2016-2017 Medi-Cal EOC

50063T_eoc

SANTA CLARA FAMILY HEALTH PLAN

2016 - 2017Katibayan ng Saklaw

Walang Bayad: 1-800-260-2055TTY: 1-800-735-2929

Horas: 8:30 a.m. - 5:00 p.m., Lunes - Byernes (maliban sa mga pista opisyal).

Kung mayroon kang mga katanungan, pakitawagan ang Santa Clara Family Health Plan.

Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bisitahin ang www.scfhp.com.

MEDI-CAL

Ang Form ng Pinagsamang Katibayan ng Saklaw at Pagbubunyag (Evidence of Coverage and Disclosure Form) ng Medi-Cal ay binubuo

lamang ng isang buod ng planong pangkalusugan. Dapat konsultahin ang kontrata sa pagitan ng Santa Clara Family Health Plan at ng Kagawaran ng

Pangkalusugang Serbisyo ng Estado ng California upang matukoy ang eksaktong mga takda at kondisyon ng saklaw sa ilalim ng Programa

ng Medi-Cal. Kung hihingi ka sa Santa Clara Family Health Plan, isang kopya nitong kasunduan sa planong pangkalusugan ang

ibibigay para sa iyong pagsusuri.

May karapatan kang humingi ng Form ng Pinagsamang Katibayan ng Saklaw at Pagbubunyag (Evidence of Coverage and Disclosure Form)

ng Medi-Cal at basahin iyon bago magpatala.

Nagpapaliwanag ng mga takda at kondisyon ng saklaw ang Form ng Pinagsamang Katibayan ng Saklaw at Pagbubunyag (Evidence of Coverage

and Disclosure Form) ng Medi-Cal. Dapat buo at maingat na basahin ito. Dapat basahing mabuti ng mga indibidwal na may mga espesyal

na pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan ang mga seksiyong umaangkop sa kanila.

Kung gusto mo ng kopya ng Pinagsamang Katibayan ng Saklaw at Pagbubunyag (Evidence of Coverage and Disclosure Form), o kung

mayroon ka lang mga katanungan tungkol Santa Clara Family Health Plan, pakitawagan ang Customer Service sa

1-800-260-2055. Maaari ka ring makipag-ugnayan sa amin sa pamamagitan ng pagsulat sa:

Santa Clara Family Health Plan

210 East Hacienda Avenue Campbell, CA 95008-6617


PINAGSAMANG KATIBAYAN NG SAKLAW AT PAGBUBUNYAG (COMBINED EVIDENCE OF

COVERAGE AND DISCLOSURE FORM)

MEDI-CAL

2016 – 2017


210 East Hacienda Avenue

Campbell, CA 95008-6617

1-800-260-2055 TTY/TDD: 1-800-735-2929

www.scfhp.com

SADYANG INIWANG BLANGKO ANG PAHINANG ITO

Pinagsamang Katibayan ng Saklaw at Pagbubunyag i

TALAAN NG MGA NILALAMAN

Section 1 ...................................................................................... 1

Panimula ...................................................................................................................................... 1 Maligayang Pagbati!................................................................................................................ 1 Tungkol sa Booklet na Ito ........................................................................................................ 1 Pagsisimula ............................................................................................................................. 2 Tulong na nasa Iyong Wika ..................................................................................................... 3 Tulong para sa Matatanda at Mga Taong May Mga Kapansanan (Seniors and People with Disabilities (SPDs)) ................................................................................................................. 3 Paghirang ng Personal na Kinatawan ..................................................................................... 4 Kasiyahan ng Miyembro .......................................................................................................... 4 Mga Paglilipat ng Programa sa Medi-Cal ................................................................................ 5 Mga Karapatan at Responsibilidad ng Miyembro ................................................................... 5 Mga Karapatan ng Miyembro .................................................................................................. 5 Mga Responsibilidad ng Miyembro ......................................................................................... 7

Section 2 ...................................................................................... 9

Saan Makakakuha ng Pangangalaga ........................................................................................ 9 Mga Tagapagbigay ng Pangangalagang Pangkalusugan ng SCFHP .................................... 9 Mga Tagapagbigay ng Mga Pangmatagalang Serbisyo at Suporta (Long-Term Services and Supports (LTSS) Providers) ............................................................................................. 9 Lugar ng Serbisyo ................................................................................................................. 10 Mga Kuwalipikasyon ng Tagapagbigay ................................................................................. 10 Pagpili ng PCP ...................................................................................................................... 10 Mga Responsibilidad ng Iyong PCP ...................................................................................... 11 Pagpapalit ng Iyong PCP ...................................................................................................... 12 Pagpapatuloy ng Pangangalaga para sa Mga Bagong Miyembro at para sa Mga Miyembrong may Tagapagbigay na Winakasan na ang Kontrata ......................................... 13 Pagpili ng Tagapagbigay para sa mga Serbisyo sa Reproductive Health ............................ 15

Section 3 .................................................................................... 17

Paano Makakuha ng Pangangalagang Medikal ..................................................................... 17 Pakikipag-appointment at Pagkuha ng Regular na Pangangalaga ....................................... 17 Identification Card ng Miyembro ........................................................................................... 17 Pagpapayo ng Nurse ............................................................................................................ 17 Madaliang Pangangalaga—Mga Gabi at Weekend .............................................................. 18 Mga Serbisyong Pang-Emergency sa Pangangalagang Pangkalusugan .............................. 18 “911” na Pang-emergency na Transportasyon ..................................................................... 19 Mga Serbisyong Pangkalusugan na Hindi na Nangangailangan ng Pag-aproba ................. 19 Mga Serbisyo sa Pamamahala ng Kaso (Case Management Services) .............................. 20 Telehealth ............................................................................................................................. 22 Mga Reseta: Pagkuha ng Mga Gamot .................................................................................. 22 Mga Referral sa mga Doktor na may Espesyalidad .............................................................. 24 Proseso Bago Maaprobahan ................................................................................................ 24 Mga Standing Referral .......................................................................................................... 24 Mga Pangalawang Opinyon .................................................................................................. 25

ii Pinagsamang Katibayan ng Saklaw at Pagbubunyag

Direktang Access sa mga Serbisyo ng Doktor na OB/GYN .................................................. 25 Mga Eksaminasyong Pangkalusugan para sa mga Bagong Miyembro ................................ 26 Mga Serbisyong Pangkalusugan para sa Indian (Indian Health Services) ........................... 26 Paggamot sa mga Sexually Transmitted Diseases (Sakit na Nalipat sa Paraang Sekswal (STD)) ................................................................................................................................... 27 Mga Serbisyo para sa HIV/AIDS ........................................................................................... 27

Section 4 .................................................................................... 28

Matrix ng Mga Benepisyong Saklaw ng Medi-Cal (Medi-Cal Covered Benefits Matrix) ..... 28

Section 5 .................................................................................... 35

Ang Iyong Mga Benepisyo at Saklaw ...................................................................................... 35 Pangangalagang Pang-iwas sa Sakit (Preventive Care) ...................................................... 35 Topical Fluoride Varnish ....................................................................................................... 36 Pangangalaga sa Pagbubuntis at Nagbubuntis .................................................................... 36 X-Ray, Mga Serbisyong Radiological at Laboratoryo (Lab) .................................................. 37 Mga Serbisyong Pang-Emergency sa Pangangalagang Pangkalusugan .............................. 37 Mga Pang-Emergency (“911”) na Serbisyong Transportasyon ............................................. 38 Hindi Pang-Emergency na Transportasyong Medikal ........................................................... 38 Hindi Medikal na Transportasyon .......................................................................................... 39 Sariling Pamamahala sa Diyabetes ...................................................................................... 40 Mga May-Resetang Gamot ng Outpatient ............................................................................ 41 Pagpapalit Gamit ang Generic na Gamot ............................................................................. 41 Pagsusuri sa Phenylketonuria (PKU) at Paggamot .............................................................. 41 Enteral Formula (Formula na pinadadaan sa bibig at bituka) ............................................... 42 Mga Serbisyo ng Ospital para sa Outpatient ........................................................................ 42 Mga Serbisyo ng Ospital para sa Inpatient ........................................................................... 43 Mga Serbisyo sa Pagpaplano ng Pamilya ............................................................................ 43 Mga Serbisyo sa Gender Identity Disorder (Sakit sa Pagkilala sa Kasarian) ....................... 44 Edukasyong Pangkalusugan ................................................................................................. 44 Gamot na Pangpamanhid ng Ngipin ..................................................................................... 44 Mga Pagsusuri sa Pandinig at mga tulong pandinig ............................................................. 45 Matibay na Kagamitang Medikal ........................................................................................... 46 Orthotics at Prosthetics ......................................................................................................... 46 Mga Serbisyo sa Kalusugang Pangkaisipan para sa Outpatient .......................................... 47 Serbisyong Pang-iwas sa Sakit na Paggamit ng Droga ........................................................ 48 Mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan sa Tahanan ......................................... 48 Mga pangmatagalang serbisyo at suporta (Long-term services and supports (LTSS)) ........ 49 Paggamot sa Kalusugan ng Pag-uugali para sa Autism Spectrum Disorder ........................ 51 Physical at Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw .................................................................................................................... 52 Terapiya sa mga may problema sa pananalita ..................................................................... 52 Pag-screen at Paggamot sa Tuberkulosis ............................................................................ 53 Pag-screen sa Kanser at Paggamot ..................................................................................... 53 Mga Klinikal na Pagsubok para sa Kanser ........................................................................... 54 Pangangalaga sa Hospisyo .................................................................................................. 54 Pamamahala sa Pananakit ................................................................................................... 55 Dugo at Mga Produkto para sa Dugo .................................................................................... 55 Mga Serbisyo sa Pangangalaga sa Paningin ....................................................................... 55

Pinagsamang Katibayan ng Saklaw at Pagbubunyag iii

Mga Serbisyong Maselan ...................................................................................................... 55 Mga Serbisyo sa Pahintulot ng Menor de edad .................................................................... 57 Mga Serbisyo ng Hindi Doktor na Medikal na Propesyonal mula sa isang Tagapagbigay ng Plano ..................................................................................................................................... 58 Mga Pag-transplant ng Pangunahing Organ ......................................................................... 58 Iba Pang Mga Programa at Serbisyo .................................................................................... 58

Section 6 .................................................................................... 59

Mga Benepisyong Hindi Sakop ng Kontrata ng Saklaw (Carve-out Benefits) .................... 59 California Children’s Services (CCS) .................................................................................... 59 Mga Serbisyong Dental ......................................................................................................... 60 Pagpapaunlad (Developmental) na Speech, Physical at Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw ..................................................... 60 Directly Observed Therapy (DOT) para sa Tuberculosis ...................................................... 60 Mga Gamot para sa Sexual Dysfunction ............................................................................... 60 Mga Waiver Program na Nakabase sa Tahanan at Komunidad (Home and Community Based Waiver Programs) ...................................................................................................... 61 Ahensiya para sa Lokal na Edukasyon (Local Education Agency) ....................................... 61 Mga Pag-transplant ng Pangunahing Organ ......................................................................... 61 Mga Resetang Gamot para sa Outpatient (HIV, AIDS, at Mga Tiyak na Kondisyon ng Pag-iisip) ....................................................................................................................................... 61 Panalangin o Ispirituwal na Pagpapagaling .......................................................................... 62 Pagsusuri sa Serum Alpha-Fetoprotein ................................................................................ 62 Espesyalistang Pangangalaga sa Kalusugan ng Pag-iisip – Inpatient at Outpatient ............ 62 Mga Serbisyo para sa Sakit na Paggamit ng Droga ............................................................. 62

Section 7 .................................................................................... 63

Mga Hindi Isinasama at Limitasyon sa Benepisyo ................................................................ 63 Mga Hindi Isinasama Dahil sa Pagbabago sa Batas ng Medi-Cal ........................................ 63 Pangkalahatang Mga Hindi Isinasama at Limitasyon ........................................................... 64 Mga Partikular na Hindi Isinasama at Limitasyon ................................................................. 64

Section 8 .................................................................................... 69

Mga Pamamaraaan sa Karaingan, Apela, at State Fair Hearing ........................................... 69 Mga Karaingan at Apela (Grievances and Appeals) ............................................................. 69 Paghiling para sa isang Mas Mabilis (Minadali) na Pagsusuri sa Karaingan o Apela (Sasagutin sa loob ng 72 Oras) ............................................................................................ 71 Paghingi ng Tulong mula sa California Department of Managed Health Care ..................... 72 Paghiling ng State Fair Hearing mula sa Department of Social Services .............................. 72 Expedited State Fair Hearing (Minadaling Patas na Pagdinig ng Estado): ............................. 73 Opisina ng Tanod-bayan ....................................................................................................... 73 Independent Medi-Cal Review ng mga Karaingang Kinasasangkutan ng isang Pinagtatalunang Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan .......................................... 73 Arbitrasyon (Pamamagitan) .................................................................................................. 75

Section 9 .................................................................................... 77

Epektibong Petsa ng Saklaw ................................................................................................... 77 Epektibong Petsa ng Saklaw ................................................................................................ 77 Saklaw sa Bagong Silang na Sanggol .................................................................................. 77

iv Pinagsamang Katibayan ng Saklaw at Pagbubunyag

Epektibong Petsa ng Saklaw kung nasa Ospital Ka sa Petsa ng Pagpapatala .................... 77 Abiso sa Mga Pagbabago ..................................................................................................... 77

Section 10 .................................................................................. 78

Pagpapanatili ng Iyong Saklaw ............................................................................................... 78 Transisyonal na Medi-Cal ..................................................................................................... 78 Taunang Muling Pagpapasiya (Annual Redetermination) ..................................................... 78 Ulat ng Katayuan sa Kalagitnaan ng Taon (Mid-Year Status Report) ................................... 78

Section 11 .................................................................................. 80

Pag-alis sa Pagkakatala mula sa SCFHP ................................................................................ 80 Maaari Mong Piliin na Umalis sa Pagkakatala ...................................................................... 80 Pag-aalis sa Pagkakatala ng mga American Indian .............................................................. 81 Awtomatikong Pag-aalis sa Pagkakatala (Disenrollment) ..................................................... 81 Epektibong Petsa ng Pagwawakas ng mga Benepisyo ........................................................ 81 Epekto ng Pagwawakas ng mga Benepisyo Kapag Naospital ang Miyembro sa Panahon ng Pagwawakas ......................................................................................................................... 82 Kapag Tinapos ng SCFHP ang Kontrata Nito sa Department of Health Care Services ....... 82 Pagsusuri ng Department of Managed Health Care ............................................................. 82

Section 12 .................................................................................. 83

Pag-aayos ng mga Benepisyo ................................................................................................. 83 Panimula ............................................................................................................................... 83 Pag-aayos ng mga Benepisyo ng SCFHP kaugnay ng Iba Pang Nasasaklaw ..................... 83 Pananagutan ng Ikatlong Partido .......................................................................................... 83 Karapatang Tumanggap at Maglabas ng Impormasyon ....................................................... 84 Karapatan sa Pagbawi mula sa Iba Pang mga Mapagkukunan o Tagapagbigay ................. 84

Section 13 .................................................................................. 85

Kung Nakatanggap Ka o Magbabayad ka ng Bill ................................................................... 85 Reimbursement ng mga Claim .............................................................................................. 85 Reimbursement ng Botika ..................................................................................................... 85

Section 14 .................................................................................. 86

Mga Bayarin, Singilin, at mga Pagbabayad ng Tagapagbigay ............................................. 86 Walang mga Co-payment ..................................................................................................... 86 Mga Bayarin na Binayaran ng Department of Health Care Services .................................... 86 Mga Limit sa Pinansiyal na Pananagutan ng Miyembro ....................................................... 86 Pagbabayad ng SCFHP sa mga Tagapagbigay ................................................................... 86

Section 15 .................................................................................. 88

Mga Pangkalahatang Probisyon .............................................................................................. 88 Panimula ............................................................................................................................... 88 Pagrerepaso ukol sa Paggamit (Utilization Review) ............................................................. 88 Kaugnayan sa pagitan ng mga Partido ................................................................................. 88 Pagkakompidensiyal ng Medikal at Personal na Impormasyon sa Tala ............................... 88 Paunawa ukol sa Mga Gawi sa Pagkapribado ...................................................................... 89

Pinagsamang Katibayan ng Saklaw at Pagbubunyag v

Section 16 .................................................................................. 90

Iba Pang Probisyon .................................................................................................................. 90 Pag-donate ng Organ ............................................................................................................ 90 Pagiging isang Donor ng Organ ............................................................................................ 90 Mga Paunang Direktiba ukol sa Pangangalagang Pangkalusugan (Advance Health Care Directives) ............................................................................................................................. 90 Paglahok sa Pampublikong Patakaran ................................................................................. 91 Plano sa Pagpapawala ......................................................................................................... 91 Batas na Namamahala .......................................................................................................... 91 Natural na Malalaking Kapahamakan, Pagkaabala, at Iba Pang mga Limitasyon ................ 91 Programa na Paniningil ng Balanse sa Pagbawi ng mga Ari-arian ....................................... 92

Section 17 .................................................................................. 93

Mga Salitang Dapat Mong Malaman ........................................................................................ 93 Panimula ............................................................................................................................... 93 Mga Salitang Dapat Mong Malaman ..................................................................................... 93

Section 18 ................................................................................ 104

Paunawa ukol sa Mga Gawi sa Pagkapribado ..................................................................... 104

vi Pinagsamang Katibayan ng Saklaw at Pagbubunyag


Araw ng Serbisyo sa Kostumer: Karaniwang Araw mula Lunes-Byernes Nurse Advice Walang Bayad 8:30 a.m. – 5:00 p.m. 1-877-509-0294 Walang Bayad 1-800-260-2055 Website: www.scfhp.com TTY/TDD Walang Bayad 1-800-735-2929 1

Section 1

Panimula Maligayang Pagbati! Salamat sa pagpili sa Santa Clara Family Health Plan (SCFHP). Hangad naming mapagsilbihan kayo. Tungkulin naming tiyakin na natatanggap ng aming mga miyembro ang magandang kalidad na pangangalagang pangkalusugan. Nangangako kami sa iyo na patuloy naming pagsisikapang makamit ang layuning ito.

Isang not-for-profit na planong pangkalusugan ang SCFHP. Ibinibigay ng tagapagbigay ng plano ang lahat ng saklaw na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Ito ang mga independiyenteng doktor, klinika, ospital, at iba pang mga tagapagbigay mula sa komunidad na nakipagkontrata sa SCFHP.

Pipili ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o klinika ang bawat miyembro ng SCFHP bilang primary care tagapagbigay (pangunahing tagapagbigay lunas (PCP)). Ang PCP na pipiliin mo ang mag-aayos ng pangangalaga sa iyo. Ang iyong PCP ang magbibigay ng karamihan sa iyong pangangalagang pangkalusugan; kabilang dito ang pangangalagang pang-iwas sa sakit tulad ng mga checkup at pagbabakuna. Kabilang ang bawat PCP sa isang grupo ng mga tagapagbigay. Binubuo ng mga doktor, klinika, ospital, at iba pang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ang grupo. Kung kinakailangan, irerekomenda ka ng PCP sa isang espesyalista o magsasaayos ng pangangalaga sa ospital.

Karaniwan, irerekomenda ka lamang ng PCP sa mga espesyalista ng plano, ospital, at iba pang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa grupo ng PCP. Bago pumili ng PCP, dapat mong maunawaan kung aling mga espesyalista at ospital ang nasa grupo ng PCP. Irerekomenda ka ng iyong PCP sa isang espesyalista o ospital kung kailangan mo ng mga serbisyo at hindi iyon maibigay ng iyong PCP. Kapag inirekomenda ka ng iyong PCP sa isang espesyalista o ospital, hihingi ng pag-aproba mula sa SCFHP (na tinatawag ding pahintulot) ang PCP, nang sa gayon ay maaari kang pumunta sa espesyalista o ospital na iyon.

Maaaring magkaroon ng iba’t ibang PCP ang mga miyembro ng Medi-Cal sa iyong pamilya, o maaaring piliin ng lahat ang parehong PCP. Nasa identification (ID) card ng SCFHP ang pangalan at numero ng telepono ng iyong PCP.

Tungkol sa Booklet na Ito Ang booklet na ito ay tinatawag na Pinagsamang Katibayan ng Saklaw at Pagbubunyag (Evidence of Coverage and Disclosure Form (EOC)) at naglalaman ng mahalagang impormasyon. Sinasabi nito sa iyo:

• Ang iyong mga benepisyo sa programang Medi-Cal sa pamamagitan ng SCFHP

• Paano makakuha ng pangangalaga

• Ang iyong mga karapatan at responsibilidad

Maingat na pakibasa ang EOC at laging dalhin para magamit sa hinaharap. May espesyal na kahulugan ang ilang salita sa booklet na ito ng EOC. Kung minsan ang salita ay ipapaliwanag sa parehong talata. Kung hindi naman, maaari mo itong tingnan sa Mga Salitang Dapat Mong Malaman, simula sa pahina 93.

Nurse Advice Walang Bayad Araw ng Serbisyo sa Kostumer: Karaniwang Araw mula Lunes-Byernes 1-877-509-0294 8:30 a.m. – 5:00 p.m. Website: www.scfhp.com Walang Bayad 1-800-260-2055 TTY/TDD Walang Bayad 1-800-735-2929 2

Kung mayroon kang hindi naintindihan sa booklet na ito, at hindi mo ito mahanap sa Mga Salitang Dapat Mong Malaman, maaari kang magtanong sa iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, o tumawag sa Customer Service ng SCFHP. Maaari kang makipag-ugnayan sa isang kinatawan ng Customer Service sa anumang araw na may pasok, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m. (maliban sa mga bakasyon), sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-260-2055. Kung ikaw ay bingi, hirap ang pandinig, o may kapansanan sa pagsasalita, maaari kang tumawag sa numero ng TTY/TDD na: 1-800-735-2929. Maaari mo ring tawagan ang Office of the Patient Advocate ng Kagawaran ng Managed Health Care para sa tulong sa 1-866-HMO-8900 (TTY/TDD 1-866-499-0858).

Maaari kang pumunta palagi sa www.scfhp.com upang tingnan o i-download ang pinakabagong bersiyon ng booklet na ito. Habang naroroon, maaari ka ring:

• Mag-download ng mahahalagang form at dokumento

• Maghanap ng mga tagapagbigay

• Hanapin ang mga pasilidad na pangkalusugan na malapit sa iyo

• Alamin ang tungkol sa iyong mga benepisyo

• Maging up-to-date sa mga balita at kaganapang pangkalusugan

I-bookmark ang www.scfhp.com at gawin itong unang hakbang kapag naghahanap ng tulong para sa iyong mga saklaw at benepisyo.

Pagsisimula Kapag sumali ka sa SCFHP, ang unang bagay na kailangan mong gawin ay pumili ng isang personal na tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o klinika. Ang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o klinikang ito ang magiging primary care tagapagbigay (PCP) mo. Maaari kang lumipat sa panibagong PCP anumang oras para sa anumang kadahilanan, at sa karamihan ng mga kaso, magkakaroon ng bisa ang mga pagbabago sa unang araw ng susunod na buwan.

Maaari kang pumili ng anumang nakahandang PCP o klinika mula sa tagapagbigay ng plano na nakalista sa aming Directory ng Tagapagbigay at Botika. Gayundin, maaaring pumili ang mga kababaihan ng anumang nakahandang PCP mula sa obstetrics/gynecology (OB/GYN). Dapat na tumatanggap ng mga bagong pasyente ang pipiliin mong PCP. Maaari ka ring makatanggap ng pangangalaga mula sa isang nurse practitioner o katuwang ng doktor na nagbibigay ng mga pangunahing serbisyo sa pangangalaga sa tanggapan ng iyong PCP. Makikipagtulungan sa iyo ang iyong PCP upang mapanatili kang malusog. Ibibigay ng isang PCP ang lahat ng iyong pangunahing pangangalagang pangkalusugan, kabilang ang:

• Mga regular na check-up at mga serbisyong pang-iwas tulad ng mga pagbabakuna (shot), pagsusuri sa pandinig, at mga pagsusuri sa laboratoryo.

• Pangangalaga kapag may sakit o nasugatan ka

• Tulong sa mga patuloy na problema sa kalusugan tulad ng hika, mga allergy, o diyabetes

Kapag kinakailangan, papupuntahin ka rin ng iyong PCP sa isang espesyalista ng plano at/o maghahanda ng pangangalaga sa ospital. Karaniwan, bahagi ng isang grupo ang bawat PCP at klinika sa SCFHP. Binubuo ang grupo ng maraming tagapagbigay at iba pang propesyonal sa kalusugan na nakikipagtulungan sa isa’t isa. Nakikipagtulungan ang bawat grupo sa isang nakatalagang ospital.


Kapag pumili ka ng PCP, itinatalaga ka rin sa mga espesyalistang nasa grupo ng PCP at sa ospital kung saan sila nakikipagtulungan. Irerekomenda ka ng iyong PCP sa mga espesyalistang ito para sa karamihan ng mga espesyal na pangangalaga. Kung kailangan mong pumunta sa ospital, pupunta ka sa ospital na nakikipagtulungan sa grupo ng PCP. Kukunin ng iyong PCP ang mga kinakailangang pahintulot para sa pangangalagang kailangan mo. Kung mas gusto mo ang isang partikular na espesyalista o ospital, tiyaking nakikipagtulungan ang iyong PCP at ang kanilang grupo sa mga tagapagbigay na iyon. Kung makahanap ka ng isang espesyalista o PCP na hindi kasama sa grupo mo, kung walang pahintulot o nasa sitwasyong hindi emergency, hindi babayaran ng SCFHP ang mga serbisyo at maaari kang singilin para sa mga serbisyong ito.

Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pagpili at pakikipagtulungan sa iyong personal na tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, tingnan ang Pagpili ng PCP (pahina 10).

Tulong na nasa Iyong Wika Kung hindi Ingles ang iyong pangunahing wika, o mas kumportable kang magsalita sa ibang wika, maaaring makatulong sa iyo ang Customer Service. Nagsasalita sa maraming wika ang aming mga kawani sa Customer Service. Kung wala kaming taong nagsasalita sa iyong wika, mayroong mga interpreter ang SCFHP na nakahanda sa pamamagitan ng telepono. May karapatan ka para sa isang interpreter, kabilang ang American sign language interpreter, na wala kang babayaran at nakahanda 24 oras kapag nakatanggap ka ng pangangalagang medikal. Mayroon ka ring karapatan na humingi ng mga serbisyo ng interpreter nang harap-harapan o sa telepono at hindi gawing mga interpreter ang mga miyembro ng pamilya o kaibigan maliban na lang kung hiniling mo ito.

Maaari rin kaming makatulong sa iyo na makahanap ng isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na nagsasalita sa iyong wika o sinumang gumagamit ng regular na interpreter. Kung kailangan mo ng interpreter para sa isang appointment sa iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, tawagan ang tanggapan ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan nang kahit na 5 araw man lang bago ang iyong nakatakdang appointment. Maghahanda sila ng interpreter sa personal o sa telepono.

Gayundin, maaari kang makakuha ng impormasyong nakasulat sa Espanyol, Vietnamese, Chinese at Tagalog sa pamamagitan ng pagtawag sa Customer Service.

Tulong para sa Matatanda at Mga Taong May Mga Kapansanan (Seniors and People with Disabilities (SPDs)) Kung ikaw ay isang matanda o taong may kapansanan, may karapatan ka na patas na pakitunguhan sa ilalim ng Americans with Disabilities Act of 1990 (ADA). Pinangangalagaan ng batas na ito ang mga tao sa anumang edad, kabilang ang matatanda (65 taong gulang o mas matanda pa) na:

• May kapansanan o may relasyon o kaugnayan sa isang indibidwal na may kapansanan; o

• May kapansanang pisikal o sa pag-iisip na sa kabuuan ay nalilimitahan ang isa o higit pang mga pangunahing gawain sa buhay; o

• Nagkaroon ng kasaysayan o tala ng gayong kapansanan; o

• Nakikita ng iba bilang may gayong kapansanan.


Kung mayroon kang kapansanan at nangangailangan ng tulong, maaaring makatulong ang SCFHP sa:

• Pisikal na access: Naa-access ng mga taong may kapansanan ang tanggapan ng SCFHP. Gayundin ang mga tanggapan ng mga tagapagbigay ng plano. Ipinapakita sa Directory ng Tagapagbigay at Botika ng SCFHP at website ng plano ang antas ng pisikal na access sa mga tanggapan ng tagapagbigay. Kung kailangan mo ng tulong sa paghahanap ng mga tanggapan ng tagapagbigay ng plano na maaari mong ma-access, pakitawagan ang Customer Service o tingnan ang Directory ng Tagapagbigay at Botika sa www.scfhp.com para sa mga tanggapan, ospital, klinika na maaaring ma-access ng mga taong may kapansanan.

• Access para sa mga miyembro na bingi, hirap ang pandinig o may kapansanan sa pagsasalita: Ginagamit ng Customer Service ang numero ng text telephone device (TTY, kilala rin bilang TDD) sa pamamagitan ng California Relay Services upang makatulong sa mga tumatawag. Upang magamit ang mga serbisyong TTY/TDD sa pakikipag-usap sa Customer Service tumawag nang walang bayad sa 1-800-735-2929.

• Access para sa mga indibidwal na bulag o mahina ang paningin: Maaari mong makuha ang EOC booklet na ito at iba pang mahalagang materyales ng plano sa mga format na malalaking print, braille, at computer disk. Para sa alinman sa mga format na ito, o para sa tulong sa pagbabasa ng EOC booklet na ito at iba pang materyales, pakitawagan ang Customer Service.

Paghirang ng Personal na Kinatawan Maaari kang pumili ng isang tao na maging kinatawan mo upang makipag-ugnayan sa SCFHP sa ngalan mo. Maaaring kumilos para sa iyo ang personal mong kinatawan sa karamihan ng mga bagay na tungkol sa pangangalagang pangkalusugan, at maaari ring gumamit, tumanggap at magbunyag ng iyong protektadong impormasyon sa kalusugan. Upang maghirang ng personal na kinatawan, sagutan ang Form para sa Awtorisadong Kinatawan. Maaari mong makuha ang form na ito mula sa website ng SCFHP sa www.scfhp.com/for-members/forms-and-documents, o sa pamamagitan ng pagtawag sa Customer Service sa 1-800-260-2055. Tumawag sa 1-800-735-2929 ang mga gumagamit ng TTY/DDD. Ibalik ang nasagutang form sa:

SCFHP Customer Service 210 East Hacienda Avenue Campbell, CA 95008-6617 o I-fax sa: 1-408-874-1965

Kasiyahan ng Miyembro Gusto ng SCFHP na magkaroon ka ng pinakamahusay na pangangalaga at mga serbisyo hangga’t maaari. Gusto naming tiyakin na nasiyahan ka. Kung mayroon kang problema, subukang pag-usapan ito kapag nangyari ito sa unang pagkakataon. Maaaring ang pakikipag-usap sa iyong PCP o iba pang tagapagbigay ng plano ang pinakamahusay na paraan upang malutas agad ang problema. Kung hindi nalutas ang problema, tawagan ang Customer Service o sumulat sa SCFHP, 210 East Hacienda Avenue, Campbell, CA 95008-6617.


Kung hindi ka pa rin nasiyahan, maaari kang maghain ng karaingan. Tingnan ang Mga Pamamaraaan sa Karaingan, Apela, at State Fair Hearing (pahina 69), para sa karagdagang impormasyon.

Mga Paglilipat ng Programa sa Medi-Cal Kung lumipat sa Medi-Cal ang iyong anak bunga ng isang pagbabago sa programa, at gusto mong magkaroon ng impormasyon tungkol sa mga serbisyo at benepisyo ng Medi-Cal, tawagan ang Customer Service Department ng Santa Clara Family Health Plan sa 1-800-260-2055. Maaari naming sabihin sa iyo kung sino ang doktor ng iyong anak o tulungan kang maghanap ng panibagong doktor. Maaari rin naming sagutin ang iyong mga katanungan tungkol sa Santa Clara Family Health Plan.

Kung sinabihan ka na kailangan mong magbayad ng premium, maaari mong tawagan ang linya ng Healthy Families Information sa 1-800-880-5305 para sa karagdagang impormasyon.

Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa pagiging karapat-dapat ng iyong anak sa Medi-Cal o tungkol sa kung kailan dapat mag-renew ng kanyang pagiging karapat-dapat, pakitawagan ang tanggapan ng Medi-Cal Social Services sa 1-877-962-3633.

Mga Karapatan at Responsibilidad ng Miyembro Kapag miyembro ka ng SCFHP, may mga karapatan at responsibilidad ka at ang iyong pamilya. Ang mga karapatan ay yaong mga inaasahan mong matanggap, kabilang ang mga kinakailangang pagpapagamot at impormasyon. Ang mga responsibilidad ay yaong mga inaasahan naming gagawin mo. Ipinapakita sa susunod na dalawang listahan, Mga Karapatan ng Miyembro at Mga Responsibilidad ng Miyembro, itong mga karapatan at responsibilidad.

Mga Karapatan ng Miyembro Bilang miyembro ng SCFHP, mayroon kang karapatan na:

• Pakitunguhan nang may paggalang at kagandahang-loob anuman ang iyong kasarian, kultura, wika, hitsura, seksuwal na kagustuhan, lahi, kapansanan, o pinagmumulan ng bayad.

• Malinaw na sabihan tungkol sa mga nakahandang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan at kung paano makukuha ang mga ito.

• Tumanggap ng materyales para sa miyembro na nakasulat sa Ingles, Espanyol, Vietnamese, o mga alternatibong format, kabilang ang braille, malalaking print at mga audio format kapag hiniling.

• Pumili ng isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o klinika bilang primary care tagapagbigay (PCP) mo. Ibibigay o isasayos ng iyong PCP ang lahat ng pangangalagang pangkalusugan na kailangan mo.

• Tumanggap ng kinakailangan at naaangkop na pangangalagang medikal, kabilang ang mga pang-iwas na serbisyong pangkalusugan at edukasyong pangkalusugan.

• Ma-access ang mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya, mga Federally Qualified Health Center, mga Indian Health Services facility, mga serbisyo sa sexually transmitted disease, at mga serbisyong pang-emergency sa labas ng network ng SCFHP alinsunod sa batas federal.


• Ma-access ang mga serbisyo para sa pahintulot ng menor de edad.

• Malaman at maunawaan ang iyong medikal na kondisyon ayon sa nasuri ng iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan; malaman kung ano ang planong gawin ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan upang magamot ang kondisyon; malaman kung anong mga resulta ang maaari mong asahan; at malaman kung ano ang magiging epekto ng paggamot sa iyong pang-araw araw na pamumuhay.

• Aktibong lumahok sa mga pagpapasya tungkol sa iyong medikal na pangangalaga. Kung pinahihintulutan ng batas, may karapatan kang tanggihan o ipatigil ang paggamot.

• Bumuo ng mga paunang direktiba.

• Maipaliwanag sa iyo ang kahulugan at mga limit ng pagiging lihim.

• Gawing lihim ang iyong mga talang pangkalusugan, maliban kung hiningi ng batas ang pagbubunyag o pinahihintulutan mo sa isang kasulatan. May sapat na paunawa, may karapatan kang tingnan ang iyong pinangangalagaang impormasyon sa kalusugan (protected healthiInformation (PHI)), gaya ng pinapayagan ng batas.

• Malaman na kung kailangan kang ilipat mula sa isang ospital papunta sa isa pa, maaari kang makatanggap ng impormasyon kung bakit kailangan kang ilipat at tungkol sa iba pang mga pagpipilian mo.

• Makatanggap ng ikalawang opinyon mula sa isa pang doktor ng plano tungkol sa iyong diyagnosis, panukalang plano ng paggamot, at iba pang mga nakahandang opsiyon.

• Malaman kung paano makakuha ng tulong at malutas ang mga problema; malaman kung paano maghain ng karaingan o apela sa SCFHP; malaman kung paano humiling ng State Fair Hearing. Maunawaan kung paano gamitin ang proseso ng karaingan o State Fair Hearing (Patas na Pagdinig ng Estado) nang walang pangambang maantala o mawala ang pangangalagang pangkalusugan, o ang panganib sa paghihiganti.

• Makibahagi sa pagtatatag ng patakarang pampubliko ng SCFHP, sa pamamagitan ng pagdalo at/o pagsali sa Consumer Advisory Committe ng SCFHP at pagdalo sa anumang pagpupulong ng Lupong Tagapangasiwa ng SCFHP.

• Magkaroon ng interpreter na nagsasalita sa iyong wika (kabilang ang sign language) nakahanda 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, nang wala kang binabayaran.

• Maghain ng karaingan kung hindi natugunan ang iyong mga pangangailangang pangkultura at pangwika.

• Umalis sa pagkakatala mula sa SCFHP.

• Maging malaya mula sa anumang anyo ng pagpipigil o pagbubukod na ginamit bilang paraan ng pamimilit (coercion), pagdidisiplina, kaginhawahan, o paghihiganti.

• Kalayaang magamit ang mga karapatang ito nang hindi naaapektuhan nang masama kung paano ka pakitunguhan ng SCFHP, tagapagbigay ng plano, o ng Estado.

May karapatang pumili ang Mga Amerikanong Indian at Katutubo ng Alaska (American Indians and Alaska Natives (AIANs)) na tumanggap ng mga serbisyo sa pangunahing pangangalaga sa Mga Indian Health Service facilities o Federally Qualified Health Centers (FQHCs) o mula sa alinmang tagapagbigay ng plano na nasa geographic service area ng SCFHP (Santa Clara County). May karapatan din ang AIANs na manatili sa regular na Medi-Cal at hindi magpatala sa isang pinangangasiwaang plano ng pangangalaga.


Mga Responsibilidad ng Miyembro Bilang miyembro ng SCFHP, may karapatan ka na:

• Basahing mabuti ang lahat ng materyales ng SCFHP pagkatapos mong magpatala upang maunawaan mo kung paano gamitin ang mga Serbisyo ng SCFHP.

• Magtanong kapag may hindi naiintindihan tungkol sa iyong saklaw o pangangalagang medikal.

• Sundin ang mga alituntunin ng SCFHP sa pagiging miyembro na ipinaliliwanag sa EOC na ito.

• Maging responsable para sa kalusugan mo at ng iyong mga anak.

• Makipag-usap sa iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan upang makabuo ng matibay na ugnayan batay sa tiwala at kooperasyon.

• Tawagan ang iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan kapag kailangan mo ng karaniwan o madalian na pangangalagang pangkalusugan.

• Iulat sa iyong PCP ang mga hindi inaasahang pagbabago sa iyong kalusugan.

• Magtanong tungkol sa iyong kondisyong medikal. Tiyaking naunawaan mo ang mga sagot, at kung ano ang mga dapat mong gawin.

• Sundin ang mga ibinibigay ng iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na plano ng paggamot, at alamin kung ano ang maaaring mangyari kung hindi mo susundin ang plano ng paggamot.

• Magsagawa at pumunta sa tamang oras para sa mga medikal na appointment. Ipaalam sa iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ng kahit na 24 oras man lang bago ang iyong nakatakdang appointment kung kailangan mong magkansela.

• Sabihin sa SCFHP ang tungkol sa anumang pagbabago sa: address; numero ng telepono; katayuang pampamilya, tulad ng pag-aasawa, diborsiyo, atbp.; at mga pagbabago sa iyong mga saklaw sa alinman sa iba pang pangangalagang pangkalusugan. Sabihin sa SCFHP ang tungkol sa mga pagbabagong ito sa sandaling malaman mo ang mga iyon o sa loob ng 10 araw ng mga pagbabagong ito.

• Tumawag o sumulat sa SCFHP sa lalong madaling panahon kung sa tingin mo ay hindi tama ang siningil sa iyo o mali ang bill.

• Pakitunguhan nang may paggalang at kagandahang-loob ang lahat ng tauhan at tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ng SCFHP.

• Magsumite ng mga kahilingan para sa claims reimbursement para sa saklaw na serbisyo sa loob ng kinakailangang panahon.

• Maging tapat sa iyong pakikipagtransaksiyon sa SCFHP at sa tagapagbigay ng plano nito. Huwag gumawa ng panloloko o pagnanakaw o gumawa ng anumang bagay na nagbabanta sa ari-arian ng SCFHP o sa ari-arian o kaligtasan ng alinman sa mga kinatawan, mga tagapagbigay ng plano, mga empleyado ng tagapagbigay ng plano, o mga ahente nito.

• Iulat ang pagkakamali. Responsable ka sa pag-uulat sa SCFHP ng panloloko o pagkakamali sa pangangalagang pangkalusugan. Maaari mong gawin ito nang hindi ibinibigay ang iyong pangalan sa pamamagitan ng pagtawag sa SCFHP Compliance Hotline sa 1-408-874-1450, pumunta sa www.scfhp.com, o maaari mong tawagan ng


walang bayad ang California Department of Health Care Services (DHCS) Medi-Cal Fraud and Abuse Hotline sa 1-800-822-6222.


Section 2

Saan Makakakuha ng Pangangalaga PAKIBASA ANG MGA SUMUSUNOD NA IMPORMASYON UPANG MALAMAN MO KUNG ALING TAGAPAGBIGAY O GRUPO NG MGA TAGAPAGBIGAY ANG MAAARING MAKAPAGBIGAY SA IYO NG MGA SERBISYO SA PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN.

