20110912 mmd - diagnostico

Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana

Resolución de preguntas sobre

diagnóstico

Ariel Izcovich

© 2011


Objetivos

• Analizar el proceso de diagnóstico

• Conocer los distintos tipos de estudios de

diagnóstico

• Evaluar los criterios de valides de estudios de

precisión diagnóstica

• Interpretar los resultados de un estudio de

precisión diagnostica


Caso Clínico

Usted se encuentra de guardia en un centro de asistencia medica

de alta complejidad y es consultado para evaluar un paciente que

cursa internación en un POP inmediato de reducción y colocación

de elementos de fijación en la pierna derecha por fractura de tibia

y peroné secundaria a politraumatismo.

El paciente tiene antecedentes de asma persistente moderada e

IRC en estadio II.

Al ingresar a la habitación, el paciente refiere haber comenzado

con disnea hace aproximadamente 10 minutos en forma súbita,

encontrandose taquipneico, taquicardico y sin otros hallazgos de

relevancia.


Discuta con sus colegas cuál es la presunción

diagnóstica.

Proponga 2 diagnósticos


Le comunican que tiene acceso de urgencia a:

Angiografia por TC

o

Centellograma V/Q


Consulta:

Identificación de

los problemas

Análisis de los

problemas y las

alternativas

Paciente con

sospecha de TEP

Angio RMN vs.

Centello V/Q vs.

Tto empirico

Preguntas

sobre

Decisiones


Cual sería su conducta

Solicitar Angio-TC

Solicitar Centellograma V/Q

No solicitar ningun estudio e indicar tto

Anticoagulante por 6 meses


Tratamiento empirico, necesitamos más información?

Muchos pacientes con TEP no serian tratados

Muchos pacientes sin TEP serían anticoagulados


Cual sería su conducta

Solicitar Angio-TC

Solicitar Centellograma V/Q

No solicitar ningun estudio es indicar tto

Anticoagulante por 6 meses


Consulta:

Identificación de

los problemas

Análisis de los

problemas y las

alternativas

Paciente con

sospecha de TEP

Angio RMN vs.

Centello V/Q vs.

Tto empirico

Preguntas

sobre

Decisiones


Consulta:

Identificación de

los problemas

Análisis de los

problemas y las

alternativas

Paciente con

sospecha de TEP

Angio RMN vs.

Centello V/Q

Preguntas

sobre

Decisiones


Cual es la mejor

opción?

Adquirir la mejor información

disponible

Analizar la información

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados


• Cual de los 2 estudios tiene mejor precisión

para diagnosticar TEP??

0

• Solicitando cual de los 2 estudios disminuiré

más el riesgo de recurrencia de TEP y muerte??



Pregunta

Utilidad diagnóstica

P:

I:

C:

O:

Paciente con sospecha de TEP

Angio-TC

Centello V/Q

Mortalidad, recurrencia de TEP



Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados


Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados


Resultados


Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados


Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Efectividad similar

en cuanto a

recurrencia de

TEP


Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Efectividad similar

en cuanto a

recurrencia de

TEP


Riesgo de Sesgo - Diseño

Consistencia

Precisión

Evidencia Directa ó

Indirecta

Sesgo de Publicación

Calidad de las pruebas que soportan los resultados



Consistencia

Precisión


Indirecta




Evidencia directa?



