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Dra. Maria Virginia Centellas OrtizGINECO OBSTETRA – AUDITORA MÉDICAMP C-462 MCM C-222
ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL
Menstruación del español menstruo, proveniente a su vez del latín menstruus, cuyo origen está en mensis, que significa mes. Su periodicidad ha definido que popularmente se la conozca con nombre de «regla».
La menstruación es un proceso cíclico fisiológico y bifásico de las mujeres sexualmente maduras y que ocurre periódicamente aproximadamente cada veintiocho días. La menstruación traduce un sangrado vaginal debido a la descamación de la capa funcional del endometrio, como consecuencia de la brusca deprivación hormonal al final del ciclo femenino.
DEFINICIÓN DE ALTERACION DEL CICLO MENSTRUAL:
Se define como “alteración” de un ciclo menstrual a las variaciones evidentes de ritmo, duración y cantidad en una mujer cuya historia catamenial esté dentro de lo considerado normal, es decir una duración entre 2 – 7 días y un ritmo entre 21 – 35 días, sin otros sangrados intermenstruales.
CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL:
Estas anomalías del ciclo menstrual están referidas al ritmo, la duración y la cantidad del mismo.
El ritmo ó periodicidad del ciclo menstrual está gobernado por el ovario dependiendo de cómo se desarrollan los procesos de maduración folicular, ovulación, funcionamiento e involución del cuerpo amarillo. Dá lugar entonces a:
o Polimenorrea: ciclo que se presenta en tiempo < a 21 días.o Oligomenorrea: ciclo que se presenta entre 35 y 90 días.o Amenorrea: ciclo que tarda en presentarse en tiempo > a 90 dias.
La duración y la cantidad están definidas por factores inherentes a:o Congestión pelvianao Superficie uterina sangranteo Contracción uterinao Epitelización de la capa basal del endometrio.
Ocasionando por tanto:
Menorragia sangrado > a 8 dias. Metrorragia sangrado acíclico intermitente. Menometrorragia sangrado abundante e irregular. Hipermenorrea sangrado abundante > a 100 ml Hipomenorrea sangrado escaso, mínimo. < a 50 ml
ETIOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES DEL CICLO
El ciclo menstrual puede presentar alteraciones debidas a:
I. Causa orgánica ó anatómicaII. Causa endócrina ó disfuncional
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III. Inducida ó iatrogénica
I TRASTORNOS DEL CICLO POR CAUSA ORGÁNICA Ó ANATÔMICA
El sangrado anormal se debe a un trastorno orgánico en el útero pudiendo ésta alteración ser por causa:
a) SISTÉMICAo Transtornos hematológicos, principalmente la anemia ferropriva que
produce un endometrio friable que sangra fácilmente.o Transtornos del lecho vascular que comprometen la integridad de los
capilares, como en el caso de la hipertensión asociada a la atrofia endometrial propia de las menopáusicas.
o Trastornos metabólicos que alteran la conjugación de los estrógenos: Cirrosis hepática: donde existe hipoprotrombinemia e
hipofibrinogenemia asociadas a deficiente metabolismo y conjugación de estrógenos por deficiencia en las proteinas transportadoras.
Nefropatías: producen alteración en la excreción de los estrógenos. Cardiopatías severas: producen anoxia tisular alterando la
esteroigénesis. Obesidad por estrés: la grasa abdominal fija a los andrógenos
produciendo liberación persistente de estrógenos e impidiendo la ovulación.
b) GINECOLÓGICAo De origen endometrial: pólipos, endometritis aguda ó crónica, cáncer.o De origen miometrial: miomatosis, adenomiosis.
II TRASTORNOS DEL CICLO POR CAUSA ENDÓCRINA Ó METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Se habla de ésta entidad cuando no se encuentra patología orgánica que explique el sangrado anormal, se atribuyéndolo a una disfunción endócrina en el eje; hipotálamo-hipófiso-ovárico. Se presenta en cualquier etapa de la vida reproductiva. Es frecuente en la perimenopausia y en mujeres con sindrome de ovario poliquístico. Su tratamiento generalmente es médico pero en casos de metrorragias de la post menopausia es imprescindible un legrado biopsia para excluir un diagnóstico de cáncer endometrial.
