Embed Size (px)
DESCRIPTION
Salud Pública y Comudidad
Citation preview
©
C A P Í T U L O
Determinantes de la salud
Miguel Ángel Martínez-González, Jokin de Irala, Miguel Delgado-Rodríguez
1
IntroduccIón
Para entender el papel de cada uno de los factores que determinan la salud es preciso definir antes con claridad qué se entiende al hablar de salud. Comprender la res-ponsabilidad que recae en cada uno de los factores que determinan la salud permitirá afrontar esas causas, definir prioridades y desarrollar estrategias para prevenir una proporción considerable de la mortalidad y morbilidad (carga de enfermedad). Casi la mitad de las muertes que ocurren cada año se deben a factores relacionados con el estilo de vida. Las enfermedades y muertes son consecuen-cias de lo que las precede: tabaco, consumo de alcohol, obesidad, malos hábitos alimentarios, comportamiento se-xual insano, sedentarismo, falta de saneamiento o de agua potable. Es clave por tanto dar prioridad a los cambios en estos factores, sin ambigüedades ni compromisos con otros intereses. Los estilos de vida y otros determinantes de la salud están determinados, a su vez, por otros facto-res: la cultura imperante, las modas y normas sociales, el modelo de familia, la educación, las desigualdades sociales o económicas, o los mensajes que transmiten los medios de comunicación y de entretenimiento. A todos estos fac-tores que preceden a las causas de morbimortalidad se los conoce como los «determinantes de los determinantes», configuran los estilos de vida y serán los responsables últimos de los cambios en el nivel de salud.
Las revoluciones epidemiológicas
El cambio radical de morbimortalidad ocurrido a mitad del siglo xix se suele denominar la Primera Revolución Epi-demiológica. Las enfermedades infecciosas causaban tres quintas partes de las muertes, pero entonces pasaron a un segundo plano. En cambio, poco a poco, las enfermedades cardiovasculares, cáncer y accidentes fueron convirtiéndose en las principales causas de muerte.
En la segunda mitad del siglo xx se asistió a una es-pectacular reducción de la mortalidad cardiovascular en Occidente. En esto consistió la Segunda Revolución Epi-demiológica. El método epidemiológico logró identificar factores de riesgo ligados a opciones libres de la conducta
2013. Elsevier España, S.L.
y esto posibilitó las estrategias poblacionales de interven-ción sobre tales factores.
Pero, inesperadamente, desde 1980 hubo retrocesos. Apareció una sorprendente pandemia infecciosa (el sida) y se extendieron otras epidemias (drogas, violencia, diversas infecciones de transmisión sexual, problemas de salud reproductiva, depresión, suicidio, etc.). A esto se suma la doble lacra de la transición epidemiológica, que, desde el final del siglo xx, afecta a muchos países en desarro-llo. Consiste en que se adoptan los malos estilos de vida occidentales (con prevalencias crecientes de obesidad, hipertensión y diabetes), sin haberse liberado de la alta mortalidad infantil y las enfermedades infecciosas (sida, tuberculosis, paludismo y otras)1. Hasta que no se superen estos retos no podrá hablarse de una tercera revolución epidemiológica. La situación invita a revisar críticamente la solidez y la efectividad de las políticas sanitarias y a cuestionarse ciertos enfoques que se suelen dar por hechos en Salud Pública, empezando por el propio concepto de salud.
concepto de salud
Se deben distinguir en primer lugar tres concepciones de salud2-4:
• Clásica: salud equivale a poder desarrollar las activida-des cotidianas (trabajo, relaciones familiares y sociales, alimentación, etc.). Estar sano es compatible con ciertas molestias, siempre que no impidan estas actividades. Es compatible con la definición del Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua: «Estado en el que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones».
• Fisiologista (siglo xix): equipara salud a ausencia de enfermedad. Es negativa y reductiva (prescinde de as-pectos psicológicos o aspiraciones vitales).
