierend nach links und nach
rechts. Die Extremitäten sind einfache
Spiralen. Anschaulich zeigt sich dies am
Beispiel des Arms: Der Oberarm dreht ten-
denziell nach innen, verschraubt den Hu-
meruskopf stabil im Schultergelenk und
Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbarEpikondylopathie – das 1 x 1 erfolgreicher Therapie
Sandra Leu *
promanu | 2 | 2010
ermöglicht dem Schulterblatt, solide und
stabil auf den Rippen aufzuliegen ohne zu
«flügeln». Der Unterarm dreht tendenzi-
ell nach aussen, das Dreh-Scharniergelenk
des Ellenbogens ist anatomisch so gebaut,
dass es auch unter extremer Belastung
die Hebelarme präzise, flexibel und sta-
bil Verschrauben kann – immer voraus-
gesetzt, dass keine Fehlhaltung die Bewe-
gungsökonomie einschränkt. Belastungen
durch Zug- und Druckkräfte werden so op-
timal und gleichmässig verteilt, die Bewe-
gungsabläufe werden von Muskelketten
harmonisch-dynamisch ausgeführt. Ago-
nisten und Antagonisten arbeiten syner-
gistisch. Das ist nicht nur ökonomisch
sinnvoll, es sieht auch «stimmig» aus und
fühlt sich genau so an.
Werden die Drehrichtungen durch
Fehlhaltung oder -bewegungen aufgeho-
ben oder gar umgedreht, ist es vorbei mit
der Harmonie: Das verlorene Gleichge-
wicht führt zu Fehlbelastung, Abnutzung
und zu schädlichen Kompensationsme-
chanismen-Schmerzen sind vorprogram-
miert. Die Epikondylopathie ist ein klas-
sisches Beispiel verlorener 3D-Dynamik.
Ihre Rückeroberung löst das Problem in
der Regel nachhaltiger als invasive Metho-
den, welche das Symptom, nicht aber die
Ursachen angehen.
Polaritätsprinzip: Zwei Pole und die Masse dazwischenEin genauerer Blick auf die dreidimensi-
onale Funktion des Arms und seine spira-
lige Verschraubung schafft Klarheit. De-
finieren wir vorerst die Referenzpunkte:
Der Arm wird als eine Koordinations-
einheit betrachtet, deren Bewegungen von
den beiden Polen Hand und Oberarmkopf
aus gesteuert werden. Die beiden Pole er-
gänzen und bedingen sich durch ihr spie-
gel- und achsensymmetrisches Dreh- und
Lageverhalten gegenseitig, ein typisch bi-
polares System. Das Bewegungsverhalten
der Pole wirkt sich zwingend auf den El-
lenbogen aus, er ist auf Gedeih und Ver-
derb auf die korrekte Positionierung der
Pole angewiesen, ganz besonders bei Be-
lastungen. Mit seinem «Dreh-Scharnier-
verhalten» ermöglicht das Ellbogengelenk
eine perfekte Kraftübertragung und prä-
zise Ansteuerung der Hand – aber eben
nur, wenn die Koordinationseinheit in
ihrer Gesamtheit harmoniert.
Spiraldynamik – On peut apprendre à être en santéEpicondylopathie – l’abc d’une thérapie efficaceL’épicondylopathie est un exemple classique de la perte de la dynamique en 3 dimensions des mouvements. En règle générale, les symptômes et non les causes seront traités avec des méthodes invasives. La Spiraldynamik interprète et traite les mouvements de l’être humain dans son ensemble. Le phénomène de la spirale est le un fil rouge du système locomoteur humain. Les deux pôles du bras (la main et la tête de l’humérus- guident le mouvement) le coude suit. Le mouvement en 3D de torsion de l’avant-bras et du bras en sens opposé forme une structure hélicoïdale, aussi bien lors du mouvement d’extension du bras que lors du geste d’amener la main à la bouche. Si ce mouvement de torsion disparaît, des problèmes peuvent apparaître avec le temps.Les techniques thérapeutiques spécifiques, l’entraînement de la perception des mouvements propres par le patient et les instructions verbales de la part du thérapeute aident le patient à comprendre les liens entre son problème et sa façon de se mouvoir, l’aident à se bouger consciemment et de façon coordonnée, favorisent l’intégration de ce qu’il a appris dans son quotidien. C’est de cette manière que l’on obtient une thérapie efficace, des résultats durables.
