2018 DANH SÁCH THUỐC - molinahealthcare.com · H8677_18_15103_0001_CAMMPFormulary vi Accepted . HPMS Approved Formulary File Submission 00018240, Version 15 7397089MMP1118. 2018

H8677_18_15103_0001_CAMMPFormulary vi Accepted

HPMS Approved Formulary File Submission 00018240, Version 15 7397089MMP1118

2018

DANH SÁCH THUỐC (Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ)

California

Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan Phiên Bản 15

NGÀY PHÁT HÀNH: 11/2018

Dịch Vụ Thành Viên (855) 665-4627, TTY/TDD: 711

Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

http://MolinaHealthcare.com/Duals

Molina Healthcare of California (Molina) complies with all Federal civil rights laws that relate to healthcare services. Molina offers healthcare services to all members without regard to race, color, national origin, ancestry, age, disability, or sex. Molina does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. This includes gender identity, pregnancy and sex stereotyping. Molina also complies with applicable state laws and does not discriminate on the basis of creed, gender, gender expression or identity, sexual orientation, marital status, religion, honorably discharged veteran or military status, or the use of a trained dog guide or service animal by a person with a disability.

To help you talk with us, Molina provides services free of charge, in a timely manner: • Aids and services to people with disabilities

○ Skilled sign language interpreters ○ Written material in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, Braille)

• Language services to people who speak another language or have limited English skills o Skilled interpreters o Written material translated in your language o Material that is simply written in plain language

If you need these services, contact Molina Member Services at (855) 665-4627; TTY/TDD: 711, Monday – Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. If you think that Molina failed to provide these services or treated you differently based on your race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a complaint. You can file a complaint in person, by mail, fax, or email. If you need help writing your complaint, we will help you. Call our Civil Rights Coordinator at (866) 606-3889, or TTY, 711. Mail your complaint to:

Civil Rights Coordinator 200 Oceangate Long Beach, CA 90802

You can also email your complaint to [email protected]. Or, fax your complaint to (562) 499-0610.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. You can mail it to:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 You can also send it to a website through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

If you need help, call 1-800-368-1019; TTY 800-537-7697.

mailto:[email protected]://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

H8677_17_15135_470_CAMMPMultiLang Accepted 9/5/2016 7397112MMP0218

English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-665-4627 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-665-4627 (TTY: 711).

Chinese 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-855-665-4627（TTY：711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-665-4627 (TTY: 711). French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-855-665-4627 (ATS : 711). Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-665-4627 (TTY: 711). German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-855-665-4627 (TTY: 711).

Korean 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-855-665-4627 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-665-4627 (телетайп: 711). Arabic

(رقم ھاتف الصم 4627-665-855-1ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم ).711والبكم:

Hindi यान द: यिद आप िहदंी बोलते ह तो आपके िलए मु त म भाषा सहायता सेवाएं उपल ध ह। 1-855-665-4627 (TTY: 711) पर कॉल कर।

H8677_17_15135_470_CAMMPMultiLang Accepted 9/5/2016 7397112MMP0218

Italian ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-855-665-4627 (TTY: 711). Portugués ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-855-665-4627 (TTY: 711).

French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-855-665-4627 (TTY: 711).

Polish UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-855-665-4627 (TTY: 711).

Japanese 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-855-665-4627（TTY: 711）まで、お電話にてご連絡ください。 Hmong LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-855-665-4627 (TTY: 711). Farsi

:TTY) 4627-665-855-1گفتگو می کنيد، تسھيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراھم می باشد. با فارسی: اگر به زبان توجه تماس بگيريد. (711

Armenian ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել

լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-665-4627 (TTY (հեռատիպ)՝

711):

Cambodian របយ័តន៖ េបើសិនជាអនកនិយាយ ភាសាែខមរ, េសវាជំនួយែផនកភាសា េដាយមិនគិតឈន លួ គឺអាចមានសំរាប់បំេរអីនក។ ចូរ ទូរស័ពទ 1-855-665-4627 (TTY: 711)។ Panjabi ਿਧਆਨ ਿਦਓ: ਜੇ ਤੁਸ ਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵੇਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹੈ। 1-855-665-4627 (TTY: 711) 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ। Thai เรียน: ถา้คุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้ริการช่วยเหลือทางภาษาไดฟ้รี โทร 1-855-665-4627 (TTY: 711).

H8677_18_15103_0001_CAMMPFormulary vi Approved 08/24/17

Nếu quý vị có các thắc mắc, vui lòng gọi cho Molina Dual Options theo số (855) 665-4627,

TTY/TDD: 711, Thứ Hai - Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn

phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals. i ?

Molina Dual Options Chương Trình Cal MediConnect (Chương Trình Medicare-Medicaid) | Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ 2018 (Danh Sách Dược Phẩm)

Đây là danh sách thuốc mà các thành viên có thể nhận được trong chương trình Molina Dual

Options.

Molina Dual Options Chương trình Cal MediConnect Chương trình Medicare-Medicaid là một

chương trình chăm sóc sức khoẻ có ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp

các quyền lợi của cả hai chương trình cho người đăng ký.

Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ và/hoặc mạng lưới nhà thuốc và nhà cung cấp có thể thay

đổi trong suốt năm. Chúng tôi sẽ gửi thông báo đến quý vị trước khi chúng tôi thực hiện một

thay đổi nào có ảnh hưởng đến quý vị.

Các quyền lợi và/hoặc các khoản đồng thanh toán có thể thay đổi vào ngày 1 tháng Giêng

mỗi năm.

Quý vị luôn có thể xem trực tuyến Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ cập nhật của Molina Dual

Options tại www.MolinaHealthcare.com/Duals hoặc bằng cách gọi (855) 665-4627, TTY/TDD:

711, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

Các giới hạn, đồng thanh toán, và hạn chế có thể áp dụng. Để biết thêm thông tin, hãy gọi

cho Dịch Vụ Thành Viên của Molina Dual Options hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên của Molina

Dual Options.

If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call

(855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Monday – Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. The call is free.

Si usted habla español, los servicios de asistencia del idioma, sin costo, están disponibles

para usted. Llame al (855) 665-4627, servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00

a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita.

، لمستخدمي أجهزة 4627-665 (855)انية. اتصل على إذا كنت تتحدث اللغة العربية، نوفر لك خدمات المساعدة اللغوية المجمساًء، بالتوقيت المحلي. هذه 8صباًحا إلى 8، من االثنين إلى الجمعة، من 711الهواتف النصية / أجهزة اتصاالت المعاقين:

المكالمة مجانية.

Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may maaari kang kuning mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8

p.m., lokal na oras. Libre ang tawag na ito.

Nếu quý vị nói tiếng Việt, có sẵn dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho quý vị. Hãy gọi (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi là miễn phí.

http://www.MolinaHealthcare.com/Duals


TTY/TDD: 711, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn

phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals. ii ?

Եթե ձեր մայրենի լեզուն հայերենն է, ձեզ համար հասանելի են անվճար լեզվի օժանդակության ծառայունները։ Զանգահարե՛ք (855) 665-4627, TTY/TDD՝ 711,

երկուշաբթիից ուրբաթ 8:00-ից 20:00-ը տեղական ժամանակով: Զանգն անվճար է:

ប្រសិនបរើអ្នកនិយាយភាសាខ្មែរ បសវាជំនួយខ្ននកភាសាមាននតល់ជូនអ្នកបោយឥតគិតថ្លៃ។

សូមទូរសព្ទបៅបលម (855) 665-4627, TTY/TDD៖ 711 ព្ីថ្លៃចនទ - សុប្ក ចារ់ពី្បមា៉ោ ង 8 ប្ព្ឹក

ដល់បមា៉ោ ង 8 យរ់ បមា៉ោ ងបៅកន ុងប្សកុ។ ការបៅទូរសព្ទគឺឥតគិតថ្លៃ។

如果您講中文，可為您提供免費的語言輔助服務。當地時間週一至週五，上午 8 點至下午 8 點

，撥打 (855) 665-4627，TTY/TDD：711。此為免費電話。

شب به وقت 8صبح تا 8اگر فارسی زبان هستید، خدمات کمک زبانی رایگان برای شما فراهم است. از دوشنبه تا جمعه

تماس بگیرید. این تماس رایگان است. TTY/TDD: 711، 4627-665 (855)محلی با شماره

한국어를 구사하시는 경우, 무료 언어 지원 서비스를 이용하실 수 있습니다. 전화

(855) 665-4627번(TTY/TDD는 711번) 월~금 오전 8시~오후 8시(현지 시각) 무료

전화입니다.

Если Вы говорите на русском языке, Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика. Позвоните по телефону: (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, с понедельника по

пятницу с 8:00 до 20:00 по местному времени. Звонок бесплатный.

