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保医発０１３１第４号
平成３０年１月３１日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成30年２月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
（別紙）
１．医科新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
22900BZX00399000 テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型３ テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型３ 4987892063350 テルモ株式会社 精密持続点滴装置
4987892063374
4987892098710
22900BZX00399000 テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型３ 4987892063350 注入ポンプ（Ⅲ）
4987892063374
4987892098710
22900BZX00399000 テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型３ 4987892063350 麻酔用精密持続注入器
4987892063374
4987892098710
22900BZX00400000 テルフュージョンシリンジポンプＳＳ型３ テルフュージョンシリンジポンプＳＳ型３ 4987892063398 テルモ株式会社 精密持続点滴装置
4987892063411
4987892098673
22900BZX00400000 テルフュージョンシリンジポンプＳＳ型３ 4987892063398 注入ポンプ（Ⅲ）
4987892063411
4987892098673
22900BZX00400000 テルフュージョンシリンジポンプＳＳ型３ 4987892063398 麻酔用精密持続注入器
4987892063411
4987892098673
22900BZX00424000 学童検診用心音心電計 ＥＣＰ－８６００シリーズ 学童検診用心音心電計 ＥＣＰ－８６００シリーズ 型式：ＥＣＰ－８６４１
4538612122330 フクダ電子株式会社 心電計（Ⅱ）
学童検診用心音心電計 ＥＣＰ－８６００シリーズ 型式：ＥＣＰ－８６３１
4538612122323
229AABZX00112000 眼撮影装置 Ｅｉｄｏｎ Ｅｉｄｏｎ ＡＦ 4582291716236 株式会社 キーラー・アンド・ワイナー 眼底カメラ（Ⅲ）
229AABZX00122000 電子内視鏡 ＥＧ－７４０Ｎ 電子内視鏡 ＥＧ－７４０Ｎ 4547410349443 富士フイルム株式会社 内視鏡
229ABBZX00112000 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－Ｙ００９０
上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－Ｙ００９０
4953170919374 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
229ABBZX00113000 先端湾曲ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｙ００３３
先端湾曲ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｙ００３３
4953170919398 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
229ABBZX00114000 十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ－Ｙ００３１
十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ－Ｙ００３１
4953170919381 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
229ADBZX00128000 ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフスコープ Ｇ７／Ｇ５
ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフスコープ Ｇ７／Ｇ５ ＣＳＭ－１５０１
4931921002001 日本光電工業株式会社 モニタ
ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフスコープ Ｇ７／Ｇ５ ＣＳＭ－１５０２
4931921002049
229ADBZX00128000 ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフスコープ Ｇ７／Ｇ５ ＣＳＭ－１５０１
4931921002001 体液量等測定装置（Ⅰ）
ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフスコープ Ｇ７／Ｇ５ ＣＳＭ－１５０２
4931921002049
1
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
229ADBZX00128000 ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフスコープ Ｇ７／Ｇ５
ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフスコープ Ｇ７／Ｇ５ ＣＳＭ－１５０１
4931921002001 日本光電工業株式会社 脳波計
ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフスコープ Ｇ７／Ｇ５ ＣＳＭ－１５０２
4931921002049
229AGBZX00123000 ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉcal ビデオ十二指腸スコープ ＥＤ３４－ｉ１０Ｔ２
ＥＤ３４－ｉ１０Ｔ２ 4961333233014 ＨＯＹＡ株式会社 内視鏡
229AGBZX00126000 ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉcal ビデオ大腸スコープ ＥＣ３４－ｉ１０Ｔシリーズ
ＥC３４－ｉ１０ＴＦ 4961333234141 ＨＯＹＡ株式会社 内視鏡
ＥC３４－ｉ１０ＴM 4961333234219
229AKBZX00071000 レメイト ファイバースコープ レメイト ファイバースコープ 4571191913197 レメイト・バスキュラー合同会社 内視鏡
4571191913203
2
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
218AGBZX00047000 ペイントップラー ＬＣＦ－３０４Ｈ－２ ペイントップラー ＬＣＦ－３０４Ｈ－２ 4560231570667 セルコム株式会社 低周波治療器
219ACBZX00025000 スピーディ カテ スピーディ カテ ネラトン ３０ 5708932673297 コロプラスト株式会社 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル
5708932668798
5708932668767
22000BZX01356000 ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８ ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８ 4987494294992 株式会社ジェイ・エム・エス 精密持続点滴装置
4987494295029
22000BZX01356000 ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８ 4987494294992 注入ポンプ（Ⅲ）
4987494295029
22000BZX01356000 ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８ 4987494294992 麻酔用精密持続注入器
4987494295029
221ABBZX00091000 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦＴＹＰＥ Ｙ０００９
上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦＴＹＰＥ Ｙ０００９
4953170404849 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
22500BZX00446000 ＰＲＯＰＨＥＣＹ® Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ ガイド 別表１のとおり マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社
患者適合型手術支援ガイド
225ADBZX00049000 Ｄ－ＳＰＥＣＴ カーディアック スキャナー システム Ｄ－ＳＰＥＣＴ カーディアック スキャナー システム 4571146699930 日本バイオセンサーズ株式会社 エミッションＣＴ装置
22800BZX00285000 アバンシィ プリロード１Ｐ Ｃｌｅａｒ 別表２のとおり 興和株式会社 挿入器付後房レンズ
229ADBZI00008000 ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｅｄｇｅ Ⅱ シリーズ マイクロコンベックスプローブ Ｃ３５ｘ 10817420004962 富士フイルムメディカル株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
コンベックスプローブ Ｃ８ｘ 10817420004979
229ADBZI00008000 マイクロコンベックスプローブ Ｃ３５ｘ 10817420004962 超音波検査（Ⅰ）
コンベックスプローブ Ｃ８ｘ 10817420004979
3
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)22300BZX00246000 アフィニティＣＰ遠心ポンプ アフィニティＣＰ遠心ポンプ ＡＰ４０ 0763000086985 日本メドトロニック株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000
22500BZX00098000 レメイト スモールオクルージョンカテーテル レメイト スモールオクルージョンカテーテル 4571191912831 レメイト・バスキュラー合同会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ① 標準型
¥17,000
4571191912848
4571191912855
225ADBZX00131000 温度センサー付フォーリーカテーテル 温度センサー付フォーリーカテーテル 4996607005660 株式会社インターメドジャパン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
4996607005677
4996607005684
4996607005691
225ADBZX00131000 温度センサー付フォーリーカテーテル 4996607005646 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)
¥2,090
4996607005653
225ADBZX00131000 温度センサー付フォーリーカテーテル 4996607005660 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
4996607005677
4996607005684
4996607005691
225ADBZX00131000 温度センサー付フォーリーカテーテル 4996607005646 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)
¥2,090
4996607005653
22600BZX00001000 レメイト イリゲーション・オクルージョンカテーテル レメイト イリゲーション・オクルージョンカテーテル 4571191912862 レメイト・バスキュラー合同会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ① 標準型
¥17,000
22600BZX00156000 レメイト ディスタルパフュージョンカテーテル レメイト ディスタルパフュージョンカテーテル 4571191912886 レメイト・バスキュラー合同会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ① 標準型
¥17,000