• Noción oficial de la Salud Pública: es la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se promulgó con la Carta Fundacional de la OMS (7 de abril de 1946) pero es original de Stampar (1945): «La salud
Reservados todos los derechos 1
CONCEPTOS DE SALUD PÚBLICA Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS2
es el completo estado de bienestar físico, psíquico y social y no sólo la ausencia de enfermedad o achaque». Es positiva y global, pero tiene el inconveniente de su subjetividad y de carecer de criterios cuantifica-bles (capacidad funcional y funciones orgánicas), que hoy aparecen en escalas de calidad de vida. Quizás lo peor sea que esta definición transmite cierto regusto hedonista (bienestar como fin) que puede desenfocar las estrategias sociales al olvidar el bien trascendente de la persona.
Definición de salud de la OMS: «La salud es el completo estado de bienestar físico, psíquico y social y no sólo la ausen-cia de enfermedad o achaque».
Diversos autores intentaron superar las limitaciones de esta definición:
• Milton Terris define la salud como estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamien-to, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedad. Suprime el término «completo». Salud y enfermedad formarían un continuo, como frío y calor, en una escala de temperatura. Es subjetiva (bienestar), pero operativa, ya que el funcionamiento se puede medir.
• Para Alvin Tarlov (1992), «es una capacidad individual o de grupo relativa al potencial para funcionar plenamente en el ambiente social y físico». Incorpora la dimensión de grupo, es ecológica y operativa al poder medirse.
determInantes de la salud
Breve repaso de la investigación de los determinantes de morbimortalidad
Desde antiguo muchas doctrinas se han interesado por la salud, desde el Levítico, la cultura veda, china, griega, etc. En todas ellas, desconocedoras del genoma humano, se puso especial énfasis en las causas ambientales de la enfermedad. No eran documentos científicos, sino basados en la experiencia de siglos. A partir del siglo xix es cuando se asiste a un intento serio de documentar cuáles son los determinantes de la salud.
Johann Peter Frank (1745-1821) fue el iniciador de la higiene moderna. Profundizó en los determinantes sociales de la enfermedad al descubrir cómo, a pesar de pertenecer a un región fértil y naturalmente rica, grandes sectores de la población estaban sumidos en la pobreza y enfermedad debido a fuertes desigualdades sociales. Trató sobre la repercusión en la salud de abastecimientos de aguas, sis-temas de eliminación de excretas, seguridad alimentaria, salud escolar, higiene sexual o cambios de conducta, y trabajó con los registros de historias hospitalarias. En su
obra enciclopédica de nueve tomos sobre política sanitaria (System einer vollständigen medicinischen Polizey) pu-blicada entre 1779 y 1827 acuñó la siguiente frase: «La pobreza de los pueblos es la madre de las enfermedades» (De populorum miseria morborum genitrice).
Edwin Chadwick (1800-1890), abogado inglés, también fue un gran promotor de estas ideas. Autor del Report on the Sanitary Condition of the Labouring Poor, concluyó que mejorar las condiciones de la vivienda, el saneamiento de las aguas residuales, la masificación y el aire contami-nado eran elementos clave para mejorar la salud de la población trabajadora.
Casi simultáneamente, y sin conocer el informe de Chad-wick, el norteamericano Lemuel Shattuck (1793-1859) establecía en su Report of the Sanitary Commission of Massachusetts que para elevar el nivel de salud había que realizar programas de saneamiento de ciudades y edificios, el control del alcoholismo, la atención de la salud mental, la supervisión sanitaria, el estudio de los problemas de los inmigrantes, el control del humo y el control de la adul-teración de los alimentos. En definitiva, las actuaciones sobre el medio ambiente social eran consideradas como los principales determinantes de la salud. Hoy en día todo esto sigue siendo acuciante.
Los autores anteriores no hacen nada más que insistir en aspectos tradicionales contemplados previamente por fuentes del pensamiento sanitario de la cultura romana, griega, china e india.
En Alemania, el gran patólogo Rudolf Virchow (1821-1902) llegó a declarar que la política es medicina en gran escala, y mantuvo que las transformaciones sociales y políticas generarían mejores condiciones para los trabajadores y con ello se lograría mejorar la situación de salud5.
Sin embargo, en esta historia hay un problema; a partir de 1876 Koch descubre la Bacteridia carbuncosa, hoy Ba-cillus anthracis (aunque algunos sitúan como hito previo el ocurrido en 1873, cuando Hansen descubre la micobacte-ria de la lepra), y empieza a creerse que toda enfermedad tiene un origen infeccioso. Esto supone un retraso enorme para todas las causas de enfermedad que no tienen un origen estrictamente biológico, aunque pueden influir sobre los factores biológicos. Así, no debe olvidarse que la pobreza y la desigualdad son los mayores determinantes de enfermedades transmisibles.