La metrorragia disfuncional puede ser primaria ó secundaria.
a) M.D. PRIMARIA
Debido a la alteración del eje, hay un transtorno de la liberación pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH.) alterando el proceso de maduración folicular produciendo niveles persistentes de estrógenos que llevarán a un endometrio proliferativo ó secretor insuficiente. En ambos casos la descamación endometrial se hace irregular. Por tanto la metrorragia disfuncional primaria puede ser:
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Ovulatoria , se presenta en la vida media, puede ocasionar menorragias, infertilidad, polimenorreas. Su fisiopatología está referida a:
o Cuerpo lúteo insuficiente, con una duración < 9 días, debido a: Niveles bajos de FSH en fase folicular y alteración de FSH/LH en la
fase proliferativa. Disminución de receptores hormonales en el folículo para su
correcta maduración. Poco incremento del pico de LH necesario para iniciar desarrollo de
cuerpo lúteo Secreción baja de LH en fase secretoria del ciclo.
o Cuerpo lúteo persistente ó enfermedad de Halban, duración es > a 11 días, regresión lenta, con caída gradual de Estrógenos y Progesterona, los niveles bajos de FSH y Estrógenos producen un endometrio
proliferativo con bajas concentraciones de receptores de progesterona por lo que la maduración endometrial se altera con disociación entre el estroma y las glándulas.
Áreas endometriales con diferentes períodos de crecimiento Descamación endometrial por zonas Menometrorragia de difícil tratamiento. Si existe fecundación hay trastornos en transporte ó anidación.
Anovulatoria
Puede presentarse por déficit estrogénico ó por su acción persistente.
Si caen los estrógenos, los folículos se atrofian. Se produce necrosis y descamación irregular del endometrio. Hay polimenorrea que alterna con oligo y amenorreas. Especialmente en la perimenopausia.
Si la acción estrogénica es persistente hay desarrollo excesivo del endometrio produciendo isquemia y necrosis distal. Su grosor puede llegar a los 25 mm. Se manifiesta con hemorragias severas porque:
o Tanto las arterias arqueadas como las rectas no presentan vasocontricción fisiológica.
o Los coágulos se explican porque no existen las sustancias fibrinolíticas del endometrio secretor.
o La hiperplasia adenomatosa se considera lesión premaligna.
M.D. CICLO OVULATORIO M.D. CICLO ANOVULATORIO
Desarrollo folicular, ovulación Necrosis y descamación uniforme de
capas Hemostasia por vasocontricción y
contracción uterina secundaria Cicatrización endometrial por acción
Persistencia folicular. Ovarios poliquisticos.
Necrosis distal del endometrio y descamación en parches
Hemostasia sólo al proliferar el endometrio.
Cicatrización tardía e irregular. 38
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estrogénica. 3-4 dias dias.
b) M.D. SECUNDARIA
Se debe a las alteraciones endócrinas que comprometen indirectamente al eje.
Hipertiroidismo, por aumento de la T4 se altera el metabolismo disminuyendo los estrógenos por tanto no hay ovulación y puede haber polimenorreea.
Hipotiroidismo, cursa con disminución en la secreción de gonatropinas por tanto, hay amenorrea y atrofia endometrial.
Disfunción suprarenal, produce disfunción en el metabolismo del cortisol, hay atresia ovarica y descamación anormal del endometrio. Hay oligo ó amenorrea.
La anorexia nerviosa, con IMC < a 20, se asocia con pérdida del panículo adiposo. Hay amenorrea.
Por atrofia endometrial que se presenta en la menopausia precoz, el S.Sheehan, uso inadecuado de terapia hormonal.
III TRASTORNOS DEL CICLO INDUCIDOS Ó IATROGENICOS
Actualmente, el uso de la terapia de reemplazo hormonal para mejorar la calidad de vida de las peri y menopáusicas presenta efectos indeseables, entre ellos el referido a los trastornos del ciclo.
Las terapias cíclicas tiene un tercio de metrorragias intermenstruales. Las terapias combinadas presentan sangrados irregulares en un 12 a 22%. Cuando se usa sólo estrógenos hay hiperplasia endometrial que debe estudiarse.
IV OTROS TIPOS DE ALTERACIÓNES DEL CICLO MENSTRUAL
Los trastornos menstruales más comunes son el síndrome premenstrual (SPM) y el dolor que aparece durante la menstruación (dismenorrea).
No todas las mujeres sufren el síndrome premenstrual, aunque tengan molestias los días previos a la regla. Para que se considere un síndrome, tienen que ser molestias concretas además de la sensación de tristeza y de tensión propias de este periodo premenstrual. Sus síntomas abarcan desde aspectos físicos hasta psicológicos.
