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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSAbordagem Clínica AtualAbordagem Clínica Atual
Esther Cytrynbaum Young Esther Cytrynbaum Young Hospital Universitário Gaffrèe e Guinle
RJ
DIABETES MELLITUS TIPO 2DIABETES MELLITUS TIPO 2
Alto número de pessoas afetadasAlto número de pessoas afetadas
Associa-se a complicações crônicas Associa-se a complicações crônicas ( microangiopatia, macroangiopatia e ( microangiopatia, macroangiopatia e neuropatia periférica) levando a neuropatia periférica) levando a incapacitações e mortalidade prematuraincapacitações e mortalidade prematura
Altos custos com o tratamento da doença Altos custos com o tratamento da doença e de sua complicações.e de sua complicações.
Problema de saúde públicaProblema de saúde pública::
ROTEIROROTEIRO
Fisiopatologia do DM2Fisiopatologia do DM2 Metas de controleMetas de controle Tratamento do DM 2:Tratamento do DM 2: Sensibilizadores : Biguanidas e Tiazolinedionas Sensibilizadores : Biguanidas e Tiazolinedionas Secretagogos: Sulfoniuréias e Meglitinidas / GlinidasSecretagogos: Sulfoniuréias e Meglitinidas / Glinidas Inibidores Inibidores glicosidases glicosidases Incretinas / Inibidores da DPP – IVIncretinas / Inibidores da DPP – IV Tratamento do DM em grupos especiaisTratamento do DM em grupos especiais Insulinoterapia no tratamento do DM 2Insulinoterapia no tratamento do DM 2 Prevenção do DM 2 = Tratamento ?Prevenção do DM 2 = Tratamento ?
FISIOPATOLOGIA DO DM2FISIOPATOLOGIA DO DM2
2
DIABETES MELLITUS TIPO 2DI ABETES MELLITUS TIPO 2
•• Os objetivos da prevenção e do tratamento do DM2 se Os objetivos da prevenção e do tratamento do DM2 se baseiam na correção de ambos os defeitos.baseiam na correção de ambos os defeitos.
RESI STÊNCI A I NSULÍNICA
DEFI CI ÊNCIA I NSULÍNICA
DIABETES
DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2
É a falência progressiva das células em compensar a resistência insulínica, induzida pela obesidade. Resistência à insulina
Menor Maior
Secreçãode insulina
DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2
RESISTÊNCIA INSULÍNICARESISTÊNCIA INSULÍNICA
HIPERINSULINISMO COMPENSATÓRIOHIPERINSULINISMO COMPENSATÓRIO
INCAPACIDADE DE AUMENTAR A SECREÇÃO INCAPACIDADE DE AUMENTAR A SECREÇÃO INSULÍNICAINSULÍNICA
INTOLERÂNCIA A GLICOSE OU DIABETES MELLITUS (DM)INTOLERÂNCIA A GLICOSE OU DIABETES MELLITUS (DM)
Desenvolvimento do diabetes tipo 2Desenvolvimento do diabetes tipo 2
I II III IV V
Hiperglicemia
Tolerância à glicose diminuída
Sensibilidade reduzidaà insulina
Hiperinsulina seguidaDe insuficiência das células ß
Secreçãode insulina
Sensibilidadeà insulina
Tolerânciaà glicose
Glicose em jejum
Normal ITG Diabetes tipo 2
Defeitos na secreção Defeitos na secreção insulínica no DM tipo 2insulínica no DM tipo 2
Obesidade e resistência à insulinaObesidade e resistência à insulina
Hiperinsulinismo
Resistência à insulina
Obesidade
SINDROME METABÓLICASINDROME METABÓLICA
Obesidade abdominalObesidade abdominal Resistência insulínica e hiperinsulinismoResistência insulínica e hiperinsulinismo Dislipidemia ( Dislipidemia ( ↑ triglicérides; ↓HDL e presença de LDL ↑ triglicérides; ↓HDL e presença de LDL
pequenas e densas)pequenas e densas) Tolerância alterada à glicose ou DM.Tolerância alterada à glicose ou DM. Hipertensão arterialHipertensão arterial
Aspectos PrincipaisAspectos Principais
Aspectos Secundários.Aspectos Secundários.
hiperuricemia; elevação do pai-1 e elevação do hiperuricemia; elevação do pai-1 e elevação do fibrinogêniofibrinogênio
• É necessário tratar não só a hiperglicemia,
mas também, e com igual ênfase e decisão, os
outros fatores de risco presentes no DM2.
DM2 E SÍNDROME METABÓLICADM2 E SÍNDROME METABÓLICA
RESULTADOS DO UKPDSRESULTADOS DO UKPDSUnited Kingdom Prospective Diabetes Study United Kingdom Prospective Diabetes Study
ParâmetrosParâmetros Percentual Percentual de reduçãode redução
Valor do PValor do P
Complicações relacionadas ao DMComplicações relacionadas ao DM 12%12% 0,00290,0029
Doença microvascularDoença microvascular 25%25% 0,00990,0099
Progressão da retinopatiaProgressão da retinopatia 21%21% 0,00380,0038
MicroalbuminúriaMicroalbuminúria 33%33% 0,0000540,000054
Extração de catarataExtração de catarata 24%24% 0,0460,046
Infarto agudo do miocárdioInfarto agudo do miocárdio 16%16% 0,0520,052
UKPDS 35: GLICEMIA E COMPLICAÇÕES UKPDS 35: GLICEMIA E COMPLICAÇÕES MACRO E MICROVASCULARESMACRO E MICROVASCULARES
• Existe uma relação direta entre o risco Existe uma relação direta entre o risco de complicações diabéticas e níveis de de complicações diabéticas e níveis de glicemia ao longo do tempo.glicemia ao longo do tempo.
• Não se observa um limiar de glicemia a Não se observa um limiar de glicemia a partir do qual o risco de complicações partir do qual o risco de complicações aumenta substancialmenteaumenta substancialmente..
IM Stratton, RR Holman et al BMJ 2000; 321: 405-12
UKPDS 24. Ann Intern Méd 1998; 128:165-175.
DM TIPO 2: HISTÓRIA NATURALDM TIPO 2: HISTÓRIA NATURAL O UKPDS demonstrou que a maioria dos O UKPDS demonstrou que a maioria dos
pacientes com DM2 apresenta uma deterioração pacientes com DM2 apresenta uma deterioração progressiva do controle glicêmico, em relação ao progressiva do controle glicêmico, em relação ao tempo de evolução ...tempo de evolução ...
• E em sua maioria, os pacientes vão requerer E em sua maioria, os pacientes vão requerer insulina, isoladamente ou em combinação com insulina, isoladamente ou em combinação com ADO, para conseguir um controle glicêmico ADO, para conseguir um controle glicêmico satisfatório.satisfatório.