Determinantes de morbimortalidad
Es clásico el trabajo de Dever6, que analizaba de forma poco objetiva, mediante la técnica delphi (opiniones de lí-deres), el gasto dedicado a cuatro grupos de determinantes (sistema sanitario, estilo de vida, ambiente y biología) en función de la mortalidad. Resultaba mínimo el porcentaje de gasto (1,2%) dedicado al estilo de vida, que era el grupo con mayor repercusión sobre la mortalidad (43%). Es simplista al pensar que una sola causa es responsable de la enfermedad, cuando hay interacciones entre todos los grupos de determinantes.
3CAPÍTULO 1 Determinantes de la salud©
EL
SEV
IER
. Fo
toco
piar
sin
aut
oriz
ació
n es
un
delit
o.
Determinantes de la salud según los modelos de Dever y Laframboise:
• Biologíahumana.• Estilodevida.• Medioambiente.• Asistenciasanitaria.
Tarlov distingue cinco grandes grupos de determinan-tes, que mantienen interacciones entre sí y las disciplinas que se ocupan de luchar contra ellos: la biología humana (combatida mediante la asistencia sanitaria), el estilo de vida (afrontada por técnicas de prevención de la enferme-dad), el ambiente comunitario (promoción de la salud), el ambiente físico (protección de la salud) y la estructura macrosocial (política, que influye en todos). De una forma sintética, los determinantes se podrían agrupar en dos grandes categorías (fig. 1-1), ambientales y genéticos. El estilo de vida es fruto de la interacción entre ambos, producto de la interacción entre la predisposición del in-dividuo y el entorno (familiar, educativo, laboral, político, etc.). Debe quedar claro que los determinantes genéticos, a pesar de que ahora suelen atraer primariamente el in-terés de la población, son mínimos en comparación con el ambiente. No más de un 5% de todos los procesos tienen un origen estrictamente genético y hoy parece dar la impresión de que todo proceso patológico depende de los genes, cuando la realidad es que el ambiente es el mayor responsable. El profesor Marmot, para ilustrar este error, superpuso las gráficas de tasas de homicidio según la edad de los culpables de Chicago y de Inglaterra y Gales: parecían iguales, pero la realidad es que las cifras eran 100 veces más altas en Chicago (ya que Marmot había cambiado la escala). Cabría preguntarse: ¿es que todos los alterados genéticamente viven en Chicago?, ¿es que hay un polimorfismo genético que hace que los criminales emigren a Chicago?
FIGURA 1-1 Determinantes de la salud de Delgado-Rodriguez7.
Los gastos asignados al sistema de atención sanitaria en todos los países son abrumadoramente superiores a los destinados a los restantes determinantes. La situación no ha cambiado mucho.
Las principales causas de muerte de la población y las principales causas de años potenciales de vida perdidos (APVP)* para el ejemplo de España (tabla 1-1) muestran que las primeras causas tienen su etiología principalmente en los estilos de vida. Desde que comenzó este milenio, en España, el conjunto que causa más mortalidad en varo-nes son los tumores, seguidos de las enfermedades car-diovasculares. En mujeres, por el contrario, predomina la mortalidad cardiovascular sobre los tumores. Como sucede en toda Europa, los suicidios en España desde 2008 produjeron más muertes que los accidentes de tráfico (3.421 frente a 3.021 en 2008)**. Por desgracia, cuando se habla de indicadores de mortalidad, éstos se basan en la noción de recién nacido vivo (cualquier signo de vida tras el nacimiento), y en el aborto el feto pierde la vida in-traútero, por eso no se contabiliza. Si se contabilizara, el aborto provocado supondría en España el 23% de la mortalidad (2008). Además de ser la primera causa de APVP. Los APVP por abortos multiplican por más de 5 el total de APVP oficialmente contabilizados. El aborto es responsable de más del 85% de los APVP totales.