* Dipl. Ergotherapeutin FH, Dozentin der Spiraldynamik, Praxisgemeinschaft RhyparkErgotherapie, Rheinweg 4, 8200 Schaffhausen, E-Mail: [email protected], Web: www.ergo-rhypark.ch
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Funktionsprinzip des bipolaren Systems:Das Funktionsprinzip eines Pols beruht auf 12 Bewegungsmög-
lichkeiten, die sich aus den 3D-Rotationsbewegungen (je zwei
Drehrichtungen um die Transversal-, Sagittal- und Longitudinala-
chse) und den 3D-Translokationsbewegungen zusammensetzen
(je vor- und zurückgleiten auf der Frontal-, Sagittal- und Trans-
versalebene).
Diese 12 «Freiheitsgrade» ermöglichen optimale 3D-Beweglich-
keit. Wenn wir beispielsweise beim Essen die Hand zum Mund
führen, orientiert sich die Hand als Kugelsphäre dreidimensio-
nal in Richtung Mund (3D-Rotation), während sie sich gleichzei-
tig dreidimensional durch den Raum bewegt (3D-Translokation).
Simultan dazu findet im Schultergelenk eine entsprechende 3D-
Gegenbewegung statt. Hand und Schulter führen als Pole, der
gesamte Arm folgt.
Der Arm als Spiralprinzip / Blickdiagnose und 3 D-InterpretationWenn zwei Pole eine kombinierte spiegelsymmetrische und ach-
sensymmetrische Rotations-Translokationsbewegung ausführen,
resultiert daraus eine helikale Struktur, deren axiale Komponen-
te die gegensinnige Verschraubung von Unter- und Oberarm ist.
Während die Hand zum Mund geführt wird, dreht sich der Ober-
arm nach innen und der Unterarm vollführt gemeinsam mit der
Hand eine Bewegung nach aussen in die Supination. Diese archai-
sche Bewegung beherrscht jedes Baby mit seiner angeborenen Be-
wegungsintelligenz, das alles, was es kriegen kann, ergreift und
in den Mund steckt. Randbemerkung: Um so sonderbarer muten
altmodische, teilweise immer noch praktizierte Bizeps-Trainings
mit der Hantel an, die mit einer Klappbewegung linear zum Ohr
hochgezogen und wieder abgesenkt wird. Der funktionelle, quali-
tative Sinn der Bewegung ist weg, stattdessen steht quantitativer
Muskelaufbau im Vordergrund. Genau umgekehrt funktioniert
die Verschraubung in der Armstreckbewegung. Die anatomisch
definierten Drehrichtungen kehren sich beim Abstützen und bei
Streckbewegungen um: Der Oberarm dreht nun nach aussen, der
Unterarm nach innen. Der Karate Faustschlag zum Beispiel wird
so dynamisch und stabil, Elle und Speiche umschlingen sich als –
wen wundert’s – spiralige Knochenschraube, um extensorische
Schlagkraft zu entwickeln.
Grundbewegungen des Arms im Überblick:Die archaischen Grundbewegungen des Arms haben zwei Rich-
tungen: Subtil und sensibel zum Körper hin und kräftig stabil
vom Körper weg.
Die Flexionsspirale bei der «Hand zum Mund» Bewegung
Die Extensionsspirale beim «Arm strecken» z.B. beim
Aufstützen
Die axiale Kongruenz zwischen Ober- und Unterarm im gesam-
ten Bewegungsspektrum bleibt durch die 3D Polführungen im
Arm erhalten. Das Bindegewebe mit den entsprechenden Seh-
nenansätzen an den beiden Epikondylen wird durch die spira-
lige Verschraubung gestrafft und bleibt somit in einem Span-
nungsgleichgewicht. Ein Ungleichgewicht in den myofaszialen
Strukturen, oft die Ursache der Epikondylopathie, kann dadurch
vermieden werden.
BlickdiagnostikAnhand folgender Referenzpunkten erkennt das geschulte Auge,
ob die Voraussetzung für die korrekte 3D-Koordination der Arme
in der Grundhaltung gegeben ist: (s. Abbildungen 2a/b und 3a/b
auf der folgenden Seite )
promanu | 2 | 2010 Fachartikel Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar. Epikondylopathie – das 1x 1 erfolgreicher Therapie
Nachhaltige Therapie:Gezielte Wahrnehmungsschulung, sensomotorisches Training
und verbale Instruktionen helfen Patienten, Gesamtzusammen-
hänge der Bewegung besser zu verstehen und die Koordination
gezielt zu schulen. So wird ermöglicht, die von der Natur vorge-
gebenen Haltungs- und Bewegungsmuster wieder im Alltag zu
integrieren und zu verankern.