UKPDSUKPDS
• Diabetes é uma doença progressivaDiabetes é uma doença progressiva• A função de células-beta diminui ao longo do tempoA função de células-beta diminui ao longo do tempo• Uma diminuição nos eventos macrovasculares foi Uma diminuição nos eventos macrovasculares foi
observada, mas que não atingiu significância estatísticaobservada, mas que não atingiu significância estatística• Uma redução efetiva nas complicações microvasculares Uma redução efetiva nas complicações microvasculares
foi observadafoi observada• 60% dos pacientes tratados com sulfoniuréia necessitam 60% dos pacientes tratados com sulfoniuréia necessitam
de insulina após 6 anos do início do estudode insulina após 6 anos do início do estudo• Uma combinação terapêutica foi freqüentemente Uma combinação terapêutica foi freqüentemente
necessárianecessária
ADA : Objetivos do tratamentoADA : Objetivos do tratamento Glicemia de jejum (mg/dl) Glicemia de jejum (mg/dl) < 80 a 120 mg/dl< 80 a 120 mg/dl Glicemia pós –prandial < 140 mg/dlGlicemia pós –prandial < 140 mg/dl HbA HbA 1c1c 7% ( Limite superior do método ) 7% ( Limite superior do método ) Pressão arterial Pressão arterial 125/85 mmhg 125/85 mmhg LDL colesterol LDL colesterol 100 mg/dl (2.60 mmol/l) 100 mg/dl (2.60 mmol/l) HDL colesterolHDL colesterol Homem Homem 40 mg/dl ( 1,15 mmol/l) 40 mg/dl ( 1,15 mmol/l) Mulher Mulher 50 mg/dl ( 1,30 mmol/l)50 mg/dl ( 1,30 mmol/l) Triglicerideos Triglicerideos 150 mg/dl 150 mg/dl IMC 20-24,9IMC 20-24,9
American Diabetes AssociationAmerican Diabetes Association. . Diabetes care 2003; 26 (Suppl.1):533 - 550Diabetes care 2003; 26 (Suppl.1):533 - 550
TRATAMENTO DO DIABETES TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUSMELLITUS
EducaçãoEducação
Mudança no estilo de vida:Mudança no estilo de vida:
– Suspensão do fumoSuspensão do fumo– Aumento da atividade físicaAumento da atividade física
– DietaDieta Tratamento medicamentoso Tratamento medicamentoso
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DM TIPO 2DO DM TIPO 2
TERAPÊUTICA COMBINADAINCRETINOMIMÉTICOSINSULINAS
Secretagogos de insulinaSulfoniuréiasMeglitinides
Sensibilizadores de Insulina
BiguanidasTiazolinedionas
Inibidores da Absorção dos carboidratos Inibidores da - glicosidases
ANTIDIABÉTICOS ORAIS
Tratamento Farmacológico do Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2
Absorção intestinal
Aumento da produção hepática de glicose
Diminuição da captação periférica da glicose
Diminuição da secreção de
insulina
HIPERGLICEMIA
1 - Acarbose 2-Tiazolidinediona 3 - Metformina
3
1
2
4 4 - Sulfoniluréias - Glinidas, - Insulina
HIPOGLICEMIANTES ORAISHIPOGLICEMIANTES ORAISConsideraçõesConsiderações
Glicemia de jejum, pós prandial e HbA1cGlicemia de jejum, pós prandial e HbA1c IdadeIdade IMCIMC Doenças concomitantesDoenças concomitantes Complicações já existentesComplicações já existentes Mecanismo de ação das drogasMecanismo de ação das drogas Interações medicamentosasInterações medicamentosas Contra - indicaçõesContra - indicações
SECRETAGOGOSSECRETAGOGOS
SulfoniuréiasSulfoniuréias Meglitinides / GlinidasMeglitinides / Glinidas
SULFONIURÉIASSULFONIURÉIAS
Primeira Geração
Glimeperida (Amaryl)Glimeperida (Amaryl)
TolbutamidaTolbutamida Clorpropamida ( Diabinese) Clorpropamida ( Diabinese)
Segunda Geração
Glibenclamida ( Daonil)Glibenclamida ( Daonil) Glipizida ( Minidiab)Glipizida ( Minidiab) Gliclazida ( Diamicron)Gliclazida ( Diamicron)
Terceira Geração
SULFONIURÉIASSULFONIURÉIASMECANISMO DE AÇÃOMECANISMO DE AÇÃO
Ligam –se receptor específico ( subunidade Ligam –se receptor específico ( subunidade SUR dos canais de k ATP sensíveis k SUR dos canais de k ATP sensíveis k ATP ATP ))
Fechamento dos canais de PotássioFechamento dos canais de Potássio Despolarização Despolarização Influxo de cálcio Influxo de cálcio Liberação de insulinaLiberação de insulina
Secreção Insulínica
GlucoseGLUT-2
Glucose G-6-PGlucokinase
Metabolism
SINAISATPADP
K+
Despolarização CA++
CA++
Grânulos
Secretórios
Secreção de Insulina Secreção de Insulina induzida pela Glicoseinduzida pela Glicose
Sulfoniluréia
SULFONIURÉIAS MECANISMOSULFONIURÉIAS MECANISMODE AÇÃODE AÇÃO
Ação Pancreática
Potencializam a ação insulínica nos tecidos Potencializam a ação insulínica nos tecidos muscular e adiposomuscular e adiposo
Potencializam a ação insulínica no fígado Potencializam a ação insulínica no fígado diminuindo a produção hepática de glicosediminuindo a produção hepática de glicose
Estimulam a liberação de insulina pelas células Estimulam a liberação de insulina pelas células
Ações Extrapancreáticas
SULFONIURÉIASSULFONIURÉIASINDICAÇÕES E EFICÁCIA
DM tipo 2 não – obesos DM tipo 2 não – obesos com peso normalcom peso normal Diminuição 60-70 mg/dl da glicemia de jejumDiminuição 60-70 mg/dl da glicemia de jejum Diminuição da HbADiminuição da HbA1c 1c 1-2%1-2% Têm eficácia similarTêm eficácia similar Falência secundária 5-7 % ao anoFalência secundária 5-7 % ao ano Terapia combinada em 5-10 anos.Terapia combinada em 5-10 anos.