La carga global de enfermedad se ha medido como años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD). Teniendo en cuenta interacciones y solapamientos, se ha estimado que el 45% de las muertes en el mundo y el 36% de la carga global de enfermedad en el año 2001 se deben al efecto de 19 factores de riesgo principales8-12 (tabla 1-2).
Aprovechando la mejor disponibilidad de información epidemiológica en EE.UU., diversos estudios8,11,12 han podido estimar que más de la mitad de las muertes anuales se evitarían cambiando factores de riesgo relacionados con los estilos de vida libremente elegidos (tabla 1-3).
En cualquier caso, todos los datos anteriores hablan más que elocuentemente de que los principales problemas de Salud Pública se pueden vencer. Es decir, son vulnera-bles. Para ello es imperiosa la necesidad de mejorar los estilos de vida para evitar las causas que más limitan la salud: consumo de drogas institucionalizadas (tabaco, alcohol) y no institucionalizadas, sedentarismo, consumo excesivo de calorías, de sal e hidratos de carbono refina-dos, comportamiento sexual insano, falta de sentido de la vida, violencia, y conducción peligrosa de vehículos.
Factores que influyen en los determinantes de morbimortalidad
La solución de estos determinantes requiere identificar las raíces culturales y sociológicas de los estilos de vida. Se menciona el hedonismo de la cultura contemporánea
*Los APVP tienen en cuenta la edad a la que se produce cada fallecimiento. Cuanto más precoz sea un fallecimiento, mayor carga de APVP conllevará (v. cap. 11).
**Véase: http://www.unav.es/departamento/preventiva/sp-ds
CONCEPTOS DE SALUD PÚBLICA Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS4
Grupos de causas de muerte y años potenciales de vida perdidos (apVp) en españa en 2008
Mortalidad APVP (%)
Capítulo % del total Varones Mujeres
Enfermedades cardiovasculares 32 17 12
Tumores 27 33 47
Enfermedades respiratorias 11 5 4
Enfermedades digestivas 5 6 5
Sistema nervioso/órganos de los sentidos 5 3 5
Causas externas 4 23 13
Enfermedades infecciosas 2 4 4
APVP por causa específica
Varones % del total Mujeres % del total
Cáncer de pulmón 10 Cáncer de mama 11
Cardiopatía isquémica 8 Cáncer de pulmón 6
Accidentes de tráfico 7 Accidentes de tráfico 4
Suicidio 5 Enfermedad cerebrovascular 4
Cirrosis hepática 4 Suicidio 3
Otras enfermedades del corazón 4 Cardiopatía isquémica 3
Enfermedad cerebrovascular 3 Otras enfermedades del corazón 3
Otros accidentes 3 Cáncer de colon 3
Sida 2 Cáncer de ovario 3
Cáncer de colon 2 Cáncer de útero 3
TABLA 1-1
como una de esas raíces. Una gran figura de la Medicina Preventiva afirmó: «El consejo que pretende reducir la infección por el virus del sida o el cáncer de cuello de útero mediante la reducción de los contactos sexuales tiene po-cas probabilidades de tener éxito mientras la promiscuidad sea socialmente aprobada»13.
principales factores de riesgo (2001) en emedios-bajos o altos) y por orden de imppor incapacidad (aVad)
Países con ingresos medios-bajos
1. Bajo peso al nacer
2. Hipertensión arterial
3. Comportamiento sexual insano
4. Tabaco
5. Alcohol
6. Hipercolesterolemia
7. Agua no potable, excretas, higiene
8. Sobrepeso/obesidad
9. Contaminación domésticaa
10. Escaso consumo de frutas y verduras
aPor uso de combustibles sólidos.De Lopez et al9.
TABLA 1-2
El continuado protagonismo en la morbimortalidad de un grupo de causas cuyos determinantes son perfec-tamente conocidos y prevenibles (enfermedades cardio-vasculares, sida, EPOC, etc.) es paradójico y lamentable. Sorprende que diversos indicadores de Salud Pública, que mantenían una tendencia secular a la mejora, han
l mundo clasificados en dos zonas (ingresos ortancia según los años de vida ajustados
Países con ingresos altos
1. Hipertensión arterial
2. Tabaco
3. Hipercolesterolemia
4. Bajo peso al nacer
5. Comportamiento sexual insano
6. Escaso consumo de frutas y verduras
7. Sobrepeso/obesidad
8. Inactividad física
9. Alcohol
10. Contaminación domésticaa
5CAPÍTULO 1 Determinantes de la salud©
EL
SEV
IER
. Fo
toco
piar
sin
aut
oriz
ació
n es
un
delit
o.