Therapieschritte:1. Wissensvermittlung:Zuerst muss der Patient verstehen, welche Fehler sich bei sei-
nen alltäglichen Bewegungen eingeschlichen haben. Anhand
Referenzpunkte 3D-Koordination: Von vorn: Das Schlüsselbein steht horizontal und ist Voraus-setzung für die richtige Ausrichtung des Schultergürtels.
Von hinten: Die Schulterblätter liegen flach auf den Rippen und frontal auf den Rücken. Dabei verläuft der mediale Rand parallel zur Wirbelsäule. Daraus ergibt sich die Kontaktstabilität des Schultergürtels am Thorax.
Seitlich: Öffnungswinkel zwischen Spina scapulae und Clavicula beträgt im Idealfall ca. 60°.
Der Humeruskopf füllt das hintere Schulterprofil aus und sitzt zentriert in der Pfanne. Die axiale Ausrichtung ist gewährleistet, die langen Sehnenansätze der Muskeln Triceps & Biceps können somit stressfrei arbeiten.
Von vorn: Die Ellenbogenfalte gibt Aufschluss über die Oberarm-rotationsstellung. Richtig koordiniert zeigt sie ca. 45° nach innen.
Die Handgelenksfalte sollte in der Sagittalebene stehen. Sie zeigt, ob die Pro- und Supinationsstellung des Unterarms in der Grundstellung neutral ist.
Das Handgelenk befindet sich in der Funktionsstellung von ca. 20° Extension, was zur Folge hat, dass die langen Sehnen der Fingerflexoren und der -extensor in einem Längenausgleich zu einander stehen.
Seitlich: Die Handknöchelreihe bildet einen homogenen trans-versalen Gewölbebogen und gibt Aufschluss über eine intakte intrinsische Handführung.
Der Mittelfinger steht in der Verlängerung der Unterarmläng-sachse, somit ist die Hand mit dem Unterarm zentriert. Die langen Fingersehnen können reibungslos in den Sehnenscheiden gleiten.
Abb. 1: Polaritätsprinzip: Hand und Humeruskopf bilden die Pole der Koordinationseinheit Arm. Die «Masse» dazwischen orientiert sich zwingend entsprechend der Polführungen.
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Fachartikel Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar. Epikondylopathie – das 1x 1 erfolgreicher Therapie promanu | 2 | 2010
von praktischen Beispielen, Skeletteilen,
Fotos etc. werden die Anatomie und die
Wirkung der dreidimensionalen Koordi-
nation erklärbar gemacht. Nur wer die Be-
wegungsweise und richtige Koordination
des Arms versteht, hat die Möglichkeit, be-
wusst etwas zu verändern.
2. Mobilisation:Ungleichgewichte, die sich in der Musku-
latur, in den Faszien, im Kapselbandappa-
rat und in den Gelenkstellungen manifes-
tiert haben, müssen gelöst werden. Hier
gibt es viele verschiedene therapeutisch-
medizinische Techniken, die eine hilfrei-
che Unterstützung bieten.
3. Wahrnehmung:Geführte Bewegungen der Spiralflexion
und Spiralextension fördern die Wahrneh-
mung und die Bewegungsorientierung.
Zusätzlich werden verkürzte Strukturen
durch die gegenläufige Verschraubung ge-
dehnt. Das einst erworbene Bewegungs-
muster kann somit erfahrbar und wieder
neu erlernt werden. (Abb. 4 a /b & 5 a /b )
4. 3D-Koordination & 3D-Krafttraining:Eine korrekte Armführung hängt im We-
sentlichen von einer richtig ausgeführten
Koordination und ausgewogene Muskel-
kraft ab. So bieten zum Beispiel Therab-
änder eine optimale Hilfestellung, um
die Muskulatur der Spiralextension und
-Flexion zu trainieren und zu kräftigen.
