PRINCIPIOS BASICOS DE LA

SUTURA MANUAL

Miguens Uriel, AlejandroMonteghirfo Núñez, Catherina

R2 – UDMFYC

25 OCTUBRE 2012

INDICE

1. DEFINICION………………………………………………………............... Pág. 3

2. HISTORIA…………………………………………………………………... Pág. 3

3. GENERALIDADES…………………………………………………………. Pág. 3

3.1 MATERIALES DE SUTURA……………………………................. Pág. 33.2 ANESTESIA LOCAL………………………………………............. Pág. 4

4. CARACTERISTICAS DE LA SUTURA…………………………………… Pág. 5

4.1 CALIBRE…………………………………………………………………… Pág. 64.2 FUERZA TENSIL…………………………………………………… Pág. 64.3 CAPILARIDAD…………………………………………….............. Pág. 64.4 MEMORIA………………………………………………………….. Pág. 64.5 PROPIEDAD DE ABSORCION…………………………................. Pág. 74.6 COEFICIENTE DE FRICCION…………………………………….. Pág. 74.7 EXTENSIBILIDAD…………………………………………………. Pág. 74.8 REACCION TISULAR……………………………………………… Pág. 74.9 NUMERO DE HEBRAS…………………………………………….. Pág. 7

5. LA SUTURA IDEAL…………………………………………………………. Pág. 8

6. CLASIFICACION DE LOS HILOS DE SUTURA………………………….. Pág. 10

6.1 SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES……………….......................... Pág. 106.2 SUTURAS ABSORBIBLES SINTETICAS………………………… Pág. 106.3 SUTURAS NO ABSORBIBLES NATURALES…………………… Pág. 116.4 SUTURAS NO ABSORBIBLES SINTETICAS……………………. Pág. 11

7. AGUJAS QUIRURGICAS Y SU CLASIFICACION……………………….. Pág. 12

8. OTRAS SUTURAS ESPECIFICAS…………………………………………. Pág. 14

8.1 DISPOSITIVOS MECANICOS……………………………………………. Pág. 148.2 CINTAS ADHESIVAS…………………………………………….. Pág. 148.3 ADHESIVOS TISULARES………………………………………… Pág. 15

9. TECNICA DE SUTURA…………………………………………………….. Pág. 16

9.1 TIPOS DE PUNTOS DE SUTURA…………………………………. Pág. 16A. PUNTO SIMPLE…………………………………….............. Pág. 17B. PUNTO INTRADERMICO…………………………………. Pág. 20

9.2 RETIRADA DE PUNTOS………………………………………….. Pág. 22

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10. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………. Pág. 23

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PRINCIPIOS BASICOS DE LAS SUTURAS

1. DEFINICION.- Una sutura quirúrgica es el material empleado para ligar vasos sanguíneos y aproximar tejidos. El propósito de una sutura es sostener en aposición los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrización esté suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario.

2. HISTORIA.- De acuerdo al Papiro Smith (Egipto), las heridas se trataban mediante

afrontamientos de los bordes con material adhesivo, utilizando la grasa, la miel y la carne fresca.

En Arabia, comienza a utilizarse el Kitgut, para cierre de herida abdominal. Kit, hace referencia a las cuerdas del Violín, las cuales son fabricadas a partir de intestino de vaca.

En la India, para afrontar las heridas intestinales se hacían coincidir los bordes de la lesión y se hacían morder por hormigas grandes a las cuales se les seccionaba el cuerpo dejando la cabeza como pegante biológico.

Sursuta, Cirujano Indú, empezó a utilizar hilos de algodón, fibras de cuero, tiras de crín de caballo y tendones de animal.

642 años D.C., aparece la seda Quirúrgica aprovechando los conocimientos Judíos sobre el avivamiento de bordes para lograr una mejor cicatrización.

La seda es introducida por William Halstead.

3. GENERALIDADES.- Los médicos de atención primaria requieren tener bajo su conocimiento las técnicas suficientes para realizar un tratamiento específico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la cicatriz.

Para ello primero repasaremos brevemente una serie de conceptos antes de describir las técnicas.