AG w-3: ácidos grasos omega-3 procedentes de pescado; c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; F&V: frutas y verduras; PUFA: ácidos grasos poliinsaturados (Polyunsaturated Fatty Acids).
muertes anuales atribuibles a diversos factores en ee.uu (1990-2005)
1990 McGinnis y Foege11 2000 Mokdad et al12 2005 Danaei et al8
Tabaco 400.000 Tabaco 435.000 Tabaco 467.000
Dieta/sedentarismo 300.000 Dieta/sedentarismo 365.000** Hipertensión arterial 395.000
Alcohol 100.000 Alcohol 85.000 Sobrepeso/obesidad 216.000
Agentes infecciosos 90.000 Agentes infecciosos 75.000 Sedentarismo 191.000
Agentes tóxicos 60.000 Agentes tóxicos 55.000 Hiperglucemia/diabetes 190.000
Armas de fuego 35.000 Vehículos a motor 43.000 c-LDL alto 113.000
Comportamiento sexual 30.000 Armas de fuego 29.000 Alta ingesta de sodio (sal) 102.000
Vehículos a motor 25.000 Comportamiento sexual 20.000 Baja ingesta AG w-3 84.000
Uso ilícito de drogas 20.000 Uso ilícito de drogas 17.000 Alta ingesta grasa trans 82.000
Alcohol 64.000
Bajo consumo F&V 58.000
Baja ingesta PUFA 15.000
**Esta estimación fue posteriormente revisada.
De Danaei et al8, McGinnis y Foege11 y Mokdad et al12.
TABLA 1-3
empeorado entre 1990 y 2010, a pesar de los progresos en el conocimiento epidemiológico. Curiosamente, la OMS sigue dedicando muy poco (<12% de sus inver-siones) a enfermedades crónicas a pesar de su priori-dad global14. Intereses conjuntos de ciertas industrias farmacéuticas y gobiernos, junto con el alarmismo de algunos medios de comunicación parecen estar trayendo continuamente al primer plano de la atención mundial supuestas pandemias infecciosas15, relegando en cambio al ostracismo las verdaderas causas del deterioro de la Salud Pública16-23.
Es imprescindible adelantarse e investigar y actuar so-bre los determinantes de los factores de riesgo (los deter-minantes de los determinantes). La alegoría de McKinlay desvela la inconsciencia de limitarse a salvar a quienes se están ahogando en un río (medicina clínica) sin preocu-parse de por qué han caído al río. Hay alguien que está río arriba tirándolos a la corriente. Si nadie para a ese canalla que tira gente al río no se solucionará el problema24. Los factores que están río arriba son los determinantes de los determinantes.
lucha contra los determInantes
Cambiar el ambiente
Si se concibe al estilo de vida como fruto de la interac-ción entre ambiente y genética, está claro que la posi-bilidad de intervención recae sobre el medio ambiente (al menos por ahora). Dentro del medio ambiente se incluyen las normas sociales, la cultura imperante y los comportamientos socialmente aprobados13,16. No se
puede culpar exclusivamente al individuo que no tiene un estilo de vida adecuado. ¿Cómo se va a tener éxito en que una mujer deje el hábito de fumar si su marido sigue fumando, o viceversa? El ámbito familiar es deci-sivo. Se necesita ir más allá de la educación del sujeto individual y realizar intervenciones estructurales sobre el ambiente25. Deben identificarse las raíces culturales y sociológicas de ciertos estilos de vida insanos2,16. Si los mensajes que llegan desde los medios de comuni-cación, los modelos culturales, el arte, la literatura, la moda, son abiertamente consumistas (alcohol, tabaco, etc.) y favorecen fuertemente la sobrealimentación, el sedentarismo y la conducción temeraria, de poco ser-virá identificar los factores de riesgo. Hay que actuar sobre esos determinantes culturales y sociales hasta crear un ambiente favorable a los comportamientos sanos13,16,19-21,23.
