«πλδπαζκόο ηαηίλεο-Δδεηηκίδεο»

Πέκπηε, 5 Ηνπιίνπ 2012

πλδπαζκέλε Φαξκαθεπηηθή Αγσγή ή γηα ηελ Αληηκεηώπηζε

ηεο Γπζιηπηδαηκίαο, ηεο Τπέξηαζεο θαη ηνπ αθραξώδε

Γηαβήηε.

5ν Θεξηλό ρνιείν

Διιεληθήο Δηαηξείαο Αζεξνζθιήξσζεο

Αηηίεο ζαλάηνπ ζηελ Δπξώπε (2002)

Οη θαξδηαγγεηαθέο παζήζεηο απνηεινύλ ην 39% ηωλ

ζαλάηωλ ζηνπο άλδξεο θαη ην 47% ζηηο γπλαίθεο.

0

5

10

15

20

25

30

35

Ολική Χοληστερόλη Ορού, mmol/L (mg/dL)

Πο

σο

στά

Στευ

ανια

ίας

Θνη

σιμ

ότη

τα

ς (

%)

Βόξεηα Δπξώπε

Νόηηα Δπξώπε,Μεζόγεηνο

ΖΠΑ

εξβία

Νόηηα ΖπεηξωηηθήΔπξώπε

Ηαπωλία

2.60

(100) 3.25

(125) 3.90

(150) 4.50

(175) 5.15

(200) 5.80

(225) 6.45

(250) 7.10

(275) 7.75

(300) 8.40

(325) 9.05

(350)

Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan.

Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131–136.

ρέζε επηπέδσλ Οιηθήο Υνιεζηεξόιεο θαη

ηεθαληαίαο Θλεζηκόηεηαο

Μειέηε ησλ 7 Υσξώλ

Απμεκέλα επίπεδα ρνιεζηεξόιεο

ζρεηίδνληαη κε απμεκέλν θίλδπλν Ν

Lancet. 1986;2:933-936, .

Am J Med. 1984;76:4-12, .

Framingham Study (N=5209)

Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (N=361,662)

1% Αύμεζε ηεο Οιηθήο Υνιεζηεξόιεο νδεγεί ζε 1% Αύμεζε ηνπ Κηλδύλνπ γηα Ν

Οιηθή Υνιεζηεξόιε (mg/dL)

204 205-234 235-264 265-294 295

0

25

50

75

100

125

150

6-Y

ear

CH

D I

ncid

en

ce

Per

1000 M

en

1% Μείωζε ηεο Οιηθήο Υνιεζηεξόιεο

νδεγεί ζε 1% Μείωζε ηνπ Κηλδύλνπ γηα Ν

Ag

e-A

dju

ste

d 6

-Year

CH

D

Mo

rtality

Per

1000 M

en

Οιηθή Υνιεζηεξόιε (mg/dL)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

160 200 260 300 140 180 220 240 280 320

Slide 6

Ζ Γπζιηπηδαηκία ωο παξάγνληαο θηλδύλνπ «αληηπξνζωπεύεη» πεξηζόηεξν από 50%

γηα νμύ Δ.Μ.

*Defined on the basis of the ratio of apolipoprotein B to apolipoprotein A1 (apoB:apoA1)

Adapted from Yusuf S, et al. Lancet. 2004;364:937–952.

90.4

54.1

36.4 33.7 28.8

23.4

12.3

0

20

40

60

80

100

All Risk

Factors

Evaluated

Pop

ula

tion

-Att

rib

uta

ble

Ris

k,

%

Hyper

lipidemia*

Current and

Former

Smokers

Obesity Psychosocial

Factors

Hypertension Diabetes

Euro Heart Survey - ESC congress, Vienna, September 2007

Prevalence of Raised LDL Cholesterol (2)*

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Survey 1 95,4% 95,8% 96,8% 97,9% 97,0% 96,4%

Survey 2 87,8% 66,3% 78,7% 86,2% 73,0% 80,0% 64,5% 83,7% 78,1%

Survey 3 49,4% 26,4% 36,8% 54,2% 59,9% 56,4% 37,2% 44,5% 47,5%

Czech

Rep.Finland France Germany Hungary Italy

Nether-

landsSlovenia ALL

S2 vs. S1 : P=0.001

S3 vs. S2 : P<0.0001

S3 vs. S1 : P<0.0001

•LDL C ≥ 2.5 mmol/L for patients fasting for at least 6 hours

(calculated according to Friedewald formula)