Mga Tagapagbigay ng Pangangalagang Pangkalusugan ng SCFHP Nakipagkontrata ang SCFHP sa maraming iba’t ibang uri ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, kabilang ang:

• Mga grupong medikal

• Mga doktor

• Mga espesyalista sa kalusugan ng pag-uugali

• Mga klinika

• Mga ospital

• Mga botika

• Iba pang mga medikal na propesyonal, hal., mga nurse midwife, nurse practitioner at mga katuwang ng doktor

Tinatawag namin itong mga tagapagbigay ng plano. Sumang-ayon itong mga tagapagbigay ng plano na maging bahagi ng grupo ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ng SCFHP. Nakikipagtulungan sila sa SCFHP ngunit hindi nagtatrabaho sa plano bilang mga empleyado. Nagtatrabaho itong mga tagapagbigay ng plano para sa kanilang sarili at hindi mga ahente ng SCFHP.

Mayroong Directory ng Tagapagbigay at Botika ang SCFHP. Ang booklet na ito ay listahan ng mga pangalan at lokasyon ng aming mga PCP (mga doktor at klinika), mga ospital at mga botika. Kung gusto mo ng kopya ng directory na ito, tawagan ang Customer Service.

Mga Tagapagbigay ng Mga Pangmatagalang Serbisyo at Suporta (Long-Term Services and Supports (LTSS) Providers) Nakipagkontrata ang SCFHP sa maraming iba’t ibang uri ng tagapagbigay ng long-term services and supports (LTSS), kabilang ang:

• In-Home Supportive Services (IHSS)

• Community Based Adult Services (CBAS)

• Multipurpose Senior Services Program (MSSP)

• Pangangalaga sa nursing home

Tingnan ang Mga pangmatagalang serbisyo at suporta (Long-term services and supports (LTSS)) (pahina 49) para sa karagdagang impormasyon.


Lugar ng Serbisyo May lisensiya ang SCFHP upang pagsilbihan ang mga miyembrong nakatira sa Santa Clara County.

Mga Kuwalipikasyon ng Tagapagbigay Bago ka pumili ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, kailangan mong tiyakin na nararapat siya para sa iyo. Narito ang ilan sa mga katanungang na maaaring mayroon ka:

• Ano ang pinag-aralan o degree ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan?

• Sa anong medikal na espesyalidad lisensiyado ang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan?

• Sa aling grupong medikal nabibilang ang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan?

• Tinitingnan ba ng PCP ang mga bata sa lahat ng edad?

• Nakakapagsalita ba sa iyong wika ang kawani sa tanggapan?

Upang malaman ang mga sagot sa mga ito, tawagan ang grupong medikal sa numerong ipinapakita sa Directory ng Tagapagbigay at Botika.

Pagpili ng PCP Sa una mong pagpapatala, kailangan mong pumili ng personal na tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o klinika bilang iyong primary care tagapagbigay (PCP). Dapat kang pumili ng PCP mula sa aming grupo ng mga tagapagbigay ng plano. Nakalista itong mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa aming Directory ng Tagapagbigay at Botika. Tandaan na kung nakatala ka sa kapwa Medi-Cal at Medicare, hindi mo kailangang pumili ng PCP dahil ang Medicare ang iyong pangunahing tagapagbayad.

Ano ang mga dapat malaman tungkol sa pagpili ng iyong PCP:

• Maaari kang pumili ng iba’t ibang PCP para sa bawat miyembro ng iyong pamilya.

• Kapag pumili ka ng PCP pinipili mo rin ang ibang tagapagbigay na magagawa mong bisitahin. Bago ka pumili ng PCP, kailangan mong malaman kung aling mga tagapagbigay ng plano, espesyalista, tagapagbigay ng matibay na kagamitang medikal (durable medikal equipment), at mga ospital ang nakikipagtulungan sa grupo ng iyong PCP. Kung kailangang papuntahin ka ng iyong PCP sa isang ospital o sa ibang tagapagbigay, pipili ang iyong PCP mula sa set ng mga tagapagbigay ng plano na karaniwang nakikipagtulungan sa kanya. Maaari mong malaman kung aling mga espesyalista, ospital, at iba pang tagapagbigay ng plano ang nakikipagtulungan sa grupo ng iyong PCP sa pamamagitan ng pagtingin sa Directory ng Tagapagbigay at Botika o sa pagtawag sa Customer Service.

• Maaari kang makakuha ng pangangalaga mula sa isang nurse practitioner (NP), physician assistant (kawani ng dalubhasang manggagamot (PA)) o certified nurse midwife (sertipikadong nars at komadrona (CNM)) para magbigay ng mga serbisyo ng iyong PCP. Ang NP, PA o CNM ay dapat magtrabaho sa tanggapan ng iyong mga PCP at mapangasiwaan ng iyong PCP. Kung ikaw ay buntis o nagbabalak mabuntis, may karapatan ka ring pumili ng certified nurse midwife (CNM) na hindi kasama sa plano.


• Maaari ka ring pumili ng isang klinika sa plano bilang iyong PCP.

• Kung karapat-dapat ka para sa Community Based Adult Services (CBAS), ang ilang PCP at mga network ng tagapagbigay ay hindi nakikipagtulungan sa mga CBAS center. Upang makatanggap ng mga serbisyo ng CBAS, kailangan mong pumili at manatili sa PCP na nakakontrata sa SCFHP sa pamamagitan ng Valley Health Network o Kaiser, o bilang isang independiyenteng doktor. Kung pumili ka ng isang PCP na hindi nakikipagtulungan sa isang CBAS center, hindi ka maaaring lumahok sa CBAS program.

• Kung karapat-dapat ka para sa pangmatagalang pangangalaga (long-term care (LTC)), hindi bumibisita ang ilang PCP at mga network ng tagapagbigay sa mga miyembrong nakatira sa mga pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga. Mahalagang piliin at manatili ka sa isang nakakontratang PCP na may kredensiyal ng pasilidad ng LTC at bibisita sa iyo sa pasilidad ng LTC.

Maaari kang pumili ng PCP na:

• Family practice physician (karaniwang nanggagamot sa lahat ng edad)

• Pediyatriko (nanggagamot ng mga sanggol at mga bata)

• Obstetrician/gynecologist (OB/GYN) (nanggagamot ng mga kababaihan) na nagsasagawa rin ng pangunahing pangangalaga

• General internal medicine physician (nanggagamot ng mga nasa hustong gulang)

• Ang isang klinika, kabilang ang Federally Qualified Health Center (FQHC), Klinikang Pangkomunidad o Indian Health Service facility sa Santa Clara County

Kung hindi ka pipili ng PCP, pipili ang SCFHP para sa iyo at aabisuhan ka. Kung kailangan mo ng tulong sa pagpili ng PCP, tawagan ang Customer Service at may kinatawan ng Customer Service na tutulong sa iyo. Tandaan na kung nakatala ka sa kapwa Medi-Cal at Mecicare, hindi mo kailangang pumili ng PCP at hindi pipili ang SCFHP ng PCP para sa iyo, dahil ang Medicare ang iyong pangunahing tagapagbayad.

Mga Responsibilidad ng Iyong PCP • Magbigay o magsaayos ng pangangalaga para sa lahat ng iyong mga pangangailangang

medikal, kabilang ang malubhang sakit sa pag-iisip, maliban sa mga serbisyong pang-emergency at madaliang pangangalaga na wala sa nasasakupang lugar ng serbisyo

• Irekomenda ka sa iba pang tagapagbigay kapag kinakailangan

• Kumuha ng mga pag-aproba, na nangangahulugan na kailangang aprobahan ng SCFHP o grupo ng tagapagbigay ang pangangalaga, sa kasulatan, kung kinakailangan

• Magreseta ng gamot at mag-utos ng mga pagsusuri sa lab, mga eksaminasyon sa X-ray, at iba pang mga saklaw na serbisyong kinakailangan at medikal na kinakailangan para sa iyong pagpapagamot

• Irekomenda ka sa mga serbisyo para sa mga miyembro na maaaring maging kapaki-pakinabang, tulad ng edukasyon tungkol karamdaman, malusog na pamumuhay, partikular na kondisyong medikal, o pag-iwas sa sakit

Kung masama ang pakiramdam mo o may iba pang agad na problemang medikal, tawagan ang tanggapan ng iyong PCP kahit sarado ang tanggapan ng iyong PCP. Ang iyong PCP o isang tagapagbigay-on-call ay palaging nakahanda upang sabihin sa iyo kung paano asikasuhin ang


problema o kung dapat pumunta sa isang pasilidad para sa agarang lunas o sa isang emergency room ng ospital.

Kung kailangan mo ng mga serbisyong pang-emergency sa pangangalagang pangkalusugan o madaliang pangangalaga sa labas ng service area ng SCFHP, hindi mo na kailangang hintaying irekomenda ka ng iyong PCP. Pakipuntahan ang pinakamalapit na emergency room ng ospital. Tingnan ang Mga Serbisyong Pang-Emergency sa Pangangalagang Pangkalusugan (pahina 18).

Pagpapalit ng Iyong PCP Maaari kang magpalit ng PCP anumang oras sa pamamagitan ng pagtawag sa Customer Service. Kung gusto mo, maaari mong ipadala ang iyong nakasulat na kahilingan sa SCFHP, Customer Service Department, 210 East Hacienda Avenue, Campbell, CA 95008-6617.

Maaaring tanggihan ng SCFHP ang iyong kahilingan na palitan ang iyong PCP. Kabilang sa mga dahilan ng pagtanggi sa iyong kahilingan ang:

• Hindi tagapagbigay ng plano ang tagapagbigay na hinihiling mo.

• Hindi tumatanggap ng mga bagong pasyente ang tagapagbigay ng plano na gusto mo.

• Ang hinihiling mong tagapagbigay ay isang espesyalistang doktor, hindi isang primary care tagapagbigay.

Kung magagawa namin ang gusto mong pagbabago, sa karamihan ng mga kaso ang pagpapalit sa iyong panibagong PCP ay magkakaroon ng bisa sa unang araw ng susunod na buwan. Halimbawa, kung hinihiling mong magpalit ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa Pebrero, sa karamihan ng mga kaso, maaari mong bisitahin ang iyong bagong PCP sa Marso 1.

Kung papalitan mo ang iyong PCP, ang iyong mga ospital, espesyalistang doktor, at iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay maaari ring mapalitan.

Kung hindi na nakipagkontrata ang tagapagbigay mo sa SCFHP, ipapaalam namin sa iyo upang makapili ka ng ibang PCP.

Maaaring hilingin ng iyong PCP na italaga ka sa ibang PCP sa mga sumusunod na kadahilanan:

• Hindi mo sinusunod ang mga plano ng paggamot na inirekomenda ng iyong PCP

• Paulit-ulit na hindi ka natutuloy sa mga appointment

• Gumawa ka ng panloloko

• Patuloy kang gumagamit ng mga tagapagbigay na hindi nakakontrata sa SCFHP para sa mga serbisyong hindi emergency nang walang kinakailangang pag-aproba o pakikipag-ugnayan sa iyong PCP

• Kumikilos ka sa isang paraang nakakaantala, mapang-abuso, o mapagbanta


Pagpapatuloy ng Pangangalaga para sa Mga Bagong Miyembro at para sa Mga Miyembrong may Tagapagbigay na Winakasan na ang Kontrata

MGA BAGONG MIYEMBRO Sa una mong pagpapatala sa SCFHP, kung kasalukuyan kang tumatanggap ng pangangalaga mula sa isang tagapagbigay na hindi kasama sa plano, tulad ng isang espesyalista, primary care tagapagbigay, o tagapagbigay ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta, maaari mong ipagpatuloy ang pangangalaga para sa isang partikular na panahon. Maaari mong ipagpatuloy ang gayong pangangalaga sa parehong tagapagbigay nang hanggang 12 buwan sa ilalim ng mga sumusunod na kondisyon:

• Hiniling mo sa SCFHP na tulungan ka sa pamamagitan ng pagtawag sa Customer Service; at

• May ugnayan ka na sa tagapagbigay na hindi kasama sa plano, bago pa man magpatala sa SCFHP; at

• Sumang-ayon ang tagapagbigay na hindi kasama sa plano sa mga hinihingi ng SCFHP; at

• Natugunan ng tagapagbigay na hindi kasama sa plano ang mga kaukulang propesyonal na pamantayan ng SCFHP at walang problema sa kalidad ng pangangalaga na maaaring makapagdiskuwalipika.

Dagdag pa, maaaring saklawin ng SCFHP ang iyong pangangalagang medikal sa isang tagapagbigay na hindi kasama sa plano para sa mga partikular na kondisyon kapag medikal na kinakailangan ito. Ang mga kondisyong ito ay:

• Malalang kondisyon: Tutulungan ka ng SCFHP na patuloy na makakuha ng pangangalaga para sa isang saklaw na serbisyo hanggang sa mawala ang iyong malalang kondisyon.

• Malubhang hindi gumagaling na kondisyon: Tutulungan ka ng SCFHP na patuloy na makakuha ng pangangalaga para sa isang saklaw na serbisyo hanggang sa ikatatagal ng paggamot sa iyong malubhang hindi gumagaling na kondisyon. Matapos makumpleto ang iyong pagpapagamot, ililipat ng SCFHP ang pangangalaga sa iyo sa isang tagapagbigay na kasama sa Plano.

• Tutulungan ka ng SCFHP na:

Magpa-opera o iba pang pamamaraang medikal mula sa tagapagbigay na hindi kasama sa plano hangga’t ito ay saklaw na serbisyo, medikal na kinakailangan, at naaprobahan na bilang bahagi ng isang dokumentadong plano ng paggamot.

Patuloy na makakuha ng pangangalaga na saklaw na serbisyo para sa bagong silang na sanggol sa pagitan ng kapanganakan at 36 na buwan, nang hanggang 12 buwan mula sa petsa ng bisa ng saklaw.

Patuloy na makakuha ng pangangalagang saklaw na serbisyo para sa pagbubuntis, kabilang ang pangangalagang post-partum (6 na linggo pagkatapos manganak).

Patuloy na makakuha ng pangangalaga na saklaw na serbisyo sa itatagal ng walang lunas (terminal) na karamdaman.


Maaari ring ilipat ng SCFHP ang pangangalaga sa isang tagapagbigay ng plano upang matiyak na hindi maaantala ang pangangalaga sa iyo. Tawagan ang SCFHP Customer Service sa 1-800-260-2055 kung kailangan mo ng tulong sa prosesong ito.

Kung mayroon kang mga benepisyo sa In-Home Supportive Services (IHSS), maaari kang manatili sa parehong mga tagapagbigay ng IHSS. Kung nakatira ka sa isang nursing home, maaari kang manatili sa iyong nursing home, maliban na lang kung may problema sa kalidad ng pangangalaga.

Tandaan: Ang pagpapatuloy sa mga proteksiyon ng pangangalaga ay hindi umaabot sa mga tagapagbigay na ito: matibay na kagamitang medikal, transportasyon, iba pang suportang (ancillary) serbisyo, o mga serbisyong hindi sakop ng kontrata ng saklaw (carved-out).

MGA DATI NANG MIYEMBRO Kung tumigil na ang isang tagapagbigay sa pakikipagtulungan sa SCFHP at sa tagapagbigay na iyon, kasama ang isang ospital sa plano o tagapagbigay ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta, ay nangangalaga sa iyo para sa isang serbisyong saklaw ng SCFHP, tutulungan ka ng SCFHP na patuloy na makakuha o makumpleto ang iyong pangangalagang medikal. Maaari mong ipagpatuloy ang gayong pangangalaga sa parehong tagapagbigay nang hanggang 12 buwan sa ilalim ng mga sumusunod na kondisyon:

• Hiniling mo sa SCFHP na tulungan ka sa pamamagitan ng pagtawag sa Customer Service; at

• May ugnayan ka na sa tagapagbigay na hindi kasama sa plano, bago pa man magpatala sa SCFHP; at

• Sumang-ayon ang tagapagbigay na hindi kasama sa plano sa mga hinihingi ng SCFHP; at

• Natugunan ng tagapagbigay na hindi kasama sa plano ang mga kaukulang propesyonal na pamantayan ng SCFHP at walang problema sa kalidad ng pangangalaga na maaaring makapagdiskuwalipika.

Dagdag pa, maaaring saklawin ng SCFHP ang iyong pangangalagang medikal sa isang tagapagbigay na hindi kasama sa plano para sa mga partikular na kondisyon kapag medikal na kinakailangan ito. Ang mga kondisyong ito ay:

• Malalang kondisyon: Tutulungan ka ng SCFHP na patuloy na makakuha ng pangangalaga para sa isang saklaw na serbisyo hanggang sa mawala ang iyong malalang kondisyon.

• Malubhang hindi gumagaling na kondisyon: Tutulungan ka ng SCFHP na patuloy na makakuha ng pangangalaga para sa isang saklaw na serbisyo hanggang sa ikatatagal ng paggamot sa iyong malubhang hindi gumagaling na kondisyon. Matapos makumpleto ang iyong pagpapagamot, ililipat ng SCFHP ang pangangalaga sa iyo sa isang tagapagbigay na kasama sa plano.

• Tutulungan ka ng SCFHP na:

Magpa-opera o iba pang pamamaraang medikal mula sa tagapagbigay na hindi kasama sa plano hangga’t ito ay saklaw na serbisyo, medikal na kinakailangan, at naaprobahan na bilang bahagi ng isang dokumentadong plano ng paggamot.


Patuloy na makakuha ng pangangalaga na saklaw na serbisyo para sa bagong silang na sanggol sa pagitan ng kapanganakan at 36 na buwan, nang hanggang 12 buwan mula sa petsa ng bisa ng saklaw.

Patuloy na makakuha ng pangangalagang saklaw na serbisyo para sa pagbubuntis, kabilang ang pangangalagang post-partum (6 na linggo pagkatapos manganak).

Patuloy na makakuha ng pangangalaga na saklaw na serbisyo sa itatagal ng walang lunas (terminal) na karamdaman.

Maaari ring ilipat ng SCFHP ang pangangalaga sa isang tagapagbigay ng plano upang matiyak na hindi maaantala ang pangangalaga sa iyo.

Kung natapos na ang kontrata ng isang PCP, aabisuhan ka ng SCFHP. Ang paunawa ang magsasabi sa iyo na pumili ng bagong PCP sa pamamagitan ng pagtawag sa Customer Service. Kasama sa sulat ang iba pang mahahalagang bagay na kailangan mong malaman kung gusto mong patuloy na kumonsulta sa iyong kasalukuyang tagapagbigay. Dapat mong sabihin sa SCFHP na gusto mo ng tagapagbigay (doktor, grupong medikal, o ospital) na nagbibigay ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na patuloy na magbigay at kumpletuhin ang mga serbisyo.

Kung hindi magkasundo ang tagapagbigay at SCFHP sa pagbabayad o sa iba pang kondisyon sa pagbibigay ng pangangalaga, hindi na kailangang bayaran ng SCFHP ang mga serbisyo. Sa kasong ito, kung gusto mo pa rin ang mga serbisyo, ikaw na ang mananagot sa pagbabayad sa tagapagbigay.

Tawagan ang SCFHP Customer Service sa 1-800-260-2055 kung kailangan mo ng tulong sa prosesong ito.

Kung mayroon kang mga benepisyo sa In-Home Supportive Services (IHSS), maaari kang manatili sa parehong mga tagapagbigay ng IHSS. Kung nakatira ka sa isang nursing home, maaari kang manatili sa iyong nursing home, maliban na lang kung may problema sa kalidad ng pangangalaga.

Tandaan: Ang pagpapatuloy ng mga proteksiyon ng pangangalaga ay hindi umaabot sa mga tagapagbigay na ito: matibay na kagamitang medikal, transportasyon, iba pang suportang (ancillary) serbisyo, o mga serbisyong hindi sakop ng kontrata ng saklaw (carved-out).

Pagpili ng Tagapagbigay para sa mga Serbisyo sa Reproductive Health Dahil sa mga pagtutol na moral o panrelihiyon, hindi nagbibigay ng isa o higit pa sa mga sumusunod na serbisyo ang ilang ospital at iba pang tagapagbigay:

• Pagpaplano ng pamilya

• Mga serbisyo sa contraceptive, kabilang ang emergency contraception

• Sterilization, kabilang ang tubal ligation sa oras ng pagle-labor at panganganak

• Mga paggamot sa pagkabaog

• Pagpapalaglag


Maaaring masaklaw ang mga serbisyong ito sa ilalim ng kontrata ng iyong plano, ngunit may mga limitasyon sa saklaw (tingnan ang paggamot sa Pagkabaog sa Mga Partikular na Hindi Isinasama at Limitasyon, simula sa pahina 64). Bago ka pumili ng PCP, tawagan ang PCP, grupong medikal, klinika, o tawagan ang Customer Service, upang matiyak na makukuha mo ang mga kailangan mong serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan.


Section 3

Paano Makakuha ng Pangangalagang Medikal Pakikipag-appointment at Pagkuha ng Regular na Pangangalaga

• Upang makipag-appointment, tawagan ang iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o klinika (PCP). Nasa iyong ID card ng miyembro ang numero ng telepono ng PCP. Ang mga miyembrong nakatala sa kapwa Medi-Cal at Medicare na hindi pipili ng PCP ay walang PCP na nakasulat sa kanilang SCFHP ID card. Sasabihin ng card ang “Medicare Primary” kung saan dapat nakalagay ang pangalan ng PCP.

• Kung kailangan mong kanselahin o baguhin ang appointment, tawagan ang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ng kahit na 24 oras man lang bago ang nakatakdang appointment o sa lalong madaling panahon.

• Kung kailangan mo ng interpreter, ipaalam sa kawani ng PCP ng kahit na 5 araw man lang bago ka bumisita. Sila ang mag-aayos para sa isang interpreter, kabilang ang sign language interpreter, na wala kang babayaran. O, maaari mong tawagan ang Customer Service.

• Ipakita ang iyong SCFHP ID card sa tanggapan ng PCP o klinika. Kung nakatala ka rin sa Medicare, kakailanganin mo ring ipakita ang iyong Medicare ID card, dahil ang Medicare ang pangunahing tagapagbayad.

Identification Card ng Miyembro Padadalhan ka ng SCFHP ng identification card (ID) ng miyembro. Mahalagang tingnan ang card upang matiyak na tama ang lahat ng impormasyon. Kung may anumang mali, o kung nawala o ninakaw ang card, tawagan agad ang Customer Service.

Nasa card ang iyong pangalan at numero ng ID, at ang pangalan at numero ng telepono ng PCP. Sa likod ng card ay may mga tagubilin kung paano makakakuha ng pangangalaga sa isang emergency. Ang mga miyembrong nakatala sa kapwa Medi-Cal at Medicare na hindi pipili ng PCP ay walang PCP na nakasulat sa kanilang SCFHP ID card. Sasabihin ng card ang “Medicare Primary” kung saan dapat nakalagay ang pangalan ng PCP.

Ipakita ang iyong ID card saan ka man makakuha ng mga serbisyo.

Huwag ipahiram kahit kanino ang iyong card. Panloloko ito at labag sa batas.

Pagpapayo ng Nurse Maaaring mahirap malaman kung anong klaseng mga serbisyo ang kailangan mo. Ito ang dahilan kung bakit mayroon kaming mga lisensiyadong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na maaaring makatulong sa iyo sa pamamagitan ng telepono 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Narito ang ilan sa mga paraan na maaari silang makatulong sa iyo:

• Maaari nilang masagot ang mga katanungan tungkol sa isang alalahanin sa kalusugan, at turuan kang pangalagaan ang sarili kung naaangkop.

• Maaari silang makapagpayo sa iyo tungkol sa kung dapat ka bang kumuha ng pangangalagang medikal, at kung paano at kung saan makakakuha ng pangangalaga.


Halimbawa, kung hindi ka sigurado kung ang kondisyon mo ay isang emergency na kondisyong medikal, maaari ka nilang tulungan sa pagpapasiya kung kailangan mo ng mga serbisyong pang-emergency o madaliang pangangalaga. Maaari rin nilang sabihin sa iyo kung paano at saan maaaring makakuha ng pangangalagang iyon.

• Maaari nilang sabihin sa iyo kung ano ang gagawin kung kailangan mo ng pangangalaga at sarado ang tanggapan ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.

Maaari kang makipag-ugnayan sa isa sa mga lisensiyadong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-877-509-0294. Kapag tumawag ka, maaaring magtanong ang isang sinanay na taong sumusuporta (trained support person) upang tulungan kang matukoy kung paano idirekta ang iyong tawag.

Sa isang emergency, dapat na palagi kang tumawag sa 9-1-1, o pumunta sa pinakamalapit na ospital.

Madaliang Pangangalaga—Mga Gabi at Weekend Saklaw ng SCFHP ang mga madaliang serbisyo, gaya ng itinakda sa EOC na ito. Pakitingnan ang Mga Salitang Dapat Mong Malaman, simula sa pahina 93, para sa kahulugan ng mga madaliang merbisyo o madaliang mangangalaga.

Maaaring mangailangan ng madaliang pangangalaga ang ilan sa mga problemang medikal ngunit hindi naman mga emergency. Ang mga agad na problemang medikal ay mga problema na karaniwang nangangailangan ng pansin sa loob ng 24 hanggang 48 oras. Kung sa tingin mo ay mayroon kang agad na problemang medikal o masama ang iyong pakiramdam, tawagan ang tanggapan ng iyong PCP kahit na sarado ang tanggapan ng iyong PCP. Laging nakahanda ang iyong PCP, o ang on-call na doktor, 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, upang tumulong kung mayroong agad na problemang medikal at magsabi sa iyo kung ano dapat gawin.

Para sa mga pagkatapos ng normal na pasok sa opisina (after-hours) at mga serbisyong pang-emergency sa pangangalagang pangkalusugan, may karapatan ka sa isang interpreter na nagsasalita sa iyong wika, kabilang ang wikang pakumpas, na wala kang babayaran.

Mga Serbisyong Pang-Emergency sa Pangangalagang Pangkalusugan Ang mga serbisyong pang-emergency sa pangangalagang pangkalusugan ay mga serbisyo sa medikal o pangkaisipan na pangangalagang pangkalusugan na kailangan para sa isang malubhang kondisyong medikal o kalusugang pangkaisipan, karamdaman, o pinsala na may gayong malulubhang sintomas na nangangailangan ng agad na paggamot. Ang hindi pagkuha ng agarang pangangalaga, sakaling magkaroon ng emergency, ay maglalagay sa iyong buhay (kabilang ang buhay ng iyong hindi pa naisisilang na sanggol), kalusugan, o organ o bahagi ng katawan sa malubhang panganib. Pakitingnan ang Mga Salitang Dapat Mong Malaman, simula sa pahina 93, para sa buong kahulugan ng emergency na kondisyong medikal.

Kung hindi ka sigurado kung ito ay isang emergency, tawagan ang iyong PCP. Ang iyong PCP ang magsasabi sa iyo kung kailangan mong pumunta sa emergency room. Maaari mong makuha ang mga serbisyong pang-emergency sa pangangalagang pangkalusugan mula sa anumang ospital o iba pang setting sa mga kaso ng totoong emergency. Kung pupunta ka sa emergency room ng ospital para sa pangangalaga na HINDI totoong emergency, maaari kang singilin sa mga serbisyong ito.

Kapag mayroon kang medikal na emergency:


• Tumawag sa “911” o pumunta sa pinakamalapit na emergency room para sa tulong

• Ipakita ang iyong ID card ng miyembro sa kawani ng Ospital

• Hilingin sa kawani ng ospital na tawagan ang iyong PCP

Nakahanda ang mga serbisyong pang-emergency sa pangangalagang pangkalusugan 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo at kabilang ang pag-screen sa kalusugang medikal o pangkaisipan, eksaminasyon, at pagsusuri ng isang doktor, upang malaman kung mayroong emergency na kondisyong medikal o aktibong pagle-labor. Kung mayroong emergency, kabilang sa mga serbisyong pang-emergency sa pangangalagang pangkalusugan ang pangangalaga, paggamot, o pag-opera ng doktor na kailangan upang mapabuti ang iyong kondisyon o maalis ang emergency na kondisyong medikal.

Kung ikaw ay ipinasok sa isang ospital na hindi kasama sa plano na hindi bahagi ng mga ospital na nakakontrata sa SCFHP, maaaring isaayos ng SCFHP ang iyong ligtas na paglipat sa isang ospital sa plano kapag bumuti na ang iyong medikal na kondisyon.

Kung ito ay makatuwirang magawa, pakitawagan ang iyong PCP sa loob ng 24 oras ng pagpunta sa ospital para sa emergency na kondisyong medikal. Kailangan mong sabihin sa iyong PCP kung ano ang nangyari, at kung bakit na-ospital ka. Kung hindi mo magawang tawagan ang iyong PCP, maaaring isagawa ng isang miyembro ng pamilya ang pagtawag para sa iyo.

Pagkatapos mong umalis sa ospital, kailangan mong pumunta sa iyong PCP para sa follow-up na pangangalaga. Huwag bumalik sa emergency room para sa follow up na pangangalaga o baka singilin ka sa mga serbisyong ito dahil hindi babayaran ng SCFHP ang mga serbisyong iyon.

“911” na Pang-emergency na Transportasyon Ang “911” na mga serbisyo sa pang-emergency na transportasyong ambulansiya ay saklaw lamang ng SCFHP kapag:

• Ginagamit ang mga serbisyong ito para sa emergency na kondisyong medikal; at

• Medikal na kinakailangan ang paggamit ng pang-emergency na transportasyong ambulansiya; at

• Hindi medikal na naaangkop ang paghatid sa iyo sa pamamagitan ng ibang paraan bukod sa ambulansiya; makatuwirang naniniwala ka na ang kondisyong medikal ay isang emergency na kondisyong medikal at makatuwirang naniniwala na nangangailangan ang kondisyon ng mga serbisyo sa transportasyong ambulansiya.

Mga Serbisyong Pangkalusugan na Hindi na Nangangailangan ng Pag-aproba Sa karamihan sa mga kaso, dapat na aprobahan sa kasulatan ng SCFHP o ng grupo ng tagapagbigay ang lahat ng serbisyo. Gayunman, hindi kailangan ng pag-aproba ng ilang serbisyo. Maaari kang makakuha ng mga sumusunod na serbisyo nang walang pag-aproba:

• Mga pagbisita at pangangalagang ibinibigay ng iyong PCP.

• Mga serbisyong pang-emergency sa pangangalagang pangkalusugan para sa emergency na kondisyong medikal, sa loob o labas ng service area ng plano.


• “911” na pang-emergency na transportasyong ambulansiya.

• Karaniwan o pang-iwas na mga serbisyo ng doktor na obstetrical/gynecological mula sa isang OB/GYN ng plano o family practice physician.

• Mga serbisyong ibinibigay sa Federally Qualified Health Centers (FQHCs).

• Pagsusuri sa HIV at pagpapayo. Sasaklawin namin ang iyong pagsusuri sa HIV, kahit na walang kinalaman ang pagsusuri sa pangunahing dahilan para sa tagapagbigay ng iyong pangangalagang pangkalusugan, klinika, o pagpapatingin sa emergency room.

• Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya, kapag natatanggap ang paggagamot mula sa isang kuwalipikadong tagapagbigay.

• Ang panimulang paggamot para sa sexually transmitted disease, kapag natanggap ang paggamot mula sa isang kuwalipikadong tagapagbigay.

• Mga gamot na formulary na may reseta mula sa isang lisensiyadong tagapagbigay. Tingnan ang Listahan (Formulary) ng Gamot ng SCFHP (pahina 22), at Mga Salitang Dapat Mong Malaman (simula sa pahina 93), para sa karagdagang impormasyon.

• Mga pagpapalaglag na hindi kailangan ng inpatient na pagpapa-ospital at natatanggap mula sa sinumang kuwalipikadong tagapagbigay.

• Mga serbisyong hospisyo para sa outpatient na ibinibigay ng mga tagapagbigay ng plano ng hospisyo sa tahanan.

Tandaan: Dapat na naaprobahan ang lahat ng serbisyo bago ang petsa na naibigay ang mga serbisyo, maliban sa mga serbisyong nakalista sa talata sa itaas.

Mga Serbisyo sa Pamamahala ng Kaso (Case Management Services) Bilang miyembro ng SCFHP, hindi mo kailangang maramdaman na nag-iisa ka. Nakahanda ang mga serbisyo sa Pamamahala ng Kaso na tulungan kang makuha ang tamang serbisyo upang matugunan ang iyong mga pangangailangan. Nakikipagtulungan sa iyo ang iyong case manager, mga miyembro ng pamilya o kaibigan na maaari mong piliin, ang iyong PCP, at iba pang tagapagbigay upang matiyak na makukuha mo ang medikal, kalusugan ng pag-uugali, at mga pangmatagalang serbisyo at suporta na pinakamainam para sa iyo. Maaaring isang rehistradong nurse o social worker ang iyong case manager.

Makakatulong sa iyo ang iyong case manager na:

• Isaayos ang iyong pangangalagang pangkalusugan (mga pagpapatingin sa doktor, kalusugan sa tahanan, kalusugan ng pag-uugali, therapy, kagamitang medikal)

• Isaayos ang iyong mga pangmatagalang serbisyo at suporta (tingnan ang Mga pangmatagalang serbisyo at suporta (Long-term services and supports (LTSS)), pahina 49, para sa impormasyon sa benepisyo)

• Magtakda ng mga interpreter

• Tumukoy ng mga doktor at espesyalista sa iyong network

• Pumili o magpalit ng doktor

• Isaayos ang transportasyon papunta at galing sa mga medikal na appointment

• Unawain ang iyong pangangalagang pangkalusugan


• Kumuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na saklaw ng SCFHP

• Maghanap ng mga mapagkukunan sa komunidad at mga programang pang-edukasyon

• Tumulong sa paglilipat ng pangangalaga

• Kumuha ng mga rekomendasyon (referral) at pahintulot

• Unawain ang kaibahan sa pagitan ng “emergency” at “madaliang pangangalaga”

• Magtakda ng mga pag-screen sa kalusugan

Regular na makikipag-ugnayan sa iyo ang iyong case manager (CM). Tatapusin ng iyong CM ang isang Health Risk Assessment (HRA) upang mas malaman ang iba pa tungkol sa iyo at sa iyong mga pangangailangan. Kasama mo, ang iyong PCP at sinumang nais mong maging kasangkot sa iyong mga desisyon, kukumpletuhin ng CM ang isang plano sa pangangalaga.

Paano Makipag-ugnayan sa isang Case Manager Maaari kang makipag-ugnayan sa isang case manager sa pamamagitan ng pagtawag sa Customer Service. Kapag naitalaga na sa iyo ang isang case manager, bibigyan ka ng case manager ng isang numero kung saan maaari kang direktang makipag-ugnayan sa kanya.

Nang una kang sumali sa SCFHP – Health Risk Assessment (Pagsusuri ng Pangkalusugang Panganib (HRA)) Kung nakatanggap ka ng long-term services and supports (LTSS), kapag sumali ka sa SCFHP makakatanggap ka ng HRA sa loob ng unang 45 araw pagkatapos maging miyembro ng SCFHP.

Kinakailangan naming makumpleto ang isang HRA para sa iyo. Ang HRA na ito ang batayan para sa pagbuo ng iyong Indibidwal na Plano ng Pangangalaga (individual Care Plan (ICP o care plan)). Kabilang sa HRA ang mga katanungan para matukoy ang iyong mga pangangailangang medikal, LTSS, kalusugan ng pag-uugali at functional.

Makikipag-ugnayan sa iyo ang SCFHP upang masagutan ang HRA. Maaaring makumpleto ang HRA sa pamamagitan ng personal na pagbisita, pagtawag, o pagsulat.

Kung nakakatanggap ka ng In-Home Supportive Services (IHSS) o lumalahok sa programang Multipurpose Senior Services Program (MSSP), makikipagtulungan ang iyong case manager sa mga organisasyong ito para sa iyong assessment at pagpaplano sa pangangalaga.

Pang-indibidwal na Plano ng Pangangalaga (Individual Care Plan (ICP)) Ang isang plano ng pangangalaga, o Individual Care Plan (ICP), ang plano para sa kung anong mga serbisyo ang makukuha mo at paano mo makukuha ang mga iyon. Maaaring kabilang sa iyong plano ang mga serbisyong medikal, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at mga pangmatagalang serbisyo at suporta.

Pagkatapos ng iyong HRA, kung ipinapakita ng iyong assessment na kailangan mo ng case manager, magtatalaga kami ng isa para sa iyo upang pangunahan ang iyong pangkat na tagapangalaga. Makikipagkita sa iyo ang iyong pangkat na tagapangalaga (kilala rin sa tawag na Interdisciplinary Care Team (ICT)) upang pag-usapan kung anong mga serbisyo ang kailangan mo at ang mga dapat isaalang-alang. Ikaw at ang iyong pangkat na tagapangalaga ay magkasamang gagawa ng plano ng pangangalaga.


Bawat taon man lang, makikipagtulungan sa iyo ang iyong pangkat na tagapangalaga upang i-update ang iyong plano ng pangangalaga.

Interdisciplinary Care Team (ICT) Bilang miyembro ng SCFHP, pipili ka ng iyong pangkat na tagapangalaga (ICT), na makikipagtulungan sa iyong primary care tagapagbigay (PCP) at sa iyong case manager. Maaaring kabilang sa iyong pangkat na tagapangalaga ang mga sumusunod na tao:

• Ikaw at/o ang iyong awtorisadong kinatawan

• Pamilya at/o caregiver, kung pinahintulutan mo

• Case manager mula sa SCFHP

• Ang iyong primary care tagapagbigay (PCP)

• Mga espesyalista, parmasyutiko, therapist, gaya ng naaangkop

• Mga tagapagbigay ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta, gaya ng naaangkop

• Mga nurse, tagapayo o iba pang propesyonal sa kalusugan, gaya ng naaangkop

Kung nais mo ng karagdagang impormasyon sa mga serbisyo sa pamamahala ng kaso o kailangan mong makipag-ugnayan sa case management department, pakitawagan ang Customer Service sa 1-800-260-2055.

Telehealth Gumagamit ng pinakabagong teknolohiya ang SCFHP upang magbigay ng klinikal na pangangalaga sa mga miyembro nito.

Mga Reseta: Pagkuha ng Mga Gamot

Mga Serbisyo sa Botika Upang makuha ang mga gamot na inireseta ng iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, ipakita ang iyong ID card ng miyembro ng SCFHP at reseta ng iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa alinman sa botika ng SCFHP na nakalista sa Directory ng Tagapagbigay at Botika.

Listahan (Formulary) ng Gamot ng SCFHP Ang SCFHP ay gumagamit ng isang listahan ng mga naaprobahang gamot para sa outpatient na tinatawag na Listahan ng Gamot (Drug Formulary). Ang Drug Formulary ay isang listahan ng mga may-reseta at ilang walang resetang gamot. Isang doktor ng plano ang nagrereseta sa mga gamot na ito at maaaring makuha ang mga ito sa isang kalahok na botika. Kahit na nakalista ang isang gamot sa Formulary ng SCFHP, hindi ito garantiya na kukunin ito ng iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan para sa isang partikular na kondisyong medikal.

Kung kailangan mo ng gamot na wala sa Listahan ng Gamot ng SCFHP, kailangang kumuha muna ng pag-aproba mula sa SCFHP ang iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan. Kung hindi ito naaprobahan, sasabihin sa iyo ng SCFHP sa isang nakasulat na paunawa kung bakit. May kasamang mensahe ang paunawa tungkol sa iyong karapatang maghain ng karaingan sa SCFHP.


Ginawa ng Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee ng SCFHP ang Listahan ng Gamot (Drug Formulary). Ito ay isang komite ng mga doktor ng plano at mga parmasyutiko. Ang P&T Committee ay nagpupulong bawat tatlong buwan man lang upang suriin ang Listahan ng Gamot. Pinagpapasiyahan nila kung alin sa mga gamot ang mapapasama sa Listahan ng Gamot batay sa kung gaano kaligtas ang mga gamot at gaano kabisa ang mga gamot.

Ipapaalam sa lahat ng tagapagbigay ng plano ng SCFHP ang tungkol sa kung paano ginagawa ang Listahan ng Gamot at kung paano magsumite sa SCFHP ng kahilingan na pagpapalit ng formulary.

Iba pang bagay na dapat mong malaman tungkol sa Listahan ng Gamot (Drug Formulary):

• Kung mayroon kang katanungan tungkol sa kung ang isang partikular na medikasyon ay nasa Listahan ng Gamot, pakitawagan ang Customer Service.

• Kung gusto mo ng kopya ng Listahan ng Gamot ng SCFHP, pakitawagan ang Customer Service. Maaari ka ring kumuha ng kopya sa pamamagitan ng pagbisita sa aming website sa www.scfhp.com.

• Tutugon ang SCFHP sa kahilingan ng doktor para sa pag-aproba sa isang gamot na wala sa formulary sa loob ng 24 oras o isang araw na may pasok sa opisina.

Magbibigay ang SCFHP ng emergency na supply ng hindi saklaw na gamot nang hanggang 72 oras.

Mga Pasilidad sa Pangmatagalang Pangangalaga Karaniwan, ang isang pasilidad sa pangmatagalang pangangalaga, gaya ng isang nursing home, ay may mga sariling botika o botikang nagsu-supply ng mga gamot para sa lahat ng residente nito. Kung nakatira ka sa isang pasilidad sa pangmatagalang pangangalaga, maaari mong kunin ang iyong may-resetang gamot sa pamamagitan ng botika ng pasilidad kung ang botika ay bahagi ng aming network.

