Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Az Emberi Erőforrások Minisztériuma Egészségügyért Felelős
Államtitkárságának
egészségügyi szakmai irányelve
a tuberkulózis prevenciójáról, diagnosztikájáról, terápiájáról és gondozásáról
2015. EüK. 18. szám EMMI szakmai irányelv
(hatályos: 2015.11.05 - )
I. ADATLAP
1. A dokumentum jellemzői
Címe: Egészségügyi szakmai irányelv – A tuberkulózis prevenciójáról,
diagnosztikájáról, terápiájáról és gondozásáról
Azonosító: 000989
Típusa: Klinikai egészségügyi szakmai irányelv
Ez a dokumentum az Orvosi helyesírási szótár (Akadémiai Kiadó)
helyesírási szabályait használja.
2. Kiadás és elérhetőség
Kiadja: Emberi Erőforrások Minisztériuma – Egészségügyért Felelős
Államtitkárság
A megjelenés helye:
Nyomtatott verzió: Egészségügyi Közlöny
Elektronikus elérhetőség: https://kollegium.aeek.hu
3. Időbeli határok
Az irodalomkutatás lezárásának ideje: 2013. 10.
A megjelenés helye: Egészségügyi Közlöny 2015. évi 18. szám
A hatályba lépés dátuma: A megjelenés napját követően 1 hónappal
Az érvényességének lejárati dátuma: 2018. december 31.
4. Hatókör
Egészségügyi kérdéskör: tuberkulózis (pulmonalis, extrapulmonalis)
ellátása
Az ellátási folyamat szakasza(i): prevenció, diagnosztika,
mikrobiológiai vizsgálatok indikációi, kezelés, gondozás
Az érintett ellátottak köre: pulmonalis és extrapulmonalis
tuberkulózisfertőzésre és -megbetegedésre gyanús esetek,
tuberkulózissal fertőzöttek, tuberkulózis betegségre veszélyeztetettek,
tuberkulózis betegségben szenvedők
Az érintett ellátók köre
Szakterület:
0100 belgyógyászat
0104 gasztroenterológia
0109 allergológia és klinikai immunológia
0202 tüdő- és mellkassebészet
0400 szülészet-nőgyógyászat
0500 csecsemő- és gyermekgyógyászat
0504 gyermek-tüdőgyógyászat
0600 fül-orr-gégegyógyászat
0800 bőrgyógyászat
0900 neurológia
1000 ortopédia
1100 urológia
1200 klinikai onkológia
1400 reumatológia
1502 intenzív ellátás
1600 infektológia
1601 AIDS-beteg-ellátás
1900 tüdőgyógyászat
5400 kórbonctan és kórszövettan
6302 házi gyermekorvosi ellátás
6303 felnőtt- és gyermek- (vegyes) háziorvosi ellátás
7600 dietetika
Ellátási forma:
J1 járóbeteg-szakellátás, szakrendelés
J6 járóbeteg-szakellátás, mozgó/változó helyszínen végzett szakellátás
J7 járóbeteg-szakellátás,-gondozás
F1 fekvőbeteg-szakellátás, aktív fekvőbeteg-ellátás
F2 fekvőbeteg-szakellátás, krónikus fekvőbeteg-ellátás
F4 fekvőbeteg-szakellátás, rehabilitációs ellátás
A1 alapellátás, alapellátás
E1 egyéb szolgáltatás, bentlakásos szociális vagy gyermekvédelmi
intézményben szervezett egészségügyi ellátás
E2 egyéb szolgáltatás, fegyveres és rendvédelmi szervek egészségügyi
ellátása (dolgozók és fogvatartottak alapellátása)
E3 egyéb szolgáltatás, önálló „megelőző egészségügyi ellátások”
Progresszivitási szint: I–II–III. szint.
Egyéb specifikáció: nincs
5. Felhasználói célcsoport és a felhasználás célja
Az irányelv célcsoportjai az ellátottak és az irányelvet alkalmazó ellátók
köre.
Ellátottak (megfelelő tájékoztatás biztosítása céljából):
tuberkulózisfertőzésre és -megbetegedésre gyanús személyek,
tuberkulózissal fertőzöttek, tuberkulózisbetegségre veszélyeztetettek,
tuberkulózisbetegségben szenvedők.
Az irányelvet alkalmazó ellátók (a hazai ellátás egységes útmutatójaként
történő felhasználási céllal): pulmonológiai járóbeteg-ellátó
intézmények (tüdőgondozók, gyermek-tüdőgyógyászati profilú
szakrendelés); pulmonológiai fekvőbeteg-ellátó intézmények (kórházi és
klinikai pulmonológiai osztályok, gyermek-tüdőgyógyászati profilú
gyermekosztály); tüdő- és mellkassebészet osztályok; a mycobacterialis
diagnosztika részére történő mintavételre kötelezett szakmák képviselői;
mycobacteriologiai laboratóriumok; biológiai kezelést alkalmazó
részlegek; az adott szerv tuberkulotikus megbetegedését ellátó osztályok,
sebészeti osztályok; a tuberkulózis prevenciójában érintett szakma
képviselői.
6. A tartalomért felelősök köre
Társszerző Szakmai Kollégiumi Tagozat(ok):
Tüdőgyógyászat Tagozat
Dr. Bártfai Zoltán PhD. (tüdőgyógyászat, klinikai onkológia, klinikai
immunológia és allergológia szakorvos), Soproni Erzsébet Oktató
Kórház és Rehabilitációs Intézet, Sopron, tartalomfejlesztés-felelős és
társszerző
Dr. Kovács Gábor (belgyógyászat, tüdőgyógyászat, klinikai onkológia
szakorvos), Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézet, Budapest,
társszerző
Dr. Kádár Gabriella (pulmonológia, addiktológia szakorvos),
Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézet, Budapest, társszerző
Dr. Tamási Lilla PhD. (pulmonológus, allergológus és klinikai
immunológus, klinikai onkológus szakorvos), Semmelweis Egyetem,
Pulmonológiai Klinika, Budapest, társszerző
Dr. Müller Veronika PhD. (tüdőgyógyász, klinikai onkológus és
laboratóriumi medicina szakorvos), Semmelweis Egyetem,
Pulmonológiai Klinika, Budapest, társszerző
Dr. Bakos Ágnes (molekuláris biológus, genetikus), Országos Korányi
Tbc- és Pulmonológiai Intézet, Budapest, társszerző, kapcsolattartó
Dr. Novák Zoltán PhD. (csecsemő- és gyermekgyógyászat,
gyermektüdőgyógyászat szakorvos), Szegedi Tudományegyetem
Gyermekklinika, Szeged, társszerző
Klinikai és járványügyi mikrobiológia Tagozat
Dr. Szabó Nóra (szakmikrobiológus, gyógyszerész), Nemzeti
Mycobacteriologiai Referencia Laboratórium Corden/Korányi,
Budapest, társszerző
Dr. Nagy Erzsébet PhD., DSc. (orvosi mikrobiológia szakorvos),
Szegedi Tudományegyetem Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai
Intézet volt intézetvezető professzora, Szeged, társszerző
Tüdő- és mellkassebészet Tagozat
Dr. Furák József PhD. (sebész, mellkassebész szakorvos), Szegedi
Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, társszerző
Véleményező Szakmai Kollégiumi Tagozat(ok):
Csecsemő- és gyermekgyógyászat Tagozat
Dr. Laki István (csecsemő- és gyermekgyógyász,
gyermektüdőgyógyász szakorvos), Törökbálint Kórház, Törökbálint
Dietetika, humán táplálkozás (szakdolgozói) Tagozat
Henter Izabella (dietetikus, táplálkozástudományi szakember),
Országos Gyermekegészségügyi Intézet, Budapest
Geriátria és krónikus ellátás Tagozat
Prof. Dr. Bakó Gyula PhD., DSc. (geriáter szakorvos), Debreceni
Egyetem Klinikai Központ, Belgyógyászati Intézet, Geriátria Tanszék,
Debrecen
Gyermek alapellátás (házi gyermekorvostan, ifjúsági és
iskolaorvoslás, védőnő) Tagozat
Dr. Stunya Edina (csecsemő- és gyermekgyógyászat, iskolaorvostan és
ifjúságvédelem), házi gyermekorvos és iskolaorvos, 18. sz. Házi
Gyermekorvosi Szolgálat, Miskolc
Reumatológia Tagozat
Prof. Dr. Poór Gyula, PhD., DSc. (belgyógyász, reumatológus
szakorvos), Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest
Fül-orr-gégészet Tagozat
Dr. Kisely Mihály PhD. (fül-orr-gégegyógyász, csecsemő és gyermek
fül-orr-gégegyógyászat, audiológia, foniátria szakorvos), Markusovszky
Kórház, Fül-orr-gége és Fej-nyak Sebészeti Osztály, Szombathely
Urológia Tagozat
Prof. Dr. Farkas László PhD. (urológus szakorvos), Pécsi
Tudományegyetem, Klinikai Központ, Urológiai Klinika, Pécs
Neurológia Tagozat
Dr. Budai József (belgyógyászat, infektológia, trópusi betegségek,
neurológia szakorvos), szakfelügyelő főorvos (infektológia), Egyesített
Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet, Budapest
Klinikai immunológia és allergológia Tagozat
Dr. Csoma Zsuzsanna PhD. (pulmonológus, allergológia és klinikai
immunológia szakorvos), Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai
Intézet, Budapest
Szülészet és nőgyógyászat, asszisztált reprodukció Tagozat
Dr. Csákány György, az orvostudomány kandidátusa, (szülész
nőgyógyász szakorvos), Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Budapest
Az egészségügyi szakmai irányelv készítése során a szerzői
függetlenség nem sérült.