Υπερχοληστερολαιμία

46%

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Άλδξεο Γπλαίθεο

Μποπεί να θεωπηθεί

όηι 3,0 εκ. Έλληνερ

έσοςν αςξημένερ

ηιμέρ ολικήρ

σοληζηεπόληρ

ATTICA study: MC Public Health 2003

Slide 11

EUROASPIRE II : Μόιηο ην 51% ησλ αζζελώλ ζε ππνιηπηδαηκηθή

ζεξαπεία πεηπραίλνπλ ην ζηόρν κείσζεο ηεο LDL-C

EUROASPIRE = European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events

*Total cholesterol <190 mg/dL (<5 mmol/L)

Adapted from EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J. 2001;22:554–572.

Ce

nte

r

Patients, %

39

31

70

44

41

42 48

55

49

66

49

41

52

65

54

51

Belgium

Czech Republic

Finland

France

Germany

Greece

Hungary

Ireland

Italy

Netherlands

Poland

Slovenia

Spain

Sweden

UK

All

0 20 40 60 80 100

Slide 12

REALITY Study:

Οη πεξηζζόηεξνη αζζελείο δελ πεηπραίλνπλ ην

ζηόρν κείσζεο ηεο LDL-C <100 mg/dL

aFrance, Germany, Italy, and Spain bPercentage of high-risk patients not achieving LDL-C goal

Adapted from Van Ganse E, et al. Curr Med Res Opin. 2005;21(9):1389–1399.

57%b

εθηόο ζηόρνπ

Slide 13

Μεησκέλα επίπεδα LDL-C νδεγνύλ ζε ρακειόηεξν

θίλδπλν γηα Καξδηαγγεηαθή Νόζν

Adapted from Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227–239.

1

3.7

2.9

2.2

1.3

1.7

40 70 100 130 160 190

LDL-C, mg/dL

Re

lati

ve

Ris

k f

or

CH

D,

Lo

g S

ca

le

–30 mg/dL

–30%

CHD risk

ΣΑ ΤΠΟΛΗΠΗΓΑΗΜΗΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

• ΝΗΚΟΣΗΝΗΚΟ (1951)

• ΡΖΣΗΝΔ (1973)

• ΦΗΜΠΡΑΣΔ (1977)

• ΣΑΣΗΝΔ (1987)

• ΔΕΔΣΗΜΗΜΠΖ (2002)

Ζ έξεπλα ζπλερίδεηαη...

ΗΜΒΑΣΑΣΗΝΖ + ΔΕΔΣΗΜΗΜΠΖ (2004)

Σν Ezetimibe αλαζηέιιεη ηελ απνξξόθεζε

ηεο ρνιεζηεξόιεο ζε κία λέα ζέζε

Αίκα

Υπινκηθξά

Τπνιείκκαηα

ρπινκηθξώλ

Γηαηξνθή

Διεύζεξε

Υνιεζηεξόιε

Υν

ιε

ζηε

ξό

ιε

Υνιηθά νμέα Σύνθεζη

βηνζύλζεζε FC

ACAT FC

Δληεξνθύηηαξν Φ

εθ

ηξν

εηδ

ήο

Πα

ξπ

θή

Αλάπηπμε

πιάθαο

CE

CE

Ρεηίλεο

δέζκεπζεο

ρνιηθώλ

νμέωλ X

ηεξόιεο/

ηαλόιεο

X X

X

Αλαζηνιείο απνξξόθεζεο

ρνιεζηεξόιεο (ezetimibe)

X

Πξνζαξκνζκέλν από Mahley RW, Bersot TP. In: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th

ed. New York, McGraw-Hill, 2001:971-1001; van Heek M et al Br J Pharmacol 2001;134:409-417; Miettinen TA Int J Clin Pract

2001;55:710-716.