SULFONIORÉIAS EFEITOS SULFONIORÉIAS EFEITOS COLATERAISCOLATERAIS
HipoglicemiaHipoglicemia
Ganho ponderal (2-5 kg)Ganho ponderal (2-5 kg)
Reações dermatológicas e hematológicasReações dermatológicas e hematológicas
Distúrbios gastrintestinaisDistúrbios gastrintestinais
Reações alérgicasReações alérgicas
HiponatremiaHiponatremia
Efeito antabuse ( clorpropamida)Efeito antabuse ( clorpropamida)
Retenção hídrica ( clorpropamida)Retenção hídrica ( clorpropamida)
SULFONIURÉIASSULFONIURÉIASHipoglicemiaHipoglicemia
Maior risco : Clorpropamida e GlibenclamidaMaior risco : Clorpropamida e Glibenclamida Menor risco: Gliclazida, Glipizida e GlimepiridaMenor risco: Gliclazida, Glipizida e Glimepirida Fatores predisponentesFatores predisponentes Idade Idade 80 anos 80 anos Dose excessiva / Omissão das refeiçõesDose excessiva / Omissão das refeições Ingestão excessiva de bebidas alcoólicasIngestão excessiva de bebidas alcoólicas Insuficiência renal e adrenalInsuficiência renal e adrenal Hipotireoidismo, diarréia crônica e má absorçãoHipotireoidismo, diarréia crônica e má absorção Interação: Sulfonamidas e AINHInteração: Sulfonamidas e AINH
SULFONIURÉIASSULFONIURÉIASEfeitos ColateraisEfeitos Colaterais
Cardiotoxicidade – ischemic Cardiotoxicidade – ischemic preconditioning ( depleção ATP pela preconditioning ( depleção ATP pela abertura de canais K abertura de canais K ATPATP))
Glibenclamida x Glimepirida e NateglinidaGlibenclamida x Glimepirida e Nateglinida
SULFONIURÉIASContra-indicações
Diabetes tipo 1Diabetes tipo 1 Gravidez e amamentaçãoGravidez e amamentação CirurgiaCirurgia Infecções gravesInfecções graves Reações alérgicas ou adversas gravesReações alérgicas ou adversas graves Doença hepática ou renal avançadaDoença hepática ou renal avançada Complicações hiperglicemias agudasComplicações hiperglicemias agudas
SULFONIURÉIAS FALENCIASULFONIURÉIAS FALENCIASECUNDÁRIASECUNDÁRIA
5 – 10 % POR ANO5 – 10 % POR ANO Transgressão da dieta é a causa mais freqüenteTransgressão da dieta é a causa mais freqüente Excluir doença intercorrenteExcluir doença intercorrente Está relacionado a progressiva falência Está relacionado a progressiva falência
pancreática, e não uma falha da droga.pancreática, e não uma falha da droga.
Mecanismo de ação da Repaglinida nas células pancreáticas
Canais de KATP-sensíveis
Canal de Cadependente de voltagem
Potencial demembrana
Ca2+
ATP
Insulina
Glicose
Canal de K dependente de Ca
MetabolismoSínteseproteica
Grânulos deinsulina
NÚCLEO
Canal de Na
Canal de Cl-
11
22
3
Repaglinida
MEGLITINIDAS / GLINIDASMEGLITINIDAS / GLINIDASMecanismo de açãoMecanismo de ação
Similar ás SulfoniuréiasSimilar ás Sulfoniuréias Início mais rápido e meia -vida mais curtaInício mais rápido e meia -vida mais curta
MEGLITINIDESMEGLITINIDESREPAGLINIDA / NATEGLINIDAREPAGLINIDA / NATEGLINIDA
Aumentam a secreção de insulina pelas células Aumentam a secreção de insulina pelas células (em (em sítios de ligação distintos da sulfoniuréia)sítios de ligação distintos da sulfoniuréia)
Curta ação – Ação mais rápida e menos duradouraCurta ação – Ação mais rápida e menos duradoura Monoterapia: eficácia = sulfoniuréias ou metforminaMonoterapia: eficácia = sulfoniuréias ou metformina Tem maior eficácia sobre a hiperglicemia pós prandialTem maior eficácia sobre a hiperglicemia pós prandial Melhora a hiperglicemia pós prandial (HPP), com Melhora a hiperglicemia pós prandial (HPP), com
menor risco de hipoglicemia tardia.menor risco de hipoglicemia tardia.
MEGLITINIDAS/GLINIDASMEGLITINIDAS/GLINIDASEficácia e uso clínicoEficácia e uso clínico
Diminui a HbADiminui a HbA1c1c – 1,7% – 1,7% Diminui a glicemia de jejum - 60 mg/dlDiminui a glicemia de jejum - 60 mg/dl A Nateglinida é menos eficazA Nateglinida é menos eficaz Três a quatro doses ao dia , antes das refeiçõesTrês a quatro doses ao dia , antes das refeições Não deve ser associada a SulfoniuréiaNão deve ser associada a Sulfoniuréia Vantagens : Menor incidência de hipoglicemia e Vantagens : Menor incidência de hipoglicemia e
ganho ponderal quando comparado a Sulfoniuréiasganho ponderal quando comparado a Sulfoniuréias
MEGLITINIDAS / GLINIDASMEGLITINIDAS / GLINIDASIndicaçõesIndicações
Necessidade de maior flexibilidade no horário das Necessidade de maior flexibilidade no horário das refeiçõesrefeições
Hiperglicemia pós – prandialHiperglicemia pós – prandial Disfunção renal moderadaDisfunção renal moderada IdososIdosos
MEGLITINIDESMEGLITINIDESEfeitos Colaterais e Contra-indicaçõesEfeitos Colaterais e Contra-indicações
Disfunção renal e hepáticaDisfunção renal e hepática Diabetes tipo 1, gestação e lactaçãoDiabetes tipo 1, gestação e lactação Complicações hiperglicemicas agudasComplicações hiperglicemicas agudas
Contra-indicações
Principais Efeitos Colaterais
HipoglicemiaHipoglicemia Ganho de pesoGanho de peso
BIGUANIDASBIGUANIDAS
É usada no tratamento do diabetes mellitus É usada no tratamento do diabetes mellitus
desde 1960desde 1960
Não age nas células Não age nas células - pancreáticas- pancreáticas
Não causa hipoglicemiaNão causa hipoglicemia
Não causa ganho de pesoNão causa ganho de peso
BIGUANIDAS MECANISMO BIGUANIDAS MECANISMO DE AÇÃODE AÇÃO
Diminui a absorção intestinal de glicose Diminui a gliconeogênese hepática Aumenta a captação de glicose nos tecidos muscular e
hepático (↑ utilização periférica de glicose) Pode reduzir a perda de peso e o apetite Efeitos no metabolismo lipídico:
( ↓ LDL, triglicérides e ↑HDL) Efeitos vasculares e hematológicos: ( ↓PAI- 1 e ↑t-PA)
METFORMINAMETFORMINAMecanismo de AçãoMecanismo de Ação
Liberação hepática de glicoseLiberação hepática de glicose Captação glicose no músculo esqueléticoCaptação glicose no músculo esquelético Bloqueia a síntese de ácidos – graxosBloqueia a síntese de ácidos – graxos expressão SREBP –1 ( Sterol – regulatory expressão SREBP –1 ( Sterol – regulatory
– element – binding – protein 1)– element – binding – protein 1)
METFORMINAMETFORMINAMecanismo de açãoMecanismo de ação
Expressão de enzimas lipogenicasExpressão de enzimas lipogenicas Síntese de triglicerídeosSíntese de triglicerídeos Esteatose hepáticaEsteatose hepática
METFORMINA METFORMINA Indicações e VantagensIndicações e Vantagens
Está particularmente indicada como tratamento inicial dos pacientes c/ DM tipo 2 obesos.
