www.elsevier.es/rh

o m

M. G

aServicio de Rehabilitacion, HospibUnidad de Linfedema, Servicio d

Recibido el 31 de mayo de 2010; a

tratamiento del linfedema es controvertido y no esta recomendado de manera aislada por

therapy;through an air/pump chamber. This procedure creates intermittent pressure on the

Rehabilitacion (Madr). 2010;44(S1):63670048-7120/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espana, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.External compression

doi:10.1016/j.rh.2010.06.002

Autor para correspondencia.

Correo electronico: ecatedra@hotmail.com (E. Catedra-Valles).KEYWORDSLymphedema;Manual lymphdrainage;Pneumaticcompression;Decongestive physical

Manual lymph drainage and pressotherapy

AbstractManual Lymph Drainage (MLD) is a specic message therapy that consists of applyingsoft-pressure massage. Its main objective is to stimulate drainage of lymph and interstitialuids from the affected area. There are different schools of MLD, however, all of themhave the basic aspects in common and indicate MLD for Stage I and II lymphedemaaccording to the Classication of the International Society of Lymphology (ISL).Pressotherapy is a technique that uses external compression created by a pneumatic pumpel riesgo de desarrollar brosis a largo plazo empeorando as el linfedema.Aunque faltan estudios de calidad metodologica que demuestren la ecacia del DLM y de lapresoterapia, diferentes documentos de consenso incluyen ambas tecnicas como parte dela primera fase de la TFD para el tratamiento del linfedema acompanado de prendas decontencion, ejercicios y cuidados de la piel.& 2010 Elsevier Espana, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.PALABRAS CLAVELinfedema;Drenaje linfaticomanual;Presoterapia;Terapia fsicadescongestiva;Compresion externatal Infanta Leonor, Madrid, Espanae Rehabilitacion, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espana

ceptado el 1 de junio de 2010

ResumenEl drenaje linfatico manual (DLM) es una tecnica especca de masoterapia en la que serealiza una suave aplicacion de presion cuyo objetivo es estimular la salida de linfa ylquidos intersticiales de la zona afectada. Existen diferentes escuelas de DLM pero todasmantienen los aspectos basicos en comun, estando indicado en los linfedemas estadio I y IIsegun la Clasicacion de la Sociedad Internacional de Linfologa.La presoterapia es una tecnica de tratamiento por compresion externa, habitualmenteneumatica, producida por un sistema de bombeo a traves de una camara de aire,produciendo as una presion intermitente en la extremidad afecta. Existen multiplesestudios que avalan su indicacion en patologa venosa, sin embargo su uso para elREVISION

Drenaje linfatic

E. Catedra-Vallesa,, arca-Bascones y A.B. Puentes-Gutierrezanual y presoterapia

b b

ere ae in thd becae condologatic crst stalasticL. and

de

afectados del tronco para vaciar los vasos linfaticos

El drenaje se realiza de proximmaniobras de evacuacion y de

Los movimientos son lentos, izando una presion suave (meno

Cada sesion dura entre 4060mente o al menos 3 veces por seo mas36.

Es importante que esta tecnsioterapeutas entrenados en ella

de

dreo p

In

ElsegLin

Co

E. Catedra-Valles et al64al a distal y se alternanresorcion.ndoloros y rtmicos utili-s de 40mmHg).min, realizandose diaria-mana, durante 3 semanas

ica se lleve a cabo por.

Asma: se aconseja un intervalo de 2 meses sinsntomas para llevar a cabo el DLM.

Tumor activo1: este es un tema controvertido ya quedurante mucho tiempo se ha considerado una contra-indicacion absoluta. Actualmente se deende que eltratamiento del linfedema, incluido el drenaje linfa-tico manual, no agrava las metastasis de pacientes concancer ya que su efecto mecanico no empeora suevolucion y no hay datos cientcos sobre una posibleextension metastasica debida al DLM. La presencia demetastasis implica una incapacidad para proporcionarprincipales y se avanza progresivamente a zonas masdistales.

Hipertension mal controladaExisten diferentes tecnicas de DLM (Vodder, Foldi, Leducy)que mantienen los aspectos basicos en comun7,3:

Se realiza con el paciente en decubito con los miembrosinferiores ligeramente elevados, excepto en el caso delinfedema de cabeza y/o cuello.

Se comienza y se termina con respiraciones diafragma-ticas profundas.