Tingnan ang iyong Directory ng Tagapagbigay at Botika upang malaman kung ang botika ng pasilidad sa pangmatagalang pangangalaga ay bahagi ng network ng SCFHP. Kung hindi, o kung kailangan mo pa ng impormasyon, makipag-ugnayan sa Customer Service.

Mga Paglilipat para sa Mga Bagong Miyembro Maaaring hindi kalakip sa Listahan ng Gamot ng SCFHP ang gamot na kasalukuyan mong ginagamit o maaaring mayroong paghihigpit sa saklaw. Sa sitwasyong ito, dapat mong malaman na mayroon kang 90 araw pagkatapos mong sumali sa SCFHP upang kumuha ng transition refill ng iyong medikasyon. Ang transition refill ay minsan lang na 30-araw na supply ng gamot na hindi kasama sa formulary ng SCFHP. Ang mga miyembro ay maaaring kumuha ng 90-araw na supply para lamang sa mga gamot na pang-maintenance.

Kung mayroon kang mga katanungan, pakitawagan ang Customer Service.


Mga Referral sa mga Doktor na may Espesyalidad Maaari kang papuntahin o irekomenda ng iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan (PCP) sa isang doktor ng plano na may espesyalidad dahil sa iyong mga medikal na pangangailangan. Dapat nasa parehong grupo ng tagapagbigay gaya ng iyong PCP ang espesyalista ng plano. Kung walang naaangkop na espesyalista sa grupo ng tagapagbigay ng iyong PCP, maaari kang irekomenda ng iyong PCP sa ibang espesyalista ng plano ng SCFHP pagkatapos matanggap ang pag-aproba mula sa SCFHP.

Para sa listahan ng mga espesyalista ng SCFHP, tawagan ang Customer Service o pumunta sa aming website sa www.scfhp.com at hanapin ang Maghanap ng Tagapagbigay sa Para sa Member Area.

Proseso Bago Maaprobahan Kailangang kumuha ng pag-aproba ang iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan para sa karamihan sa mga saklaw na serbisyo, tulad ng pagpapa-ospital at iba’t ibang pagsusuri.

Bago aprobahan ang mga serbisyong may kinalaman sa iyong kondisyong medikal o pagpapagamot, kinakailangang makuha ng SCFHP ang lahat ng katunayan. Kabilang sa katunayan ang eksaminasyon at resulta ng pagsusuri. Isinasagawa ang pagpapasiya ng alinman sa lisensiyadong doktor o iba pang naaangkop na kuwalipikadong propesyonal sa kalusugan (espesyal na sinanay upang gamutin ang iyong kondisyon). Para sa mga serbisyong hindi madalian, isinasagawa ang pagpapasiya sa loob ng 5 araw na may pasok mula nang matanggap ang kahilingan. Kung madalian ang mga serbisyo, isinasagawa ang pagpapasiya sa loob ng 72 oras mula nang matanggap ang kahilingan.

Kung minsan ay nangangailangan ng karagdagang panahon upang masuri ang kahilingan bago maaprobahan. Maaari itong mangyari kung hindi nakuha ng SCFHP ang lahat ng katunayan o pagsusuri na kinakailangan upang aprobahan o tanggihan ang kahilingan. Kung hindi matutugunan ng SCFHP ang mga panahon na nasa itaas, ipapaalam ng SCFHP sa iyo at sa tagapagbigay ng pangangalagang pagkalusugan na humiling sa Serbisyo, ang petsa ng pagpapasiya para sa iyong kahilingan sa isang kasulatan.

Sasabihin ng SCFHP sa iyong PCP kung naaprobahan o tinanggihan ang serbisyo sa loob ng 24 oras pagkatapos maisagawa ang desisyon. Kung hindi naaprobahan ang mga serbisyo, magpapadala ng sulat ang SCFHP sa iyo at sa iyong PCP sa loob ng 2 araw na may pasok pagkatapos maisagawa ang desisyon. Sasabihin sa iyo ng sulat ang mga dahilan ng pagtanggi at ang iyong mga karapatan upang iapela ang desisyon.

Mga Standing Referral Ang standing referral ay isang rekomendasyon na nagbibigay-daan sa iyo na makipagkita sa isang espesyalista o pumunta sa specialty care center nang hindi kumukuha ng bagong rekomendasyon mula sa iyong PCP sa bawat pagkakataon. Maaaring ito ay para sa isang partikular na panahon at partikular na bilang ng pagpapatingin. Bago aprobahan ng SCFHP ang isang standing referral, dapat sumang-ayon ang iyong PCP, espesyalista at SCFHP na kailangan mo ito.

Ang mga halimbawa ng mga kondisyong medikal na maaaring makakuha ng standing referral ay ang malulubhang kaso ng sakit sa puso, hika, diyabetes, multiple sclerosis, o HIV/AIDS.


Mga Pangalawang Opinyon Kung gusto mo ng pangalawang opinyon tungkol sa pangangalagang nakukuha mo mula sa iyong PCP o espesyalista, maaari kang pumili ng alinmang tagapagbigay na isang naaangkop na kuwalipikadong propesyonal sa kalusugan mula sa parehong mga tagapagbigay na nagtatrabaho sa grupo ng tagapagbigay ng iyong PCP. Kung walang naaangkop na tagapagbigay sa grupo ng tagapagbigay ng iyong PCP, irerekomenda ka ng iyong PCP sa ibang tagapagbigay ng plano ng SCFHP. Babayaran ng SCFHP ang pangalawang opinyon mula sa ibang tagapagbigay kung kumuha ka ng paunang pag-aproba mula sa SCFHP.

Agad na aaprobahan o tatanggihan hangga’t maaari ang mga kahilingan para sa pangalawang opinyon. Sa mga madaliang kaso, aaprobahan o tatanggihan ang pangalawang opinyon sa loob ng 72 oras.

Ilan sa mga karaniwang dahilan para sa pangalawang opinyon ay:

• Mayroon kang mga katanungan tungkol sa isang operasyon, pamamaraan o pagpapagamot na inirerekomenda ng iyong PCP.

• Mayroon kang mga katanungan o alalahanin tungkol sa diyagnosis o plano ng paggamot para sa isang kondisyon kabilang, ngunit hindi limitado sa, isang malubhang hindi gumagaling na kondisyon o isang kondisyon na nagbabanta ng pagkawala ng buhay, pagkawala ng braso o binti, pagkawala ng paggana ng katawan, o malaking kapansanan.

• Humiling ka ng karagdagang diyagnosis dahil hindi malinaw ang mga klinikal na indikasyon o kumplikado at nakalilito, nakakapagduda ang diyagnosis dahil sa hindi tugmang mga resulta ng pagsusuri, o hindi kayang suriin ng gumagamot na propesyonal sa kalusugan ang kondisyon.

• Hindi bumubuti ang kalusugan mo sa iyong kasalukuyang plano ng paggamot.

• Sinubukan mong sundin ang plano ng paggamot o kumonsulta sa unang tagapagbigay tungkol sa iyong mga alalahanin na may kinalaman sa diyagnosis o plano ng paggamot at patuloy kang nagkakaroon ng mabibigat na alalahanin.

Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa patakaran ng SCFHP sa pangalawang opinyon, makipag-ugnayan sa Customer Service.

Direktang Access sa mga Serbisyo ng Doktor na OB/GYN Ang mga serbisyo ng obstetrical/gynecological (OB/GYN) na doktor ay mga serbisyong medikal para sa mga babaeng miyembro, na may kinalaman sa panganganak, pagbubuntis, o iba pang isyu sa babae. Ilan sa mga karaniwang serbisyo ng OB/GYN ay:

• Eksaminasyon sa suso

• Eksaminasyon at paggamot sa balakang (pelvis)

• Pap smear, kabilang ang pagsusuring pag-screen sa human papillomavirus (HPV) na inaprobahan ng Food and Drug Administration (FDA), at ang opsiyon ng anumang pagsusuring pag-screen sa kanser sa cervix na inaprobahan ng FDA

• Pangangalaga sa pagbubuntis


Hindi na kailangan ng mga babaeng miyembro ang isang referral mula sa kanilang PCP upang makakuha ng mga karaniwan at pang-iwas na serbisyo ng OB/GYN mula sa OB/GYN ng plano, family practice physician, o isang siruhano (surgeon) na nasa parehong grupo ng tagapagbigay gaya ng kanilang PCP. Gayunman, nangangailangan ng pag-aproba ang mga serbisyong pang-operasyon ng OB/GYN.

Kung isa kang babaeng miyembro, ang mga serbisyo ng doktor na OB/GYN ay maaaring gamitin nang madalas hangga’t medikal na kinakailangan. Upang makakuha ng listahan ng mga doktor na nagbibigay ng pangangalagang may kinalaman sa OB/GYN sa grupo ng tagapagbigay ng iyong PCP, tawagan ang iyong PCP o Customer Service.

Mga Eksaminasyong Pangkalusugan para sa mga Bagong Miyembro Kung kakasali mo pa lang sa SCFHP o kakapalit lang ng PCP, makipag-appointment sa iyong PCP sa lalong madaling panahon:

• Dapat magkaroon ng eksaminasyon ang mga miyembrong buntis sa loob ng 2 linggo (14 na araw) ng pagsali sa SCFHP.

• Dapat magkaroon ng eksaminasyon ang mga batang wala pang 18 buwang gulang sa loob ng 2 linggo (14 araw) ng pagsali sa SCFH.

• Dapat magkaroon ng eksaminasyon ang mga nasa hustong gulang at mga batang 18 buwang gulang o mas matanda pa sa loob ng 4 na buwan (120 araw) ng pagsali sa SCFH.

Mahalaga ang unang pagpapapatingin na ito. Mas mahusay na mapapangalagaan ka ng iyong PCP sa pamamagitan ng pag-alam sa iyong kasaysayang pangkalusugan. Maaaring makatulong ang iyong pagpapatingin sa iyong PCP na mahanap ang mga problema bago pa man lumala ang mga ito. Sa pagpapatingin, ikaw at ang iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay:

• Magsusuri ng iyong kasaysayang medikal, kasalukuyang kalagayan ng kalusugan, at mga alalahanin

• Simulan o ipagpatuloy ang kinakailangang pangangalaga

• Magpasiya kung anong pangangalagang pang-iwas sa sakit ang iyong kailangan

Mga Serbisyong Pangkalusugan para sa Indian (Indian Health Services) Kung ikaw ay isang Indian na Katutubong Amerikano (Native American Indian) o Katutubo ng Alaska (Alaska Native), maaari kang makakuha ng pangangalagang pangkalusugan sa isang Indian Health Services facility o isang FQHC alinsunod sa Federal Indian Health Care Improvement Act, at ng Indian Self-Determination Act (Batas Pampubliko 93-638). Pakitawagan ang Customer Service para sa tulong upang mahanap at magamit ang Indian Health Service facility o FQHC.


Paggamot sa mga Sexually Transmitted Diseases (Sakit na Nalipat sa Paraang Sekswal (STD)) Maaaring magkaroon ng unang pagggamot para sa isang STD nang walang pag-aproba mula sa SCFHP. Maaari mong matanggap ang mga Serbisyong ito mula sa iyong doktor (PCP), OB/GYN, mga Pampublikong Serbisyo sa Kalusugan, klinika, o alinmang iba pang kuwalipikadong tagapagbigay, nakipagkontrata man o hindi ang tagapagbigay na iyon sa SCFHP. Kailangan mong kumuha ng mga follow up na serbisyo mula sa iyong PCP. Hindi kailangan ng pag-aproba para sa paggamot ng iyong PCP.

Mga Serbisyo para sa HIV/AIDS Maaari kang masuri at payuhan para sa HIV nang walang pag-aproba. Sasaklawin ng SCFHP ang iyong pagsusuri sa HIV, kahit na walang kinalaman ang pagsusuri sa pangunahing dahilan para sa iyong doktor, klinika, o pagpapatingin sa emergency room.

Hindi nangangailangan ng pag-aproba ang unang pagpapatingin para sa HIV/AIDS. Maaari mong matanggap ang mga serbisyong ito mula sa iyong doktor (PCP), tagapagbigay ng mga serbisyong OB/GYN, mga Pampublikong Serbisyo sa Kalusugan, klinika, o alinmang iba pang kuwalipikadong tagapagbigay, nakipagkontrata man o hindi ang tagapagbigay na iyon sa SCFHP. Para sa anumang follow up na mga serbisyo, kailangan mong puntahan ang iyong PCP para sa pagpapagamot o para sa referral sa isang espesyalista.


Section 4

Matrix ng Mga Benepisyong Saklaw ng Medi-Cal (Medi-Cal Covered Benefits Matrix) INILALAAN ANG MATRIX NA ITO UPANG GAMITIN SA PAGTULONG SA IYO NA PAGHAMBINGIN ANG MGA BENEPISYO NG SAKLAW AT ISANG BUOD LAMANG. DAPAT IKONSULTA ANG KATIBAYAN NG SAKLAW AT KONTRATA NG PLANO PARA SA DETALYADONG PAGLALARAWAN NG MGA BENEPISYO AT LIMITASYON NG SAKLAW.

Benepisyo Mga Serbisyo

Mga Serbisyong Propesyonal

Mga medikal na kinakailangang pagpapatingin sa doktor kabilang ang espesyal na pangangalaga, mga serbisyong medikal at pang-operasyon sa inpatient at outpatient.

Pangangalagang Pang-iwas (Preventive Care)

Mga pagbabakuna (immunization), pana-panahong eksaminasyon ng kalusugan, pagpapatingin ng batang walang sakit, pagsusuri sa STD, eksaminasyon sa cytology, pangangalagang prenatal.

Mga Serbisyo sa Pagpapa-ospital ng Inpatient

Mga singil sa medikal na kinakailangang pasilidad, silid at pagkain, pangkalahatang pangangalaga, at mga suportang (ancillary) serbisyo, kabilang ang silid na pang-operasyon, intensive care unit, mga serbisyong pangrehabilitasyon, iniresetang gamot, laboratoryo, at radiology sa panahon ng pananatili ng inpatient.

Mga Serbisyo sa Outpatient

Mga singil sa medikal na kinakailangang pasilidad sa tanggapan ng doktor, surgery center, o iba pang naitalagang pasilidad, karaniwang pangangalaga, mga suportang (ancillary) serbisyo, kabilang ang silid na pang-operasyon, mga serbisyong pangrehabilitasyon, iniresetang gamot, laboratoryo, chemotherapy, radiology, dialysis, at pangangalagang pampakalma (palliative care).

Diyagnostikong X-ray at mga Serbisyo sa Laboratoryo

Mga medikal na kinakailangang nakagagaling na mga serbisyong radiological, ECG, EEG, pagsusuri ng suso, at iba pang diagnostikong pagsusuri sa laboratoryo at radiology, at mga pagsusuri sa laboratoryo para sa pangangasiwa sa diyabetes.

Mga Serbisyong Pang-Emergency sa Pangangalagang Pangkalusugan

24 oras na pangangalaga para sa mga serbisyong pang-emergency kabilang ang pag-screen para sa pag-iisip (psychiatric screening), at eksaminasyon at paggamot sa isang pinsala o kondisyong nangangailangan ng agarang diyagnosis, sa loob at labas ng plano.



Mga Pang-Emergency (“911”) na Serbisyong Transportasyon

Pang-emergency na transportasyong ambulansiya kapag ibinigay para sa emergency na kondisyong medikal.

Mga May-Resetang Gamot ng Outpatient

Maximum na 30-araw na supply para sa karamihan ng mga gamot; ilang gamot na pang-maintenance hanggang 30 o 90-araw na supply sa mga piling botika; at mga gamot upang matigil ang paninigarilyo (tobacco cessation drugs) para sa isang siklo kada taon ng benepisyo. Mga gamot para sa inpatient at gamot na ibinibigay sa tanggapan ng tagapagbigay, gayundin ang mga gamot at device na contraceptive na inaprobahan ng FDA.

Sariling Pamamahala sa Diyabetes

Mga blood glucose monitor, blood glucose test strip, insulin pump, ketone urine test strip, mga lancet at lancet puncture device, pen delivery system, insulin syringe, podiatric device upang maiwasan o magamot ang mga kumplikasyong may kinalaman sa diyabetes, visual aids, at pagsasanay at edukasyon sa sariling pamamahala ng outpatient kapag medikal na kinakailangan at inaprobahan ng SCFHP.

Pangangalaga sa Pagbubuntis at sa Nagbubuntis

Pangangalaga bago at matapos manganak para sa ina; pangangalagang inpatient para sa ina; nursery care para sa mga bagong silang habang nasa ospital pa-ospital ang ina at para sa unang buwan at susunod na buwan ng buhay. Ang pagsusuring henetika (genetic) ay saklaw lamang ng PKU.

Pagpaplano ng Pamilya/ Mga Serbisyong Maselan

Pagpapayo, mga pamamaraang pang-operasyon para sa sterilization, mga contraceptive, kusang-loob na pagpapalaglag (elective abortion), paggamot sa mga STD, serbisyo para sa HIV/AIDS.

Topical Fluoride Varnish Limitadong benepisyo para sa mga batang wala pang 6 na taong gulang.

Enteral Formula (Formula na pinadadaan sa bibig at bituka)

Limitadong benepisyong sumasaklaw sa mga limitadong produkto para sa mga batang wala pang 21 taong gulang; para sa sinumang may feeding tube; at para sa mga miyembrong 21 taong gulang o mas matanda pa, kapag medikal na kinakailangan at inaprobahan ng SCFHP.

Edukasyong Pangkalusugan

Materyales at mga klase sa edukasyong pangkalusugan.

Matibay na Kagamitang Medikal

Medikal na kinakailangang mga saklay, wheelchair, walker, breast pump, monitor sa paghilik (apnea monitor), nebulizer, supply para sa ostomy at oxygen equipment sa tahanan kapag inaprobahan ng SCFHP.



Orthotics at Prosthetics Medikal na kinakailangan orthotics at prosthetics kapag inaprobahan ng SCFHP.

Mga Serbisyong Pangkalusugan sa Tahanan

Bihasang pangangalaga at pangangalagang tulong sa araw-araw na pamumuhay na medikal na kinakailangan, nursing care, mga pagbisita sa tahanan, pangkatawang gamutan, terapiya sa mga may problema sa pananalita, dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw, at mga serbisyo ng medikal na social worker.

Multipurpose Senior Services Program (MSSP)

Isang programa na nagbibigay ng case management at serbisyong nakabase sa tahanan at komunidad sa mga karapat-dapat na indibidwal, kapag inaprobahan. Maaaring kasama sa mga serbisyo ang: day care/support center para sa nasa hustong gulang, tulong sa pabahay, tulong sa karaniwang gawain at pangangalaga sa sarili, pangangasiwang pangangalaga, pahinga, transportasyon, mga serbisyo sa pagkain, mga serbisyong panlipunan, at mga serbisyong pangkomunikasyon.

In-Home Supportive Services (IHSS)

Nagbibigay-kakayahan sa iyo ang IHSS na pumili ng tagapagbigay o caregiver upang tulungan kang mamuhay nang ligtas sa iyong tahanan kapag natugunan mo ang mga kinakailangan sa pagiging karapat-dapat. Maaaring makatulong ang IHSS tagapagbigay sa paghahanda ng pagkain, paglalaba, mga serbisyo sa pangangalaga sa sarili, pamimili sa groseri o mga paghahatid/pagkuha (errand), transportasyon papunta sa mga medikal na appointment, paglilinis sa tahanan at bakuran at pangangasiwang pangangalaga.

Community Based Adult Services (CBAS)

Mga serbisyo sa outpatient na ibinibigay sa isang pasilidad na nakabase sa komunidad na kinabibilangan ng: bihasang pangangalaga, pangkatawang gamutan, terapiya sa mga may problema sa pananalita, at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw. Karapat-dapat ka kung may problema ka sa kalusugan na nagpapahirap sa iyo na pangalagaan ang iyong sarili at nangangailangan ka ng karagdagang tulong, inirerekomenda ng iyong PCP, ospital, skilled nursing facility (pasilidad ng bihasang pangangalaga), o ahensiyang pangkomunidad, at inaprobahan ng SCFHP.

Mga Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga (Skilled Nursing Facilities)

Medikal na kinakailangang mga serbisyo sa bihasang pangangalaga at rehabilitasyon na ibinibigay sa isang tuloy-tuloy, araw-araw na batayan sa isang skilled nursing facility (pasilidad ng bihasang pangangalaga). Kabilang sa mga serbisyo ang silid at pagkain para sa pananatili sa ospital, X-ray, laboratoryo at iba pang mga suportang (ancillary) serbisyo, mga medikal na serbisyong panlipunan, gamot, medikasyon at mga supply.



Hospisyo Mga serbisyo sa pag-aalaga, physical, occupational, o patolohiya ng wika at pananalita, medikal na mga serbisyong panlipunan, serbisyo sa hospisyo sa tahanan, mga medikal na supply at appliance, mga gamot at biological na mga serbisyo, mga serbisyo ng doktor, serbisyo sa pagpapayo, pangangalaga para makapagpahinga ang tagapangalaga, panandaliang pangangalaga sa inpatient para sa pagkontrol sa pananakit o pamamahala sa sintomas at mga serbisyong pampaginhawa sa hirap na dulot ng karamdaman (palliative services).

Dugo at Mga Produkto ng Dugo

Dugo at mga produkto ng dugo kabilang ang pagpoproseso, pag-iimbak at pangangasiwa sa mga kinalalagyan ng outpatient, at medikal na kinakailangan pagkuha ng dugong galing sa sarili (autologous blood) kapag Inaprobahan ng SCFHP.

Mga Pag-transplant ng Kidney at Cornea

Medikal na kinakailangang pagtransplant ng kidney at cornea, mga gastos ng donor o posibleng maging donor sa medikal at ospital, mga gastos at singil para sa pagsusuri na nauugnay sa pagkuha ng organ ng donor.

Physical at Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw: Rehabilitasyon

Physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw na medikal na kinakailangan kapag iniutos ng doktor ng plano at inaprobahan ng SCFHP at kapag isinagawa bilang bahagi ng isang plano para sa rehabilitasyon mula sa sakit o pinsala. Maaaring hingin sa iyo ng SCFHP na magkaroon ng pana-panahong pagsusuri habang nagpapa-therapy.

Physical at Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw: Pagpapaunlad (Developmental)

Saklaw ng SCFHP ang occupational therapy na medikal na kinakailangan para sa mga miyembrong 21 taong gulang na nasuring may Autism Spectrum Disorder.

Lahat ng terapiyang pisikal para sa pagpapaunlad at lahat ng iba pang occupational therapy para sa pagpapaunlad ay isang benepisyong hindi sakop ng kontrata ng saklaw (carve-out benefit), hindi benepisyo sa pamamagitan ng SCFHP.

Mga batang wala pang 3 taong gulang

Saklaw ng San Andreas Regional Center ang pagpapaunlad na physical at occupational therapy sa ilalim ng Maagang Panimulang Programa, at maaaring aprobahan ng California Children’s Services (Serbisyong Pang-bata ng California (CSS)). Sumangguni sa Pagpapaunlad (Developmental) na Speech, Physical at Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw, pahina 60.



Mga batang 3 taong gulang at mas matanda pa

Saklaw ng Local Education Agency (LEA) ang pagpapaunlad na mga serbisyo sa physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw para sa mga batang 3 taong gulang at mas matanda pa. Makakatanggap ng assessment at pang-iwas na mga serbisyo sa physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw sa pamamagitan ng Local Education Agency (LEA). Ang LEA ay isang benepisyong hindi sakop ng kontrata ng saklaw (carve-out benefit). Sumangguni sa Pagpapaunlad (Developmental) na Speech, Physical at Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw, pahina 60.

Terapiya sa mga may problema sa pananalita: Rehabilitasyon

Medikal na kinakailangang terapiya sa mga may problema sa pananalita kapag iniutos ng doktor ng plano at inaprobahan ng SCFHP at kapag isinagawa bilang bahagi ng isang plano para sa rehabilitasyon mula sa karamdaman o pinsala. Maaaring hingin sa iyo ng SCFHP na magkaroon ng pana-panahong pagsusuri habang nagpapa-therapy.

Saklaw ng SCFHP ang medikal na kinakailangang serbisyo sa terapiya sa mga may problema sa pananalita para sa:

• Mga batang wala pang 21 taong gulang

• Mga nasa hustong gulang na nakatira sa Skilled Nursing Facility (antas A o B; kabilang dito ang mga pasilidad para sa pangangalaga sa medyo malala (subacute))

Ang medikal na terapiya sa mga may problema sa pananalita ay isang limitadong benepisyo para sa ilang nasa hustong hustong gulang na 21 taong gulang at mas matanda pa.

Ang ilan sa mga benepisyo at serbisyong ito ay maaaring ibigay sa mga klinika ng ospital para sa pasyenteng palabas, Federally Qualified Health Centers, Pang-rural na Klinikang Pangkalusugan, Serbisyong Pang-medikal para sa mga Indian, Serbisyong ukol sa mga nakatatanda na nakabase sa komunidad, o sa pamamagitan ng mga ahensiya ng kalusugan sa tahanan.

Saklaw ang terapiya sa mga may problema sa pananalita upang matutong gumamit ng speech generating device (“voice box”) at para maayos o mapalitan ang voice box kapag medikal na kinakailangan at inaprobahan ng SCFHP. Tingnan ang Mga Hindi Isinasama at Limitasyon sa Benepisyo (pahina 63).



Terapiya sa mga may problema sa pananalita: Pagpapaunlad (Developmental)

Saklaw ng SCFHP ang medikal na kinakailangang terapiya sa mga may problema sa pananalita para sa mga miyembrong 21 taong gulang na nasuring may Autism Spectrum Disorder.

Lahat ng iba pang terapiya sa mga may problema sa pananalita para sa pagpapaunlad ay isang benepisyong hindi sakop ng kontrata ng saklaw (carve-out benefit), hindi benepisyo sa pamamagitan ng SCFHP.

Mga batang wala pang 3 taong gulang

Saklaw ng San Andreas Regional Center ang pagpapaunlad na terapiya sa mga may problema sa pananalita sa ilalim ng Maagang Panimulang Programa, at maaaring aprobahan ng California Children’s Services (CCS). Sumangguni sa Pagpapaunlad (Developmental) na Speech, Physical at Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw, pahina 60.

Mga batang 3 taong gulang at mas matanda pa

Saklaw ng Local Education Agency (LEA) ang pagpapaunlad na mga serbisyo sa terapiya sa mga may problema sa pananalita para sa mga batang may edad na 3 taong gulang at mas matanda pa. Makakatanggap ng assessment at pang-iwas na mga serbisyo sa terapiya sa mga may problema sa pananalita sa pamamagitan ng Local Education Agency (LEA). Ang LEA ay isang benepisyong hindi sakop ng kontrata ng saklaw (carve-out benefit). Sumangguni sa Pagpapaunlad (Developmental) na Speech, Physical at Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw, pahina 60.

Mga Pagsusuri sa Pandinig at mga Hearing Aid

Saklaw ng SCFHP ang mga pagsusuri sa pandinig para sa:

• Mga batang wala pang 21 taong gulang na may kinakailangang pag-aproba

• Mga nasa hustong gulang na nakatira sa bihasang kakayahang pangangalaga ng mga may edad na (antas A o B; kabilang dito ang mga pasilidad para sa pangangalaga sa medyo malala (subacute))

Ang mga pagsusuri sa pandinig ay limitadong benepisyo para sa ilang nasa hustong gulang na 21 taong gulang at mas matanda pa. Maaari pa ring matanggap ng mga nasa hustong gulang ang ilan o lahat ng benepisyong ito kung tumatanggap ng benepisyo ang miyembro sa pamamagitan ng programa ng Medicare Part B.

Saklaw ang mga hearing aid para sa mga miyembro sa lahat ng edad. Ang mga baterya ng hearing aid at surgically implanted hearing device ay HINDI saklaw, maliban kung iniutos sa ilalim ng mga karagdagang serbisyo sa EPSDT. Maaaring saklawin ng CCS ang mga cochlear implant para sa mga miyembrong wala



pa sa edad na 21 taong gulang.

Pangangalaga sa Paningin

Saklaw ng SCFHP ang mga pag-screen sa mata at eksaminasyon sa mata ng optometrist o ophthalmologist (doktor sa mata) para sa mga miyembro sa lahat ng edad tuwing 2 taon.

Maaaring magpa-screen at magkaroon ng eksaminasyon sa mata ang mga miyembro na may diyabetes nang mas madalas kaysa tuwing 2 taon.

Ang mga medikal na kinakailangang salamin sa mata at frame ay isang limitadong benepisyo para sa ilang nasa hustong gulang na 21 taong gulang at mas matanda pa. Ang mga miyembrong karapat-dapat makatanggap ng mga limitadong benepisyo ay:


• Mga nasa hustong gulang na nakatira sa bihasang kakayahang pangangalaga ng mga may edad na (antas A o B; kabilang dito ang mga pasilidad para sa pangangalaga sa medyo malala (subacute))

Maaaring makuha ng mga karapat-dapat na nasa hustong gulang ang “Bandage” na contact lens batay sa medikal na pangangailangan.

Ang ilan sa mga benepisyo at serbisyong ito ay maaaring ibigay sa mga klinika ng ospital para sa outpatient, Federally Qualified Health Centers, Pang-rural na Klinikang Pangkalusugan, Indian Health Services, Serbisyong ukol sa mga nakatatanda na nakabase sa komunidad, o sa pamamagitan ng mga ahensiya ng kalusugan sa tahanan.


Section 5

Ang Iyong Mga Benepisyo at Saklaw Matrix ng Mga Benepisyong Saklaw ng Medi-Cal (Medi-Cal Covered Benefits Matrix) (simula sa pahina 28), inilalarawan ng iyong mga pangunahing benepisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa SCFHP. Ang mga serbisyong inilarawan sa seksiyong ito ay saklaw lamang kung totoo ang parehong bagay sa ibaba:

• Medikal na kinakailangan ang mga serbisyo o supply, at

• Ang mga serbisyo o supply na ibinibigay, inirereseta, o Inaaprobahan ng iyong PCP na isinasagawa sa loob ng saklaw ng kanyang lisensiya, at naaprobahan ng SCFHP, maliban na lang kung sinasabi ng batas o ng EOC na ito na hindi kailangan ang pag-aproba.

Inilalaan ng SCFHP ang karapatang magdesisyon kung medikal na kinakailangan ang mga serbisyo.

Ihahanda ng SCFHP ang napapanahong pag-aproba at pag-aayos ng isang saklaw na benepisyo kung ang isang tagapagbigay ay may pagtutol na moral o panrelihiyon sa pagbibigay ng serbisyo. Makipag-ugnayan sa SCFHP kung mangyari man ito.

Bilang benepisyaryo ng Medi-Cal, maaaring karapat-dapat ka sa iba pang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng Medi-Cal Fee-For-Service Program. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga serbisyong Medi-Cal na ito, tingnan ang Mga Benepisyong Hindi Sakop ng Kontrata ng Saklaw (Carve-out Benefits) (pahina 59).

Pangangalagang Pang-iwas sa Sakit (Preventive Care) Saklaw ng SCFHP ang mga pang-iwas na pangangalagang pagpapatingin (preventive care visits) kapag ibinigay ng iyong PCP. Hindi na kailangan ng pag-aproba sa mga pagpapatingin na ito. Ang lahat ng pagbabakuna, eksaminasyon sa kalusugan, pagsusuri, at mga serbisyo ay kailangan umaayon sa pinakabagong panuntunan para sa pang-iwas na pangangalagang pangkalusugan ng mga nasa hustong gulang o mga bata na inirekomenda ng American Academy of Pediatrics; U.S. Preventive Services Task Force; at ng Serbisyo sa Kalusugan ng Publiko ng Estados Unidos.

Kabilang sa pangangalagang pang-iwas sa sakit ang:

• Mga Assessment sa Pagpapanatiling Malusog (Staying Healthy Assessments (SHA)).

• Mga eksaminasyon ng batang walang sakit at nasa hustong gulang na walang sakit, kabilang ang lahat ng karaniwang pagsusuring diyagnostiko at mga serbisyo sa laboratoryo na naaangkop para sa gayong mga eksaminasyon.

• Mga serbisyo sa edukasyong pangkalusugan.

• Mga pagbabakuna para sa mga nasa hustong gulang at mga bata, kabilang ang mga taunang bakuna para sa trangkaso.

• Pag-screen sa paningin na may naaangkop na referral sa espesyal na tagapagbigay, gaya ng kinakailangan.


• Diyagnosis at paggamot sa mga allergy sa tanggapan ng tagapagbigay ng plano; kasama ang allergy serum.

• Pag-screen at diyagnosis sa kanser sa suso. Kabilang sa saklaw ang mga mammogram (pag-screen sa kanser sa suso). Gayunman, bago ka makakakuha ng mammogram, dapat na may referral ka mula sa tagapagbigay ng plano. Dapat nasa saklaw ng lisensiya ng tagapagbigay ang referral.

• Pag-screen at diyagnosis sa kanser sa cervix. Kabilang sa saklaw ang pagsusuri ng matris, pagsusuring pag-screen sa human papillomavirus (HPV) na inaprobahan ng Food and Drug Administration (FDA), at ang opsiyon ng anumang pagsusuring pag-screen sa kanser sa cervix na inaprobahan ng FDA.

• Mga serbisyong pang-iwas para sa mga Bata – Child Health & Disability Prevention (CHDP) kabilang ang:

Isang kasaysayan ng kalusugan

Mga assessment sa kalusugan, dental, nutrisyon, at pagpapaunlad

Mga pagbabakuna (Immunization)

Pagsusuri sa paningin at pandinig

Ilang pagsusuri sa laboratoryo, tulad ng tuberculin, sickle cell, urinalysis, hemoglobin/hematocrit, at mga Pap smear

Topical Fluoride Varnish Ang fluoride varnish, na tumutulong sa pagprotekta sa mga ngipin ng bata laban sa cavity, ay isang saklaw na benepisyo para sa mga batang mas bata pa sa edad na 6 na taong gulang. Maaaring ipahid ng iyong PCP ang fluoride varnish ng hanggang 3 beses sa loob ng 12-buwan.

Pangangalaga sa Pagbubuntis at Nagbubuntis Saklaw ng SCFHP ang mga sumusunod na serbisyong propesyonal at pang-ospital na may kinalaman sa pangangalaga sa ina:

• Pangangalaga bago at matapos manganak.

• Mga kumplikasyon sa pagbubuntis.

• Pagsusuring diyagnostiko at henetika (genetic).

• Pangangalaga para sa pagle-labor at panganganak, kabilang ang mga serbisyo ng komadrona (midwife).

• Mga eksaminasyon para sa bagong silang at nursery care.

• Pagpapayo sa edukasyong pangkalusugan at mga pangangailangan sa suportang panlipunan.

• Pangangalaga sa inpatient sa ospital sa loob ng 48 oras pagkatapos ng normal na panganganak at 96 na oras pagkatapos ng panganganak sa pamamagitan Cesarean section, maliban na lang kung inaprobahan ng SCFHP ang pinahabang pananatili.


• Post-discharge (pagkatapos umalis sa ospital) na follow up na pagpapatingin. Pagkatapos itong talakayin sa iyo, maaari kang pauwiin ng iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan nang mas maaga pa kaysa sa 48 o 96 na oras. Kung gayon, sasaklawin ng SCFHP ang isang follow up na pagpapatingin sa iyong bahay, sa ospital, o sa tanggapan ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan. Dapat mangyari ang pagpapatingin na ito sa loob ng 48 oras pagkatapos mong umalis sa ospital. Ikaw at ang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ang magpapasiya kung saan gagawin ang post-discharge na follow up na pagpapatingin, batay sa kung ano ang pinakamabuti para sa iyo. Iuutos ng iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ang follow up na pagpapatingin na ito.

X-Ray, Mga Serbisyong Radiological at Laboratoryo (Lab) Saklaw ng SCFHP ang mga serbisyong diyagnostiko at therapeutic radiological at lab. Ang mga serbisyong ito ay ibinigay upang angkop na suriin, i-diagnose, gamutin, at i-follow up ang pangangalaga sa iyo. Kabilang sa mga saklaw na serbiyong diyagnostiko ang, ngunit hindi limitado sa:

• Electrocardiography, electroencephalography, at mammography para sa pag-screen o mga layuning diyagnostiko

• Naaangkop na pagsusuri sa laboratoryo para sa pamamahala sa diyabetes, na kinabibilangan man lang ng pagsusuri sa cholesterol, triglycerides, microalbuminuria, HDL/LDL, at Hemoglobin A-1C (Glycohemoglobin)

Mga Serbisyong Pang-Emergency sa Pangangalagang Pangkalusugan Saklaw ng SCFHP ang 24 oras na mga serbisyong pang-emergency sa pangangalagang pangkalusugan sa loob at labas ng service area ng SCFHP. Maaaring makuha ang mga serbisyong pang-emergency sa pangangalagang pangkalusugan mula sa mga tagapagbigay ng plano o hindi tagapagbigay ng plano. Hindi mo kailangang kumuha ng pag-aproba. Mayroon ka ring karapatan na tumanggap ng mga interpretive na serbisyo nang wala kang babayaran, kung kailangan mo ang mga ito.

Ang mga serbisyong pang-emergency sa pangangalagang pangkalusugan ay mga serbisyo sa medikal o pangkaisipan na pangangalagang pangkalusugan na kailangan para sa isang malubhang kondisyong medikal o kalusugang pangkaisipan, karamdaman, o pinsala na may gayong malulubhang sintomas na nangangailangan ng agad na paggamot. Ang hindi pagkuha ng agarang pangangalaga, sakaling magkaroon ng emergency, ay maglalagay sa iyong buhay (kabilang ang buhay ng iyong hindi pa naisisilang na sanggol), kalusugan, o organ o bahagi ng katawan sa malubhang panganib. Pakitingnan ang Mga Salitang Dapat Mong Malaman (simula sa pahina 93), para sa buong kahulugan ng emergency na kondisyong medikal.

Kabilang sa gayong mga serbisyo ang, ngunit hindi limitado sa:

• Isang eksaminasyon upang malaman kung mayroon kang emergency na kondisyong medikal

• Diyagnosis at paggamot para sa emergency na kondisyong medikal

• Pag-screen, eksaminasyon, pagsusuri, at paggamot sa emergency na kondisyon ng kalusugang pangkaisipan

• Mga serbisyong pang-emergency at pangangalaga para sa babaeng aktibong nagle-labor, at para sa kanyang hindi pa naisisilang na sanggol


Mga Pang-Emergency (“911”) na Serbisyong Transportasyon Kung mayoon kang emergency na kondisyong medikal, tumawag agad sa “911”. Saklaw ang mga serbisyo sa pang-emergency na transportasyong ambulansiya sa pinakamalapit na ospital na tatanggap sa iyo para sa mga serbisyong pang-emergency.

Saklaw lamang ng SCFHP ang mga pang-emergency “911” na serbisyo ng ambulansiya kapag:

• Ginagamit ang mga serbisyong ito para sa emergency na kondisyong medikal; at

• Medikal na kinakailangan ang paggamit ng pang-emergency na transportasyong ambulansiya; at

• Hindi medikal na naaangkop na ihatid ka sa pamamagitan ng ibang paraan bukod pa sa isang ambulansiya; o

• Makatwiran kang naniniwala na ang kondisyong medikal ay isang emergency na kondisyong medikal; at

• Makatwiran kang naniniwala na nangangailangan ng ambulansiya ang kondisyon.

Hindi Pang-Emergency na Transportasyong Medikal Maaari mong gamitin ang hindi pang-emergency na medikal na transportasyon (non-emergency medical transportation, NEMT) kapag hindi ka makakapunta sa iyong appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, tren, o taksi, at magbabayad ang plano para sa iyong medikal o pisikal na kondisyon.

Ang NEMT ay isang ambulansya, litter van o wheelchair van. Ang NEMT ay hindi isang kotse, bus, o taksi. Pinahihintulutan ng SCFHP ang pinakamababang halaga ng NEMT para sa iyong mga medikal na pangangailangan kapag kailangan mo ng masasakyan tungo sa iyong appointment.

Nangangahulugan ito, halimbawa, na kung kaya kang ibiyahe ng isang wheelchair van, hindi magbabayad ang SCFHP para sa isang ambulansya.

Maaaring gamitin ang NEMT kapag:

• Medikal na kinakailangan;

• Hindi ka makakagamit ng bus, taksi, kotse o van upang pumunta sa iyong appointment;

• Hiningi ng isang tagapagbigay ng SCFHP; at

• Naunang inaprobahan ng SCFHP.

Upang humingi ng NEMT, mangyaring tawagan ang Customer Service sa 1-800-260-2055 nang hindi bababa sa 5 araw ng trabaho (Lunes-Biyernes) bago ang iyong appointment. O tumawag sa lalong madaling panahon kapag mayroon kang agarang appointment. Pakihanda ang iyong member ID card kapag tatawag ka.

Mga Limitasyon ng NEMT Walang mga limitasyon kung natutugunan mo ang mga takda sa itaas.


Ano ang hindi nauukol Pagpunta sa iyong medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, taksi, o eroplano. Hindi ipagkakaloob ang masasakyan kung ang serbisyo ay hindi saklaw ng SCFHP. Isang listahan ng mga saklaw na serbisyo ang kasama sa handbook ng miyembro na ito (tinatawag ring EOC).

Halaga sa miyembro Walang halaga kapag ang masasakyan ay pinahintulutan ng SCFHP.