3.1 MATERIAL DE SUTURAS

El mejor tratamiento para una herida traumática o quirúrgica es el cierre primario, siempre y cuando no haya contraindicación para su práctica. Las heridas pueden cerrarse por medio de suturas, cintas adhesivas, grapas y sustancias adhesivas especiales para heridas. Cada método tiene indicaciones específicas, ventajas y desventajas además de consideraciones especiales.

Para ello necesitaremos el siguiente equipo básico: Fig.1

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Fig.1

3.2 ANESTESIA LOCAL

La más usada es la mepivacaína (Scandinibsa) una ampolla de 10ml al 1% (10mg/ml) o al 2% (20mg/ml) con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). (Tabla.1)

Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida) (Fig.2 y3), o en forma de bloqueo nervioso, muy adecuada para heridas en dedos y faciales. (Fig.4).

Fig.2 Infiltración perilesional.

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Fig.3 Esquema de la técnica de infiltración perilesional.

El efecto anestésico tiene un inicio de acción de 5 a 10 minutos y nos proporciona un tiempo medio de acción de 40 a 60 minutos.No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete.

Fig.4 Infiltración troncular.

4. CARACTERISTICAS DE LAS SUTURAS

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4.1 CALIBRE

Es el diámetro de la sutura y se mide numéricamente. Los materiales de sutura fueron fabricados originalmente en calibres de 1 a 6, siendo el 1 el más pequeño y un 4 por ejemplo el grosor de un hilo de raqueta de tenis. A medida que las técnicas mejoraron se empezaron a fabricar diámetros más pequeños que fueron denominados como 0. Mientras más pequeño es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura y mayor número de ceros. (Fig.5)

Fig.5 Esquema de los diferentes calibres de las suturas.

4.2 FUERZA TENSIL

La fuerza de tensión se mide por la fuerza en libras (peso) que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. De manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso aproximado de siete días la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos y ya no necesite la sutura para permanecer afrontada. Si los puntos se retiran antes de tiempo, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida, entonces en este caso es recomendable mantener aproximados los bordes por unos días más con cintas adhesivas.

4.3 CAPILARIDAD

Característica de la sutura que permite el paso de los líquidos tisulares a lo largo de la línea de sutura. Es directamente proporcional a la retención de bacterias. Las suturas multifilamento poseen mayor capilaridad y por tanto son menos recomendables en heridas altamente contaminadas, porque favorecen la infección.

4.4 MEMORIA

Es la tendencia a volver a su estado original. Las suturas monofilamentosas sintéticas poseen mayor memoria y ello hace que sea necesario realizar mayor número de nudos y así evitar que se deshagan los puntos. La sutura multifilamento tiene mayor seguridad y basta con realizarle tres nudos.

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4.5 PROPIEDADES DE ABSORICION

Se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal. Se fabrican de colágeno de mamíferos sanos o de polímetros sintéticos.

Las suturas absorbibles naturales son digeridas por el organismo, lo que se denomina proteólisis. En cambio las sintéticas absorbibles son hidrolizadas, es decir, penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando su hidrólisis. En comparación con la acción enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis ocasiona menor grado de reacción tisular.

Las suturas no absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren absorción.

4.6 COEFICIENTE DE FRICCION

Hace referencia al mayor o menor roce que produce la sutura al desplazarse en los tejidos, por tanto generará mayor o menor trauma en forma proporcional. Las suturas monofilamento poseen menor coeficiente de fricción y lo multifilamentos al contrario. Entre estas últimas, el ácido poliglicólico y la poliglactina 910 por su recubrimiento han mostrado ser más sueves a su paso que las naturales. Esta característica de las suturas afecta a la tendencia del nudo a aflojarse tras ser anudado; una mayor fricción tiene como resultado un nudo más seguro.

4.7 EXTENSIBILIDAD

Es la propiedad de la sutura de estirarse ligeramente y recuperar su forma tras realizar el nudo. Es ideal que una sutura permita un grado controlado de estiramiento antes de romperse ya que el edema tisular o por ejemplo un seroma pueden imprimir cierto grado de estiramiento al hilo.