En primer lugar se comienza con los ganglios linfaticos noSe lleva a cabo un masaje con una suave aplicacion depresion cuyo objetivo es estimular la salida de linfa ylquidos intersticiales de la zona afectada, esto se realizaaumentando la actividad de los linfaticos sanos3, desarro-llando vas de derivacion secundarias como anastomosislinfolinfaticas y estimulando la contraccion de los linfan-giones en la zona afectada4,5, as como evitando los vasoslinfaticos obliterados o inefectivos3. Si se utiliza una presionexcesiva se puede producir un espasmo de la musculaturalisa que rodea los linfaticos superciales, dicultando eldrenaje del edema6.

Tecnicadistales a las mas proximales de la extremidad o zonaafectada o de zona de estasis a otras con linfaticos sanos2.

Mecanismo de accionla vadrenaje linfatico manual (DLM) es una tecnica especcamasoterapia basada en el conocimiento de la anatoma ysiologa linfatica1 para mejorar esta circulacion por suss naturales, movilizando el edema de las zonas masEltroduccionInlymphedema, along with e& 2010 Elsevier Espana, S.efcacy of MLD and pneumprocedures as part of the affected area or limb. Thconditions. However, its usalone is not recommendewould therefore worsen thAlthough sufcient methoabsolutas y relativas.

1. Contraindicaciones absolutas:

Generales: insuciencia cardiaca moderada o severa,fallo renal, cirrosis hepatica con ascitis, TEP, trom-bosis de la vena subclavia, tuberculosis o malaria notratada.

Locales: infecciones agudas tales como celulitis, erisi-pela o cualquier proceso infeccioso en la zona dondese va a realizar el drenaje, ulcera cutanea extensa,hipersensibilidad del seno cartideo, arritmia cardiaca,ateroesclerosis carotidea, aneurisma aortico, faseaguda de una trombosis venosa profunda o tromboe-bitis, disfuncion tiroidea, ciruga reciente, anexitis,embarazo y cualquier proceso algido abdominal.

2. Contraindicaciones relativas: los pacientes podran sertratados pero garantizando su monitorizacion1,11:Lasscongestiva (TFD) para el tratamiento del linfedema39.Durante la fase de mantenimiento de la TFD se realiza elnaje linfatico simple que se aplica por el mismo pacienteor sus cuidadores10.

dicaciones

DLM esta indicado en aquellos linfedemas estadio II y IIIun la Clasicacion de la Sociedad Internacional defologa formando parte de la TFD.

ntraindicaciones

contraindicaciones del DLM se pueden dividir enEprimre many studies that support its indication for venouse treatment of lymphadema is controversial and using ituse of the long-term risk of developing brosis, whichdition.ical studies do not exist in order to demonstrate theompression, there are several articles that include bothge of Decongestive Physical Therapy for the treatment ofcompression garments, exercises and skin care.SERMEF. All rights reserved.

l drenaje linfatico manual (DLM) forma parte de laera fase o fase de tratamiento en la terapia fsica

fsgeya

Sin embargo, en una ultima revision sobre diferentes

desarrollado tras diseccion linfatica axilar por cancer demabietraest

Drenaje linfatico manual y presoterapia 65ma (Devoogdt, 2009) apoyan que la ecacia del DLM estan investigada pero la evidencia que muestran estosbajos es contradictoria por lo que se necesitan masudios para determinar el benecio relativo del DLM5.modalidades de tratamientos fsicos para el linfedemaprouciente. Asimismo deenden que los tratamientosicos siguen siendo los mas utilizados para el linfedema yneralmente se combinan en un programa de tratamiento,que el criterio general es que ninguna tecnica tienebabilidad de ser exitosa por s sola9.insuna cura, pero no implica la incapacidad para tratarlos sntomas y mejorar la calidad de vida en pacientescon linfedema12,13.

Se deben tener en cuenta 2 recomendaciones6:

Se puede realizar DLM cuando el tumor se ha tratadomediante ciruga, quimioterapia o radioterapia dado queeste tratamiento fsico no incrementa las recurrenciaslocales.

El DLM no debe ser realizado en la zona del cuerpodirectamente afectada por el tumor.

Evidencia cientca

El DLM se lleva a cabo integrado en la TFC ya que de formaaislada inuye poco en la reduccion de volumen de laextremidad afectada4 y as se recoge en el Consenso de laSociedad Internacional de Linfologa de 200314. Ademas sesenala como requisito para el exito de la terapia lanecesidad de que sea realizado por terapeutas entrenadosaunque no se hace referencia a la duracion de la sesion ni alnumero de estas.

