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2.-Historia Clinica en Urgencias
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HISTORIA CLINICA EN URGENCIASM. GlvezCURSO DE URGENCIAS PARA RESIDENTES, S.U.H. 2007
HISTORIA CLINICA
Registro de informacin del episodio asistencial.Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atencin en urgencias, a su ingreso y al alta).Documento mdico-legal.
REQUISITOS de la HISTORIA CLINICAINTELIGIBILIDAD:Letra legible.Abreviaturas de uso comn.CALIDAD:Terminologa cientfica.Anamnesis cuidadosa.Exploracin fsica completa.Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.
REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA 2
FIABILIDAD.
ORGANIZACIN.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:Nombre.N colegiado.Fecha y hora del alta.
FORMATO HISTORIA CLINICADatos del centro, fecha y hora de admisin.Identidad y datos de filiacin del enfermo.Motivo de consulta.Antecedentes personales.Enfermedad o historia actual.Exploracin fsica.Pruebas complementarias.
FORMATO HISTORIA CLINICA 2Comentarios y evolucin en urgencias.Juicio clnico o diagnstico (etiolgico/ sindrmico/ sintomtico).Plan y tratamiento a seguir.Destino, fecha y hora de salida de urgencias.Datos del mdico y firma.
DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE
Nombre y apellidos.
Direccin.
Edad, fecha de nacimiento.
D.N.I., S.I.P., nmero de Historia Clnica.
HOJA DE URGENCIAS
HOJA DE EVOLUCION
MOTIVO DE CONSULTASntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias.
Permite centrar el episodio asistencial.Especificar: P-10, iniciativa propia, trado por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,
Sntomas acompaantes o secundarios.
ANTECEDENTES PERSONALESEnfermedades importantes.Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta.Factores de riesgo.Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso).Profesin, factores de riesgo laborales o ambientales.Intervenciones quirrgicas.Traumatismos o accidentes.Gestacin?
ANTECEDENTES PERSONALESSituacin clnica basal, y estadio funcional.Estado de salud previo.Nios: Datos relevantes de la gestacin, perinatales y del desarrollo, calendario vacunal.Historia ginecolgica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M., F.U.R.TRATAMIENTO: Frmacos, dosis, pauta de dosificacin, hora de ltima administracin.Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),ALERGIAS farmacolgicas y R.A.M.
ANAMNESIS: Historia del problema actualSntomas subjetivos.Signos percibidos.Cronologa de los sntomas.Causalidad atribuida a la clnica.
Qu le pasa, desde cundo, a qu lo atribuye
ANTECEDENTES relacionados con el Motivo de ConsultaClnica previa y diagnsticos.Ingresos hospitalarios.Tratamientos recibidos (farmacolgicos y quirrgicos).Estudio y seguimiento en Atencin Especializada.Pruebas diagnsticas realizadas.
Solicitar Historia Clnica antigua (Ingresos hospitalarios y Consultas Externas) en caso necesario.
ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por rganos y aparatos
Respiratorio.Cardiovascular.Digestivo.Genitourinario.Endocrino-metablico.