5. Integration:Wichtig ist die Integration der neu erwor-
benen Bewegungsmuster in die vielfälti-
gen Aufgaben in Alltag und Beruf. Nicht
eine Stunde üben, sondern den ganzen
Tag richtig bewegen. So können Patien-
ten Handlungsspielraum zurückgewinnen
und eine Eigenkompetenz erlangen, die
von Dauer ist. (Abbildungen 6 –10 )
Medizinische Kurzinformation Epikondylitis:Tennis- und Golferellbogen gehören zu
den so Enthesopathien – genau wie Fer-
sensporn und Traktussyndrom am Becken-
kamm. Der Grund: Mit zunehmendem Al-
ter unterliegen die Sehnenansätze einem
degenerativen Alterungsprozess ähnlich
dem Gelenkknorpel. Mit dem wichtigen
Unterschied: Die Degeneration des Ge-
lenkknorpels ist mehr oder weniger pro-
gressiv, die klinischen Symptome progre-
dient. Die Degeneration der Muskel- und
Sehnenansätze hingegen ist meist selbstli-
mitierend und hat demzufolge eine hohe
Spontanheilungsrate – wenn auch die Be-
schwerden Monate lang dauern können
und oft von einem Prädilektionsort zum
nächsten wandern. Zuerst der Tennisellbo-
gen rechts, dann Fersensporn links, dann
Tennisellbogen links... früher oder später
heilen die Beschwerden in den allermeis-
ten Fällen von selbst aus.
(Dr. Christian Larsen, Spiraldynamik Med
Center, Zürich)
Spiraldynamik Erfahrungswerte Epikondylitis:Durch die gezielte Schulter der 3D-Koor-
dination des gesamten Armes können
ungünstige Belastungsspitzen wirkungs-
voll vermieden werden. Die klinische Er-
fahrung des Spiraldynamik Med Centers
Zürich mit 20 –30 dokumentierten Fällen
pro Jahr lässt vermuten, dass die Remis-
sions zeit verkürzt, die Rezidivrate gesenkt
und das Weiterwandern der Enthesopa-
thie an andere Prädilektionsstellen ver-
mieden werden kann, weil diese präven-
tiv in die Therapie miteinbezogen werden.
(Dr. Christian Larsen, Spiraldynamik Med
Center, Zürich)
Abb. 2a: Dyskoordiniert: Oberarm und Unterarm bewegen sich in gleicher Richtung nach aussen. Die Verschraubung ist aufgehoben.
Abb. 2b: Koordiniert: Die Verschraubung ist perfekt – Oberarm und Unterarm bewegen sich gegenläufig. Die axiale Kongruenz ist gegeben.
Flexionsspirale:
Abb. 3a: Dyskoordiniert: Der Arm bewegt sich hebelartig und ist ungenügend verschraubt.
Abb. 3b: Koordiniertes, dynamisches Greifen dank axialer Kongruenz
Extensionsspirale:
promanu | 2 | 2010 Fachartikel Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar. Epikondylopathie – das 1x 1 erfolgreicher Therapie
BibliographiePIRET S., BEZIERS M.M. – La Coordination Motrice. Paris, Peeters-Louvain-Paris, 1986
LARSEN Ch. – Die zwölf Grade der Freiheit, Pe-tersburg, Verlag Via Nova, 1995
HEEL Ch. – Lehrbuch zum neuen Denkmodell der Physiotherapie, Band 1: Bewegungssystem, Stuttgart, Thieme, 2002, 20 – 216
LARSEN Ch. – Spiraldynamik von Kopf bis Fuss, Schmerzfrei und beweglich ein Leben lang (DVD & Buch), Stuttgart, Trias, 2006
LARSEN Ch., LARSEN C., HARTELT O. – Körper-haltungen analysieren und verbessern, Stutt-gart, Trias, 2008
Weitere Informationen:Spiraldynamik Akademie AG Südstrasse 113, 8008 Zürich
Tel.: 043 222 58 68 / Fax: 043 222 58 69 E-Mail: [email protected] www. spiraldynamik.com
Abb. 4a/b: Flexionsspirale: Die Hand-zu-Mund-Bewegung präzis und bewusst geübt mit dem Theraband.