Qúy vị có thể nhận thông tin này miễn phí ở các định dạng khác như chữ in cỡ lớn, kiểu chữ

braille dành cho người mù, hoặc âm thanh. Gọi (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ Hai –

Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí.

Vui lòng liên hệ Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ Hai - Thứ

Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương để yêu cầu các tài liệu ở ngôn ngữ khác Tiếng

Anh hoặc ở định dạng khác.



phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals. iii ?

Những Câu Hỏi Thường Gặp (FAQ)

Xem giải đáp cho những thắc mắc của quý vị về Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ tại đây. Quý vị

có thể đọc toàn bộ phần FAQ để hiểu thêm, hoặc tìm kiếm câu hỏi và giải đáp.

1. Các loại thuốc theo toa nào có trong Danh Sách Thuốc Được Đài

Thọ?

(Chúng tôi gọi tắt Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ là “Danh Sách

Dược Phẩm”)

Thuốc trong Danh Sách Dược Phẩm là những loại thuốc được Molina Dual Options đài thọ.

Thuốc có sẵn tại các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi. Một nhà thuốc ở trong mạng lưới

của chúng tôi nếu chúng tôi có thỏa thuận hợp tác với họ và cung cấp dịch vụ cho quý vị. Chúng

tôi gọi những nhà thuốc này là “nhà thuốc trong mạng lưới.”

Molina Dual Options sẽ đài thọ các loại thuốc cần thiết về mặt y tế trong Danh Sách Dược Phẩm

nếu:

bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị cho rằng quý vị cần những loại thuốc này để cải thiện sức khỏe hoặc để duy trì sức khỏe, và

quý vị mua thuốc tại nhà thuốc trong mạng lưới Molina Dual Options.

Trong một số trường hợp, quý vị phải thực hiện một số việc trước khi có thể nhận được thuốc

(xem câu hỏi số 5 dưới đây).

Quý vị cũng có thể xem danh sách thuốc cập nhật mà chúng tôi đài thọ tại trang web

www.MolinaHealthcare.com/Duals hoặc gọi Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627,

TTY/TDD: 711, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

2. Danh Sách Dược Phẩm có bao giờ thay đổi không?

Có. Molina Dual Options có thể thêm vào hoặc loại bỏ một số loại thuốc trong Danh Sách Dược

Phẩm trong năm. Nhìn chung, Danh Sách Dược Phẩm sẽ chỉ thay đổi nếu:

một loại thuốc rẻ hơn được giới thiệu mà có tác dụng giống loại thuốc trong Danh Sách Dược Phẩm hiện tại, hoặc

chúng tôi biết một loại thuốc không an toàn.

Chúng tôi cũng có thể thay đổi các quy tắc của mình về các loại thuốc. Ví dụ, chúng tôi có thể:

Quyết định yêu cầu hay không yêu cầu sự chấp thuận trước đối với một loại thuốc. (Chấp thuận trước là sự cho phép từ Molina Dual Options trước khi quý vị có thể nhận được

thuốc.)




phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals. iv ?

Bổ sung hoặc thay đổi số lượng thuốc quý vị có thể nhận được (gọi là “giới hạn số lượng”).

Bổ sung hoặc thay đổi hạn chế về trị liệu từng bước đối với một loại thuốc. (Trị liệu từng bước có nghĩa là quý vị phải thử một loại thuốc trước khi chúng tôi đài thọ cho một loại

thuốc khác.)

(Để biết thêm thông tin về các quy tắc về thuốc này, xem trang xi.)

Chúng tôi sẽ cho quý vị biết khi loại thuốc quý vị đang dùng bị loại bỏ khỏi Danh Sách Dược

Phẩm. Chúng tôi cũng sẽ cho quý vị biết khi chúng tôi thay đổi các quy tắc của mình về việc đài

thọ cho một loại thuốc. Câu hỏi 3, 4, và 7 dưới đây cho biết thêm thông tin về điều gì xảy ra khi

Danh Sách Dược Phẩm thay đổi.

Quý vị luôn có thể kiểm tra trực tuyến Danh Sách Dược Phẩm cập nhật của Molina Dual

Options tại www.MolinaHealthcare.com/Duals. Quý vị cũng có thể gọi tới Dịch Vụ Thành Viên

để kiểm tra Danh Sách Dược Phẩm hiện tại theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ Hai

– Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

3. Điều gì xảy ra khi một loại thuốc rẻ hơn xuất hiện mà có tác dụng

như loại thuốc trong Danh Sách Dược Phẩm hiện tại?

Chúng tôi sẽ cho quý vị biết nếu quý vị đang dùng một loại thuốc mà bị loại bỏ khỏi danh sách do

một loại thuốc rẻ hơn xuất hiện mà có cùng tác dụng. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị ít nhất là

60 ngày trước khi chúng tôi loại bỏ loại thuốc đó khỏi Danh Sách Dược Phẩm hoặc khi quý vị

yêu cầu mua thêm thuốc. Sau đó quý vị có thể được cung cấp thuốc đủ dùng trong 60 ngày trước

khi thuốc đó bị loại bỏ khỏi danh sách thuốc. Quý vị sẽ nhận được thông báo này qua đường bưu

điện ít nhất 60 ngày trước khi diễn ra thay đổi.

4. Điều gì xảy ra khi chúng tôi phát hiện ra một loại thuốc không an

toàn?

Nếu Food and Drug Administration (FDA, Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ) cho

biết một loại thuốc mà quý vị đang dùng không an toàn thì chúng tôi sẽ loại bỏ loại thuốc đó ra

khỏi Danh Sách Dược Phẩm ngay lập tức. Chúng tôi cũng sẽ gửi một thư thông báo cho quý vị

biết về điều đó. Hãy trao đổi với bác sĩ của quý vị để tìm loại thuốc thay thế an toàn cho quý vị.

5. Có bất kỳ hạn chế hay giới hạn nào về việc đài thọ thuốc hay

không? Hoặc có cần thực hiện bất kỳ hành động bắt buộc nào để

nhận được một số loại thuốc nhất định hay không?




phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals. v ?

Có, một số loại thuốc có các quy tắc đài thọ hoặc có giới hạn về số lượng mà quý vị có thể nhận

được. Trong một số trường hợp quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hay người kê đơn thuốc khác cần

thực hiện một số việc trước khi quý vị có thể nhận được thuốc. Ví dụ:

Sự chấp thuận (hoặc cho phép) trước: Đối với một số loại thuốc, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hay người kê đơn thuốc khác phải nhận được sự phê chuẩn từ Molina Dual Options

trước khi quý vị mua thuốc theo toa. Nếu quý vị không được phê chuẩn, Molina Dual

Options có thể không đài thọ cho thuốc đó.

Giới hạn số lượng: Đôi khi Molina Dual Options giới hạn số lượng một loại thuốc mà quý vị có thể nhận được.

Liệu pháp từng bước: Đôi khi Molina Dual Options yêu cầu quý vị thực hiện trị liệu từng bước. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ phải thử các loại thuốc theo một thứ tự nhất định đối

với điều kiện sức khỏe của quý vị. Quý vị có thể phải thử một loại thuốc trước khi chúng tôi

đài thọ một loại thuốc khác. Nếu bác sĩ của quý vị cho rằng loại thuốc đầu tiên không hiệu

quả với quý vị, thì chúng tôi sẽ đài thọ loại thứ hai.

Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của mình có bất kỳ yêu cầu hay giới hạn bổ sung nào bằng

cách tìm trong các bảng từ trang 1-165. Quý vị cũng có thể xem thêm thông tin bằng cách vào

trang web của chúng tôi tại www.MolinaHealthcare.com/Duals. Chúng tôi đã đăng tải trực tuyến

các tài liệu giải thích sự cho phép trước và các giới hạn liệu pháp từng bước. Quý vị cũng có thể

đề nghị chúng tôi gửi cho quý vị một bản sao.

Quý vị cũng có thể yêu cầu một “trường hợp ngoại lệ” đối với các giới hạn này. Hãy xem Câu Hỏi

11 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ.

Nếu quý vị đang ở tại một nhà điều dưỡng hoặc cơ sở chăm sóc dài hạn khác và cần một loại thuốc không có trong Danh Sách Dược Phẩm, hoặc nếu quý vị không thể dễ dàng có được

loại thuốc mình cần, chúng tôi có thể trợ giúp. Chúng tôi sẽ đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc khẩn

cấp đủ dùng trong 31 ngày mà quý vị cần (trừ khi quý vị có toa thuốc cho số ngày ít hơn), cho

dù quý vị có là thành viên mới của Molina Dual Options hay không. Việc này sẽ cho quý vị

thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị. Những người này có thể

giúp quý vị quyết định xem có một loại thuốc tương tự trong Danh Sách Dược Phẩm mà quý

vị có thể dùng thay thế hoặc xem có cần yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không. Hãy xem

Câu Hỏi 11 để biết thêm thông tin về những trường hợp ngoại lệ.