Hindi Medikal na Transportasyon Maaari kang gumamit ng pang-emergency na medikal na transportasyon (non-medical transportation, NMT) kapag ikaw ay:

1. Pumupunta at nanggagaling sa isang medikal na appointment para sa screening at/o kinakailangang serbisyo sa pagpapagamot na saklaw sa ilalim ng programang Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT)*; at/o

2. Tumatanggap ng mga saklaw na serbisyo ngunit hindi ka pinahihintulutan ng iyong medikal na kondisyon na gumamit ng medikal na transportasyon tulad ng isang ambulansya, litter van, o wheelchair van, upang pumunta sa iyong appointment.

*Ang mga miyembro na mas bata sa 21 taong gulang ay maaaring makakuha ng mas maraming serbisyo sa pamamagitan ng isang pambansang programang tinatawag na Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT). Kasama dito ang doktor, nurse practitioner at mga serbisyo ng ospital. Kabilang din ang mga physical, speech/language, occupational therapy at mga home health services. Ang mga iba pang serbisyong saklaw nito ay medikal na kagamitan, supply, at aparato; paggamot para sa kalusugan ng pag-iisip at paggamit ng droga, at paggamot para sa mga problema sa mata, tainga at bibig. Kung mayroon kang mga tanong tungkol sa programang EPSDT, mangyaring tawagan ang SCFHP Customer Service.

Pinahihintulutan ka ng SCFHP na gumamit ng kotse, taksi, bus, o iba pang publiko/pribadong paraan ng pagpunta sa iyong medikal na appointment para sa mga medikal na serbisyong saklaw ng plano mula sa mga hindi tagapagbigay ng Medi-Cal. Pinahihintulutan ng SCFHP ang pinakamababang halaga ng uri ng NMT para sa iyong mga medikal na pangangailangan na makukuha sa oras ng iyong appointment.

Upang humingi ng mga serbisyong NMT, pakitawagan ang SCFHP Customer Service sa 1-800-260-2055 nang hindi bababa sa 5 araw ng trabaho (Lunes-Biyernes) bago ang iyong appointment. O tumawag sa lalong madaling panahon kapag mayroon kang agarang appointment. Pakihanda ang iyong member ID card kapag tatawag ka.

Limitasyon ng NMT Walang limitasyon ang pagkuha ng masasakyan tungo o magmula sa mga medikal na appointment na saklaw sa ilalim ng programang EPSDT.

Ano ang hindi nauukol Hindi nauukol ang NMT kung:


1. Ang isang ambulansya, litter van, wheelchair van, o iba pang uri ng NEMT ay medikal na kailangan upang pumunta sa isang saklaw na serbisyo.

2. Ang serbisyo ay hindi saklaw ng SCFHP. Isang listahan ng mga saklaw na serbisyo ang kasama sa handbook ng miyembro na ito (tinatawag ring EOC).

Gastos ng miyembro Walang gastos ang miyembro kapag ang transportasyon ay pinahihintulutan ng SCFHP.

Paggamit ng Non-Medical Transportation Kapag gumamit ka ng mga transportasyong hindi medikal, dapat mong planuhin ang mga sumusunod:

• Maging handa para sa iyong sasakyan: Nakatakdang dumating ang iyong sasakyan ng hanggang 60 minuto bago ang iyong nakatakdang appointment. Halimbawa, kung ang iyong appointment ay 10 a.m., dapat na handa ka na ng hindi lalampas sa 9 a.m.

• Mga panggrupong sasakyan: Karamihan sa mga pagkakataon, ito ay isang serbisyo sa transportasyon na nakikihati ng sasakyan (ride-sharing).

• Serbisyong hatid-sundo (Curb-to-curb service): Karamihan sa mga pagkakataon, ito ay serbisyong hatid-sundo, at hindi door-to-door.

• Hindi maaaring bitbitin ng mga driver ang iyong mga item.

• Kasamahan o personal care attendant: Kung kailangan, maaari kang samahan ng isa pang tao. Kapag tumawag ka sa SCFHP Customer Service upang magtakda ng transportasyon, ipaalam sa amin na may isang taong sasama sa iyo.

• Ang oras ng pagdating ng iyong sasakyan: Ito ay maaaring pagkatapos ng oras na sinabihan kang maghanda, dahil sa pagtatakda, trapiko, o mga iba pang dahilan. Mahalaga na maging palaging handa sa pagsundo sa takdang oras. Makatutulong sa iyo na makapunta sa appointment sa tamang oras. Hindi na makapagpapadala ng isa pang sasakyan ang SCFHP kung hindi ka nakasakay.

Sariling Pamamahala sa Diyabetes Saklaw ng SCFHP ang medikal na kinakailangang mga kagamitan at supply para sa pangangasiwa at paggamot sa:

• Diyabetes na gumagamit ng insulin

• Diyabetes na hindi gumagamit ng insulin

• Diyabetes habang nagbubuntis (gestational)

Kabilang sa saklaw ang:

• Mga blood glucose monitor at blood glucose testing strip

• Insulin, insulin pump, lancet at mga puncture device, insulin syringe, at pen delivery system

• Ketone urine testing strip


• Mga podiatric (may kinalaman sa paa) device upang maiwasan o magamot ang mga kumplikasyong may kinalaman sa diyabetes

• Mga Visual aid, hindi kasama ang eyewear (salamin sa mata), upang matulungan ang may kapansanan sa paningin sa tamang pagsubaybay sa blood glucose at dosis ng insulin

• Pagsasanay at edukasyon sa sariling pamamahala ng outpatient sa diyabetes

Mga May-Resetang Gamot ng Outpatient Saklaw ang mga may-reseta at ilang walang resetang gamot para sa outpatient kapag medikal na kinakailangan ang mga ito, nakalista sa Listahan ng Gamot, at inireseta ng isang lisensiyadong propesyonal na kumikilos sa loob ng saklaw ng kanyang lisensiya. Kabilang sa ibang saklaw ang:

• Mga gamot upang tulungan kang tigilan ang paninigarilyo para sa isang siklo kada taon ng benepisyo.

• Mga ibinibigay na gamot habang ikaw ay pasyente o naninirahan sa isang bahay-pahingahan, tahanan ng pagaaruga, convalescent hospital, o kaparehong pasilidad.

• Isang off-label drug kapag natugunan ang mga sumusunod na kondisyon:

Gamot na inaprobahan ng FDA;

Inireseta ng doktor ng plano, parehong angkop para sa kondisyong mapanganib sa buhay o para sa hindi gumagaling at lubhang nagpapahinang kondisyon;

Medikal na kinakailangang paggamot sa kondisyong iyon;

Paunang pahintulot ng SCFHP; at

Kilala para sa paggamot ng naaangkop na kuwalipikadong propesyonal sa kalusugan.

Maaaring punan ang ilang pang-maintenance na gamot sa mga piling botika ng hanggang 30 o 90-araw na supply.

Sa kaso ng mga nawala, ninakaw o nasayang na gamot, pinapayagan ka para sa isang refill kada lifetime. Ang anumang susunod na pagpuno para sa nawala, ninakaw o nasayang na gamot ay sasailalim sa paunang pag-aproba.

Tingnan din ang Mga Reseta: Pagkuha ng Mga Gamot (pahina 22).

Pagpapalit Gamit ang Generic na Gamot Mamimigay ng mga generic na katumbas ng may-resetang gamot ang mga botika sa plano ng SCFHP kung medikal na naaangkop at ligtas para sa iyo ang iniresetang gamot. Ang generic na gamot ay ang katumbas na gamot ng branded na gamot. Ang generic na gamot ay isang gamot na inaprobahan ng Food and Drug Administration (FDA) na tumutugon sa parehong mga pamantayan ng branded na gamot sa kaligtasan, kadalisayan, at bisa. Tingnan din ang Mga Reseta: Pagkuha ng Mga Gamot (pahina 22).

Pagsusuri sa Phenylketonuria (PKU) at Paggamot Ang Phenylketonuria (PKU) ay isang bihirang kondisyon kung saan ang isang sanggol ay ipinanganak na walang kakayahang durugin nang wasto ang mahalagang amino acid na


tinatawag na phenylalanine. Maaari lamang makuha ang mahahalagang amino acid mula sa pagkaing kinakain natin dahil ang katawan natin ay hindi nakakabuo nito.

Saklaw ng SCFHP ang pag-screen, pagsusuri, at paggamot sa PKU. Saklaw ng SCFHP ang isang espesyal na diyeta para sa mga taong may PKU kung ang pagkain ay medikal na kinakailangan at ang miyembro ay may diagnosis, nakakatanggap ng pagkain sa pamamagitan ng feeding tube, o bahagi ng Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment Program (EPSDT), upang maiwasan ang paglala ng malubhang pisikal o pangkaisipang kapansanan na maaaring mangyari dahil sa PKU.

Sasaklawin ng SCFHP ang formula at ilang espesyal na produktong pagkain, gaya ng itinakda sa ibaba, na maaaring ireseta para sa paggamot sa PKU. Umiiral lamang ang saklaw kung ang gastos para sa formula at/o espesyal na produktong pagkain ay mas mahal kaysa normal na diyeta.

Ang formula ay nangangahulugang mga produktong enteral (pinadadaan sa bibig at bituka) na ginagamit sa tahanan. Isa itong pagkaing likido para sa mga sanggol at may pinakamaraming sustansiya na matatagpuan sa gatas ng tao. Kabilang sa espesyal na mga produktong pagkain ang pagkain na sadyang ginawa upang magkaroon ng mas mababa pa sa 1 gramo ng protina kada hain, hindi kasama ang mga pagkaing natural na kaunti ang protina at pumapalit sa mga normal na produktong pagkain na binibili sa isang tinging tindahan.

Dapat na inireseta ng isang PCP o espesyalista at inaprobahan ng SCFHP ang formula o mga espesyal na produktong pagkain.

Enteral Formula (Formula na pinadadaan sa bibig at bituka) Saklaw ng SCFHP ang mga medikal na kinakailangang enteral formula upang maiwasan ang pagkakaroon ng malubhang kapansan o pagkamatay ng mga pasyenteng may medikal na nasuring kondisyon o tumatanggap ng pagkain sa pamamagitan ng feeding tube na hindi nagpapahintulot ng ganap na paggamit ng mga regular na pagkain. Dapat na inireseta ng isang PCP o espesyalista at inaprobahan ng SCFHP ang enteral formula. Maaaring matugunan ng pagpapakain ng mga enteral formula ang ilan sa mga pangangailangan sa pagkain o maaaring gamitin upang makatulong na mapabuti ang paglaki at pag-develop ng sanggol at mga batang medikal na nasuri o bahagi ng Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment Program (EPSDT). Ang regular na over-the-counter enteral formula ay maaaring saklaw ng The California Women, Infants and Children (WIC) Program. Hindi saklaw ng SCFHP ang mga karaniwang pagkain sa bahay at mga pang-eksperimento o pang-imbestigang produkto.

Mga Serbisyo ng Ospital para sa Outpatient Saklaw ng SCFHP ang mga serbisyo ng supply para sa diyagnosis, paggamot, o pag-opera sa isang ospital para sa outpatient, ambulatory surgery center, o pasilidad para sa outpatient. Kabilang sa mga serbisyong ito ang:

• Silid na pang-operasyon, silid para sa paggamot, mga suportang (ancillary) serbisyo, at mga gamot na ibinibigay ng ospital o pasilidad sa panahon ng iyong pagbisita sa pasilidad

• Physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw, na sumasailalim sa mga limit sa ilalim ng benepisyo para sa physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw na nakalista rito sa seksiyon mamaya


Mga Serbisyo ng Ospital para sa Inpatient Saklaw ng SCFHP ang mga serbisyo sa ospital para sa Inpatient kung iniutos ng iyong PCP o espesyalista ang mga serbisyo at inaprobahan ng SCFHP ang mga iyon. Kabilang sa saklaw na mga serbisyo ang:

• Semi-private na silid at pagkain

• Karaniwang pangangalaga

• Silid na pang-operasyon at mga kaugnay na pasilidad

• Mga intensive care unit at mga serbisyo

• Mga gamot, medikasyon, at biological (kabilang ang mga gamot sa pag-alis sa ospital na hindi lalampas sa 10-araw na supply)

• Anesthesia at oxygen

• Diyagnostikong X-ray at mga serbisyo sa laboratoryo

• Physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw (sumasailalim sa mga limitasyon sa ilalim ng benepisyo sa physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw na nakalista rito sa seksiyon mamaya)

• Therapy sa paghinga

• Pagbibigay ng dugo at mga produkto ng dugo

• Iba pang serbisyong diyagnostiko, therapeutic, at pangrehabilitasyon, gaya ng naaangkop

Mga Serbisyo sa Pagpaplano ng Pamilya Iniaalok ang mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya sa mga miyembrong nasa edad na maaaring magdalang-tao. Kabilang sa mga saklaw na serbisyo ang lahat ng pamamaraan ng birth control na inaprobahan ng Food and Drug Administration. Maaari kang pumili ng doktor ng plano o klinika upang magbigay ng mga serbisyong ito. Maaari kang pumili ng doktor o klinika na hindi konektado sa SCFHP, at hindi mo na kailangan ng pag-aproba mula sa SCFHP. Babayaran ng SCFHP ang doktor o klinika na iyon para sa makukuhang mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya. Kung gusto mo ng karagdagang impormasyon o referral sa kuwalipikadong tagapagbigay, maaari mong tawagan ang California Department of Health Care Services, Office of Family Planning sa 1-800-942-1054. Saklaw ang sumusunod na mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya sa pamamagitan ng iyong PCP o alinmang kuwalipikadong tagapagbigay. Hindi na kailangan ng pag-aproba ng mga ito. Maaari mong tawagan ang Customer Service sa 1-800-260-2055 para sa karagdagang impormasyon o para sa referral sa isang kuwalipikadong tagapagbigay.

• Pagsusuri at pagpapayo sa pagbubuntis

• Mga pagpapatingin para sa layuning pagpaplano ng pamilya

• Lahat ng contraceptive birth control na gamot at mga device (saklaw sa ilalim ng benepisyo ng may-resetang gamot) na inaprobahan ng FDA. Kabilang sa saklaw ang: Mga diaphragm Pagpapasok at pag-aalis ng intrauterine device (IUD)


Mga contraceptive foam at jelly Mga oral at injectable contraceptive device at mga gamot na inaprobahan ng FDA Emergency contraceptive drug therapy

• Surgical birth control (tinatawag na tubal ligation para sa kababaihan o vasectomy para sa kalalakihan)

• Paggamot para sa mga medikal na kumplikasyon bunga ng mga naunang pamamaraan sa pagpaplano ng pamilya

• Mga pamamaraan sa laboratoryo, mga pamamaraan sa radiology, at mga gamot na nauugnay sa mga pamamaraan sa pagpaplano ng pamilya

• Outpatient elective pregnancy terminations (mga pagpapalaglag). Inpatient elective pregnancy termination (mga pagpapalaglag) na pagpapaospital ay nangangailangan ng pag-aproba ng plano.

Mga Serbisyo sa Gender Identity Disorder (Sakit sa Pagkilala sa Kasarian) Saklaw ang gender reassignment surgery kapag ang miyembro na may gender identity disorder ay 18 taong gulang man lang, may kakayahan para sa ganap na may-kabatirang pahintulot, at natugunan ang mga pamantayan ng WPATH para sa operasyon. Kabilang sa saklaw na mga benepisyo ang psychotherapy, tuloy-tuloy na hormonal therapy, pagsusuri sa laboratoryo, at gender reassignment surgery. Saklaw lamang ang augmentation mammoplasty para sa indibidwal na male-to-female kapag ang hormone therapy ay hindi humantong sa paglaki ng dibdib.

Edukasyong Pangkalusugan Nag-aalok ang SCFHP ng mga walang bayad na klase at materyales sa mga paksa sa pangangalagang pangkalusugan upang tulungan kang manatiling malusog at mas mainam na mamuhay. Kabilang sa mga paksa ang, ngunit hindi limitado sa:

• Pagtigil sa paninigarilyo o pagnguya ng tobacco

• Nutrisyon at pangangasiwa sa timbang

• Sariling pamamahala sa mga kondisyon ng sakit na hindi gumagaling tulad ng hika o diyabetes

• Pagbubuntis at bagong sanggol

• Pagiging magulang

• Pangangalagang pang-iwas sa sakit

Bahagi ng iyong mga benepisyo sa SCFHP ang mga klase sa edukasyong pangkalusugan. Makipag-ugnayan sa iyong PCP o Customer Service upang magsign-up.

Gamot na Pangpamanhid ng Ngipin Para sa mga operasyon sa ngipin, saklaw ang general anesthesia at mga serbisyo sa pasilidad na may kinalaman sa anesthesia nang walang gastos kung:


• Wala ka pang 7 taong gulang, o may kapansanan sa paglaki (developmentally disabled), o nakompromiso ang iyong kalusugan; at

• Hinihingi ng iyong klinikal na kalagayan o ng iyong pangunahing kondisyong medikal na magpaopera ka sa ngipin sa isang ospital o outpatient surgery center; at

• Karaniwang hindi mangangailangan ng anesthesia ang operasyon sa ngipin.

Hindi namin saklaw ang anumang iba pang serbisyo na may kinalaman sa pangangalaga sa ngipin, tulad ng mga serbisyo ng dentista. Tingnan ang Mga Benepisyong Hindi Sakop ng Kontrata ng Saklaw (Carve-out Benefits) (pahina 59).

Mga Pagsusuri sa Pandinig at mga tulong pandinig Saklaw ang mga pagsusuri sa pandinig para sa mga sumusunod na miyembro:

• Mga batang wala pang of 21 taong gulang (hindi na kailangan ng pag-aproba).

• Mga nasa hustong gulang na nakatira sa Skilled Nursing Facility (antas A o B; kabilang dito ang mga pasilidad para sa pangangalaga sa medyo malala (subacute)), o sa isang Intermediate Care Facility (ICF) para sa mga may kapansanan sa paglaki (developmentally disabled). Tingnan ang Pangangalaga sa Skilled Nursing Facility o “SNF” Care (Subacute/Intermediate Care Facilities (ICF)) (pahina 51).

• Mga batang tumatanggap ng mga benepisyo sa pamamagitan ng Serbisyong Pang-bata ng California.

Maaaring saklawin ang mga tulong pandinig para sa mga miyembro kung medikal na kinakailangan at kung ibinigay ng isang espesyalista ng plano sa referral ng iyong PCP at inaprobahan ng SCFHP.

Ang mga serbisyo sa benepisyong tulong pandinig ay sumasailalim sa $1,510 na pinakamalaking halaga na pinapayagan kada miyembro kada taon ng pananalapi. Kabilang sa mga benepisyong tulong pandinig ang mga supply at aksesorya ng tulong pandinig. Ang mga sumusunod ay mga eksepsiyon:

• Mga benepisyong may kinalaman sa pagbubuntis at mga benepisyo para sa paggamot ng iba pang kondisyon na maaaring magpalubha sa pagbubuntis.

• Mga miyembro na bahagi ng Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment Program (EPSDT).

• Pagpapalit ng mga tulong pandinig na nawala, nanakaw, o nasira na hindi na makukumpuni dahil sa mga pangyayari na wala na sa kontrol ng miyembro. Hindi ito kasama sa $1,510 na maximum na cap ng benepisyo.

Hindi saklaw ang mga baterya ng tulong pandinig, pahiram na tulong pandinig sa panahon ng pagkumpuni, at naka-implant na hearing device, maliban kapag iniutos sa ilalim ng karagdagang serbisyo sa EPSDT.

Maaaring saklawin ng CCS ang mga serbisyo sa pandinig para sa mga miyembrong wala pang 21 taong gulang.

Para sa karagdagang impormasyon tingnan ang Matrix ng Mga Benepisyong Saklaw ng Medi-Cal (Medi-Cal Covered Benefits Matrix) (pahina 28) at Mga Hindi Isinasama at Limitasyon sa Benepisyo (pahina 63).


Matibay na Kagamitang Medikal Saklaw ng SCFHP ang medikal na kinakailangang matibay na kagamitang medikal (Durable Medi-Cal Equipment (DME)) na inireseta ng iyong tagapagbigay at inaprobahan ng SCFHP. Ang saklaw ay limitado sa pinakamurang DME na tumutugon sa iyong medikal na pangangailangan, at ito ay:

• Kagamitang medikal na ligtas gamitin sa tahanan;

• Ginamit para sa layuning medikal;

• Hindi kapaki-pakinabang sa isang tao maliban kung ang taong iyon ay may sakit o may pinsala;

• Para sa paulit-ulit na paggamit;

• Medikal na kinakailangan; at

• Nasa loob ng limit sa dalas ng paggamit ng Medi-Cal.

Maaaring kasama sa matibay na kagamitang medikal ang:

• Oxygen at kagamitan para sa oxygen

• Mga breast pump para makatulong sa pagpapasuso ng sanggol (lactation)

• Mga monitor sa paghilik (apnea monitor)

• Mga nebulizer machine, tubing at mga kaugnay na supply, at mga spacer device para sa mga inhaler na nakametro ang dosis

• Mga supply para sa ostomy at mga bag at urinary catheter at mga supply

• Mga wheelchair (silyang de-gulong)

• Mga saklay (crutches)

Pipili ang SCFHP kung aarkila o bibili ng karaniwang kagamitan, at pipili kung kanino aarkila o bibili ng DME. Sinasaklaw ng SCFHP ang mga pagkukumpuni o pagpapalit sa matibay na kagamitang medikal, maliban na lang kung nawala o mali ang iyong paggamit. Kung nawala mo ito, maaaring aprobhan ng SCFHP ang pagpapalit sa kagamitan na may dokumentasyon. Dapat mong ibalik ang DME sa SCFHP kapag hindi na ito saklaw ng SCFHP.

Orthotics at Prosthetics Ang mga orthotic device ay mga medikal na kinakailangang item na sumusuporta o nagwawasto sa isang bahagi ng katawan. Ang mga prosthetic device ay mga medikal na kinakailangang item na artipisyal at pumapalit sa lahat o sa bahagi ng organ o paa.

Saklaw ng SCFHP ang mga medikal na kinakailangang orthotic device at prosthetic device kung ang mga ito ay:

• Ginagamit sa pangkalahatan;

• Para sa paulit-ulit na paggamit; at

• Ginagamit para sa layuning medikal.

Ang mga saklaw na orthotic at prosthetic device ay dapat na:

• Inireseta ng isang tagapagbigay ng plano;


• Tumanggap ng paunang pag-aproba mula sa SCFHP; at

• Inireseta ng isang tagapagbigay ng plano.

Kabilang sa ilang halimbawa ang:

• Mga prosthetic device at mga aksesorya sa pagkakabit upang maibalik ang pagsasalita pagkatapos, o dahil sa, laryngectomy (pag-aalis ng mga vocal cord)

• Mga medikal na kinakailangang prosthetic na ginagamit sa reconstructive surgery pagkatapos o dahil sa mastectomy (pag-aalis ng suso)

• Medikal na kinakailangang kasuotan sa paa upang maiwasan o magamot ang mga problemang may kinalaman sa diyabetes

Saklaw ang pagkumpuni o pagpapalit sa mga device na ito, maliban na lang kung kailangang kumpunihin ang device o palitan dahil hindi tama ang paggamit o nawala ito. Maaaring piliin ng SCFHP kung papalitan o kukumpunihin ang item.

Maaaring makatanggap ng mga podiatric (may kinalaman sa paa) device ang mga diyabetiko upang maiwasan o magamot ang mga kumplikasyong may kinalaman sa diyabetes.

Mga hindi isinama (hindi saklaw na benepisyo sa ilalim ng Medi-Cal):

• Hindi inireseta ng doktor

• Hindi karaniwan o hindi pasadya ang pagkakagawa

• Hindi lnaprobahan ng SCFHP

• Mga over-the-counter na item

• Corrective shoes, mga pansapin sa sapatos, arch supports (maliban sa therapeutic footwear para sa mga diyabetiko), corsets, elastic stockings, at mga garter na sinturon

• Higit sa isang device na may parehong layunin para sa parehong bahagi ng katawan

Saklaw ang ilan sa mga orthotics kung medikal na kinakailangan at inaprobahan ng Medi-Cal ang mga iyon. Bago kumuha ng anumang orthotic, hilingin sa iyong PCP na kumuha ng paunang pag-aproba.

Mga Serbisyo sa Kalusugang Pangkaisipan para sa Outpatient Ang mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan para sa outpatient ay mga benepisyong saklaw ng SCFHP. Ang mga serbisyong ito ay para sa paggamot sa mga banayad hanggang katamtamang kondisyon ng kalusugang pangkaisipan (gaya ng natukoy ng Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM IV) at kabilang ang:

• Indibidwal at grupong pagsusuri at paggamot sa kalusugang pangkaisipan (psychotherapy)

• Pagsusuring sikolohikal, kapag may klinikal na palatandaan upang masuri ang kondisyon ng kalusugang pangkaisipan

• Mga serbisyo para sa outpatient sa mga layuning masubaybayan ang paggamot sa pamamagitan ng medikasyon

• Laboratoryo, mga gamot, supply at suplemento para sa outpatient

• Pagkonsulta para sa pag-iisip (psychiatric consultation)


Hindi saklaw ang mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan para sa mga problema tungkol sa relasyon. Kabilang dito ang pagpapayo para sa mga magkapareha o mga pamilya para sa mga kondisyong nakalista bilang mga problema tungkol sa relasyon (gaya ng tinukoy ng Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM IV).

Ang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip ay ipinagkakaloob sa pamamagitan ng tagapagbigay ng plano ng SCFHP at ng County of Santa Clara. Maaaring magbigay ang iyong primary care provider (PCP) ng mga serbisyo upang gamutin ang bayanad hanggang katamtamang mga kondisyon ng kalusugan ng pag-iisip.

Maaari kang makakuha ng espesyal na mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan mula sa Santa Clara County Mental Health Department. Para sa karagdagang impormasyon, tumawag sa 1-800-704-0900.

Saklaw din ng SCFHP din ang mga serbisyong ibinibigay dahil sa emergency sa kalusugang pangkaisipan. Tingnan ang mga Serbisyong Pang-Emergency sa Pangangalagang Pangkalusugan sa Matrix ng Mga Benepisyong Saklaw ng Medi-Cal (Medi-Cal Covered Benefits Matrix) (simula sa pahina 28), at Mga Serbisyong Pang-Emergency sa Pangangalagang Pangkalusugan (pahina 37).

Serbisyong Pang-iwas sa Sakit na Paggamit ng Droga Ang mga serbisyo sa pag-screen para sa maling paggamit ng alak ay mga benepisyong saklaw ng SCFHP para sa lahat ng miyembrong nasa edad na 18 taong gulang at mas matanda pa. Ang mga serbisyong saklaw para sa maling paggamit ng alak ay tinatawag na Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT) at kinabibilangan ng:

• Isang pinalawak na pag-screen para sa peligrosong paggamit ng alak kada taon

• Tatlong 15 minutong maikling sesyon ng pamamagitan upang tugunan ang peligrosong paggamit ng alak kada taon

Hiindi saklaw ng SCFHP ang lahat ng paggamot para sa mga pangunahing problema sa alak; maaari kang irekomenda sa mga programa para sa alak at droga. Hindi saklaw ng SCFHP ang inpatient detoxification ngunit maaari kang maging karapat-dapat para sa isang referral. Tingnan ang Mga Serbisyo para sa Sakit na Paggamit ng Droga (pahina 62).

Mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan sa Tahanan Ang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa tahanan ay maaaring ibigay kung nakaratay ka sa bahay at nangangailangan ng medikal na kinakailangang bihasang serbisyo ng nurse, physical/occupational/speech therapist, o medikal na social worker. Saklaw ng SCFHP ang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa tahanan na inireseta o iniutos ng doktor ng plano o iba pang naaangkop na kuwalipikadong propesyonal sa falusugan na itinalaga ng SCFHP.

Kabilang sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa tahanan ang:

• Pagbisita ng mga rehistradong nurse (RNs), lisensiyadong bokasyonal na nurse (LVNs), social worker, at mga katulong sa kalusugan sa tahanan

• Short-term intravenous infusion therapy, pangkatawang gamutan, dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw, terapiya sa mga may problema sa pananalita at respiratory therapy kapag inireseta ng isang


lisensiyadong tagapagbigay ng plano na kumikilos sa loob ng saklaw ng kanyang lisensiya

Mga pangmatagalang serbisyo at suporta (Long-term services and supports (LTSS)) Kung kailangan mo ng tulong upang patuloy na mamuhay mag-isa at may mga limitasyon sa iyong kakayahan upang maisagawa ang mga pang-araw-araw na gawain at pangangalaga sa sarili tulad ng pagligo, pagbibihis at araw-araw na gawain katulad ng paglalaba, pamimili at transportasyon, maaari kang maging karapat-dapat para sa isa o higit pa sa mga sumusunod na benepisyo. Maaaring isagawa ang mga serbiyso sa iyong tahanan, komunidad o sa isang pasilidad. Pakitawagan ang Customer Service upang malaman kung karapat-dapat ka para sa LTSS.

Saklaw ng SCFHP ang ilan sa mga benepisyo ng LTSS para sa lahat ng miyembro na kuwalipikadong makatanggap ng mga serbisyong ito mula noong Hulyo 1, 2014.

Mga Saklaw na Serbisyo:

Multipurpose Senior Services Program (MSSP) Maaari kang maging kuwalipikado para sa MSSP care management at mga suportang serbisyo kung ikaw ay 65 taong gulang o mas matanda pa na may mga kapansanan at karapat-dapat na maipasok sa pasilidad ng pangangalaga ngunit nais na manatili sa bahay. Hinahayaan ka ng mga serbisyong MSSP na manatiling ligtas sa bahay bilang alternatibo sa pagpasok sa pasilidad ng pangangalaga. Dagdag pa sa pamamahala sa pangangalaga, maaaring kabilang sa serbisyong ibinibigay ng MSSP ang:

• Day care/support center ng nasa hustong gulang

• Housing assistance (Tulong sa pabahay)

• Tulong sa karaniwang gawain at pangangalaga sa sarili

• Protective supervision (Pangangasiwang pangangalaga)

• Pamamahala sa pangangalaga

• Respite (Pahinga)

• Transportasyon

• Mga serbisyo sa pagkain

• Mga serbisyong panlipunan

• Mga serbisyong pangkomunikasyon

In-Home Supportive Services (IHSS) Kung ikaw ay may kapansanan, o bulag o mas matanda pa sa 65 taong gulang at walang kakayahang mamuhay na ligtas sa tahanan nang walang tulong, maaari kang maging kuwalipikado para sa mga benepisyo ng IHSS. Hindi ka kuwalipikado kung naninirahan ka sa isang nursing o community care facility. Nagbibigay-daan ang IHSS upang makapili ka ng tagapagbigay ng mga serbisyo sa tahanan (in-home service) na maaaring magbigay ng isa o higit pa sa mga sumusunod na serbisyo:


• Paghahanda ng pagkain at pagliligpit

• Paglalaba

• Mga serbisyo sa pangangalaga sa sarili (tulad ng pangangalaga sa pagdumi at pag-ihi, pagligo, pag-aayos ng sarili at mga serbisyong paramedikal)

• Pamimili sa groseri at mga paghahatid/pagkuha (errand)

• Transportasyon papunta sa mga medikal na appointment

• Paglilinis ng tahanan at bakuran

• Pagsama sa mga medikal na appointment

• Protective supervision (Pangangasiwang pangangalaga)

Community Based Adult Services (CBAS) Ang Community Based Adult Services (CBAS) ay isang programa sa mga serbisyong nakabase sa komunidad para sa outpatient, na maaari kang maging kuwalipikado kung ikaw ay 18 taong gulang at mas matanda pa at may mga problema sa kalusugan na nagpapahirap sa iyo na alagaan ang iyong sarili at kailangan mo ng karagdagang tulong. Kung kuwalipikado ka para sa CBAS, papupuntahin ka ng SCFHP sa center na pinakatumutugon sa iyong mga pangangailangan. Kung walang center sa Santa Clara County, titiyakin ng SCFHP na makukuha mo ang mga Serbisyong kailangan mo mula sa ibang tagapagbigay.

Sa CBAS center, maaaaring makakakuha ng iba’t ibang Serbisyo. Kabilang sa mga ito ang:

• Bihasang pangangalaga

• Mga Serbisyong Panlipunan

• Mga pagkain

• Pangkatawang gamutan

• Terapiya sa mga may problema sa pananalita

• Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw

Nag-aalok din ang CBAS center ng pagsasanay at suporta sa iyong pamilya at/o caregiver.

Maaari kang maging kuwalipikado para sa CBAS kung:

• Natatanggap mo ang mga serbisyong ito mula sa isang Adult Day Health Care (ADHC) center at inaprobahan ka na makakuha ng CBAS

• Inirerekomenda ka ng iyong PCP para sa CBAS at inaprobahan ka ng SCFHP na kumuha ng CBAS

• Inirekomenda ka ng isang ospital para sa CBAS, skilled nursing facility (pasilidad ng bihasang pangangalaga) o ahensiyang pangkomunidad at inaprobahan ka ng SCFHP na kumuha ng CBAS


Pangangalaga sa Skilled Nursing Facility o “SNF” Care (Subacute/Intermediate Care Facilities (ICF)) Saklaw ng SCFHP ang mga Serbisyo sa Skilled Nursing Facility (SNF). Maaari mong makuha ang mga serbisyo sa SNF kung ikaw ay pisikal na may kapansanan at nangangailangan ng mataas na antas ng pangangalaga. Dapat na inireseta ng doktor ng plano o sertipikadong nurse practitioner ang mga serbisyo sa SNF at ibinigay sa isang lisensiyadong Skilled Nursing Facility (SNF). Kabilang sa saklaw na mga serbisyo ang:

• Bihasang pangangalaga nang 24 oras kada araw

• Higaan at pagkain (mga pagkain sa araw-araw)

• Case management (Pamamahala sa kaso)

• X-ray at mga pamamaraan sa laboratoryo

• Physical, speech, at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw. Tingnan din ang Physical at Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw (pahina 52), at Terapiya sa mga may problema sa pananalita (pahina 52)

• Mga iniresetang gamot at medikasyon

• Mga medikal na supply, appliances, at mga kagamitang karaniwang ibinibigay ng SNF

MAHALAGA: Kung sa tingin mo ay kailangan mo ang alinman sa mga serbisyo sa itaas o kung gusto mo ng detalyadong impormasyon tungkol sa iyong pagiging karapat-dapat para sa mga serbisyong ito, makipag-ugnayan sa iyong PCP o SCFHP Customer Service.

Paggamot sa Kalusugan ng Pag-uugali para sa Autism Spectrum Disorder Saklaw na ngayon ng SCFHP ang paggamot sa kalusugan ng pag-uugali (behavioral health treatment (BHT)) para sa autism spectrum disorder (ASD). Kabilang sa paggamot na ito ang applied behavior analysis at serbisyong nakabatay sa katunayan. Ibig sabihin nito ay nasuri na ang mga serbisyo at naipakita na sa trabaho. Dapat mapaunlad o mapanumbalik ng mga serbisyo, hangga’t maaari, ang araw-araw na pagkilos ng isang miyembro na may ASD.

Ang mga serbisyo sa BHT ay dapat na:

• Medikal na kinakailangan; at

• Inireseta ng isang lisensiyadong doktor o lisensiyadong psychologist; at

• Inaprobahan ng plano; at

• Ibinigay sa paraang sumusunod sa plano ng paggamot sa miyembro na inaprobahan ng plano.

Maaari kang maging kuwalipikado para sa mga serbisyo sa BHT kung:

• Wala ka pang 21 taong gulang; at

• Magkaroon ng diyagnosis para sa ASD; at


• Mayroong mga pag-uugaling nakakahadlang sa pamumuhay sa tahanan o komunidad. Kabilang sa mga halimbawa ay galit, karahasan, pinsala sa sarili, paglalayas, o hirap sa mga kasanayan sa pamumuhay, paglalaro at/o mga kasanayan sa komunikasyon.

Hindi ka kuwalipikado para sa mga serbisyo sa BHT kung ikaw ay:

• Hindi medikal na matatag; o

• Kailangan ng 24 na oras na medikal o serbisyo sa pangangalaga; o

• Mayroong kapansanan sa pag-iisip (ICF/ID) at kailangan ng mga pamamaraang isinasagawa sa ospital o sa intermediate care facility.

Maaaring tumawag sa SCFHP kung mayroon kang mga katanungan o hilingin sa iyong primary care tagapagbigay ang pag-screen, diyagnosis at paggamot sa ASD.

Walang babayaran ang miyembro para sa mga serbisyong ito.

Physical at Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw Saklaw ng SCFHP ang medikal na kinakailangan na pangrehabilitasyong physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw, kapag iniutos ng doktor ng plano at Inaprobahan ng SCFHP at isinagawa bilang bahagi ng isang plano para sa rehabilitasyon mula sa sakit o pinsala. Maaaring hingin sa iyo ng SCFHP na magkaroon ng pana-panahong pagsusuri habang nagpapa-therapy. Ang layunin ng pagsusuri ay tiyaking nakatutulong ang therapy sa iyong paggaling.

Saklaw rin ng SCFHP ang medikal na kinakailangang occupational therapy para sa mga miyembrong mas bata sa 21 taong gulang na nasuring may Autism Spectrum Disorder.

Terapiya sa mga may problema sa pananalita Saklaw ng SCFHP ang medikal na kinakailangang mga serbisyo sa pangrehabilitasyong terapiya sa mga may problema sa pananalita bilang bahagi ng isang plano para sa rehabilitasyon mula sa karamdaman o pinsala para sa:



Saklaw rin ng SCFHP ang medikal na kinakailangang terapiya sa mga may problema sa pananalita para sa mga miyembrong mas bata sa 21 taong gulang na nasuring may Autism Spectrum Disorder.

Karaniwan, hindi saklaw ang mga serbisyo sa terapiya sa mga may problema sa pananalita para sa mga nasa hustong gulang na 21 taong gulang at mas matanda pa. Tingnan ang Matrix ng Mga Benepisyong Saklaw ng Medi-Cal (Medi-Cal Covered Benefits Matrix) (simula sa pahina 28) at Mga Hindi Isinasama at Limitasyon sa Benepisyo (simula sa pahina 63), para sa karagdagang impormasyon.

Ang terapiya sa mga may problema sa pananalita upang matutong gumamit ng speech generating device (“voice box”) at para maayos o mapalitan ang voice box kapag medikal na kinakailangan at inaprobahan ng SCFHP, ay saklaw.


Ibinibigay ng San Andreas Regional Center ang pagpapaunlad (developmental) na terapiya sa mga may problema sa pananalita sa ilalim ng Maagang Panimulang Programa para mga batang wala pang 3 taong gulang. Para sa mga batang 3 taong gulang at mas matanda pa, ang pagpapaunlad na terapiya sa mga may problema sa pananalita ay hindi sakop ng kontrata ng saklaw (carve-out) sa Local Education Agency (LEA). Tingnan ang Matrix ng Mga Benepisyong Saklaw ng Medi-Cal (Medi-Cal Covered Benefits Matrix) (simula sa pahina 28), para sa karagdagang impormasyon.

Acupuncture Epektibo simula Hulyo 1, 2016, ang mga serbisyong acupuncture ay benepisyong saklaw ng Medi-Cal. Hanggang sa dalawang serbisyong acupuncture na outpatient ang sinasaklaw ng benepisyo sa anumang isang buwang kalendaryo, o mas madalas pa, kung medikal na kinakailangan. Limitado ang mga serbisyo sa paggamot na isinagawa upang mahadlangan, mabago, o mabawasan ang pag-inda sa matindi, walang-lubay, hindi gumagaling na pananakit na bunga ng isang medikal na kondisyong karaniwang natutukoy. Maaaring kailanganin ang paunang pahintulot para sa kababaihang nagdadalang-tao o mga miyembrong naninirahan sa isang nursing facility.

Pag-screen at Paggamot sa Tuberkulosis Saklaw ng SCFHP ang pag-screen, pagsusuri, paggamot at follow-up sa tuberkulosis (TB), alinsunod sa mga patnubay na inirerekomenda ng American Thoracic Society at ng Centers for Disease Control and Prevention. Kung naniniwala ang iyong tagapagbigay sa SCFHP na maaaring hindi mo mainom nang tama ang mga gamot na kailangan mo para gamutin ang iyong TB, maaari kang i-refer ng tagapagbigay sa Santa Clara County Public Health Department para sa directly observed therapy (DOT). Ang DOT ay ang paraan kung saan tinatanggap ng ilang taong may tuberkulosis ang kanilang gamot, kung saan binibisita o kinokontak sila ng isang public health worker araw-araw upang subaybayan ang kanilang mga sintomas at bantayan ang kanilang pag-inom ng mga gamot na panlaban sa tuberkulosis. Ang DOT ay hindi saklaw ng SCFHP, ngunit isang carve-out sa Santa Clara County Public Health Department. Tingnan ang Directly Observed Therapy (DOT) para sa Tuberculosis, sa pahina 60.

Pag-screen sa Kanser at Paggamot Saklaw ng SCFHP ang lahat ng karaniwang medikal na tanggap na pag-screen at pagsusuri sa kanser alinsunod sa United States Preventive Services Task Force kabilang ang saklaw para sa pag-screen at diyagnosis ng kanser sa cervix, suso, prostate, o colon.

Kabilang sa saklaw para sa taunang pagsusuring pag-screen sa kanser sa cervix ang Pap test, pagsusuring pag-screen sa human papillomavirus (HPV) na inaprobahan ng Food and Drug Administration (FDA), at ang opsiyon ng anumang pagsusuring pag-screen sa kanser sa cervix na inaprobahan ng FDA.