226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ コーフロークリアー 0680651458346 ハリヤード・ヘルスケア・インク 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,600
0680651458339
0680651458322
0680651458308
0680651458315
ニプロコーフローフィーディングチューブ 0680651463647
0680651463609
0680651463593
0680651463579
0680651463586
コーフローフィーディングチューブ 0680651463630
0680651463616
0680651463623
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
4
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ コーフロークリアー 0680651458346 ハリヤード・ヘルスケア・インク 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,600
0680651458339
0680651458322
0680651458308
0680651458315
ニプロコーフローフィーディングチューブ 0680651463647
0680651463609
0680651463593
0680651463579
0680651463586
コーフローフィーディングチューブ 0680651463630
0680651463616
0680651463623
226ADBZX00157000 コーフロークリアー 0680651458346 014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,600
0680651458339
0680651458322
0680651458308
0680651458315
ニプロコーフローフィーディングチューブ 0680651463647
0680651463609
0680651463593
0680651463579
0680651463586
コーフローフィーディングチューブ 0680651463630
0680651463616
0680651463623
226ADBZX00157000 コーフロークリアー 0680651458346 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,600
0680651458339
0680651458322
0680651458308
0680651458315
5
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ ニプロコーフローフィーディングチューブ 0680651463647 ハリヤード・ヘルスケア・インク 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,600
0680651463609
0680651463593
0680651463579
0680651463586
コーフローフィーディングチューブ 0680651463630
0680651463616
0680651463623
22700BZX00360000 レメイト 親水性コーティング 静脈弁カッター レメイト 親水性コーティング 静脈弁カッター 4571191913227 レメイト・バスキュラー合同会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (14) 静脈弁ｶｯﾀｰ ② 切開径変動型
¥85,100
4571191913234
22900BZI00037000 アビオメッド イントロデューサキット アビオメッド イントロデューサキット（２３Ｆｒ ショート） 0813502011326 日本アビオメッド株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,600
0813502011012
アビオメッド イントロデューサキット（２３Ｆｒ ロング） 0813502011357
0813502011036
アビオメッド イントロデューサキット（１４Ｆｒ ショート） 0813502011043
0813502010992
アビオメッド イントロデューサキット（１４Ｆｒ ロング） 0813502011241
0813502011005
22900BZX00193000 ストリームライン ストリームライン小児用 ６４９１Ｐ 0763000083304 日本メドトロニック株式会社 116 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用心臓植込ﾜｲﾔｰ (1) 単極① 固定機能あり
¥4,460
ストリームライン心房用 ６４９２Ｐ 0763000083335
ストリームライン心筋用 ６５００Ｐ 0763000083328
22900BZX00193000 ストリームライン双極 ６４９５ＪＰ 0763000083311 116 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用心臓植込ﾜｲﾔｰ (2) 双極以上
¥6,630
22900BZX00275000 Ｈｏｍｅｐｕｍｐ インフュージョンシステム ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ ６０ｍＬ ２ｍｌ／ｈ 0680651135575 ハリヤード・ヘルスケア・インク 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法用
¥3,500
ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ １００ｍＬ ０．５ｍｌ／ｈ 0680651135605
ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ １００ｍＬ ２ｍｌ／ｈ 0680651135612
ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ １２０ｍＬ ５ｍｌ／ｈ 0680651135636
ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ ２７０ｍＬ １ｍｌ／ｈ 0680651135650
ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ ２７０ｍＬ ２ｍｌ／ｈ 0680651135667
ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ ２７０ｍＬ ５ｍｌ／ｈ 0680651135681
ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ ２７０ｍＬ １０ｍｌ／ｈ 0680651135698
ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ ３００ｍＬ ６ｍｌ／ｈ 0680651135704
6
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
22900BZX00275000 Ｈｏｍｅｐｕｍｐ インフュージョンシステム ホームポンプ Ｅｃｌｉｐｓｅ 0680651135476 ハリヤード・ヘルスケア・インク 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420
0680651135483
0680651135490
0680651135513
0680651135520
0680651135537
0680651135544
0680651135551
0680651135568
22900BZX00338000 Ｃｏｍｐｒｅｓｓ システム 別表３のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (4) 再建用強化部品 ¥577,000
22900BZX00338000 ＣＰＳセグメンタル フェモラル 0880304473638 070 下肢再建用人工関節用材料 (3) 再建用大腿骨遠位補綴用材料
¥742,000
0880304473645
0880304471139
0880304471122
0880304473652
0880304473669
22900BZX00379000 ＡＤＲＯＩＴ ガイディングカテーテル 別表４のとおり Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600
22900BZX00379000 ペリフェラル アドロイト ガイディングカテーテル 20705032071236 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,000
22900BZX00404000 フィブラマルチプレートシステム 別表５のとおり 株式会社メクスト 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥5,970
22900BZX00404000 キャニュレイテッドキャンセラススクリュー４．０ 4562426644221 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ･S ¥18,200
4562426644238
4562426644245
4562426644252
4562426644269
4562426644276
4562426644283
4562426644290
4562426644306
4562426644313
4562426644320
22900BZX00404000 別表６のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500
7
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
22900BZX00404000 フィブラマルチプレートシステム ワッシャー 4562426644337 株式会社メクスト 063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ ¥2,640
4562426644344
4562426644351
4562426644368
4562426644375
4562426644382
22900BZX00405000 Ｕｎｉｔｅｄ ヒップシステム ＵＣＰステム 4589806987808 Ｕｎｉｔｅｄ Ｂｉｏｍｅｃｈ Ｊａｐａｎ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)
¥183,000
4589806987815
4589806987822
4589806987839
4589806987846
4589806987853
4589806987860
4589806987877
4589806987884
4589806987891
4589806987907
4589806987914
4589806987921
4589806987938
4589806987945
22900BZX00405000 別表７のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥87,600
22900BZX00405000 別表８のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)
¥113,000
22900BZX00405000 ＵＣＰセメントレストリクタ 4589806988461 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟｼｮﾝ部品
¥20,400
4589806988478
4589806988485
4589806988492
4589806988508
4589806988515
22900BZX00407000 フェモラルネックシステム（滅菌） ＦＮＳプレート 7612334089687 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ ¥53,500
7612334090058
8
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
22900BZX00407000 フェモラルネックシステム（滅菌） ＦＮＳアンチローテーションスクリュー 7612334089939 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 062 大腿骨外側固定用内副子 (3) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ ¥29,100
7612334089946
7612334089953
7612334089960
7612334089977
7612334089984
7612334089991
7612334090003
7612334090010
7612334090027
7612334090034
7612334090041
22900BZX00407000 ネックボルト 7612334089816 062 大腿骨外側固定用内副子 (4) ｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ
¥60,500
7612334089823