6. Làm cách nào để quý vị biết loại thuốc quý vị cần có giới hạn hoặc

cần thực hiện các hành động bắt buộc để nhận được thuốc hay

không?

Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ ở trang 1 có cột “Các hành động cần thiết, hạn chế và giới hạn

sử dụng.”




phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals. vi ?

7. Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi thay đổi quy tắc về cách chúng tôi

đài thọ cho một số loại thuốc? Ví dụ, nếu chúng tôi bổ sung sự cho

phép (chấp thuận) trước, giới hạn số lượng, và/hoặc hạn chế trị

liệu từng bước đối với một loại thuốc.

Chúng tôi sẽ cho quý vị biết nếu chúng tôi bổ sung sự chấp thuận trước, giới hạn số lượng,

và/hoặc hạn chế trị liệu từng bước đối với một loại thuốc. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị ít

nhất là 60 ngày trước khi bổ sung hạn chế này hoặc khi quý vị yêu cầu mua thêm thuốc tại nhà

thuốc của quý vị vào lần tiếp theo. Sau đó quý vị có thể được cung cấp thuốc đủ dùng trong 60

ngày trước khi thay đổi về quy tắc đài thọ được thực hiện. Điều này giúp quý vị có thời gian trao

đổi với bác sĩ của mình hoặc bác sĩ kê toa khác về những gì phải làm tiếp theo.

8. Làm thế nào để quý vị có thể tìm thấy một loại thuốc có trong Danh

Sách Thuốc?

Có hai cách để tìm một loại thuốc:

Quý vị có thể tìm theo thứ tự chữ cái (nếu quý vị biết cách đánh vần tên thuốc), hoặc

Quý vị có thể tìm theo tình trạng sức khỏe.

Để tìm theo thứ tự chữ cái, vào phần Danh Sách Theo Bảng Chữ Cái. Quý vị có thể tìm thấy nó

trong Bảng Chú Dẫn Bảng Chú Dẫn cung cấp một danh sách tất cả các loại thuốc theo thứ tự

chữ cái có trong tài liệu này. Cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc đều được liệt kê trong Bảng Chú

Dẫn. Xem trong Bảng Chú Dẫn và tìm tên thuốc của quý vị. Cạnh tên thuốc, quý vị sẽ nhìn thấy

số trang mà quý vị có thể tìm thông tin đài thọ. Quay trở lại trang được liệt kê trong Bảng Chú

Dẫn và tìm tên loại thuốc của quý vị trong cột đầu tiên của danh sách.

Để tìm theo tình trạng sức khỏe, hãy tìm mục có ghi “Danh sách thuốc theo tình trạng sức

khỏe” ở trang 1. Các loại thuốc trong mục này được phân theo loại bệnh mà chúng được dùng để

chữa trị. Ví dụ, nếu quý vị bị bệnh tim mạch, quý vị cần tìm trong mục Thuốc Ức Chế Beta. Đó là

nơi quý vị sẽ tìm ra loại thuốc để điều trị bệnh tim mạch.

9. Điều gì xảy ra nếu loại thuốc quý vị muốn dùng lại không có trong

Danh Sách Dược Phẩm?

Nếu quý vị không nhìn thấy loại thuốc của mình trong Danh Sách Dược Phẩm, hãy gọi Dịch Vụ

Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ

tối, giờ địa phương. Nếu quý vị biết Molina Dual Options sẽ không đài thọ loại thuốc này, quý vị

có thể thực hiện một trong các hành động sau:



phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals. vii ?

Yêu cầu Dịch Vụ Thành Viên cho một danh sách thuốc giống loại mà quý vị muốn dùng. Sau đó đưa danh sách đó cho bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị. Những người này

có thể kê toa cho loại thuốc có trong Danh Sách Dược Phẩm mà giống loại mà quý vị muốn

dùng. Hoặc

Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm y tế cho phép một trường hợp ngoại lệ để đài thọ cho thuốc của quý vị. Hãy xem Câu Hỏi 11 để biết thêm thông tin về những trường hợp

ngoại lệ.

10. Điều gì xảy ra nếu quý vị là thành viên mới của Molina Dual Options

và không thể tìm thấy loại thuốc của mình trong Danh Sách Dược

Phẩm hoặc có vấn đề trong việc lấy thuốc?

Chúng tôi có thể giúp đỡ. Chúng tôi có thể đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong 60 ngày

tạm thời cho quý vị trong 90 ngày đầu mà quý vị là thành viên củaMolina Dual Options. Việc này

sẽ cho quý vị thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị. Những người

này có thể giúp quý vị quyết định xem có một loại thuốc tương tự trong Danh Sách Dược Phẩm

mà quý vị có thể dùng thay thế hoặc xem có cần yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không.

Chúng tôi sẽ đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong 60-ngày cho quý vị nếu:

quý vị đang dùng một loại thuốc không có trong Danh Sách Dược Phẩm của chúng tôi, hoặc

những quy tắc của chương trình bảo hiểm y tế không cho phép quý vị có được số lượng mà người kê toa của quý vị yêu cầu, hoặc

thuốc cần sự chấp thuận trước của Molina Dual Options, hoặc

quý vị đang dùng một loại thuốc là một phần của hạn chế trị liệu từng bước.

Nếu quý vị sống trong nhà điều dưỡng hoặc cơ sở chăm sóc dài hạn khác thì quý vị có thể mua

thêm thuốc trong khoảng thời gian lên đến 98 ngày. Quý vị có thể mua thêm thuốc nhiều lần

trong 90 ngày đầu tiên quý vị tham gia trong chương trình. Việc này cho phép người kê toa của

quý vị có thời gian thay đổi các loại thuốc của quý vị sang loại thuốc có trong Danh Sách Dược

Phẩm hoặc yêu cầu một trường hợp ngoại lệ.

Chính Sách Chuyển Tiếp

Thành viên mới trong Chương Trình của chúng tôi có thể đang dùng thuốc không có trong danh

mục thuốc của chúng tôi hoặc tuân thủ một số giới hạn nhất định, như sự cho phép trước hoặc trị

liệu từng bước. Các thành viên hiện tại cũng có thể bị ảnh hưởng bởi những thay đổi trong danh



phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals. viii ?

mục thuốc của chúng tôi từ năm này sang năm tiếp theo. Các thành viên cần trao đổi với bác sĩ

của mình để quyết định xem họ có cần đổi sang một loại thuốc khác mà chúng tôi đài thọ hoặc

yêu cầu một trường hợp ngoại lệ đối với danh mục thuốc để được đài thọ cho thuốc đó không.

Xem Sổ Tay Thành Viên để tìm hiểu thêm về cách yêu cầu một trường hợp ngoại lệ. Hãy liên hệ

với Dịch Vụ Thành Viên nếu thuốc của quý vị không có trong danh mục thuốc của chúng tôi, tuân

theo một số giới hạn nhất định, như sự cho phép trước hoặc trị liệu từng bước, hoặc sẽ không

còn có trong danh mục thuốc năm tới và quý vị cần trợ giúp thay đổi sang loại thuốc khác mà

chúng tôi đài thọ hoặc yêu cầu một trường hợp ngoại lệ đối với danh mục thuốc.

Trong thời gian các thành viên trao đổi với bác sĩ của mình để quyết định hướng hành động đúng

đắn, chúng tôi có thể cung cấp nguồn tiếp liệu tạm thời các loại thuốc không có trong danh mục

nếu những thành viên này cần mua thêm thuốc trong 90 ngày đầu tiên là thành viên mới của

Chương Trình chúng tôi đối với thuốc Phần D (mức 1 và 2) và 90 ngày đối với các loại thuốc

Medi-Cal của quý vị (mức 3) Nếu quý vị hiện là thành viên bị ảnh hưởng bởi thay đổi danh mục

thuốc từ năm này sang năm tiếp theo, chúng tôi sẽ tạm thời cung cấp thuốc không có trong danh

mục nếu những thành viên này cần mua thêm loại thuốc đó trong 90 ngày đầu tiên của năm

chương trình mới.

Khi một thành viên tới nhà thuốc trong mạng lưới và chúng tôi tạm thời cung cấp một loại thuốc

không nằm trong danh mục thuốc của chúng tôi, hoặc có hạn chế hay giới hạn về đài thọ (nhưng

được coi là “thuốc Phần D” trong trường hợp khác), thì chúng tôi sẽ đài thọ cho nguồn tiếp liệu đủ

dùng trong 60 ngày (trừ khi toa thuốc được kê với số ngày ít hơn). Sau khi chúng tôi đài thọ cho

nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 60 ngày, thường thì chúng tôi sẽ không tiếp tục thanh toán cho

những loại thuốc này như là một phần trong chính sách chuyển tiếp của mình.