Neurolgico.Organos de los sentidos.Piel y mucosas.Psicopatolgica.Sntomas positivos y negativos relevantes
ANAMNESIS POR APARATOS
ANAMNESIS-DATOS SUBJETIVOS
ANAMNESIS POR APARATOS
IDENTIFICACIN
Edad, gnero, fecha de nacimiento
SINTOMA GULA Motivo de consulta
ENFERMEDAD ACTUAL O: inicio (Onset)
1,: localizacin (Location) D: duracin (Duration)
C: caractersticas (Character) A: factores agravantes (Aggravating)/asociados
R: factores de alivio (Relieving)
T: factores temporales (Temporal)
S: intensidad (Severity) de frmacos, tratamientos
ANTECEDENTES PERSONALES Estado de salud general, ciruga, hospitalizaciones, enfermedades, vacunaciones, frmacos, alergias, transfusiones, estado emocional/antecedentes psiquitricos
ANAMNESIS
Cultura, estado civil, ocupacin, recursos econmicos, ambiente
HBITOS DE SALUD
Tabaco; alcohol; sustancias de abuso; estilo de vida, dieta, ejercicio fsico; exposicin a toxinas; hierbas, frmacos de venta sin receta
VISITAS PERIDICAS
ltima exploracin; pruebas diagnsticas: fecha, resultados, seguimiento; autoexploraciones: mama, genitales, testculos; ltimo frotis de Papanicolaou, mamografia
ANTECEDENTES FAMILIARES (parientes, hermanos, hijos) Cncer, diabetes mellitus, hipertensin, cardiopata, accidente vascular cerebral
ANAMNESIS DIRIGIDA POR APARATOS
GENERALIDADESMUJERES
Fiebre, escalofros, malestarltimo perodo menstrual,
general, fatiga/energa,edad en la menarquia;
sudores nocturnos; pesoembarazos, partos; mens
deseadotruacin: inicio, regularidad, duracin, sntomas;
DIETAvida sexual (nmero de
Apetito, restricciones, vita-compaeros, grado de
minas, suplementos satisfaccin(,contracep-
cin; menopausia (edad,
PIEL, PELO, UAS sntomas)
Exantemas, erupciones,
prurito, cambios de la pig-VARONES
mentacin Inicio de la pubertad, erec-
ciones, dolor testicular,
CABEZA Y CUELLO libido, esterilidad
Cefaleas, mareo, traumatis-
mos craneales, prdida de MAMAS
conciencia Dolor, tumoraciones,
OJOS secreciones
Visin borrosa, diplopia,
alteraciones visuales, TORAX Y PULMONES
gafas, traumatismos,
enfermedades oculares Tos, esputo, disnea, sibi-
lancias, contacto con TBC
OIDOS
Prdida de audicin, dolor,
secrecin, vrtigo, acufenos SISTEMA CARDIOVASCULAR
Dolor torcico, palpita-
NARIZ ciones, disnea, ortopnea,
Congestin, epistaxis, secrecin edemas, tolerancia al
ejercicio, D.P.N., sncope
BOCA Y GARGANTA
Ronquera, dolor de garganta, hemorragia gingival, lceras, problemas dentales
APARATO DIGESTIVO Indigestin, pirosis, vmitos, hbito intestinal (y sus alteraciones)
SISTEMA LINFTICO Dolor a la palpacin, aumento de tamao
SISTEMA ENDOCRINO Intolerancia al fro/calor, variaciones de peso, polidipsia, poliuria, alteraciones del pelo; aumento del tamao del sombrero, los guantes o el calzado
HEMATOLOGA
Anemia, fcil aparicin de equimosis
APARATO GENITOURINARIO Disuria, dolor en el flanco, miccin imperiosa, polaquiuria, nicturia, hematuria, goteo
APARATO LOCOMOTOR Artralgias, tumefaccin articular, desmayos de origen neurolgico, debilidad, prdida de la coordinacin
ESTADO MENTAL Concentracin, sueo, alimentacin, socializacin, cambios de humor, ideas suicidas, memoria,
EXPLORACION FISICANivel de conciencia, estado mental.Aspecto general.Piel y mucosas.Lesiones externas y deformidades, lceras,Auscultacin cardio-respiratoria.Abdomen.Tacto rectal.Percusin renal, urogenital.Extremidades.
Neurolgica.Vascular.Cabeza y cuello.Osteoarticular, locomotor.O.R.L.Ocular.Psicopatolgica.Exploracin especfica.Constantes.
EXPLORACION FISICA 1 Nivel de conciencia y sensorio:(consciente?, orientado?, alerta?, colaborador?, lenguaje adecuado y conservado?).Escala de GlasgowAspecto general:(buen estado?, impresiona de gravedad?, bien perfundido?, sptico?, ansioso?, aliento etlico?)