ηαηίλεο

Μεθύιιηα

FC = ειεύζεξε ρνιεζηεξόιε

Drug Class Agents and Daily Doses Lipid/Lipoprotein Effects

HMG CoA reductase

inhibitors (statins)

Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin,

Fluvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin

(10-80 mg)

LDL-C 18-55%

HDL-C 5-15%

TG 7-30%

Bile acid Sequestrants

Cholestyramine (4-16 g)

Colestipol (5-20 g)

Colesevelam (2.6-3.8 g)

LDL-C 15-30%

HDL-C 3-5%

TG No change or increase

Nicotinic acid sustained release nicotinic acid (1-2 g) LDL-C 5-25%

HDL-C 15-35%

TG 20-50%

Fibric acids Gemfibrozil (600 mg BID)

Fenofibrate (200 mg) Clofibrate (1000 mg BID)

LDL-C 5-20% (may be

increased in patients with

high TG)

HDL-C 10-20%

TG 20-50%

Ezetimibe 10mg LDL-C - 18%

HDL-C 1-2%

TG - 8%

Ση πεξηκέλνπκε από ηα θαξκαθα;

Γηαζέζηκνη πλδπαζκνί • statin + fibrate ( LDL-C, HDL-C, TG)

• statin + nicotinic acid ( LDL-C, HDL-C, TG)

• statin + resin ( LDL-C)

• statin + fish oils ( LDL-C, TG)

• fibrate + resin ( LDL-C, TG)

• fibrate + fish oils, fibrate + nicotinic acid

• Statins + Ezetimibe

Αύμεζε ηωλ αλεπηζύκεηωλ ελεξγεηώλ

Statin + Fibrate ή Niacin

Με δηαζέζηκα θιηληθά δεδνκέλα έθβαζεο

Αύμεζε πξνβιεκάηωλ ζπκκόξθωζεο

ΠΡΟΒΛΖΜΑ !

ΗΓΑΝΗΚΟ ΦΑΡΜΑΚΟ

• ένα διζκίο

• μια θοπά ηην ημέπα

• ζηον θεπαπεςηικό

• σωπίρ παπενέπγειερ

Ζ ζπκκόξθσζε απμάλεη, όζν

κεηώλνληαη ηα δηζθία.

Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160.

Ch

an

ge i

n L

DL-C

fro

m

baseli

ne (

%)

Dose, mg (log scale) 10

20

40

80

‡

*

†

X

X

X

–60

–50

–40

–30

–20

–10

0

rosuvastatin

atorvastatin

simvastatin

pravastatin

X

X

n=648

n=473

n=634

n=485

ΜΔΗΧΖ LDL-C ΜΔ ΣΑΣΗΝΔ

5

0

20

40

60

80

100

Initial dose First dose adjustment

Pa

tie

nts

No

t R

ea

ch

ing

Go

al,

%

Ποζοζηό αζθενών που δεν πεηυχαίνουν ηο ζηόχο LDL-C

με αρχική δόζη

και μεηά από διπλαζιαζμό

Adapted from Brown AS, et al. J Am Coll Cardiol. 1998;32:665–672.

Atorvastatin

(n=78)

68

47

Simvastatin

(n=76)

78

61

Lovastatin

(n=78)

90

69

Fluvastatin

(n=76)

99

90

Overall

(N=308)

83

66

NCEP ATP III LDL - C Treatment Goals

-

<130 2+ Risk Factors

(10 - year risk 20%)

<160 0-1 Risk factor

<100 CHD or CHD Risk Equivalents

(10 - year risk >20%)

LDL LDL - - C Goal C Goal

(mg/dl) (mg/dl) Risk Category Risk Category

<130 * 2 + Risk Factors (10 -year risk < 10%)

<100 CHD or CHD Risk Equivalents

(10 year risk >20%)

LDL LDL - - C Goal C Goal

(mg/dl) (mg/dl) Risk Category Risk Category

* High moderate risk <100 (10 -year risk 10 -20%)

2001

2004

ε άηνκα κε θαξδηαγγεηαθή λόζν:

+ άιινπο παξάγνληεο θηλδύλνπ (θπξίωο δηαβήηε)

+ νμέα ζηεθαληαία ζύλδξνκα

+ κε ειεγρόκελνπο παξάγνληεο θηλδύλνπ (θάπληζκα)

+ κεηαβνιηθό ζύλδξνκν (TRG>200mg/dl, non HDL

CHOL >130mg/dl, HDL

CHOL<40mg/dl)

ΣΟΥΟ: LDL CHOL <70mg/dl

NCEP Report: Circulation 2004;110; 227-239

Δ ΑΣΟΜΑ

ΗΓΗΑΗΣΔΡΑ ΑΤΞΖΜΔΝΟΤ ΚΗΝΓΤΝΟΤ

Δμέιημε Καηεπζπληήξησλ Οδεγηώλ γηα ηα

Ληπίδηα

• Exclusive focus on LDL-C reduction

• Strong support for resins, niacin

• Statins, fibrates not first line

NCEP ATP I

1988

• Risk assessment guides therapy

• Goal LDL-C reduced for CHD (100 mg/dL)