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một thông báo bằng văn bản sau khi chúng tôi đài thọ nguồn tiếp liệu

thuốc tạm thời cho quý vị. Thông báo này sẽ giải thích các bước mà quý vị có thể thực hiện để

yêu cầu trường hợp ngoại lệ và cách làm việc với bác sĩ của quý vị để quyết định xem quý vị có

nên đổi sang một loại thuốc phù hợp mà chúng tôi đài thọ hay không.

11. Quý vị có thể yêu cầu một trường hợp đài thọ thuốc ngoại lệ cho

quý vị hay không?

Có. Quý vị có thể yêu cầu Molina Dual Options cho phép một trường hợp ngoại lệ để đài thọ một

loại thuốc không có trong Danh Sách Dược Phẩm.

Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi quy tắc về loại thuốc của quý vị.

Ví dụ, Molina Dual Options có thể giới hạn số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ đài thọ. Nếu loại thuốc của quý vị bị giới hạn, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi giới hạn đó và đài thọ

thêm.



phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals. ix ?

Ví dụ khác: Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hủy bỏ hạn chế trị liệu từng bước hoặc yêu cầu xin chấp thuận trước.

12. Mất bao lâu để được cho phép trường hợp ngoại lệ?

Trước tiên, chúng tôi phải nhận được bản khai từ người kê toa của quý vị hỗ trợ yêu cầu xin

trường hợp ngoại lệ của quý vị. Sau khi nhận được bản khai, chúng tôi sẽ ra quyết định về yêu

cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị trong vòng 72 tiếng.

Nếu quý vị hoặc người kê toa của quý vị cho rằng sức khỏe của quý vị có thể bị nguy hiểm nếu

quý vị phải chờ 72 tiếng để nhận được quyết định thì quý vị có thể yêu cầu một trường hợp ngoại

lệ nhanh chóng. Đây gọi là ra quyết định nhanh hơn. Nếu người kê toa ủng hộ yêu cầu của quý

vị, chúng tôi sẽ ra quyết định trong vòng 24 tiếng kể từ khi nhận được bản khai ủng hộ từ người

kê toa của quý vị.

13. Làm cách nào để quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ?

Để yêu cầu trường hợp ngoại lệ, gọi Dịch Vụ Thành Viên. Một Dịch Vụ Thành Viên sẽ phối hợp

với quý vị và nhà cung cấp của quý vị để giúp quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

14. Thuốc gốc là gì?

Thuốc gốc được làm từ những thành phần tương tự như các loại thuốc chính hiệu. Những loại

thuốc này thường có giá thấp hơn thuốc chính hiệu và tên của chúng thường ít thông dụng hơn.

Thuốc gốc được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) phê duyệt.

Molina Dual Options đài thọ cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc.

15. Thuốc mua không cần toa (OTC) là gì?

OTC là viết tắt của “over-the-counter” (mua không cần toa). Molina Dual Options đài thọ một số

thuốc OTC khi các loại thuốc này được kê toa bởi bác sĩ của quý vị.

Quý vị có thể xem Danh Sách Dược Phẩm của Molina Dual Options để biết loại thuốc OTC nào

được đài thọ.



phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals. x ?

16. Molina Dual Options có đài thọ các sản phẩm không phải thuốc là

OTC hay không?

Molina Dual Options đài thọ một số loại OTC phi dược phẩm khi được kê toa bởi bác sĩ của quý

vị.

Quý vị có thể xem Danh Sách Dược Phẩm của Molina Dual Options để biết các sản phẩm không

phải thuốc là OTC được đài thọ.

17. Khoản đồng thanh toán của quý vị là gì?

Là một thành viên của Molina Dual Options, quý vị không có các khoản đồng thanh toán cho toa

thuốc và các thuốc OTC miễn là quý vị thực hiện theo các quy tắc của Molina Dual Options.

Những thành viên của Molina Dual Options sống trong các nhà điều dưỡng hoặc cơ sở chăm sóc

dài hạn khác sẽ không có các khoản đồng thanh toán. Một số thành viên nhận dịch vụ chăm sóc

dài hạn tại cộng đồng cũng sẽ không có các khoản đồng thanh toán.

18. Các mức thuốc là gì?

Các mức thuốc là các nhóm thuốc trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi.

Thuốc mức 1 là thuốc gốc. Đối với thuốc mức 1, quý vị không phải trả khoản nào.

Thuốc hạng 2 là thuốc chính hiệu. Đối với thuốc mức 2, quý vị không phải trả khoản nào.

Thuốc mức 3 là thuốc Kê toa/mua không theo toa (OTC) không thuộc Medicare. Đối với thuốc mức 3, quý vị không phải trả khoản nào.



phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals. xi ?

Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ

Danh sách thuốc được đài thọ dưới đây cung cấp cho quý vị thông tin về các loại thuốc được

Molina Dual Options đài thọ. Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc tìm thuốc của mình trong danh

sách, chuyển sang Bảng Chú Dẫn bắt đầu từ ở trang 166.

Cột đầu tiên của bảng liệt kê tên thuốc. Thuốc chính hiệu được viết hoa (ví dụ, CRESTOR) và

thuốc gốc được liệt kê dưới dạng chữ in nghiêng viết thường (ví dụ, metoprolol).

Thông tin trong cột “Hành động cần thiết, những hạn chế, hoặc giới hạn sử dụng” cho quý vị biết

Molina Dual Options có bất kỳ quy tắc nào đối với việc đài thọ cho loại thuốc của quý vị hay

không.

Lưu ý: Dấu (*) cạnh tên thuốc có nghĩa là thuốc này không phải là “Thuốc Phần D”. Quý vị không

phải trả khoản đồng thanh toán cho các loại thuốc này. Những loại thuốc này cũng có những quy

tắc kháng cáo khác. Kháng cáo là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định

chúng tôi ra về khoản đài thọ cho quý vị và yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định nếu quý vị cho

rằng chúng tôi đã làm sai. Ví dụ, chúng tôi có thể quyết định rằng một dịch vụ, vật dụng, hoặc

thuốc mà quý vị muốn không được đài thọ hoặc không còn được đài thọ bởi Medicare hoặc Medi-

Cal. Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể

kháng cáo. Nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào, hãy gọi tới Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-

4627, TTY/TDD 711, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Quý vị cũng

có thể xem Sổ Tay Thành Viên để biết cách kháng cáo một quyết định.

Thông tin trong cột Yêu Cầu/Giới Hạn cho quý vị biết liệu Molina Dual Options có bất kỳ yêu cầu

đặc biệt nào đối với khoản đài thọ cho loại thuốc của quý vị hay không.

PA là viết tắt của Prior Authorization (nghĩa là Sự Chấp Thuận Trước)

QL là viết tắt của Quantity Limits (Giới Hạn Số Lượng)

ST viết tắt của Step Therapy Criteria (nghĩa là Tiêu Chí Trị Liệu Từng Bước)

NM là viết tắt của Không sẵn có khi yêu cầu qua đường bưu điện

B/D Loại thuốc này có thể được đài thọ theo Medicare Phần B hoặc D tùy từng trường hợp

LA là viết tắt của Thuốc có Giới Hạn Tiếp Cận

(*) là Thuốc Không Thuộc Phần D, hoặc các vật dụng mua không theo toa (OTC) được Medicaid

đài thọ

NDS là viết tắt của Tiếp Liệu Cho Các Ngày Không Kéo Dài.

Danh Sách Dược Phẩm theo Chứng Bệnh

Các loại thuốc trong mục này được phân theo loại bệnh mà chúng được dùng để chữa trị. Ví dụ,

nếu quý vị bị bệnh tim mạch, quý vị cần tìm trong hạng mục, Thuốc Ức Chế Beta. Đó là nơi quý vị

sẽ tìm ra loại thuốc để điều trị bệnh tim mạch.


PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access NDS - Non-Extended Days Supply * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid

1

MOLINA_CA_CY18_2T_MMP eff 11/01/2018 Drug Name (By Medical Condition) WHAT THE

DRUG WILL

COST YOU (TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION

GOUT - DRUGS TO TREAT GOUT allopurinol tab 100 mg $0 (1)

allopurinol tab 300 mg $0 (1)

colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg

$0 (1)

COLCRYS TAB 0.6MG $0 (2) QL (120 tabs / 30 days)

MITIGARE CAP 0.6MG $0 (2) QL (60 caps / 30 days)

probenecid tab 500 mg $0 (1)

ULORIC TAB 40MG $0 (2) ST

ULORIC TAB 80MG $0 (2) ST

MISCELLANEOUS acephen sup 120mg $0 (3) NM; *

acephen sup 325mg $0 (3) NM; *

acetaminophen liquid 160 mg/5ml $0 (3) NM; *

acetaminophen soln 160 mg/5ml $0 (3) NM; *

acetaminophen suppos 120 mg $0 (3) NM; *

acetaminophn sus 160/5ml $0 (3) NM; *

acetaminophn sus 325mg $0 (3) NM; *

ALKA-SELTZER TAB 500MG $0 (3) NM; *

aspir-81 tab 81mg ec $0 (3) NM; *

aspir-low tab 81mg ec $0 (3) NM; *

aspirin chew tab 81 mg $0 (3) NM; *

aspirin chw 81mg $0 (3) NM; *

aspirin low chw 81mg $0 (3) NM; *

aspirin low tab 81mg ec $0 (3) NM; *

aspirin sup 300mg $0 (3) NM; *

aspirin sup 600mg $0 (3) NM; *

aspirin tab 81mg ec $0 (3) NM; *

aspirin tab 325 mg $0 (3) NM; *

aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

aspirin tab 325mg ec $0 (3) NM; *

aspirin tab delayed release 81 mg $0 (3) NM; *

aspirin tab delayed release 325 mg $0 (3) NM; *

BAYER PLUS TAB 500MG $0 (3) NM; *

BAYER WOMENS TAB 81-300MG $0 (3) NM; *

buffered asa tab 325mg $0 (3) NM; *

child asa chw 81mg $0 (3) NM; *

child asa ls chw 81mg $0 (3) NM; *


2

Drug Name (By Medical Condition) WHAT THE

DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR LIMITS ON USE

chld pain rl tab 80mg $0 (3) NM; *

chld silapap liq 160/5ml $0 (3) NM; *

chlds mapap tab 80mg rt $0 (3) NM; *

easy-melts tab 80mg $0 (3) NM; *

ecpirin tab 325mg ec $0 (3) NM; *

ed-apap liq 80mg/2.5 $0 (3) NM; *

effervescent tab 325mg $0 (3) NM; *

enteric asa tab 325mg $0 (3) NM; *

eq aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

FEVERALL INF SUP 80MG $0 (3) NM; *

feverall sup 120mg $0 (3) NM; *

feverall sup 325mg $0 (3) NM; *

gnp aspirin chw 81mg $0 (3) NM; *

gnp aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

gnp aspirin tab 325mg ec $0 (3) NM; *

HISTAFLEX TAB 325-25MG $0 (3) NM; *

hm aspirin chw 81mg $0 (3) NM; *

hm aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

junior mapap tab 160mg rt $0 (3) NM; *

mapap child tab 80mg rt $0 (3) NM; *

mapap childr sus 160/5ml $0 (3) NM; *

mapap chw 80mg $0 (3) NM; *

mapap liq 160/5ml $0 (3) NM; *

medi-seltzer tab 325mg $0 (3) NM; *

non-asa jr tab 160mg $0 (3) NM; *

non-aspirin sus 160/5ml $0 (3) NM; *

pain & fever chw 80mg $0 (3) NM; *

pain & fever sol 160/5ml $0 (3) NM; *

pain & fever sus 160/5ml $0 (3) NM; *

pain relief dro 80/0.8ml $0 (3) NM; *

pain relief sus 160/5ml $0 (3) NM; *

pain relief tab 325mg $0 (3) NM; *

pain relieve sus 160/5ml $0 (3) NM; *

pain/fever sus 160/5ml $0 (3) NM; *

q-pap child sus 160/5ml $0 (3) NM; *

qc aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

qc aspirin tab 325mg ec $0 (3) NM; *

sb aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

sb child asa chw 81mg $0 (3) NM; *

sb non-asa chw 80mg frt $0 (3) NM; *

sm aspirin chw 81mg $0 (3) NM; *

sm aspirin tab 81mg ec $0 (3) NM; *


3


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


sm aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

sm aspirin tab 325mg ec $0 (3) NM; *

sm child asa chw 81mg $0 (3) NM; *

tactinal chw children $0 (3) NM; *

tri-buff asa tab 325mg $0 (3) NM; *

NSAIDS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION all day pain tab 220mg $0 (3) NM; *

all day relf tab 220mg $0 (3) NM; *

celecoxib cap 50 mg $0 (1) QL (240 caps / 30 days)




chld ibuprfn dro 40mg/ml $0 (3) NM; *

diclofenac potassium tab 50 mg $0 (1) QL (120 tabs / 30 days)

diclofenac sodium tab delayed release

25 mg

$0 (1)


50 mg

$0 (1)


75 mg

$0 (1)

diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg $0 (1)

diflunisal tab 500 mg $0 (1)

etodolac cap 200 mg $0 (1)

etodolac cap 300 mg $0 (1)

etodolac tab 400 mg $0 (1)

etodolac tab 500 mg $0 (1)

etodolac tab er 24hr 400 mg $0 (1)



flurbiprofen tab 50 mg $0 (1)

flurbiprofen tab 100 mg $0 (1)

hm ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; *

ibu-200 tab 200mg $0 (3) NM; *

ibu-drops dro 40mg/ml $0 (3) NM; *

ibu-drops dro 50/1.25 $0 (3) NM; *

ibuprofen cap 200 mg $0 (3) NM; *

ibuprofen cap 200mg $0 (3) NM; *

ibuprofen dro 50/1.25 $0 (3) NM; *

ibuprofen ib chw 100mg $0 (3) NM; *

ibuprofen jr chw 100mg $0 (3) NM; *

ibuprofen sus 100/5ml $0 (3) NM; *

ibuprofen susp 100 mg/5ml $0 (1)


4


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


ibuprofen susp 100 mg/5ml $0 (3) NM; *

ibuprofen tab 200 mg $0 (3) NM; *

ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; *

ibuprofen tab 400 mg $0 (1)



ketoprofen cap 50 mg $0 (1)

ketoprofen cap 75 mg $0 (1)

meloxicam tab 7.5 mg $0 (1)

meloxicam tab 15 mg $0 (1)

nabumetone tab 500 mg $0 (1)

nabumetone tab 750 mg $0 (1)

naproxen dr tab 375mg $0 (1)

naproxen dr tab 500mg $0 (1)

naproxen sod cap 220mg $0 (3) NM; *

naproxen sod tab 220mg $0 (3) NM; *

naproxen sodium cap 220 mg $0 (3) NM; *

naproxen sodium tab 220 mg $0 (3) NM; *

naproxen sodium tab 275 mg $0 (1)

naproxen sodium tab 550 mg $0 (1)

naproxen susp 125 mg/5ml $0 (1)

naproxen tab 250 mg $0 (1)



piroxicam cap 10 mg $0 (1)

piroxicam cap 20 mg $0 (1)

provil tab 200mg $0 (3) NM; *

qc ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; *

sb ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; *

sm ibuprofen cap 200mg $0 (3) NM; *

sm ibuprofen tab 100mg jr $0 (3) NM; *

sm ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; *

sulindac tab 150 mg $0 (1)

sulindac tab 200 mg $0 (1)

OPIOID ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN acetaminophen w/ codeine soln 120-12

mg/5ml

$0 (1) QL (5000 mL / 30 days)

acetaminophen w/ codeine tab 300-15

mg

$0 (1) QL (400 tabs / 30 days)


mg

$0 (1) QL (400 tabs / 30 days)


5


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS



mg

$0 (1) QL (400 tabs / 30 days)

butorphanol tartrate inj 1 mg/ml $0 (2)

butorphanol tartrate inj 2 mg/ml $0 (2)

BUTRANS DIS 5MCG/HR $0 (2) QL (16 patches / 28 days)

BUTRANS DIS 7.5/HR $0 (2) QL (8 patches / 28 days)




nalbuphine hcl inj 10 mg/ml $0 (2)

nalbuphine hcl inj 20 mg/ml $0 (2)

tramadol hcl tab 50 mg $0 (1) QL (240 tabs / 30 days)

tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg

$0 (1) QL (240 tabs / 30 days)