Kabilang sa saklaw para sa pag-screen at diyagnosis ng kanser sa suso ang mga mammogram. Kailangan mo ng referral mula sa iyong PCP o OB/GYN sa plan, o sertipikadong nurse practitioner, o sertipikadong midwife (komadrona) upang makakuha ng mammogram. Saklaw ng SCFHP ang lahat ng kumplikasyon mula sa mastectomy, kabilang ang lymphedema. Sasaklawin din ng SCFHP ang mga prosthetic device o reconstructive surgery na inaprobahan ng iyong doktor at siruhano (surgeon). Hindi saklaw ng benepisyo ang mga peluka (wig), ngunit maaaring makuha sa pamamagitan ng American Cancer Society.


Mga Klinikal na Pagsubok para sa Kanser Ang mga klinikal na pagsubok para sa kanser ay mga pag-aaral upang malaman kung ang mga bagong gamot o iba pang paggamot ay makakalunas sa kanser, mapapaliit ang mga tumor, o maiiwasan ang paglaganap ng kanser sa ibang bahagi ng katawan.

Kung ikaw ay 21 o mas matanda pa at ikaw ay nasuri na may kanser at natanggap sa isang klinikal na pagsubok para sa kanser, sasaklawin ng SCFHP, hanggang sa hinihingi ng Knox-Keene Act, at gaya ng pinapayagan sa ilalim ng programang Medi-Cal, ang lahat ng gastos sa karaniwang pangangalaga sa pasyente, mga gamot, at mga medikal na device na may kaugnayan sa klinikal na pananaliksik. Upang maging saklaw ang klinikal na pagsubok, kailangang irekomenda ng iyong gumagamot na doktor ang pakikilahok sa klinikal na pagsubok at kailangang idokumento na maaaring makatulong sa iyo ang pagsali sa klinikal na pagsubok.

Ang mga miyembrong wala pa sa edad na 21 taong gulang at nasuri na may kanser, na ang gumagamot na doktor ay nagrerekomendang makilahok sa klinikal na pagsubok para sa kanser ay irerekomenda sa Programang California Children’s Services (CCS) para sa gayong saklaw. Upang makipag-usap sa isang kinatawan ng CCS sa Santa Clara County, tumawag sa 1-408-793-6200.

Pangangalaga sa Hospisyo Maaaring piliin ng mga miyembrong malapit na sa dulo ng kanilang buhay na makakuha ng mga serbisyo sa hospisyo para sa kanilang walang lunas (terminal) na karamdaman. Saklaw ng SCFHP ang pangangalaga sa hospisyo sa tahanan o sa isang naaangkop na lisensiyadong pasilidad, kung ibinigay ayon sa mga panuntunan ng Medi-Cal. Dapat na may kontrata sa SCFHP ang tagapagbigay ng pasilidad o serbisyong hospisyo (kung isinasagawa ang pangangalaga sa tahanan). Ang pangangalaga sa hospisyo sa pasilidad para sa inpatient lamang ang dapat na aprobahan ng SCFHP. Hindi na kailangan ng paunang pahintulot para sa pangangalaga sa hospisyo sa tahanan.

Saklaw ng SCFHP ang pangangalaga sa hospisyo kapag:

• Mayroon kang karamdamang hindi na gagaling at sa tingin ng iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay mayroon ka na lang anim na buwan o mas mababa upang mabuhay.

• Ang iyong plano sa pangangalaga ay idinidirekta at inaayos ng mga medikal na propesyonal, tulad ng mga doktor o nurse.

Kailangan mong lagdaan ang isang pahayag na nagsasabing gusto mo ng pangangalaga sa hospisyo. Maaari mong baguhin (bawiin) ang pahayag at bumalik sa regular na pangangalaga anumang oras.

Kabilang sa pangangalaga sa hospisyo ang:

• Pangangalaga at mga medikal na serbisyong panlipunan at mga serbisyong pagpapayo mula sa isang social worker

• Pagpapayo para sa kamatayan at matinding lungkot para sa iyo at sa iyong pamilya

• Mga serbisyo ng doktor, mga gamot, medikal na supply at mga appliance

• Mga gamot na inireseta upang makontrol ang pananakit at pamahalaan ang sintomas ng walang lunas (terminal) na karamdaman, ayon sa mga panuntunan ng Formulary ng SCFHP


• Mga serbisyong pangkalusugan sa tahanan, kung ang pangangalaga sa hospisyo ay isinagawa sa bahay ng pasyente

• Panandaliang pangangalaga sa inpatient para sa pagkontrol sa pananakit o pamamahala sa sintomas

• Part-time na mga serbisyong tulong sa kalusugan at pamamahala sa tahanan

• Panandaliang pahinga ng tagapangalaga (respite care) ng inpatient na walang kinalaman sa kondisyon ng hospisyo na hindi humihigit sa 5 araw sa bawat pagkakataon kapag kinakailangan

• Pangangalagang pampaginhawa sa hirap na dulot ng karamdaman (palliative care) upang mapawi at maiwasan ang paghihirap ng mga pasyente

• Patuloy na serbisyo sa pangangalaga sa loob ng 24 oras lamang sa panahon ng krisis at kapag kinakailangan lamang upang mapanatili sa bahay ang miyembrong wala nang lunas ang karamdaman

Pamamahala sa Pananakit Saklaw ng SCFHP ang mga iniresetang gamot para sa pamamahala sa patuloy na pananakit at may mga espesyalista ng plano na maaaring makatulong sa pamamahala sa pananakit.

Dugo at Mga Produkto para sa Dugo Saklaw ng SCFHP ang mga serbisyo sa dugo at mga produkto para sa dugo na maaari mong kailanganin sa operasyon o paggamot sa kondisyong medikal kabilang ang:

• Pagproseso

• Pag-iimbak at pagbibigay ng dugo at mga produkto para sa dugo sa mga kinalalagyan ng outpatient

• Pagkuha ng autologous blood (sarili mong dugo), kapag medikal na kinakailangan

Mga Serbisyo sa Pangangalaga sa Paningin Saklaw ng SCFHP ang pag-screen sa mata at mga eksaminasyon sa mata ng isang optometrist o ophthalmologist (doktor sa mata) para sa lahat ng miyembro.

Limitadong benepisyo ang mga medikal na kinakailangang salamin sa mata at frame at ang mga miyembrong karapat-dapat para benepisyong ito ay:



Tingnan ang Mga Hindi Isinasama at Limitasyon sa Benepisyo (simula sa pahina 63), o makipag-ugnayan sa Customer Service para sa karagdagang impormasyon.

Mga Serbisyong Maselan Saklaw ng SCFHP ang mga serbisyo na maaaring likas na maselan. Kabilang sa mga serbisyong ito ang:

• Mga serbisyong may kinalaman sa seksuwal na pag-atake, kabilang ang panggagahasa.


• Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya na ibinibigay ng iyong PCP o ng anumang kuwalipikadong tagapagbigay (tingnan ang Mga Serbisyo sa Pagpaplano ng Pamilya, pahina 43, para sa karagdagang impormasyon):

Pagsusuri at pagpapayo sa pagbubuntis.

Mga pagpapatingin para sa layuning pagpaplano ng pamilya.

Lahat ng contraceptive birth control na gamot at mga device (saklaw sa ilalim ng benepisyo ng may-resetang gamot) na inaprobahan ng FDA. Kabilang sa saklaw ang:

o Mga diaphragm

o Pagpapasok at pag-aalis ng intrauterine device (IUD)

o Mga contraceptive foam at jelly

o Mga oral at injectable contraceptive device at mga gamot na inaprobahan ng FDA

o Emergency contraceptive drug therapy

• Surgical birth control na tinatawag na tubal ligation para sa kababaihan o vasectomy para sa kalalakihan.

• Paggamot para sa mga medikal na kumplikasyon bunga ng mga naunang pamamaraan sa pagpaplano ng pamilya.

• Mga pamamaraan sa laboratoryo, mga pamamaraan sa radiology, at mga gamot na nauugnay sa mga pamamaraan sa pagpaplano ng pamilya.

• Mga serbisyo sa sexually transmitted disease (STD). Maaaring magkaroon ng unang paggamot para sa isang STD nang walang pag-aproba mula sa SCFHP. Maaari mong matanggap ang mga serbisyong ito mula sa mga sumusunod na tagapagbigay, nakipagkontrata man o hindi ang tagapagbigay sa SCFHP:

Ang iyong doktor (PCP)

OB/GYN

Serbisyo sa Kalusugan ng Publiko (Public Health Service)

Isang klinika

Anumang iba pang kuwalipikadong tagapagbigay

Pagkatapos ng unang paggamot sa isang STD, kailangan mong puntahan ang iyong PCP para sa tuloy-tuloy na paggagamot. Hindi kailangan ng pag-aproba para sa paggamot ng iyong PCP.

• Mga pagpapalaglag na natanggap mula sa alinmang kuwalipikadong tagapagbigay at hindi nangangailangan ng pagpapa-ospital ng inpatient. Ang mga menor de edad na wala pang 18 taong gulang ay hindi na nangangailangang kumuha ng pag-aproba ng magulang para magpalaglag.

• Mga serbisyo para sa HIV/AIDS. Maaari kang masuri at payuhan para sa HIV nang walang pag-aproba. Hindi nangangailangan ng pag-aproba ang unang pagpapatingin para sa HIV/AIDS. Maaari mong matanggap ang mga serbisyong ito mula sa mga sumusunod na tagapagbigay, nakipagkontrata man o hindi ang tagapagbigay sa SCFHP:


Ang iyong doktor (PCP)

OB/GYN

Serbisyo sa Kalusugan ng Publiko (Public Health Service)

Isang klinika

Anumang iba pang kuwalipikadong tagapagbigay

Sasaklawin ng SCFHP ang iyong pagsusuri sa HIV, kahit na walang kinalaman ang pagsusuri sa pangunahing dahilan para sa tagapagbigay ng iyong pangangalagang pangkalusugan, klinika, o pagpapatingin sa emergency room. Para sa anumang follow up na mga serbisyo, kailangan mong puntahan ang iyong PCP para sa pagpapagamot o para sa referral sa isang espesyalista.

• Bakuna para sa human papilloma virus (HPV).

Mga Serbisyo sa Pahintulot ng Menor de edad Ayon sa batas ng Estado ng California, ang mga menor de edad (mga batang wala pa sa edad na 18) ay maaaring tumanggap ng mga sumusunod na serbisyo nang walang pahintulot ng magulang:

• Mga serbisyong may kinalaman sa seksuwal na pag-atake, kabilang ang panggagahasa

• Mga serbisyong may kinalaman sa pagbubuntis

• Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya (tingnan ang Mga Serbisyong Maselan: Mga Serbisyo sa Pagpaplano ng Pamilya, sa itaas)

• Mga serbisyo sa sexually transmitted disease (STD) sa mga batang nasa 12 taong gulang o mas matanda pa (tingnan ang Mga Serbisyong Maselan: Mga Serbisyo sa Sexually Transmitted Disease, sa itaas)

• Mga pagpapalaglag (tingnan ang Mga Serbisyong Maselan, sa itaas)

• Mga serbisyo para sa HIV/AIDS para sa mga menor de edad na 12 taong gulang o mas matanda pa at na-assess na may kakayahan na makapagbigay ng pahintulot (tingnan ang Mga Serbisyong Maselan: Mga Serbisyo sa HIV/AIDS, sa itaas)

• Paggamot sa pag-abuso sa droga at alak para sa mga batang nasa edad na 12 taong gulang at mas matanda pa

• Mga pagbabakunang nakuha mula sa Santa Clara County Public Health Department

• Mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan para sa outpatient para sa mga menor de edad na 12 taong gulang o mas matanda pa (tingnan ang pahina 47)

Kung hindi makukuha mula sa isang tagapagbigay ng plano ang mga serbisyo sa pahintulot ng menor de edad, maaaring makuha ang mga iyon mula sa hindi tagapagbigay ng plano. Pakitawagan ang SCFHP Customer Service upang matulungan kang makuha ang mga serbisyong kailangan mo.


Mga Serbisyo ng Hindi Doktor na Medikal na Propesyonal mula sa isang Tagapagbigay ng Plano Saklaw ng SCFHP ang mga serbisyo ng ilang hindi doktor na mid-level na medikal na propesyonal. Kabilang sa mga hindi doktor na mid-level na propesyonal ay mga sertipikadong nurse practitioner, mga sertipikadong nurse midwife, at mga katuwang ng doktor. Dapat na may partikular na pagsasanay at mga lisensiya ang mga mid-level na propesyonal na ito. Saklaw ang mga serbisyo ng mid-level na propesyonal kung isinagawa ang serbisyo sa loob ng saklaw ng kanilang lisensiya at kung ang serbisyo ay isang saklaw na benepisyo. Nagbibigay-daan ang SCFHP sa mga sertipikadong nurse practitioner, sertipikadong nurse midwife, o katuwang ng doktor upang makapagbigay lamang ng serbisyo sa PCP at pangangalaga kapag siya ay nasa ilalim ng pangangasiwa ng doktor ng plano sa pangunahing pangangalaga. Gayunman, kung ikaw ay buntis o nagpaplanong magkaroon ng anak, mayroon ka ring karapatan upang pumili ng certified nurse midwife (CNM) na hindi tagapagbigay ng plano.

Mga Pag-transplant ng Pangunahing Organ Saklaw ng SCFHP ang medikal na kinakailangan na pag-transplant ng kidney at cornea kung ikaw ay 21 taong gulang o mas matanda pa at inaprobahan ng SCFHP ang pag-transplant. Kung ikaw ay 21 taong gulang o mas matanda pa, at nangangailangan ka ng ibang uri ng pag-transplant tulad ng baga, puso, o pag-transplant ng maraming organ, irerekomenda ka sa Department of Health Care Services para sa saklaw na Medi-Cal Fee-For-Service.

Kapag ang isang miyembro na wala pang 21 taong gulang ay nangailangan ng pag-transplant, irerekomenda ng SCFHP ang miyembro sa California Children’s Services (CCS) para sa pagsusuri at posibleng pag-transplant.

Tingnan din ang Mga Benepisyong Hindi Sakop ng Kontrata ng Saklaw (Carve-out Benefits), simula sa pahina 59, para sa karagdagang impormasyon.

Iba Pang Mga Programa at Serbisyo Ang ilan sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ay hindi mga benepisyo sa ilalim ng iyong saklaw sa SCFHP, ngunit may mga benepisyo sa ilalim ng Medi-Cal Fee-For-Service Program o ibang programa ng estado o federal. Binabanggit sa seksiyong ito (Ang Iyong Mga Benepisyo at Saklaw) ang ilan sa mga serbisyong ito na mga benepisyo sa ilalim ng programa. Seksiyon 6: Carve-Out na Mga Benepisyo, naglilista ng ibang “carve-out” na mga serbisyo, tulad ng California Children’s Services.

Maaari kang idirekta ng kawani ng SCFHP o ng iyong PCP sa iba pang programa at mga serbisyong ito. Gayundin, kung kinakailangan, maaaring matulungan ng SCFHP ang iyong tagapagbigay ng plano na ilipat ang iyong pangangalaga sa naaangkop na programa ng estado o county at tagapagbigay.


Section 6

Mga Benepisyong Hindi Sakop ng Kontrata ng Saklaw (Carve-out Benefits) Hindi saklaw ng SCFHP ang mga serbisyong nakalista sa seksiyong ito. Saklaw ang mga serbisyong ito ng Medi-Cal Fee-For-Service Program (tinatawag na regular na Medi-Cal) o iba pang programa ng estado at county at maituturing na “carve-out.” Tutulungan ka ng SCFHP na makuha ang mga serbisyong ito sa pamamagitan ng programa at tagapagbigay ng estado o county. Habang kinukuha mo ang mga carve-out na serbisyong ito mananatili ka pa ring miyembro para sa lahat ng pangangalaga at mga serbisyong walang kinalaman sa kondisyon ng carve-out, maliban sa:

• Pag-transplant ng pangunahing organ: Tingnan ang Mga Pag-transplant ng Pangunahing Organ, pahina 58.

California Children’s Services (CCS) Ang California Children’s Services (CCS) Program ay isang programang medikal na gumagamot sa mga batang may partikular na kondisyon ng kapansanan na nangangailangan ng espesyal na pangangalagang medikal. Bilang bahagi ng mga serbisyong ibinibigay sa pamamagitan ng Medi-Cal Program, maaaring maging karapat-dapat para sa CCS ang mga batang nangangailangan ng espesyal na pangangalagang medikal. Upang maging karapat-dapat para sa programa, dapat na wala pang 21 taong gulang ang miyembro at dapat na hinihinala o natukoy ng kanyang PCP ang isang kondisyon na posibleng karapat-dapat sa CCS at irekomenda siya sa lokal na Programa ng CCS.

Aalamin ng Programa ng CCS kung karapat-dapat ang kondisyon ng miyembro para sa mga serbisyo ng CCS. Kung napag-alamang karapat-dapat para sa mga serbisyo ng CCS, magpapatuloy ang miyembro sa pagkakatala sa SCFHP, ngunit makatatanggap ng paggamot para sa kondisyong karapat-dapat sa CCS sa pamamagitan ng espesyalistang network ng mga tagapagbigay ng CCS at mga inaprobahang espesyalistang center ng CCS. Patuloy na magbibigay ng pangunahing pangangalaga at mga pang-iwas na serbisyo ang SCFHP na walang kinalaman sa kondisyong karapat-dapat para sa CCS. Makikipagtulungan ang SCFHP sa Programa ng CCS upang maisaayos ang pangangalagang ibinibigay pareho ng Programa ng CCS at SCFHP. Ibibigay ng Programa ng CCS ang lahat ng serbisyong kinakailangan upang gamutin ang kondisyong karapat-dapat para sa CCS at ibibigay ng SCFHP ang lahat ng saklaw na serbisyong medikal na kinakailangan na hindi saklaw ng CCS.

Kung inirekomenda sa Programa ng CCS ang isang miyembro, hihilingin sa magulang o tagapangalaga ng miyembro na sagutan ang isang maikling aplikasyon upang tiyakin ang katayuan sa paninirahan at nang matiyak ang pagsasaayos ng pangangalaga sa miyembro pagkatapos maisagawa ang referral. Maaaring makakuha ng karagdagang impormasyon sa pamamagitan ng pagtawag sa Santa Clara County CCS Program sa 1-408-793-6200.


Mga Serbisyong Dental Dapat kang kumuha ng mga saklaw na serbisyong dental sa pamamagitan ng Denti-Cal. Karaniwang isinasagawa ng isang dentista, orthodontist, o oral surgeon ang mga serbisyong Dental. Limitadong benepisyo ang mga serbisyong ito para sa ilang miyembro.

Maaari kang makipag-ugnayan sa walang bayad na linya ng Denti-Cal para sa benepisyaryo sa 1-800-322-6384 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga saklaw na pangangalaga sa ngipin o pumunta sa www.denti-cal.ca.gov.

Pagpapaunlad (Developmental) na Speech, Physical at Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw Maaaring maging karapat-dapat ang mga bata para sa pagpapaunlad na speech, physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw sa ilalim ng Maagang Panimulang Programa o sa pamamagitan ng Local Education Agency. Hindi mga saklaw na benepisyo ang mga serbisyong ito sa pamamagitan ng SCFHP, maliban sa speech therapy at occupational therapy kung ikaw ay 21 taong gulang o mas bata at nasuring mayroon kang Autism Spectrum Disorder.

• Mga batang wala pang 3 taong gulang: Saklaw ng San Andreas Regional Center ang pagpapaunlad na speech, physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw sa ilalim ng Maagang Panimulang Programa, at maaaring aprobahan ng California Children’s Services (CCS). Sumangguni sa California Children’s Services (CCS) (pahina 59).

• Mga batang 3 taong gulang at mas matanda pa: Saklaw ng Local Education Agency (LEA) ang pagpapaunlad na mga serbisyo para sa mga batang 3 taong gulang at mas matanda pa, na maaaring kabilangan ng speech, physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw. Maaaring makatanggap ng assessment at pang-iwas na mga serbisyo sa speech, physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw sa pamamagitan ng Local Education Agency (LEA). Makipag-ugnayan sa iyong lokal na distrito ng paaralan para sa impormasyon.

Directly Observed Therapy (DOT) para sa Tuberculosis Kung mayroon kang tuberkulosis (TB) at naniniwala ang iyong tagapagbigay sa SCFHP na maaaring hindi mo mainom nang tama ang mga gamot na kailangan mo para gamutin ang iyong TB, maaari kang i-refer ng tagapagbigay sa Santa Clara County Public Health Department para sa directly observed therapy (DOT). Ang DOT ay ang paraan kung saan tinatanggap ng ilang taong may TB ang kanilang gamot, kung saan binibisita o kinokontak sila ng isang public health worker araw-araw upang subaybayan ang kanilang mga sintomas at bantayan ang kanilang pag-inom ng mga gamot na panlaban sa tuberkulosis. Tingnan ang Pag-screen at Paggamot sa Tuberkulosis, sa pahina 53.

Mga Gamot para sa Sexual Dysfunction Maaaring masaklaw ang mga gamot para sa sexual dysfunction na inaprobahan ng Food and Drug Administration (FDA) sa ilalim ng Medi-Cal Fee-For-Service Program kung ginagamit sa


paggamot ng isang kondisyon na iba pa sa sexual o erectile dysfunction. Hindi saklaw na benepisyo sa SCFHP ang mga gamot na ito.

Mga Waiver Program na Nakabase sa Tahanan at Komunidad (Home and Community Based Waiver Programs) Ang Mga Waiver Program na Nakabase sa Tahanan at Komunidad ng Medi-Cal ay mga programa sa ilalim ng Medi-Cal na nagbibigay ng mga serbisyo na nakabase sa tahanan at komunidad para sa mga partikular na grupo ng mga tao. Ang mga waiver program na ito ay nagbibigay ng mga serbisyong tulad ng pangangalagang medikal sa tahanan, mga serbisyo para sa mga indibidwal na may AIDS, at iba pang mga espesyalistang serbisyo. Kung matukoy ng SCFHP na maaari kang makinabang mula sa isang waiver program, irerekomenda ng SCFHP ang iyong kaso sa naaangkop na waiver program para sa pagsusuri.

Kung sumasang-ayon ang ahensiyang namamahala ng waiver program na makikinabang ka mula sa programa at wala nang lugar para sa iyo sa programa, mananatili ka sa SCFHP at maaari mong tanggapin ang mga serbisyo ng waiver program.

Ahensiya para sa Lokal na Edukasyon (Local Education Agency) Saklaw ng Local Education Agency (LEA) ang pagpapaunlad na mga serbisyo para sa mga batang 3 taong gulang at mas matanda pa, na maaaring kabilangan ng speech, physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw. Maaaring makatanggap ang mga bata ng assessment at pang-iwas na mga serbisyo sa speech, physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw sa pamamagitan ng LEA. Makipag-ugnayan sa iyong lokal na distrito ng paaralan para sa impormasyon.

Mga Pag-transplant ng Pangunahing Organ Sinasaklaw ng Medi-Cal Fee-For-Service o California Children’s Services ang mga pag-transplant ng pangunahing organ tulad ng baga, puso, o pag-transplant ng maraming organ. Kapag natukoy na isa kang posibleng kandidato sa pag-transplant ng pangunahing organ, irerekomenda ka ng SCFHP sa isang transplant center na inaprobahan ng Medi-Cal. Kung inaaprobahan ng Medi-Cal o CCS ang isang major organ transplant, tutulungan ka ng SCFHP na umalis sa aming plano at itatala ka sa Medi-Cal Fee-For-Service Program. Sisimulan ng SCFHP ang proseso para sa iyong hiling na pag-alis sa pagkakatala sa DHCS. Ipagpapatuloy ng SCFHP ang pangangalaga sa iyo hanggang sa maaprobahan ng DHCS ang iyong hiling na pag-alis sa pagkakatala at naitala ka na sa Medi-Cal Fee-For-Service Program. Kung hindi ka tinatanggap bilang kandidato para sa isang major organ transplant, mananatili ka sa plano, at magbabayad ang SCFHP para sa pagsusuri sa iyo.

Pakitingnan ang Mga Pag-transplant ng Pangunahing Organ (pahina 58), para sa karagdagang impormasyon.

Mga Resetang Gamot para sa Outpatient (HIV, AIDS, at Mga Tiyak na Kondisyon ng Pag-iisip) Ang ilang mga gamot na ginagamit sa paggamot ng impeksiyong human immunodeficiency virus (HIV), acquired immune deficiency syndrome (AIDS), at ilang kondisyon ng pag-iisip ay sinasaklaw sa ilalim ng Medi-Cal Fee-For-Service Program, sasailalim sa mga limitasyon.


Dapat mong kunin ang mga gamot mula sa Fee-For-Service na botika ng Medi-Cal upang masaklaw ang mga iyon.

Panalangin o Ispirituwal na Pagpapagaling Maaaring masaklaw ang mga serbisyong ito sa ilalim ng Medi-Cal Fee-For-Service Program, sumasailalim sa mga limitasyon.

Pagsusuri sa Serum Alpha-Fetoprotein Ibinibigay ang mga serbisyong ito sa ilalim ng programa ng estado na pinangangasiwaan ng Genetic Disease Branch ng Department of Health Care Services.

Espesyalistang Pangangalaga sa Kalusugan ng Pag-iisip – Inpatient at Outpatient Mga espesyalistang serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip para sa inpatient at outpatient na ibinibigay ng mga psychiatrist; psychologist; lisensiyadong klinikal na social worker; tagapayo ng mag-asawa, pamilya, at bata; o iba pang espesyalistang tagapagbigay ng kalusugan ng pag-iisip na hindi saklaw na benepisyo ng SCFHP. Maaaring ibigay ang mga serbisyong ito ng Mental Health Department ng Santa Clara County sa ilalim ng isang kontrata sa Medi-Cal Fee-For-Service Program. Makakakuha ka ng karagdagang impormasyon sa pamamagitan ng pagtawag sa Customer Service.

Makakakita ka ng karagdagang sanggunian para sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip sa Mga Serbisyong Pang-Emergency sa Pangangalagang Pangkalusugan (pahina 18), at sa Mga Serbisyo sa Kalusugang Pangkaisipan para sa Outpatient (pahina 47).

Mga Serbisyo para sa Sakit na Paggamit ng Droga Paggamot para sa malulubhang problema sa alak na maaaring ibigay ng Gateway Program ng Santa Clara County. Maaaring ibigay ng isang ospital para sa pangkalahatang pangangalaga sa malalang kondisyon (acute care) ang kusang-loob na detoxification ng inpatient. Tawagan ang Customer Service para sa karagdagang impormasyon.


Section 7

Mga Hindi Isinasama at Limitasyon sa Benepisyo Sinasabi sa iyo ng seksiyong ito ang tungkol sa mga serbisyo na hindi sinasaklaw ng SCFHP (tinatawag na mga hindi isinasama) at ang tungkol sa mga limit sa mga serbisyong sinasaklaw ng SCFHP (tinatawag na mga limitasyon). Ilan sa mga serbisyong ito ay maaaring mga benepisyo sa labas ng SCFHP, sa pamamagitan ng iba pang mga programa tulad ng Medi-Cal Fee-For-Service Program. Tingnan ang Mga Benepisyong Hindi Sakop ng Kontrata ng Saklaw (Carve-out Benefits) (pahina 59), para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga benepisyo na maaaring magkaroon ka sa labas ng SCFHP.

Mga Hindi Isinasama Dahil sa Pagbabago sa Batas ng Medi-Cal Dahil sa isang pagbabago sa batas ng California, nabawasan ang mga benepisyo ng Medi-Cal, na may ilang hindi isinasama. Nakakaapekto ito sa mga miyembro ng Medi-Cal na edad 21 taon at mas matanda pa. Hindi na nagbabayad ang Medi-Cal para sa mga sumusunod na benepisyo at serbisyo para sa karamihan ng nasa hustong gulang:

• Serbisyo sa terapiya sa mga may problema sa pananalita

• Serbisyong podiatry (mga serbisyo sa paa)

• Serbisyong audiology (mga serbisyo sa pandinig)

• Serbisyong chiropractic (panghihilot)

• Serbisyo ng optician (mga salamin sa mata at frame)

• Incontinence cream at panghugas Mga eksepsiyon: HINDI magbabago ang mga benepisyo at serbisyo sa itaas para sa mga miyembro ng Medi-Cal na:

• Wala pang 21 taong gulang; o

• Naninirahan sa isang Skilled Nursing Facility; o

• Buntis. Kung buntis ka, maaari kang patuloy na makatanggap ng mga benepisyo at serbisyo na may kinalaman sa pagbubuntis. Maaari ka ring tumanggap ng iba pang benepisyo at serbisyo na nakalista sa itaas upang gamutin ang mga kondisyon na, kung hahayaang hindi nagagamot ay maaaring maging dahilan ng kahirapan sa pagbubuntis. Kinabibilangan ito ng mga pagsusuri sa ngipin, paglilinis at paggamot sa gilagid. Ang dental at iba pang benepisyo at serbisyo ay maaari ring magamit nang hanggang 60 araw pagkatapos maipanganak ang sanggol; o

• Pagtanggap ng mga benepisyo sa pamamagitan ng California Children’s Services Program (CCS); o

• Pagtanggap ng mga benepisyong podiatric o chiropractic mula sa isang Federally Qualified Health Center o isang Rural Health Center.

Para sa karagdagang impormasyon sa pagbabawas ng mga benepisyo ng Medi-Cal, pakitawagan ang Customer Service.


Pangkalahatang Mga Hindi Isinasama at Limitasyon Dagdag pa sa mga hindi isinasama at limitasyon na binanggit sa kabuuan ng EOC na ito, HINDI sinasaklaw ng SCFHP ang mga sumusunod na pangkalahatang serbisyo:

• Serbisyong natanggap bago ang petsa ng bisa, o pagkatapos ng petsa ng pagwawakas, ng saklaw ng SCFHP.

• Serbisyo at item na hindi ibinigay ng o isinaayos ng isang doktor ng SCFHP na hindi isinasama ang:

Serbisyo sa pagpaplano ng pamilya.

Serbisyo at pangangalagang pang-emergency.

Serbisyo sa madaliang pangangalaga na wala sa service area.

Pangangalagang may kinalaman sa OB/GYN na ibinibigay ng mga OB/GYN.

Mga serbisyong ibinibigay ng mga family practitioner at siruhano, o sertipikadong nurse practitioner o sertipikadong nurse midwife (komadrona) na kumikilos sa sakop ng kanilang lisensiya at sa ilalim ng pangangasiwa ng isang doktor.

Inisyal na paggamot para sa mga STD at pagsusuri sa HIV ng isang kuwalipikadong tagapagbigay. Sasaklawin namin ang iyong pagsusuri sa HIV, kahit na walang kinalaman ang pagsusuri sa pangunahing dahilan para sa tagapagbigay ng iyong pangangalagang pangkalusugan, klinika, o pagpapatingin sa emergency room.

• Serbisyong hindi inaprobahan ng SCFHP.

• Serbisyong hindi partikular na kabilang sa EOC na ito bilang mga saklaw na serbisyo.

• Serbisyo ng ospital o medikal na hindi medikal na kinakailangan.

• Serbisyo ng ospital sa isang institusyon ng estado o federal.

• Lahat ng iba pang serbisyo na hindi kasama sa Medi-Cal sa ilalim ng mga regulasyon ng estado at federal.

Mga Partikular na Hindi Isinasama at Limitasyon Hindi isinasama ang mga sumusunod na partikular na serbisyo:

• California Children’s Services (CCS): Ibinibigay ng Programa ng CCS ang pangangalagang pangkalusugan para sa mga batang may malubhang medikal na kondisyon o mga hindi gumagaling (chronic) na kondisyon o sakit. Hindi sinasaklaw ng SCFHP ang pangangalagang sasaklawin ng CCS. Tutulungan ka ng SCFHP na ipatala ang iyong anak sa CCS. Para sa karagdagang impormasyon, magtanong sa iyong PCP tungkol sa CCS o tawagan ang Customer Service. Maaari ka ring direktang makipag-ugnayan sa CCS sa 1-408-793-6200. Tingnan ang California Children’s Services (CCS) (pahina 59), para sa karagdagang impormasyon.

• Pamamahala ng kaso para sa childhood lead poisoning (pagkalason sa lead sa pagkabata): Makakukuha ka ng mga serbisyong ito mula sa Department of Public Health ng Santa Clara County, 1-408-792-5551.


• Mga operasyong kosmetiko: Operasyon o iba pang serbisyong kosmetiko na isinasagawa upang baguhin o palitan ang porma ng mga normal na bahagi ng katawan upang pabutihin ang hitsura.

• Mga gamot na kosmetiko: Mga gamot o medikasyon para sa mga layuning kosmetiko o hindi medikal na kinakailangan at naaangkop para sa kondisyon ng miyembro.

• Mga kosmetikong laser treatment: Mga laser treatment para sa layuning kosmetiko na pagpapaputi ng balat, dermabrasion, o pag-aalis ng tattoo na hindi medikal na kinakailangan.

• Mga dental appliance: Mga dental appliance, tulad ng mga brace.

• Pagpapaunlad (developmental) na speech, physical at dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw: Dapat mong kunin ang mga serbisyong ito sa pamamagitan ng San Andreas Regional Center sa ilalim ng Maagang Panimulang Programa o sa pamamagitan ng Local Education Agency (LEA), maliban kung ikaw ay 21 taong gulang o mas bata at nasuring mayroon kang Autism Spectrum Disorder. Tingnan ang Pagpapaunlad (Developmental) na Speech, Physical at Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw (pahina 60).

• Direct observed therapy (DOT): DOT para sa tuberculosis at rehabilitasyon mula sa pagkalulong sa alak at gamot. Tingnan ang Directly Observed Therapy (DOT) para sa Tuberculosis (pahina 60), para sa karagdagang impormasyon.

• Matibay na kagamitang medikal (durable medical equipment (DME)): Hindi sinasaklaw ng SCFHP ang mga sumusunod:

Mga item para sa kaginhawaan (comfort) o kadalian (convenience), tulad ng mga overbed table at bathroom lift.

Deluxe na kagamitan.

Mga device na hindi likas na medikal, tulad ng mga sauna bath at elevator.

Mga pagbabago sa iyong tahanan o kotse, tulad ng mga hindi nabibitbit na rampa.

Mga gamit o muwebles sa bahay.

Kagamitang pang-ehersisyo.

Mga peluka (wig).

Mga device para sa alertong medikal, tulad ng mga wristband o telephone alert system.

Mga naitatapong supply, maliban sa mga bag at urinary catheter at mga supply na alinsunod sa mga panuntunan ng Medi-Cal.

Mga kagamitang pang-eksperimento o para sa pananaliksik.

Higit sa isang piraso ng kagamitan na pareho ang gamit.

INR home monitoring at mga supply, mga diathermy machine, at mga electronic speech aid.

Mga item na pangkalinisan maliban kung natugunan ang mga pamantayan ng Medi-Cal. Limitadong benepisyo ang mga incontinent cream at panghugas para


sa mga ilang miyembro at karaniwang hindi saklaw para sa mga nasa hustong gulang na 21 taon gulang at mas matanda pa.

• Paggamit ng pasilidad na pang-emergency para sa mga kondisyon na hindi medikal na emergency: Hindi babayaran ng SCFHP ang pagsasaklaw kung gumagamit ka ng silid na pang-emergency sa isang ospital o klinika para sa isang karamdaman na hindi emergency. Tingnan ang mga kondisyon na medikal na emergency sa Mga Salitang Dapat Mong Malaman (simula sa pahina 93), para sa karagdagang impormasyon.

• Mga serbisyong pang-eksperimento at pang-imbestiga: Ang mga paggamot na pang-eksperimento at/o pang-imbestiga, therapy, pamamaraan, medikasyon, device, o supply ay mga serbisyo na hindi itinuturing na ligtas at epektibo ayon sa karaniwang tinatanggap na mga medikal na pamantayan sa paggamot ng kondisyon at/o hindi naaprobahan ng pamahalaan sa paggamot ng isang kondisyon. Hindi sinasaklaw ang mga serbisyong ito, maliban kung ayon sa nakasaad sa talatang ito. Kung mayroon kang kondisyon na mapanganib sa buhay o lubhang nakapanghihina, naaangkop ang isang eksepsiyon. Sasaklawan ng SCFHP ang serbisyo para sa mga miyembrong may kondisyon na mapanganib sa buhay o lubhang nakapanghihina kung ang mga karaniwang therapy ay:

Hindi naging mabisa; o

Hindi magiging medikal na naaangkop; o

Hindi gaanong kapaki-pakinabang kaysa ipinanukalang pang-eksperimento o pang-imbestigang therapy.

Tingnan ang Paghingi ng Tulong mula sa California Department of Managed Health Care (pahina 72), para sa impormasyon tungkol sa karapatan mo sa isang Independent Medi-Cal Review.

• Pangangalaga sa paa: Karaniwang pangangalaga sa paa, kabilang ang pagkukuko sa paa at pagtalop o pag-opera sa kalyo at/o lipak. Limitadong benepisyo para sa ilang miyembro.

• Paggamot sa pagkawala o pagtubo ng buhok: Mga Serbisyo upang patubuin ang buhok o para sa pagkawala ng buhok.

• Mga hearing device na ikinakabit sa pamamagitan ng operasyon.

• Pagpapalit ng baterya ng tulong pandinig at mga pangpahiram na tulong pandinig sa panahon ng pagkukumpuni.

• Mga incontinence cream at panghugas.

• Paggamot sa pagkabaog: Mga serbisyo na tumutulong sa isang tao na mabuntis. Ang diyagnosis o paggamot sa pagkabaog na hindi saklaw maliban kung ibinibigay kasama ng mga saklaw na serbisyong gynecological. Saklaw at isinasama ang mga paggamot sa medikal na kondisyon ng reproductive system.

• Mga serbisyo sa pag-assess ng Local Education Agency (Ahensiya para sa Lokal na Edukasyon) na nakukuha mo sa pamamagitan ng Local Education Agency (LEA). Magagamit ang mga serbisyong ito sa pamamagitan ng referral sa San Andreas Regional Center ng Santa Clara County.

• Mga pag-transplant ng pangunahing organ: Mga pagta-transplant ng organ, maliban sa mga pagta-transplant ng kidney at cornea. Hinihingi ng mga regulasyon ng Medi-Cal na


umalis ka (umalis sa pagkakatala sa) sa SCFHP at bumalik sa Medi-Cal Fee-For-Service Program kung kinakailangan ng pag-transplant ng organ. Tingnan ang Mga Pag-transplant ng Pangunahing Organ (pahina 58), at Mga Pag-transplant ng Pangunahing Organ (pahina 61), para sa karagdagang impormasyon.

• Medikal na device: Sinasaklaw ng SCFHP ang ilan, ngunit hindi lahat, ng medikal na device. Hindi saklaw na benepisyo ng SCFHP ang mga reseta na inuri ng FDA bilang mga kagamitang medikal. Hindi sinasaklaw ng SCFHP ang mga topical agent na inuri ng FDA bilang mga medikal na device na walang mga aktibong sangkap na pangreseta. Halimbawa, hindi saklaw na benepisyo ang mga barrier cream.

• Obesity (Labis na Katabaan): Operasyon para sa labis na katabaan, maliban kung tinukoy na medikal na kinakailangan.

• Orthodontics: Pangkaraniwan o pang-operasyong pagpapantay ng ngipin.

• Mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan para sa outpatient: Hindi saklaw ang mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan para sa mga problema tungkol sa relasyon. Kabilang dito ang pagpapayo para sa mga magkapareha o mga pamilya para sa mga kondisyong nakalista bilang mga problema tungkol sa relasyon (gaya ng tinukoy ng Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM IV).

• Mga contraceptive na nabibili nang walang reseta (over-the-counter): Mga contraceptive device at supply na makukuha mo nang walang reseta.

• Pambatang pangangalagang pangkalusugan sa araw.

• Mga personal na item: Mga item na para sa personal na kaginhawahan o mga item at serbisyo para sa kadalian, tulad ng telebisyon, mga pribadong silid, pagiging miyembro sa samahang pangkalusugan at/o mga katulad na item.

• Mga reseta na hindi inaprobahan ng Food and Drug Administration (FDA): Ang mga reseta, gamot o device na hindi saklaw ng SCFHP na hindi inaaprobahan ng FDA ay ipapalagay na likas na pang-eksperimento/pang-imbestiga. Ang FDA ang ahensiya ng pamahalaan ng U.S. na nagpapasiya kung maaayos na namamarkahan at ligtas na gamitin ang isang gamot o medikal na device.

• Nakatalagang pribadong pangangalaga (private duty nursing) na hindi inaprobahan ng SCFHP.

• Mga prosthetic at orthotic na:

Hindi inireseta ng doktor

Hindi karaniwan o hindi pasadya ang pagkakagawa

Hindi inaprobahan ng SCFHP

Mga over-the-counter na item

Corrective shoes, mga pansapin sa sapatos, arch supports (maliban sa therapeutic footwear para sa mga diyabetiko), corsets, elastic stockings, at mga garter na sinturon

Higit sa isang device na may parehong layunin para sa parehong bahagi ng katawan


• Mga paggamot sa sakit na paggamit ng droga: Paggamot sa outpatient para sa malulubhang sakit na paggamit ng droga. Maaari kang irekomenda sa mga programa sa alak at droga. Tingnan ang Mga Serbisyo para sa Sakit na Paggamit ng Droga (pahina 62).