• Statins included in "major drugs," fibrates for mixed HPL

NCEP ATP II

1993

• Lower LDL-C threshold for therapy initiation in high-risk patients

• LDL-C goal reduction to <100 mg/dL in patients with CHD equivalent

• Non-HDL-C as a target

NCEP ATP III

2001

Low to

Moderate Dose

Monotherapy

High-Dose Statin,

Increased

Combination Therapy

Moderate to High-

Dose Statin

www.atherosclerosis-gr.org

Δπίπεδν θηλδύλνπ θαη έλαξμε ππνιηπηδαηκηθήο

ζεξαπείαο κε ζηαηίλεο:

Πξωηνγελήο ζηόρνο ηεο

αγωγήο:

Ζ κείωζε ηεο LDL CHOL

Τςειόο Αξρίζηε άκεζα ζηαηίλε ζε όινπο ηνπο αζζελείο κε:

ηεθαληαία λόζν, Αγγεηαθό εγθεθαιηθό

επεηζόδην, Πεξηθεξηθή αξηεξηαθή λόζν,

Σύπνπ 2 ζαθραξώδεο δηαβήηε ή ηύπνπ 1 > 40 εηώλ

Υξόληα λεθξηθή λόζν κε GFR <60 ml/min

Framingham score >20%

<70 mg/dl

ή κείωζε ηεο

LDL CHOL θαηά 50%

Μέηξηνο 2 ηνπιάρηζηνλ παξάγνληεο θηλδύλνπ ρωξίο

εγθαηεζηεκέλε αγγεηαθή λόζν.

Έλαξμε αγωγήο εάλ κεηά 3 κήλεο πγηεηλνδηαηηεηηθήο

παξέκβαζεο: LDL CHOL> 130 mg/dl

Πξναηξεηηθή ρνξήγεζε ζηαηίλεο ζε άηνκα κε LDL CHOL

<129 mg/dl

Framingham score 10%-20%

<100 mg/dl

Υακειόο 0-1 παξάγνληεο θηλδύλνπ ρωξίο ζηεθαληαία λόζν

Έλαξμε αγωγήο όηαλ: LDL CHOL>190 mg/dl

Πξναηξεηηθή ρνξήγεζε ζηαηίλεο ζε άηνκα κε LDL CHOL

160-190 mg/dl

Framingham score <10%

< 130 mg/dl

(ζε άηνκα κε νηθνγελή

ππεξρνιεζηεξνιαηκία ν

ζηόρνο είλαη κείωζε ηεο

LDL CHOL <100 mg/dl)

Ezetimibe Add-On to Statin for

Effectiveness (EASE)

Σπραηνπνηεκέλε, ειεγρόκελε κε placebo κειέηε

ζπγρνξήγεζεο εδεηηκίκπεο κε ζεξαπεία κε

ζηαηίλεο ζε αζζελείο κε ππεξρνιεζηεξνιαηκία

θαηεγνξηνπνηεκέλνη ζε θαηεγνξία θηλδύλνπ θαηά

NCEP ATP III

Πνζνζηό κεηαβνιώλ ηεο LDL-C: πλνιηθό θαη

ζύκθσλα κε ηελ θαηεγνξία θηλδύλνπ γηα .Ν. θαηά

NCEP

LS=ειάρηζηα ηεηξάγωλα

*p<0.001 γηα όιεο ηηο δηαθνξέο κεηαμύ ηεο ζεξαπείαο

Τξνπνπνηεκέλν από Pearson TA et al Mayo Clin Proc 2005;80:587–595; Registration File, MSP.