7612334089830
7612334089847
7612334089854
7612334089861
7612334089878
7612334089885
7612334089892
7612334089908
7612334089915
7612334089922
22900BZX00408000 ＺＤＲプレーティングシステム 別表９のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥5,970
22900BZX00408000 別表１０のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500
22900BZX00412000 ＴＮセントラライザー セントラライザー 4547081158344 帝人ナカシマメディカル株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟｼｮﾝ部品
¥20,400
4547081158375
4547081158252
4547081158269
4547081158276
9
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
22900BZX00412000 ＴＮセントラライザー セントラライザー 4547081158283 帝人ナカシマメディカル株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟｼｮﾝ部品
¥20,400
4547081158290
4547081158306
4547081158313
4547081158320
4547081158337
4547081158351
4547081158368
22900BZX00415000 エキノックス フラクチャーステム フラクチャーステム レフト 4560408529399 イグザクテック株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
¥279,000
4560408529405
4560408529412
4560408529429
4560408529436
フラクチャーステム ライト 4560408529443
4560408529450
4560408529467
4560408529474
4560408529481
22900BZX00415000 フィックスドアングルリプリケータープレート 4560408529504 065 人工肩関節用材料 (3) 切換用 ¥41,900
22900BZX00416000 オプテトラック Ｌｏｇｉｃ ＣＣ 脛骨コンポーネント 別表１１のとおり イグザクテック株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)
¥65,200
22900BZX00417000 ＴＮデルタセラミックヘッド 別表１２のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)
¥116,000
22900BZX00418000 Ｕｎｉｔｅｄ セラミックヘッド ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta Ｕｎｉｔｅｄ セラミックヘッド ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta 4589806988522 Ｕｎｉｔｅｄ Ｂｉｏｍｅｃｈ Ｊａｐａｎ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)
¥116,000
4589806988539
4589806988546
22900BZX00419000 ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ スパインシステム 別表１３のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000
22900BZX00420000 ＲＩＳＥ Ｔｉ ランバー ケージ システム 別表１４のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000
22900BZX00421000 ＲＵＳＣＨ 尿管ステント インテグラルステント・小児用 4026704096613 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型 ¥18,100
4026704096620
4026704045970
4026704096521
4026704096538
10
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
22900BZX00421000 ＲＵＳＣＨ 尿管ステント インテグラルステント・小児用 4026704096545 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型 ¥18,100
4026704096552
4026704096569
4026704096576
4026704096583
4026704096590
4026704096606
4026704096637
4026704096644
4026704096804
22900BZX00421000 別表１５のとおり 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型 ¥23,600
22900BZX00422000 マンバ カテーテル ＭＡＭＢＡ １３５ｃｍ ＵＳ 08714729940241 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
¥42,300
ＭＡＭＢＡ Ｆｌｅｘ １３５ｃｍ ＵＳ 08714729940289
ＭＡＭＢＡ Ｆｌｅｘ １５０ｃｍ ＵＳ 08714729940326
229AABZX00121000 ＣＯＯＫカンタムＴＴＣ胆管拡張用バルーンダイレータ
カンタムＴＴＣ胆管拡張用バルーンダイレーター 0827002226548 ＣＯＯＫ Ｊａｐａn株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き
¥65,300
0827002226555
0827002226562
0827002226579
22900BZX00414000 CANOPY ラミノプラスティーシステム 別表２３のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ① 標準型 ¥38,400
22900BZX00414000 別表２４のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400
22900BZI00004000 Diamondback 360 Coronary Orbital AtherectomySystemマイクロクラウン
Diamondback 360 マイクロクラウン（コロナリー） 0852528005339 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 130 心臓手術用カテーテル（4）特殊カテーテル ¥215,000
11
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)15900BZZ00499000 ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー ＦＳ－７Ｔ－０２８－２０００－ＳＴ 4543043123634 ハナコメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020
15900BZZ00499000 Ｆ３Ｊ３Ｔ／ＦＳ７Ｔ－３５－１０００ＳＴ 4543043123610 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410
15900BZZ00499000 Ｆ３Ｊ３Ｔ／ＦＳ７Ｔ－３５－１０００ＳＴ 4543043123610 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー 別表１６のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥15,900
16100BZZ00178000 別表１７のとおり 002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ¥2,440
16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表１８のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＣＥ１-３５-ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043123627 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
ＲＵ２Ｃ-３５-ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043123641
20200BZZ00079000 ハイレックスグラフト ハイレックスグラフト Ｇ０４０Ｓ２０Ｎ－Ａ 4560249951748 株式会社ハイレックスコーポレーション 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
1㎝当たり\2,230
ハイレックスグラフト Ｇ０４０Ｔ２０Ｎ－Ａ 4560249951755
20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585311307 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ① 一般
1㎠当たり\74
20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 別表１９のとおり メリットメディカル・ジャパン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
20600BZY01257000 ７６０２－２０Ｍ１００ＳＨ 884450002544 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型 ¥4,210
20700BZZ00856000 キャニュレイティッドキャンセラススクリュー ワッシャー 4580280362167 株式会社ホムズ技研 063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ ¥2,640
20800BZZ00046000 ガイドワイヤー ＦＤＷ３５ＳＡＧ１５Ｒ 4547319615496 フォルテ グロウ メディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210
21100BZY00502000 メリットインフュージョンカテーテル ＦＩＳ５－１３５－１０ＳＱ 0884450029794 メリットメディカル・ジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用
¥45,600
ＦＩＳ５－１３５－２０ＳＱ 0884450025505
ＦＩＳ５－１３５－３０ＳＱ 0884450013441
ＦＩＳ５－１３５－５ＳＱ 0884450025536
ＦＩＳ５－４５－１０ＳＱ 0884450019337
ＦＩＳ５－４５－２０ＳＱ 0884450025543
ＦＩＳ５－９０－１０ＳＱ 0884450025550
ＦＩＳ５－９０－２０ＳＱ 0884450013434
ＦＩＳ５－９０－３０ＳＱ 0884450019351
ＦＩＳ５－９０－５ＳＱ 0884450022696
21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494294183 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800
21300BZZ00414000 シュアシールドサーフローⅡ シュアシールドサーフローⅡ 4987892100772 テルモ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型
¥95
21400BZY00481000 ペリ カーディオセンテシスキット ＰＣ１０１ 0884450015278 メリットメディカル・ジャパン株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ② 心嚢･縦隔穿刺用
¥15,200
ＰＣ２０１ 0884450015285
ＰＣ８０５ 0884450200261
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
12
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043113717 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600
4544043113724