4.8 REACCION TISULAR

El grado de reacción tisular varía considerablemente según el material de sutura que se utilice. Puede ir desde irritación hasta el rechazo de la sutura. Las suturas sintéticas absorbibles poseen un menor grado de reacción tisular que las naturales absorbibles.

4.9 NUMERO DE HEBRAS

Según el número de hebras, las suturas se clasifican en monofilamento o multifilamento, según estén hechas de una sola hebra o de varias hebras respectivamente. (Fig.6)Las suturas monofilamento encuentran menos resistencia al pasar a través del tejido, lo que las hace adecuadas, por ejemplo, para cirugía vascular.

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Deben manipularse con sumo cuidado, ya que si se comprimen, puede crearse una muesca o punto débil a lo largo de la sutura y sufrir la ruptura de la misma.

Fig.6 Ejemplos de suturas mono y multifilamento.

5. LA SUTURA IDEAL

“LA CONVENIENCIA DE EMPLEAR UNA SUTURA EN VEZ DE OTRA O CONTRAINDICAR EL USO DE UNA SUTURA EN UNA SITUACIÓN CLÍNICA ESPECÍFICA DEPENDE ENTERAMENTE DE SUS CARACTERÍSITCAS”

Tabla.2 Características que debe tener la sutura ideal. Las suturas disponibles que más se acercas a lo ideal, desafortunadamente son las más costosas.

Sin embargo no hay que olvidar que el material de sutura es un cuerpo extraño implantado en el tejido humano; como tal, provocará una reacción tisular de rechazo en mayor o menor grado dependiendo del tipo y cantidad del material utilizado.

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Los objetivos para el cierre de una herida son la obliteración del espacio muerto, la equitativa distribución de la tensión a lo largo de las líneas de sutura, el mantenimiento de una fuerza tensil a través de la herida hasta que la fuerza tensil del propio tejido sea la adecuada y la aproximación y eversión de la porción epitelial (la mas superficial) de la herida

Las suturas vienen en un empaque estándar y estériles, listas para su uso clínico. (Fig.7)

Fig.7 Los sobres de sutura vienen en cajas dispensadoras. En la imagen central se puede apreciar el doble empaque para su conservación estéril. En la siguiente imagen se ha extraído del empaque exterior transparente y del empaque metalizado, para poder apreciar el empaque interior de cartón en el que viene la hebra de hilo perfectamente dispuesta para su uso.

La información en el empaque exterior es estándar y permite al usuario identificar con lujo de detalles las características del mismo.El empaque debe tener inscrita la fecha de vencimiento de la sutura. En la figura 8 se ilustra la disposición de la información en los empaques de los hilos de sutura.

Fig.8 Información detallada sobre la sutura que contiene un empaque estándar.

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6. CLASIFICACION DE LOS HILOS DE SUTURA

Las suturas se clasifican en absorbibles y no absorbibles de acuerdo a su absorción; en naturales o sintéticas según su origen y en monofilamento o multifilamento de acuerdo al número de hebras. (Tabla 3).

Tabla 3.

6.1 SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES

Es aquel hilo de sutura que poseen la cualidad de desaparecer gradualmente del organismo por reabsorción biológica (acción enzimática proteolítica).

CATGUT QUIRURGICO.- Las suturas absorbibles basadas en proteínas como ésta, tienen tendencia a deshilacharse cuando se anudan. Actualmente se encuentra en desuso. Hay una variante denominada crómico o cromado, a la que se ha tratado con sales de cromo para resistir las enzimas del organismo prolongándose su absorción.La fuerza de tensión del catgut simple se mantiene sólo 7 a 10 días tras su implantación y la absorción es completa a los 70 días. El del catgut cromado poseen una fuerza tensil de 10 a 14 días y una absorción completa a los 90 días.