Az egészségügyi szakmai irányelvben foglaltakkal a fent felsorolt
egészségügyi szakmai kollégiumi tagozatok vezetői dokumentáltan egyetértenek.
Betegszervezet(ek) tanácskozási joggal: –
Egyéb szervezet(ek) tanácskozási joggal: –
Szakmai társaság(ok) tanácskozási joggal: –
7. Kapcsolat a hivatalos hazai és külföldi szakmai irányelvekkel,
népegészségügyi programmal
1. Egészségügyi szakmai irányelv előzménye:
Jelen fejlesztés az alábbi, lejárt érvényességi idejű szakmai irányelv
témáját dolgozza fel.
Azonosító: –
Cím: Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja a
tuberkulózis diagnosztikájáról és terápiájáról [1]
Nyomtatott verzió: Egészségügyi Közlöny 2011. LXI/18.
Elektronikus elérhetőség: https://kollegium.aeek.hu
2. Kapcsolat külföldi szakmai irányelv(ek)kel:
Jelen irányelv az alábbi külföldi irányelv(ek) ajánlásainak
adaptációjával készült.
Tudományos szervezet: World Health Organization (WHO)
Cím: Treatment of tuberculosis Guidelines (4th ed.) [11]
Megjelenés adatai: 2010.
Elérhetőség: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/978924154
7833_eng.pdf
Tudományos szervezet: World Health Organization (WHO)
Cím: Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis (2011 update) [13]
Megjelenés adatai: 2011.
Elérhetőség: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/978924150
1583_eng.pdf
Tudományos szervezet: World Health Organization (WHO)
Cím: Recommendations for investigating the contacts of persons with
infectious tuberculosis in low- and middle-income countries. Geneva
[14]
Megjelenés adatai: 2012.
Elérhetőség: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77741/1/97892
41504492_eng.pdf
Tudományos szervezet: World Health Organization (WHO)
Cím: Systematic screening for active tuberculosis: principles and
recommendations [16]
Megjelenés adatai: 2013.
Elérhetőség: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84971/1/97892
41548601_eng.pdf?ua=1
Kapcsolat hazai egészségügyi szakmai irányelv(ek)kel:
Jelen irányelv az alábbi, a közzététel időpontjában megjelenés alatt
álló hazai egészségügyi szakmai
irányelvekkel áll kapcsolatban.
Azonosító: 000773
Cím: Egészségügyi szakmai irányelv – A tuberkulózis mikrobiológiai
diagnosztikájáról [17]
Megjelenés adatai: Egészségügyi Közlöny 2014:19.
Elérhetőség: https://kollegium.aeek.hu/conf/upload/oldiranyelvek/77
3.pdf
Kapcsolat népegészségügyi program(ok)kal:
Jelen irányelv az alábbi népegészségügyi programok
megvalósításában játszik szerepet.
Cím: Szakpolitikai Program a tbc felszámolásáért 2013–2015 [18]
Megjelenés adatai: Korányi Bulletin 2013:1.
Elérhetőség: http://www.koranyi.hu/tartalom/bulletin/Evkonyv2013.
Az egészségügyi szakmai irányelv ajánlásainak szerepe a kapcsolódó
népegészségügyi program megvalósításában
A „Szakpolitikai Program a tbc felszámolásáért 2013–2015” (Korányi
2013) átfogó célja: „A tuberkulózis által okozott megbetegedések
jelentős csökkentése és a kezelés eredményességének jelentős javítása
2015-re”. A program egyik operatív célkitűzése: „Az aktív esetfelderítés
hatékonyságának javítása”. Ennek elérése érdekében alkalmazott
egészségpolitikai intézkedések egyike – a WHO ajánlásaival
összhangban – a hazai kötelező tüdőszűrés gyakorlatának átalakítása,
amelynek során fokozatosan kialakításra kerül a rizikócsoportos tbc-
szűrés rendszere. Ennek egyik lépése, hogy a 29/2013. (IV. 26.) EMMI
rendelet által módosított 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet megváltoztatta a
fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében tüdőszűrésre
kötelezettek körét 2014. január 1-jei hatállyal.
8. Kulcsszavak
Tuberkulózis, tbc, Mycobacterium tuberculosis, látens tbc, MDR,
diagnosztika, kezelés.
II. CÍM
Egészségügyi szakmai irányelv – A tuberkulózis prevenciójáról,
diagnosztikájáról, terápiájáról és gondozásáról
Az érvényesség időtartama: A megjelenés napját követően 1 hónappal
– 2018. december 31-ig.
III. ELŐSZÓ
A bizonyítékokon alapuló egészségügyi szakmai irányelvek az
egészségügyi szakemberek és egyéb felhasználók döntéseit segítik
meghatározott egészségügyi környezetben. A szisztematikus
módszertannal kifejlesztett és alkalmazott egészségügyi szakmai
irányelvek tudományos vizsgálatok által igazoltan javítják az ellátás
minőségét. Az egészségügyi szakmai irányelvben megfogalmazott
ajánlások sorozata az elérhető legmagasabb szintű tudományos
eredmények, a klinikai tapasztalatok, az ellátottak szempontjai, valamint
a magyar egészségügyi ellátórendszer sajátságainak együttes
figyelembevételével kerülnek kialakításra. Az irányelv szektorsemleges
módon fogalmazza meg az ajánlásokat. Bár az egészségügyi szakmai
irányelvek ajánlásai a legjobb gyakorlatot képviselik, amelyek az
egészségügyi szakmai irányelv megjelenésekor a legfrissebb
bizonyítékokon alapulnak, nem pótolhatják minden esetben az
egészségügyi szakember döntését, ezért attól indokolt esetben
dokumentáltan el lehet térni.
IV. DEFINÍCIÓK
1. Fogalmak
Direkt/Mikroszkópos vizsgálattal/Mikroszkóposan pozitív beteg: A
vizsgált biológiai mintából mikroszkóposan saválló baktériumok
mutathatók ki.
Első vonalbeli antituberkulotikumok (alapszerek): isoniazid,
rifampicin, ethambutol, pyrazinamid, rifabutin.
Extrapulmonalis tuberkulózis: A betegség nem a tüdőt, hanem egyéb
szervet érint. Leggyakoribb extrapulmonalis manifesztációk:
urogenitalis, intestinalis, csont-ízületi, illetve meningitis tuberculosa.