Dentro del primer grupo se pueden señalar:
Tensión mamaria Cambios en el interés sexual Hinchazón (cara, abdomen, dedos) Dolor de cabeza Cambio de apetito
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Acné o urticaria Estreñimiento o diarrea Palpitaciones Cambios en el sueño Rigidez muscular Dolor de espalda Asma Rinitis
Por su parte los cambios psicológicos que puede sufrir la mujer son:
Depresión Sentimiento de tristeza, melancolía Cansancio y fatiga Tensión o intranquilidad Ansiedad Irritabilidad y agresividad Dificultad de concentración
DIAGNOSTICO DE ALTERACIONES DEL CICLO
Llegar a un diagnóstico correcto exige del médico tratante hacer el mayor esfuerzo en obtener datos de la historia natural de los catamenios en la paciente, debe encontrar toda causa orgánica que pueda originar el problema utilizando los mejores medios clínicos y auxiliares de diagnóstico para ello: un correcto examen ginecológico además de ecografías pélvicas, histerosalpingografia, biopsia endometrial, histeroscopia, laparoscopia de ser necesaria.
Habiendo excluido causas orgánicas se deberán realizar determinaciones hormonales, curvas de temperatura y biopsias endometriales, con el fin de encontrar el punto de alteración del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.
En pacientes climatéricas deberá indagarse las causas y el tipo de manejo de sustitución hormonal que se aplica.
TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DEL CICLO
Cuando se ha determinado una causa orgánica debe eliminarse el factor. Los tratamientos quirúrgicos están en relación a la causa: legrado biopsia, ablación endometrial, histerectomía.
Si no existe causa orgánica, de inicio debe ser de manejo exclusivamente médico si no hay compromiso del estado general que amerite ser agresivo y recurrir a un legrado biopsia.
El manejo clínico debe ser personalizado. Puede iniciarse con estrógenos orales para producir la cicatrización del endometrio, también se los usa para provocar la proliferación endometrial en casos como el S. Sheehan, la menopausia prematura, sindrome amenorrea-galactorrea. Cuando la hemorragia es moderada debe utilizarse acetato de medroxiprogesterona por su acción anaplasiante. Se puede utilizar HCG para sostener la actividad del cuerpo lúteo. Utilizar progesterona para mantener el endometrio secretor.
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Pueden darse AINES en casos de dismenorreas severas ó para reducir las pérdidas sanguíneas porque modifican la relación entre prostaciclina un vasodilatador y el tromboxano un vasoconstrictor que interviene en la aglutinación de las plaquetas.
BIBLIOGRAFIA
SÁNCHEZ ESCÓBAR Favio, GARCÍA GÓMEZ Jairo, “HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL” en “Obstericia y Ginecologia. Texto Integrado”, 6ª Edición, 2000, Editorial Quebecor Imprandes, Universidad de Antioquia – Colombia , Cap. 40 (pgs. 483 -489)
CROXATTO H.B. & VIGIL P. “CICLO MENSTRUAL”, en “Ginecologia” de Alfredo Pérez Sánchez, 2ª edición revisada 2003. Publicaciones técnicas mediterráneo. Imprenta Salesiana S.A. Santiago de Chile. Cap. 3 (pgs.27 -46)
HERSHLAG Avner, PETTERSON Mathew C., “TRANSTORNOS ENDOCRINOS” en “Ginecologia “ de Novak, 13ª edición, 2005. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. México. Cap. 25 (pgs. 711 - 756)
MOON H.Kim, “METRORRAGIA DISFUNCIONAL” en “Ginecología” de Copeland Larry J. M.D. 2ª edición, 2002, Editorial Médica Panamericana, Bs.As. Argentina, Cap 24 (pgs. 575 - 582)
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PREGUNTAS: ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL (II)
1. Las metrorragias disfuncionales secundarias que no dependen del funcionamiento ovárico responden a :
a. Superficie uterina sangranteb. Congestión pelvianac. Contracción uterinad. Todase. A y C
2. La enfermedad de Halban ó Presenta como síntoma principal………………………………………….
3. En el ciclo menstrual el ovario determina………………………………….
4. En la metrorragia disfuncional anovulatoria la descamación endometrial es…………
5. Las alteraciones del ciclo por causa orgánica dependen de…………………
6. Las alteraciones en la duración del ciclo producen:a. ……………………………..b. ……………………………..c. ………………………………
7. El origen de las alteraciones del ciclo puede ser por:a. ……………………………….b. …………………………………c. ………………………………….
8. Hipermenorrea es…………………………….la hipomenorrea es…………………y ambas son producidas por alteraciones en………….
9. la obesidad causa alteración del ciclo por………………………………….10. Se conoce como metrorragia disfuncional a…………………………………..
11. En ginecología las causas orgánicas más frecuentes de metrorragias se deben a:a. ………………………..b. ………………………..c. ………………………….
12. La TSH produce alteraciones del ciclo de tipo………………………..13. Técnicamente la menstruación se conoce también como…………………….14. las alteraciones somáticas y sicológicas en el …………………………pueden tratarse
médicamente.
15. La…………………….severa como alteración del ciclo puede ser invalidante.
16. para llegar a un dx de alteración del ciclo se debe:a)……………………b)……………………
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c)……………………
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