Upload
vucong
View
215
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
4e Post EAUN Meeting
Pijn bij en na uro-oncologische ingrepen & voortgezette behandeling
Dick VisserVerpleegkundig Specialist Pijnbehandeling
Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam.
Pijnbehandeling
• Acute pijnbehandeling• Chronische pijnbehandeling• Doorbraakpijn
Wat is pijn?
• pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging. (IASP 1986)
• pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is. (Mc Caffery 1978)
Bron: www.oncoline.nl
Wat is de functie van pijn• Pijn is hét waarschuwingssignaal van
het lichaam dat er iets mis is in het fysiologische functioneren. Beschermingsmechanisme van het organisme.
• Wanneer pijn langdurig aanhoudt en chronisch wordt vervalt deze functionaliteit en ontstaan aanhoudende fysieke en psychische stress.
On(der)behandelde pijn
Fysieke stress:• Slecht doorademen: kans op
pneumonie• immobiliteit: kans op decubitus• Slechte wondgenezing
Psychische stress:• Sociaal isolement• Verdriet
Niet streven naar ‘Pijnvrij’
• Veelal wordt patiënten beloofd “u hoeft geen pijn meer te hebben”. Dit is in de praktijk van de oncologische zorg vaak een valse belofte!
• Gestreefd dient te worden naar comfort voor de patiënt. (NRS < 3)
Indeling in soorten pijn
• Meerdere benamingen worden gebezigd: nociceptisch, somatisch, visceraal, neuropatisch en meer.
• Voor optimale pijnbehandeling volgende indeling prominent:
Acute pijn (meestal postoperatief)Chronische pijn (meestal bij gevorderde
ziekte)
Acute pijn
• Bij acute pijn in de oncologie is vrijwel altijd sprake van reëel trauma,
• Derhalve is postoperatieve pijn acute pijn en moet als zodanig behandeld worden.
• Andere oorzaken: o.a. wervelinzakking en spontane botfracturen als gevolg van metastasering
Behandeling postoperatieve pijn
• (Loco)regionaal: epiduraal en spinaal (hier niet besproken: plexus blokkade)
• Systemisch: enteraal, parenteraal
Epidurale pijnbehandelingeven kort de anatomie
wervelkanaal epidurale ruimteepiduraalanesthesie
hersenvliezen (meningen)• harde hersenvlies (dura mater)
± vaste verbinding• spinnenwebvlies (arachnoidea)
verbonden door trabeculae intrathecale ruimte (liquor) spinaalanesthesie
• zachte hersenvlies (pia mater)
ruggenmerg (medulla spinalis), circa vanaf L1/2:paardenstaart (cauda equina)
Epiduraal > L1, L2
Epiduraal < L1, L2
Boventitel wit arial
Epiduraal vs Spinaalepiduraal spinaal
punctiehoogte naar indicatie lumbaaluitbreiding segmentaal “dwarslaesie”doseringen hoog laaginwerking langzaam snelanesthesie minder goed uitstekendmotorisch block weinig uitgesprokenhoofdpijn niet te verwachten ca. 1%
Boventitel wit arial
Voordelen epidurale pijnbehandeling
Bron: Richtlijn postoperatieve pijn (NVA)
Contra indicaties?
Bron: Richtlijn postoperatieve pijn (NVA)
Postoperatief systemisch
Middelen voor (enterale) en parenterale toepassing
• Paracetamol• NSAID• Opioïd
Volgens WHO-ladder
Bron: Richtlijn postoperatieve pijn (NVA)
ParacetamolVeilig middel
Dosering: 4 x 500 mg tot 4 x 1.000 mg per dag(iv in min (!) 15 min, minimum interval 4 uur)
Bijwerking: transpirerenComplicatie: leverfunctiestoornissen tot leverfalen
(levernecrose) aan toe bij (relatieve) overdosering
Allergie: zelden
Antidotum: Acetylcysteïne
NSAID’sNon-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen
Voorkeur voor kort- en middellang werkzame middelen
Bijwerking: maagklachten (bloeding, ulcus, perforatie)(cox-1) Ibuprofen laagste gastro-intestinale risico,
gevolgd door Diclofenaceffecten op trombocyteneffecten op de nier (ondervulling!)effecten op het hart (congestief hartfalen) bij langer gebruik
NSAID’scox-2 preferentmeloxicam (Movicox®)nabumeton (Mebutan®)
cox-2 selectiefcelecoxib (Celebrex®)etoricoxib (Arcoxia®, Auxib®)parecoxib (parenteraal) (Dynastat®)
Alternatief voor NSAID: Dipyron (Metamizol)Ter discussie! In opspraak in de jaren zestig vanwege agranulocytose
en aplastische anemie als ernstige bijwerking, nu weer voorzichtig in gebruik genomen.
Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4323
OpioïdenOpiumwet !