Em pacientes não obesos: sulfoniuréias + metformina
Insulinemia e não induzir ganho de peso Melhora do perfil lipídico Não causa hipoglicemia / não age nas
células pancreáticas
Vantagens
METFORMINAMETFORMINAEficácia e uso clínicoEficácia e uso clínico
HbA1c - 1,0 – 1,5 %HbA1c - 1,0 – 1,5 % Eficácia semelhante ás sulfoniuréias Eficácia semelhante ás sulfoniuréias peso ou evita ganho ponderalpeso ou evita ganho ponderal Melhora o perfil lipídicoMelhora o perfil lipídico PAI 1 e PCRPAI 1 e PCR
METFORMINA EFEITOSMETFORMINA EFEITOSCOLATERAISCOLATERAIS
Alteração do paladarAlteração do paladar AnorexiaAnorexia Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos DiarréiaDiarréia Diminuição dos níveis séricos de vitamina Diminuição dos níveis séricos de vitamina
B12 ( B12 ( absorção) absorção) Acidose lática ( 0,03 casos/ 1000/ ano)Acidose lática ( 0,03 casos/ 1000/ ano)
METFORMINAMETFORMINA
Insuficiência renal ( C. > 1,5mg/dl H. C > 1,4 M.)Insuficiência renal ( C. > 1,5mg/dl H. C > 1,4 M.) Insuficiência hepáticaInsuficiência hepática Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca Hipoxemia severa e intercorrencias médicas graves Hipoxemia severa e intercorrencias médicas graves Trauma ou cirurgiaTrauma ou cirurgia Uso de contrastes iodadosUso de contrastes iodados GravidezGravidez Uso abusivo de alcoolUso abusivo de alcool Idade > 80 anos.Idade > 80 anos.
Contra-indicações
TIAZOLINEDIONASTIAZOLINEDIONASGLITAZONASGLITAZONAS
Troglitazona (Retirado do mercado devido a Troglitazona (Retirado do mercado devido a hepatotoxicidade.)hepatotoxicidade.)
RosiglitazonaRosiglitazona
PioglitazonaPioglitazona
TIAZOLINEDIONASTIAZOLINEDIONASMECANISMO DE AÇÃOMECANISMO DE AÇÃO
Estimulação direta dos receptores nucleares ppar-y Estimulação direta dos receptores nucleares ppar-y (peroxisome proliferator activeted receptor) que (peroxisome proliferator activeted receptor) que atuam regulando a expressão de gens que afetam o atuam regulando a expressão de gens que afetam o metabolismo glicídico e lipídico metabolismo glicídico e lipídico
Reduzem a produção hepática de glicose e Reduzem a produção hepática de glicose e
aumentam a captação periférica de glicoseaumentam a captação periférica de glicose
Melhora a sensibilidade insulínica e diminui a Melhora a sensibilidade insulínica e diminui a insulinorresistencia insulinorresistencia
TIAZOLINEDIONASTIAZOLINEDIONASMecanismo de açãoMecanismo de ação
Ativa o receptor PPARAtiva o receptor PPAR ( Peroxisome ( Peroxisome proliferator activate receptor proliferator activate receptor ))
GLUT 4GLUT 4 Diferenciação dos adipócitosDiferenciação dos adipócitos LipóliseLipólise Adipocinas ( TNF Adipocinas ( TNF e Leptina ) e Leptina ) AdiponectinaAdiponectina
TIAZOLINEDIONASTIAZOLINEDIONASEficácia e uso clínicoEficácia e uso clínico
HbA1c semelhante a metformina e a HbA1c semelhante a metformina e a sulfoniuréiassulfoniuréias
Excreção urinária de albuminaExcreção urinária de albumina TriglicerídeosTriglicerídeos PAI –1PAI –1 HDLHDL Marcadores de ateroscleroseMarcadores de aterosclerose
TIAZOLINEDIONAS ( TZD)TIAZOLINEDIONAS ( TZD)INDICAÇÕES E EFICÁCIAINDICAÇÕES E EFICÁCIA
Como monoterapia ? Rosiglitazona : eficácia superior a Como monoterapia ? Rosiglitazona : eficácia superior a glibenclamida ? glibenclamida ?
Pacientes obesos que apresentam reações adversas ou Pacientes obesos que apresentam reações adversas ou contra- indicações para o uso da metformina. contra- indicações para o uso da metformina.
Pacientes obesos com resistencia insulínicaPacientes obesos com resistencia insulínica Diabéticos tipo 2 com doses altas de insulinaDiabéticos tipo 2 com doses altas de insulina
Não predispõe a acidose lática e a hipoglicemia.Não predispõe a acidose lática e a hipoglicemia. Podem ser usados na presença se insuficiência renal Podem ser usados na presença se insuficiência renal
leva a moderada leva a moderada Apresenta >Apresenta > efeito potencializador da ação periférica efeito potencializador da ação periférica
da insulina comparado com metforminada insulina comparado com metformina
Vantagens
TIAZOLINEDIONASTIAZOLINEDIONASEfeitos Colaterais Efeitos Colaterais
Efeitos Colaterais Hepatotoxicidade (2%) – Monitorar função hepáticaHepatotoxicidade (2%) – Monitorar função hepática Ganho ponderalGanho ponderal AnemiaAnemia EdemaEdema Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca Edema PulmonarEdema Pulmonar Fratura óssea patológica ?Fratura óssea patológica ?
TIAZOLINEDIONASTIAZOLINEDIONAS
Contra-indicações Hepatopatas (Hepatopatas ( transaminases 3x ), alcoólatras transaminases 3x ), alcoólatras Diabéticos tipo 1 ? ( Não foi liberado pela ADA ) Diabéticos tipo 1 ? ( Não foi liberado pela ADA ) Gestantes e lactantes.Gestantes e lactantes. Insuficiência cardíaca classe 2 - 4. ( New York Insuficiência cardíaca classe 2 - 4. ( New York
Heart Association)Heart Association)
INIBIDORES DA INIBIDORES DA - GLICOSIDASE - GLICOSIDASE
ACARBOSE
INIBE
OLIGOSSACARÍDEOS
AMIDO
GLICOSE
AMILASE - GLICOSIDASES
INIBE
GLUAMILASESISOMALTASEMALTASESUCRASE
ACARBOSEACARBOSEMecanismo de AçãoMecanismo de Ação
Inibição de Inibição de - glicosiadases intestinais ( maltase, - glicosiadases intestinais ( maltase, isomaltase,sucrase, glicomilase)isomaltase,sucrase, glicomilase)
Inibição alfa- amilase pancreáticaInibição alfa- amilase pancreática Inibição da quebra e retardo da absorção de Inibição da quebra e retardo da absorção de
carboidratos complexos ( dextrinas, maltose, carboidratos complexos ( dextrinas, maltose, sucrose,amido)sucrose,amido)
EFEITOS TERAPEUTICOS DA EFEITOS TERAPEUTICOS DA ACARBOSEACARBOSE
Diminui principalmente a glicemia pós prandialDiminui principalmente a glicemia pós prandial a insulinemia a insulinemia pós prandial pós prandial a glicemia de jejum ( 15 a 20mg/dl)a glicemia de jejum ( 15 a 20mg/dl) a hemoglobina glicosilada 0,6 – 1,0%a hemoglobina glicosilada 0,6 – 1,0%
ACARBOSEACARBOSEINDICAÇÕESINDICAÇÕES
Hiperglicemia pós – prandialHiperglicemia pós – prandial Glicemia de jejum próximo ao valores Glicemia de jejum próximo ao valores
aceitáveis , porém HbAaceitáveis , porém HbA1c 1c aumentada aumentada
ACARBOSEACARBOSEOutras indicações Outras indicações
Pacientes idosos, não obesos, com hipoglicemias Pacientes idosos, não obesos, com hipoglicemias freqüentes associado as sulfoniuréias ?freqüentes associado as sulfoniuréias ?