Cambiar el ambiente requiere estrategias de marke-ting social y también introducir medidas legislativas e in-centivos económicos, subvenciones o impuestos que afec-tarán a las empresas involucradas en actividades que tie-nen que ver con los determinantes de la salud17,23,25. En el núcleo de la promoción de salud está la necesidad de hacer fáciles las elecciones sanas. Una visión de es-tos determinantes de los determinantes se aprecia en la figura 1-2. Un ejemplo, las definiciones de dieta medite-rránea no deberían omitir una de sus características básicas: la frugalidad26: sin frugalidad no se previene el sobrepeso. La frugalidad consiste en comer menos, algo que choca con los intereses económicos de la industria alimentaria. Otro sería proporcionar un ambiente más activo en el que no se abusara de la televisión, para evi-tar la inactividad.
CONCEPTOS DE SALUD PÚBLICA Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS6
FIGURA 1-2 Los determinantes de los determinantes. ETS: enfermedades de transmisión sexual.
Fuerza de voluntad
Con independencia del ambiente, hay que promover la capacitación de los individuos (empowerment, a veces traducido como «empoderamiento») para tomar decisio-nes libres ante una información suficiente y adecuada. Un ejemplo es el sida. No hay ningún país con una epidemia de sida que haya logrado frenarla con campañas centradas en la promoción del preservativo27,28. Hay pruebas, en cambio, de la eficacia de la educación, en la que la incul-cación de principios de conducta sexual ha conseguido reducir la prevalencia de la infección, aun sin tener acceso a antirretrovirales.
Otro ejemplo viene derivado de las experiencias en las adicciones. Se ha comprobado que la principal causa de que los fumadores no cesen en su hábito es que la fuerza de la adicción ha superado o aniquilado su fuerza de voluntad.
En el contexto de los determinantes de los determinantes resulta preocupante comprobar que haya escasez o ausen-cia de énfasis en abordar la fuerza de voluntad en muchas estrategias gubernamentales de Salud Pública en ciertos aspectos, pero no en otros. Por ejemplo, ante el abuso de drogas se intenta «capacitar» a la población, pero no en otros aspectos que se sabe que pueden ser peligrosos, como la conducta sexual. La sociedad tiene su responsabilidad ante este tipo de modelos de conducta.
Investigar las causas del comportamiento
No sirve de mucho saber que la conducción temeraria o el consumo de alcohol son cofactores causales de miles de muertes de jóvenes si no sabemos por qué los jóvenes con-ducen temerariamente o por qué consumen tanto alcohol.
Buscar una respuesta a esas preguntas es tarea nada fácil, que no da prestigio ni provoca admiración. Es un asunto que no tiene el glamour de otras tareas, pero que puede resultar más arduo que embarcarse en investiga-ciones de biología molecular o de genómica, por ejemplo. La investigación sobre la promoción de comportamientos saludables probablemente sea lo más difícil, pero es lo prioritario16.
BIBlIoGrafía
1. Dalal S, Beunza JJ, Volmink J, Abdamowo C, Bajunirwe F, Njelekela M, et al. Non-communicable diseases in sub-Saharan Africa: what we know now. Int J Epidemiol. 2011;40:885-901.
2. Martínez-González MA, Seguí-Gómez M, Fernández-Crehuet J. La salud y sus determinantes. En: Martínez-González MA, Seguí-Gómez M, eds. Compendio de Salud Pública, 1.ª ed. Pamplona: Ulzama Digital; 2007. p. 5-18.
3. Gálvez R, Sierra A, Sáenz-González MC, Gómez L, Fernández-Crehuet J, Salleras L, et al. La salud y sus
7CAPÍTULO 1 Determinantes de la salud©
EL
SEV
IER
. Fo
toco
piar
sin
aut
oriz
ació
n es
un
delit
o.
determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud pública. En: Gálvez Vargas R, Sierra A, Saénz González MC, Gómez L, Fernández-Crehuet J, Salleras L, et al , eds. Piédrola Gil, Medicina Preventiva y Salud Pública, 10.ª ed. Barcelona: Masson; 2001. p. 3-14.
4. Delgado-Rodríguez M. Medicina Preventiva y Salud Pública. Proyecto Docente. Santander: Universidad de Cantabria; 1993.