Koordinations- und Kraftübung:
Abb. 5a/b: Extensionsspirale: Beispiel einer Therabandübung mit Streckung und Rotation
Abb. 6: Extensionsspirale: Auf Knopfdruck stabil und koordiniert
Abb. 9: Extensionsspirale: Dynamisch, kraftvoll und präzise
Abb. 7: Extensionsspirale: Stabil im Gleichgewicht
Abb. 8: Flexionsspirale: Alltäglicher Genuss – auch in der Bewegung
Abb. 10: Flexionsspirale: Subtil und präzise bis hin zum Kunsthandwerk
Integration: Der Alltag ist das beste Trainingsfeld
© Foto: Michael Kessler
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promanu | 2 | 2010
Bibliothèque / Bibliothek
Atlas des territoires cutanés du corps humain Esthésiologie de 240 branches
Claude Spicher, Nadège Desfoux & Pierre Sprumont, 96 SeitenSauramps médical, 2010
Erhältlich in Buchhandlungen oder direkt bei www.amazone.fr oder www.bookofsense.com/bookofsense/AtlasDe.html
Preis: CHF 60.–
Hinter diesem Buch steckt als Triebkraft
Claude Spicher, zusammen mit Nadège
Desfoux und Pierre Sprumont. Claude
Spicher ist Ergotherapeut und zertifizier-
ter Handtherapeut SGHR und hat mittler-
weile internationale Bekanntheit erlangt.
Er hat quasi sein gesamtes professionel-
les Schaffen der Erforschung und Behand-
lung von Sensibilitätsstörungen aufgrund
von peripheren Nervenverletzungen ge-
widmet.
Nadège Desfoux ist Ergotherapeutin
und arbeitet mit Claude Spicher in des-
sen «Somatosensorisches Rehazentrum»
in Freiburg.
Pierre Sprumont ist Arzt und Anato-
mieprofessor an der Universität Freiburg.
Diesen dreien ist es gelungen, ein
wertvolles Studien- und Nachschlagewerk
zu schaffen, das sehr wahrscheinlich in
dieser Form bis jetzt einzigartig ist.
Die bisherigen anatomischen Studien
und Publikationen wurden meist «zentri-
fugal» gemacht, d.h. vom Zentralnerven-
system zur Peripherie ausgehend. Die Au-
toren kehren jetzt diese Ausgangslage um
und präsentieren ein Werk, welches «zen-
tripetal» aufgebaut ist: von der Peripherie
ins Zentrum, wie es auch der Fliessrich-
tung der sensorischen Information ent-
spricht, nämlich von der Haut zum Hirn.
Dies ist insofern höchst interessant,
als die schmerzhaften Sensibilitätsphäno-
Der Atlas ist in einem praktischen
und kompakten A5-Format geschaffen.
Dadurch, dass er spiralgebunden ist, lässt
sich die entsprechende Seite gut präsen-
tieren.
Diejenigen, welche Claude Spichers
bisherige Publikationen zu theoretisch
oder zu schwer verständlich fanden, wer-
den angenehm überrascht sein: Dieses
Buch besteht hauptsächlich aus klaren
Zeichnungen und Fotografien, auf wel-
chen die entsprechenden sensitiven Are-
ale eingezeichnet sind, ohne viel Text
dazwischen. Dadurch ist es auch von der
Sprache her allen zugänglich (die Nerven
werden auf Lateinisch, Englisch und Fran-
zösisch und benannt).
Dieses interessante Studien- und
Nachschlagewerk ist eine Bereicherung
für jeden Therapeuten und Arzt und wird
sicher ein wertvoller Wegbegleiter im
praktischen Alltag von vielen.
N.B. Die verschiedenen Abbildungen
sind auch als plastifizierte Poster im For-
mat 40 x 60 cm erhältlich.
Urs Wanner Ergotherapeut und zert. HT SSRM, ergothérapeute chef, Hôpital Intercantonal de la Broye, Estavayer-le-lac E-Mail: [email protected]
mene meist auf isolierten Axonenläsionen
oder Teilverletzungen eines Nervenstran-
ges beruhen.
Die bisherigen anatomischen Studien
konnten oft weder den präzisen Inhalt ei-
nes Nervenstranges noch die exakte Topo-
grafie des innervierten Territoriums defi-
nieren. Dieser Atlas hingegen beschreibt
für jeden peripheren sensitiven Nervenast
das entsprechende Territorium, und zwar
einerseits das autonome (d.h. welches nur
von diesem Nerv innerviert wird), ande-
rerseits aber auch die verschiedenen Va-
riationen (proximal/distal sowie lateral/
medial). Dies ist eine unschätzbare Hilfe
beim Stellen einer Diagnose (man denke
z.B. an die Schwierigkeit einer präzisen
Diagnose bei Plexusläsionen) sowie auch
beim Behandeln; man kann jetzt quasi in-
nerhalb eines peripheren Nervs Läsionen
von Axonengruppen bestimmen!