Associado a uma sulfoniuréia, nos pacientes com Associado a uma sulfoniuréia, nos pacientes com intolerância ou contra- indicação para metformina intolerância ou contra- indicação para metformina
Como terapia tríplice?Como terapia tríplice? Para evitar ou retardar a progressão para o diabetes?Para evitar ou retardar a progressão para o diabetes? Pacientes com DM 1 , associado a insulinoterapia ?Pacientes com DM 1 , associado a insulinoterapia ?
ACARBOSEACARBOSEVantagensVantagens
Não causa hiperinsulinemia / hipoglicemiaNão causa hiperinsulinemia / hipoglicemia Não causa ganho de pesoNão causa ganho de peso Necessidade de insulina no diabetes tipo 2Necessidade de insulina no diabetes tipo 2 Atenua o ganho de peso quando associado a sulfa Atenua o ganho de peso quando associado a sulfa
ou insulinaou insulina É minimamente abortivoÉ minimamente abortivo Não são descritas interações medicamentosas Não são descritas interações medicamentosas
importantesimportantes
ACARBOSEACARBOSEEFEITOS COLATERAIS E CONTRA- INDICAÇÕESEFEITOS COLATERAIS E CONTRA- INDICAÇÕES
Efeitos Colaterais
Transtorno crônico da digestãoTranstorno crônico da digestão Gravidez e lactaçãoGravidez e lactação Grave insuficiência hepática Grave insuficiência hepática Insuficiência renal ( Creatinina Insuficiência renal ( Creatinina 2,0 mg/dl ) 2,0 mg/dl )
Efeitos gastrointestinais Efeitos gastrointestinais Íleo paralíticoÍleo paralítico Elevação das enzimas hepáticasElevação das enzimas hepáticas
Contra-Indicações
ACARBOSEACARBOSEPosologiaPosologia
Dose inicial : 25mg café, almoço e jantarDose inicial : 25mg café, almoço e jantar Aumentar a cada 2 – 4 semanasAumentar a cada 2 – 4 semanas Dose máxima : 150 mg/ dia ( Até 60 kg) ou 300 Dose máxima : 150 mg/ dia ( Até 60 kg) ou 300
mg/dl ( acima de 60 Kg)mg/dl ( acima de 60 Kg) Deve ser ingerida no início da refeiçãoDeve ser ingerida no início da refeição Em caso de hipo administrar glicose ou glucagon.Em caso de hipo administrar glicose ou glucagon.
SITUAÇÕES ESPECIAISSITUAÇÕES ESPECIAISInsuficiência RenalInsuficiência Renal
EVITAREVITAR Metformina ( creatinina Metformina ( creatinina 1,4 e 1,5 mg/dl) 1,4 e 1,5 mg/dl) Clorpropamida e GlibenclamidaClorpropamida e Glibenclamida
AVALIARAVALIAR Glipizida, GliclazidaGlipizida, Gliclazida Glitazonas, Meglitinidas e AcarboseGlitazonas, Meglitinidas e Acarbose
Avaliar InsulinoterapiaAvaliar Insulinoterapia
USO EM SITUAÇÕES ESPECIAISUSO EM SITUAÇÕES ESPECIAISDisfunção HepáticaDisfunção Hepática
EVITAREVITAR Metformina,Acarbose e GlitazonasMetformina,Acarbose e Glitazonas
USARUSAR Gliclazida, Glibenclamida, MeglitinidasGliclazida, Glibenclamida, Meglitinidas
Avaliar InsulinoterapiaAvaliar Insulinoterapia
USO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS USO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS IdososIdosos
EVITAREVITAR Clorpropamida e GlibenclamidaClorpropamida e Glibenclamida
USARUSAR Acarbose e MeglitinidasAcarbose e Meglitinidas
CONSIDERARCONSIDERAR Glimepirida, Gliclazida, Glipizida e GlitazonasGlimepirida, Gliclazida, Glipizida e Glitazonas
USO EM SITUAÇÕES ESPECIAISUSO EM SITUAÇÕES ESPECIAISSobrepeso ou ObesidadeSobrepeso ou Obesidade
EVITAREVITAR Secretagogos Secretagogos Sulfoniuréias e MeglitinidasSulfoniuréias e Meglitinidas
USARUSAR SensibilizadoresSensibilizadores Metformina e GlitazonasMetformina e Glitazonas AcarboseAcarbose
USO EM SITUAÇÕES ESPECIAISUSO EM SITUAÇÕES ESPECIAISHiperglicemia pós - prandialHiperglicemia pós - prandial
USARUSAR
Meglitinidas / GlinidasMeglitinidas / Glinidas AcarboseAcarbose
USO EM SITUAÇÕES ESPECIAISUSO EM SITUAÇÕES ESPECIAISGestação LactaçãoGestação Lactação
USARUSAR
InsulinoterapiaInsulinoterapia
USO EM SITUAÇÕES ESPECIAISUSO EM SITUAÇÕES ESPECIAISConsumo excessivo de álcoolConsumo excessivo de álcool
EVITAREVITAR ClorpropamidaClorpropamida MetforminaMetformina GlitazonasGlitazonas
USO EM SITUAÇÕES ESPECIAISUSO EM SITUAÇÕES ESPECIAISDoença cardiovascularDoença cardiovascular
EVITAREVITAR Clorpropamida e GlibenclamidaClorpropamida e Glibenclamida
CUIDADOCUIDADO Tiazolinedionas / GlitazonasTiazolinedionas / Glitazonas Glitazonas + InsulinaGlitazonas + Insulina
INCRETINASINCRETINAS
Definição Definição : São peptídeos enteroendócrinos, importantes : São peptídeos enteroendócrinos, importantes no controle da glicemia pós- prandialno controle da glicemia pós- prandial
GLP-1 (Glucagon like peptide –1)GLP-1 (Glucagon like peptide –1) : Sintetizado e : Sintetizado e secretado em células enteroendócrinas gastrointestinaissecretado em células enteroendócrinas gastrointestinais
GIP ( Glucose – dependent insulinotropic polypeptideGIP ( Glucose – dependent insulinotropic polypeptide) : ) : Produzidas nas células K do duodeno e do intestino Produzidas nas células K do duodeno e do intestino delgado, que é secretado em resposta a uma refeição rica delgado, que é secretado em resposta a uma refeição rica em carboidratos complexos e gordura em carboidratos complexos e gordura
INCRETINASINCRETINAS
EFEITOSEFEITOS Efeito insulinotrópicoEfeito insulinotrópico Supressão do GlucagonSupressão do Glucagon Tempo de esvaziamento gástricoTempo de esvaziamento gástrico Ingesta alimentarIngesta alimentar Efeito proliferativo, neogênico e antiapoptótico Efeito proliferativo, neogênico e antiapoptótico