No existen estudios que evaluen la ecacia del DLM comotratamiento unico versus ninguna tecnica de tratamiento enpacientes con linfedema establecido15. Andersen en el ano2000 realizo un estudio prospectivo randomizado parainvestigar la ecacia de anadir drenaje linfatico manual enuno de 2 grupos con terapia estandar para linfedema(prendas de compresion, ejercicios y cuidado de la piel),concluyendo que el DLM no contribuye signicativamente ala reduccion del edema16.

En 2006, Florez et al realizaron un revision de la ecaciadel DLM en el tratamiento del linfedema con resultados pocosatisfactorios, ninguno de los 6 ensayos clnicos encontradosmostraban diferencias estadsticamente signicativas alcomparar el DLM con otras modalidades o combinacionesde tratamiento7. Solo en un ensayo clnico17 el subgrupo depacientes con linfedema leve obtena algun benecioanadido con el DLM previo al vendaje de contencion.

Mohler et al concluyen en su estudio que los pocosensayos randomizados disponibles sobre la ecacia del DLMtienen un numero de pacientes pequeno y resultadoscontradictorios11. Esto tambien lo apoya la ultima revisionde la Cochrane (Badger 2004) en la que concluyen que lamayora de los estudios realizados para establecer quetecnica de tratamiento para el linfedema desempena lafuncion mas importante en la reduccion del edema, tiene undiseno deciente y proporcionan un periodo de seguimientoPresoterapia

La presoterapia es una tecnica de tratamiento por compre-sion externa, normalmente aire (compresion neumatica)que se emplea en la patologa linfatica y venosa.

Mecanismo de accion

La compresion externa que producen estos aparatos serealiza mediante un sistema de bombeo que actua a travesde una camara de aire, que en forma de rulo o de cilindro seadapta a la extremidad afecta produciendo una presionintermitente7.

Las bases siologicas de la mejora de la circulacionlinfatica y venosa con el uso de la presoterapia seestablecieron hace anos19,20.

El aumento de presion que producen los dispositivos depresoterapia lleva consigo un incremento del paso dellquido del intersticio al espacio vascular.

Actualmente hay dudas acerca de si este paso de liquidodeja en el espacio intersticial las protenas, que tienenmayor peso molecular, empeorando a largo plazo ellinfedema al hacerlo mas brotico, favoreciendo tanto larecurrencia del mismo como el empeoramiento del recorridoarticular de las diferentes articulaciones de la extremidadafectada4,18,19.

Existen multiples estudios que avalan su indicacion en lapatologa venosa2124. Por ese motivo, parece claro su usocuando hay un componente venoso anadido al linfatico25.

Tipos de aparatos

Existen 2 tipos de aparatos de presoterapia segun el tipo depresion que producen.

Los aparatos unicompartimentales producen un aumentouniforme de presion en toda la extremidad. Este aumento depresion uniforme se cree que es menos efectivo paraevacuar el liquido26, motivo que ha llevado a que en laactualidad su uso se haya restringido; si bien son aparatostodava disponibles en el mercado.

Los aparatos multicompartimentales estan formados porvarias camaras (normalmente de 612) que crean ungradiente de presion de distal a proximal y de maneraintermitente. Ademas permiten ajustar la cantidad depresion a producir en cada una de las camaras.

Papel de la presoterapia en el tratamiento dellinfedema

El papel de la presoterapia en el tratamiento del linfedemaes controvertido. No todos los autores estan de acuerdo conla utilizacion de la presoterapia y probablemente esto seadebido a la falta de acuerdo entre ellos en cuanto a comoutilizarla (modalidad unica o como componente de untratamiento de la terapia fsica descongestiva), que valoresde presion aplicar y duracion de la aplicacion tanto en lasesion de tratamiento como en el numero de sesiones.

Historicamente se ha utilizado como terapia aislada en ellinfedema y ademas ha sido la terapia mas utilizada en eltratamiento del linfedema durante anos en pases como

tratamiento27 y a pesar de que existen estudios antiguos que

E. Catedra-Valles et al66indican que pueden utilizarse como modalidad unica detratamiento, se esta limitando su uso de manera aislada porese posible empeoramiento a largo plazo del linfedema.