• Mga serbisyong Targeted Case Management (TCM): Hindi sinasaklaw ng SCFHP ang mga serbisyong tinukoy ng programa sa targeted case management, kabilang ang mga serbisyong medikal, panlipunan, at pang-edukasyon.

• Paggamot sa Temporomandibular Joint Dysfunction (TMJ): Appliance therapy para sa paggamot ng TMJ.

• Pagtumbalik (reversal) ng vasectomy at tubal ligation: Operasyon upang itumbalik ang vasectomy o tubal ligation.


Section 8

Mga Pamamaraaan sa Karaingan, Apela, at State Fair Hearing Gusto ng SCFHP na masiyahan ka sa iyong pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kang mga katanungan hinggil sa pangangalaga sa iyo, hinihimok ka namin na kausapin ang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na gumagamot sa iyo. Sa karamihan ng mga kaso, maaari silang makapagbigay agad ng mga sagot at kung maaari sana ay malutas ang iyong mga katanungan o alalahanin. Kung hindi nalutas ang problema, tawagan ang Customer Service ng SCFHP. Makikipagtulungan sila sa iyo na ayusin ang problema at kung hindi namin malutas ang problema, maaari kang maghain ng pormal na reklamo o karaingan. Magpapatuloy sa panahon ng proseso ng karaingan ang mga Serbisyo na nauna nang pinahintulutan.

Kung makatanggap ka ng Paunawa ng Aksiyon (sulat ng pagtanggi), mayroon kang 90 araw mula sa petsa ng Paunawa ng Aksiyon upang maghain ng apela sa SCFHP. Maaari ka ring humiling ng State Fair Hearing mula sa State Office of the Ombudsman sa loob ng 90 araw.

Maaari ka ring maghain ng karaingan na hindi tungkol sa Paunawa ng Aksiyon. Dapat mong ihain ang iyong karaingan sa SCFHP o sa tagapagbigay sa loob ng 180 araw mula sa araw na nangyari ang insidente o aksiyon na naging sanhi upang hindi ka masiyahan.

Mga Karaingan at Apela (Grievances and Appeals) Isa itong kabuuang-ideya ng proseso ng karaingan at mga apela ng SCFHP. Pakitawagan ang Customer Service upang humiling ng kopya ng buong proseso ng karaingan kung nais mong makita iyon.

Anumang uri ng reklamo tungkol sa iyong doktor, grupong medikal, o ospital; o anumang iba pang problema sa tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na hindi mo malutas sa tagapagbigay na iyon ng pangangalagang pangkalusugan, ay tinatawag na karaingan.

Anumang reklamo tungkol sa isang Paunawa ng Aksiyon na natanggap mo na nagsasabi sa iyo na tinanggihan, ipinagpaliban, o binago ang isang serbisyong medikal ay tinatawag na apela.

Mga halimbawa ng kung kailan ka maaaring maghain ng karaingan o apela:

• Tinanggihan, ipinagpaliban, o binago ang saklaw para sa serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan na hiniling mo o ng iyong tagapagbigay.

• Tinanggihan ang saklaw para sa referral sa isang espesyalista.

• Gusto mong magreklamo tungkol sa kalidad ng pangangalagang nakuha mo.

• Gusto mong magreklamo tungkol sa haba ng panahong itinagal ng pagkuha mo ng mga serbisyo.


Paano Maghain ng Level 2 na Apela: Maaari kang maghain ng iyong karaingan o apela nang pasalita o sa pagsulat. Upang maghain ng karaingan o apela sa SCFHP:

• Tawagan ang Customer Service; o

• Pumunta sa aming tanggapan sa 210 East Hacienda Avenue, Campbell, CA 95008-6617; o

• Gamitin ang website ng SCFHP (www.scfhp.com) upang maghain ng karaingan; o

• Mag-fax sa Fax para sa karaingan sa 1-408-874-1962; o

• Sumulat sa SCFHP sa:

Santa Clara Family Health Plan Attention: Grievance Department 210 East Hacienda Avenue Campbell, CA 95008-6617

Maaari kang pumili ng isang tao na maging kinatawan mo upang makipag-ugnayan sa SCFHP sa ngalan mo. Para sa karagdagang impormasyon tingnan ang Paghirang ng Personal na Kinatawan (pahina 4).

Para sa mga katanungan tungkol sa mga desisyon sa nasasaklaw para sa In-Home Supportive Services (IHSS), tawagan ang Santa Clara County Social Services Agency sa 1-866-688-2412 o 1-408-792-1600. Tinutukoy ng social worker ng iyong county ang mga benepisyo ng IHSS, hindi ng SCFHP. Ia-assess ng social worker ng county ang mga uri ng mga serbisyo na kailangan mo at ang bilang ng oras na pinahintulutan ng county para sa bawat isa sa mga serbisyong ito. Kung gusto mong iapela ang desisyon ng county hinggil sa pahintulot para sa mga benepisyo ng IHSS, dapat kang humiling ng State Fair Hearing.

Dapat kang maghain ng kahilingan para sa isang State Fair Hearing sa loob ng 90 araw pagkatapos ng petsa ng pag-aksiyon o kawalan ng aksiyon ng county. Tingnan ang Paghiling ng State Fair Hearing mula sa Department of Social Services (pahina 72).

Mga Takdang Panahon para sa Karaingan at Apela sa SCFHP: Kung naghain ka ng isang karaingan o apela na hindi madalian, at hindi iyon malutas ng SCFHP sa pagtatapos ng parehong araw ng trabaho na natanggap iyon ng SCFHP, ang SCFHP ay:

• Magpapadala sa iyo ng sulat sa loob ng 5 araw sa kalendaryo mula sa pagtanggap ng iyong karaingan o apela na nagpapaalam sa iyo na natanggap na ng SCFHP iyon.

• Lulutasin ang iyong karaingan, kabilang ang lahat ng apela, sa loob ng 30 araw sa kalendaryo mula sa pagtanggap ng iyong karaingan o apela.

• Magpapadala sa iyo ng sulat na nagsasabi sa iyo kung paano namin inasikaso ang iyong karaingan o apela.

Sa panahong ito, ipagpapatuloy ng SCFHP ang anumang inaprobahang pangangalaga.


Paghiling para sa isang Mas Mabilis (Minadali) na Pagsusuri sa Karaingan o Apela (Sasagutin sa loob ng 72 Oras) Ikaw o ang iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay maaaring humiling sa amin para mas mabilis na pagpasiyahan ang iyong hiling kung kinasasangkutan iyon ng nalalapit at malubhang panganib sa iyong kalusugan kabilang ang ngunit hindi limitado sa matinding pananakit, o posibleng pagkawala ng buhay, braso/binti, o mahalagang paggana ng katawan. Hindi mo kinakailangang maghain ng karaingan sa SCFHP bago ka humiling sa Department of Social Services ng isang State Fair Hearing upang i-review ang iyong kaso sa batayang minadali (“madalian”).

Ang mga dahilan para sa paghahain ng karaingan na nangangailangan ng minadaling pagsusuri ay kinabibilangan ng, ngunit hindi limitado sa:

• Hindi mo natanggap ang isang serbisyo o supply, at naniniwala ka na agarang medikal ang iyong kondisyon at kinakailangan ang serbisyo o supply.

• Itinigil ang isang serbisyo o supply na natatanggap mo, at naniniwala ka na agarang medikal ang iyong kondisyon.

• Isang hiling upang ipagpatuloy ang matatapos na kurso ng paggamot.

Kung ipinasiya mong maghain ng minadaling karaingan sa SCFHP, pagpapasiyahan ng Medi-Cal Director ng SCFHP kung karapat-dapat ang kaso mo para sa isang minadaling pagsusuri. Ang SCFHP ang:

• Mag-aabiso sa iyo tungkol sa desisyon ng Medi-Cal Director sa loob ng 24 oras mula sa pagtanggap ng iyong karaingan upang sabihin sa iyo kung tinanggap ang iyong karaingan bilang madalian.

• Lulutas sa iyong karaingan o apela at mag-aabiso sa iyo tungkol sa aming desisyon sa pamamagitan ng sulat sa loob ng 3 araw na may trabaho mula sa pagtanggap ng iyong karaingan.

Kung hindi ka sang-ayon sa aming desisyon, may karapatan kang isumite ito sa Department of Managed Health Care (DMHC) para sa pagsusuri. Maaari kang makipag-ugnayan sa Department of Managed Health Care sa 1-888-466-2219. Maaaring tumawag ang bingi o hirap sa pagdinig at may kapansanan sa pagsasalita sa numero ng TTY/TDD sa 1-877-688-9891. Maaari ka ring makakuha ng mga form ng reklamo, application form para sa Independent Medi-Cal Review at mga online na tagubilin sa website ng DMHC sa www.hmohelp.ca.gov.


Paghingi ng Tulong mula sa California Department of Managed Health Care Responsable ang California Department of Managed Health Care para sa pagkontrol sa mga plano ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kang karaingan laban sa iyong planong pangkalusugan, dapat mo munang tawagan ang iyong planong pangkalusugan sa 1-800-260-2055 at gamitin ang proseso sa karaingan ng iyong planong pangkalusugan bago makipag-ugnayan sa kagawaran. Ang paggamit ng pamamaraang ito para sa karaingan ay hindi nagbabawal sa anumang mga posibleng legal na karapatan o remedyo na maaari mong magamit. Kung kailangan mo ng tulong para sa isang karaingan na kinasasangkutan ng isang emergency, karaingan na hindi kasiya-siyang nalutas ng iyong planong pangkalusugan, o isang karaingan na nananatiling hindi nalulutas sa loob ng mahigit sa 30 araw, maaari mong tawagan ang departamento para sa tulong. Maaaring karapat-dapat ka rin para sa isang Independent Medi-Cal Review (IMR). Kung karapat-dapat ka para sa IMR, magbibigay ang proseso ng IMR ng isang walang kinikilingang pagsusuri sa mga medikal na desisyong ginawa ng planong pangkalusugan na may kinalaman sa medikal na pangangailangan sa ipinanukalang serbisyo o paggamot, mga desisyon sa nasasaklaw para sa mga paggamot na pang-eksperimento o pang-imbestiga ang dahilan at mga pagtatalo sa pagbabayad para sa mga pang-emergency o agad na serbisyong medikal. Mayroon ding walang bayad na numero ng telepono ang departamento (1-888-HMO-2219) at linyang TDD (1-877-688-9891) para sa mga may kapansanan sa pandinig at pagsasalita. May mga form sa reklamo, IMR application form at mga online na tagubilin ang Internet Web site na http://www.hmohelp.ca.gov ng departamento.

Paghiling ng State Fair Hearing mula sa Department of Social Services Maaari kang humiling ng State Fair Hearing kung hindi ka sumasang-ayon sa pagtanggi, pagpapaliban, o pagbabago ng SCFHP o ng tagapagbigay sa isang serbisyo na hiniling mo o ng iyong tagapagbigay. Ang State Fair Hearing ay isang proseso kung saan ka maaaring direktang magreklamo sa Estado ng California at pahatulan sa isang tao ang iyong kaso.

May karapatan kang humiling ng State Fair Hearing anumang oras sa panahon ng proseso ng karaingan at apela. Maaari mong hilingin ang State Fair Hearing mula sa Department of Social Services sa halip na maghain ng karaingan sa SCFHP, o maaari mong isagawa pareho nang sabay.

Dapat mong ihain ang kahilingan para sa isang State Fair Hearing sa loob ng 90 araw pagkatapos ng kautusan o aksiyon tungkol sa inirereklamo mo.

Maaari kang sumulat sa California Department of Social Services, State Hearings Division, P.O. Box 944243, MS-19-37, Sacramento, CA 94244-2430, tumawag sa 1-800-952-5253, o mag-fax sa 1-916-651-5210 o 1-916-651-2789 upang humiling ng State Fair Hearing. Maaaring tumawag ang mga miyembrong bingi, hirap ang pandinig, o may kapansanan sa pagsasalita sa 1-800-952-8349, upang humiling ng State Fair Hearing. Mayroon ka ring karapatan na kumuha ng tulong sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa Medi-Cal Managed Care Division Office of the Ombudsman sa 1-888-452-8609. Tumutulong ang Ombudsman Office sa paglutas ng mga problema nang walang kinikilingan para matiyak na natatanggap mo ang lahat ng medikal na kinakailangan na saklaw na serbisyo na kontraktuwal na pinananagutan ng SCFHP. Hindi awtomatikong may pinapanigan ang Ombudsman sa reklamo. Isinasaalang-alang nito ang lahat ng panig sa isang walang-kinikilingan at patas na paraan.


Maaari mong katawanin ang iyong sarili sa State Fair Hearing, o magkaroon ng isang awtorisadong tao tulad ng isang abogado, kamag-anak, kaibigan, o ibang tao na kakatawan sa iyo.

Ipagpapatuloy ng SCFHP ang anumang inaprobahang pangangalaga na nakabinbin ang desisyon mula sa State Fair Hearing.

Expedited State Fair Hearing (Minadaling Patas na Pagdinig ng Estado): Maaari kang humiling ng mas mabilis (minadali) na State Fair Hearing kung kinasasangkutan iyon ng nalalapit at malubhang panganib sa iyong kalusugan kabilang ang ngunit hindi limitado sa matinding pananakit, posibleng pagkawala ng buhay, braso/binti, o mahalagang paggana ng katawan. Naaangkop lamang ang minadaling proseso sa pagtanggi ng SCFHP sa isang hinihiling na serbisyo. Kung naging karapat-dapat madaliin ang hiling mo, isasagawa ang expedited State Fair Hearing (minadaling Patas na Pagdinig ng Estado), at maisasagawa ang desisyon, lahat sa loob ng 72 oras.

Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa expedited State Fair Hearing, tawagan ang Customer Service. Maaari ka ring pumunta sa aming tanggapan sa 210 East Hacienda Ave., Campbell, CA 95008-6617.

Opisina ng Tanod-bayan Kung mayroon kang mga pangkalahatang katanungan o gusto mo ng impormasyon tungkol sa kung paano humiling ng isang expedited State Fair Hearing (minadaling Patas na Pagdinig ng Estado), maaari mong tawagan ang:

Department of Health Care Services Medi-Cal Managed Care Division Office of the Ombudsman 1-888-452-8609

Independent Medi-Cal Review ng mga Karaingang Kinasasangkutan ng isang Pinagtatalunang Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan Kung naniniwala ka na ang mga serbisyo pangangalagang pangkalusugan na kailangan mo ay hindi tamang tinanggihan, binago, o inantala ng SCFHP o isa sa mga tagapagbigay ng plano nito, maaari kang humiling ng Independent Medi-Cal Review (IMR). Ang IMR ay isang pagsusuri na isinasagawa ng State Department of Managed Health Care (DMHC). Nagpapasiya ang DMHC kung aling mga kaso ang karapat-dapat para sa pagsusuri ng IMR.

Maaari kang maging karapat-dapat para sa pagsusuring ito kung tinanggihan ang iyong karaingan o kung hindi iyon nalutas makalipas ang 30 araw. Maaari ka ring maging karapat-dapat para sa isang IMR sa loob ng 3 araw kung nakatutugon ang iyong karaingan sa mga pamantayan para sa minadaling pagsusuri (expedited review). Maaari kang humiling ng IMR mula sa DMHC maliban kung nagkaroon ka na ng State Fair Hearing.

Ang proseso ng IMR ay:

• Dagdag pa sa anumang iba pang pamamaraan o remedyo na maaari mong magamit.

• Libre. Wala kang anumang babayaran sa pagpoproseso ng aplikasyon para sa IMR.


• Ang karapatan mo. May karapatan kang gamitin ang proseso ng IMR at magbigay ng impormasyon na sumusuporta sa iyong hiling para sa isang IMR.

Dapat kang bigyan ng SCFHP ng isang application form para sa IMR kasama ng anumang sulat ng disposisyon (disposition letter) sa karaingan na tumatanggi, nagbabago, o nag-aantala sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan.

Mahalagang tandaan mo na maaaring mawala sa iyo ang karapatan mo sa legal na aksiyon tungkol sa iyong reklamo laban sa SCFHP kung hindi ka makikilahok sa proseso ng IMR. Nangangahulugan ito na ang hindi pakikilahok sa proseso ng IMR ay maaaring maging dahilan ng pagsusuko (kawalan ng karapatan) sa anumang legal na karapatan na ipagpatuloy ang legal na aksiyon laban sa SCFHP tungkol sa pinagtatalunang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan (disputed health care service).

Susuriin ng DMHC ang iyong aplikasyon para sa IMR upang kumpirmahin ang iyong pagkakarapat-dapat at totoo ang lahat ng sumusunod:

• Nagrekomenda ang iyong tagapagbigay ng isang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan bilang medikal na kinakailangan; o

• Nakatanggap ka ng madaliang pangangalaga o mga serbisyong pang-emergency na tinukoy ng tagapagbigay na medikal na kinakailangan; o

• Tiningnan ka ng isang tagapagbigay ng plano para sa diyagnosis o paggamot ng medikal na kondisyon na kung para saan mo hinihiling ang IMR; at

• Tinanggihan, binago, o inantala ng SCFHP o ng isa sa mga tagapagbigay ng plano nito ang serbisyo, batay sa kabuuan o sa bahagi ng desisyon na hindi medikal na kinakailangan ang pangangalagang pangkalusugan; at

• Sinasabi ng iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na hindi tumatalab ang mga karaniwang therapy o hindi magiging medikal na naaangkop; at

• Ang hinihiling na serbisyo o supply ay mas malamang na makatutulong kaysa anuman sa magagamit na karaniwang therapy; at

• Naghain ka ng karaingan sa SCFHP at pinagtibay ang alinman sa desisyon sa pinagtatalunang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan (disputed health care service decision) o nananatiling hindi nalulutas ang karaingan makalipas ang 30 araw sa kalendaryo. Kung kinakailangan ng iyong karaingan ang isang minadaling pagsusuri, maaari mong agad na idulog iyon sa Departamento. Maaaring talikuran ng DMHC ang hinihingi na sumunod ka sa proseso ng SCFHP sa karaingan sa mga kasong pambihira at sapilitan.

Kailangan mong malaman na:

• Kung karapat-dapat ang kaso mo para sa IMR, isusumite ang pinagtatalunan sa isang medikal na espesyalista na magsasagawa ng isang independiyenteng pagpapasya kung medikal na kinakailangan o hindi ang pangangalaga.

• Makatatanggap ka ng kopya ng desisyon at assessment na ginawa sa kaso mo.

• Kung natukoy ng IMR na medikal na kinakailangan ang serbisyo, ibibigay ng SCFHP, o ng isa sa mga tagapagbigay ng plano nito, ang serbisyo.


• Para sa mga kasong di-madalian, ang organisasyon ng IMR, na itinalaga ng DMHC, ay dapat magbigay ng pagpapasiya nito sa loob ng 30 araw mula pagkatanggap ng iyong aplikasyon at mga pansuportang dokumento.

• Para sa mga madaliang kaso na kinasasangkutan ng nalalapit at malubhang banta, kabilang ang ngunit hindi limitado sa, matinding pananakit, posibleng pagkawala ng buhay, braso/binti, o mahalagang paggana ng katawan, o agaran at malubhang pagsama ng iyong kalusugan, dapat ibigay ng organisasyon ng IMR ang desisyon nito sa loob ng 3 araw na may trabaho.

Ang mga pagsusuri sa mga kaso para sa mga miyembro ng Medi-Cal ay isasagawa ayon sa mga batas at regulasyon para sa Programa ng Medi-Cal. Ang proseso ng IMR ng DMHC ay karagdagan sa anumang iba pang pamamaraan o remedyo ng paglutas sa pinagtatalunan na tinalakay sa EOC na ito at magagamit ng mga miyembro ng Medi-Cal. Ang Department of Managed Health Care ang may panghuling kapangyarihan sa pagpapasiya kung ang karaingan ay mas maayos na nalutas alinsunod sa IMR o alinsunod sa proseso ng DMHC sa pagsusuri ng reklamo, at kung ang karaingan ay isang pinagtatalunang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o desisyon sa nasasaklaw.

Para sa karagdagang impormasyon hinggil sa proseso ng IMR, o upang humiling ng application form, o humiling ng tulong sa pagsagot sa application form ng IMR, pakitawagan ang Customer Service.

Arbitrasyon (Pamamagitan) Kung ipinapalagay mo na kumilos nang hindi maganda o lumabag sa inyong kontrata ang iyong tagapagbigay at/o SCFHP, at ginamit mo ang proseso ng SCFHP sa karaingan at apela, maaari mong dalhin ang iyong mga reklamo laban sa SCFHP sa pamamagitan ng proseso ng arbitrasyon. Ang arbitrasyon ay nangangahulugan na ang iyong problema ay lulutasin sa pamamagitan ng isang walang kinikilingan na ikatlong partido. Pakikinggan ng ikatlong partido ang dalawang panig ng isyu at pagkatapos ay bubuo ng isang desisyon.

Sa pamamagitan ng pagpapatala sa SCFHP, sumasang-ayon ka na isumite anuman at lahat ng mga claim na nauugnay sa inaakusahang paglabag sa kontrata sa SCFHP ng SCFHP sa nagbibigkis na arbitrasyon (binding arbitration). Dapat mong malaman ang mga sumusunod:

• Isasakatuparan ang proseso ng arbitrasyon ayon sa mga pamamaraan ng JAMS sa arbitrasyon.

• Naaangkop din ang arbitrasyon sa anumang legal na claim, aksiyong sibil, o iba pang ipinaglalaban na nauugnay sa kontratang ito sa pagitan mo, SCFHP, at ng Department of Health Care Services. Maliban sa mga kaso ng Small Claims Court, nangangahulugan ito na ang lahat ng partido sa kontrata ay sumasang-ayong isuko ang kanilang karapatan sa paghatol o paglilitis sa korte.

• Pantay na paghahatian mo at ng SCFHP ang mga gastos sa arbitrasyon maliban kung hindi mo nagawang bayaran ang iyong bahagi sa mga gastos sa mga niyutral na bayad sa arbitrator.

• Isasagawa ang anumang paglilitis ng arbitrasyon sa pamamagitan ng isang organisasyon ukol sa resolusyon ng ipinaglalaban na kasalukuyang ginagamit ng SCFHP sa panahon ng paghiling mo para sa arbitrasyon.


Kung kailangan mong malaman ang mga kasalukuyang tuntunin at detalye tungkol sa paghiling ng arbitrasyon, makakukuha ka ng mga kopya ng mga kasalukuyang tuntunin, detalye tungkol sa format, at impormasyon na kakailanganin mo kapag humihiling ng arbitrasyon sa pamamagitan ng pagsulat sa SCFHP, Customer Service Department, sa 210 East Hacienda Avenue, Campbell, CA 95008-6617, o sa pamamagitan ng pagtawag sa Customer Service.


Section 9

Epektibong Petsa ng Saklaw Epektibong Petsa ng Saklaw Ang iyong epektibong petsa ng saklaw ay ang unang araw ng buwan sa kalendaryo kapag idinagdag ang pangalan mo sa listahan ng mga miyembro na ibinibigay sa SCFHP ng Department of Health Care Services (DHCS) ng California. Sa lalong madaling panahon, ngunit hindi hihigit pa sa 7 araw pagkatapos matanggap ng planong pangkalusugan ang listahan mula sa DHCS, ipadadala namin sa iyo sa pamamagitan ng koreo ang identification card at pakete ng miyembro ng planong pangkalusugan, kabilang ang EOC na ito.

Saklaw sa Bagong Silang na Sanggol Kung mayroon kang sanggol habang miyembro ka ng SCFHP, sasaklawan ng SCFHP ang iyong sanggol sa ilalim ng pangalan mo sa panahon ng buwan ng kapanganakan ng sanggol at sa kasunod na buwan. Tiyakin na mag-apply para sa Medi-Cal para sa iyong sanggol sa lalong madaling panahon pagkasilang upang matiyak na makukuha ng sanggol ang pangangalagang pangkalusugan. Maaari mong i-enroll ang iyong sanggol sa SCFHP. Kung hindi mo ipinatala ang iyong sanggol sa SCFHP, hindi masasaklaw ng SCFHP ang iyong sanggol pagkatapos ng katapusan ng buwang susunod sa buwan ng kapanganakan ng sanggol. Bilang halimbawa, kung Enero 15 isinilang ang sanggol mo, masasaklaw ang iyong sanggol para lamang sa Enero at Pebrero.

Epektibong Petsa ng Saklaw kung nasa Ospital Ka sa Petsa ng Pagpapatala Kung naospital ka para sa isang medikal na kondisyon bago ang epektibong petsa ng iyong saklaw sa pamamagitan ng SCFHP, ang pagkakaospital at anumang kaugnay na mga serbisyong pangkalusugan ay sinasaklaw ng SCFHP mula sa epektibong petsa ng iyong pagiging miyembro ng SCFHP. Upang maging saklaw na benepisyo ang pagkakaospital, dapat sabihin ng DHCS sa SCFHP, sa pamamagitan ng Programang Health Care Options (HCO) nito, na nakapagpatala ka na sa plano ng SCFHP sa loob ng 48 oras mula sa epektibong petsa ng saklaw, o sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pagpapatala. Ang mga serbisyong pangkalusugan na natanggap mo ay dapat ibigay sa iyo ayon sa termino, kondisyon, hindi isinasama, at mga limitasyon ng kontrata ng SCFHP sa Department of Health Care Services.

Abiso sa Mga Pagbabago Ipagbibigay-alam ng Health Care Options sa SCFHP:

• Kapag sinimulan ang iyong saklaw (epektibong petsa)

• Kapag itinigil ang iyong saklaw (petsa ng pagwawakas)

• Anumang pagbabago sa iyong katayuan sa pagiging karapat-dapat

• Iba pang mga pagbabago na nakaaapekto sa iyong pagiging miyembro ng SCFHP


Section 10

Pagpapanatili ng Iyong Saklaw Transisyonal na Medi-Cal Kung nawala sa iyo ang benepisyo mo sa CalWORKs, maaari kang maging karapat-dapat para sa Transitional Medi-Cal (TMC). Ang TMC ay karaniwang tinatawag na “Medi-Cal para sa mga taong nagtatrabaho.” Kung karapat-dapat ka para sa TMC, karapat-dapat ka din na manatiling nakatala sa SCFHP. Kung kailangan mo ng impormasyon tungkol sa programang ito, makipag-ugnayan sa Social Services Agency ng Santa Clara County sa 1-408-491-6300.

Maaaring pahabain ng TMC ang iyong Medi-Cal nang hanggang 12 buwan. Pagkatapos ng 12 buwan, ikaw at ang iyong mga anak ay maaari pa ring maging kuwalipikado para sa Medi-Cal. Mangyaring kausapin ang iyong caseworker tungkol sa pagpapatuloy ng saklaw ng Medi-Cal.

Taunang Muling Pagpapasiya (Annual Redetermination) Isang beses sa isang taon, dapat kumpletuhin ng bawat tao sa Medi-Cal ang form ukol sa taunang muling pagpapasiya (annual redetermination form). Iko-koreo ng tanggapan ng Medi-Cal ng Santa Clara County ang form para sa iyo kasama ang naselyohang return envelope. Dapat kumpletuhin ang form at ikoreo pabalik sa tanggapan ng county para sa Social Services. Kinakailangan ang katunayan ng kita at iba pang mga dokumento.

Pakitawagan ang iyong caseworker kung mayroon kang anumang katanungan.

Ulat ng Katayuan sa Kalagitnaan ng Taon (Mid-Year Status Report) Mula Enero 1, 2009, hinihingi ng batas ng estado sa mga magulang na punan at ipadala ang form ng ulat ng katayuan sa kalagitnaan ng taon tuwing 6 buwan upang mapanatili ang kanilang benepisyo ng Medi-Cal para sa kanilang mga anak. Hindi ito isang pagbabago sa batas para sa mga magulang na may benepisyo ng Medi-Cal. Maraming magulang na mayroon nang mga benepisyo ng Medi-Cal ay nagpapadala ng pangkalagitnaan ng taon na ulat ng katayuan sa Medi-Cal upang mapanatili ang kanilang mga benepisyo.

Tiyakin na mapunan ang form kapag ipinadala sa koreo ng tanggapan ng Medi-Cal sa Santa Clara County ang form para sa iyo. Kakailanganin mong bigyang-pansin ang anumang mga pagbabago tulad ng sumusunod:

• Pinansiyal na sitwasyon, kabilang ang pagbabago sa kita, ari-arian, at gastos sa pamumuhay

• Sitwasyon sa pamumuhay, kapansanan, o pagdadalang-tao

Kung WALANG mga pagbabago, tiyakin na i-tsek mo ang tamang kahon at lagdaan at ipadala sa pamamagitan ng koreo ang form sa pre-paid envelope ayon sa takdang petsa na nakalista sa form. Hindi mo kailangang magpadala ng anumang mga dokumento tulad ng katunayan ng kita kasama ng form.


Kung hindi mo ibinalik ang form, mawawala sa iyo at/o sa anak mo ang saklaw ng Medi-Cal sa iyong pangangalagang pangkalusugan.

Hindi mo kailangang punan ang form kung ang mga tao lamang na tumatanggap ng Medi-Cal sa iyong pamilya ay:


• Mga nasa hustong gulang na 65 taon o mas matanda pa

• Bulag, o may kapansanan

• Nagdadalang-tao, postpartum (6 na linggo pagkatapos makapanganak), o nabaldado at naiulat na ang iyong katayuan sa social worker ng iyong county

• Mga batang may kapansanan na napatunayan sa tala ng kaso

• Pagtanggap ng tulong na pera mula sa CalWORKs

• Mga bata na dating nasa foster care

• Mga miyembro na may Public Guardian

• Mga miyembrong nasa Breast and Cervical Cancer Treatment Program

• Mga miyembrong tumatanggap ng Medi-Cal sa pamamagitan ng Adoption Assistance Program

• Mga miyembrong tumatanggap ng Transitional Medi-Cal (TMC)

Kung mayroon kang anumang mga katanungan o kailangan ng tulong sa pagsagot ng form, makipag-ugnayan sa iyong caseworker.

Upang mapanatili ang iyong saklaw, dapat hawak ng Medi-Cal ang iyong tamang address at numero ng telepono. Tandaan na tawagan ang iyong caseworker o SCFHP upang i-update ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan sa loob ng 10 araw mula sa anumang mga pagbabago.


Section 11

Pag-alis sa Pagkakatala mula sa SCFHP Maaari Mong Piliin na Umalis sa Pagkakatala Ang “pag-alis sa pagkakatala” ay nangangahulugan na hindi ka na miyembro ng SCFHP ngunit miyembro ka pa rin ng programang Medi-Cal Managed Care. Maaari kang umalis sa pagkakatala mula sa SCFHP anumang oras, sa anumang kadahilanan. Upang magpaalis sa pagkakatala sa SCFHP, tawagan ang Health Care Options (HCO) sa 1-800-430-4263. Ang HCO ay ang organisasyon na magpoproseso sa iyong hiling na pag-alis sa pagkakatala mula sa SCFHP. Padadalhan ka ng HCO ng form sa pag-alis sa pagkakatala. Kung kailangan mo ng tulong sa form, tawagan ang Health Care Options. Maaari ka ring makakuha ng form na ito mula sa Customer Service ng SCFHP.

Pagkatapos matanggap ng HCO ang form sa pag-alis sa pagkakatala, maaaring magtagal ng hanggang 45 araw upang iproseso ang iyong hiling. Sa panahong ito, dapat kang magpatuloy sa pagtanggap ng iyong mga serbisyo sa pamamagitan ng SCFHP. Magwawakas ang pagkakatala mo sa SCFHP sa huling araw ng buwan kung kailan inaprobahan ng HCO ang iyong hiling. Sa sandaling kumpleto na ang iyong pag-alis sa pagkakatala, hindi ka na makakukuha ng pangangalaga mula sa SCFHP.

Sa mga tiyak na pangyayari, maaari kang maging karapat-dapat para sa isang minadali (mas mabilis) na pag-alis sa pagkakatala. Ang mga minadaling pag-alis sa pagkakatala (expedited disenrollment) ay maaaring isumite sa HCO sa pamamagitan ng koreo, fax, telepono, o personal. Ang ilang mga sitwasyon na maaaring maging kuwalipikado para sa isang minadaling pagrerepaso ay:

• Mga batang tumatanggap ng mga serbisyo sa ilalim ng mga Programa sa Foster Care o Adoption Assistance

• Mga miyembrong may mga espesyal na pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan

• Mga miyembrong nakatala na sa Medicare o plano sa pangangalaga na komersiyal na pinamamahalaan (commercial managed care plan)

• Mga miyembro na natala sa SCFHP dahil sa pagkakamali

• Mga American Indian

Kung inaprobahan ng HCO, magiging epektibo ang iyong minadaling pag-alis sa pagkakatala sa unang araw ng buwan kung kailan natanggap ng HCO ang hiling mo.

Maaari ka lamang umalis sa pagkakatala mula sa isang planong pangkalusugan ng Medi-Cal Managed Care papunta sa programang Fee-For-Service ng Medi-Cal kung ikaw:

• Nakatala sa isang Medi-Cal Managed Care program (SCFHP) sa loob ng wala pang 90 araw

• Tumatanggap ng paggamot at/o mga serbisyo para sa pagdadalang-tao o para sa isang masalimuot na medikal na kondisyon

• Ginagamot ng isang doktor na hindi nakikipagtulungan sa anumang planong pangkalusugan ng Medi-Cal Managed Care


Kung nakatutugon ka sa mga kinakailangan sa itaas, ikaw o ang iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay maaaring tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263. Tanungin sila para sa isang “medi-cal exemption.” Upang maging karapat-dapat, dapat mong patunayan na nagdadalang-tao ka o may masalimuot na medikal na kondisyon at kailangang magpatuloy sa tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na tumitingin sa iyo. Ang isang masalimuot na medikal na kondisyon ay isang malubhang kondisyon na para sa malaking bahagi ay nakaiinutil o mapanganib sa buhay at nangangailangan ng maraming paggamot at serbisyo upang matiyak ang pinakamagandang posibleng kahihinatnan para sa iyo (tulad ng HIV/AIDS, major organ transplant).

Pag-aalis sa Pagkakatala ng mga American Indian Ang mga American Indian ay maaaring umalis sa pagkakatala mula sa SCFHP nang walang dahilan at bumalik sa Fee-For-Service ng Medi-Cal anumang oras.

Awtomatikong Pag-aalis sa Pagkakatala (Disenrollment) Matatapos ang saklaw sa iyo ng SCFHP (pagwawakas ng mga benepisyo) kung:

• Umalis ka sa Santa Clara County.

• Hindi ka na karapat-dapat para sa Medi-Cal.

• Nasa isang aid code ka ng Medi-Cal na dahilan para hindi ka maging karapat-dapat sa pagpapatala sa napamamahalaang pangangalaga.

• Nasa piitan o kulungan ka.

• Natanggap ka bilang isang kandidato sa pagta-transplant para sa isang major organ transplant at pinahintulutan ng DHCS o CCS (maliban para sa kidney o corneal transplant, na hindi nangangailangan ng pag-aalis sa pagkakatala).

• Pinipili mong magpatala sa isa pang HMO ng Medi-Cal (pakitingnan ang tala sa ibaba).

• Hinihiling mong umalis sa talaan dahil sa reorganisasyon ng SCFHP o pakikipagsanib sa isa pang organisasyon o mga organisasyon.

• Nagwawakas ang kontrata ng SCFHP sa California Department of Health Care Services.

Tandaan: Kung pinipili mong magpatala sa isa pang HMO, wawakasan ang iyong saklaw sa SCFHP sa huling araw ng buwan bago ang buwan na naaprobahan ng Department of Health Care Services ang iba pang HMO na pinili mo.

Epektibong Petsa ng Pagwawakas ng mga Benepisyo Kung winakasan ang pagiging miyembro ng SCFHP dahil sa anumang mga dahilang binanggit sa itaas, epektibo ang pagwawakas:

• Sa hatinggabi ng tinukoy na araw ng Department of Health Care Services, ngunit hindi lalampas sa huling araw ng buwan kung kailan nawala sa iyo ang pagkakarapat-dapat para sa mga Serbisyo ng SCFHP, o

• Sa hatinggabi ng petsa ng pagwawakas ng saklaw tulad sa inilarawan saanman sa seksiyong ito, o

• Sa hatinggabi ng huling araw ng buwan na nagbayad ang Department of Health Care Services ng buwanang premium sa SCFHP sa ngalan mo.


Epekto ng Pagwawakas ng mga Benepisyo Kapag Naospital ang Miyembro sa Panahon ng Pagwawakas Kung matatapos ang saklaw sa iyo habang pasyente ka sa isang ospital o Skilled Nursing Facility, maaari kang maging karapat-dapat na magpatuloy sa pagtanggap ng limitadong benepisyo sa pamamagitan ng SCFHP kung:

• Inaprobahan ng SCFHP ang pamamalagi bilang inpatient, at

• Hindi mo pinili na tapusin ang iyong saklaw.

Nagpapatuloy ang iyong saklaw kung naaangkop ang lahat ng tuntuning ito:

• Ibinibigay lamang ang mga serbisyo at benepisyo kung isa kang inpatient;

• Ipagpapatuloy ang mga serbisyo at benepisyo sa loob ng 91 araw na maximum pagkatapos wakasan ang saklaw o hanggang sa maaari ka nang palabasin mula sa ospital o Skilled Nursing Facility, ayon sa ipinasiya ng SCFHP, alinman ang unang mangyari; at

• Sumasailalim sa lahat ng limitasyon, kondisyon, at restriksiyon na nilalaman ng EOC na ito at pinahihintulutan sa ilalim ng mga regulasyon ng Medi-Cal ang mga serbisyo at benepisyo na ibinibigay sa panahon ng anumang ekstensiyon ng mga benepisyo.

Kapag Tinapos ng SCFHP ang Kontrata Nito sa Department of Health Care Services Kung tinatapos ng SCFHP ang kontrata nito sa Department of Health Care Services (DHCS), matatapos din ang saklaw sa iyo ng SCFHP. Kung matatapos ang kontrata, padadalhan ka ng paunawa ng SCFHP at ng DHCS. Sasabihin sa iyo ng paunawa ang petsa kung kailan matatapos ang iyong saklaw. Pagkatapos ay padadalhan ka ng DHCS ng isa pang paunawa na magsasabi sa iyo tungkol sa iba pang mga mapagpipilian na pangangalagang pangkalusugan na magagamit mo sa pamamagitan ng programa ng Medi-Cal.

Pagsusuri ng Department of Managed Health Care Kung tatapusin o tatanggihan ng SCFHP na i-renew ang iyong pagkakatala, at naniniwala ka na ang terminasyon ay dahil sa estado ng iyong kalusugan o sa pangangailangan mo para sa mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan, maaari kang humiling ng isang pagrerepaso ng Department of Managed Health Care (DMHC), na siyang responsable para sa regulasyon ng mga plano ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan.

Maaari mong tawagan ang DMHC sa 1-888-466-2219. Kung ikaw ay bingi, may kahirapan ang pandinig o may kapansanan sa pagsasalita, maaari kang tumawag sa numero ng TTY/TDD na: 1-877-688-9891. Maaari ka ring makipag-ugnayan sa Departamento sa pamamagitan ng website nito sa www.hmohelp.ca.gov.


Section 12

Pag-aayos ng mga Benepisyo Panimula Ang pag-aayos ng benepisyo ay nangangahulugan na maaaring magsagawa ng mga claim ang SCFHP para sa kabayaran at pagbawi ng mga kabayarang ginawa namin kapag mayroon kang iba pang saklaw na pangkalusugan.

Pag-aayos ng mga Benepisyo ng SCFHP kaugnay ng Iba Pang Nasasaklaw Kapag mayroon kang iba pang segurong pangkalusugan, maging Medicare man iyon, o komersiyal na seguro, aayusin ng SCFHP ang mga kabayaran ng benepisyo. Ang Medicare o komersiyal na seguro ay itinuturing na pangunahing tagabayad, at ang SCFHP ang pangalawang tagabayad. Bilang pangalawang tagabayad, babayaran ng SCFHP ang mga deductible, co-insurance at co-payment para sa saklaw na benepisyo ng Medi-Cal hanggang sa mas mapababa ang mga takdang bayarin o ang mga pinahihintulutang halaga ng Medicare/komersiyal na seguro. Makipag-ugnayan sa SCFHP Customer Service kung kailangan mo ng karagdagang impormasyon.