LS

κέζ

ε %

κεηα

βν

ιή

ηε

ο L

DL

-C

απ

ό η

ελ α

λα

θν

ξά

0

–5

–10

–15

–20

–30

–25

–25.8*

–2.7

–25.1*

–1.1

–23.8*

–4.1

–25.7*

–5.8

Placebo + ζηαηίλε Δδεηηκίκπε+ζηαηίλε

Όινη νη αζζελείο

CHD ή ηζνδύλακνο θίλδπλνο γηα CHD

Όρη CHD θαη 2 παξάγνληεο

θηλδύλνπ

Όρη CHD θαη <2 παξάγνληεο

θηλδύλνπ (n=763) (n=1496) (n=968) (n=1940) (n=164) (n=354) (n=41) (n=90)

*p<0.01 εδεηηκίκπε + ζπγθεληξωηηθέο δόζεηο ζηαηίλεο έλαληη κόλν ζπγθεληξωηηθώλ δόζεωλ ζηαηίλεο, **p=0.03 εδεηηκίκπε + ζπγθεληξωηηθέο

δόζεηο ζηαηίλεο έλαληη κόλν ζπγθεληξωηηθώλ δόζεωλ ζηαηίλεο

Τξνπνπνηεκέλν από Ballantyne CM et al Circulation 2003;107:2409–2415; Davidson MH et al J Am Coll Cardiol 2002;40:2125–2134; Melani L

et al Eur Heart J 2003;24:717–728,1381; Kerzner B et al Am J Cardiol 2003;91:418–424.

Δδεηηκίκπε ζπγρνξεγνύκελε κε ζηαηίλεο:

Απνηειέζκαηα γηα HDL-C

Μέζ

ε %

κεηα

βν

ιή

ζηε

λ

HD

L-C

α

πό

ηε

λ

θα

ηάζ

ηαζ

ε α

λα

θν

ξά

ο ζ

ηηο 1

2 ε

βδ

νκ

άδ

εο

2

4

6

8

10

0

Δδεηηκίκπε 10 mg +

αηνξβαζηαηίλε (n=255)

7*

ηκβαζηαηίλε

(n=263)

7

Δδεηηκίκπε 10 mg +

ζηκβαζηαηίλε (n=274)

9**

Πξαβαζηαηίλε

(n=205)

7

Δδεηηκίκπε 10 mg +

πξαβαζηαηίλε (n=204)

8

Λνβαζηαηίλε

(n=220)

4

Δδεηηκίκπε 10 mg +

ινβαζηαηίλε (n=192)

9*

Αηνξβαζηαηίλε

(n=248)

4

*Δηάκεζε κεηαβνιή, **p<0.01 εδεηηκίκπε + ζπγθεληξωηηθέο δόζεηο ζηαηίλεο έλαληη κόλν ζπγθεληξωηηθώλ δόζεωλ ζηαηίλεο

Τξνπνπνηεκέλν από Ballantyne CM et al Circulation 2003;107:2409–2415; Davidson MH et al J Am Coll Cardiol 2002;40:2125–2134; Melani L

et al Eur Heart J 2003;24:717–728,1381; Kerzner B et al Am J Cardiol 2003;91:418–424.

Δδεηηκίκπε ζπγρνξεγνύκελε κε ζηαηίλεο:

Απνηειέζκαηα γηα ηξηγιπθεξίδηα

Μέζ

ε %

κεηα

βν

ιή

ζηα

TG

απ

ό η

ελ

θα

ηάζ

ηαζ

ε α

λα

θν

ξά

ο ζ

ηηο 1

2 ε

βδ

νκ

άδ

εο

–35

–30

–25

–20

–10

0

Αηνξβαζηαηίλε

(n=248)

–25*

–15

–5

Δδεηηκίκπε 10 mg +

αηνξβαζηαηίλε (n=255)

–33*,**

ηκβαζηαηίλε

(n=263)

–17

Δδεηηκίκπε 10 mg +

ζηκβαζηαηίλε (n=274)

–24**

Πξαβαζηαηίλε

(n=205)

–8

Δδεηηκίκπε 10 mg +

πξαβαζηαηίλε (n=204)

–18**

Λνβαζηαηίλε

(n=220)

–11

Δδεηηκίκπε 10 mg +

ινβαζηαηίλε (n=192)

–22**

VYMET ΔΠΗΣΔΤΞΖ ΣΟΥΟΤ 100 mg/dl ΣΟΝ ΤΝΟΛΗΚΟ ΠΛΖΘΤΜΟ (Μ)

Robinson et al. Am J Cardiol 2009; 103: 1964-1702

% η

ωλ α

ζζελώ

λ ε

ληό

ο

ζηό

ρν

π η

ελ 6

ε ε

βδ

νκ

άδ

α 50

40

30

20

10

ηόρνο LDL-C (<70 mg/dl)

0

20.5%

45.3%**

Δπίηεπμε αλώηεξνπ ζηόρνπ (LDL-C <70 mg/dl),

ζε αζζελείο πςεινύ θηλδύλνπ.*

INEGY 10/10-10/80 mg (n=441)

Αηνξβαζηαηίλε 10-80 mg (n=438)

*Αζζελείο κε CHD ή ηζνδύλακν θίλδπλν γηα CHD

**p<0.001 έλαληη αηνξβαζηαηίλεο

Τξνπνπνηεκέλν από Ballantyne CM et al Am Heart J 2005;149:464-473.