6.2 SUTURAS ABSORBIBLES SINTETICAS

Fueron desarrolladas en respuesta a los problemas de antigenicidad, reacción tisular y tasas impredecibles de absorción que presentaba el catgut. Y tienen la característica de absorberse por medio de hidrólisis. Pueden ser:

POLIGLACTINA 910 (Vycril).- Poseen la cualidad de ser suaves a su paso por el tejido, colocación precisa del nudo y menor tendencia a encarcelar tejidos. Su absorción es completa entre los 56 y 70 días por hidrólisis provocando una leve reacción tisular. Se encuentran disponibles en hilos trenzados o multifilamento teñidos de color violeta o sin teñir.

ACIDO POLIGLICÓLICO (Dexon o Safil).- Es más fuerte que el catgut, no causa reacción tisular o sólo mínima. Se desintegra a los 14-34 días y se absorbe totalmente a los 120 días. Se consigue en multifilamento sin teñir o teñida de verde.

POLIDIOXANONA (PDS o Monoplus).- Combina un hilo sencillo, blando y flexible, con la absorción y soporte prolongado de la herida hasta seis semanas.Induce solamente una ligera reacción tisular y además tiene baja afinidad por los microorganismos. Su absorción es completa a los 180 días.

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POLIGLECAPRONE 25 (Monocryl y Caprofyl).- Es altamente flexible para un fácil manejo y anudado. Su absorción es impredecible, puede variar entre 91 y 119 días. Vienen teñido de verde o incoloro.

POLIGLICONATO (Maxon y Monosyn).- Es una sutura monofilamento absorbible sintética con bajo coeficiente de fricción para minimizar el trauma a su paso por el tejido. Da soporte a la herida hasta seis semanas y se absorbe a los 180 días aproximadamente. Están disponibles desde calibre 1 hasta 7-0.

MONODERM (Sharpoint).- Es una novedosa sutura absorbible sintética indicada en aproximación de tejidos blandos. Posee mínima reacción inflamatoria en los tejidos y su absorción completa es a los 90 días. Su presentación más novedosa viene con aguja incorporada en forma de diamante que penetra suavemente los tejidos.

6.3 SUTURAS NO ABSORBIBLES NATURALES

Están representadas por la seda y las fibras de algodón o lino.Son aquellos que el organismo no hace desaparecer debido a su estructura química, quedando la sutura de forma permanente en él o que precisen su posterior retirada.

SEDA QUIRURGICA (Silk , Seda Perma-hand y Silkam).- Este tipo de sutura multifilamento posee significativa fuerza tensil y es de fácil manipulación pero induce una fuerte reacción inflamatoria tisular. Por su alta capilaridad favorece la infección. Debe usarse seca ya que pierde fuerza de tensión cuando es expuesta a la humedad. Pese a que se considera no absorbible, no puede detectarse en el tejido a los dos años por lo que en realidad se absorben muy lentamente.

ALGODÓN (Polycot).- Esta sutura multifalamento tiene la característica de ganar fuerza al ser humedecido. Se disponen en color blanco. Pierde el 50% de su fuerza tensil a los seis meses y conserva un 30-40% a los dos años.

6.4 SUTURAS NO ABSORBIBLES SINTETICAS

En este grupo se incluyen los siguientes:

ACERO INOXIDABLE QUIRURGICO (Aciflex o Steelex).- Dentro de sus propiedades se cuentan la ausencia de elementos tóxicos, la flexibilidad y el calibre fino. Se disponen tanto en mono como en multifilamento y poseen de una fuerza de tensión elevada, baja reactividad tisular y mantienen bien el nudo. Entre sus desventajas se cuentan el posible corte, tracción o desgarro del tejido.Se utiliza comúnmente en cirugía ortopédica y para cerrar el esternón en cirugía cardiaca.

NYLON (Ethilon, Nurolon y Dafilon).- Por su propiedad elástica es particularmente útil en retención y cierre de la piel. Puede ser incolora o teñida en verde o negro para su mayor visibilidad. Es monofilamento y se caracteriza por su alta fuerza de tensión y extremada baja reacción tisular.