EXPLORACION FISICA 2Piel y faneras:Estado de hidratacin.Coloracin.Perfusin, lesiones cutneas, pelo y uas,Respiracin espontnea, frecuencia respiratoria.Constantes situacin hemodinmica:TA, FC, FR, T, Sat. O2
EXPLORACION FISICA 3Ejemplo abreviaturas:Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido =C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, T 362 C
EXPLORACION FISICA 4AC: Rtmica o arritmica, frecuencia, tonos, soplos, roces.AP: Murmullo vesicular conservado?, ruidos patolgicos, vibraciones vocales, percusinTORAX: Forma, simetra, mamas, adenopatas, palpacin, columna dorsal,..
EXPLORACION FISICA 5ABDOMEN: Forma, distensin, cicatrices, depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa, signos peritoneales, maniobras, auscultacin de ruidos peristlticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias, puopercusin renal, columna-sacroilacas.PULSOS: Centrales y perifricos, simetra.EXTREMIDADES: Edemas, signos de insuficiencia venosa o arterial, lceras, pulsos, movilidad y asimetras, signos de trombosis venosa.
EXPLORACION FISICA 5Ejemplo abreviaturas:AC:. Rtmica, sin soplos ni roces.AP: MVC, sin ruidos patolgicos.ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -.PULSOS: Conservados, llenos y simtricos.EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.
EXPLORACION FISICA 6Ap. Locomotor: Simetras, movilidad, deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios, signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa y neurolgica perifrica.Cabeza y cuello: Puntos dolorosos, tumefacciones y lesiones, adenopatas, bocio, boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusin senos paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotdeos, pulsos temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad cervical,
EXPLORACION FISICA 7Genitales externos: Simetria, forma y posicin, lesiones y signos inflamatorios, palpacin, reflejos cremastricos, transiluminacin de testes,Exploracin ano-rectal: Lesiones o colecciones externas o perianales, tono esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto prosttico o uterino, aspecto de las heces,Exploracin psicopatolgica.
EXPLORACION FISICA 7Exploracin neurolgica:Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de alerta (grado de atencin/agitacin/confusin), lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientacin (personal/espacial/ temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis.Estado pupilar y reflejos fotomotores.Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoenceflicos.Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales.Sensibilidad, ROTs, R. cutneos superficiales, RCP, coordinacin, dismetras, adiadococinesia.Esttica, Romberg, reflejos posturales, marcha.Signos menngeos.
HOJA DE TRATAMIENTOSolicitud de constantes y exploraciones complementarias.
Ordenes de tratamiento.
Destino del paciente en espera de resultados o evolucin.
HOJA DE TRATAMIENTO
HOJA DE ENFERMERIAConstantes.
Anotaciones de enfermera.
Exploraciones cursadas.
Tratamientos administrados.
HOJA DE ENFERMERIA
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASInformes de las pruebas realizadas.
E.C.G.
Imgenes radiolgicas.
Hoja de ANALITICAS
Hoja de CULTIVOS
PRUEBAS CRUZADAS y TRASFUSION
NIVELES FARMACOLOGICOS
Hoja de RX y ECOGRAFIA
Hoja de TAC
HOJA DE EVOLUCION Cambios relevantes en la evolucin Respuesta a tratamientos
CONSULTAS A LOS ESPECIALISTAS
Valoracin y anotaciones de los otros especialistas consultados (en la hoja de urgencias / de evolucin / de interconsulta).
HOJA DE INTERCONSULTA
ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIASRecogida de todos los documentos para archivarlos en Admisin de urgencias, junto con las 2 copias del informe de alta:ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO: Rellenar juicio diagnstico, rdenes de tratamiento y destino del paciente.INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento en planta.FUGA o EXITUS: Anotacin en la Hoja de Urgencias, y firmar el informe.ALTA VOLUNTARIA: Hoja de dem.
ORDEN DE INGRESO
HOJA DE TRATAMIENTO
ALTA VOLUNTARIA
PARTE JUDICIAL
Obligatorio en todos aquellos casos con mecanismos de lesin violentos, o sospechosos de posible delito o falta:
Agresiones, accidentes de trfico, sospecha de maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias poco claras o con menores implicados,etc.
PARTE JUDICIAL