Pananagutan ng Ikatlong Partido Dapat mong sabihin sa SCFHP kung napinsala o nagkasakit ka dahil sa kasalanan o kapabayaan ng ibang tao. Ipapaalam ng SCFHP sa Department of Health Care Services (DHCS) ang tungkol sa iyong kaso. Kung ang halaga ng mga serbisyo ay binabayaran ng isa pang pinagkukunan (isang “third party”), maaaring may karapatan ang DHCS na bawiin ang pera mula sa ikatlong partido. Kung hindi mabawi ng DHCS ang mga halagang ito, maaaring gawin ito ng SCFHP. May karapatan ang DHCS na bumawi at maaaring humingi ng pera sa isang ikatlong partido na may kinalaman sa mga serbisyo na nakukuha mo mula sa amin kung:

• May sakit ka o nasaktan dahil sa ibang tao, tulad ng aksidente sa sasakyan (pananagutan ng ikatlong partido para sa pinsala)

• Nasaktan ka sa trabaho (bayad-pinsala sa mga manggagawa)

• May utang na pera (pagkuha ng ari-arian) Kapag may karapatan ang DHCS na makabawi dahil sa isang aksiyon ng ikatlong partido:

• Bibigyan ka namin ng anumang serbisyong medikal na kinakailangan sa oras na kailangan ang mga serbisyo

• Ipapaalam namin sa DHCS ang tungkol sa aksiyon ng ikatlong partido kung alam namin ang tungkol dito

• Hihilingin namin sa ikatlong partido na ibalik ang ibinayad namin para sa mga ibinigay na serbisyo

• Kailangang tulungan mo kaming makuha ang kailangang impormasyon mula sa ikatlong partido para maibalik ang ibinayad namin


Laging tandaan:

• Kung binabayaran ka ng pera ng ikatlong partido, dapat mong bayaran ang DHCS para sa mga serbisyong binayaran namin o ibinigay sa iyo

• Ang halaga ng utang mo sa DHCS ay hindi magiging higit sa halaga na nakukuha mo sa ikatlong partido

Umaabot ang kasunduang ito sa mga serbisyo na ipinagkakaloob sa ilalim ng anumang programa ng medikal na pangangalaga ng estado o federal, o sa ilalim ng iba pang ayon sa kontrata o legal na karapatan na kabilang, ngunit hindi limitado sa, anumang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na ibinibigay bunga ng isang pinsala o paghahabol sa pagkakadisgrasya (tulad ng aksidente sa sasakyan o bayad-pinsala sa mga manggagawa) ng isang ikatlong partido. Pangunahin ang iba pang saklaw at Medi-Cal ang tagabayad na huling takbuhan.

Karapatang Tumanggap at Maglabas ng Impormasyon Sinumang miyembro na naghahabol ng benepisyo sa ilalim ng planong ito ay dapat magbigay sa plano ng anumang mga katotohanan at anumang impormasyon na kinakailangan upang maisaayos ang iyong mga benepisyo at upang mabayaran ang mga claim.

Karapatan sa Pagbawi mula sa Iba Pang mga Mapagkukunan o Tagapagbigay Sa pagkuha ng pangangalagang pangkalusugan sa ilalim ng EOC na ito, sumasang-ayon ka na makiisa at tumulong sa SCFHP na mabawi ang halaga ng mga serbisyong ibinigay sa iyo sa ilalim ng pag-aayos ng mga benepisyo o mula sa ikatlong partido. Maaaring kailangan mong bayaran ang DHCS kung nakatanggap ka ng pera mula sa iba pang seguro o tao para sa mga serbisyo na ibinigay ng SCFHP bilang resulta ng aksidente o pinsala. Pinanatili ng DHCS ang anumang pera na nabawi mula sa mga ikatlong partido.


Section 13

Kung Nakatanggap Ka o Magbabayad ka ng Bill Reimbursement ng mga Claim Kung naniniwala ka na pagkakamaling sinisingil ka ng tagapagbigay para sa isang saklaw na serbisyo, abisuhan ang SCFHP sa lalong madaling panahon, sa pagpapadala ng lahat ng impormasyong nakalista sa ibaba. Kailangan mong ipadala sa amin:

• Kopya ng sinisingil;

• Katunayan ng pagbabayad, kung binayaran mo iyon;

• Pangalan at address ng miyembro;

• Numerong pagkakakilanlan (identification number) ng miyembro sa member ID card;

• Pangalan at address ng bawat binayarang tagapagbigay;

• Petsa at dahilan para sa bill; at

• Isang sulat na humihiling sa SCFHP na i-refund ang perang ibinayad mo o humihiling sa amin na sabihan ang tagapagbigay na itigil ang paniningil sa iyo.

Ipadala ang lahat ng impormasyon sa itaas sa:

Customer Service Department Santa Clara Family Health Plan 210 East Hacienda Avenue Campbell, CA 95008-6617

Kailangan mong ipadala sa amin ang impormasyong ito sa loob ng 180 araw sa kalendaryo mula sa petsa ng serbisyo. Kung nabayaran mo na ang bill, dapat na maging katanggap-tanggap sa SCFHP ang katunayan ng pagbabayad.

Kung hindi mo nagawang ipadala ang iyong hiling sa loob ng 180 araw sa kalendaryo mula sa petsa ng serbisyo, kapag ipadala mo pagkatapos ang iyong nakasulat na hiling para sa refund, isama ang isang paliwanag at/o iba pang patunay na sinubukan mo, na may mabuting kalooban, na ipadala sa amin ang hiling sa loob ng 180 araw sa kalendaryo. Isasaalang-alang ng SCFHP ang iyong hiling at ang karagdagang impormasyon.

Reimbursement ng Botika Kung sasabihin sa iyo ng botika na kailangan mong bayaran ang isang reseta na sa tingin mo ay isang saklaw na benepisyo, hingin sa parmasista na tawagan niya ang SCFHP. Ang numero ng telepono ay nasa likod ng iyong member ID card. Kung nabayaran mo na ang isang reseta at sa tingin mo’y isa itong saklaw na benepisyo, sundin ang mga tagubilin sa itaas at hingin sa amin na padalhan ka ng refund. Paalala: Kung ipapasya namin na ang reseta ay isang saklaw na benepisyo, ire-reimburse namin sa iyo ang nakakontratang halaga na binayaran sana namin sa botika para sa reseta. Ito ay maaaring mas mababa kaysa sa binayaran mo para sa reseta.


Section 14

Mga Bayarin, Singilin, at mga Pagbabayad ng Tagapagbigay Walang mga Co-payment Ang mga co-payment ay anumang karagdagang bayarin o anumang halagang sinisingil sa isang miyembro ng plano sa panahong ibinibigay ang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Hindi kailangang magbayad ang mga miyembro ng SCFHP Medi-Cal ng mga co-payment para sa anumang serbisyo na inilalarawan sa EOC na ito bilang isang saklaw na serbisyo at hindi nakalista na hindi isinasama. Hindi ka maaaring singilin ng mga tagapagbigay ng plano para sa mga saklaw na benepisyo na nakukuha mo bilang isang miyembro ng Medi-Cal. Pakisangguni ang Ang Iyong Mga Benepisyo at Saklaw (simula sa pahina 35), para sa mga saklaw na serbisyo at ang Mga Hindi Isinasama at Limitasyon sa Benepisyo (simula sa pahina 63), para sa mga hindi isinasama at limitasyon sa benepisyo.

Mga Bayarin na Binayaran ng Department of Health Care Services Nagbabayad ang Department of Health Care Services (DHCS) ng Estado ng buwanang bayad sa SCFHP para sa mga saklaw na benepisyo ng pangangalagang pangkalusugan at mga serbisyo na ibinibigay sa mga miyembro ng SCFHP Medi-Cal.

Kung hindi binabayaran ng DHCS ang mga bayad sa SCFHP, ititigil ang iyong mga benepisyo sa SCFHP sa huling araw kung kailan binayaran ng Department of Health Care Services ang mga bayad para sa iyong mga benepisyo. Hindi mo kailangang magbayad ng mga premium, dahil binabayaran ng DHCS ang mga iyon.

Mga Limit sa Pinansiyal na Pananagutan ng Miyembro Kung sa anumang kadahilanan ay hindi binabayaran ng SCFHP ang tagapagbigay ng plano para sa mga saklaw na serbisyo, hindi mo kailangang magbayad sa tagapagbigay ng plano para sa anumang perang utang ng SCFHP. Hinihingi ng batas ng California sa SCFHP na ilagay ang pahayag na ito sa bawat kontrata ng tagapagbigay ng SCFHP. Wala kang ganitong proteksiyon mula sa mga tagapagbigay na hindi nakakontrata sa SCFHP, maliban kung saan tinukoy sa EOC na ito. Pananagutan mo ang pagbabayad para sa anumang di-sinasaklaw at/o hindi isinasamang mga serbisyo na tinatanggap mo.

Pagbabayad ng SCFHP sa mga Tagapagbigay Nakikipagkontrata ang SCFHP sa network ng mga lokal na doktor, grupong medikal, parmasya, ospital, at iba pang mga tagapagbigay upang magbigay ng mga serbisyo sa mga miyembro nito. Nagbabayad ang SCFHP sa mga tagapagbigay sa mga sumusunod na paraan:

• Capitation: Nangangahulugan ito na binabayaran ng SCFHP ang tagapagbigay ng plano ng isang halagang hindi na mababawasan para sa bawat miyembro na nakatalaga sa tagapagbigay ng plano kada buwan. Karaniwang inaayos ang halagang ito batay sa edad at kasarian ng miyembro. Ang kabayaran ay hindi naaapektuhan ng bilang ng mga pagpapatingin o mga uri ng mga serbisyo na ibinibigay ng tagapagbigay ng plano sa miyembro.


• Fee-for-service (Bayad para sa serbisyo): Nangangahulugan ito na nagbabayad ang SCFHP sa tagapagbigay ng plano pagkatapos ng bawat serbisyo o pagpapatingin. Ibinabatay ang bayarin sa nauna nang tiniyak na rate schedule.

• Per diem rate: Isang nakatakdang rate ito na binabayaran ng SCFHP sa nakikilahok na mga ospital kada araw.

May mga direktang kontrata ang SCFHP sa mga indibidwal na tagapagbigay, Independent Practice Associations (IPA), at grupong medikal, pati na rin sa Valley Health Network at Kaiser Foundation Health Plan. Binabayaran ng SCFHP ang mga kinontrata nitong tagapagbigay ng plano sa mga sumusunod na paraan:

• Ang mga primary care physician (PCP) ay karaniwang binabayaran ng capitation. Binabayaran sila ayon sa batayang bayad-para-sa-serbisyo para sa ilang mga serbisyo.

• Karaniwang binabayaran ng SCFHP ang mga espesyalista ayon sa batayang bayad-para-sa-serbisyo.

• Ang mga IPA, grupong medikal, at plano ay binabayaran ayon sa capitation. Kaugnay nito, ang mga grupo ng tagapagbigay na ito ay nagbabayad sa mga indibidwal na tagapagbigay ng plano ayon sa sahod, capitation, o bayad-para-sa-serbisyo.

• Binabayaran ang lahat ng parmasya ayon sa batayang bayad-para-sa-serbisyo pareho para sa gamot mismo at sa halaga ng pagbibigay ng gamot.

• Kung ipinapalagay ng mga parmasyutiko na maaaring hindi tumalab ang isang gamot kasama ng isa pang gamot, iyan ay, kung natutukoy nila ang posibleng masasamang reaksiyon para sa isang miyembro na may higit sa isang reseta, at nakakita sila ng ibang gamot na may saysay para sa miyembro, binabayaran sila ng patient management fee.

Walang itinakdang mga pinansiyal na multa ang SCFHP para limitahan ang pangangalaga.

Para sa higit pang impormasyon tungkol sa kung paano binabayaran ng SCFHP ang mga tagapagbigay ng plano nito, tawagan ang Customer Service, ang tagapagbigay ng plano mo, o ang medikal na grupo ng tagapagbigay ng plano mo o ang Independent Practice Association (IPA).


Section 15

Mga Pangkalahatang Probisyon Panimula Ipinaliliwanag ng seksiyong ito ang kaugnayan ng SCFHP sa mga tagapagbigay at sa Estado ng California. Inilalarawan din nito ang ilan sa iyong mga legal na karapatan bilang isang miyembro ng SCFHP.

Pagrerepaso ukol sa Paggamit (Utilization Review) Ang pagrerepaso ukol sa paggamit ay ang prosesong ginagamit ng SCFHP sa pag-aproba man o pagtanggi sa mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan batay sa ibinibigay na benepisyo. Ginagamit ng Health Services Department ng SCFHP ang pagrerepaso ukol sa paggamit. Ang pangkat ng Health Services Department ay binubuo ng aming Medical Director, na isang sertipikadong doktor ng lupon, at mga lisensiyadong nurse. Nirerepaso nila ang mga kahilingang nagmumula sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan tulad ng iyong PCP o espesyalista. Ibinabatay ang kanilang pag-aaral sa mga pamantayang klinikal, mga panuntunan sa in-house practice (na nabuo sa pamamagitan ng mga input mula sa mga tagapagbigay ng plano ng SCFHP), at mga pamantayan ng pangangalaga na itinakda ng mga kilala at inilathalang panuntunan sa buong bansa.

Kung gusto mo ng karagdagang impormasyon tungkol sa prosesong ito, tawagan ang Customer Service. Maaari ka ring humingi ng impormasyon tungkol sa mga partikular na dahilan at pamantayan na ginagamit sa pagrerepaso o pagtatanggi ng partikular na serbisyo para sa isang partikular na miyembro. Ang impormasyong ito ay maaaring sumailalim sa mga restriksiyon batay sa pagkakompidensiyal at/o mga alalahanin sa pagkamay-ari ng mga ikatlong partido, at maaaring sumingil ng kabayaran ang SCFHP para sa mga gastos sa pagpo-photocopy at pagme-mail kung ipadadala namin sa iyo ang impormasyong ito.

Kaugnayan sa pagitan ng mga Partido Ang mga kaugnayan sa pagitan ng SCFHP at mga tagapagbigay ng plano nito, at sa pagitan ng SCFHP, Health Care Options, at ng Department of Health Care Services ay mga kaugnayan na pangkontrata.

Ang mga tagapagbigay ng plano, ang Department of Health Care Services, at Health Care Options ay hindi mga ahente o empleyado ng SCFHP. Hindi rin isang ahente o empleyado ng anumang tagapagbigay ng plano, ng Department of Health Care Services, o Health Care Options ang SCFHP.

Pagkakompidensiyal ng Medikal at Personal na Impormasyon sa Tala Kinikilala ng SCFHP ang kahalagahan ng pagpapanatili ng pagkakompidensiyal ng impormasyon ng medikal na tala at personal na pagkakakilanlan ng isang miyembro. Ituturing na kompidensiyal ng SCFHP at ng mga nakikipagkontratang tagapagbigay nito ang lahat ng gayong impormasyon.

Hindi gagamitin ng SCFHP ang kompidensiyal na impormasyon para sa anumang layunin na iba pa sa:

• Pagsasakatuparan ng mga pahayag na kondisyon ng aming kontrata sa DHCS


• Tulad ng kung hindi pinapahintulutan o kinakailangan sa aming kontrata sa DHCS

• Tulad ng pinapahintulutan ng anumang naaangkop na batas ng estado o federal

• Tulad ng pinapahintulutan sa nakasulat na pahintulot ng miyembro, kapag kinakailangan ang pahintulot ayon sa naaangkop na batas

Isang pahayag na naglalarawan ng mga patakaran at pamamaraan ng SCFHP para sa pagpreserba sa pagiging-lihim ng mga medikal na tala at personal na impormasyong mapagkikilanlan ang nakahanda at ipagkakaloob kapag hiniling. Maaari mong hilingin na makita ang pahayag na ito sa pamamagitan ng pagtawag sa Customer Service.

Paunawa ukol sa Mga Gawi sa Pagkapribado Hinihingi ng batas sa SCFHP na sabihin sa aming mga miyembro ang tungkol sa kung paano namin iniingatan ang iyong impormasyon tungkol sa pangangalagang pangkalusugan at sa ilalim ng kung anong mga kondisyon namin maaaring ibigay ang impormasyon sa iba. Tingnan ang Paunawa ukol sa Mga Gawi sa Pagkapribado (pahina 104). Maaari ka ring makakuha ng karagdagang impormasyon sa website ng SCFHP sa www.scfhp.com.


Section 16

Iba Pang Probisyon Pag-donate ng Organ Ang pagdo-donate ng organ ay kapag nagbibigay ng organ ang isang tao upang makatulong sa iba pang tao na magkaroon ng mga bago at kinakailangang organ. Maaaring mag-donate ang mga tao ng bone marrow, halimbawa, habang buhay sila. O, maaaring mag-donate ang mga tao ng maraming organ, tulad ng atay o puso, na gagamitin sa pagkamatay nila. Sa pagsang-ayon na maging isang organ donor, ang isang tao ay maaaring makapagligtas ng buhay ng mga ibang tao. Naging napakamakabago na ng teknolohiya sa pagta-transplant ng mga organ kaya mas marami pang pasyente ngayon ang maaaring makinabang mula sa mga pagta-transplant.

Pagiging isang Donor ng Organ Kung paano nagiging isang organ donor ang isang tao ay nakadepende sa uri ng donasyong isinasagawa. Kung, bilang halimbawa, gugustuhin mong mag-donate ng kidney, maaari kang magpasuri at ipalista ang pangalan mo sa isang donation bank. Kung gusto mong mag-donate ng mga organ o tissue (tulad ng iyong balat o dugo) sa sandaling namatay ka, dapat mong ipaalam ang mga hangarin mo habang nabubuhay ka pa. Isa sa pinakamadadaling paraan para gawin iyan ay ang pagpapalagay ng “organ donor” na nakamarka sa iyong lisensiya sa pagmamaneho. Makipag-ugnayan lamang sa lokal na Department of Motor Vehicles. Gayon din, kapag namatay ang isang tao, maaaring magdesisyon ang mga miyembro ng kanyang pamilya kung ido-donate o hindi ang mga organ ng tao, kung kaya mahalaga para sa lahat na ipaalam sa kanilang pamilya ang kanilang mga hangarin.

Kung gusto mo ng higit pang impormasyon tungkol sa organ donation, makipag-ugnayan sa United Network for Organ Sharing (UNOS), ang kasalukuyang kontratista para sa Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) ng bansa, sa 1-888-TXINFO-1, o bisitahin ang www.unos.org. Ang website ng OPTN ay nagbibigay din ng impormasyon tungkol sa pagta-transplant at donor sa www.optn.org.

Mga Paunang Direktiba ukol sa Pangangalagang Pangkalusugan (Advance Health Care Directives) Ang Paunang Direktiba ukol sa Pangangalagang Pangkalusugan ay isang form na nauuna mo nang pinupunan upang sabihin sa SCFHP, sa iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, pamilya, at mga kaibigan ang tungkol sa pangangalagang pangkalusugan na gusto mo kung hindi ka na makapagdedesisyon para sa sarili mo. Ipinapaliwanag ng direktiba ang mga uri ng paggamot na gusto mo o hindi gusto. Pinapahintulutan ka din nito na pangalanan ang isang tao upang maging ahente mo sa pangangalagang pangkalusugan. Ang taong ito ay maaaring asawa, miyembro ng pamilya, kaibigan, o iba pang taong pinili mo. Ang taong ito ay maaaring magsagawa ng mga desisyon para sa iyo kung hindi mo na kayang gawin ang mga iyon para sa sarili mo. Ang iyong mga karapatan bilang isang miyembro ng SCFHP ay iniaangkop din sa iyong ahente ng pangangalagang pangkalusugan.

Sa kahilingan mo, padadalhan ka ng SCFHP ng impormasyon tungkol sa batas ng estado hinggil sa mga paunang direktiba ukol sa pangangalagang pangkalusugan, kabilang ang anumang mga pagbabago sa batas, sa loob ng 90 araw pagkatapos na maging epektibo ang pagbabago.


Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga advance health care directive, kabilang kung paano kumuha ng mga form at tagubilin, tawagan ang Customer Service ng SCFHP.

Paglahok sa Pampublikong Patakaran Ang SCFHP ay isang planong pangkalusugan na lisensiyado at pinatatakbo ng publiko. Nangangahulugan ito na:

• Bukas sa publiko ang mga pulong ng aming Namamahalang Lupon. Malugod namin kayong pinahihintulutan na dumalo.

• Maaari kang sumali sa aming Consumer Affairs Committee upang payuhan ang aming Namamahalang Lupon tungkol sa mga desisyon sa patakaran. Nagpupulong ang Komite isang beses kada tatlong buwan upang pag-usapan ang tungkol sa SCFHP at makibalita mula sa aming mga miyembro.

• Maaari mong makuha ang mga pangalan ng mga miyembro ng Consumer Affairs Committee at ng aming Namamahalang Lupon sa pamamagitan ng pagtawag sa Customer Service. Kung interesado ka sa pakikilahok, mangyaring makipag-ugnayan sa Customer Service.

Plano sa Pagpapawala Bilang pagtupad sa batas ng estado at federal, hindi magtatangi ang SCFHP batay sa edad, kasarian, kulay, lahi, pananampalataya, pisikal o mental na handikap, henetikong karakteristiko, bansang pinagmulan, katayuan sa pag-aasawa, seksuwal na oryentasyon, kinasasanibang relihiyon, o katayuan sa pampublikong tulong.

Batas na Namamahala Sumasailalim ang SCFHP sa batas ng California, kabilang, ngunit hindi limitado sa mga medikal na batas at regulasyon ng California, ang California Knox-Keene Act, Kabanata 2.2 ng Dibisyon 2 ng California Health and Safety Code, at mga regulasyong itinakda sa Titulo 28 ng California Code of Regulations, Seksiyon 14087.38 ng California Welfare and Institutions Code, at Dibisyon 3 ng Titulo 22 ng California Administrative Code.

Natural na Malalaking Kapahamakan, Pagkaabala, at Iba Pang mga Limitasyon Walang pananagutang legal ang SCFHP kung hindi maibibigay nito o ng mga tagapagbigay nito ang mga Serbisyo sa mga miyembro nito dahilan sa mga hindi inaasahang pangyayari na hindi sakop ng aming kontrol. Ang mga halimbawa ng mga bagay na hindi sakop ng aming kontrol ay ang:

• Natural na malalaking kapahamakan (mga baha, lindol, atbp.)

• Giyera

• Kaguluhan

• Isang pagtatalo sa paggawa na kinasasangkutan ng SCFHP o anumang iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan

• Paghihimagsik ng mamamayan


• Isang epidemya

Sisikapin ng SCFHP ang lahat ng makakaya nito upang maibigay ang mga serbisyo sa mga miyembro nito kahit na sa mga pangyayaring ito. Dapat pumunta ang mga miyembro sa pinakamalapit na emergency room kung kinakailangan ang pangangalaga.

Programa na Paniningil ng Balanse sa Pagbawi ng mga Ari-arian Nagbabayad ang Programa ng Medi-Cal para sa iyong pangangalagang medikal dahil masyadong maliit ang iyong impok at kita para makabayad ka sa iyong sariling pangangalaga. Sa pagkamatay mo, maaaring kailanganing bayaran sa Programa ng Medi-Cal ang mga gastos sa iyong pangangalagang medikal. Hindi kailanman higit ang kabayaran kaysa halaga ng iyong mga ari-arian sa oras ng pagkamatay mo. Magagamit pagkatapos ang halagang binayaran upang bayaran ang pangangalagang medikal para sa iba pang mga nangangailangan nito.

Dapat maipadala ang isang nakasulat na abiso at kopya ng iyong sertipiko ng kamatayan sa loob ng 90 araw mula pagkamatay mo sa:

Director c/o Department of Health Care Services Estate Recovery Section, MS 4720 PO Box 997425 Sacramento, CA 95899-7425

Pagkatapos matanggap ng Department of Health Care Services (DHCS) ang abiso ukol sa pagkamatay mo, magpapasiya ang DHCS kung dapat bayaran o hindi ang mga gastos sa serbisyong natanggap mo. Sa pagsasagawa ng desisyong ito, isasaalang-alang ng DHCS kung magkano ang nabayaran ng Medi-Cal at kung magkano pa ang natitira sa mga ari-arian mo. Magkano man ang pagkakautang, hindi kailanman kokolekta ang DHCS nang higit kaysa halaga ng iyong mga ari-arian sa oras ng pagkamatay mo.


Section 17

Mga Salitang Dapat Mong Malaman Panimula Mayroong listahan ang seksiyong ito ng mga salitang ginagamit sa EOC na ito, kasama ang mga kahulugan ng mga iyon. Maaari mo ring marinig na ginagamit ng iyong tagapagbigay o kinatawan ng plano ang isa sa mga salitang ito, at gusto naming maunawaan mo kung ano ang sinasabi nila sa iyo.

Kung mayroon kang katanungan tungkol sa anumang salita at sa kahulugan noon, sa listahang ito, o sa iba pa sa EOC na ito, maaari kang tumawag sa Customer Service.

Mga Salitang Dapat Mong Malaman Apela: Anumang reklamo tungkol sa isang Paunawa ng Aksiyon na natanggap mo na nagsasabi sa iyo na tinanggihan, ipinagpaliban, o binago ang isang serbisyong medikal ay tinatawag na apela.

Appropriately Qualified Health Professional o AQHP: Para sa mga layunin ng pagtukoy kung sino ang makapagbibigay ng pangalawang opinyon, ang salitang appropriately qualified health professional ay nangangahulugan ng isang primary care physician o espesyalista ng plano, na may klinikal na karanasan, kabilang ang pagsasanay at pagka-eksperto, kaugnay ng isang partikular na karamdaman, sakit, kondisyon, o mga kondisyon kung para saan maaari kang humingi ng pangalawang opinyon. Gayon din, tingnan ang Espesyalista ng Plano at Pangalawang Opinyon.

Aprobahan, Pag-aproba, o Inaprobahan/Naaprobahan: Ang kondisyon na na dapat kang bigyan ng pahintulot ng SCFHP o ng isang grupo ng tagapagbigay bago mo matanggap ang mga tiyak na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Gayon din, tingnan ang Paunang Pag-aproba.

Arbitrasyon (Pamamagitan): Isang paraan sa paglutas ng mga problema gamit ang isang niyutral na ikatlong partido. Dinidinig ng ikatlong partido ang dalawang panig ng isyu at gumagawa ng isang desisyon na sinasang-ayunang tanggapin ng dalawang panig. Gayon din, tingnan ang Nagbibigkis na Arbitrasyon (Binding Arbitration). Clinically Stable: Kapag naniniwala ang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na gumagamot sa iyo na ligtas ka na para lumabas o lumipat, at hindi inaasahang lalala ang iyong kondisyon sa panahon ng, o bilang resulta ng, paglabas o paglipat. Gayon din, tingnan ang mga Pang-Emergency na Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan (Emergency Health Care Services).

Co-payment: Ang halagang binabayaran kapag kumukuha ka ng serbisyo. Walang co-payment sa ilalim ng planong ito kapag kumukuha ka ng mga saklaw serbisyo.

Combined Evidence of Coverage and Disclosure Form (EOC): Ang pangalan ng dokumentong ito. Ipinaliliwanag nito ang iyong mga benepisyo at mga kondisyon ng saklaw.

Community-Based Adult Services (CBAS): Pang-araw na pangangalagang pangkalusugan sa mga sentro na nagbibigay ng pangangalaga, therapy, mga aktibidad at pagkain para sa mga taong may mga tiyak na kondisyon sa kalusugan na hindi gumagaling.


Desisyon sa Nasasaklaw: Ang pag-aproba o pagtanggi ng SCFHP sa mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan, o ng isa sa mga nakikipagkontratang entidad nito, batay man sa kabuuan kung saklaw na benepisyo ang serbisyo sa ilalim ng mga termino ng EOC na ito. Hindi ibinabatay ang mga Desisyon sa nasasaklaw sa medikal na pangangailangan, ngunit sa mga termino ng kontrata.

Directly Observed Therapy (DOT): Ang paraan kung saan tinatanggap ng ilang taong may tuberkulosis ang kanilang gamot, kung saan binibisita o kinokontak sila ng isang public health worker araw-araw upang subaybayan ang kanilang mga sintomas at bantayan ang pag-inom nila ng kanilang mga gamot laban sa tuberkulosis.

Directory ng Tagapagbigay at Botika: Isang booklet na iniisyu ng SCFHP na naglilista sa mga pangalan, address, numero ng telepono, at iba pang kapaki-pakinabang na impormasyon tungkol sa mga tagapagbigay ng plano.

Doktor: Isang indibidwal na lisensiyado at awtorisadong magsagawa ng medisina o osteopathic medicine.

Doktor ng Plano: Isang lisensiyadong doktor ng medisina o osteopathy na nagpapraktis sa sakop ng kanyang lisensiya, na, sa panahong nagsasagawa ng pangangalaga sa isang miyembro, ay may nakasulat na kontrata sa SCFHP na may bisa upang magkaloob ang pangangalaga sa mga miyembro.

Emergency o Kondisyon na Medikal na Emergency: Isang kondisyong medikal o psychiatric na malinaw na nakikita sa pamamagitan ng malalalang sintomas na may sapat na katindihan (kabilang ang matinding pananakit) na makaaasa ang isang makatwirang karaniwang tao na maaaring magresulta sa alinman sa mga sumusunod kapag walang agarang medikal na atensiyon:

• Malubhang peligro sa kalusugan ng pasyente

• Malubhang pinsala sa mga paggana ng katawan

• Malubhang dysfunction sa anumang organ o bahagi ng katawan

• Malubhang panganib sa kalusugan at kaligtasan ng buntis o sa kanyang hindi pa naisisilang na sanggol

Ang ilang halimbawa ay:

• Matinding pananakit

• Matinding pangangapos ng hininga at hirap sa paghinga

• Matinding pagdurugo na ayaw tumigil

• Aktibong pagle-labor

• Mga biglaang atake (Seizures)

• Pagkawala ng malay (hindi magising)

• Maaaring nakalunok ka ng lason o masyadong maraming gamot, o nakainom ng maling gamot

Gayon din, tingnan ang Mga Pang-Emergency na Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan.

Edukasyong Pangkalusugan: Mga programa na makatutulong sa iyo na matutuhang protektahan at pahusayin ang iyong kalusugan.


EOC: Tingnan ang Combined Evidence of Coverage and Disclosure Form.

Espesyal na Produktong Pagkain: Isang produktong pagkain na lahat ng sumusunod:

• Inireseta ng doktor o sertipikadong nurse practitioner para sa paggamot ng PKU at nakatutugon sa mga rekomendasyon at pinakamahuhusay na kaugalian ng mga kuwalipikadong propesyonal sa kalusugan na eksperto sa paggamot at pangangalaga ng PKU;

• Hindi natural na mababa sa protina, ngunit maaaring kabilangan ng pagkain na espesyal na tinimpla upang magkaroon ng wala pang isang gramo ng protina kada hain (serving); at

• Ginagamit kapalit ng mga normal na produktong pagkain, tulad ng mga pagkaing nakikita sa mga tindahan at ginagamit ng pangakalahatang populasyon.

Gayon din, tingnan ang Formulary.

Espesyalista: Tingnan ang Espesyalista ng Plano.

Espesyalista na Di-kabilang sa Plano: Isang doktor na nagbibigay ng partikular na espesyalisadong pangangalagang medikal at walang kontrata sa SCFHP.

Espesyalista ng Plano: Isang doktor na may kontrata sa SCFHP at nagbibigay ng ilang espesyalisadong pangangalagang medikal sa isang miyembro na inirekomenda ng isang primary care tagapagbigay (PCP). Maaari ring magrekomenda ng miyembro ang isang PCP sa isang specialty care center.

Espesyalista sa Sakit sa Kalusugan ng Pag-iisip: Maaaring kasama sa mga serbisyo ang:

• Serbisyong pangrehabilitasyon;

• Serbisyo ng ospital sa inpatient na may sakit sa pag-iisip;

• Serbisyo ng psychiatrist;

• Serbisyo ng psychologist; at

• Serbisyo ng pasilidad sa pangangalaga sa pag-iisip (psychiatric nursing).

Family Practice Physician: Isang primary care physician na gumagamot ng mga tao anuman ang edad.

FDA o Food and Drug Administration: Ang ahensiyang federal na nag-aaproba ng mga gamot at device na ginagamit sa pangangalagang pangkalusugan.

Formula: Ang formula ay nangangahulugang produktong enteral o mga produktong enteral (pinadadaan sa bibig at bituka) na ginagamit sa tahanan. Gayon din, tingnan ang Espesyal na Produktong Pagkain.

Formulary: Tingnan ang Listahan ng Gamot (Formulary). Grupo ng Tagapagbigay: Tingnan ang Grupo ng Tagapagbigay ng Plano.

Grupo ng Tagapagbigay ng Plano: Isang grupo ng mga doktor na nagpapraktis sa isang asosasyon na pumasok sa isang nakasulat na kasunduan kasama ang SCFHP upang magbigay ng mga saklaw na serbisyo sa mga miyembro na nakapili ng primary care physician na miyembro ng grupo ng tagapagbigay. Gayon din, tingnan ang Individual Practice Association (IPA) at Tagapagbigay na Di-kabilang sa Plano (Non-Plan Tagapagbigay). Hindi Gumagaling: Isang kondisyon sa kalusugan na pangmatagalan at patuloy na nangyayari.


Hospisyo o Pangangalaga sa Hospisyo: Pangangalagang ibinibigay ng isang lisensiyadong ahensiya na pampubliko o pribadong organisasyon na pangunahing gawain ang pagbibigay ng ginhawa sa pananakit, pamamahala ng sintomas, at mga pansuportang serbisyo para sa mga taong wala nang lunas ang karamdaman at sa kanilang mga pamilya.

In-Home Supportive Services (IHSS): Mga serbisyong ukol sa personal na pangangalaga para sa mga tao na nangangailangan ng tulong upang makapamuhay nang ligtas sa kanilang mga tahanan.

Individual Practice Association (IPA): Isang asosasyon ng mga lisensiyadong doktor na pumasok sa isang nakasulat na pakikipagkasundo sa SCFHP o mga subcontractor nito upang magbigay ng mga saklaw na serbisyo sa mga Miyembro na pumili ng primary care physician na isang miyembro ng IPA. Gayon din, tingnan ang Grupo ng Tagapagbigay ng Plano.

Inpatient: Isang tao na inadmit sa isang ospital, o naospital, bilang isang nakarehistrong inpatient at tumatanggap ng mga serbisyo sa ilalim ng direksiyon ng isang doktor.

IPA: Tingnan ang Individual Practice Association.

Ipinaglalabang Serbisyo o Desisyon sa Pangangalagang Pangkalusugan: Isang desisyon na sinampahan mo ng karaingan, kapag ipinapasiya ng plano o isa sa mga nakikipagkontratang tagapagbigay nito na hindi medikal na kinakailangan ang pangangalagang gusto mo. Nauugnay sa praktis ng medisina ang isang desisyon hinggil sa ipinaglalabang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan at hindi isang desisyon sa nasasaklaw.

Kapansanan sa Pag-iisip: Isang kapansanang mental na nakalilimita sa normal na aktibidad at inaasahang tatagal sa loob ng isang tuluy-tuloy na panahon na hindi bababa sa 12 buwang durasyon.

Karaingan: Isang paraan upang lutasin ang isang problema kung hindi ka nasisiyahan sa mga serbisyong nakuha mo, o kung ipinalalagay mong mali ang isang desisyon. Gayon din, tingnan ang Apela at Arbitrasyon.

Karaniwang Pangangalaga: Pangangalaga na hindi madaliang pangangalaga o pangangalagang pang-emergency.

Klinikal na Pagsubok: Isang pag-aaral upang malaman kung epektibo ang isang bagong gamot.

Kompidensiyal o Pagkakompidensiyal: Alinsunod sa mga naaangkop na batas at regulasyon, pananatilihin ng SCFHP, mga tagapagbigay nito, at mga kinatawan ang pagkapribado ng iyong personal na impormasyong pangkalusugan, mga medikal na tala, at personal na pagkakakilanlang impormasyon. Isang pahayag na naglalarawan ng mga patakaran at pamamaraan ng SCFHP para sa pagpreserba sa Pagiging-lihim ng mga medikal na tala at personal na impormasyong mapagkikilanlan ang nakahanda at ipagkakaloob kapag hiniling.

Operasyong Kosmetiko: Operasyong isinasagawa upang baguhin o palitan ang porma ng mga normal na bahagi ng katawan upang pabutihin ang hitsura.

Laryngectomy: Operasyong isinasagawa sa kabuuan, o bahagi, ng larynx na matatagpuan sa bahagi ng leeg.

Listahan ng Gamot (Formulary): Isang listahan ng mga gamot na may brand name at generic na Inaprobahan para sa saklaw ng SCFHP. Nakabatay ang listahan sa mga rekomendasyon ng mga doktor ng plano at iba pang mga naaangkop na tagapagbigay, at sa mga kasalukuyang medikal na pamantayan ng kasanayan. Dinisenyo ito upang matugunan ang mga


kinakailangang resetang gamot ng mga miyembro. Magagamit ang mga gamot sa listahan nang walang paunang pag-aproba mula sa SCFHP.

Lubhang Nakapanghihina: Mga sakit o kondisyon na nagdudulot ng malaking di-napanunumbalik na kapahamakan.

Lugar ng Serbisyo: Santa Clara County, ang heyograpikong lugar na pinaglilingkuran ng SCFHP.

Madaliang Pangangalaga o mga Serbisyo: Upang mapigilan ang malubhang paglala ng kalusugan ng miyembro na bunga ng isang hindi inaasahang karamdaman o kapinsalaan. Ang mga madaliang serbisyo ay iyong mga hindi maaaring ipagpaliban hanggang sa makabalik ang miyembro sa serviceaArea ng plano. Gayon din, tingnan ang Mga Pang-Emergency na Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan.

Malala: Isang kondisyon ng kalusugan na biglaan at tumatagal sa limitadong haba ng panahon.

Mapanganib sa Buhay: Alinman o pareho sa mga sumusunod: (a) isang sakit o kondisyon kung saan mataas ang posibilidad ng kamatayan maliban kung napipigilan ang kurso ng sakit, o (b) isang sakit o kondisyon na may potensiyal na magresulta sa kamatayan, kung saan kaligtasan ang katapusan ng klinikal na pakikialam.

Mastectomy: Operasyon ng pag-aalis ng suso.

Matibay na Kagamitang Medikal: Kagamitang medikal na angkop gamitin sa tahanan na:

• Nilalayon para sa paulit-ulit na paggamit

• Karaniwang hindi kapaki-pakinabang sa isang taong walang karamdaman o kapinsalaan

• Pangunahing nagsisilbi sa isang medikal na layunin

• Ligtas na gamitin sa tahanan

Medi-Cal: Isang programa ng pangangalagang pangkalusugan na binabayaran sa pamamagitan ng mga pondo ng estado at federal.

Medicare: Isang programa ng pangangalagang pangkalusugan na binabayaran sa pamamagitan ng mga pondo ng federal.

Medikal na Kinakailangan: Lahat ng saklaw na serbisyo na makatwiran at kinakailangan para maprotektahan ang buhay, maiwasan ang mabibigat na karamdaman o mabibigat na kapansanan, o mabawasan ang matinding pananakit sa pamamagitan ng diyagnosis o paggamot sa sakit, karamdaman o pinsala. Ang mga serbisyo ayon sa pagtukoy ng SCFHP:

• Ay ligtas at mabisa;

• Ay nakatutugon sa mga karaniwang tinatanggap na pamantayang pangpropesyonal para sa paggamot ng karamdaman o kapinsalaan;

• Ay nakatutugon sa mga sintomas o diyagnosis;

• Ay hindi una para sa kaginhawahan ng pasyente, nag-aasikasong doktor, o iba pang tagapagbigay; at

• Ay ang pinakaangkop na antas ng pangangalaga na maaaring ibigay nang ligtas at epektibo sa pasyente.

Ang kahulugan ng medikal na kinakailangan ay pinalawak para sa Early Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment (EPSDT) ng mga miyembro na wala pang 21 taong gulang upang


kabilangan ng medikal na kinakailangan na pangangalagang pangkalusugan, mga serbisyong diyagnostiko, paggamot at iba pang mga hakbang para itama o pahusayin ang mga depekto, pisikal at mental na karamdaman, o iba pang mga kondisyon na natuklasan ng mga serbisyong pang-screen ng EPSDT.

Mga Gamot na Iisa Lang ang Pinagkukunan: Isang gamot na may brand name na nasa ilalim pa ng patent at karaniwang nakukuha lamang sa iisang kompanya na siyang gumagawa ng mga gamot.

Mga Gamot na Pang-maintenance: Tumutukoy sa resetang gamot o medikasyon na inirereseta para sa patuloy, pangmatagalang pamamahala o paggamot ng isang karamdaman o medikal na kondisyon.

Mga Hindi Kasama: Mga serbisyong hindi saklaw ng SCFHP.

Mga Opsiyon sa Pangangalagang Pangkalusugan: Isang programang pinatatakbo ng Department of Health Care Services ng California na nagbibigay ng mga serbisyo ng broker sa pagpapatala, kabilang ang pagpapatala at pag-alis sa pagkakatala ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal na naninirahan sa mga county ng napamamahalaang pangangalaga.

Mga Opsiyonal na Benepisyo: Mga benepisyo ng Medi-Cal na pinahihintulutan ng federal na pamahalaan, ngunit hindi kinakailangan, na ibigay ng Medi-Cal sa mga benepisyaryo.

Mga Pang-Emergency na Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan: Pangangalagang pangkalusugan na medikal o mental na kinakailangan para sa isang malubhang medikal o mental na kondisyon sa kalusugan, karamdaman, o kapinsalaan na may napakatinding sintomas na sa kawalan ng agarang medikal na atensiyon ay maaaring makatwirang asahan ng isang may-isip na karaniwang tao na magreresulta sa anuman sa mga sumusunod: (a) malubhang kapahamakan sa kalusugan ng pasyente; (b) malubhang kapansanan sa mga paggana ng katawan; o (c) malubhang abnormalidad sa anumang organ o bahagi ng katawan.

Ang mga pang-emergency na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ay saklaw pareho sa loob at labas ng service area ng plano.

Mga pang-emergency na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kabilang ang transportasyong ambulansiya (mga serbisyong “911”) kaugnay ng isang Kondisyong medikal na emergency na mapanganib sa buhay sa unang ospital na aktuwal na tumatanggap sa miyembro para sa mga serbisyong pang-emergency at pangangalaga. Transportasyon sa pamamagitan ng eroplano, kotse, taxi, o iba pang anyo ng pampublikong panghatid na hindi saklaw sa ilalim ng kahulugang ito. Gayon din, tingnan ang Emergency o Kondisyon ng Medikal na Emergency.