Önmagában, a tüdőparenchyma érintettsége nélkül, a pleuralis tbc és az
intrathoracalis nyirokcsomó-tuberkulózis is ebbe a kórformába
sorolandó [15].
Korábban nem kezelt beteg: Korábban nem részesült két hónapnál
hosszabb ideig antituberkulotikum-kezelésben.
Korábban kezelt betegek: Korábban, két hónapnál hosszabb ideig
antituberkulotikum-kezelésben részesült, és betegségét gyógyultnak
nyilvánították (recidíva, relapszus). Ide tartoznak azok a betegek is,
akiket korábban „eltűnt”-ként töröltek a nyilvántartásból.
Látens tuberkulózisfertőzés (LTBI): Ebbe a csoportba tartoznak
mindazok, akik Mycobacterium tuberculosis complexbe tartozó törzzsel
megfertőződtek, azonban a szervezetükben a tuberkulózis megbetegedés
nem alakult ki. Ezeknek az egyéneknek fokozott a
tuberkulózismegbetegedési kockázatuk, életük során átlagosan 10%-
uknál alakul ki klinikai tuberkulózis.
Mantoux-teszt/tuberkulin-bőrpróba: Ennek során 5 nemzetközi
egység magasan tisztított tuberkulint (PPD) adunk intradermálisan, és a
létrejövő induráció mérete alapján valószínűsítjük a tbc-fertőzést.
Mikroszkópos vizsgálattal/Mikroszkóposan/direkt pozitív beteg: A
vizsgált biológiai mintából mikroszkóposan saválló baktériumok
mutathatók ki.
Mycobacterialis diagnosztikára alkalmas biológiai minta:
– reggeli ébredés utáni köpet;
– indukált köpet;
– ébredés utáni, éhgyomri gyomorbennék-aspirátum;
– bronchusmosó folyadék;
– bronchoalveolaris lavage;
– pleuralis, pericardialis vagy ascitesfolyadék (steril edényben, utóbbi
három esetében 0,2 mg/ml citrát hozzáadásával vagy közvetlenül
folyékony táptalajra oltva);
– vizelet (>40 ml, reggeli középsugaras vagy katéteres, nem gyűjtött,
nem katéter zsákból, kellő genitális toalettet követően);
– széklet (>1 g), liquor (>2-5 ml);
– sebváladék
– tályogváladék (steril fecskendőbe felszívott);
– menstruációs folyadék;
– biopszia (nem formalinos, csak fiziológiás sóoldatban);
– post mortem szövetminta (lehetőleg nem formalinos vagy paraffinba
ágyazott)
– vér, csak speciális mycobacteriumhemokultúra-táptalajokban.
Rezisztenciához kapcsolódó definíciók:
Gyógyszer-rezisztens tuberkulózis: A különböző antituberkulotikus
gyógyszereknek ellenálló, rezisztens kórokozók által okozott kórformák.
Primorezisztencia: Eleve gyógyszer-rezisztens kórokozóval fertőződik
meg a beteg.
Szerzett (másodlagos) rezisztencia: Az eredetileg gyógyszerérzékeny
baktérium a kezelés alatt (legalább 1 hónapig kezelt betegben) válik
rezisztenssé.
Monorezisztencia: Rezisztencia egy alapszerre.
Polirezisztencia: Rezisztencia két vagy több első vonalbeli
antituberkulotikumra, de nem egyszerre INH+RMP-re.
Multidrog-rezisztencia (MDR): Rezisztencia a legfontosabb két
alapszerre (INH és RMP).
Kiterjedten rezisztens tbc (XDR, extensively): MDR + rezisztencia
egy fluorokinolonra + egy parenteralis második vonalbeli
antituberkulotikumra (streptomycin, amikacin, kanamycin,
capreomycin).
Kiemelkedően rezisztens tbc (XXDR, extremely): Gyakorlatilag nincs
ellene adható gyógyszer.
Rizikócsoport: Olyan embercsoport, amelyben a tbc prevalenciája vagy
incidenciája szignifikánsan magasabb, mint az átlagos populációé.
Tuberkulózis: Fertőző betegség, amelynek kórokozói a Mycobacterium
tuberculosis complexbe tartozó törzsek.
Tuberkulózis definitív diagnózisa: a M. tuberculosis complexbe
tartozó törzsek (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. bovis BCG,
M. microti, M. canettii, M. caprae, M. pinnipedii) kimutatásán alapul.
– A pozitív tenyésztési eredmény önmagában elegendő.
– A direkt nukleinsav-amplifikációs módszer (DNAM) pozitivitása
csak akkor vehető figyelembe, ha a minta mikroszkóposan is pozitív
(direkt pozitív).
Tuberkulóziseset: A beteg köpetéből vagy más szövetnedvéből
mycobacteriologiai vizsgálattal Mycobacterium tuberculosis complexbe
tartozó törzs (M. tuberculosis complex) jelenlétét azonosították (igazolt
tuberkulózis), vagy az orvos szövettani vizsgálattal aktív tuberkulózis
diagnózisát állapította meg, vagy a tuberkulózis diagnózisát post
mortem(sectióval) igazolták.
Tuberkulózisra (tüdő) gyanús eset: Amikor a klinikai és/vagy
radiológiai tünetek felvetik tuberkulózis lehetőségét. Tuberkulózisra
gyanúsnak kell azt a beteget tartani, akinek négy héten túl
elhúzódó légzőrendszeri tünetei vannak és/vagy mellkas-
röntgenvizsgálattal változást (rosszabbodást) mutató kóros
elváltozás látható, ami széles spektrumú antibiotikum-kezelésre nem
javul vagy nem tűnik el.
Tüdőtuberkulózis: A tuberkulózis leggyakoribb és epidemiológiai
szempontból legfontosabb lokalizációja. A betegség a tüdő
parenchymáját érinti. Nem tartozik ide az intrathoracalis nyirokcsomó-
tuberkulózis vagy a pleuritis tuberculosa, ha a tüdő parenchymája
érintetlen. A WHO [15] és az ECDC és a WHO [6] újabban a
gégetuberkulózist a légzőszervi manifesztációk közé sorolja.
A kombinált kórformájú betegeket, akiknek pulmonalis és
extrapulmonalis tuberkulózisuk is van, epidemiológiai szempontból
tüdőtuberkulózisosnak kell tekinteni.
2. Rövidítések
BCG: bacille Calmette–Guérin
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
CS: cycloserin
CT: komputertomográfia
DNAM: direkt nukleinsav-amplifikációs módszerek
DNS: dezoxiribonukleinsav
DOT: directly observed therapy
ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control
EMB: ethambutol
ETH: etionamid
HIV: human immunodeficiency virus
IGRA: interferon-gamma release assay/ interferon-gamma teszt
INH: izoniazid
IUATLD: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
LJ: Löwenstein–Jensen-táptalaj
LTBI: látens tuberkulózisinfekció
MDR: multidrog-rezisztencia
MGIT: mycobacterium growth indicator tube
M. tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis
NNRTI: nukleozid reverztranszkriptáz-gátló
NTM: nem tuberkulózist okozó mycobacteriumok
PA: posteroanterior mellkasátnézeti röntgenfelvétel
PAS: paraamino-szalicilsav
PCR: polymerase chain reaction
PI: proteázgátló (protease inhibitor)
PZA: pyrazinamid
RMP: rifampicin
rRNS: riboszomális ribonukleinsav
SM: streptomycin
tbc: tuberkulózis
TE PPD: tuberkulinegység purified protein derivative
TNF-alfa: tumornekrózis-faktor-alfa
VATS: video-assisted thoracic surgery
VNTR-MIRU: variable numbers of tandem repeats of mycobacterial
interspersed repetitive units
WHO: World Health Organization
XDR: kiterjedt (extensive) gyógyszer-rezisztencia
XXDR: kiemelkedő (extreme) gyógyszer-rezisztencia
ZN: Ziehl–Neelsen
3. Bizonyítékok szintjének meghatározási módja
Az ajánlások minőségi szintjének meghatározását a Grade módszertan
szerint végeztük el. A meghatározó nemzetközi irányelvek által már
megállapított bizonyítékszinteket elfogadtuk, illetve összehasonlítottuk.