das células Betadas células Beta
INCRETINASINCRETINASLocais de açãoLocais de ação
FígadoFígado: : Secreção glicose hepática inibindo a Secreção glicose hepática inibindo a liberação de glucagonliberação de glucagon
Células Células : Inibição da secreção de glucagon : Inibição da secreção de glucagon SNCSNC : Promove saciedade : Promove saciedade Estômago: Lentifica o esvaziamento gástricoEstômago: Lentifica o esvaziamento gástrico Células Células : Estimula a secreção de insulina : Estimula a secreção de insulina
dependente de glicose , diferenciação e dependente de glicose , diferenciação e proliferação de células betaproliferação de células beta
INCRETINASINCRETINASEfeitos terapêuticosEfeitos terapêuticos
Significativa da HbASignificativa da HbA1c1c
Progressiva do pesoProgressiva do peso Glicemia pré e pós prandialGlicemia pré e pós prandial
INCRETINASINCRETINASExenatidaExenatida
Exenadin 4 – Saliva venenosa do lagarto Monstro Exenadin 4 – Saliva venenosa do lagarto Monstro de Glia ( Glia Monster )de Glia ( Glia Monster )
Homólogo em 53% com GLP –1Homólogo em 53% com GLP –1 Resistente ao DPP –4Resistente ao DPP –4 Alta afinidade com GLP –1R Alta afinidade com GLP –1R
INCRETINASINCRETINASEfeitos colateraisEfeitos colaterais
Hipoglicemia discreta a moderadaHipoglicemia discreta a moderada Náusea discreta a moderadaNáusea discreta a moderada
INCRETINASINCRETINASExenatida ( Byetta )Exenatida ( Byetta )
Canetas contendo solução 250 mcg/ ml:Canetas contendo solução 250 mcg/ ml: 5 mcg/dose, 60 doses, canetas com 1,2 ml5 mcg/dose, 60 doses, canetas com 1,2 ml 10 mcg/dose, 60 doses, canetas com 2,4 ml10 mcg/dose, 60 doses, canetas com 2,4 ml
Dose: 5-10 mcg, S.C., antes do café da Dose: 5-10 mcg, S.C., antes do café da manhã e jantarmanhã e jantar
INIBIDORES DA DPP - IVINIBIDORES DA DPP - IV
LAF 237LAF 237 MK 0431MK 0431
INIBIDORES DA DPP – IVINIBIDORES DA DPP – IVEfeitosEfeitos
Modesta, porém sustentada redução da Modesta, porém sustentada redução da HbAHbA1C1C
Pequeno ou nenhum efeito no esvaziamento Pequeno ou nenhum efeito no esvaziamento gástrico ( dose dependente )gástrico ( dose dependente )
Não altera o pesoNão altera o peso Não causa náuseas ou vômitosNão causa náuseas ou vômitos
INIBIDORES DA DPP –IVINIBIDORES DA DPP –IVMecanismo de AçãoMecanismo de Ação
Não completamente compreendidoNão completamente compreendido Em parte pela prevenção da metabolização Em parte pela prevenção da metabolização
GLP –1GLP –1 Provavelmente outros substratos serão Provavelmente outros substratos serão
identificados identificados
INCRETINASINCRETINASAgonistas GLP –1R X Inibidores DPP - IVAgonistas GLP –1R X Inibidores DPP - IV
GLP –1R AGONISTAGLP –1R AGONISTA DPP –IV INIBIDORESDPP –IV INIBIDORESINJETÁVELINJETÁVEL ORALORAL
MECANISMO DE AÇÃO MECANISMO DE AÇÃO DEFINIDODEFINIDO
MECANISMO DE AÇÃO NÃO MECANISMO DE AÇÃO NÃO DEFINIDODEFINIDO
“ “6-12 MESES ESTUDO”6-12 MESES ESTUDO” SEGURANÇA NÃO SEGURANÇA NÃO DETERMINADADETERMINADA
NAUSEASNAUSEAS BEM TOLERADABEM TOLERADA
PERDA DE PESO PERDA DE PESO SEM EFEITOSEM EFEITO
Diabéticos tipo 2 sem resposta favorável ao Diabéticos tipo 2 sem resposta favorável ao tratamento não farmacológicotratamento não farmacológico
Obesos Não obesos HPP Não obesos commuito sintomas
Metformina
Respostafavorável
RespostaInadequada
Sulfoniuréia Meglitinida ouacarbose
insulinoterapia
Manter Adicionarsulfoniluréia,
meglitinida ouglitazona
Adicionarmetformina ou
glitazona
Resposta Inadequada
Terapia triplaoral ou
insulina bedtime
Insulinoterapia Plena
ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSAASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSA
1)1) Sulfoniuréias + MetforminaSulfoniuréias + Metformina2)2) Sulfoniuréias + AcarboseSulfoniuréias + Acarbose3)3) Metformina+ AcarboseMetformina+ Acarbose4)4) Sulfoniuréia + Metformina+ AcarboseSulfoniuréia + Metformina+ Acarbose5)5) Sulfoniuréia + GlitazonasSulfoniuréia + Glitazonas6)6) Metformina + GlitazonasMetformina + Glitazonas7)7) Glinidas + MetforminaGlinidas + Metformina8)8) Insulina noturna e Sulfoniuréia durante o diaInsulina noturna e Sulfoniuréia durante o dia9)9) Insulina noturna + Metformina durante o diaInsulina noturna + Metformina durante o dia10)10) Insulina noturna + Acarbose durante o diaInsulina noturna + Acarbose durante o dia11)11) Insulina noturna + Glitazonas durante o diaInsulina noturna + Glitazonas durante o dia12)12) Insulina noturna + Sulfa e Metformina durante o dia Insulina noturna + Sulfa e Metformina durante o dia
INDICAÇÕES DO USO DE INDICAÇÕES DO USO DE INSULINA NO DM2INSULINA NO DM2
• Hiperglicemia severaHiperglicemia severa• Grande perda de pesoGrande perda de peso• Descompensação cetótica e não-cetóticaDescompensação cetótica e não-cetótica• Hiperglicemia apesar do tratamento oral combinado Hiperglicemia apesar do tratamento oral combinado
( falência secundária )( falência secundária )• Enfermidade intercorrente com hiperglicemiaEnfermidade intercorrente com hiperglicemia• GravidezGravidez• CorticoterapiaCorticoterapia• Grave disfunção hepática e/ ou renalGrave disfunção hepática e/ ou renal
QUANDO UTILIZAR INSULINAQUANDO UTILIZAR INSULINANO DM2 ?NO DM2 ?
Hiperglicemia(com
catabolismo)
INSULINOTERAPIA
Sem resposta
Hiperglicemia(sem
catabolismo)
A.D.O.