This was a Phase IV, multi-center, randomized, double-blind,

active-controlled, parallel group study

IN-CROSS Study: Study Design

†At the screening visit, the study investigator reviewed the patient’s medical history and current brand/dose of statin. Eligibility for

study entry was determined based on LDL-C (2.59 mmol/L and 4.92 mmol/L).

‡Randomization to double-blind treatment with ezetimibe/simvastatin 10/20 mg or rosuvastatin 10 mg occurred at Visit 2 after

evaluation of eligibility and patient stratification by baseline statin potency (low, high). Eligibility for randomization was determined

based on serum chemistry (ALT/AST 1.5 x ULN; CK 3 x ULN), LDL-C (2.59 mmol/L and 4.14 mmol/L) and TG (<3.96

mmol/L) measurements taken at Week -1.

No Washout

Week 0

2‡ 3

Week 6

Phone call or

clinic visit

Post-Study

Follow-up

Double-blind treatment phase

Clinic Visit 1†

Week -6 Week 8 Week -1

Lab Visit

Open-label Statin dose stabilization run in phase

Randomization Screening

Eze/Simva 10/20 mg/day (n=314)

Rosuvastatin 10 mg/day (n=304)

Patients continued prior statin monotherapy:

Simvastatin 20 or 40 mg Atorvastatin 10 or 20 mg Pravastatin 40 mg Fluvastatin 80 mg Rosuvastatin 5 mg

IN-CROSS Study: % of Patients Reaching LDL-C Goals at

Study Endpoint

%

Pa

tie

nts

Re

ach

ing

LD

L-C

Go

al

0

10

20

30

40

50

60

70

80 ***

***

72%

56%

25%

<2.59 mmol/L (<100 mg/dL)

<1.81 mmol/L (<70 mg/dL)

<2.00 mmol/L (<77mg/dL)

11%

38%

19%

***p0.001 EZE/SIMVA vs. ROSUVA for adjusted odds ratio.

***

EZE/SIMVA 10/20 mg

ROSUVA 10 mg

Presented by

Terje R. Pedersen

Oslo Disclosure:

Research grants and/or speaker- / consulting fees from

Merck, MSP, Astra-Zeneca, Pfizer

LDL-Cholesterol

Intention to Treat Population

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

Year

0

25

50

75

100

125

150

Mean (

mg/d

L)

±S

E

EZ/Simva 10/40 mg

Placebo

SEAS

Ischemic CV Events

Placebo

EZ/Simva 10/40 mg

No. at risk

917

898

867

838

823

788

769

729

76

76

Pe

rce

nta

ge

of

Pa

tie

nts

Wit

h

Fir

st

Eve

nt

Intention to Treat Population

Years in Study

Hazard ratio: 0.78, p=0.024

EZ/Simva 10/40 mg

Placebo

0 1 2 3 4 5 0

10

20

30

SEAS

-22%

Tίηλορ Μελέηηρ

Μη παπεμβαηική μελέηη για ηην εκηίμηζη ηηρ ςπεπσοληζηεπολαιμίαρ ζε ελληνικό πληθςζμό και ηην σπήζη ηος ζςνδςαζμού ezetimibe/simvastatin

Ποζοζηιαίερ διαθοποποιήζειρ ηυν ηιμών

LDL-C, HDL-C, TC, TG

+10%

-15%

-26%

-33%-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

LDL-C TC TG HDL-C

ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ

Πξσηεύνλ ηειηθό ζεκείν

Ποσοστό ασθενών που πέτυχε το στόχο LDL-C στην επίσκεψη 2 (με βάση τις εργαστηριακές τιμές).

26.2%

Σην ζηόρν LDL

Εθηόο ζηόρνπ (n=397)

(n=1117)

73.8%

• Οι επεςνηηέρ ζημείυζαν για 106 αζθενείρ όηι πέηςσαν ηον ζηόσο αλλά ηα επγαζηηπιακά εςπήμαηα έδειξαν όηι βπίζκονηαν πάνυ από ηο όπιο πος ηέθηκε καηά ηην επίζκετη 1.