Die Autoren haben diese Fülle von In-
formationen aus dem klinischen Studium
während 6 Jahren von insgesamt 1140 Pati-
enten gewonnen, aufgrund von Ästhesio-
grafien, welche «evidence-based» (um ein
Modewort zu gebrauchen) zusammenge-
tragen worden sind.
Propositions de cours 2011Cours No 1: Thérapie manuelle du membre
supérieurObjectif: Approfondirlesmoyensd’améliorerlafonction
articulairedumembresupérieurparlathérapiemanuelle.
Contenu: Théorieetprincipesdelathérapiemanuelle.Applicationdestechniquesdemobilisationdelamain,ducoudeetdel’épaule.
Intervenant: DenisMaillard,Physiothérapeute-Ostéopathe,chargédecoursàlaHECVSfilièrephysio-thérapie,Lausanne
Lieu & Dates: Neuchâtel,24et25mars2011 (Délai d’inscription 15 février 2011)
Cours No 2: Traitement par les agents physiques (électrothérapie,
thermo-cryothérapie…) Quelle efficacité ? Quelle place ?
Objectifs: Identifieretcomprendreleseffetsphysio-logiquesetthérapeutiquesdesagentsphysi-quesdanslestraitementsdespathologiescourantesenrééducationdelamain.
Contenu: Traitementsparlesagentsphysiquespourdifférentssignes,symptômesetdéficiencesetdespathologieset/ouinterventionschirurgicales.
Intervenante: SandraPanchard,ProfesseureHES-S2,FilièrePhysiothérapieHECVSanté,Lausanne
Lieu & Date: Neuchâtel,6mai2011(délai d’inscription 4 mars 2011)
Cours No 3: Raisonnement clinique et thérapie de la main
Objectifs: Approfondirlesconnaissancesdesoutilsaidantleraisonnementcliniqueetaméliorerl’analysed’uneproblématiqueconcernantunclientayantuneaffectiondelamain.
Contenu: Définition;présentationdemodèles;évaluationdesaffectionsdelamain;évaluationdesrésultats(donnéesprobantes,expérienceetréflexion)
Intervenante: KatiaFournier,MScOT,SpécialisteClinique,TheRoyalLondonHospital,Londres,Angleterre.
Lieu & Date: Neuchâtel,24juin2011(délai d’inscription 20 avril 2011)
Cours No 4: Introduction à la kinésiologieObjectifs: Appréhenderlesconceptsdebasedela
kinésiologieContenu: Approchethéoriqueetpratique,tests,exemples
demiseenpratique.Intervenant: BernardFidélis,physiothérapeuteLieu et Date: Neuchâtel,11novembre2011
(délai d’inscription 10 juin 2011)
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Kosten: Fr. 190.–, Kaffee und Imbiss inbegriffen
Auskunft und Anmeldung bis am 24.12. 2010
Praxis für HandrehabilitationFalkenstr. 25, 8008 Zürichwww.handrehabilitation.chPC: 25-678371-3
Talon / Anmeldetalon / Impressum promanu | 2 | 2010
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Inseratenverwaltung/Régie des annoncesIsabelle Frank-ZiemE-Mail: [email protected]
Inseratepreise/Prix des annoncesGrösse/Grandeur S/W Noir-blanc Farbig/Couleur
1/1 Seite/page CHF 800.– CHF 1200.– 1/2 Seite/page CHF 450.– CHF 680.– 1/4 Seite/page CHF 250.– CHF 380.– 1/8 Seite/page CHF 130.– CHF 200.–
Erscheinung/Parution2 x par an, en avril et en octobre 2 x pro Jahr, im April und Oktober Redaktionsschluss/Délai de rédaction15 Février / 15. Februar 31 Août / 31. August
Einzelverkauf/Vente au numéroCHF 25.– / EUR 25.– Übersetzung/TraductionFabienne Tobler-MügglerMargarete Frötscher
Administration/EditeurSekretariat SGHR/SSRM Postfach 2509, 3601 Thun E-Mail: [email protected]/[email protected] Web: www.sghr.ch/www.ssrm.ch Redaktion deutschIsabelle Frank-ZiemHandtherapie, ErgotherapieInselspital UniversitätsspitalFreiburgstrasse, 3010 BernE-Mail: [email protected] Rédaction françaiseAtena BosiHôpital Intercantonal de la BroyeService d’ergothérapieAv. de la Colline 3, 1530 Payernee-mail: [email protected]
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Lektorat / Lectorat Jenny Zweidler
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