TRAUMA VASKULERPADA EKSTREMITAS

dr. Subagjo, SpB(K)TKV

Latar Belakang

• Bila pembuluh darah mendapat trauma ancaman terhadap kelangsungan hidup bagian yang diperdarahinya

• Tindakan cepat & tepat sangat penting untuk keberhasilan, makin dini semakin baik hasilnya

• Terlambat?? fatal Amputasi!!

Latar Belakang

• trauma vaskuler pada ekstremitas setiap hari ada

• sejak peradaban Yunani dan Romawi; bahkan sebelum era tersebut

• Amputasi prosedur umum di masa Perang Sipil AS dan PD II (DeBakey dan Simeone: >40%)

Latar Belakang

• Amputasi akibat trauma vaskuler pada Perang Korea dan Vietnam turun menjadi ±15%

• Rekonstruksi arteri brachialis th 1759 di Newcastle, Inggris

• 1910: >40 anastomosis ujung ke ujung (end-to-end anastomoses) dan segmental vein grafts

Etiologi • Trauma tembus (penetrating injury) :

Violent : luka tembak / luka tusuk oleh pisau Non violent : kecelakaan kerja/industri,

komplikasi iatrogenik dari prosedur medik (~akses vaskuler)

• Trauma tumpul (blunt injury) :kecelakaan kendaraan bermotor >>,Fraktur tulang panjang atau dislokasi sendi ++ risiko trauma vaskuler ↑, crush injurieslebih berat ~ trauma pada struktur sekitarRisiko amputasi lebih tinggi

Etiologi

• Terbanyak oleh karena trauma tembus• 2nd: tr.tumpul sering kali disertai

fraktur/dislokasi • Ekstremitas bawah 2/3 dari trauma

vaskuler pada ekstremitas• Dislokasi sendi lutut, fraktur distal femur

dan proksimal cruris + trauma a.poplitea pada > 32% kasus

Patofisiologi

• Melibatkan pembuluh arteri dan vena,• Bersamaan dengan saraf, otot dan jaringan

lunak lainnya,• sering bersamaan dengan fraktur atau

dislokasi pada ekstremitas

Patofisiologi• Bentuk lesi tergantung penyebab / mekanisme

trauma• Dapat berupa:

kontusio lobang kecil (puncture) robekan dengan atau tanpa ada bagian yang

hilang (laceration) terpotong melintang (transection) robekan intima yg dpt menutup aliran darah,

atau hematoma intra mural dengan trombosis (pada trauma tumpul)

Patofisiologi

• Arteri yg transeksi spasme + penurunan tekanan darah sistemik clotting

• Bentuk trauma vaskuler biasanya tangensial atau transeksi komplit

• Perdarahan >> pada lesi arteri yang inkomplit, karena ketidakmampuan pembuluh darah untuk beretraksi

• Pembuluh yang putus seluruhnya akan retraksi dan konstriksi sehingga dapat mengurangi atau menahan perdarahan

PatofisiologiThe three basic patterns of arterial injury

Patofisiologi

• Predileksi: ~resiko tinggi ekstremitas atas: Axilla, medial/anterior

dari lengan atas, dan fossa antecubiti ~lokasi dari arteri axillaris dan brachialis yang superficial

ekstremitas bawah: Regio inguinal, medial tungkai atas, dan fossa poplitea

The arterial anatomy of the upper extremity

Anatomy of the arterialSupply of the leg

Manifestasi Klinik • Hard signs:

Arterial thrill (vibration) dengan palpasi manual atau bruit di atas/ dekat arteri dengan auskultasi

Perdarahan memancar Hematoma yang cepat membesar Tanda-2 dari iskemia distal dan peningkatan

tekanan kompartemen – the 5 "P's" (Pallor, paresthesias, pulse deficit, paralysis, and pain on passive extension of the compartment)

Denyut nadi yang melemah/hilang

Manifestasi Klinik • Soft signs:

Hipotensi atau syok atau adanya riwayat perdarahan yang signifikan

Defisit neurologis baik sensorik maupun motorik

Stabil, nonpulsatile atau small hematoma Trauma tulang atau adanya kedekatan lokasi

cedera dengan struktur vaskuler utama

Diagnosis

• Hard signs sensitivitas 92-95% trauma yang memerlukan intervensi Nilai positive predictive value (spesifitasnya)

adalah 95% Bruit atau thrill ada pada 45% pasien dengan

suatu fistula arteri-vena 25% pasien memiliki denyut nadi yang normal

Diagnosis• Soft signs

menandakan perlunya evaluasi lebih lanjut (spt pemeriksaan Angiografi, Doppler) selanjutnya diikuti dengan observasi ketat, K/P eksplorasi diagnostik

Positive predictive value dalam memprediksi suatu temuan abnormal pada arteriogram hanya ± 35%

Mayoritas pasien tidak memerlukan repair segera

Diagnosis

• Pemeriksaan Penunjang: Arterial pressure index Ankle-brachial index Allen test Angiografi Doppler

Femoral Arteriogramin a patient with a closed fractureof the femur

Management of blunt trauma

Penatalaksanaan

• Bila adanya trauma vaskuler telah ditentukan, maka prioritas tindakan harus segera ditentukan

• Makin cepat tindakan, semakin baik hasilnya

• Bila perdarahan >> pertolongan pertama ~menghentikan perdarahan;tindakan definitif setelah perdarahan tsb berhenti

Penatalaksanaan

• Biasanya perbaikan pembuluh darah dilakukan setelah fiksasi tulang

• pada ekstremitas yang iskemia perbaikan pembuluh darah didahulukan

• Dianjurkan batasan waktu 6 jam setelah kecelakaanBila lebih dari 6 jam perbaikan/ rekonstruksi arteri dikerjakan lebih dahulu.