OPIOID ANALGESICS, CII - DRUGS TO TREAT PAIN endocet tab 2.5-325 $0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

endocet tab 5-325mg $0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

endocet tab 7.5-325 $0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

endocet tab 10-325mg $0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg

$0 (2) NDS, QL (120 lozenges / 30 days), PA









fentanyl citrate lozenge on a handle

1600 mcg

$0 (2) NDS, QL (120 lozenges /

30 days), PA

fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr $0 (1) QL (10 patches / 30

days)


days)


days), PA


days), PA


days), PA


6


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


FENTORA TAB 100MCG $0 (2) NDS, QL (120 tabs / 30

days), PA


days), PA


days), PA


days), PA


days), PA

hydrocodone-acetaminophen soln 7.5-325 mg/15ml

$0 (1) QL (5400 mL / 30 days)

hydrocodone-acetaminophen tab 5-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

hydrocodone-acetaminophen tab 10-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg $0 (1) QL (150 tabs / 30 days)

hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml $0 (1)

hydromorphone hcl preservative free (pf) inj 10 mg/ml

$0 (2) B/D

hydromorphone hcl tab 2 mg $0 (1) QL (270 tabs / 30 days)



HYSINGLA ER TAB 20 MG $0 (2) QL (60 tabs / 30 days)







methadone con 10mg/ml $0 (1) QL (120 mL / 30 days)

methadone hcl soln 5 mg/5ml $0 (1) QL (450 mL / 30 days)

methadone hcl soln 10 mg/5ml $0 (1) QL (450 mL / 30 days)

methadone hcl tab 5 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days)

methadone hcl tab 10 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days)

MORPHINE SUL INJ 2MG/ML $0 (2) B/D





MORPHINE SUL INJ 150/30ML $0 (2) B/D


7


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


morphine sulfate inj 8 mg/ml $0 (2) B/D

morphine sulfate inj 10 mg/ml $0 (2) B/D

morphine sulfate iv soln 1 mg/ml $0 (2) B/D

morphine sulfate iv soln pf 4 mg/ml $0 (2) B/D



morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml $0 (1)

morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml $0 (1)

morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 mg/ml)

$0 (1)

morphine sulfate tab 15 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days)

morphine sulfate tab 30 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days)

morphine sulfate tab er 15 mg $0 (1) QL (90 tabs / 30 days)





NUCYNTA ER TAB 50MG $0 (2) QL (120 tabs / 30 days)





oxycodone hcl cap 5 mg $0 (1) QL (180 caps / 30 days)

oxycodone hcl conc 100 mg/5ml (20

mg/ml)

$0 (1)

oxycodone hcl soln 5 mg/5ml $0 (1)

oxycodone hcl tab 5 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days)





oxycodone w/ acetaminophen tab 2.5-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

oxycodone w/ acetaminophen tab 5-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

OXYCONTIN TAB 10MG CR $0 (2) QL (120 tabs / 30 days)




8


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS






ANESTHETICS - DRUGS FOR NUMBING

LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl local inj 0.5% $0 (1) B/D

lidocaine hcl local inj 1% $0 (1) B/D

lidocaine hcl local inj 2% $0 (1) B/D

lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 0.5%

$0 (1) B/D

lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1%

$0 (1) B/D

lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1.5%

$0 (1) B/D

ANTI-INFECTIVES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS

ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ml)

$0 (1)

amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 mg/ml)

$0 (1)

gentamicin in saline inj 0.8 mg/ml $0 (1)

gentamicin in saline inj 1 mg/ml $0 (1)



gentamicin in saline inj 2 mg/ml $0 (1)

gentamicin sulfate inj 10 mg/ml $0 (1)

gentamicin sulfate inj 40 mg/ml $0 (1)

neomycin sulfate tab 500 mg $0 (1)

paromomycin sulfate cap 250 mg $0 (1)

streptomycin sulfate for inj 1 gm $0 (1)

SULFADIAZINE TAB 500MG $0 (2)

tobramycin nebu soln 300 mg/5ml $0 (2) NDS, NM, PA

tobramycin sulfate for inj 1.2 gm $0 (2) NDS

tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 mg/ml) (base equiv)

$0 (1)

tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml (40 mg/ml) (base equiv)

$0 (1)

tobramycin sulfate inj 10 mg/ml (base equivalent)

$0 (1)

tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) (base equiv)

$0 (1)


9


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS ALBENZA TAB 200MG $0 (2) NDS

ALINIA SUS 100/5ML $0 (2) NDS

ALINIA TAB 500MG $0 (2) NDS

atovaquone susp 750 mg/5ml $0 (2) NDS

AZACTAM INJ 1GM $0 (2)

AZACTAM INJ 2GM $0 (2)

AZACTAM/DEX INJ 1GM $0 (2)

AZACTAM/DEX INJ 2GM $0 (2)

aztreonam for inj 1 gm $0 (1)

aztreonam for inj 2 gm $0 (1)

BILTRICIDE TAB 600MG $0 (2)

CAYSTON INH 75MG $0 (2) NDS, LA, PA

clindamycin hcl cap 75 mg $0 (1)



clindamycin palmitate hcl for soln 75

mg/5ml (base equiv)

$0 (1)

clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml

$0 (1)


$0 (1)


$0 (1)

clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml $0 (1)

clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml $0 (1)



clindamycin phosphate iv soln 300 mg/2ml

$0 (1)

clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml

$0 (1)

CLINDMYC/NAC INJ 300/50ML $0 (2)



colistimethate sod for inj 150 mg (colistin base activity)

$0 (1)

dapsone tab 25 mg $0 (1)

dapsone tab 100 mg $0 (1)

daptomycin for iv soln 500 mg $0 (2) NDS

EMVERM CHW 100MG $0 (2) NDS


10


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


ertapenem sodium for inj 1 gm (base

equivalent)

$0 (1)

imipenem-cilastatin intravenous for soln

250 mg

$0 (1)

imipenem-cilastatin intravenous for soln

500 mg

$0 (1)

INVANZ INJ 1GM $0 (2)

ivermectin tab 3 mg $0 (1)

linezolid for susp 100 mg/5ml $0 (2) NDS

linezolid in sodium chloride iv soln 600 mg/300ml-0.9%

$0 (2) NDS

linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml)

$0 (2) NDS

linezolid tab 600 mg $0 (2) NDS

meropenem iv for soln 1 gm $0 (1)

meropenem iv for soln 500 mg $0 (1)

methenamine hippurate tab 1 gm $0 (1)

metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml

$0 (1)

metronidazole tab 250 mg $0 (1)

metronidazole tab 500 mg $0 (1)

NEBUPENT INH 300MG $0 (2) B/D

nitrofurantoin macrocrystalline cap 50

mg

$0 (2) PA; PA applies if 65

years and older after a 90 day supply in a calendar year

nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg

$0 (2) PA; PA applies if 65 years and older after a

90 day supply in a calendar year

nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg

$0 (2) PA; PA applies if 65 years and older after a

90 day supply in a calendar year

PENTAM 300 INJ 300MG $0 (2)

praziquantel tab 600 mg $0 (1)

REESES MED SUS PINWORM $0 (3) NM; *

SIVEXTRO INJ 200MG $0 (2) NDS

SIVEXTRO TAB 200MG $0 (2) NDS

sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln

400-80 mg/5ml

$0 (1)

sulfamethoxazole-trimethoprim susp

200-40 mg/5ml

$0 (1)


11


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


sulfamethoxazole-trimethoprim tab

400-80 mg

$0 (1)

sulfamethoxazole-trimethoprim tab

800-160 mg

$0 (1)

SYNERCID INJ 500MG $0 (2) NDS

tigecycline for iv soln 50 mg $0 (2) NDS

TIGECYCLINE INJ 50MG $0 (2) NDS

trimethoprim tab 100 mg $0 (1)

vancomycin hcl cap 125 mg (base equivalent)

$0 (2) NDS

vancomycin hcl cap 250 mg (base equivalent)

$0 (2) NDS

vancomycin hcl for iv soln 1 gm (base equivalent)

$0 (1)


$0 (1)


$0 (1)

vancomycin hcl for iv soln 500 mg (base equivalent)

$0 (1)

vancomycin hcl for iv soln 750 mg (base equivalent)

$0 (1)

VANCOMYCIN INJ 1 GM $0 (2)

VANCOMYCIN INJ 500MG $0 (2)

VANCOMYCIN INJ 750MG $0 (2)

ANTIFUNGALS - DRUGS TO TREAT FUNGAL INFECTIONS ABELCET INJ 5MG/ML $0 (2) NDS, B/D

AMBISOME INJ 50MG $0 (2) NDS, B/D

amphotericin b for inj 50 mg $0 (1) B/D

CANCIDAS INJ 50MG $0 (2) NDS

CANCIDAS INJ 70MG $0 (2) NDS

caspofungin inj 50mg $0 (2) NDS

CASPOFUNGIN INJ 50MG $0 (2) NDS

caspofungin inj 70mg $0 (2) NDS

CASPOFUNGIN INJ 70MG $0 (2) NDS

fluconazole for susp 10 mg/ml $0 (1)

fluconazole for susp 40 mg/ml $0 (1)

fluconazole in dextrose inj 200 mg/100ml

$0 (1)

fluconazole in dextrose inj 400 mg/200ml

$0 (1)

fluconazole in nacl 0.9% inj 200 mg/100ml

$0 (1)