21500BZY00127000 ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーＮ ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤー Ｎ９７０００１０９ ＧＷ２５６０Ｓ ＬＬＴ
4987458498077 ニプロ株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210
ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤー Ｎ９７０００６０１ ＧＷ３５１４５Ｓ ＳＷ
4987458498121
ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤー Ｎ９７０００６０３ ＧＷ３５１０Ｂ
4987458498138
ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤー Ｎ９７０００６０２ ＧＷ３８１４５Ｂ
4987458498145
ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤー Ｎ９７０００２１７ ＧＷ３５１４５Ｊ１５０
4987458498251
21500BZZ00473A01 オステオトランス・プラス オステオトランス・プラス 4550052831108 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ① 一般用
¥61,700
4550052831276
4550052831283
4550052831290
21600BZY00411000 アルビオラー リッジ ディストラクション システム アルビオラー リッジ ディストラクター特大Ａ 4562195882978 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②特殊 ｱ 骨延長用
¥118,000
4562195882985
4562195882992
アルビオラー リッジ ディストラクター特大Ｂ 4562195883005
4562195883012
4562195883029
21600BZZ00094000 ＴＭＰ マイクロカテーテル Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＳＩ ３ 4562382435635 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800
21800BZY10247000 エン スネア システム ＥＮ１００３００４ 0884450033166 メリットメディカル・ジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用ｶﾃｰﾃﾙ ① 細血管用
¥90,200
ＥＮ１００３００８ 0884450033173
21800BZY10247000 ＥＮ２００６０２０ 0884450033203 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用ｶﾃｰﾃﾙ ② 大血管用
¥44,000
ＥＮ２００７０３０ 0884450033210
22000BZX01363000 マイクロカテーテル１ アビリティアＣＳ ＡＣ－１７－１３５ＳＴ 4560249951731 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800
22200BZX00652000 スーパーボア KG-3-1-0.5G-2 4582428450040 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1ｇ当たり\13,300
KG-3-1-1G-1 4582428450323
KG-3-5-1G-5 4582428450330
22200BZX00811000 アパセラム－Ｌ４ Ｌ４－２５０－ＣＨ－１６５－Ｓ 4582428450088 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥35,000
Ｌ４－２５０－ＣＨ－１６６－Ｍ 4582428450095
Ｌ４－２５０－ＣＨ－１６７－Ｌ 4582428450101
Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１０－ＳＫ０９ 4582428450118
13
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
22200BZX00811000 アパセラム－Ｌ４ Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１１－ＳＫ１０ 4582428450125 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥35,000
Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１２－ＳＫ１１ 4582428450132
Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１３－ＳＫ１２ 4582428450149
Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１４－ＳＫ１３ 4582428450156
Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１５－ＳＫ１４ 4582428450163
Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１６－ＳＫ１５ 4582428450170
Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１７－ＳＫ１６ 4582428450187
Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１８－ＳＫ１７ 4582428450194
22200BZX00902000 骨補填材Ｂ２ ＰＳ－２５－４ 4571393193366 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
ＰＳ－３５－４ 4571393193373
22200BZX00902A01 骨補填材βボーン ＰＳ－２５－４ 4571393193380 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
ＰＳ－３５－４ 4571393193397
22200BZX00902A02 骨補填材Ｏｓｔｉｎａｔｏ ＰＳ－２５－４ 4571393193403 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
ＰＳ－３５－４ 4571393193410
22200BZX00902A03 メディボーン ＰＳ－２５－４ 4571393193427 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
ＰＳ－３５－４ 4571393193434
22200BZX00902A04 Ｋａｓｕｇａｉ ～鎹～ ＰＳ－２５－４ 4571393193441 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
ＰＳ－３５－４ 4571393193458
22300BZX00428000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 胃十二指腸用ステント ストレートタイプ 4562316601440 センチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) ｶﾊﾞｰなし ¥252,000
4562316601457
4562316601464
4562316601471
22400BZX00034000 ループ・エンド・スクリュー（ＬＥＳ） ５．０ｍｍＳＥＳ （セルフタップ付き） 4589640603803 メイラ株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ
¥34,500
4589640603810
4589640603827
4589640603834
22400BZX00050000 エクソシール エクソシール 10705032058872 Cardinal Health Japan合同会社 107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 ¥27,900
10705032058858
10705032058896
22400BZX00151000 ガイディングカテーテル ＮＶ Ｄｉｌａｔｏｒ 4547327120760 朝日インテック株式会社 002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ¥2,440
14
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
22400BZX00151000 ガイディングカテーテル ＮＶ Ｄｉｌａｔｏｒ 4547327120777 朝日インテック株式会社 002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ¥2,440
4547327120784
4547327120791
4547327120807
4547327120814
4547327120821
4547327120838
4547327120845
22400BZX00151000 別表２０のとおり 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型 ¥22,600
22400BZX00384000 メリット ＡＳＡＰ アスピレーションカテーテル ＡＳＡＰ１００ 0884450033005 メリットメディカル・ジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用
¥45,600
224ADBZX00001000 メリット ミニアクセスキット Ｓ－ＭＡＫ４０１ 0884450012611 メリットメディカル・ジャパン株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,600
Ｋ１２－ＭＡＫ４０１９Ｅ 0884450143056
ＭＡＫ４０１ 0884450008782
ＭＡＫ４０１－Ｅ 0884450012574
ＭＡＫ５０１ 0884450022030
224ADBZX00001000 Ｋ１２－ＭＡＫＮＶ７３ 0884450146729 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし
¥2,100
Ｋ１２－ＭＡＫＮＶＦ１ 0884450146736
224ADBZX00001000 Ｋ１２－ＭＡＫＮＶ７３ 0884450146729 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410
Ｋ１２－ＭＡＫＮＶＦ１ 0884450146736
224ADBZX00001000 Ｋ１２－ＭＡＫＮＶ７３ 0884450146729 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 ¥1,880
Ｋ１２－ＭＡＫＮＶＦ１ 0884450146736
ＡＤ２１Ｔ９１Ｗ－Ｅ 0884450016848
224ADBZX00001000 Ｋ１２－ＭＡＫＮＶ７３ 0884450146729 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし
¥2,100
Ｋ１２－ＭＡＫＮＶＦ１ 0884450146736
224ADBZX00001000 Ｋ１２－ＭＡＫＮＶ７３ 0884450146729 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
Ｋ１２－ＭＡＫＮＶＦ１ 0884450146736
224ADBZX00001000 Ｋ１２－ＭＡＫＮＶ７３ 0884450146729 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(4) 穿刺針
¥1,880
Ｋ１２－ＭＡＫＮＶＦ１ 0884450146736
22500BZX00021000 骨補填材Ｂ３ ６０ＰＳ－２５－４ 4571393193465 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
６０ＰＳ－３５－４ 4571393193472
15
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
22500BZX00021A01 メディーボーン６０ ６０ＰＳ－２５－４ 4571393193489 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
６０ＰＳ－３５－４ 4571393193496
22500BZX00021A02 βボーン６０ ６０ＰＳ－２５－４ 4571393193502 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
６０ＰＳ－３５－４ 4571393193519