DINÂMICA DO DINÂMICA DO TRATAMENTO DO DM2TRATAMENTO DO DM2
Dieta + Exercícios
A.D.O. – Monoterapia
ADO + Insulina
DIAGNÓSTICO DO DM2
A.D.O. – Combinações
INSULINOTERAPIA PLENA
TRATAMENTO DO DM TIPO 2 :INSULINOTERAPIATRATAMENTO DO DM TIPO 2 :INSULINOTERAPIAConsiderações sobre a insulinaConsiderações sobre a insulina
Quanto a origem, são classificadas em :Quanto a origem, são classificadas em :– Animais: Bovina, suína e mistaAnimais: Bovina, suína e mista– Humanas: Semi- sintética e por técnica de engenharia Humanas: Semi- sintética e por técnica de engenharia
genética ( DNA recombinante)genética ( DNA recombinante)– AnálogosAnálogos
Pureza : < 50 ppm, < 10 ppm e < 1 ppmPureza : < 50 ppm, < 10 ppm e < 1 ppm Tempo de ação : Ultra- rápida, rápida, intermediária, Tempo de ação : Ultra- rápida, rápida, intermediária,
lenta e ultra- lentalenta e ultra- lenta Local de aplicação : Via subcutânea, endovenosa , Local de aplicação : Via subcutânea, endovenosa ,
muscular e vias alternativas.muscular e vias alternativas.
INSULINA HUMANAINSULINA HUMANA
Obtido por tecnologia DNA recombinante ou por Obtido por tecnologia DNA recombinante ou por
modificação da insulina porcinamodificação da insulina porcina
Absorção mais rápida em relação a bovina ou suínaAbsorção mais rápida em relação a bovina ou suína
Duração de ação algo menorDuração de ação algo menor
A passagem da insulina animal para humana não A passagem da insulina animal para humana não
melhorou significativamente o controle metabólicomelhorou significativamente o controle metabólico
ANÁLOGOS DA INSULINAANÁLOGOS DA INSULINA
São moléculas que diferem da insulina humana na São moléculas que diferem da insulina humana na seqüência de aminoácidosseqüência de aminoácidos
INSULINA LISPRO: ( HUMALOG/1996)INSULINA LISPRO: ( HUMALOG/1996) Inversão na seqüência de aminoácidos prolina e Inversão na seqüência de aminoácidos prolina e
lisina nas posições 28 e 29 da cadeias betalisina nas posições 28 e 29 da cadeias beta
Início e pico de ação mais rápidos com duração Início e pico de ação mais rápidos com duração
mais curta. mais curta. hipoglicemia e melhora da HPP. hipoglicemia e melhora da HPP.
ANÁLOGOS ANÁLOGOS Insulina GlarginaInsulina Glargina
Estrutura da Insulina GlarginaEstrutura da Insulina Glargina Asparagina na posição A21 substituída por Asparagina na posição A21 substituída por
glicina – Proporciona estabilidadeglicina – Proporciona estabilidade Adição de 2 argininas no C terminal da Adição de 2 argininas no C terminal da
cadeia Bcadeia B Vantagens: Duração de 24 hVantagens: Duração de 24 h Perfil isento de picoPerfil isento de pico Simula o perfil de insulina basal fisiológicaSimula o perfil de insulina basal fisiológica
23
PERFI L MÉDI O DE AÇÃO DAS PERFI L MÉDI O DE AÇÃO DAS I NSULINAS HUMANAS E ANIMAIS INSULI NAS HUMANAS E ANIMAI S
2424Não tem4Glargina
24-3624-36Mínimo8-14Ultralenta (U)
20-2416-208-144-6Lenta (L)
20-2416-208-144-6NPH (N)
6-104-63-40,5-2,0Rápida (R)
Duração MáximaDuração EfetivaPicoInício
PERFIL DE AÇÃO (horas)INSULINAS ANIMAIS
20-2418-2010-166-10Ultralenta (U)
16-2012-186-122-4Lenta (L)
13-1410-166-102-4NPH (N)
6-83-62-30,5 - 1,0Rápida (R)
4-63-40,5-1,5< 0,25Ultra-Rápida (UR)
Duração MáximaDuração EfetivaPicoInício
PERFIL DE AÇÃO (horas)INSULINAS HUMANAS
* Adaptado de: Medical management of type 1 diabetes – 3rd edition - 1998 - American Diabetes Association
Análogos de insulina
DM2 – Algoritmo sugerido para insulinizaçãoDM2 – Algoritmo sugerido para insulinização
Manter o Hipoglicemiante oralManter o Hipoglicemiante oral Início com NPH ou Glargina ao deitar ou Início com NPH ou Glargina ao deitar ou
Insulina bifásica ao deitarInsulina bifásica ao deitar Se necessário , aumentar a dose 2-4 IU a Se necessário , aumentar a dose 2-4 IU a
cada 3 diascada 3 dias
REGIMES INSULÍNICOSREGIMES INSULÍNICOSDose inicialDose inicial
Inicial: insulina NPH/ – 0,2 ui/kg/dia antes Inicial: insulina NPH/ – 0,2 ui/kg/dia antes da ceia ( insulina bedtime )da ceia ( insulina bedtime )
Associado aos anti – hipoglicemiantes Associado aos anti – hipoglicemiantes Ajustar a dose de insulina NPH a noite de Ajustar a dose de insulina NPH a noite de
acordo com a glicemia de jejum.acordo com a glicemia de jejum.
DOSE DA GLARGINA DE ACORDO COM DOSE DA GLARGINA DE ACORDO COM GLICEMIA DE JEJUMGLICEMIA DE JEJUM
Gj ( mg/dl)Gj ( mg/dl) Esquema 1Esquema 1
180180 +8U+8U
140 140 < 180< 180 +6U+6U
120 120 < 140< 140 +4U+4U
100 100 120 120 +2U+2U
100100 0U0U
ASSOCIAÇÃO DE ADO +INSULINA NPHASSOCIAÇÃO DE ADO +INSULINA NPH
SULFONIURÉIASSULFONIURÉIAS DOSE DE DOSE DE INSULINA EM INSULINA EM ATÉ 50%ATÉ 50%
HbA1cHbA1cPeso ?Peso ?