En cuanto a que nivel de presion optima utilizar, losdiferentes artculos revisados hablan de una presion linealde entre 3050mmHg26,28,29. Al parecer una presion porencima de 60mmHg podra lesionar los vasos linfaticossuperciales27. Un articulo publicado en 200226 sugiere quela presion aplicada durante el tratamiento debe ser de unos30mmHg, ya que la presion ejercida por cada una de lascamaras de los aparatos de presoterapia se superpone yproduce un aumento de la presion total del dispositivo dehasta un 80% mas de la presion deseada, con el consecuenteriesgo de lesionar los vasos linfaticos.

El tiempo de tratamiento sera de manera diaria durantelas 3 semanas que suele durar el tratamiento de TFD. En laliteratura existente se habla de aplicar diariamente o 5 dasa la semana, pero las sesiones varan en duracion (desde 2 a3 das a 4 semanas)30-32.

En el ano 2006, Florez et al realizaron una revision de laecacia del tratamiento con presoterapia, encontrando 3ensayos clnicos7,33. Solo uno de ellos tuvo resultadosestadsticamente signicativos al comparar en 2 grupos depacientes de manera aleatoria el tratamiento del drenajelinfatico (DLM) versus el DLM asociado a presoterapia. Seobservo mayor reduccion del volumen del edema en laspacientes en las que se anadio presoterapia durante la faseaguda del tratamiento19.

Este ensayo clnico fue posteriormente avalado por laUnion Internationale de Phlebologie (IUP) en un documentode consenso publicado en 200825 sobre la terapia compresivaen la enfermedad venosa y linfatica recomendando lapresoterapia dentro de la TFD con un grado de recomenda-cion 1B (grado de recomendacion fuerte con evidenciamoderada)34.

Sin embargo, en la ultima revision de la Cochrane (del ano2004) sobre los tratamientos fsicos para el control dellinfedema desestimaron este ensayo clnico porque lamuestra era pequena y el seguimiento de la efectividaddel tratamiento no alcanzo los 6 meses. En dicha revision nose pudo concluir nada signicativo acerca de la presoterapiapor el mismo motivo9.

En el documento de consenso publicado con anterioridada esta revision, en el ano 2003 por la Sociedad Internacionalde Linfologa (ISL) la presoterapia formaba parte deltratamiento del linfedema, pero no se hacia referencia alas pautas de aplicacion de la misma en cuanto a cantidad depresion, tiempo de aplicacion y numero de sesiones14.

En una revision sistematica publicada en 2007 sobre eltratamiento conservador del linfedema tampoco huboconclusiones claras y denitivas sobre la presoterapia35.

Indicaciones de la presoterapia

En la actualidad la presoterapia esta indicada en lossiguientes casos:EE.UU. Fueron diferentes escuelas de sioterapia las que demanera emprica decidieron utilizarlo dentro de la TFD19.

Actualmente como terapia aislada no hay evidencia deque sea mas efectiva que otras tecnicas o que la ausencia deRehabilitacion del linfedema. En: Sanchez Blanco I, FerreroMendez A, Aguilar Naranjo JJ, Climent Barbera JM, ConejeroCasares JA, Florez Garca MT, Editores. Manual SERMEF deRehabilitacion y Medicina Fsica. Madrid: Editorial Panameri-cana; 2006. p. 795803.8.Education Partnership (MEP) Ltd; 2006.4. Miquel Alarcon T, Vazquez Arino J. Rehabilitacion del linfedema y de

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En los casos de componente venoso anadido (ebolinfe-dema).

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas del tratamiento con pre-soterapia son: trombosis venosa profunda de la extremidad atratar, infeccion activa y tratamiento anticoagulante4,7,8.

Como contraindicaciones relativas podemos destacar lassiguientes: HTA, aneurisma aortico, arteriopata periferica yeczema de contacto al latex.

Conclusiones

No existen estudios de calidad metodologica que de-muestren la ecacia del DLM y de la presoterapia.

Diferentes documentos de consenso incluyen el DLMcomo parte de la primera fase de la TFD para eltratamiento del linfedema acompanado de prendas decontencion, ejercicios y cuidados de la piel.

En cuanto a la presoterapia faltan estudios que esta-blezcan un buen nivel de evidencia para su uso comoparte del tratamiento del linfedema; No obstantebasandonos en diferentes revisiones sistematicas ydocumentos de consenso se puede recomendar su usodentro de la TFD.

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Drenaje linftico manual y presoterapiaIntroduccinMecanismo de accinTcnicaIndicacionesContraindicacionesEvidencia cientficaPresoterapiaMecanismo de accinTipos de aparatosPapel de la presoterapia en el tratamiento del linfedemaIndicaciones de la presoterapiaContraindicacionesConclusionesBibliografa