Ahol eltérést találtunk egy bizonyíték besorolásában, ott a
fejlesztőcsoport szakmai konszenzusát vettük figyelembe.
A szakmai irányelvben szereplő megállapítások és ajánlások különböző
szintű bizonyítékokon alapulnak:
Magas szintű
evidencia
Elenyésző a valószínűsége, hogy a további kutatások megváltoztatják
a hatás megbízhatóságára vonatkozó becslést.
Közepes szintű
evidencia
Valószínű, hogy a további kutatások megváltoztatják a hatás
megbízhatóságára vonatkozó becslést.
Alacsony szintű
evidencia
Nagyon valószínű, hogy a további kutatások megváltoztatják a hatás
megbízhatóságára vonatkozó becslést.
Nagyon alacsony
szintű evidencia
Nagyon bizonytalanul becsülhető meg a hatás megbízhatósága.
* A hazai ellátórendszer jó gyakorlatán alapuló ajánlás.
4. Ajánlások rangsorolásának módja
Ajánlásokat, erős vagy feltételes kategóriába soroltuk.
Erős ajánlás: a fejlesztő csoport megítélése szerint a betartásával az
elérendő kívánt hatások egyértelműen felülmúlják a mellékhatásokat.
Feltételes ajánlás: a fejlesztő csoport meggyőződése szerint betartásával
az elérendő kívánt hatások feltehetően felülmúlják a mellékhatásokat.
Általában minél magasabb szintű a bizonyíték, annál valószínűbb
az „erős ajánlás” megfogalmazásának lehetősége, de a döntést az
ajánlás erősségének meghatározásánál egyéb faktorok (pl. a betegre vagy
a családtagokra nehezedő terhek) is befolyásolhatták.
Az ajánlások betartásának kötelezősége a megfogalmazásban és pl. a
„kell”, „nem szabad”, „szükséges” szavak használatában tükröződik.
Azok az ajánlások, amelyeknek a gyakorlati
alkalmazása általában javasolt, de lehetnek olyan helyzetek, amikor a
döntéshelyzetben lévőnek kell választania a teendők közül pl. „javasolt”,
„ajánlott”, „célszerű”, „érdemes”, „megfelelő”, „alkalmas”
kifejezésekkel jelzik ezt a megfogalmazásban. Azok az ajánlások,
amelyek csak felvetnek egy lehetőséget, de az alkalmazásuk a
körülmények figyelembe vételével eldönthető pl. az „alkalmazható”,
„valószínű”, „lehet” kifejezéseket használják.
Az ajánlások mellett feltüntettük az ajánlások státusát abban az esetben,
ha az ajánlás új vagy tartalmában VÁLTOZOTT a korábbi, a
tuberkulózis diagnosztikájáról és terápiájáról szóló szakmai protokollhoz
képest (az új és a régi erősség megjelölésével, amennyiben a régi erősség
meghatározása rendelkezésre áll).
V. BEVEZETÉS
1. A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása
A tuberkulózis (tbc) a Mycobacterium tuberculosis complexbe tartozó
baktériumtörzsek által okozott megbetegedés. Általában cseppfertőzés
útján terjed (a konnatális tuberkulózis kivételével), és többnyire a tüdőt
betegíti meg, de más szerveket is megtámadhat. Kezelés hiányában
halálos kimenetelű lehet.
Az elmúlt két évtizedben a magyar tuberkulózishelyzet legfontosabb
jellemzője, hogy folyamatosan csökken a tbc-incidencia [20]. 2012-ben
11,7/100 000 volt ez az érték, és a következő években további
csökkenése prognosztizálható. Ugyanakkor a WHO és az ECDC [21]
elvárásaihoz képest alacsony (51%, a célérték: ?80%) a bakteriológiailag
igazolt esetek és a 12 hónapon belül gyógyultak aránya (57%, a célérték:
?85%). Az incidencia 20 százezrelék alá kerülésével az alacsonyan
átfertőzött országok közé kerültünk újszerű és speciális hazai
feladatokkal. Kedvező, hogy a bakteriológiailag igazolt esetek között
alacsony, csupán 3% a MDR/XDR (multidrog-/extrém drogrezisztens)
tbc aránya, és nem éri el a két százalékot sem a „19 éves kor alattiak”
korcsoportjában a betegség. Kedvező, hogy az újonnan bejelentett
extrapulmonalis esetek száma évről évre alacsony (aránya alig éri el az
összes újonnan bejelentett pulmonalis esetek 3%-át) [61]. Felmerül
azonban a kétely, hogy ezek az utóbbi adatok híven tükrözik-e az
extrapulmonalis kórforma valós előfordulását (Európában az arány 15–
20% közötti), vagy csak a diagnosztikai elkülönítés nehézségei miatt
nem kerülnek felderítésre, vagy az esetleg párhuzamosan zajló, felismert
pulmonalis folyamatok elfedik más szervek érintettségét. A tbc
diagnosztikának és terápiának az utóbbi években egyre fontosabb
feladata a látens tbc-fertőzés kimutatása (LTBI) és a betegség
megnyilvánulásának megelőző terápiája, mivel a más betegségekben
igen hatékony biológiai terápia (TNF-alfa-gátló terápia) elősegíti a
rejtetten megbúvó kórokozó szaporodását és a betegség kifejlődését.
Gyermekkorban a mortalitás egyik leggyakoribb fertőzéses oka még
mindig a tuberkulózis, különösen azokon a területeken, ahol magas a
HIV-fertőzöttség. Az évente a világon észlelt több mint kilencmillió új
tbc-s beteg mintegy 10 százaléka (egyes adatok szerint akár 20 százaléka
is) gyermek [22], ez évi egy millió új gyermekkori tbc megjelenését
jelenti. Ezeknek az eseteknek azonban a 75 százaléka 22 olyan országból
kerül ki, ahol mind a diagnosztikára, mind a kezelésre kevesebb
lehetőség áll rendelkezésre. Valószínű azonban, hogy még ezek az
adatok is alábecsültek, mivel a gyermekkori tbc aluldiagnosztizált.
Ennek részben oka az, hogy lényegesen kevesebb a betegséget kialakító
baktériumok mennyisége, ezért mind festéssel, mind tenyésztéssel a
betegek negatívak lehetnek; illetve technikai okokból megfelelő köpet
vételére nincs is lehetőség. Indukált köpet gyűjtése vagy gyomormosó
vizsgálata megkísérelhető, azonban technikai kivitelezése ezeknek sem
egyszerű, különösen kisebb gyermekeknél.
A biológiai terápiák gyermekgyógyászati elterjedése miatt ebben az
életkorban is rendkívül fontos a látens tbc-fertőzés felkutatása és a
megfelelő korai kezelése [22, 23].
2. Célok
A szakmai ajánlás célja az egységes gyakorlat kialakítása, figyelembe
véve a témában meghatározó jelentőségű nemzetközi (WHO, ECDC,
IUATLD) és más külföldi szervezetek (CDC) ajánlásait és az érvényben
lévő hazai rendelkezéseket. A tbc felszámolása érdekében készülő
szakpolitikai program szakmai célkitűzései az alábbiak [18]:
– A tuberkulózisincidencia tartósan csökkenjen 10/100000 alá!
– A 12 hónapon belüli gyógyulási arány emelkedjen a 2011-ben mért
57%-ról, 2015-ig 75%-ra, illetve 2020-ig 85%-ra!
– A bakteriológiailag igazolt esetek aránya emelkedjen a 2011-ben
mért 51%-ról, 2015-ig 65%-ra, illetve 2020-ig 75%-ra!
– A tbc okozta halálozás ne emelkedjen a jelenlegi 2-3% fölé!
– A gyermek-tbc előfordulási aránya tartósan maradjon 1% alatt!
– Az MDR/XDR tbc előfordulási aránya tartósan maradjon 5% alatt!