Resultados



Consistencia

Precisión


Indirecta




Riesgo de sesgo

• Randomización


Riesgo de sesgo

• Randomización

• Enmascaramiento


Riesgo de sesgo

• Randomización

• Enmascaramiento

• Ciegos


Riesgo de sesgo

• Randomización

• Enmascaramiento

• Ciegos

• Intención de tratar


Riesgo de sesgo

• Randomización

• Enmascaramiento

• Ciegos

• Intención de tratar

• Seguimiento completo



Consistencia

Precisión


Indirecta




Resultados



Consistencia

Precisión


Indirecta




Calidad de las pruebas

Alta

⊕⊕⊕⊕

-0Alta

⊕⊕⊕⊕


Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Efectividad similar

en cuanto a

recurrencia de

TEP


Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Efectividad similar

en cuanto a

recurrencia de

TEP

Alta calidad

de

evidencia


Conclusión

• Los 2 estudios resultan igualmente efectivos en

cuanto a evitar TEP a 3 meses de seguimiento

• Podremos solicitar cualquiera de los 2 estudios

Problema resuelto


Utilizando un estudio de utilidad diagnostica

evaluamos directamente el impacto de la

indicación de los estudios evaluados sobre los

desenlaces importantes para el paciente

Este tipo de estudios aporta la mejor calidad de

evidencia en cuanto a la utilidad de las pruebas

diagnosticas


Problema

• Los estudios de utilidad diagnostica escasean

en la literatura medica actual

• La mayoría de las veces que se enfrenten a una

pregunta de diagnóstico no contarán con

estudios de utilidad diagnostica para asistirlos

Y entonces??


Pregunta coloquial

• Cual de los 2 estudios tiene mejor precisión

para diagnosticar TEP??

0

• Cual de los 2 estudios mejora disminuye el

riesgo de recurrencia de TEP y muerte??


Que es la precisión??

Es la capacidad de una prueba diagnostica para

identificar pacientes sanos (resultados negativos)

y pacientes enfermos (resultados positivos)


Estudios de diagnóstico

Estudio muy preciso


Estudios de diagnóstico

Estudio muy poco preciso


Conociendo la precisión de la prueba podremos

inferir indirectamente la utilidad de la misma en

cuanto a el impacto sobre desenlaces

clínicamente relevantes

Por Que??


Pacientes con

encefalitis

Herpética

Aciclovir

Sin

Aciclovir

Pacientes con

sospecha

encefalitis

Prueba precisa

Conocimiento de base o resultados de ERC

que incluyeron pacientes con Encefalitis

Herpetica


Conociendo la precisión de la prueba podremos

inferir indirectamente la utilidad de la misma en

cuanto a el impacto sobre desenlaces

clínicamente relevantes

Como??


Debemos definir cuan seguros queremos

estar para descartar o confirmar

No tratar

No solicitar

estudios

Tratar

No solicitar

estudios

Solicitar estudios

para definir si tratar

o no tratar

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Umbral diagnóstico Umbral Terapéutico


Ejemplo• Sospecha de rinitis alergica

• Riesgo del tratamiento??

Esteroides

intranasales

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%


Ejemplo

• Sospecha de rinitis alergica


• Riesgo de la enfermedad??

Esteroides

intranasales

Tratamiento

sintomático,

observación

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%


Ejemplo• Sospecha de rinitis alergica



Tratamiento sintomático,

observación

Esteroides

intranasales

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%


Ejemplo• Cancer de pulmón


Cirugía,

Qumio

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%


Ejemplo• Cancer de pulmon



Cirug

ia/qui

mioObservar

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%


Ejemplo• Cancer de pulmon



Ob

ser

var

Cirug

ia/qui

mio

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

En nuestro caso??

100%


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

En nuestro caso??

100%


¿Cuál es la probabilidad de que el paciente

tenga enfermedad?

¿Es de un 20%, 40%, 60%, 80% ?

Los médicos somos muy buenos para

hacerlo en base a nuestra experiencia.

La Probabilidad Pre-test


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

En nuestro caso??

100%

La precision de los estudios nos dirá

si son capaces de confirmar o

descartar el Dx

? ?


Pregunta

P:Paciente con sospecha de TEP

I: Angio-TC

C: Centello V/Q

O: Mortalidad, recurrencia de TEPDiagnostico de TEP


Pregunta


I:

C:

O: Mortalidad, recurrencia de TEP

Precisión diagnóstica

Angio-Tc/ Centello V/Q

Gold standard o prueba de oro

Diagnostico de TEP


Gold Standard

Es aquella prueba o conjunto de pruebas que

tiene la precisión suficiente como para asegurar o

descartar el diagnóstico de la enfermedad en

cuestión.


Gold Standard, ejemplos

Anatomia patologica

Urocultivo

Tc de torax

Cancer de pulmón

Infección urinaria

Neumotorax

IRA prerrenalSeguimiento y respuesta a

la resposición de volumen

Lupus eritematoso

sistemicoCriterios diagnosticos


Pacientes con

IAM

Beta-Bloc

Sin Beta-

Bloc

Pacientes con

sospecha

IAM

Prueba precisa

Gold Standard


Pregunta


I:

C: Prueba de Oro

O: Mortalidad, recurrencia de TEP

Angio-Tc/ Centello V/Q

Diagnostico de TEP

Angiografía digital

Precisión diagnóstica



Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados


Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados



Consistencia

Precisión


Indirecta





Consistencia

Precisión


Indirecta



-1


Que pacientes incluirían??