• Morfine• Piritramide• Sufentanil• Methadon: lange halfwaardetijd• Pethidine: obsoleet• (Tramadol is geen echt opiaat maar een
morfinomimeticum. Valt niet onder de opiumwet)
Bron: Richtlijn postoperatieve pijn (NVA)
Chronische pijn
Zoals gezegd: • sprake van chronische pijn 3-6
maanden na behandeling• In de praktijk echter eerder
medicamenteuze interventies van systemische aard (geen ‘wait and see’ beleid, maar preventie)
Chronische pijn
Pijn bij kanker, incidentie
Matige tot ernstige pijn (dat is NRS > 4) • Tijdens behandeling 59% • Na curatieve behandeling 33% • Gevorderde ziekte 64% - pancreas, oesofagus: > 80% - long, maag, prostaat, borst, ovarium: 70-80% - colon, hersenen, nieren, blaas: 60-70% - hematologische maligniteiten: 50-60%
Bron: Van den Beuken-van Everdingen, 2007, CBO VIKC Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, 2008 & IKNL landelijke richtlijn Pijn, 2010
Neuropatische pijn
Neuropathische pijn is pijn die veroorzaakt wordt door een beschadiging of een functiestoornis van de zenuwen of het ruggenmerg en de hersenen (oftewel het perifere of centrale zenuwstelsel)
Kenmerkend: veelal schietend en uitstralendAan de huid: Hyperesthesie, allodynie
Bron: International Association for the Study of Pain (IASP)
Middelen ter behandeling van chronische pijn
Een veelvoud aan medicamenteuze middelen, medische interventies en niet-medische interventies is voorhanden:
• Chemotherapie en hormonale therapie• Radiotherapie• Radionucliden• Chirurgie• Bisfosfonaten
• Niet-opioïden• Opioïden• Adjuvante analgetica• Multidisciplinaire en multimodulaire revalidatie• Fysiotherapie• Psychologische behandeling• Epidurale & intrathecale technieken• Invasieve behandelingen
Bron: Richtlijn pijn bij kanker
Adjuvante analgeticaBij neuropatische pijn:• Anti-epileptica: Pregabaline, Oxcarbazepine,
Carbamazepine• Tricyclische anti-depressiva: Amitrityline• Serotonine Noradrenaline Reuptake Inhibitor:
Venlafaxine
Bron: Richtlijn pijn bij kanker
Combinatie preparaat opioïden
• Langwerkend opiaat om de achtergrondpijn te controleren
• Kortwerkend opiaat om doorbraakpijn te couperen
Bron: Richtlijn pijn bij kanker
Opiaten chronische pijn
• Morfine• Oxycodon • Fentanyl• Hydromorfon• Buprenorfine
Klik voor onderschrift
Definitie doorbraakpijn
Een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn
Bron: Davies et all.
Soorten doorbraakpijn• Spontane doorbraakpijn: geen relatie met
bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (42-44%)
• Incidente pijn: bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (39-44%)
• willekeurig: bijv. bij lopen • onwillekeurig: bijv. bij hoesten • procedureel: bijv. bij de verzorging • Mengvormen (15-17%)
Bron: Richtlijnen 2014 Doorbraakpijn bij kanker
Kenmerken doorbraakpijn• Plotseling begin • Hoge piekintensiteit, welke snel (5-15 min)
wordt bereikt • Gemiddeld aantal episoden: 3 x per dag • Komt voor bij ca. 59% van patiënten met
kanker en pijn • Intensiteit: 4% mild, 37% matig, 62% ernstig
Bron: Richtlijnen 2014 Doorbraakpijn bij kanker
Deze
Bron: Richtlijnen 2014 Doorbraakpijn bij kanker
Hoe wordt doorbraakpijn herkend?
• Doorbraakpijn versus niet goed gereguleerde achtergrondpijn
(algoritme Davies)
Bron: Davies et al.
Gevolgen van doorbraakpijn bij kanker
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je de goede kleur en logo er altijd in staan.
Bron: Clinical Oncology, 23, Zeppetella G. Breakthrough pain in cancer patients, 393-398, 2011
Vragen doorbraakpijn
1. Heeft u ondanks de pijnmedicatie soms kortdurende pijnpieken die door de pijnmedicatie heen breken?
2. Hoe vaak treedt doorbraakpijn op (1-4 x dd)? 3. Komt de pijn plotseling opzetten of geleidelijk? 4. Hoe lang duurt het totdat de pijn het hevigst is? 5. Hoe lang duurt de aanval van doorbraakpijn (enkele min., half uur?)6. NRS? 7. Zijn er activiteiten die de pijn uitlokken of treedt de pijn spontaan op
(bewegen, hoesten, trap lopen)? 8. Waar treedt de doorbraakpijn op? 9. Hoe omschrijft u de pijn? 10. Waardoor neemt de pijn af?
Bron: S. Verhage MANP
Welk middel bij welke DBP
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je de goede kleur en logo er altijd in staan.
Bron: Richtlijnen 2014 Doorbraakpijn bij kanker
Medicatie op het juiste tijdstip
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je de goede kleur en logo er altijd in staan.
Bron: Clinical Oncology, 23, Zeppetella G. Breakthrough pain in cancer patients, 393-398, 2011
De ideale behandeling
• Is effectief • Werkt snel en heeft een korte
werkingsduur • Heeft minimale bijwerkingen • Is gebruiksvriendelijk
Bron: S. Verhage MANP
Nalezen?
Bron: Pijnverpleegkundigen.nl
Take home messages• Postoperatieve pijnbehandeling is (loco)regionaal
tenzij niet mogelijk.• Chronische pijnbehandeling van de (gemetastaseerde)
patient is altijd individueel geoptimaliseerd en toegesneden op de persoonlijke behoefte.
• Niet alle beschikbare pijnbehandelingen zijn geschikt voor iedere patiënt.
• De ondersteuning van de autonomie van de patiënt met pijn moet een ‘main focus point’ zijn voor verpleegkundigen.
Boventitel wit arial
Dank voor uw aandacht!