22500BZX00021A03 オスティネートプラス ６０ＰＳ－２５－４ 4571393193526 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
６０ＰＳ－３５－４ 4571393193533
22500BZX00021A04 Ｋａｓｕｇａｉ ～鎹～ Ｓｏｌｉｄ ６０ＰＳ－２５－４ 4571393193540 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
６０ＰＳ－３５－４ 4571393193557
22500BZX00207000 ＮＡＶＩＤ システム ＮＡＶＩＤシステム ズゴック 4562195884163 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②特殊 ｱ 骨延長用
¥118,000
4562195884170
4562195884187
4562195884194
22500BZX00222000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 大腸用ステント ストレートタイプ 4562316601402 センチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) ｶﾊﾞｰなし ¥252,000
4562316601419
4562316601426
4562316601433
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892100796 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987892100819
4987350973399
4987892100833
4987350973436
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892100796 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987892100819
4987350973399
4987892100833
4987350973436
225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350973337 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987350973351
225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350973337 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987350973351
16
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
22700BZX00333000 ＰＥＥＫ Ｋｎｏｔｌｅｓｓ ＳｕｔｕｒｅＴａｋ アンカー ＰＥＥＫ Ｋｎｏｔｌｅｓｓ ＳｕｔｕｒｅＴａｋ アンカー ３ｍｍ 0888867024229 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ
¥34,500
0888867282421
22700BZX00335000 インジェヴィティ ＡＦｘ ＩＮＧＥＶＩＴＹ ＡＦｘ ７７４０ 0802526602689 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
¥114,000
ＩＮＧＥＶＩＴＹ ＡＦｘ ７７４１ 0802526602696
ＩＮＧＥＶＩＴＹ ＡＦｘ ７７４２ 0802526602894
22700BZX00336000 インジェヴィティ ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３１ 0802526602887 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
¥114,000
ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３２ 0802526602870
ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３５ 0802526602672
ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３６ 0802526602511
22800BZX00083000 ＥＰ電極シリーズ ４Ｆ０５（５／５）Ｊ３６Ａ 4543043123597 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
¥61,000
５Ｄ０５（５／５）Ｕ４３Ａ 4543043123603
22800BZX00432000 メリット血管用ガイドワイヤ ６６９０－４１ 0884450027462 メリットメディカル・ジャパン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210
ＩＱ３５Ｆ１５０Ｓ 0884450004890
ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ１Ｏ５ 0884450029244
ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ３ 0884450005156
ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ６ 0884450019450
ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ３Ｓ 0884450023563
ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ３ＳＨＤ 0884450028117
ＩＱＲ３５Ｆ１５０Ｊ３Ｓ 0884450024300
22800BZX00432000 ＩＱ３５Ｆ２６０Ｊ３ 0884450011133 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020
17
２．歯科
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)224AKBZX00103000 ＦＬＩ ワイヤー ＳＳ Ａ０７２０１－Ａ 4571261438148 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 016 矯正用線(丸型) 1本\341
Ａ０７２２１－Ａ 4571261438193
Ａ０７２０２－Ａ 4571261438155
Ａ０７２２２－Ａ 4571261438209
Ａ０７２０３－Ａ 4571261438162
Ａ０７２２３－Ａ 4571261438216
225ADBZX00131000 温度センサー付フォーリーカテーテル 温度センサー付フォーリーカテーテル 4996607005660 株式会社インターメドジャパン 018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
4996607005677
4996607005684
4996607005691
225ADBZX00131000 温度センサー付フォーリーカテーテル 4996607005646 018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
4996607005653
229AFBZX00077000 アイ１４Ｋ アイ１４Ｋ 4582273752009 株式会社アイディエス 002 歯科鋳造用14ｶﾗｯﾄ金合金 ｲﾝﾚｰ用(JIS適合品)
1g\3,906
アイ１４Ｋ 4582273752016
229AGBZX00127000 ＳＤＩ リバセルフキュア ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーリキッドセット Ａ１ 4589898159589 株式会社歯愛メディカル 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系 1ｇ\242
ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーリキッドセット Ａ２ 4589898159596
ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーリキッドセット Ａ３ 4589898114656
ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーリキッドセット Ａ３．５
4589898162527
ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーリキッドセット Ａ４ 4589898162534
ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーレフィル Ａ１ 4589898162541
ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーレフィル Ａ２ 4589898162558
ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーレフィル Ａ３ 4589898114663
ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーレフィル Ａ３．５ 4589898159602
ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーレフィル Ａ４ 4589898162565
ＳＤＩ リバセルフキュア リキッドレフィル 4589898114670
229AGBZX00128000 ＳＤＩ リバライトキュア 別表２１のとおり 株式会社歯愛メディカル 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\724
229AGBZX00129000 ＳＤＩ リバルーティング ＳＤＩ リバルーティング パウダーリキッドセット 4589898162640 株式会社歯愛メディカル 047 歯科用合着･接着材料Ⅱ(粉末･液) 1ｇ\101
ＳＤＩ リバルーティング パウダーレフィル 4589898114724
ＳＤＩ リバルーティング リキッドレフィル 4589898114731
229AKBZX00077000 エステライトＰブロック エステライトＰブロック Ａ２－ＬＴ／１２ 4548190348404 株式会社トクヤマデンタル 058 CAD/CAM冠用材料 (2) CAD/CAM冠用材料(Ⅱ)
¥5,230
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
18
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
229AKBZX00077000 エステライトＰブロック エステライトＰブロック Ａ３－ＬＴ／１２ 4548190348411 株式会社トクヤマデンタル 058 CAD/CAM冠用材料 (2) CAD/CAM冠用材料(Ⅱ)
¥5,230
エステライトＰブロック Ａ３．５－ＬＴ／１２ 4548190348428
エステライトＰブロック Ａ２－ＬＴ／１４ 4548190348459
エステライトＰブロック Ａ３－ＬＴ／１４ 4548190348466
エステライトＰブロック Ａ３．５－ＬＴ／１４ 4548190348473
エステライトＰブロック Ａ２－ＬＴ／１４Ｌ 4548190348503
エステライトＰブロック Ａ３－ＬＴ／１４Ｌ 4548190348510
エステライトＰブロック Ａ３．５－ＬＴ／１４Ｌ 4548190348527
229AKBZX00085000 ダンコバルト タイプＳ ダンコバルト タイプＳ 4560229440415 株式会社日本歯科金属 020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用 1g\25
4560229440422
4560229440439
4560229440446
4560229440453
4560229440460
229AKBZX00085000 ダンコバルト タイプＳ 4560229440415 025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用 1ｇ\28
4560229440422
4560229440439
4560229440446
4560229440453
4560229440460
229AKBZX00091000 コンビ矯正用バンド 別表２２のとおり 株式会社歯愛メディカル 002 歯科矯正用帯環 犬歯用及び臼歯用 1個\177
19
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)224AKBZX00103000 ＦＬＩ ワイヤー ＳＳ Ａ０７２０５－Ａ 4571261432184 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 017 矯正用線(角型) 1本\242
Ａ０７２０７－Ａ 4571261432191
Ａ０７２０８－Ａ 4571261432207
Ａ０７２１０－Ａ 4571261432214