Penatalaksanaan

• Fiksasi eksterna pilihan utama~ kerusakan jaringan lunak.

• Keuntungan memakai fiksasi eksterna: stabilisasi tulang dapat segera dicapai perawatan luka mudah dilakukan pergerakan sendi dapat dijamin mobilitas pasien lebih cepat

Penatalaksanaan

• Fiksasi interna tidak dianjurkan pada fraktur dengan cedera arteri

banyak merusak jaringan lunak,arteri kolateral, kemungkinan infeksi yang tinggi

Penatalaksanaan• rekonstruksi pembuluh darah

anastomosis ujung ke ujung anastomosis dgn graft vena safena magna.

Dianjurkan pemakaian graft bila kehilangan arteri lebih dari 1,5 cm

Ligasi a.femoralis dan a.poplitea tidak dibenarkan, karena komplikasi amputasi

Perbaikan a.tibialis anterior dan a.tibialis posterior tergantung dari keadaan vaskularisasi distal

Pada semua kelainan sendi harus dicari apakah ada kelainan/cedera vaskuler

X-ray shows a relocated kneebut with posterior fragmentsin the region ofthe popliteal canal

a completelytransectedpopliteal artery

The arterialrepair

end-to-endanastomosis

Penatalaksanaan• Fasiotomi

dipertimbangkan pd keadaan meningginya tekanan kompartemen pd cedera arteri, dapat terjadi pada: Oklusi total (ruptur arteri, trombus) yg cukup

lamaPerbaikan sirkulasi kapiler & otot yg rusak krn iskemia

~Gangren

Penatalaksanaan• Fasiotomi

Oklusi parsial (robekan intima)sirkulasi kolateral tidak adekuat perfusi tidak sempurna dan iskemia otot-otot kapiler permeabilitas kapiler ↑↑ tekanan kompartemen↑↑

Decompression of fascial

compartments (fasciotomy)

Prolonged limb ischemiaresulting in tissue necrosis

Amputation of handbecause of tissue necrosis

Penatalaksanaan• crush injury

Lange dkk (1985): 23 penderita dengan trauma vaskuler pada fraktur tibia terbuka dengan kemungkinan kehilangan tungkai 70% harus menjalani amputasi

terjadi kerusakan jaringan berat yang dengan cepat mengalami nekrosis penderita akan kehilangan tungkai biarpun pembuluh darahnya pasca rekonstruksi berfungsi dengan baik

Penatalaksanaan

• Kapan kita dibenarkan melakukan amputasi primer pada penderita dengan crush injury?

Penatalaksanaan• Lange protokol amputasi pada trauma vaskuler

dengan fraktur tibia terbuka Indikasi absolut amputasi primer:

bila saraf posterior terputus total pada penderita dewasa

trauma dengan kerusakan hebat/crush injury > 6 jam

Indikasi relatif: trauma berganda pada anggota tubuh lain trauma berat pada tungkai yang sama diperkirakan tidak terdapat cukup jaringan

untuk menutup luka dan fraktur tibia

Crushed and mangled foot of a person who was involved in a motorvehicle accident

PenatalaksanaanRepair vena ??• beberapa ahli menyarankan dilakukan tersendiri

atau bersamaan dengan sistem arteri• mengurangi edema pasca bedah • menekan angka amputasi pada penderita

dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat disertai lesi vaskuler

• Semua vena yang dapat dipertahankan sebaiknya diperbaiki

Komplikasi

• Komplikasi trauma vaskuler dapat berupa:trombosisInfeksistenosisfistula arteri-venaaneurisma palsu

pasca operasi / rekonstruksi

Komplikasi

Trombosis • paling sering terjadi • Bila debridemen arteri kurang adekuat atau

aproksimasi intima kurang akurat pada waktu rekonstruksi dikerjakan

KomplikasiInfeksi • penyebab kedua tersering • Peradangan pecahnya anastomosis pada

rekonstruksi trauma vaskuler perdarahan >>• Pencegahan:

penegakan diagnosis cepat dan tepat, antibiotik, debridemen luka yang adekuat, anastomose vaskuler diusahakan secepat

mungkin, nutrisi sistemik

KomplikasiStenosis• dapat oleh karena:

Kesalahan teknik operasi, mis.jahitan jelujur terlalu ketat pada koreksi dengan jahitan lateral tapi

bahan dinding pembuluh darah tidak cukuptertinggalnya sisa jaringan pembuluh yg

rusak Hiperplasia lapisan intima di jahitan

anastomosis setelah beberapa minggu atau bulan

KomplikasiFistula arteri vena • Riwayat trauma tajam +

pulsasi yang jelas, getaran pada perabaan,pada auskultasi terdengar bising

• disebabkan oleh trauma luka tembus yang mengenai arteri dan vena yang berdekatan darah dpt langsung mengalir dari arteri ke vena

• tindakan operasi yang kurang cermat di daerah yang kaya pembuluh darah (jarang)

KomplikasiAneurisma Palsu • Penyebab :

luka tembus, yang merusak ketiga lapisan dinding pembuluh arteri secara menyamping (tangensial)

kesalahan pada prosedur diagnostik atau terapi kerusakan dinding arteri oleh jarum atau kateter

kecelakaan pada waktu operasi fraktur ganda tulang

trauma tumpul (jarang)

Partially severed arteriesand those disrupted atautheir origingive rise to excessiveor recurent bleedingand the late development offalse aneurysms orarteriovenous fistulas

Arteriovenous fistulabetween common femoralartery and vein

Pseudoaneurysm of the axillary artery