VI. ÖSSZEFOGLALÓ
1. Felülvizsgálatkor változtatott ajánlások (opcionális)
Nem felülvizsgálat.
2. Meghatározó ajánlások
1. A tuberkulózisfertőzés
1.1. A tuberkulózis általános jellemzése
Ajánlás1
A tbc-s betegeket potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni (Erős
ajánlás).
1.2.1. Biológiai terápia
Ajánlás2
A biológiai terápia megkezdése előtt (vagy ha ez nem történt
meg, úgy minél előbb) ki kell zárni az aktív
tuberkulózis lehetőségét [24], és meg kell vizsgálni az
esetleges látens fertőzés jelenlétét (Erős
ajánlás/Alacsony szintű evidencia) [24].
Ajánlás3
Aktív tuberkulózis gyógyulása előtt biológiai terápia nem
kezdhető el (Erős ajánlás/Nagyon alacsony szintű
evidencia) [2].
Ajánlás4
Gyógyult tuberkulózis, illetve pozitív tuberkulinbőrteszt vagy
IGRA-teszt esetén a biológiai terápiában részesülő
személyeket profilaktikus antituberkulotikum-
kezelésben kell részesíteni (Erős ajánlás/Alacsony
szintű evidencia) [24].
Ajánlás5
A profilaktikus antituberkulotikum-kezelést legalább egy
hónappal a biológiai terápia indítása előtt kell elkezdeni (Erős ajánlás/Nagyon alacsony szintű
evidencia)[24].
Ajánlás6
Amennyiben a biológiai kezelés megkezdése előtt a látens
tuberkulózis tekintetében a vizsgálatok negatív
eredményt adtak, fokozottan javasolt a biológiai
kezelés során 2–3 havonta, tuberkulózisfertőzést
monitorozó vizsgálatok végzése (Erős ajánlás/Nagyon
alacsony szintű evidencia). ÚJ
Ajánlás7
A biológiai terápiában részesült betegeknek a kezelés befejezése
után még fél évig [2] 2–3 havonta (különös tekintettel
az infliximabterápiára), ezt követően még legalább
másfél évig fél éves gyakorisággal tuberkulózis
szempontjából az extrapulmonalis kórformákra is
kiterjedő ellenőrző vizsgálaton kell részt venniük(Erős
ajánlás/Nagyon alacsony szintű evidencia). VÁLTOZOTT
1.3. A látens tuberkulózisfertőzés kivizsgálása és kezelése
Ajánlás8
Látens tuberkulózis kivizsgálása során elsőként a tuberkulin-
bőrpróba elvégzése javasolt (Feltételes ajánlás/Nagyon
alacsony szintű evidencia). VÁLTOZOTT
Ajánlás9
Fokozott kockázati tényezők esetén az IGRA-teszt is
választható elsőként, ha a kezelőorvos úgy ítéli meg (Feltételes ajánlás/Nagyon alacsony szintű
evidencia). ÚJ
Ajánlás10
Amennyiben biológiai kezelés miatt történik a
tuberkulinbőrteszt, és az induráció mérete >5 mm,
akkor javasolt az IGRA-teszt elvégzése (Feltételes
ajánlás/Nagyon alacsony szintű evidencia). [25] ÚJ
Ajánlás11
A tuberkulinpróba és az IGRA-teszt eredményétől függetlenül
fertőzöttnek kell tekinteni – és aktív tuberkulózis
kizárása esetén is preventív kezelésben kell részesíteni
– az igazolt (aktív) tbc-s betegek 5 évesnél fiatalabb
vagy HIV-pozitív vagy immunszupprimált kontaktjait (Erős ajánlás/Magas szintű evidencia) [14].
Ajánlás12
A preventív kezelés ténye a gyermek háziorvosának jelentendő (Erős ajánlás/*). ÚJ
Ajánlás13
Gyermekkorban a látens tuberkulózis miatt kezelt betegek
közösségbe adhatók (Feltételes ajánlás/*). ÚJ
Ajánlás14
Igazolt látens tuberkulózisfertőzés esetén a legerősebb
evidencia továbbra is a kilenc hónap INH alkalmazására van (Erős ajánlás/Alacsony szintű
evidencia) [3, 26].
Ajánlás15
Négy hónap RMP-monoterápia is választható azokban az
esetekben, ahol együttműködési nehézségek várhatók,
vagy a hepatotoxicus mellékhatások valószínűleg
kifejezettek lennének (Erős ajánlás/Nagyon alacsony
szintű evidencia) [3, 26].
Ajánlás16
Pozitív IGRA esetén, főleg ha profilaktikus antituberkulotikus
kezelést követően az egyén nem válik IGRA-negatívvá,
a vizsgálat évenkénti elvégzése
megfontolható (Feltételes ajánlás/Nagyon alacsony
szintű evidencia). ÚJ
2. Megbetegedéshez kapcsolódó panaszok/tünetek/általános jellemzők
Ajánlás17
Fokozottan kell figyelni arra, hogy tüdőtuberkulózisban a tünetek nem jellegzetesek, gyakori a tünetmentesség (Erős ajánlás/Nagyon
alacsony szintű evidencia).
3. Az ellátási folyamat leírása, ellátási algoritmus
Ajánlás18
Tuberkulózis gyanúja esetén a felnőtt beteget a lakhely szerint
illetékes tüdőgondozóba kell irányítani, vagy pulmonológiai
fekvőbeteg osztályra kell áthelyezni, gyermekeket a
gyermektüdőgyógyászati profilú gyermekosztályra illetve
szakrendelésre kell irányítani a diagnózis megerősítése vagy
kizárása céljából (Erős ajánlás/*).
Ajánlás19
Mikroszkópos vizsgálattal pozitív beteg kezelését kórházi
pulmonológiai/ gyermekpulmonológiai profilú osztályon kell végezni, amíg a köpet mikroszkóposan negatívvá nem válik (Erős
ajánlás/*).
Ajánlás20
Extrapulmonalis tuberkulózis gyanúja esetén az alapellátónak a
tüneteknek megfelelően szakorvoshoz kell irányítani a beteget. A
szakellátás feladata a diagnózis felállítása (Erős ajánlás/*).
3.1. Diagnosztikai eljárások
Ajánlás21
A tuberkulózis diagnosztikájának nélkülözhetetlen elemei:
1. anamnézis,
2. fizikális vizsgálat,
3. képalkotó eljárások használata,
4. tuberkulintesztek,
5. definitív diagnózis felállítása, a kórokozó kimutatására szolgáló mycobacteriologiai vizsgálatokkal (Erős
ajánlás/ Magas szintű evidencia).
3.1.2. Mellkasátnézeti röntgenfelvétel, komputertomográfia
Ajánlás22
Tüdőtuberkulózis gyanúja esetén PA sugárirányú mellkas-röntgenfelvételt kell készíteni (Erős ajánlás/ Közepes
szintű evidencia). [27]
Ajánlás23
CT készítése rutinszerűen nem indokolt, erre leginkább
differenciáldiagnosztikai célból lehet
szükség (Feltételes ajánlás/Alacsony szintű
evidencia). [27]
Ajánlás24
Feltételezett illetve bizonyított extrapulmonalis tbc esetén
mindig meg kell vizsgálni a tüdő esetleges érintettségét is (Erős ajánlás/Magas szintű evidencia).
3.1.3. Tuberkulin-bőrpróba
Ajánlás25
A tuberkulin-bőrpróba induráció fertőzés okozta átmérője
felnőtt esetében:
– ha BCG-oltásban nem részesült: 5 mm<;
– ha BCG-oltásban részesült: 10 mm<
(Erős ajánlás/Nagyon alacsony szintű evidencia).. VÁLTOZOTT
Ajánlás26
A tuberkulin-bőrpróba pozitivitását jelző induráció átmérője
gyermek esetében:
– ha BCG-oltásban nem részesült: 10 mm<;
– ha BCG-oltásban részesült: 15 mm<
(Erős ajánlás/Magas szintű evidencia) [9]. ÚJ
Ajánlás27
A negatív tuberkulin-bőrteszt nem zárja ki a tbc-t (Erős
ajánlás/Magas szintű evidencia).