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POLIESTER (Mersilene, Ethibond, PremiCron, Synthofil, Dagrofil, Miralene).- En este grupo disponemos de suturas mono y multifilamento, recubiertas o no con diferentes compuestos que facilita su paso por los tejidos con el objetivo de provocar mínima reacción tisular, proporcionándoles excelente flexibilidad, manejo y anudado. Las multifilamento están disponibles en blanco o teñidas en verde a diferencia de las monofilamento que vienen en azul y que se emplea para el cierre de la piel.

POLIPROPILENO (Prolene, Surgilene, Corpalene y Premilene).- Este tipo de sutura es extraordinariamente inerte en el tejido y se ha demostrado que mantiene la fuerza tensil hasta dos años in vivo. Al no adherirse al tejido la hace ideal para el cierre de la piel. Vienen incoloras o teñidas en azul.

7. AGUJAS QUIRURGICAS Y SU CLASIFICACION

En el inicio en la cirugía moderna se utilizaron agujas rectas de costurera, posteriormente la escuela francesa utilizó la aguja de Reverdin, donde la aguja precisaba ser enhebrada por el ayudante del cirujano. Actualmente disponemos de agujas atraumáticas que vienen unidas al hilo de sutura.

Las agujas son fabricadas con acero inoxidable templado de alta calidad. Resisten la flexión pero al estar templadas poseen la propiedad de doblarse antes de romperse.

Actualmente se usan las suturas “montadas” o “ensambladas” (Fig.9) lo que facilita su manipulación sin que se desenhebre la sutura. El diámetro de el extremo de la aguja a la cual viene ensamblado el hilo está determinado por el calibre del mismo. Esto hace que resulten menos traumáticas.

Fig.9

Las agujas “control reléase” o de liberación controlada, son aquellas que vienen con el hilo de sutura ensamblado pero que pueden ser separadas fácilmente al terminar de suturar con una sencilla maniobra. Esto permite realizar el nudo sin la aguja mejorando la bioseguridad del cirujano y disminuyendo la posibilidad de punciones accientales.

Se clasifican dependiendo de su forma y de su punta geométrica. Según su forma podemos apreciarlas en la Fig.10

Fig.10

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Según la forma de su punta se ilustran en la tabla 3.

Tabla 3. En la casilla con el nombre de las diferentes formas de puntas se identifica también el símbolo estándar que encontraremos en los empaques de suturas.

Las agujas deben sujetarse en el porta-agujas en un punto aproximado entre un tercio y un medio de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta. El porta-agujas debe estar a ras con respecto al cuerpo de la aguja. De esta manera evitaremos pellizcos accidentales de tejido. (Fig.11). Fig .11

Al

colocar la aguja en el tejido, la presión que se ejerce deberá seguir el sentido de la curva de la aguja. La entrada y salida de la aguja debe ser perpendicular a la piel, en un ángulo de 90º. El porta agujas debe cogerse entre los dedos pulgar y anular, usando el índice para dirigirlo. 8. OTRAS SUTURAS ESPECIFICAS

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8.1 DISPOSITIVOS MECANICOS.- Entre ellos disponemos de las grapas y ligaclip para ligar, agrafes para piel o grapadoras con ganchos para piel. (Fig.12).Las que se usan en piel son fabricadas en acero inoxidable y las que se usan dentro del organismo son de titanio, ya que el acero presenta problemas si se requiere realizar una resonancia magnética.

Fig.12

Su ventaja es que ahorran tiempo, tienen menos tasas de infección que los hilos de sutura y los resultados cosméticos son muy aceptables. Pero las de piel deben ser removidas con un dispositivo especial, de lo contrario su retirada puede ser más difícil y dolorosa. (Fig.13).

Fig. 13

8.2 CINTAS ADHESIVAS.- Son suturas adhesivas 100% efectivas para el cierre de heridas o cortes semiprofundos, uniendo la piel dañada y evitando el trauma de los puntos tradicionales. Se conocen como Steri-strips o puntos de aproximación. Su condición microporosa permite la transpiración de la piel de la herida, facilitando la cicatrización y una mejor estética de la cicatriz. Se disponen en varias medidas y en color blanco y piel. (Fig.14).