12


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


fluconazole in nacl 0.9% inj 400

mg/200ml

$0 (1)

fluconazole tab 50 mg $0 (1)




FLUCONAZOLE/ INJ NACL 100 $0 (2)

flucytosine cap 250 mg $0 (2) NDS

flucytosine cap 500 mg $0 (2) NDS

griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml $0 (1)

griseofulvin microsize tab 500 mg $0 (1)

griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg $0 (1)

griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg $0 (1)

itraconazole cap 100 mg $0 (1) PA

ketoconazole tab 200 mg $0 (1) PA

MYCAMINE INJ 50MG $0 (2) NDS

MYCAMINE INJ 100MG $0 (2) NDS

NOXAFIL SUS 40MG/ML $0 (2) NDS, QL (630 mL / 30

days)

NOXAFIL TAB 100MG $0 (2) NDS, QL (93 tabs / 30

days)

nystatin tab 500000 unit $0 (1)

terbinafine hcl tab 250 mg $0 (1) QL (90 tabs / 365 days)

voriconazole for inj 200 mg $0 (1)

voriconazole for susp 40 mg/ml $0 (2) NDS

voriconazole tab 50 mg $0 (2) NDS

voriconazole tab 200 mg $0 (2) NDS

ANTIMALARIALS - DRUGS TO TREAT MALARIA atovaquone-proguanil hcl tab 62.5-25

mg

$0 (1)

atovaquone-proguanil hcl tab 250-100

mg

$0 (1)

chloroquine phosphate tab 250 mg $0 (1)

chloroquine phosphate tab 500 mg $0 (1)

COARTEM TAB 20-120MG $0 (2)

mefloquine hcl tab 250 mg $0 (1)

PRIMAQUINE TAB 26.3MG $0 (2)

quinine sulfate cap 324 mg $0 (1) PA

ANTIRETROVIRAL AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS HIV/AIDS

INFECTION abacavir sulfate soln 20 mg/ml (base equiv)

$0 (1)


13


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


abacavir sulfate tab 300 mg (base

equiv)

$0 (1)

APTIVUS CAP 250MG $0 (2) NDS

APTIVUS SOL $0 (2) NDS

atazanavir sulfate cap 150 mg (base equiv)

$0 (2) NDS


$0 (2) NDS


$0 (2) NDS

CRIXIVAN CAP 200MG $0 (2)

CRIXIVAN CAP 400MG $0 (2)

didanosine delayed release capsule 200

mg

$0 (1)


mg

$0 (1)


mg

$0 (1)

EDURANT TAB 25MG $0 (2) NDS

efavirenz cap 50 mg $0 (1)

efavirenz cap 200 mg $0 (2) NDS

efavirenz tab 600 mg $0 (2) NDS

EMTRIVA CAP 200MG $0 (2)

EMTRIVA SOL 10MG/ML $0 (2)

fosamprenavir calcium tab 700 mg

(base equiv)

$0 (2) NDS

FUZEON INJ 90MG $0 (2) NDS, NM

INTELENCE TAB 25MG $0 (2) NM

INTELENCE TAB 100MG $0 (2) NDS, NM

INTELENCE TAB 200MG $0 (2) NDS, NM

INVIRASE CAP 200MG $0 (2) NDS

INVIRASE TAB 500MG $0 (2) NDS

ISENTRESS CHW 25MG $0 (2)

ISENTRESS CHW 100MG $0 (2) NDS

ISENTRESS HD TAB 600MG $0 (2) NDS

ISENTRESS POW 100MG $0 (2) NDS

ISENTRESS TAB 400MG $0 (2) NDS

lamivudine oral soln 10 mg/ml $0 (1)

lamivudine tab 150 mg $0 (1)

lamivudine tab 300 mg $0 (1)

LEXIVA SUS 50MG/ML $0 (2)

LEXIVA TAB 700MG $0 (2) NDS


14


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


nevirapine susp 50 mg/5ml $0 (1)

nevirapine tab 200 mg $0 (1)

nevirapine tab er 24hr 100 mg $0 (1)

nevirapine tab er 24hr 400 mg $0 (1)

NORVIR CAP 100MG $0 (2)

NORVIR POW 100MG $0 (2)

NORVIR SOL 80MG/ML $0 (2)

NORVIR TAB 100MG $0 (2)

PREZISTA SUS 100MG/ML $0 (2) NDS, QL (400 mL / 30

days)

PREZISTA TAB 75MG $0 (2) QL (480 tabs / 30 days)

PREZISTA TAB 150MG $0 (2) NDS, QL (240 tabs / 30 days)



RESCRIPTOR TAB 100 MG $0 (2)

RESCRIPTOR TAB 200MG $0 (2)

RETROVIR INJ 10MG/ML $0 (2)

REYATAZ POW 50MG $0 (2) NDS

ritonavir tab 100 mg $0 (1)

SELZENTRY SOL 20MG/ML $0 (2) NDS

SELZENTRY TAB 25MG $0 (2)

SELZENTRY TAB 75MG $0 (2) NDS



stavudine cap 15 mg $0 (1)




SUSTIVA TAB 600MG $0 (2) NDS

tenofovir disoproxil fumarate tab 300

mg

$0 (2) NDS

TIVICAY TAB 10MG $0 (2)

TIVICAY TAB 25MG $0 (2) NDS

TIVICAY TAB 50MG $0 (2) NDS

TROGARZO INJ 150MG/ML $0 (2) NDS, LA

TYBOST TAB 150MG $0 (2)

VIDEX EC CAP 125MG $0 (2)

VIDEX SOL 2GM $0 (2)

VIDEX SOL 4GM $0 (2)


15


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


VIRACEPT TAB 250MG $0 (2) NDS

VIRACEPT TAB 625MG $0 (2) NDS

VIRAMUNE SUS 50MG/5ML $0 (2)

VIREAD POW 40MG/GM $0 (2) NDS

VIREAD TAB 150MG $0 (2) NDS




ZERIT SOL 1MG/ML $0 (2) NDS

zidovudine cap 100 mg $0 (1)

zidovudine syrup 10 mg/ml $0 (1)

zidovudine tab 300 mg $0 (1)

ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS

HIV/AIDS INFECTION abacavir sulfate-lamivudine tab 600-

300 mg

$0 (2) NDS

abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine

tab 300-150-300 mg

$0 (2) NDS

ATRIPLA TAB $0 (2) NDS

BIKTARVY TAB $0 (2) NDS

CIMDUO TAB 300-300 $0 (2) NDS

COMPLERA TAB $0 (2) NDS

DESCOVY TAB 200/25 $0 (2) NDS

EVOTAZ TAB 300-150 $0 (2) NDS

GENVOYA TAB $0 (2) NDS

JULUCA TAB 50-25MG $0 (2) NDS

KALETRA TAB 100-25MG $0 (2)

KALETRA TAB 200-50MG $0 (2) NDS

lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg $0 (1)

lopinavir-ritonavir soln 400-100 mg/5ml (80-20 mg/ml)

$0 (2) NDS

ODEFSEY TAB $0 (2) NDS

PREZCOBIX TAB 800-150 $0 (2) NDS

STRIBILD TAB $0 (2) NDS

SYMFI LO TAB $0 (2) NDS

SYMFI TAB $0 (2) NDS

SYMTUZA TAB $0 (2) NDS

TRIUMEQ TAB $0 (2) NDS

TRUVADA TAB 100-150 $0 (2) NDS, QL (60 tabs / 30

days)

TRUVADA TAB 133-200 $0 (2) NDS, QL (30 tabs / 30 days)


16


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS



days)


days)

ANTITUBERCULAR AGENTS - DRUGS TO TREAT TUBERCULOSIS CAPASTAT SUL INJ 1GM $0 (2)

cycloserine cap 250 mg $0 (2) NDS

ethambutol hcl tab 100 mg $0 (1)

ethambutol hcl tab 400 mg $0 (1)

isoniazid inj 100 mg/ml $0 (1)

isoniazid syrup 50 mg/5ml $0 (1)

isoniazid tab 100 mg $0 (1)

isoniazid tab 300 mg $0 (1)

PASER GRA 4GM $0 (2)

PRIFTIN TAB 150MG $0 (2)

pyrazinamide tab 500 mg $0 (1)

rifabutin cap 150 mg $0 (1)

rifampin cap 150 mg $0 (1)

rifampin cap 300 mg $0 (1)

rifampin for inj 600 mg $0 (1)

RIFATER TAB $0 (2)