4. Mycobacteriologiai vizsgálatok indikációi [17, 28, 29, 30]
Ajánlás28
Tuberkulózis gyanúja esetén a rendelkezésre álló biológiai anyagból
a definitív diagnózis felállításához mindig kell mintát küldeni a mycobacteriologiai laboratórium részére (Erős ajánlás/Magas szintű
evidencia).
Ajánlás29
Tbc gyanú esetén fokozottan ajánlott post mortem szövetminta (nem
formalinos vagy paraffinba ágyazott) küldése kadaverből
közvetlenül a mycobacteriologiai labor részére a definitív diagnózis felállításához (Erős ajánlás/Magas szintű evidencia). ÚJ
Ajánlás30
A definitív diagnózis felállításához az alábbi vizsgálatokat kell kérni:
– tenyésztés,
– direkt mikroszkópos vizsgálat,
– és/vagy direkt nukleinsav-amplifikációs (DNAM) kimutatási
módszer (Erős ajánlás/Magas szintű evidencia) [15]. ÚJ
Ajánlás31
Egy adott alkalommal leadott mintasorozatban a diagnózis
felállításához szükséges adekvát mintaszám: minimum 3–maximum
5. A mintákat egymást követően, eltérő napokon kell venni (Erős
ajánlás/Magas szintű evidencia).
Ajánlás32
Korábban nem vagy két hónapnál kevesebb ideig kezelt beteg
első M. tuberculosis tenyészetéből kötelezően el kell végeztetni a
kezdeti rezisztenciavizsgálatokat (Erős ajánlás/Magas szintű
evidencia).
Ajánlás33
Ismert megbetegedés fennállásakor az alábbi vizsgálatok
eredményének figyelembevételével kell követni és monitorozni a
beteg fertőzőképességét és gyógyulását: mikroszkópos vizsgálatok, tenyésztés és rezisztenciavizsgálatok (Erős ajánlás/Magas szintű
evidencia).
Ajánlás34
A rezisztenciavizsgálatot ismételten kell kérni:
– ha a beteg a kezelés 2–3. hónapját követően is baktériumot ürít,
– ha radiológiai romlás vagy reaktiváció jelei észlelhetők (Erős
ajánlás/Magas szintű evidencia). ÚJ
Ajánlás35
A beteg akkor tekinthető gyógyultnak gyógyszerérzékeny tbc esetén,
ha a kezelés folyamán legalább 1 alkalommal (3–5 tagú
mintasorozat) továbbá annak befejezésekor is legalább 1
alkalommal (3–5 tagú mintasorozat) megfelelő számú minta negatív
tenyésztési leletével igazolták (összesen min. 2x3–5), hogy nem ürít
baktériumot. A mintasorozatokat legalább 30 nap eltéréssel kell beküldeni (Erős ajánlás/Magas szintű evidencia).
Ajánlás36
Multidrog-rezisztens tuberkulózis esetén a beteg akkor tekinthető
gyógyultnak, ha a kezelés utolsó 12 hónapja alatt az utolsó 5 egymást
követő tenyésztés negatív eredménnyel zárul (a mintasorozatokat
legalább 30 nap eltéréssel kell beküldeni) (Erős ajánlás/Magas szintű
evidencia). ÚJ
4.1. Helyes mintavétel, mintatovábbítás, tárolás [28, 29, 30, 31]
Ajánlás37
Törekedni kell a megfelelő minőségű minta (köpet és egyéb,
mycobacterialis diagnosztikára alkalmas biológiai
anyag) vételére, betartva a mintavételi előírásokat(Erős ajánlás/Közepes szintű evidencia).
Ajánlás38
Fontos, hogy a minták késedelem nélkül, minél gyorsabban, a
mintavételt követő 24–48 órán belül megérkezzenek a laboratóriumba (Erős ajánlás/Magas szintű evidencia).
Ajánlás39
A ritkábban előforduló minták esetében a mintavétel előtt
érdemes a laboratórium tanácsát kérni a mintavételi, tárolási és szállítási előírásokat illetően(Feltételes/*).
Ajánlás40
Fel kell tüntetni a mintán, hogy korábban tuberkulózis miatt
nem kezelt vagy tuberkulózis miatt már korábban is
kezelt betegtől származik-e (Erős ajánlás/Magas szintű
evidencia).
Ajánlás41
Ha ismert, azokat az antituberkulotikumokat (legfőképpen a
rifampicin vonatkozásában) is fel kell sorolni,
amelyekre a beteg a korábbi vizsgálatok során
rezisztens volt (Erős ajánlás/Magas szintű evidencia).
Ajánlás42
A mycobacteriologiai laboratóriumot tájékoztatni kell a beteg
esetlegesen fennálló immunszupprimált állapotáról
(pl. HIV-fertőzés; folyamatban lévő biológiai terápia) (Erős ajánlás/Magas szintű evidencia). ÚJ
4.1.1. Köpet
Ajánlás43
Mély légúti köpet helyett nem alkalmas mycobacteriologiai
vizsgálatra a nyálköpet, a gyűjtött köpet, a tamponnal vett garat- és sebváladék (Erős ajánlás/Közepes szintű
evidencia).
Ajánlás44
A mély légúti minta vétele mindig a nővér felügyelete mellett történjen (Feltételes ajánlás/Közepes szintű evidencia)!
4.2. Direkt vizsgálatok [5, 17, 28, 32–34]
Ajánlás45
A kezelőorvosnak a pozitív mikroszkópos eredmények
értelmezése során figyelembe kell vennie, hogy a
mikroszkópia nem képes különbséget tenni
– élő és élettelen mycobacterium között,
– a M. tuberculosis complex és a nem tuberkulózist
okozó mycobacteriumok között.
A definitív diagnózis megállapításához elengedhetetlen vagy
önmagában a tenyésztési eredmény pozitivitása, vagy
a pozitív mikroszkópia és a pozitív DNAM-vizsgálatok együttes eredménye (Erős ajánlás/Magas szintű
evidencia).
Ajánlás46
Fokozottan javasolt a gyors eredményt adó, direkt nukleinsav-
amplifikációs módszereken (DNAM) alapuló
molekuláris biológiai vizsgálat kérése a DNAM
indikációi alapján, a tenyésztéses eljárások
mellett (Feltételes ajánlás/Közepes szintű evidencia). ÚJ
4.5. A M. tuberculosis és az NTM genotipizálása, molekuláris
epidemiológiai vizsgálómódszerek
Ajánlás47
A hagyományos módszerekkel nem kimutatható kontaktok
kiszűrésére, ezáltal a fertőzési lánc felderítésére, a
relapszus és a szuperinfekció elkülönítésére javasolt a
molekuláris epidemiológiai vizsgálómódszerek
(VNTR-MIRU, spoligotyping, DNS fingerprinting) alkalmazásának kérése (Erős ajánlás/Közepes szintű
evidencia) [5, 17].
4.6. Rezisztenciameghatározás [5, 17, 30, 32–35]
Ajánlás48
Az MDR M. tuberculosis-infekció gyanúja esetén a gyors
diagnózis érdekében fokozottan javasolt a DNAM
alapú molekuláris biológiai vizsgálat kérése, de ez a
vizsgálat a hagyományos tenyésztés kérését nem váltja ki (Feltételes ajánlás/Közepes szintű evidencia). ÚJ
5. Gyógyszeres kezelés [1, 7, 9, 11–13, 29, 36–39]
Ajánlás49
Minden olyan személyt, akinél a tuberkulózis diagnózisát
állapították meg, kombinált antituberkulotikum-kezelésben kell
részesíteni (Erős ajánlás/Magas szintű evidencia).
Ajánlás50
Minden olyan személy esetét, akinél az orvos kombinált
antituberkulotikum-kezelést tart szükségesnek,
tuberkulózismegbetegedésnek kell tekinteni és nyilvántartásba kell venni (Erős ajánlás/*).