5. Mackenbach JP. Politics is nothing but medicine at a large scale: reflections on public health’s biggest idea. J Epidemiol Community Health. 2009;63:181-4.
6. Dever GEA. An epidemiological model for health policy analysis. Soc Ind Res. 1977;2:453-66.
7. Delgado-Rodriguez M, Llorca Díaz J, Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad. Historia natural de la enfermedad. Determinantes de la salud. En: Hernández-Aguado I, Gil de Miguel A, Delgado-Rodríguez M, Bolúmar Montrull F. Manual de Epidemiología y Salud Pública, 1.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2005. p. 3-6.
8. Danaei G, Ding EL, Mozaffarian D, Taylor B, Rehm J, Murray CJ, Ezzati M. The preventable causes of death in the United States: comparative risk assessment of dietary, lifestyle, and metabolic risk factors. PLoS Med. 2009; 28;6:e1000058.
9. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006;367:1747-57.
10. Mathers CD, Longcars D. Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006;3:e442.
11. McGinnis JM, Foege WH. Actual causes of death in the United States. JAMA. 1993;270:2207-12.
12. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA. 2004;291:1238-45.
13. Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Londres: Oxford University Press; 1994.
14. Beaglehole R, Bonita R. Global public health: a scorecard. Lancet. 2008;372:1988-96.
15. Cohen D, Carter P. Conflicts of Interest: WHO and the pandemic flu «conspiracies». BMJ. 2010;340:1274-9.
16. Martínez-González MA, De Irala J. Medicina preventiva y fracaso clamoroso de la salud pública: llegamos mal porque llegamos tarde. Med Clin (Barc). 2005;124:656-60.
17. McKee M, Hurst L, Aldridge RW, Raine R, Mindell JS, Wolfe I, et al. Public health in England: an option for the way forward? Lancet. 2011;378:536-9.
18. Lee P, Paxman D. Reinventing Public Health. Annu Rev Public Health. 1997;18:1-35.
19. Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology: I. Eras and paradigms. Am J Public Health. 1996;86:668-73.
20. Woolf SH. The power of prevention. JAMA. 2008;299:2437-9.21. Schroeder SA. We Can Do Better: Improving the Health of the
American People. N Engl J Med. 2007;357:1221-8. 22. WHO. Neglected global epidemics. In WHO: The World Health
report 2003- shaping the future. Ginebra: OMS; 2003. p. 85-102.23. Anónimo. Type 2 diabetes: time to change our approach.
Lancet. 2010;375:2193. 24. McKinlay J. A case for refocussing upstream: the political
economy of illness. En: Proceedings of American Heart Association Conference. Washington: junio de 1974.
25. Katz MH. Structural interventions for addressing chronic health problems. JAMA. 2009;302:683-5.
26. Esposito K, Maiorino M, Giugliano D. Which diet is best for diabetes? Diabetologia. 2009;52:988-9.
27. De Irala J, Alonso A. Changes in sexual behaviours to prevent HIV. Lancet. 2006;368:1749-50.
28. Hanley M, de Irala J. Affirming love, avoiding AIDS. What Africa can teach the West. Filadelfia (PA): NCBC; 2010.
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos e-1
1. Desde finales del siglo xx, muchos países menos desarrollados se ven afectados por una situación que consiste en que van adoptando los malos estilos de vida occidentales, y sufren una doble carga de enfermedad: crece la mortalidad cardiovascular y las prevalencias de obesidad y diabetes, sin dejar de padecer una alta mortalidad infantil y enfermedades infecciosas (sida, tuberculosis, paludismo y otras). ¿Cómo se denomina este fenómeno?a) El fracaso clamoroso de la salud públicab) La Segunda Revolución Epidemiológicac) El estancamiento de la morbimortalidadd) La transición epidemiológicae) La paradoja del desarrolloCorrecta: d. El cambio radical de morbimortalidad ocurrido a mitad del siglo xix se suele denominar la
Primera Revolución Epidemiológica. En la segunda mitad del siglo xx se asistió a una espectacular reducción de la mortalidad cardiovascular en Occidente. En esto consistió la Segunda Revolución Epidemiológica.
