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Diogo Cavaco
2014
20 anos depois…
Actual estado da arte nas arritmias
• Ablação
• CDI
• Ressincronização
• Há 20 anos…
• Há 20 anos…
• Há 20 anos…
Ablação por cateter
“The diagnosis and cure of paroxysmal supraventricular
tachycardia or the Wolff-Parkinson-White syndrome
during a single electrophysiologic test are feasible
and practical and have a favorable risk-benefit ratio”
NEJM, 1991
0
500
1000
1500
2000
2500
64 130
212 252 279 309
448 453
648
763 759 832
952
1112
1360
1523 1596
1668
1811
2013 2010 2062
Evolução do nº total de ablações por ano
Figura 2. Evolução do número total de ablações por ano de 1992 a 2013
Registo Nacional Electrofisiologia 2013
0 100 200 300 400 500
Hospital da CUF Infante Santo
CliRia Oiã
Hospital dos SAMS
IdealMed
Hospital de Faro
Hospital Garcia da Orta
Hospital de Setúbal
Hospital Fernando Fonseca
Hospital da Arrábida
Hospital de São João
Hospital dos Lusíadas
Hospital de Sto António
Hospitais Universidade de Coimbra
Hospital de Sta Marta (CHLC)
Hospital de Sta Maria (CHLN)
Hospital da Luz
Hospital de VN Gaia (CHGE)
Hospital de Sta Cruz
TRNAV VA
FlA TA
NAV TV
FA
Figura 5. Distribuição do número de procedimentos de ablação pelos centros nacionais, no ano de 2013. TRNAV – Taquicardia de reentrada nodal auriculo-ventricular; VA – Vias acessórias auriculo-ventriculares; FlA – Flutter auricular TA – Taquicardia auricular; NAV – Ablação do nódulo AV; TV – Taquiarritmias ventriculares; FA – Fibrilhação auricular
Registo Nacional Electrofisiologia 2013
Ablação 2014
• Taquicardia paroxística supraventricular
– 1ª linha – Sucesso (cura) > 95% (vias acessórias, reentrada nodal,
taquicardia auricular)
• Flutter auricular típico
– 1ª linha
• Fibrilhação auricular
• Taquicardia ventricular
– Idiopática – taxa de sucesso > 90%
– Em contexto de cardiopatia – taxa de sucesso muito razoável –
melhoria de perfil arrítmico, diminuição do nº de choques pelo CDI,
melhoria da sobrevida
Prevalência aumenta com a
idade
•1% na população geral
•<55 anos – 0,1%
•>80 anos – 9%
•Mais frequente no sexo
masculino
•(grupos etários mais avançados
não há diferença M:F)
•60% do número total de doentes
FA – Sexo feminino
Heart Rhythm 2007; 4, S1-S6
Fibrilhação auricular – Epidemiologia
• Aumento do risco a longo prazo de AVC, ICC e morte (sobretudo no sexo
feminino)
• Mortalidade 2x superior à de doentes em ritmo sinusal (relacionado também
com a doença de base)
• Risco de AVC
– FA (“não valvular”) – 5%/ano (2 a 7x pop RS)
– 1 em cada 6 AVC embólicos FA
– FA (Dça reumática) – risco 17x superior ao da população em RS e 5x superior a FA
não valvular
– Risco aumenta com idade e com outras co-morbilidades
• 1.5% ano 50-59 anos
• 23.5 ano > 80 anos
Prognóstico
Fibrilhação auricular - mecanismos
Europace 2007, 9, 335-279
Ablação de FA
• Evolução
– Actualmente quase todas as técnicas incluem o isolamento das
veias pulmonares
– Nas formas persistentes utilizam-se estratégias adicionais
• Linhas (tecto AE, istmo mitral, istmo cavo tricúspide)
• Potenciais multifraccionados
• Ablação de outras “estruturas” – seio coronário, veia cava superior,
apêndice auricular esquerdo
• Sistema nervoso autónomo (gânglios)
Ablação de FA
• Evolução
– Novas técnicas/Novas energias
• Robótica
• Navegação magnética
• “nMarq”
• Cateter pressão
• Crioablação com balão
• Ecografia intracardíaca
Ablação – Paroxística Persistente
PARX PER PER-LD
Tratamento FA persistente mais “desigual” entre centros
Resultados difíceis de reproduzir (taxas de sucesso entre 9% e 95%)
J Am Coll Cardiol 2011;57:160–6
29% 63%
Procedimentos/doente – mediana=2
65% FAP, IVP em todos, linhas em 90%
Reconexão de VPs em todos os doentes reintervencionados precocemente
Reintervenções tardias – reconexão, gaps em linhas, focos extra pulmonares
Complicações
European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429
Recomendações Sociedade Europeia Cardiologia
European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429
• Cardioversores desfibrilhadores implantáveis
Mirowski M, Mower MM, Staewen WS, Tabatznik B, Mende- loff AI. Standby automatic defibrillator. An approach to prevention of sudden coronary death. Arch Intern Med 1970; 126: 158-61.