5.2.3. Ellenőrzött gyógyszerbevételi program (directly observed
therapy, DOT)
Ajánlás51
A tuberkulózis kezelését a WHO ajánlása szerint ún. ellenőrzött
gyógyszerbevételi (directly observed therapy, DOT)
program keretében kell végezni, azaz a betegnek
minden gyógyszeradagját egészségügyi dolgozó
(esetleg megbízható családtag) jelenlétében, annak
közvetlen ellenőrzése alatt kell bevennie, és ezt minden
esetben dokumentálni kell (Feltételes ajánlás/Közepes
szintű evidencia) [11].
5.4.1. Felnőttek kezelése
Ajánlás52
Az antituberkulotikus kezelést négyes kombinációval kötelező
kezdeni. 2 hónap kezdeti intenzív szakaszt (INH,
RMP, PZA, EMB) 4 hónap utókezelési szakasz (INH,
RMP) követ, amennyiben a törzs nem rezisztens (Erős
ajánlás/Magas szintű evidencia).
Ajánlás53
Szükség esetén a gyógyszer-kombinációt módosítani kell a
kezelést megelőzően vett első minta kötelezően
elvégzett gyógyszer-érzékenységi vizsgálat eredménye alapján (Erős ajánlás/Magas szintű evidencia).
5.4.2. Gyermekek kezelése [12, 37, 39]
Ajánlás54
Gyógyszerérzékeny kórokozók által okozott pulmonalis és
extrapulmonalis fertőzés gyermekekben és
serdülőkben HIV-fertőzés nélkül: A standard
antituberkulotikus kezelés a következő: 2 hónap INH
+ RMP + PZA + EMB, majd 4 hónap INH + RMP, amennyiben a törzs nem rezisztens (Erős
ajánlás/Magas szintű evidencia). ÚJ
Ajánlás55
A tbc megbetegedés kezelése alatt a gyermek akkor adható
közösségbe, ha direkt mikroszkópos vizsgálattal és
tenyésztéssel is negatív, valamint túl van a kezdeti 4-es
antituberkulotikus gyógyszerkombinációval történő kezelés 2. hónapján (Feltételes ajánlás/Nagyon alacsony
szintű evidencia). ÚJ
Ajánlás56
Tbc meningitis esetében, a magas mortalitási veszély miatt, a
két hónapi négyes kombináció után nem négy
hónapos, hanem tíz hónapos INH-RMP kontinuációs fázis javasolt (Feltételes ajánlás/Közepes szintű
evidencia). ÚJ
Ajánlás57
Egy év kezelés (2 hónap INH + RMP + PZA + EMB, majd 10
hónap INH + RMP) javasolt feltételezett vagy
bakteriológiailag igazolt csont-ízületi tbc esetén(Feltételes ajánlás/Közepes szintű
evidencia). ÚJ
Ajánlás58
Olyan gyermekek esetén, akik HIV-fertőzöttek, vagy HIV-
fertőzés veszélyének vannak kitéve (például magas
HIV-fertőzött régióban laknak), nem szabad
intermittáló (heti kétszeri vagy heti háromszori)
kezelést alkalmazni (Erős ajánlás/Közepes szintű
evidencia). ÚJ
Ajánlás59
Rezisztens kórokozó esetében az intenzív fázisban négy
másodvonalbeli antituberkulotikum és ötödikként PZA adása javasolt (Feltételes ajánlás/Magas szintű
evidencia) [12]. ÚJ
Ajánlás60
Rezisztens kórokozó esetében az intenzív fázis 8 hónapra
emelése, valamint rövid ideig a kezelés intézeti
alkalmazása javasolt (Erős ajánlás/Magas szintű
evidencia). ÚJ
5.5. A kezelés monitorozása
Ajánlás61
A kezelés eredményességének, hatásosságának az ellenőrzésére,
nyomon követésére alapvetően nem a
radiomorfológiai kép, hanem a mycobacteriologiai
vizsgálatok (mikroszkópia, tenyésztés és
rezisztenciameghatározás) alkalmasak (Erős
ajánlás/Magas szintű evidencia) [11].
5.6. A kezelés „komplettálása” és megszakítása
Ajánlás62
A kezelés megszakításának időtartamától függően (kezdeti
direkt mikroszkópos pozitivitás esetén) folytatható a
megkezdett kezelés:
– ha a kezelési szünet kevesebb volt, mint 2 hónap: mód van a
kezelés folytatására a teljes adagszám eléréséig,
– ha a kezelési szünet hosszabb volt, mint 2 hónap: a kezelést
elölről kell kezdeni (Erős ajánlás/Magas szintű
evidencia) [40].
5.7. Relapszus és sikertelen kezelés [40]
Ajánlás63
Relapszus esetén az addig ellenőrzötten gyógyszert szedő (DOT-
kezelés) betegek a rezisztenciaeredmények
megérkezéséig a standard négyes kombinációval (INH, RMP, PZA, EMB) kezelhetők (Feltételes
ajánlás/Közepes szintű evidencia).
Ajánlás64
Relapszus esetén az addig nem ellenőrzötten (nem DOT-
kezelés), illetve rendszertelenül gyógyszert szedő
betegek esetében a standard négyes kombinációt két
további szerrel kell kiegészíteni a
rezisztenciavizsgálatok eredményének
megérkezéséig (Erős ajánlás/Magas szintű evidencia).
Ajánlás65
A kezelést sikertelennek kell tartani akkor, ha a beteg
folyamatosan vagy átmeneti tenyésztési negativitás
után ismételten, de az antituberkulotikus kezelés
negyedik hónapja után tenyésztéssel pozitív (Erős
ajánlás/Magas szintű evidencia).
5.8. Speciális kezelési helyzetek
Ajánlás66
Az antituberkulotikum okozta mellékhatások, a terhesség,
a HIV-pozitív betegek tuberkulózisa,
az extrapulmonalis tuberkulózis,
valamint antituberkulotikum-rezisztencia esetén
speciális kezelési terv felállítása és az ilyen betegek
ellátásában jártas szakértővel való konzultáció szükséges (Erős ajánlás/ *).
5.9. Rezisztens tuberkulózis kezelése [7, 13]
Ajánlás67
Monorezisztens eseteknél nem feltétlenül szükséges a terápiás
kombináció bővítése, hanem a kezelés időtartama változik (Feltételes ajánlás/ Nagyon alacsony szintű
evidencia).
Ajánlás68
Magyarországon a multidrog-rezisztencia az esetek több mint
80%-ban ethambutol- (EMB) és streptomycin- (SM)
rezisztenciával is társul, így a kezdeti gyógyszer-kombinációban alkalmazásuk nem javasolt (Feltételes
ajánlás/ Nagyon alacsony szintű evidencia).
Ajánlás69
Az intenzív fázisban, amelynek ajánlott időtartama 8 hónap,
négyesantituberkulotikus kombináció ajánlott,
amelynek tartalmaznia kell egy parenteralis szert, egy
fluorokinolont, ill. két negyedik csoportbeli
antituberkulotikus szert. A fenntartó kezelési fázisban
a parenteralis szert nem alkalmazzuk (Erős ajánlás/
Közepes szintű evidencia).
Ajánlás70
Az XDR tuberkulózist is minimum négy hatásos szerrel javasolt
kezelni (Feltételes ajánlás/ Alacsony szintű evidencia).
ÚJ
6. Sebészeti ellátás (mellkassebészet) a tbc szövődményei miatt
6.1. Ellátási szintek
Ajánlás71
A tuberkulózis sebészeti ellátását az érintett szervnek megfelelő
sebészeti osztályon kell megvalósítani:
– tüdőtuberkulózis – mellkassebészeti osztály;
– extrapulmonalis tuberkulózis – az érintett szervnek megfelelő
osztály (Erős ajánlás/*).
Ajánlás72
Sebészi beavatkozás elsősorban a tbc szövődményei miatt vagy
a specifikus folyamat igazolására, illetve multidrog-rezisztens folyamat kezelésére végezhető(Feltételes
ajánlás/Nagyon alacsony szintű evidencia) [41].