• Για 7 αζθενείρ ζςνέβη ηο ανηίθεηο, δηλαδή ενώ οι επεςνηηέρ ζημείυζαν πυρ βπίζκονηαν «εκηόρ ζηόσος» η ηιμή LDL-C ήηαν σαμηλόηεπη από αςηή πος είσε οπιζηεί ζηην επίζκετη 1.

Πώο νξίδεηαη ε ρξόληα λεθξηθή

λόζνο?

Οξίδεηαη κε βάζε ην ξπζκό ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο

θαη ηελ ύπαξμε λεθξηθήο βιάβεο

e-GFR<60 mL/min/1.73 m2 XNN

http://mdrd.com/

e-GFR = 186.3 x SerumCr-1.154 X age-0.203 X 1.212 (if patient is

black) X 0.742 (if female)

ΔΞΗΩΖ MDRD

ΔΞΗΩΖ COCKCROFT-GAULT

ΣΑΓΗΑ ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΝΟΟΤ

ηάδην Πεξηγξαθή GFR (ml/min/1.73m2)

1 Νεθξηθή βιάβε κε θπζηνινγηθό ή απμεκέλν GFR ≥90

2 Νεθξηθή βιάβε κε ήπηα κείωζε ηνπ GFR 60-89

3 Με κέηξηα κείωζε ηνπ GFR 30-59

4 Με ζνβαξή κείωζε ηνπ GFR 15-29

5 Νεθξηθή αλεπάξθεηα <15(ή εμωλεθξηθή θάζαξζε)

Relationship Between Estimated GFR

(eGFR) and Clinical Outcomes

Go AS et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.

Ag

e-s

tan

dard

ized

even

t ra

te (

per

100 p

ers

on

-yr)

Death from any cause Cardiovascular events Any hospitalization Total events = 51,424 Total events = 139,011 Total events = 554,651

Kaiser Permanente Renal Registry, n=1,120,295 adults aged 20 years

Median follow-up = 2.84 years

eGFR (mL/min/1.73 m2)

CKD Subgroup

SHARP: Eligibility

• History of chronic kidney disease

– not on dialysis: elevated creatinine on 2 occasions

• Men: ≥1.7 mg/dL (150 µmol/L)

• Women: ≥1.5 mg/dL (130 µmol/L)

– on dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysis

• Age ≥40 years

• No history of myocardial infarction or

coronary revascularization

• Uncertainty: LDL-lowering treatment not

definitely indicated or contraindicated

SHARP: Assessment of LDL-lowering

SHARP: Baseline characteristics

Characteristic Mean (SD) or %

Age 62 (12)

Men 63%

Systolic BP (mm Hg) 139 (22)

Diastolic BP (mm Hg) 79 (13)

Body mass index 27 (6)

Current smoker 13%

Vascular disease 15%

Diabetes mellitus 23%

Non-dialysis patients only (n=6247)

eGFR (ml/min/1.73m2) 27 (13)

Albuminuria 80%

SHARP: Compliance and LDL-

C reduction at study midpoint

Eze /simv Placebo

Compliant 66% 64%

Non-study statin 5% 8%

Any lipid-lowering 71% 8%

~2/3 compliance

LDL-C reduction of 32 mg/dL with 2/3 compliance, equivalent to 50 mg/dL with full compliance

SHARP: Main outcomes

• Key outcome

• Major atherosclerotic events (coronary death, MI, non-haemorrhagic stroke, or any revascularization)

• Subsidiary outcomes

• Major vascular events (cardiac death, MI, any stroke, or any revascularization)

• Components of major atherosclerotic events

• Main renal outcome

• End stage renal disease (dialysis or transplant)

0 1 2 3 4 5 Years of follow-up

0

5

10

15

20

25

Pro

po

rtio

n s

uff

erin

g ev

ent

(%)

Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022

Placebo

Eze/simv

SHARP: Major Atherosclerotic Events

17%

Pro

po

rtio

nal

red

uct

ion

in

ath

ero

scle

roti

c ev

ent

rate

(9

5%

CI)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30% Statin vs control

(21 trials)

Mean LDL cholesterol difference between treatment groups (mg/dL)

More vs Less (5 trials)