1981 – primeira implantação em humano (USA) 1982 – primeira implantação na Europa (Paris) 1988 – Sistema transvenoso 1992 – Primeira implantação em Portugal (H Sta Cruz)
CDI
• Indicações
– Prevenção secundária (reanimados de MSC)
– Prevenção primária
• Disfunção ventricular esquerda (30-35% FE), isquémicos e não
isquémicos
• Canalopatias
– QT longo
– S Brugada
– QT curto
• Outras miocardiopatias (miocardiopatia hipertrófica, não
compactação, …)
ESC Guidelines, Europace (2006) 8, 746–837
0
20
40
60
80
100
120
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
8,5 12,3
15,3
21,6
34,4
54,7
67,4
82,7
96,5 98,1 96
102,6 99,2
108,4
Evolução do nº de 1ªs implantações de CDI (todos os tipos, incluindo CDI BIV) por milhão de habitantes
Figura 7- Evolução do número de primeiras implantações de cardioversores –desfibrilhadores (CDI), incluindo sistemas com pacing biventricular (CDI BIV), por milhão de habitantes, em Portugal de 2000 a 2013 * Assumindo 10,5 milhões habitantes (Censos 2011)
* * *
CDI
• Muito eficaz na redução de mortalidade em
doentes cardíacos com risco elevado.
• Terapêutica bem estabelecida nas indicações
apresentadas
• No entanto…
– Apesar de algoritmos de discriminação muito
sofisticados, 8-40% dos choques são inapropriados
– Podem os CDI ser reprogramados de forma a
diminuir o número de terapêuticas inapropriadas?
Cumulative Probability of Death
N Engl J Med 2012; 367:2275-2283
Cumulative Probability of First Inappropriate Therapy
Quanto mais prolongado o tempo de detecção, menor o nº choques
Melhoria sobrevida…
Terapêutica de ressincronização cardíaca
ICC/BCRE
Gottipaty VK, et al. JACC 1999;33-145A
60%
70%
80%
90%
100%
0 60 180 360
Dias
Surv
ival
QRS (msec)
<90
90 120
120 170
170 220
-
-
-
-
-
-
>220
Shenkman H. Circulation 2000;102(Suppl II):2293
BRE doentes
com ICC
Pacing biventricular
Ressincronização Cardíaca
Sincronia intraventricular Sincronia AV
Sincronia interventricular
Mecanismos do benefício
• Alterações hemodinâmicas agudas (melhoria da função VE)
• Melhoria da assincronia intraventricular
• Melhoria da assincronia interventricular
• Reverse remodeling (VE)
• Redução na regurgitação mitral funcional
• Normalização de factores neurohormonais
• Melhoria do controlo autonómico cardiovascular
• (ensaios iniciais mostraram melhoria na qualidade de vida, internamentos por ins cardíaca, classe funcional)
• COMPANION (CRT-P; CRT-D; TMO, NYHA III, BCRE) –
diminuição da mortalidade no grupo CRT-D vs. TMO
• CARE-HF (CRT-P vs. TMO, NYHA III, BCRE) –
diminuição mortalidade
• MADIT-CRT (CRT-D vs. CDI, NYHA II, QRS>120) –
diminuição mortalidade/ICC no grupo CRT-D. Melhoria
FE,volumes
NEJM 2004; 350:2140-50 NEJM 2005; 352:1539-49 NEJM 2009; 361:1329-38
CDI
• Indicações
– BCRE (>150 mseg), FE<35%, TMO, NYHA II (I, A)
– BCRE (120-150 mseg), FE<35%, TMO, NYHA II (I, A)
– Não-BCRE (>150 mseg), FE<35%, TMO, NYHA II (IIa, A)
– Não-BCRE (120-150 mseg), FE<35%, TMO, NYHA II (IIb, A)
– QRS<120 mseg (III)
– Aplicável também a doentes em FA, doentes portadores de PM
ESC Guidelines, EHJ (2013