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Fig.14 Diferentes tipos de Steri-strips. En la siguiente imágens se puede apreciar el resultado de su colocación.

8.3 ADHESIVOS TISULARES

En los últimos tiempos se han usado adhesivos tisulares tópicos para el cierre de heridas. El adhesivo permanece líquido hasta que es expuesto al agua o a sustancias o tejidos que contienen agua, momento en el que se polimeriza y forma una capa flexible que fija la superficie subyacente. Actúa además como una barrera para la penetración microbiana mientras permanezca intacto. Solo deben ser usados en heridas externas pues causan una intensa reacción inflamatoria cuando se ponen en contacto con superficies no cutáneas. Por tanto estarán contraindicadas cerca de los ojos, heridas profundas o en zonas de flexión. Existen varias presentaciones en el mercado como el Histoacryl que posee la propiedad de reabsorberse y el Dermabond que viene teñido de su característico color violeta. Lo podemos encontrar en su único envase de burbuja con 0,5 ml de líquido. (Fig.15)

Fig.15 Dermabond y su resultado final.

9. TECNICA DE SUTURA

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El aspecto final de una cicatriz depende del empleo de una técnica atraumática, la situación de la cicatriz en la misma dirección de los pliegues cutáneos o Líneas de Langer (Fig.16), la edad del paciente y la existencia de infección o alteraciones de la biología cutánea. Durante el cierre de una herida es crítico mantener un campo estéril y una técnica aséptica meticulosa con el fin de disminuir el riesgo de infección de la herida. Otras complicaciones son las cicatrices hipertróficas, las cicatrices amplias, la dehiscencia (separación de los bordes) de la herida, la necrosis de la piel, el seroma (acumulación de linfa en la herida) o el hematoma (acumulación de sangre).

Fig.16 Líneas de Langer.

9.1 TIPOS DE PUNTOS DE SUTURA

Se dividen en 2 grandes grupos:

DISCONTINUAS.- Son las más empleadas. Se caracterizan por que cada punto realizado es independiente del siguiente. Los puntos se van repartiendo uniformemente a lo largo de la herida. Nos proporciona mayor facilidad para distribuir la tensión y para retirar los puntos posteriormente. Además favorece el drenaje de la herida.HAY 5 TIPOS:

A. Punto simple.B. Punto simple con el nudo enterrado o invertido.C. Punto de colchonero vertical.D. Punto de colchonero horizontal.E. Punto de colchonero horizontal semienterrado.

CONTINUAS.- Se caracterizan porque los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo. Los puntos se retiran con más dificultad, no existiendo la

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posibilidad de retirarlos en varias sesiones. Dificultan el drenaje de la herida (se perdería la tensión de la sutura).Contraindicadas si hay sospecha de infección.Se ejecutan de forma más rápida.Buen resultado estético.HAY 3 TIPOS:A. Punto continuo simple.B. Punto continuo bloqueante.C. Punto intradérmico.

EN ESTA SESION, SOLO PODREMOS EXPLICAR DETALLADAMENTE DOS DE LOS TIPOS DE SUTURA. LOS MAS USADOS EN ATENCION PRIMARIA. EL PUNTO SIMPLE Y EL PUNTO INTRADÉRMICO.

A. PUNTO SIMPLE.- Es el tipo de sutura discontinua más utilizado en Atención Primaria. Es rápido y fácil de ejecutar. Se realiza con material no reabsorbible. Están indicadas en laceraciones y en zonas de tensión supraarticulares.

TECNICA:

• Abarca la piel y una porción del tejido subdérmico y queda tan ancho como profundo.

• Los puntos de entrada y salida deben guardar la misma distancia respecto a los bordes de la herida (3-5mm) y esa distancia debe marcar la separación entre los puntos sucesivos.

Paso 1: Entrada de la aguja por un borde formando un ángulo de 90º con el plano de la piel.

Paso 2: Salida de la aguja en el tejido subdérmico.

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Paso 3: Entrada de la aguja por el tejido subdérmico.Paso 4: Salida de la aguja por el borde contrario de la herida.