Pacientes con diagnóstico de TEP

Un grupo de Pacientes con diagnóstico de TEP y un grupo control

con síntomas similares pero que tengan diagnóstico de otra cosa

Pacientes con sospecha de TEP


23.07.13 72

• Se decide averiguar la utilidad del antígeno

carcino-embrionario (CEA) para el diagnóstico de

cáncer de colon e incluso para su screening.

• En un grupo de 36 pacientes con cáncer de colon

avanzado, 35 tienen CEA elevado.

Primer Criterio De Validez


23.07.13 73

Sin embargo, cuando se lo utilizó para el diagnóstico en una

población con sospecha de cáncer, se constató que éste

también estaba elevado en otras neoplasias digestivas y en

patología no oncológica.

¿Qué reflexión nos merece este ejemplo?

¿Es lo mismo la sospecha de cáncer que un cáncer avanzado?


23.07.13 74

Primer Criterio De Validez:

Duda Diagnóstica

Debemos asegurarnos que los investigadores eligieron

pacientes en los cuáles tuvieron duda diagnóstica antes

de realizar el test.


Pacientes con duda

diagnóstica

Prueba a

evaluar

Prueba de

Oro o “Gold

Standard”


• Que ocurriría si los encargados de informar el centellograma V/Q o la Angio-Tc conocieran el resultado de la Angiografía digital??

• Y si los encargados de informar la Angiografiadigital conocieran los resultados del centello V/Q o la Angio-Tc??

No influiría en el resultado

Influiría en el resultado


Servicio Clínica Médica

Centro Adherente a la Red

Cochrane Ibero Americana

Segundo Criterio: Comparación Ciega e Independiente, Aplicando

Una Prueba de Oro Válida

Debe existir una comparación ciega con otro estudio que sea el “goldstandard” ó Prueba de Oro (PO) ó estudio de referencia.

El método diagnóstico que se está estudiando no debe ser parte de la PO, debe ser independiente.


Pacientes con duda

diagnóstica

Prueba a

evaluar

Prueba de

Oro o “Gold

Standard”


A quienes le realizaría la Angiografía

digital??

A todos los pacientes incluidos

A los que tuvieron Centello V/Q o Angio-TC positiva

A los que tuvieron Centello V/Q o Angio TC negativa


23.07.13 80

• Si la prueba de oro no es aplicada a todos los

pacientes incluidos, no seremos capaces de

determinar la presición real de la prueba ya que

no sabemos cuantos pacientes con Centello V/Q o

Angio-TC negativas tienen TEP.

Tercer Criterio De Validez


Tercer Criterio De Validez: El Test Evaluado No Debe Influir En La

Aplicación Del Gold Standard

El test de referencia (GS) debe aplicarse a TODOSlos pacientes, independientemente del resultado del test en estudio.


A

Todos

Pacientes con duda

diagnóstica

Prueba a

evaluar

Prueba de

Oro o “Gold

Standard”





1- Duda diagnóstica en la población del estudio.

2- Aplicación de una Prueba de Oro adecuada en

forma ciega e independiente.

3- Aplicación de la Prueba de Oro en todos los

pacientes sin importar los resultados de la prueba en

estudio.

Criterios de Validez





Recordemos

El 50 % de lo que leemos tiene SESGOS.

El no cumplimiento de los criterios de VALIDEZ

puede sobreestimarnos ( hasta tres veces) la

precisión de las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.



Análisis crítico

Pacientes con duda diagnóstica?

Gold Standard Adecuado?

Gold standard aplicado en forma ciega e

independiente?

Gold standard aplicado a todos los

pacientes independientemente de los

resultados de la prueba?

V/Q


Duda diagnóstica


Analisis crítico




independiente?




V/Q


Gold Standard adecuado?


Analisis crítico




independiente?




V/Q



independiente?


Analisis crítico




independiente?




V/Q


Gold standard aplicado a todos los pacientes??


Analisis crítico




independiente?