SHARP

32 mg/dL

0 20 40 10 30

SHARP

17% risk

reduction

Effects on Major Atherosclerotic Events

Risk ratio & 95% CI Event Placebo Eze/simv (n=4620) (n=4650)

Major coronary event 213 (4.6%) 230 (5.0%) Non-haemorrhagic stroke 131 (2.8%) 174 (3.8%) Any revascularization 284 (6.1%) 352 (7.6%)

Major atherosclerotic event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reduction (p=0.0022)

Other cardiac death 162 (3.5%) 182 (3.9%) Haemorrhaghic stroke 45 (1.0%) 37 (0.8%)

Other major vascular events 207 (4.5%) 218 (4.7%) 5.4% SE 9.4 reduction (p=0.57)

Major vascular event 701 (15.1%) 814 (17.6%) 15.3% SE 4.7 reduction (p=0.0012)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

SHARP: Major Atherosclerotic Events

Eze/simv

better

Placebo

better

Risk ratio & 95% CI Placebo Eze/simv

Eze/simv better

Placebo better

(n=4620) (n=4650)

Non-dialysis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dialysis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%)

Major atherosclerotic event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reduction (p=0.0022)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

SHARP: Major Atherosclerotic Events

by renal status at randomization

No significant heterogeneity between non-

dialysis and dialysis patients (p=0.25)

SHARP: Cause-specific mortality

Risk ratio & 95% CI Event Placebo Eze/simv

Eze/simv better

Placebo better

(n=4620) (n=4650)

Coronary 91 (2.0%) 90 (1.9%)

Other cardiac 162 (3.5%) 182 (3.9%)

Subtotal: Any cardiac 253 (5.4%) 272 (5.9%) 7.4% SE 8.4 reduction (p=0.38) Stroke 68 (1.5%) 78 (1.7%)

Other vascular 40 (0.9%) 38 (0.8%)

Subtotal: Any vascular 361 (7.8%) 388 (8.4%) 7.3% SE 7.0 reduction (p=0.30)

Cancer 150 (3.2%) 128 (2.8%)

Renal 164 (3.5%) 173 (3.7%)

Other non-vascular

Subtotal: Any non-vascular 668 (14.4%) 612 (13.2%) 8.6% SE 5.8 increase (p=0.14)

Unknown cause 113 (2.4%) 115 (2.5%)

Total: Any death 1142 (24.6%) 1115 (24.1%) 1.9% SE 4.2 increase (p=0.65)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

354 (7.6%) 311 (6.7%)

Risk ratio & 95% CI Event Placebo Eze/simv

Eze/simv

better

Placebo

better

(n=3130) (n=3117)

Main renal outcome

End-stage renal disease (ESRD) 1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 (0.89-1.05)

Tertiary renal outcomes

ESRD or death 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 (0.90-1.04)

ESRD or 2 x creatinine 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 (0.86-1.01)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

SHARP: Renal outcomes

SHARP: Cancer incidence

0 1 2 3 4 5 0

5

10

15

20

25

Pro

po

rtio

n s

uff

erin

g ev

ent

(%)

Placebo

Eze/simv

Risk ratio 0.99 (0.87 – 1.13) Logrank 2P=0.89

Years of follow-up

SHARP: Safety

Eze/simv

(n=4650)

Placebo

(n=4620)

Myopathy

CK >10 x but ≤40 x ULN 17 (0.4%) 16 (0.3%)

CK >40 x ULN 4 (0.1%) 5 (0.1%)

Hepatitis 21 (0.5%) 18 (0.4%)

Persistently elevated ALT/AST >3x ULN 30 (0.6%) 26 (0.6%)

Complications of gallstones 85 (1.8%) 76 (1.6%)

Other hospitalization for gallstones 21 (0.5%) 30 (0.6%)

Pancreatitis without gallstones 12 (0.3%) 17 (0.4%)

SHARP: Conclusions

• No increase in risk of myopathy, liver and biliary disorders,

cancer, or nonvascular mortality

• No substantial effect on kidney disease progression

• Two-thirds compliance with eze/simv reduced the risk of

major atherosclerotic events by 17% (consistent with meta-

analysis of previous statin trials)

• Similar proportional reductions in all subgroups (including

among dialysis and non-dialysis patients)

• Full compliance would reduce the risk of major atherosclerotic

events by one quarter, avoiding 30–40 events per 1000 treated

for 5 years

IMPROVE-IT trial

Αζζελείο κε ΟΣΣ : 18,000

αο επραξηζηώ