SIRTURO TAB 100MG $0 (2) NDS, LA, PA

TRECATOR TAB 250MG $0 (2)

ANTIVIRALS - DRUGS TO TREAT VIRAL INFECTIONS acyclovir cap 200 mg $0 (1)

acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml $0 (1) B/D

acyclovir susp 200 mg/5ml $0 (1)

acyclovir tab 400 mg $0 (1)

acyclovir tab 800 mg $0 (1)

adefovir dipivoxil tab 10 mg $0 (2) NDS

BARACLUDE SOL .05MG/ML $0 (2) NDS

DAKLINZA TAB 30MG $0 (2) NDS, PA



entecavir tab 0.5 mg $0 (2) NDS

entecavir tab 1 mg $0 (2) NDS

EPCLUSA TAB 400-100 $0 (2) NDS, PA

EPIVIR HBV SOL 5MG/ML $0 (2)

famciclovir tab 125 mg $0 (1)




17


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


GANCICLOVIR INJ 500MG $0 (1) B/D

ganciclovir sodium for inj 500 mg $0 (1) B/D

HARVONI TAB 90-400MG $0 (2) NDS, NM, PA

lamivudine tab 100 mg (hbv) $0 (1)

MAVYRET TAB 100-40MG $0 (2) NDS, PA

oseltamivir phosphate cap 30 mg (base equiv)

$0 (1) QL (168 caps / year)

oseltamivir phosphate cap 45 mg (base

equiv)

$0 (1) QL (84 caps / year)

oseltamivir phosphate cap 75 mg (base

equiv)

$0 (1) QL (84 caps / year)

oseltamivir phosphate for susp 6 mg/ml

(base equiv)

$0 (1) QL (1080 mL / year)

PEGASYS INJ $0 (2) NDS, NM, PA

PEGASYS INJ 180MCG/M $0 (2) NDS, NM, PA

PEGASYS INJ PROCLICK $0 (2) NDS, NM, PA

REBETOL SOL 40MG/ML $0 (2) NDS, NM

RELENZA MIS DISKHALE $0 (2) QL (6 inhalers / year)

ribasphere cap 200mg $0 (1) NM

ribasphere tab 200mg $0 (1) NM

ribasphere tab 400mg $0 (2) NDS, NM

ribasphere tab 600mg $0 (2) NDS, NM

ribavirin cap 200 mg $0 (1) NM

ribavirin tab 200 mg $0 (1) NM

rimantadine hydrochloride tab 100 mg $0 (1)

SOVALDI TAB 400MG $0 (2) NDS, NM, PA

valacyclovir hcl tab 1 gm $0 (1)

valacyclovir hcl tab 500 mg $0 (1)

valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml (base equiv)

$0 (2) NDS

valganciclovir hcl tab 450 mg (base equivalent)

$0 (2) NDS

VEMLIDY TAB 25MG $0 (2) NDS

VOSEVI TAB $0 (2) NDS, PA

ZEPATIER TAB 50-100MG $0 (2) NDS, PA

CEPHALOSPORINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS cefaclor cap 250 mg $0 (1)

cefaclor cap 500 mg $0 (1)

CEFACLOR ER TAB 500MG $0 (2)

cefaclor for susp 125 mg/5ml $0 (1)




18


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


cefadroxil cap 500 mg $0 (1)

cefadroxil for susp 250 mg/5ml $0 (1)

cefadroxil for susp 500 mg/5ml $0 (1)

cefadroxil tab 1 gm $0 (1)

CEFAZOLIN INJ 1GM/50ML $0 (2)

cefazolin sodium for inj 1 gm $0 (1)



cefazolin sodium for inj 500 mg $0 (1)

cefazolin sodium for iv soln 1 gm $0 (1)

CEFAZOLIN SOL $0 (2)

cefdinir cap 300 mg $0 (1)

cefdinir for susp 125 mg/5ml $0 (1)

cefdinir for susp 250 mg/5ml $0 (1)

cefepime hcl for inj 1 gm $0 (1)

cefepime hcl for inj 2 gm $0 (1)

cefixime for susp 100 mg/5ml $0 (1)

cefixime for susp 200 mg/5ml $0 (1)

cefotaxime sodium for inj 1 gm $0 (1)

cefotaxime sodium for inj 2 gm $0 (1)

cefotaxime sodium for inj 500 mg $0 (1)

cefoxitin sodium for inj 10 gm $0 (1)

cefoxitin sodium for iv soln 1 gm $0 (1)

cefoxitin sodium for iv soln 2 gm $0 (1)

cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml

$0 (1)

cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml

$0 (1)

cefpodoxime proxetil tab 100 mg $0 (1)

cefpodoxime proxetil tab 200 mg $0 (1)

cefprozil for susp 125 mg/5ml $0 (1)

cefprozil for susp 250 mg/5ml $0 (1)

cefprozil tab 250 mg $0 (1)

cefprozil tab 500 mg $0 (1)

ceftazidime for inj 1 gm $0 (1)



CEFTAZIDIME/ SOL D5W 1GM $0 (2)

CEFTAZIDIME/ SOL D5W 2GM $0 (2)

ceftriaxone sodium for inj 1 gm $0 (1)



19


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS



ceftriaxone sodium for inj 250 mg $0 (1)

ceftriaxone sodium for inj 500 mg $0 (1)

ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm $0 (1)

ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm $0 (1)

cefuroxime axetil tab 250 mg $0 (1)

cefuroxime axetil tab 500 mg $0 (1)

cefuroxime sodium for inj 7.5 gm $0 (1)

cefuroxime sodium for inj 750 mg $0 (1)

cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm $0 (1)

cephalexin cap 250 mg $0 (1)

cephalexin cap 500 mg $0 (1)

cephalexin for susp 125 mg/5ml $0 (1)

cephalexin for susp 250 mg/5ml $0 (1)

SUPRAX CAP 400MG $0 (2)

SUPRAX CHW 100MG $0 (2)

SUPRAX CHW 200MG $0 (2)

SUPRAX SUS 500/5ML $0 (2)

tazicef inj 1gm $0 (1)



TEFLARO INJ 400MG $0 (2) NDS

TEFLARO INJ 600MG $0 (2) NDS

ERYTHROMYCINS/MACROLIDES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS azithromycin for susp 100 mg/5ml $0 (1)

azithromycin for susp 200 mg/5ml $0 (1)

azithromycin iv for soln 500 mg $0 (1)

azithromycin powd pack for susp 1 gm $0 (1)

azithromycin tab 250 mg $0 (1)



clarithromycin for susp 125 mg/5ml $0 (1)

clarithromycin for susp 250 mg/5ml $0 (1)

clarithromycin tab 250 mg $0 (1)

clarithromycin tab 500 mg $0 (1)

clarithromycin tab er 24hr 500 mg $0 (1)

DIFICID TAB 200MG $0 (2) NDS

ery-tab tab 250mg ec $0 (1)



ERYTHROCIN INJ 500MG $0 (2)


20


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


erythrocin tab 250mg $0 (1)

erythromycin ethylsuccinate tab 400 mg $0 (1)

erythromycin tab 250 mg $0 (1)

erythromycin tab 500 mg $0 (1)

erythromycin w/ delayed release

particles cap 250 mg

$0 (1)

FLUOROQUINOLONES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w $0 (1)

ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w $0 (1)

ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml

(5%) (5 gm/100ml)

$0 (1)

ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml

(10%) (10 gm/100ml)

$0 (1)

ciprofloxacin hcl tab 100 mg (base

equiv)

$0 (1)

ciprofloxacin hcl tab 250 mg (base

equiv)

$0 (1)

ciprofloxacin hcl tab 500 mg (base equiv)

$0 (1)

ciprofloxacin hcl tab 750 mg (base equiv)

$0 (1)

levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml $0 (1)

levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml

$0 (1)

levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml

$0 (1)

levofloxacin iv soln 25 mg/ml $0 (1)

levofloxacin oral soln 25 mg/ml $0 (1)

levofloxacin tab 250 mg $0 (1)



moxifloxacin hcl tab 400 mg (base

equiv)

$0 (1)

PENICILLINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS amoxicillin & k clavulanate chew tab 200-28.5 mg

$0 (1)

amoxicillin & k clavulanate chew tab 400-57 mg

$0 (1)

amoxicillin & k clavulanate for susp 200-28.5 mg/5ml

$0 (1)

amoxicillin & k clavulanate for susp 250-62.5 mg/5ml

$0 (1)


21

Drug

Documents

2018 DANH SÁCH THUỐC - molinahealthcare.com · H8677_18_15103_0001_CAMMPFormulary vi Accepted . HPMS Approved Formulary File Submission 00018240, Version 15 7397089MMP1118. 2018