Paso 5: Visión del recorrido del hilo.Paso 6: Punto de entrada y salida equidistante de los bordes de la herida.

Paso 7: Realizaremos una doble lazada sobre el porta del hilo proximal.Paso 8: Imagen del cierre del porta cogiendo el hilo distal (el cabo mas corto).

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Paso 9: Estirar los dos extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.Paso 10: La última lazada la realizaremos en sentido opuesto al anterior.

RESULTADO FINAL: Bordes evertidos, puntos equidistantes de los bordes de la herida y nudos a un lado de la herida.

Los nudos deben quedar siempre a uno de los lados de la herida, lo que permite: Inspección de la herida Interferir menos en la cicatrización y vascularización. Facilitar la retirada de los puntos.

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B. PUNTO INTRADERMICO.- Permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices por marcas de puntos. Requiere una buena aproximación de los bordes, no debiendo existir tensión en la herida.Nos proporciona un inmejorable resultado estético.Se refuerza con suturas adhesivas (Steri-Strips).

TECNICA:• Se realiza con material no reabsorbible (monofilamento). Se inicia introduciendo

la aguja en la piel por fuera de la herida, en línea con la incisión, con un nudo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, saliendo por dentro de la herida, cerca del vértice, en la dermis de un borde o del otro.

• El resto de puntos se realiza pasando el hilo por la dermis de ambos bordes de la herida, en sentido horizontal, de un borde a otro, avanzando a lo largo de la misma.

• Se finaliza dando un punto desde el vértice opuesto, por dentro de la herida y saliendo fuera a la piel, en línea con la incisión, efectuando un nudo final sobre el propio hilo.

Paso 1: Entrada de la aguja formando un ángulo de 90º con el plano de la piel, por fuera de la herida, en línea con la incisión. Paso 2: Salida de la aguja por uno de los vértices de la herida. Quedando el cabo anudado sobre la piel.

Paso 3: Iremos avnazando de un borde a otro en sentido horizontal.

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Paso 4: Vista del recorrido del hilo, tras varios puntos en la dermis de ambos bordes.Paso 5: Visión de la sutura tensionando el hilo.

Paso 6: Visión de la sutura tensionando el hilo. Se puede apreciar la perfecta aproximación de sus bordes. Paso 7: Punto final de la sutura, desde dentro de la incisión y próximo al vértice opuesto, saliendo a piel alineada con la incisión.

Paso 8: Realizaremos doble lazada con el mismo cabo que nos quedará en el mismo vértice.Paso 9: Y estiraremos del hilo para realizar el nudo y una segunda lazada en sentido contrario.

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RESULTADO FINAL: Sutura altamente estética. Quedando bordes aproximados sin puntos visibles con un nudo en cada extremo. Para su retirada, se cortará uno de los nudos y se deslizará desde el opuesto.

9.2 RETIRADA DE PUNTOS

El tiempo para la retirada de los puntos dependerá del lugar donde esté localizada la herida, el tipo de hilo o material utilizado. (Tabla 4).

Tabla 4

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10. BIBLIOGRAFIA

1. Naveira Seoane L, Paz Martínez C, Varela Suárez A. Técnicas de sutura. Servizo Galego de Saúde. A Coruña. [En línea] http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencion-primaria/tecnicas-sutura/ (Página consultada el 19 de octubre 2012).

2. Lai SY, Becker DG. (2006). Sutures and needles. [En línea] www.emedicine.com/ent/topic38.htm (Página consultada el 18 de octubre 2012).

3. Hochberg J, Murray GF. Principals of operative surgery. Sabinston. Philadelphia: WB Sauders; 1991.

4. Buitrago Jaramillo J. Materiales de sutura. [En línea] http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Documento-Materiales-de-Sutura.pdf (Página consultada el 19 de octubre 2012).

5. Retirada de suturas quirúrgicas. Hospital Perpetuo Socorro. [En línea] http://www.areasaludbadajoz.com/datos/atencion_hospitalaria/retirada_de_suturas_quir%C3%BArgicas_diciembre_2010.V.1.1.pdf (Página consultada el 16 de octubre 2012).

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