V/Q


Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados


Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Moderada

calidad de

evidencia


Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Moderada

calidad de

evidencia


Resultados de un estudio de precisión Dx

• Capacidad de la prueba evaluada para detectar

pacientes enfermos (resultados +)

• Capacidad de la prueba evaluada para detectar

pacientes sanos (resultados -)


Enfermos Sanos

Test(+)

Test (-)

Números crudos


Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90

Números crudos


Sensibilidad y especificidad

• Sensibilidad:

– Es la capacidad del estudio de detectar pacientes

enfermos informando resultados positivos.

Enfermos Sanos

Test(+) A B

Test (-) C D

A

A + C


Sensibilidad

Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90

80%

A

A + C



• Especificidad:

– Es la capacidad del estudio de detectar pacientes

sanos informado resultados negativos.

Enfermos Sanos

Test(+) A B

Test (-) C D

D

B + D


Especificidad

Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90

90%

D

B + D


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90


100%

?Sensibilidad = 80%

Especificidad = 90%


Coeficientes de probabilidad o likelihood ratios

• Informan la chance de que el estudio resulte

positivo o negativo en un paciente enfermo en

relación a un sano

Enfermos Sanos

Test(+) A B

Test (-) C D

A

A + C

B

B + D

= LR +


Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90

Coeficientes de probabilidad

80% 10%

A

A + C

B

B + D


Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90


80% 10%

LR+ 8


Coeficientes de probabilidad o likelihood ratios

• Informan la chance de que el estudio resulte

positivo o negativo en un paciente enfermo en

relación a un sano

Enfermos Sanos

Test(+) A B

Test (-) C D

C

A + C

D

B + D

= LR -


Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90


20% 90%

D

B + D

C

A + C


Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90


20% 90%

LR-

0,22


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

?


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

LR+ 8

LR- 0,22


2 5 10

0.5 0.2 0.1

15 % 30 % 45 %

Cambio en la

Probabilidad

después de la

prueba

CPP LR(+)

CPN LR(-)


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

LR+ 8

LR- 0,22


2 5 10

0.5 0.2 0.1

15 % 30 % 45 %

Cambio en la

Probabilidad

después de la

prueba

CPP LR(+)

CPN LR(-)


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

LR+ 8

LR- 0,22



Enfermos Sanos

Test(+) 102 14

Test (-) 149 466

Resultados PIOPED


Enfermos Sanos

Test(+) 102 14

Test (-) 149 466

Sensibilidad y especificidad (alta probabilidad)

Sensibilidad = 102/(102 + 149) = 40%

Especificidad = 466/(14 + 466) = 97%


Enfermos Sanos

Test(+) 102 14

Test (-) 149 466

Coeficientes de probablidad (alta probabilidad)

Sensibilidad = 102/(102 + 149) = 40%

100-especificid= 14/(14+466) = 3%

Especificidad =466/ (14 + 466) = 97%

LR+

13


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Resultados

100%

LR+ 13


2 5 10

0.5 0.2 0.1

15 % 30 % 45 %

Cambio en la

Probabilidad

después de la

prueba

CPP LR(+)

CPN LR(-)


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Resultados

100%

LR+ 13


Enfermos Sanos

Test(+) 246 430

Test (-) 5 50

Resultados PIOPED


Enfermos Sanos

Test(+) 246 430

Test (-) 5 50

Coeficientes de probabilidad (baja probabilidad)

sensibilidad = 246/(5 + 246) = 98%

100-sensibilid = 5/(5 + 246) = 2%

Especificidad = 50/ (50 + 430) =10%

LR-

0,2


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Resultados

100%

LR- 0,2


2 5 10

0.5 0.2 0.1

15 % 30 % 45 %

Cambio en la

Probabilidad

después de la

prueba

CPP LR(+)

CPN LR(-)


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Resultados

100%

LR- 0,2


0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Resultados

100%

LR- 0,2

LR+ 13


Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Moderada

calidad de

evidencia


Cual es la mejor

opción?


disponible


Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Moderada

calidad de

evidencia

Alta precisión para

confirmar.

Insuficiente para

descartar


Cuan fidedignos son los resultados informados?

Calidad Definición

Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado

Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

Baja Limitada confianza en el Resultado

Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

¿Qué queremos decir con Calidad de

Evidencia Moderada?



Muchas gracias

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