Ａ０７２２５－Ａ 4571261432221
Ａ０７２２７－Ａ 4571261432238
Ａ０７２０９－Ａ 4571261438179
Ａ０７２１３－Ａ 4571261438186
Ａ０７２２９－Ａ 4571261438223
Ａ０７２３３－Ａ 4571261438230
227AFBZX00037000 グラスアイオノマー ＦＸ ウルトラ グラスアイオノマー ＦＸ ウルトラ 粉Ａ２ 4548162249883 株式会社松風 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系 1ｇ\242
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
20
別表１ 別表２
製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用) 4582454758516 4582454759391 4582454760274 4582454761158 4582454762032 4582454762919 アバンシィ プリロード１Ｐ Ｃｌｅａｒ 4987646644316
4582454758523 4582454759407 4582454760281 4582454761165 4582454762049 4582454762926 4987646644330
4582454758530 4582454759414 4582454760298 4582454761172 4582454762056 4582454762933 4987646644354
4582454758547 4582454759421 4582454760304 4582454761189 4582454762063 4582454762940 4987646644378
4582454758554 4582454759438 4582454760311 4582454761196 4582454762070 4582454762957 4987646644392
4582454758561 4582454759445 4582454760328 4582454761202 4582454762087 4582454762964 4987646644408
4582454758578 4582454759452 4582454760335 4582454761219 4582454762094 4582454762971 4987646644415
4582454758585 4582454759469 4582454760342 4582454761226 4582454762100 4582454762988 4987646644422
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4582454759292 4582454760175 4582454761059 4582454761936 4582454762810
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4582454759339 4582454760212 4582454761097 4582454761974 4582454762858
4582454759346 4582454760229 4582454761103 4582454761981 4582454762865
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4582454759360 4582454760243 4582454761127 4582454762001 4582454762889
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4582454759384 4582454760267 4582454761141 4582454762025 4582454762902
21
別表４ 別表５ 別表６－①
製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
アドロイト ガイディングカテーテル 20705032065327 20705032071595 ロッキングスクリュー３．５ 4562426643705 スプーンプレートＬＯ 4562426641305
20705032065495 20705032071212 4562426643712 4562426641312
20705032065501 20705032071229 4562426643729 4562426641329
20705032065419 20705032065372 4562426643736 4562426641336
20705032071649 20705032071175 4562426643743 4562426641343
20705032065426 20705032071182 4562426643750 4562426641350
20705032071656 20705032071632 4562426643767 4562426641367
20705032065518 20705032071601 4562426643774 4562426641374
20705032071663 20705032071625 4562426643781 4562426641381
20705032071687 20705032071298 4562426643798 4562426641398
20705032071694 20705032071267 4562426643804 4562426641404
20705032071700 20705032071304 4562426643811 4562426641411
20705032071410 20705032071311 4562426643828 4562426641428
20705032071250 20705032071328 4562426643835 4562426641435
20705032071397 20705032071281 4562426643842 4562426641442
20705032065266 20705032071274 4562426643859 4562426641459
20705032071373 20705032071618 4562426643866 4562426641466
20705032065525 20705032071335 4562426643873 4562426641473
20705032071380 20705032071342 4562426643880 4562426641480
20705032071403 20705032071359 4562426643897 4562426641497
20705032065273 20705032071670 4562426643903 4562426641503
20705032071588 20705032070840 コーティカルスクリュー３．５ 4562426643910 4562426641510
20705032070871 20705032071717 4562426643927 4562426641527
20705032070857 20705032071427 4562426643934 4562426641534
20705032070864 20705032071472 4562426643941 4562426641541
20705032065389 20705032071496 4562426643958 4562426641558
20705032070888 20705032071205 4562426643965 4562426641565
20705032065310 20705032071199 4562426643972 4562426641572
20705032071571 20705032073292 4562426643989 4562426641589
20705032070895 20705032073575 4562426643996 4562426641596
20705032065396 20705032073544 4562426644009 4562426641602
20705032065280 20705032073568 4562426644016 4562426641619
20705032070901 20705032073551 4562426644023 4562426641626
20705032070918 20705032073162 4562426644030 4562426641633
20705032070925 20705032073179 4562426644047 4562426641640
20705032065433 20705032073124 4562426644054 4562426641657
20705032071243 20705032073155 4562426644061 4562426641664
20705032070932 20705032073131 4562426644078 4562426641671
20705032071021 20705032073148 4562426644085 4562426641688
20705032071038 20705032073186 4562426644092 4562426641695
20705032071014 20705032073193 4562426644108 4562426641701
20705032071564 20705032073209 4562426644115 4562426641718
20705032070949 20705032073216 4562426644122 スプーンプレートＮＬＯ 4562426641725
20705032070956 20705032073223 コーティカルスクリュー２．７ 4562426644139 4562426641732
20705032065297 20705032073353 4562426644146 4562426641749
20705032070963 20705032073360 4562426644153 4562426641756
20705032070970 20705032073315 4562426644160 4562426641763
20705032070987 20705032073322 4562426644177 4562426641770
20705032070994 20705032073339 4562426644184 4562426641787
20705032071007 20705032073346 4562426644191 4562426641794
20705032065440 20705032073308 4562426644207 4562426641800
20705032065457 20705032073407 4562426644214 4562426641817
20705032065402 20705032073414 4562426641824
20705032071724 20705032073391 4562426641831
20705032071441 20705032073377 4562426641848
20705032065303 20705032073384 4562426641855
20705032071465 20705032073421 4562426641862
20705032071458 20705032073438 4562426641879
20705032071434 20705032073506 4562426641886
20705032065334 20705032073445 4562426641893
20705032071489 20705032073469 4562426641909
20705032065532 20705032073476 4562426641916
20705032071502 20705032073490 4562426641923
20705032071519 20705032073452 4562426641930
20705032071533 20705032073483 4562426641947
20705032071540 20705032073513 4562426641954
20705032071557 20705032073520 4562426641961
20705032065341 20705032073247 4562426641978
20705032071526 20705032073230 4562426641985
20705032065358 20705032073537 4562426641992
20705032071045 20705032073254 4562426642005
20705032071052 20705032073261 4562426642012
20705032071069 20705032073278 4562426642029
20705032071076 20705032073285 4562426642036
20705032071083 4562426642043
20705032071090 4562426642050
20705032065464 4562426642067