6.2. Általános elvek [42]
Ajánlás73
Sebészi beavatkozásokat antituberkulotikus gyógyszeres
kezeléssel kiegészítve, annak védelmében javasolt végezni (Feltételes ajánlás/Közepes szintű evidencia). ÚJ
Ajánlás74
Aktív tuberkulózisban, ha nem akut sebészi beavatkozásról van
szó, a műtétet 2–3 hónapos antituberkulotikus előkezelést követően végezzük (Erős ajánlás/Közepes
szintű evidencia).
6.4. Műtéttechnikai általános elvek és módszerek [43, 44–46]
Ajánlás75
Lokalizált folyamat esetén, ha a beteg általános állapota
lehetővé teszi, rezekciós műtét végzése javasolt. Ez
lehet atípusos ékrezekció, segmentectomia, lobectomia
vagy pneumonectomia (Feltételes ajánlás/Közepes
szintű evidencia). ÚJ
Ajánlás76
Csak a képalkotó eljárások alapján teljesen eltávolíthatónak
tartható elváltozás miatt tervezzünk reszekciós műtétet (Erős ajánlás/Közepes szintű evidencia). ÚJ
Ajánlás77
Ha a caverna vagy roncslebeny reszekciója nem végezhető el a
folyamat jellege vagy a beteg állapota miatt,
próbálkozhatunk collapsusterápiával vagy
cavernostoma készítésével. Bronchopleuralis fistula
vagy reziduális üreg zárására az üregbe helyezett izomlebenyt alkalmazunk leggyakrabban(Feltételes
ajánlás/Közepes szintű evidencia). ÚJ
7. Gondozás
7.1. Prevenció
Ajánlás78
Az újszülötteket oltani kell BCG-vel az ellenjavallatok
figyelembe vételével. Az újszülöttek BCG-oltását a
szülészeti intézményben, illetőleg a születést követő 4
héten belül, folyamatos oltás keretében kell
elvégezni (Erős ajánlás/*). [47, 18/1998. (VI. 3.) NM
rendelet 5. § (2)].
Ajánlás79
A születést követő 4 héten belül BCG-oltásban részesített
csecsemőket 6 hónapos koruk betöltésekor ellenőrizni kell (Erős ajánlás/*). ÚJ
Ajánlás80
Egyéves kor felett BCG-primovakcináció végzése csak az
egészségügyi hatóság elrendelésére történhet (Erős
ajánlás/*). ÚJ
Ajánlás81
A BCG-oltás elvégezhető a korábban kontraindikációk közé
sorolt 2500 gramm alatti születési súly esetén is (Feltételes ajánlás/*). ÚJ
7.1.2. Szekunder prevenció: A tuberkulózis szűrése [16]
Ajánlás82
Közeli kontaktok esetén minden esetben szűrést kell
végezni (Erős ajánlás).
Ajánlás83
Távoli kontaktok esetén egyéni mérlegelés lehetséges, azonban
kockázati tényező(k) fennállása esetén, szintén
kötelező a szűrés (Erős ajánlás).
7.1.3. Tercier prevenció
Ajánlás84
A tüdőgondozók feladata az eltűnt betegek felkutatása (Erős
ajánlás/*).
Ajánlás85
Amennyiben egy beteg az előírt gyógykezelésnek ismételt
felszólításra sem tesz eleget vagy gyógyszeres kezelése
önhibájából megszakadt, javasolt az elkülönített,
speciális krónikus pulmonológiai osztályon való
elhelyezésének kezdeményezése, további, őrzött gyógykezelés céljából (Erős ajánlás/*). [47, 18/1998.
(VI. 3.) NM rendelet 1. számú melléklet] ÚJ
7.2. Betegoktatás
Ajánlás86
A beteget részletesen kell tájékoztatni a betegséggel kapcsolatos
tudnivalókról és nyomtatott betegtájékoztatóval kell
ellátni (Erős ajánlás/*).
7.3. Prognózis, a kezelés időtartama [7, 13]
Ajánlás87
Gyógyszerérzékeny baktériumok okozta betegségben a kezelés
időtartama általában 6–9 hónap (Erős ajánlás/Magas
szintű evidencia).
Ajánlás88
MDR tuberkulózisban a kezelés javasolt időtartama 18–24 hónap (Feltételes ajánlás/Közepes szintű evidencia).
7.4. Ellenőrzés [7, 13]
Ajánlás89
2 havonként kell mellkasátnézeti röntgenfelvételt készíteni
(PA), illetve a kezelőorvos megítélése szerint
gyakrabban is lehet (Feltételes ajánlás/Nagyon
alacsony szintű evidencia).
Ajánlás90
A kezdetben mikroszkóposan savállópozitív betegek esetében
havonta mikroszkópos köpetvizsgálatot és tenyésztést
kell végezni:
– ha a mikroszkópos vizsgálat eredménye két egymást követő
hónapban negatív, a továbbiakban csak a kezelés
befejezésekor kell mikroszkópos köpetvizsgálatot
végezni;
– ha a tenyésztés eredménye két egymást követő hónapban
negatív, utána két-három havonta kell tenyésztést végezni, utoljára a kezelés befejezésekor (Erős
ajánlás/Magas szintű evidencia).
Ajánlás91
A kezdetben mikroszkóposan savállónegatív betegek esetében:
A mikroszkópos vizsgálatot egy hónap elteltével meg kell
ismételni. Ha akkor is negatív, nem kell több
mikroszkópos vizsgálatot végezni.
Köpettenyésztést egy és két hónap elteltével kell végezni:
– ha ezen tenyésztések közül bármelyiknek az eredménye
pozitív, addig kell havonta ismételni a tenyésztést,
amíg legalább két egymást követő hónapban negatív
lesz az eredmény; ezt követően két három havonta
szükséges tenyésztést végezni, utoljára a kezelés
befejezésekor;
– ha ezeknek a tenyésztéseknek az eredménye negatív,
legközelebb a kezelés befejezésekor kell tenyésztést végezni (Erős ajánlás/Magas szintű evidencia).
Ajánlás92
MDR tüdőtuberkulózis esetén havi rendszerességgel a köpet
mikroszkópos vizsgálata és tenyésztés
javasolt (Feltételes ajánlás/Közepes szintű evidencia). ÚJ
Ajánlás93
Abban az esetben, ha a kezelés megkezdése előtt végzett
májenzimvizsgálatok kóros (emelkedett) értéket
mutattak és/vagy a kórelőzményben
alkoholfogyasztás, epekövesség, egyéb májártalomra
utaló adat van, a vizsgálatot két hét gyógyszerszedés
után meg kell ismételni. Ha az értékek nem romlottak,
a kezelés folytatható, és az enzimvizsgálatokat a
kezelés alatt havonta tanácsos megismételni (Erős
ajánlás/Nagyon alacsony szintű evidencia).
Ajánlás94
A fent említett veszélyeztető tényezők hiányában potenciálisan
hepatotoxicus gyógyszerek esetén kezdetben havonta,
majd kéthavonta kerülhet sor a vizsgálat
megismétlésére. A kezelőorvos megítélése szerint a vizsgálatok gyakrabban is elvégezhetők (Feltételes
ajánlás/Nagyon alacsony szintű evidencia).
Ajánlás95
Abban az esetben, ha a kliens/páciens speciális megváltozott
összetételű és/vagy konzisztenciájú étrendre szorul, ha
tápláltsági állapota szerint nagy rizikójú csoportba
tartozik, ha kvantitatív és kvalitatív diétát igényel,
akkor dietetikus szakember bevonása szükséges a gondozásába (Erős ajánlás/Nagyon alacsony szintű
evidencia). ÚJ
3. Az ellátási folyamat algoritmusa
1. ábra
A látens tuberkulózis kezelésének algoritmusa (az anti-TNF-alfa-kezelés
példáján) – A Mantoux-próba megítélésénél figyelembe kell venni a
beteg immunstátusát.
2. ábra
A pulmonalis tuberkulózis diagnosztikája és terápiája