Mga panustos para sa Ostomy: Mga medikal na kinakailangan na panustos na nag-aalis ng dumi mula sa katawan.

Mga Serbisyo: Mga serbisyo at supply sa pangangalagang pangkalusugan na medikal na kinakailangan na ipinagkakaloob kasama ng mga serbisyong iyon.

Mga Serbisyo sa Pagpaplano ng Pamilya: Mga tiyak na serbisyo na humahadlang o nakaaantala sa pagdadalang-tao.

Mga Serbisyo sa Pahintulot ng Menor de edad: Ang mga miyembro na may gulang na 12 taon at mas matanda pa ay hindi nangangailangan ng pahintulot ng magulang upang makatanggap ng mga tiyak na Serbisyo na itinuturing na sensitibo ang uri. Kung hindi makukuha ang mga serbisyong ito mula sa isang tagapagbigay ng plano, maaaring makuha ang mga iyon mula sa isang tagapagbigay na hindi kasama sa plano. Tawagan ang SCFHP


Customer Service upang matulungan kang makuha ang mga serbisyong kailangan mo. Gayon din, tingnan ang Mga Serbisyong Maselan.

Mga Serbisyong Maselan: Saklaw ng SCFHP ang mga serbisyo na maaaring likas na maselan. Maaaring kasama sa mga serbisyong ito ang – ngunit hindi limitado sa – pagpaplano ng pamilya, aborsiyon, mga serbisyong kaugnay ng seksuwal na pag-atake (kabilang ang panggagahasa), mga sexually transmitted disease, HIV/AIDS, at mga pagbabakuna. Kung hindi makukuha ang mga serbisyong ito mula sa isang tagapagbigay ng plano, maaaring makuha ang mga iyon mula sa isang tagapagbigay na hindi kasama sa plano. Sasaklawin namin ang iyong pagsusuri sa HIV, kahit na walang kinalaman ang pagsusuri sa pangunahing dahilan para sa tagapagbigay ng iyong pangangalagang pangkalusugan, klinika, o pagpapatingin sa emergency room. Tawagan ang SCFHP Customer Service upang matulungan kang makuha ang mga serbisyong kailangan mo. Gayon din, tingnan ang Mga Serbisyo sa Pahintulot ng Menor de Edad.

Minadaling Patas na Pagdinig ng Estado: Isang pagdinig na isinasagawa sa loob ng isang tiyak na 72 oras na panahon, dahil sa pasalita o nakasulat na kahilingan ng miyembro, kapag ang panahong magugugol sa pagsasagawa ng normal na State Fair Hearing (90 araw) ay maaaring labis na makapagpahamak sa buhay, o kalusugan, o kakayahang maabot, mapanatili o mapanumbalik ang sukdulang paggana ng nagpatala. Naaangkop lamang ang minadaling proseso sa pagtanggi ng SCFHP sa isang hinihiling na serbisyo.

Miyembro (Nagpapatala): Isang karapat-dapat na benepisyaryo ng Medi-Cal na nakapagpatala sa SCFHP o naitala ng Department of Health Care Services. Gayon din, tingnan ang Pagpapatala at Pag-alis sa Pagkakatala.

Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP): Isang programang nagbibigay ng mga serbisyo sa pag-aayos ng pangangalagang panlipunan at pangkalusugan para sa mga taong edad 65 at mas matanda pa bilang isang alternatibo sa pagkakalagay sa nursing home.

Nagbibigkis na Arbitrasyon: Isang paraan sa paglutas ng mga problema gamit ang isang niyutral na ikatlong partido. Dinidinig ng ikatlong partido ang dalawang panig ng isyu at gumagawa ng isang desisyon na dapat tanggapin ng dalawang panig. Sa nagbibigkis na arbitrasyon (binding arbitration), isinusuko ng dalawang panig ang karapatang i-apela ang desisyon ng arbitrador sa sistema ng korte, maliban sa mga limitadong kaso. Gayon din, tingnan ang Arbitrasyon.

Nagpapatala: Tingnan ang Miyembro.

Nakikipagkontratang Tagapagbigay: Isang tagapagbigay ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na may kontrata sa SCFHP. Gayon din, tingnan ang Tagapagbigay ng Plano.

Nalalapit at Malubhang Panganib (sa kalusugan): Kinabibilangan ng, ngunit hindi limitado sa, matinding pananakit, posibleng pagkawala ng buhay, binti/braso, o pangunahing paggana ng katawan.

OB/GYN o Obstetrician/Gynecologist: Isang doktor na espesyalisya sa kalusugan ng mga kababaihan.

Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw: Paggamot ng isang lisensiyadong therapist na tumutulong sa isang taong may kapinsalaan o kapansanan para mapanatili ang abilidad na gumawa ng, o bumuti sa, mga aktibidad sa pang-araw-araw na pamumuhay. Dapat na ipag-utos ng iyong PCP ang mga serbisyo.


Off-Label Drug: Isang gamot na ginagamit para sa isang sakit at hindi iyon nakalista sa etiketa na inaaprobahan ng Food and Drug Administration (FDA) para sa paggamot ng sakit na iyon. Maaari ding mangahulugan iyon ng isang gamot na ginagamit sa ibang dosis o sa paraang hindi nakalista sa etiketa.

Operasyong Pagpapanumbalik ng Dating Anyo: Operasyong isinasagawa upang iwasto o ayusin ang mga abnormal na bahagi ng katawan na dulot ng mga depektong congenital, mga abnormalidad sa pagdebelop, trauma, impeksiyon, mga tumor, o karamdaman upang gawin ang alinman sa mga sumusunod: a) pabutihin ang pagganap; b) gumawa ng normal na hitsura sa hangganang maaari.

Ophthalmologist: Isang doktor na espesyalista sa diyagnosis at paggamot ng mga sakit at kondisyon ng mata.

Optician: Isang tagapagbigay na gumagawa at nagbebenta ng mga lens, salamin sa mata, at iba pang mga instrumentong optikal.

Optometrist: Isang tagapagbigay na nagbibigay ng mga iksamen sa mata at nagrereseta ng mga salamin sa mata o lens.

Orthotic o Orthotic Device: Isang orthopedic brace o iba pang device na ginagamit upang sumuporta, magtuwid, pumigil, o magtama sa mahina o di-gumaganang kasukasuan o kalamnan.

Ospital: Isang lisensiyadong institusyon ukol sa pangangalaga sa malalang karamdaman na ang pangunahing gawain ay magbigay ng mga serbisyo sa inpatient, emergency care at/o mga diyagnostiko at terapiyutikong serbisyo para sa mga taong nangangailangan ng medikal o mental na pangangalagang pangkalusugan. Karamihan sa mga ospital ay nagbibigay din ng outpatient care, tulad ng outpatient surgery. Ang pagkaka-admit sa isang ospital, o pagkakaospital, ay nangangahulugan na tumatanggap ka ng inpatient care. Gayon din, tingnan ang Inpatient at Outpatient. Ospital ng Plano: Isang lisensiyadong ospital sa ilalim ng naaangkop na batas ng estado na partikular na nakikipagkontrata sa SCFHP upang magbigay ng mga serbisyo sa mga miyembro.

Outpatient: Isang tao na nangangailangan ng isang medikal na paggamot o atensiyon, ngunit hindi isang pasyenteng nakaratay sa ospital o iba pang pasilidad. Tumutukoy din sa mga serbisyong ipinagkakaloob sa isang outpatient.

Pag-alis o Pagkakaalis sa Pagkakatala: Ang proseso sa pag-alis ng SCFHP at wala nang nasasaklaw. Gayon din, tingnan ang Pagpapatala.

Pag-asses sa Panganib sa Kalusugan (HRA): Isang talatanungan upang matukoy ang medikal, long-term services and supports (LTSS), kalusugan ng pag-uugali at mga pangangailangan sa pagkilos ng isang miyembro.

Pagdo-donate ng Sariling Dugo: Ang akto ng pagdo-donate ng sariling dugo upang iimbak at magamit sa hinaharap para sa isang nakaplanong operasyon na maaaring mangailangan ng blood transfusion.

Pagpapatala: Ang proseso para sa pagsali sa SCFHP. Pagkatapos mong magpatala, karapat-dapat ka na para sa mga serbisyo. Gayon din, tingnan ang Pagkakaalis sa Pagkakatala.

Pang-eksperimento (Pang-imbestiga): Mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan na sinusuri sa mga klinikal na pagsubok o iba pang mga pag-aaral, upang masabi kung tumatalab ang mga iyon sa sakit o kapinsalaan. Dahil hindi namin alam kung kontra ang mga serbisyong ito laban sa isang partikular na karamdaman, karaniwang sinasabi na hindi medikal na kinakailangan ang mga iyon. Bilang isang tuntunin, hindi sinasaklaw ng SCFHP ang mga iyon.


Tingnan ang pang-eksperimento sa Mga Hindi Isinasama at Limitasyon sa Benepisyo (simula sa pahina 63), para sa karagdagang impormasyon.

Pang-imbestiga: Tingnan ang Pang-eksperimento (Pang-imbestiga). Pangalawang Opinyon: Pagkonsulta sa isang naaangkop na kuwalipikadong propesyonal sa kalusugan upang suriin ang diyagnosis at/o inirerekomendang plano ng paggamot ng propesyonal sa kalusugan na siyang nagbigay ng unang opinyon.

Pangangalaga at Mga Serbisyong Dental: Mga serbisyo o paggamot sa o para sa ngipin o gilagid.

Pangangalagang Pampaginhawa ng Hirap na Dulot ng Karamdaman: Pagpapahupa at paghadlang sa paghihirap ng mga pasyenteng tumatanggap ng paggamot, namumuhay na may mga sakit na hindi gumagaling, o nalalapit na sa katapusan ng buhay. Pangkatawang Gamutan: Rehabilitasyon sa pamamagitan ng isang lisensiyadong therapist, tulad ng pagsasanay na hersisyo upang makatulong na mapahupa ang pananakit, mapanumbalik ang paggana o mapigilan ang pagkawala ng paggana, kasunod ng isang sakit, kapinsalaan o pagkawala ng bahagi ng katawan. Dapat na ipag-utos ng iyong PCP ang therapy.

Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga: Isang nursing home na lisensiyado ng California State Department of Health Care Services bilang isang Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga (Skilled Nursing Facility). Maaari iyong isang nagsasariling pasilidad o bahagi ng isang ospital. Ang bihasang pangangalaga (skilled nursing care) ay tumutukoy sa pangangalaga na maaaring isagawa ng o sa ilalim ng pangangasiwa ng isang lisensiyadong tauhan na tapag-alaga. Ang mga serbisyo ukol sa skilled rehabilitation ay maaaring kabilangan ng pangkatawang gamutan na isinasagawa ng o sa ilalim ng pangangasiwa ng isang propesyonal na therapist.

Paunang Pag-aproba: Pahintulot na nauunang ibinibigay ng SCFHP para sa isang serbisyo. Gayon din, tingnan ang Pag-aproba.

PCP: Tingnan ang Primary Care Tagapagbigay.

Pediatrician: Isang doktor na espesyalista sa paggamot ng mga bata at kabataan.

Pinagtitiwalaang Pangangalaga: Mga serbisyo sa pangangalaga, silid at pagkain, o personal na tulong na hindi nangangailangan ng mga propesyonal sa medikal o kalusugan na sinanay sa paghahatid ng mga serbisyo. Higit sa lahat ang pangangalagang ito ay upang matulungan ka sa mga aktibidad sa pang-araw-araw na pamumuhay.

Pisikal na Kapansanan: Isang kapansanang pisikal na nakalilimita sa normal na aktibidad at inaasahang tatagal sa loob ng isang tuluy-tuloy na panahon na hindi bababa sa 12 buwang durasyon.

Plano: Tingnan ang SCFHP.

Primary Care Physician o Primary Care Tagapagbigay (PCP): Isang lisensiyadong doktor ng medisina o osteopathy, o isang grupo ng mga doktor na may pangunahing responsibilidad sa pagbibigay ng panimula at pangunahing mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga miyembro, pagrekomenda para sa pangangalaga ng espesyalista, pagpapahintulot at pagsasaayos sa mga probisyon ng mga saklaw na serbisyo alinsunod sa kontrata ng planong pangkalusugan. Ang mga primary care physician ay mga general practitioner, family practice physician, mga doktor ng internal medicine, pediatrician, OB/GYN (obstetrician/gynecologist), o mga klinika na nag-eempleyo ng mga gayong doktor. Ang mga sertipikadong nurse practitioner, sertipikadong nurse midwife, at katuwang ng doktor (physician assistant), na pinangangasiwaan ng mga PCP ng plano, kung mayroon, ay maaari ding magbigay ng pangunahing pangangalaga.


Prosthetic o Prosthetic Device: Isang artipisyal na bahagi, kasangkapan, o device na ginagamit upang palitan ang lahat o bahagi ng isang organ o braso/binti.

Tagapagbigay na Di-kabilang sa Plano: Isang tagapagbigay na hindi bahagi ng SCFHP. Gayon din, tingnan ang Nakikipagkontratang Tagapagbigay.

Tagapagbigay ng Plano: Isang tagapagbigay ng mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan na nakikipag-ugnayan sa SCFHP. Gayon din, tingnan ang Nakikipagkontratang Tagapagbigay.

Referral: Ang prosesong ginagamit ng iyong doktor para magsaayos ng mga serbisyo ng isang espesyalista o iba pang tagapagbigay kung hindi nagawang gamutin ng iyong PCP ang iyong kondisyon. Maaari kang ipadala ng iyong PCP sa isang espesyalistang doktor na isang espesyalista ng plano, o kung wala, irerekomenda ka sa isang espesyalistang hindi kasama sa plano. Maaari ka ring irekomenda ng iyong PCP sa isang sentro ng espesyalistang pangangalaga o ospital ng plano. Gayon din, tingnan ang Ospital, Tagapagbigay na Di-kabilang sa Plano, Espesyalista ng Plano, at Standing Referral. Sakit na Paggamit ng Droga: Maling paggamit ng isa o higit pang droga (mga gamot at/o alak) na maaaring magdulot ng pisikal at/o mental na kapinsalaan sa gumagamit.

SCFHP: Ang iyong planong pangkalusugan sa Medi-Cal Managed Care. Ang SCFHP ay isang lokal, hindi-kumikitang ahensiya na nilikha ng Santa Clara County Board of Supervisors upang magbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa mga taong naninirahan sa Santa Clara County. Sa EOC na ito, ang “kami,” “amin” o “namin” ay nangangahulugan na SCFHP. Gayon din, “ang plano” ay nangangahulugan ng SCFHP.

Terapiya sa mga may problema sa pananalita: Medikal na kinakailangan o kailangan na mga serbisyo upang matulungan ang isang tao na magsalita o lumunok nang mas maayos. Gayon din, tingnan ang Dalubhasa sa pagtulong ng mga tao na kailangang matuto ng mga gawaing pang-araw-araw at Pangkatawang Gamutan.

Standing Referral: Ang isang standing referral ay nangangahulugan na kung mayroon kang kondisyon sa kalusugan na nangangailangan ng mas matagal na pangangalaga, maaari kang kumonsulta sa isang espesyalista ng plano nang ilang beses na hindi kumukuha ng pag-aproba sa bawat pagkakataon. Maaari kang isangguni (ipadala) ng iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa isang espesyalistang doktor o specialty care center. Ang mga standing referral ay nilalayon na magamit kung mayroon kang isang kondisyon na mapanganib sa buhay, lumulubha, o nakakabaldado. Dapat kailanganin ng kondisyon ang pangangalaga ng isang espesyalista o specialty care center hanggang nananatili ka sa plano ng paggamot. Ang espesyalista o specialty care center ay dapat na may pagkaeksperto sa paggamot ng kondisyon o sakit. Gayon din, tingnan ang Espesyalista at Referral. Tagasalin: Isang taong nagsasalin ng sinasabi sa isang wika sa isa pang wika.

Telehealth: Ang Telehealth ay isang paraan ng paghahatid ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan at pampublikong kalusugan na gumagamit ng mga teknolohiya sa komunikasyon tulad ng email, telepono, text messaging, o video conference. Maaaring gamitin ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ang Telehealth para sa diyagnosis, konsultasyon, paggamot, edukasyon, pamamahala ng pangangalaga, o pagpapadali ng sariling-pamamahala ng mga pasyente. Tinatanggap ng SCFHP ang berbal na pahintulot mula sa mga miyembro nito upang magamit ang mga serbisyo ng Telehealth.

Tubal Ligation: Operasyon upang talian o gapusin ang mga fallopian tube ng isang babae para mapigilan ang pagbubuntis sa hinaharap.


Tulong para sa Matatanda at Mga Taong May Mga Kapansanan (SPDs): Mga benepisyaryo ng Medi-Cal na nasa ilalim ng partikular na edad at mga inihintong aid code, tulad sa ipinaliwanag ng Department of Health Care Services.

Vasectomy: Operasyon upang putulin ang Vas deferens ng lalaki para mahadlangan siya sa pagkakaanak.


Section 18

Paunawa ukol sa Mga Gawi sa Pagkapribado Epektibo: Enero 1, 2016

Isang Mensahe para sa Mga Miyembro ng Santa Clara Family Health Plan INILALARAWAN NG PAUNAWANG ITO KUNG PAANO MAAARING MAGAMIT AT MAIHAYAG ANG IMPORMASYONG MEDIKAL TUNGKOL SA IYO AT KUNG PAANO KA MAGKAKAROON NG ACCESS SA IMPORMASYONG ITO. MAINGAT NA PAKISURI MULI ITO. Sa paunawang ito ginagamit namin ang mga salitang “kami”, “tayo,” at “amin/namin” upang ilarawan ang Santa Clara Family Plan Health.

Ipinag-uutos ng batas ng estado at federal na pangalagaan ng Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) ang iyong impormasyon sa kalusugan. Hinihingi rin namin sa lahat ng nakakontratang tagapagbigay at vendor na protektahan ang iyong impormasyong pangkalusugan. Dapat ka naming bigyan ng paunawang ito na nagsasabi kung paano namin maaaring gamitin at ibahagi ang iyong impormasyon. Ipinagbibigay-alam din nito sa iyo kung ano ang iyong mga karapatan.

Personal at Pribado Ang Iyong Impormasyon Kumukuha kami ng impormasyon tungkol sa iyo mula sa Federal, Estado, at mga lokal na ahensiya matapos kang maging karapat-dapat na magpatala sa aming planong pangkalusugan. Kumukuha rin kami ng impormasyong medikal mula sa iyong mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, klinika, laboratoryo, at ospital nang sa gayon ay maaari naming aprobahan at bayaran ang pangangalaga sa iyong kalusugan.

Ano ang “Protected Health Information”? Ang iyong protected health information (“PHI”) ay impormasyon sa kalusugan na naglalaman ng mga pagkakakilanlan, tulad ng iyong pangalan, Numero sa Paseguruhan ng Kapanatagang Panlipunan, o iba pang impormasyon na nagpapahayag kung sino ka. Halimbawa, PHI ang iyong medikal na tala dahil kasama rito ang iyong pangalan at iba pang mga pagkakakilanlan.

Sumusunod ang aming mga kawani sa mga patakaran at pamamaraan na nangangalaga sa iyong impormasyon sa kalusugan na ibinigay sa amin sa mga pamamaraang pasalita, nakasulat o elektroniko. Sumasailalim ang aming mga kawani sa pagsasanay na sumasaklaw sa mga panloob na paraan kung paano maaaring gamitin o ibunyag sa buong organisasyon ang pasalita, nakasulat at elektronikong PHI ng mga miyembro. Sinasanay sa mga batas ukol sa pagkapribado at seguridad ng impormasyon ang lahat ng aming mga kawani na may access sa iyong impormasyon sa kalusugan. May access lamang ang kawani sa dami ng impormasyon na kailangan niya sa paggawa ng kanyang trabaho.


Sumusunod din ang aming mga empleyado sa mga panloob na gawi, patakaran at pamamaraan upang mapangalagaan ang anumang pag-uusap tungkol sa iyong impormasyon sa kalusugan. Halimbawa, hindi pinapayagang pag-usapan ng mga empleyado ang tungkol sa iyong impormasyon sa elevator o mga pasilyo. Dapat ding pangalagaan ng mga empleyado ang anumang nakasulat o elektronikong dokumento na naglalaman ng iyong impormasyon sa kalusugan sa buong organisasyon.

Pinangangalagaan ng aming mga computer system ang iyong elektronikong PHI sa lahat ng oras sa pamamagitan ng paggamit ng iba’t-ibang antas ng proteksiyong password at software technology. Maingat na binabantayan ang mga fax machine, printer, copier, screen ng computer, work station, at portable na media disk na naglalaman ng iyong impormasyon mula sa iba pang mga tao na hindi dapat magkaroon ng access. Dapat tiyakin ng mga empleyado na nakuha mula sa mga fax machine, printer at copier ang PHI ng miyembro at natatanggap lamang ng mga may access. Naka-encrypt ang mga portable na media device na may PHI at dapat na ginamitan ng mga proteksiyong password. Dapat i-lock ang mga screen ng computer kapag wala ang mga empleyado sa kanilang mga mesa at tanggapan. May mga nakalagay na paniguradong kandado sa mga drawer at kabinet sa workstation na naglalaman ng PHI.

Mga Pagbabago sa Paunawa ukol sa Mga Gawi sa Pagkapribado Dapat naming sundin ang paunawa na ginagamit namin ngayon. May karapatan kaming baguhin ang mga gawing ito sa pagkapribado. Ang anumang pagbabago sa aming mga gawi ay ipatutupad sa lahat ng iyong mga medikal na impormasyon. Kung magsasagawa kami ng mga pagbabago na hinihingi ng batas, aabisuhan ka namin.

Paano Namin Maaaring Gamitin at Ibahagi ang Impormasyon tungkol sa Iyo Maaari lamang namin gamitin o ibahagi ang iyong impormasyon para sa mga gawain na paggamot, pagbabayad at pangangalagang pangkalusugan. Ang ilan sa mga impormasyon na aming ginagamit at ibinabahagi ay:

• Ang iyong pangalan,

• Address,

• Mga personal na katotohanan,

• Pangangalagang medikal na ibinigay sa iyo,

• Ang gastos sa medikal na pangangalaga sa iyo, at

• Ang iyong kasaysayang medikal.

Ang ilan sa mga aksiyong isinasagawa namin kapag kumikilos kami bilang planong pangkalusugan mo ay kinabibilangan ng:

• Pagsusuri kung nasasaklaw ka,

• Pag-aproba, pagbibigay, at pagbabayad para sa mga serbisyo,

• Pag-imbestiga o paglilitis sa mga kaso (tulad ng pandaraya),

• Pagsusuri sa kalidad ng pangangalaga na iyong natanggap,

• Pagtiyak na nakukuha mo ang lahat ng pangangalaga na kinakailangan mo.


Ang ilang halimbawa ng kung bakit namin ibabahagi ang iyong impormasyon sa iba pang mga kasangkot sa pangangalaga ng iyong kalusugan ay:

• Para sa paggamot: Maaaring kailanganin mo ng medikal na paggamot na kinakailangang maaprobahan nang mas maaga. Magbabahagi kami ng impormasyon sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, ospital, at sa iba pa nang sa gayon ay makuha mo ang pangangalagang kailangan mo.

• Para sa pagbabayad: Ginagamit namin ang iyong PHI upang magbayad para sa mga claim sa pangangalagang pangkalusugan na ipinadadala sa amin para sa medikal na pangangalaga sa iyo. Kapag ginagawa namin ito, ibinabahagi namin ang impormasyon sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, klinika, at sa iba pa na naniningil sa amin para sa pangangalaga sa iyo. At maaari naming ipasa ang mga kuwenta sa iba pang mga planong pangkalusugan o organisasyon para sa pagbabayad.

• Para sa mga pagsasagawa ng pangangalagang pangkalusugan: Maaari naming gamitin ang impormasyon sa iyong talang pangkalusugan upang alamin ang kalidad ng pangangalagang pangkalusugan na natatanggap mo. Maaari rin naming gamitin ang impormasyong ito sa mga pag-audit, mga programa upang matigil ang pandaraya at pag-abuso, pagpaplano at pangkalahatang pangangasiwa.

• Para sa mga kaugnay sa negosyo: Maaari naming gamitin o ibunyag ang iyong PHI sa isang panlabas na kumpanya na tumutulong sa amin sa pagpapatakbo ng aming sistema sa kalusugan.

Iba Pang Mga Gamit para sa iyong Impormasyon sa Kalusugan Ang sumusunod ay paglalarawan ng iba pang mga posibleng paraan sa kung saan maaari naming (at pinahihintulutan) gamitin at/o ibunyag ang pinangangalagaang impormasyon ukol sa iyong kalusugan:

• Maaari kaming magbigay ng medikal na impormasyon sa isang ahensiyang nagbabantay sa kalusugan para sa mga aktibidad na pinahihintulutan ng batas. Ang mga aktibidad na ito sa pagbabantay ay maaaring kabilangan ng mga pag-audit, pagsisiyasat, inspeksiyon at mga aksiyon sa paglilisensiya o pagdidisiplina. Ang mga aktibidad na ito ay kinakailangan upang masubaybayan ng pamahalaan ang sistema ng pangangalagang pangkalusugan, mga programa ng pamahalaan, at pagsunod sa mga batas ukol sa mga karapatan ng mamamayan.

• Maaaring hindi sumang-ayon ang iyong doktor, ospital, at iba pang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan kung magpasiya kaming hindi bayaran ang pangangalaga sa iyo. Maaari naming gamitin ang iyong impormasyon sa kalusugan sa muling pagsuri sa mga desisyong ito.

• Maaari naming ibahagi ang iyong impormasyon sa kalusugan sa mga grupo na nagsusuri kung paano nagbibigay ng mga serbisyo ang aming planong pangkalusugan.

• Maaari naming ibahagi ang impormasyon sa mga taong kasangkot sa pangangalaga sa iyong kalusugan, o sa iyong personal na kinatawan.

• Kailangan naming ibahagi ang iyong impormasyon sa kalusugan sa federal na pamahalaan kapag tinitingnan nito kung paano namin tinutugunan ang mga alituntunin sa pagkapribado.


• Maaari naming ibahagi ang iyong impormasyon sa kalusugan sa mga organisasyon na kumukuha, nag-iipon o nagta-transplant ng mga bahagi ng katawan o donasyong tissue.

• Maaari naming ibahagi ang iyong impormasyon sa kalusugan tungkol sa kabayaran, sakit o pinsala ng isang manggagawa kasunod ng nakasulat na kahilingan ng iyong pinagtatrabahuhan, tagaseguro ukol sa kabayaran ng manggagawa, o kanyang mga kinatawan.

• Maaari naming gamitin at ibahagi ang iyong impormasyon sa kalusugan para sa ilang uri ng pananaliksik.

• Maaari kaming magbigay ng iyong impormasyon para sa mga aktibidad ukol sa pampublikong kalusugan. Maaaring kabilang sa mga aktibidad na ito ang, ngunit hindi limitado sa mga sumusunod:

Upang pigilan o kontrolin ang sakit, pinsala, o kapansanan;

Upang mag-ulat ng mga panganganak at pagkamatay;

Upang mag-ulat ng pag-abuso o kapabayaan sa bata;

Upang mag-ulat ng mga problema sa mga gamot at iba pang mga produktong medikal;

Upang abisuhan ang mga tao ukol sa pag-recall ng mga produkto na maaaring ginagamit nila; at

Upang abisuhan ang isang tao na maaaring nalantad sa isang sakit o maaaring nasa peligro para sa pagkakaroon o pagkakakalat ng isang sakit o kundisyon.

Kapag Kinakailangan ang Nakasulat na Pahintulot Kung gusto naming gamitin ang iyong impormasyon para sa anumang layunin na hindi nakalista sa itaas, kailangan naming makuha ang iyong nakasulat na pahintulot. Kung binigyan mo kami ng iyong pahintulot, maaari mong bawiin iyon sa kasulatan anumang oras.

Anu-ano ang Iyong Mga Karapatan sa Pagkapribado? May karapatan ka na hilingin sa amin na huwag gamitin o ibahagi ang pinangangalagaang impormasyon ukol sa iyong kalusugan. Padadalhan ka namin ng isang form na pupunan upang masabi sa amin kung ano ang gusto mo. O, maaari naming punan ang form para sa iyo. Maaaring hindi kami sumang-ayon sa iyong kahilingan.

May karapatan kang hilingin sa amin na makipag-ugnayan lamang sa iyo sa pamamagitan ng sulat o sa ibang address, post office box, o sa telepono. Tatanggap kami ng mga makatwirang kahilingan kapag kinakailangan upang mapangalagaan ang iyong kaligtasan.

May karapatan ka at ang iyong personal na kinatawan na makakuha ng kopya ng iyong impormasyon sa kalusugan. Padadalhan ka ng isang form na pupunan upang masabi sa amin kung ano ang gusto mong ipakopya. Maaaring kakailanganin mong bayaran ang mga gastos sa pagkopya at pagpapadala sa koreo ng mga tala. (Maaaring pigilan ka namin na makita mo ang ilang bahagi ng iyong mga tala ayon sa mga kadahilanang pinahihintulutan ng batas.)


May karapatan kang hilingin na baguhin ang impormasyon sa iyong mga tala kung hindi iyon tama o kumpleto. Padadalhan ka ng isang form na pupunan upang masabi sa amin kung ano ang mga gusto mong pagbabago. Maaari naming tanggihan ang iyong kahilingan kung:

• Ang impormasyon ay hindi ginawa o iniingatan ng SCFHP, o

• Ang impormasyon ay hindi bahagi ng isang karaniwang set ng mga impormasyon na iniingatan ng SCFHP, o

• Ang impormasyon ay natipon para sa isang kaso sa hukuman o iba pang mga legal na pagkilos, o

• Naniniwala kami tama at kumpleto iyon.

Ipapaalam namin sa iyo kung sumasang-ayon kaming gawin ang mga pagbabagong gusto mo. Kung hindi kami sumasang-ayon na gawin ang mga pagbabagong gusto mo, padadalhan ka namin ng isang liham na nagsasabi sa iyo kung bakit. Maaari mong hilingin na muli naming suriin ang aming pasiya kung hindi ka sumasang-ayon dito. Maaari ka ring magpadala ng pahayag na nagsasabi kung bakit hindi ka sumasang-ayon sa aming mga tala. Iingatan namin ang iyong pahayag kasama ng iyong mga tala.

Mahalaga Walang kumpletong kopya ng iyong mga medikal na tala ang Santa Clara Family Health Plan. Kung gusto mong tingnan, kumuha ng kopya, o baguhin ang iyong mga medikal na tala,

makipag-ugnayan sa iyong doktor o klinika.

Kapag ibinabahagi namin ang iyong impormasyon sa kalusugan, may karapatan kang humiling ng lista ng:

• Kung kanino namin ibinahagi ang impormasyon,

• Kung kailan namin ibinahagi iyon,

• Kung para sa anu-anong kadahilanan, at

• Kung anong impormasyon ang ibinahagi.

Hindi isasama sa listang ito kapag nagbabahagi kami ng impormasyon sa iyo, na may pahintulot mo, o para sa paggamot, pagbabayad, o pagpapalakad ng planong pangkalusugan.

May karapatan kang humiling ng kopya nitong Paunawa ukol sa Mga Gawi sa Pagkapribado na naka-print sa papel.

Maaari mo ring makita ang paunawang ito sa aming website sa: www.scfhp.com.


Paglabag sa Pagkapribado Ang paglabag sa seguridad ng sistema ay nangangahulugan ng hindi awtorisadong pagkuha ng mga naka-computer na data na naglalagay sa alanganin sa seguridad, pagiging lihim, o integridad ng personal na impormasyon ng isang miyembro na iniingatan ng SCFHP. Ang tapat na pagkuha sa personal na impormasyon ng isang miyembro ng isang empleyado o ahente ng SCFHP para sa mga layunin ng SCFHP ay hindi paglabag sa seguridad ng sistema, sa kondisyon na ang personal na impormasyon ay hindi ginagamit o sumasailalim sa karagdagang hindi awtorisadong pagbubunyag.

Ang Personal na Impormasyon ay nangangahulugan ng pangalan o unang inisyal, at apelyido ng isang miyembro, kasama ng anumang isa o higit pang mga sumusunod na elemento ng data, kapag ang alinman sa pangalan o mga elemento ng data ay hindi naka-encrypt: 1) Social Security number; 2) numero ng lisensiya sa pagmamaneho o numero ng identification card sa California; 3) numero ng credit o debit card, o numero ng account, kasama ng anumang mga kinakailangang security code, access code, o password na magpapahintulot ng access sa pinansiyal na account ng isang indibidwal; 4) impormasyong medikal; o 5) impormasyon ukol sa health insurance. Hindi kasama sa personal na impormasyon ang mga impormasyong nagagamit ng publiko mula sa federal, estado, o mga tala ng lokal na pamahalaan na ginawang magagamit ng pangkalahatang publiko ayon sa batas. Ang Impormasyong Medikal ay nangangahulugan na anumang impormasyon hinggil sa kasaysayang medikal ng isang miyembro, mental o pisikal na kondisyon, o medikal na paggamot o diagnosis ng isang propesyunal sa pangangalaga sa kalusugan. Ang Health Insurance Information (Impormasyon sa Segurong Pangkalusugan) ay nangangahulugan ng health insurance policy number o subscriber identification number, anumang natatanging pagkakakilanlan na ginagamit ng health insurer upang makilala ang miyembro, o anumang impormasyon sa aplikasyon at mga kasaysayan ng claim ng miyembro, kabilang ang anumang tala ng mga pag-apela.

Sakaling makakuha ng pribadong impormasyon sa kalusugan ng mga miyembro ng SCFHP ang isang hindi awtorisadong tao, agad na ibubunyag ng SCFHP hangga’t maaari ang paglabag sa mga apektadong miyembro, nang walang di-makatwirang pagkaantala, katulad ng mga lehitimong pangangailangan ng pagpapatupad ng batas o anumang mga pamamaraang kinakailangan upang malaman ang nasasaklaw ng paglabag at maibalik ang makatwirang integridad ng data system.

Ang abiso ukol sa paglabag sa seguridad sa mga miyembro ay dapat nakasulat sa simpleng wika, at isama (sa pinakakaunting detalye), ang pangalan at impormasyon sa pakikipag-ugnayan ng miyembro na makatuwirang pinaniniwalaan na naging paksa ng paglabag. Kung alinman sa mga sumusunod na impormasyon ay posibleng malaman sa panahong ibinigay ang paunawa, dapat na kasama sa abiso ang: petsa ng paglabag; o tinantiyang petsa ng paglabag; o sakop na petsa nang mangyari ang paglabag. Dapat ding kasama sa abiso ang: petsa ng paunawa; kung naantala ang abiso bunga ng pagsisiyasat ng tagapagpatupad ng batas; pangkalahatang paglalarawan sa insidente ng paglabag; at ang mga toll free na numero ng telepono at address ng mga pangunahing ahensiyang nag-uulat ng pautang, kung nailantad ng paglabag ang isang Social Security number, numero ng lisensiya sa pagmamaneho, o numero ng identification card ng California. Sa mabuting pagpapasiya ng SCFHP, maaari ring kasama sa abiso ang: impormasyon tungkol sa kung ano ang ginagawa ng SCFHP upang mapangalagaan ang mga miyembro na nalabag ang impormasyon; at/o payo sa mga hakbang na maaaring isagawa ng miyembro na nalabag ang impormasyon upang mapangalagaan ang kanyang sarili.


Maaaring ibigay ng isa sa mga sumusunod na pamamaraan ang abisong paglabag sa seguridad: 1) nakasulat na paunawa; 2) elektronikong paunawa; o 3) panghaliling paunawa. Maaaring gumamit ng panghaliling paunawa kung ipinakikita ng SCFHP na ang gastos ng pagbibigay ng paunawa ay lalampas sa dalawang daan at limampung libong dolyar ($250,000), o ang bilang ng mga apektadong miyembro na aabisuhan ay lumalampas sa 500,000, o kapag kulang ang impormasyon ng SCFHP sa pakikipag-ugnayan. Ang panghaliling paunawa ay bubuuin ng lahat ng sumusunod: 1) paunawa sa email kapag ang SCFHP ay may email address para sa apektadong miyembro; 2) malinaw na pagpapaskil ng paunawa sa website ng SCFHP sa internet; at 3) paabiso sa mga pangunahing media sa buong estado at sa Office of Information Security (Tanggapan ng Seguridad ng Impormasyon) sa loob ng California Technology Agency (Ahensiyang Pangteknolohiya ng California).

Kung ang paglabag ay nakaaapekto sa mas higit sa 500 miyembro, magpapadala ang SCFHP ng isang sample na kopya ng abiso ng paglabag sa seguridad sa Attorney General (hindi kasama ang anumang personal na makikilalang impormasyon).

ANG MGA PATAKARAN AT PAMAMARAAN NG SCFHP PARA SA PAGPAPANATILI NG PAGIGING LIHIM NG MGA MEDIKAL NA TALA AY NAKAHANDA AT IPAGKAKALOOB SA IYO SA KAPAG HINILING.

Paano Ka Makikipag-ugnayan sa Amin Upang Magamit Ang Iyong Mga Karapatan? Kung gusto mong gamitin ang alinman sa mga karapatan sa pagkapribado na ipinaliwanag sa paunawang ito, pakitawagan o sulatan kami sa:

Compliance and Privacy Officer Santa Clara Family Health Plan 210 East Hacienda Avenue Campbell, CA 95008 Toll-free: 1-800-260-2055 Fax: 1-408-874-1970 TTY/TDD: 1-800-735-2929

Mga Reklamo Kung naniniwala ka na hindi namin napangalagaan ang pagkapribado mo at nais na magreklamo, maaari kang maghain ng reklamo (o karaingan) sa pamamagitan ng pagtawag o pagsulat sa amin:

Compliance and Privacy Officer Santa Clara Family Health Plan 210 East Hacienda Avenue Campbell, CA 95008 Toll-free: 1-800-260-2055 Fax: 1-408-874-1970 TTY/TDD: 1-800-735-2929

O maaari kang makipag-ugnayan sa mga ahensiya sa ibaba:

Privacy Office Hotline/Office of HIPAA Compliance (OHC) Telepono: 1-916-445-4646 TTY/TDD: 1-866-866-0602


Fax: 1-916-440-7680 Email: [email protected]

Attention: Regional Manager Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 90 7th Street, Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 Telepono: 1-800-368-1019 Fax: 1-202-619-3818 TDD: 1-800-537-7697 Email: [email protected]

Gamitin ang Iyong Mga Karapatan Nang Walang Takot Hindi namin maaaring tanggalin ang iyong mga benepisyo sa pangangalaga sa kalusugan o gumawa ng anumang bagay upang saktan ka sa anumang paraan kung naghain ka ng reklamo o gumamit ng anuman sa mga karapatan sa pagkapribado sa paunawang ito.

Mga Katanungan Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa paunawang ito at naghahangad ng karagdagang impormasyon, kung maaari ay makipag-ugnayan sa SCFHP Privacy Officer sa address at numero ng telepono sa itaas. Upang makakuha ng kopya nitong paunawa sa iba pang mga wika, braille, malalaking print, sa audiocassette o CD-ROM, pakitawagan o sumulat sa SCFHP Privacy Office sa numero o address na nakalista sa itaas.


The Santa Clara Family Health Plan is committed to providing timely access care for all members. SCFHP strives to ensure that all health services are provided in

a timely manner. Santa Clara Family Health Plan will continue to notify our members of any changes or updates made regarding the current policies.

Santa Clara Family Health Plan está comprometido en proporcionar atención de acceso oportuno para todos sus miembros. SCFHP se esfuerza en garantizar que todos los servicios médicos se presten de forma oportuna. Santa Clara

Family Health Plan seguirá notificando a nuestros miembros de cualquier cambio o actualización que se haga con respecto a las políticas actuales.

Chương trình Santa Clara Family Health Plan cam kết cung cấp dịch vụ chăm sóc tiếp cận kịp thời cho mọi hội viên. SCFHP nỗ lực đảm bảo tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp kịp thời. Chương trình Santa Clara Family

Health Plan sẽ tiếp tục thông báo cho các hội viên của chúng tôi biết bất kỳ thay đổi hay cập nhật nào liên quan đến các chính sách hiện tại.

Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 致力于让所有会员及时获得保健。

SCFHP 努力确保及时提供所有健康服务。现行政策如有任何变化或更新，

SCFHP 会继续通知会员。

Nakatuon ang Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) sa pagbibigay ng napapanahong access sa pangangalaga para sa lahat ng miyembro.

Nagsusumikap ang SCFHP upang matiyak na ang lahat ng serbisyong pangkalusugan ay naibibigay sa isang napapanahong pamamaraan. Patuloy na

aabisuhan ng SCFHP ang aming mga miyembro sa anumang pagbabago o update na ginawa tungkol sa mga kasalukuyang patakaran.

SH3057B50063T_eoc © 2016, Santa Clara Family Health Plan. All rights reserved.

Punong-tanggapan210 E Hacienda AveCampbell, CA 95008-66171-800-260-2055 - Walang Bayad1-800-735-2929 - TTY

Horas: 8:30 a.m. - 5:00 p.m., Lunes - Byernes (maliban sa mga pista opisyal).Kung mayroon kang mga katanungan, pakitawagan ang Santa Clara Family Health Plan.Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bisitahin ang www.scfhp.com.

Documents

2016-2017 Medi-Cal EOC