20705032065471 4562426642074
20705032071120 4562426642081
20705032071137 4562426642098
20705032071144 4562426642104
20705032071151 4562426642111
20705032071168 4562426642128
20705032065365 4562426642135
20705032071106 スティックプレートＬＯ 4562426642142
20705032071113 4562426642159
20705032071366 4562426642166
20705032065488 4562426642173
22
別表６－② 別表７
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
スティックプレートＬＯ 4562426642180 ＪＦプレート 4562426643064 フェモラルヘッド 4589806987952
4562426642197 4562426643071 4589806987969
4562426642203 4562426643088 4589806987976
4562426642210 4562426643095 4589806987983
4562426642227 4562426643101 4589806987990
4562426642234 4562426643118 4589806988003
4562426642241 4562426643125 4589806988010
4562426642258 4562426643132 4589806988027
4562426642265 4562426643149 4589806988034
4562426642272 4562426643156 4589806988041
4562426642289 4562426643163 4589806988058
4562426642296 4562426643170 4589806988065
4562426642302 4562426643187 4589806988072
4562426642319 4562426643194 4589806988089
4562426642326 4562426643200 Ｕ２フェモラルヘッド 4589806988096
4562426642333 4562426643217 4589806988102
4562426642340 4562426643224 4589806988119
4562426642357 4562426643231 4589806988126
4562426642364 4562426643248 4589806988133
4562426642371 4562426643255 4589806988140
4562426642388 4562426643262 4589806988157
4562426642395 4562426643279 4589806988164
4562426642401 4562426643286 4589806988171
4562426642418 4562426643293 4589806988188
4562426642425 4562426643309 4589806988195
4562426642432 4562426643316 4589806988201
4562426642449 4562426643323 4589806988218
4562426642456 4562426643330 4589806988225
4562426642463 4562426643347 4589806988232
4562426642470 4562426643354
4562426642487 4562426643361
4562426642494 4562426643378
スティックプレートＮＬＯ 4562426642500 4562426643385 別表８4562426642517 4562426643392 製品名 製品コード
4562426642524 4562426643408 Ｕ２バイポーラカップ 4589806988249
4562426642531 4562426643415 4589806988256
4562426642548 4562426643422 4589806988263
4562426642555 4562426643439 4589806988270
4562426642562 4562426643446 4589806988287
4562426642579 4562426643453 4589806988294
4562426642586 4562426643460 4589806988300
4562426642593 4562426643477 4589806988317
4562426642609 4562426643484 4589806988324
4562426642616 4562426643491 4589806988331
4562426642623 4562426643507 4589806988348
4562426642630 4562426643514 4589806988355
4562426642647 4562426643521 4589806988362
4562426642654 4562426643538 4589806988379
4562426642661 4562426643545 4589806988386
4562426642678 4562426643552 4589806988393
4562426642685 4562426643569 4589806988409
4562426642692 4562426643576 4589806988416
4562426642708 4562426643583 4589806988423
4562426642715 4562426643590 4589806988430
4562426642722 4562426643606 4589806988447
4562426642739 4562426643613 4589806988454
4562426642746 4562426643620
4562426642753 4562426643637
4562426642760 4562426643644
4562426642777 4562426643651
4562426642784 4562426643668
4562426642791 4562426643675
4562426642807 4562426643682
4562426642814 4562426643699
4562426642821
4562426642838
4562426642845
4562426642852
ＪＦプレート 4562426642869
4562426642876
4562426642883
4562426642890
4562426642906
4562426642913
4562426642920
4562426642937
4562426642944
4562426642951
4562426642968
4562426642975
4562426642982
4562426642999
4562426643002
4562426643019
4562426643026
4562426643033
4562426643040
4562426643057
23
別表９ 別表１１
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ＺＤＲペグ 4547038238969 Ｌｏｇｉｃ ＣＣ ステム エクステンション 4560408528415 Ｌｏｇｉｃ ＣＣ ティビアル オーギュメンテーション １／３ 4560408529290
0889024459977 4560408528422 4560408529306
4547038238976 4560408528439 4560408529313
0889024459984 4560408528446 4560408529320
4547038238983 4560408528453 4560408529337
0889024459991 4560408528460 4560408529344
4547038238990 4560408528477 4560408529351
0889024460003 4560408528484
4547038239003 4560408528491
0889024460010 4560408528507
4547038239010 4560408528514
4547038239027 4560408528521
4547038239034 4560408528538
4547038239041 4560408528545
4547038239058 4560408528552
4547038239065 4560408528569
ＺＤＲロッキング 4547038238822 4560408528576
4547038238839 4560408528583
4547038238846 4560408528590
4547038238853 4560408528606
4547038238860 4560408528613
4547038238877 4560408528620
4547038238884 4560408528637
0889024463707 4560408528644
4547038238891 4560408528651
0889024463721 4560408528668
4547038238907 Ｌｏｇｉｃ ＣＣ ステム エクステンション 4560408528675
4547038238914 Ｌｏｇｉｃ ＣＣ オフセット ステム エクステンション カプラー 4560408528682
4547038238921 4560408528699
4547038238938 4560408528705
4547038238945 4560408528712
4547038238952 Ｌｏｇｉｃ ＣＣ ティビアル オーギュメンテーション １／２ 4560408528729
ＺＤＲコーティカル 4547038238686 4560408528736
4547038238693 4560408528743
4547038238709 4560408528750
4547038238716 4560408528767
4547038238723 4560408528774
4547038238730 4560408528781
4547038238747 4560408528798
0889024463714 4560408528804
4547038238754 4560408528811
0889024463738 4560408528828
4547038238761 4560408528835
4547038238778 4560408528842
4547038238785 4560408528859
4547038238792 4560408528866
4547038238808 4560408528873
4547038238815 4560408528880
4560408528897
4560408528903
4560408528910
別表１０ 4560408528927
製品名 製品コード 4560408528934
ＺＤＲプレート ナロー 4547038238488 4560408528941
4547038238495 4560408528958
4547038238587 4560408528965
4547038238594 4560408528972
ＺＤＲプレート ＳＴＤ 4547038238501 4560408528989
4547038238518 4560408528996
4547038238525 4560408529009
4547038238532 4560408529016
4547038238549 4560408529023
4547038238600 4560408529030
4547038238617 Ｌｏｇｉｃ ＣＣ ティビアル オーギュメンテーション １／３ 4560408529047
4547038238624 4560408529054
4547038238631 4560408529061
4547038238648 4560408529078
ＺＤＲプレート ワイド 0889024085299 4560408529085
0889024085305 4560408529092
ＺＤＲプレート ＥＸナロー 0889024085312 4560408529108
0889024085329 4560408529115
ＺＤＲプレート ＥＸ ＳＴＤ 0889024085336 4560408529122
0889024085343 4560408529139
ＺＤＲプレート トウソク 4547038238556 4560408529146
4547038238655 4560408529153
ＺＤＲプレート ハイトウソク 4547038238563 4560408529160
4547038238662 4560408529177
ＺＤＲプレート ハイシャクソク 4547038238570 4560408529184
4547038238679 4560408529191
4560408529207
4560408529214
4560408529221
4560408529238
4560408529245