METFORMINAMETFORMINA DOSE DE DOSE DE INSULINA EM INSULINA EM 20 –25%20 –25%
HbA1c 0,6 – HbA1c 0,6 – 2,4%2,4%Ganho pesoGanho peso LDL LDL HDL HDL
GLITAZONASGLITAZONAS DOSE DE DOSE DE INSULINA EM INSULINA EM ATÉ 57%ATÉ 57%
HbA1cHbA1c PesoPeso
ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIAESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
Aplicação única diária – NPH a noite + ADOAplicação única diária – NPH a noite + ADO
Duas aplicações diárias – (2/3 manhã + 1/3 a noite)Duas aplicações diárias – (2/3 manhã + 1/3 a noite)
– Manhã: 2/3 dose total Manhã: 2/3 dose total – – ( 2/3 NPH+ 1/3 R)( 2/3 NPH+ 1/3 R)
– Noite : 1/3 dose total Noite : 1/3 dose total – – ( 1/2 NPH + ½ R)( 1/2 NPH + ½ R)
Insulinoterapia Convencional
INSULINOTERAPIA INTENSIVAINSULINOTERAPIA INTENSIVA
A.A. Três injeções ao diaTrês injeções ao dia : :Dose manhã: ( 2/3 total) – 2/3 N + 1/3 RDose noturna ( 1/3 total) – ½ R antes jantar e ½ R antes ceia
B.B. Múltiplas dosesMúltiplas dosesTrês injeções de insulina R ou lispro (Antes das refeições = 50 à 75 % dose ) + duas doses de insulina UL ou NPH antes café e jantar ( 25 a 50 % dose total )
C.C. Bomba de infusão contínuaBomba de infusão contínua (40 % ritmo basal + 60 % pré prandiais)
ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃOESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO
1)1) Adição de insulina á hora de deitar ( NPH,GLARGINA Adição de insulina á hora de deitar ( NPH,GLARGINA OU DETEMIR) ou antes do jantar (ASPART OU DETEMIR) ou antes do jantar (ASPART BIFÁSICA) ,com manutenção dos HO .BIFÁSICA) ,com manutenção dos HO .
2)2) NPH +REGULAR, DETEMIR +ASPART OU ASPART NPH +REGULAR, DETEMIR +ASPART OU ASPART BIFÁSICA – 2x ao dia . 60% da dose manhã e 40% a BIFÁSICA – 2x ao dia . 60% da dose manhã e 40% a noite.noite.
3)3) NPH,GLARGINA OU DETEMIR AO DEITAR NPH,GLARGINA OU DETEMIR AO DEITAR +REGULAR,LISPRO ou ASPART antes das refeições +REGULAR,LISPRO ou ASPART antes das refeições
OUTROS ESQUEMAS DE OUTROS ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO DO DM 2INSULINIZAÇÃO DO DM 2
SULFONIURÉIA + ANÁLOGOSSULFONIURÉIA + ANÁLOGOS
Ação rápidaAção rápida Lispro antes das refeiçõesLispro antes das refeições Melhores níveis de glicemia pós prandiaisMelhores níveis de glicemia pós prandiais Redução HbA1c – 2,3 % x 1,9% (NPH)Redução HbA1c – 2,3 % x 1,9% (NPH)
OUTROS ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA NO OUTROS ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA NO DM 2DM 2
Análogo de longa duração + Agentes orais Análogo de longa duração + Agentes orais – Glinidas as refeições.– Glinidas as refeições.
INSULINOTERAPIA INTENSIVAINSULINOTERAPIA INTENSIVA
VANTAGENS DESVANTAGENSDESVANTAGENS
Melhor controle glicemicoMelhor controle glicemico Maior freqüência de Maior freqüência de eventos hipoglicemicoseventos hipoglicemicos
Menos complicações Menos complicações microvascularesmicrovasculares
Ganho de pesoGanho de peso
Melhora do estilo de vida ?Melhora do estilo de vida ? Aumento do custo do Aumento do custo do tratamentotratamento
REGIME REAL X REGIME IDEALREGIME REAL X REGIME IDEAL
Leva em consideração a idade, nível sócio-econômico , grau de conhecimento sobre a doença , nível intelectual e disponibilidade emocional.
Regime Ideal
Regime Real
Perfil insulinemico próximo ao normal, com secreção basal de insulina contínua, associado a picos de insulina após alimentação
INSULINOTERAPIA INTENSIVAINSULINOTERAPIA INTENSIVAContra-indicaçõesContra-indicações
Antecedentes de doença arterial coronariana ou Antecedentes de doença arterial coronariana ou cérebro vascularcérebro vascular
História de eventos hipoglicemicos graves História de eventos hipoglicemicos graves recorrentes ou hipoglicemia protraídarecorrentes ou hipoglicemia protraída
Presença de complicações crônicas já instaladas e Presença de complicações crônicas já instaladas e avançadas avançadas
CONTROLE AMBULATORIALCONTROLE AMBULATORIAL
Glicemia de jejum e glicemias pós prandiaisGlicemia de jejum e glicemias pós prandiais
Hemoglobina glicadaHemoglobina glicada
Perfil metabólico ( Perfil lipídico, uréia, creatinina)Perfil metabólico ( Perfil lipídico, uréia, creatinina)
Pressão arterialPressão arterial
Avaliação cardiológicaAvaliação cardiológica
Inspeção dos membros inferioresInspeção dos membros inferiores
Avaliação do peso ( IMC)Avaliação do peso ( IMC)
MEDIDAS ADICIONAIS NO MEDIDAS ADICIONAIS NO TRATAMENTO DO DM2TRATAMENTO DO DM2
Tratamento da hipertensão arterialTratamento da hipertensão arterial
Tratamento da dislipidemiaTratamento da dislipidemia
Tratamento da obesidadeTratamento da obesidade
Uso da aspirina:Uso da aspirina:
– Em pacientes com complicações vascularesEm pacientes com complicações vasculares– Na prevenção primária em pacientes com um Na prevenção primária em pacientes com um
ou mais fatores de risco cardiovascularou mais fatores de risco cardiovascular
PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕESPREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES
EXAME OFTALMOLÓGICOEXAME OFTALMOLÓGICO– Diabetes tipo 2: O rastreamento deve ser iniciado no Diabetes tipo 2: O rastreamento deve ser iniciado no
momento do diagnóstico.momento do diagnóstico.
MICROALBUMINÚRIAMICROALBUMINÚRIA– Deve iniciar-se no momento do diagnóstico para o Deve iniciar-se no momento do diagnóstico para o
diabetes tipo 2. diabetes tipo 2.
INSPEÇÃO DOS MEMBROS INFERIORESINSPEÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICAAVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA
NOVAS PERSPECTIVAS NO NOVAS PERSPECTIVAS NO TRATAMENTO DO DM TIPO2TRATAMENTO DO DM TIPO2
NOVOS ANÁLOGOS DA INSULINANOVOS ANÁLOGOS DA INSULINA Insulina glarginaInsulina glargina Insulina aspart , APIDRAInsulina aspart , APIDRA GLP – 1 ( glucagon-like-peptide 1)GLP – 1 ( glucagon-like-peptide 1) PRAMLINTIDA (Análogo sintético da amilina)PRAMLINTIDA (Análogo sintético da amilina) GI262570 ( Agonista não glitazônico )GI262570 ( Agonista não glitazônico ) INIBIDORES DA PROTEINA C QUINASEINIBIDORES DA PROTEINA C QUINASE
CONCLUSÕESCONCLUSÕES
Apesar dos avanços na terapêutica do diabetes, o controle glicemico e a prevenção das complicações crônicas ainda não são satisfatórios.
O controle estrito da glicemia jejum, hemoglobina glicada e da hiperglicemia pós- prandial são fundamentais na prevenção das complicações crônicas microvasculares.
No futuro próximo, a terapia gênica e a biologia molecular representarão uma nova arma como arsenal terapêutico.
Dra. Esther Cytrynbaum Young Dra. Esther Cytrynbaum Young