2. Las principales causas de muerte de la población y las principales causas de años potenciales de vida perdidos (APVP) para España tienen su etiología principalmente en:a) Los determinantes genéticosb) Los estilos de vidac) Los determinantes ambientalesd) La estructura sociale) La limitación de la asistencia sanitariaCorrecta: b. Los determinantes de la salud no son sólo principalmente genéticos sino también ambientales,
siendo el estilo de vida el producto de la interacción entre ambos. Gran parte de las muertes que ocurren cada año se deben a determinantes de la salud que son modificables, especialmente a los estilos de vida.
3. Según las estimaciones globales (mundiales) de las causas de mortalidad, y si no se toman especiales medidas de prevención, ¿cuál se prevé que será la primera causa de mortalidad en el mundo en el año 2030?a) Cardiopatía isquémicab) Accidentes de tráficoc) Sidad) Cáncer de pulmóne) Enfermedad cerebrovascularCorrecta: a. Puede consultarse la tabla 1-2 para comprobar que los principales factores de riesgo de enferme-
dad coronaria (hipertensión arterial, tabaquismo e hipercolesterolemia) ocupan los primeros lugares en todo el mundo.
4. En el estudio de los factores que influyen en la morbimortalidad de las enfermedades, un ejemplo de factor responsable último de los cambios en el nivel de salud de la población es:a) El estilo de vidab) El tabacoc) Las modas y normas socialesd) El sistema sanitarioe) El sedentarismoCorrecta: c. Los estilos de vida y otros determinantes de la salud están determinados, a su vez, por otros factores:
la cultura imperante, las modas y normas sociales, el modelo de familia, la educación, las desigualdades sociales o económicas, o los mensajes que transmiten los medios de comunicación y de entretenimiento. A todos estos factores que preceden a las causas de morbimortalidad se los conoce como los «determinantes de los determinantes», configuran los estilos de vida y serán los responsables últimos de los cambios en el nivel de salud.
A U T O e VA L U A C I ó n
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechose-2
CASO
1. Desde finales del siglo xx, muchos países menos desarrollados van adoptando hábitos occidentales poco saluda-bles, lo que los lleva a sufrir una doble carga de enfermedad (v. gráfica sobre las causas de muerte en el África Subsahariana). Por una parte crece la mortalidad cardiovascular y la prevalencia de obesidad y diabetes, y por otra parte persiste una alta mortalidad, sobre todo infantil, asociada a enfermedades infecciosas (paludismo, tuberculosis, sida, etc.). ¿Cómo se denomina a este fenómeno?a) El fracaso clamoroso de la salud públicab) La segunda revolución epidemiológicac) El estancamiento de la morbimortalidadd) La transición epidemiológicae) La paradoja del desarrolloCorrecta: d.
2. Según las estimaciones globales (mundiales) de las causas de mortalidad y si no se toman medidas especiales de prevención, ¿cuál se prevé que será la primera causa de mortalidad en el mundo en el año 2030?a) Cardiopatía isquémicab) Accidentes de tráficoc) Sidad) Cáncer de pulmóne) Enfermedad cerebrovascularCorrecta: a.
DISCUSIóN
La transición epidemiológica afecta a muchos países en desarrollo y consiste en que, desde finales del siglo xx, se están adoptando los malos estilos de vida occidentales (con prevalencias crecientes de obesidad, hipertensión y diabetes), sin haberse liberado de la alta mortalidad infantil y las enfermedades infecciosas (sida, tuberculosis, paludismo y otras).
En la gráfica se aprecia que en países en desarrollo las causas que más van a crecer hasta el año 2030 son las enfermedades no transmisibles.
En la tabla 1-2 aparece que en los países con ingresos medios-bajos el factor de riesgo más importante, tras el bajo peso al nacer, es la hipertensión arterial. En los países desarrollados, la hipertensión, el tabaco y la hipercoleste-rolemia son los tres primeros factores de riesgo; todo esto determina que la enfermedad coronaria predominará globalmente como causa de muerte en los próximos 20 años.
C A S O S C L Í n I C O S
FIGURA EC1.1 Proporciones estimadas de tasas de mortalidad ajustadas por edad según causa en África Subsahariana. Las tasas se ajustaron según la población estándar de la OMS. Fuente:OMS.Estu-diodelacargaglobaldeenfermedad.Proyeccionesdelamortalidadycargadeenfermedad,2002-20307. De Dalal et al1.