4560408529252
4560408529269
4560408529276
4560408529283
24
別表１２ 別表１４ 別表１５
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
骨頭 4547081152595 ＲＩＳＥ Ｔｉ ケージ 0889095213416 スーパーグライドインテグラルステント 4026704077315
4547081152601 0889095213423 4026704077322
4547081152618 0889095213430 4026704077339
4547081152625 0889095213447 4026704093735
4547081152632 0889095307764 4026704093742
4547081152649 0889095213454 4026704077346
4547081152656 0889095307771 4026704077353
4547081152663 0889095307788 4026704077360
4547081152670 0889095307795 4026704077377
4547081152687 0889095213461 4026704077384
4547081152694 0889095307801 4026704102239
4547081152823 0889095307818 4026704102246
4547081152830 0889095213478 4026704102253
4547081152847 0889095307825 4026704102260
4547081152854 0889095307832 4026704102277
スリーブ付き骨頭 4547081152700 0889095213485 4026704102284
4547081152717 0889095307849 4026704102291
4547081152724 0889095307856 4026704102307
4547081152731 0889095307863 4026704093827
4547081152748 0889095307870 4026704093834
4547081152755 0889095213492 4026704093841
4547081152762 0889095213508 4026704093858
4547081152779 0889095213515 4026704093865
4547081152786 0889095213522 4026704093872
4547081152793 0889095307887 4026704093889
4547081152809 0889095307894 4026704093896
4547081152816 0889095213539 4026704093902
4547081152861 0889095213546 4026704093919
4547081152878 0889095213553 4026704093926
4547081152885 0889095307900 4026704093933
4547081152892 0889095307917 スーパーグライドＤＤステント 4026704077483
0889095213560 4026704077490
0889095213577 4026704077506
0889095213584 4026704077513
別表１３ 0889095307924 4026704077520
製品名 製品コード 0889095307931 4026704077537
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長３０ｍｍ 04545652745313 0889095307948 4026704077544
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長３５ｍｍ 04545652745320 0889095213591 4026704077551
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長４０ｍｍ 04545652745337 0889095213607 4026704102352
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長４５ｍｍ 04545652745344 0889095213614 4026704102369
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長５０ｍｍ 04545652745351 0889095307955 4026704102376
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長５５ｍｍ 04545652745368 0889095307962 4026704102383
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長６０ｍｍ 04545652745375 0889095213621 4026704102390
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長３０ｍｍ 04545652745382 0889095307979 4026704102406
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長３５ｍｍ 04545652745399 0889095213638 4026704102413
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長４０ｍｍ 04545652745405 0889095213645 4026704102420
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長４５ｍｍ 04545652745412 0889095307986
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長５０ｍｍ 04545652745429 0889095307993
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長５５ｍｍ 04545652745436 0889095213652
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長６０ｍｍ 04545652745443 0889095213669 別表１６ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長３０ｍｍ 04545652745450 0889095308006 製品名 製品コードＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長３５ｍｍ 04545652745467 0889095308013 メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527118972
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長４０ｍｍ 04545652745474 0889095308020 4543527122894
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長４５ｍｍ 04545652745481 0889095213676 4543527126205
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長５０ｍｍ 04545652745498 0889095213683 4543527126212
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長５５ｍｍ 04545652745504 0889095308037 4543527126298
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長６０ｍｍ 04545652745511 0889095308044 4543527134590
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長３０ｍｍ 04545652745528 0889095308051 4543527140836
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長３５ｍｍ 04545652745535 0889095308068 4543527145978
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長４０ｍｍ 04545652745542 0889095213690 4543527148917
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長４５ｍｍ 04545652745559 0889095213706 4543527149433
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長５０ｍｍ 04545652745566 0889095308075 4543527149440
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長５５ｍｍ 04545652745573 0889095308082 4543527153379
ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長６０ｍｍ 04545652745580 0889095308099 4543527153386
4543527153393
4543527153416
4543527157254
4543527158893
4543527160773
4543527161176
4543527161435
4543527161565
4543527161930
4543527162081
4543527162937
4543527162944
4543527165310
4543527176576
4543527177092
4543527184502
4543527184519
4543527184526
4543527184533
25
別表１７ 別表１９ 別表２１
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527243179 ５５７８－Ｂ３ 0884450005255 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ａ１ 4589898159619
4543527243186 ７７１２－４０ 0884450006221 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ａ２ 4589898159626
4543527243193 ７７１５－１０ 0884450002803 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ａ３ 4589898114717
4543527243209 ５５７５－Ａ３ 0884450002438 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ａ３．５ 4589898162572
4543527243216 ５５７６－Ｂ３ 0884450001714 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ａ４ 4589898162589
4543527243223 ７６０２－５１ 0884450002087 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ｂ２ 4589898162596
4543527243230 ７６０２－６１ 0884450002704 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ｂ３ 4589898162602
4543527243247 ７６７４－２１ 0884450002773 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ｃ２ 4589898162688
4543527243254 ７７０４－７０ 0884450000069 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ｃ４ 4589898162695
4543527243261 ７７１１－Ｂ０ 0884450006085 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ｂｌｅａｃｈ 4589898162619
4543527243278 ７７２０－５０ 0884450006030 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ａ１ 4589898162626
4543527243285 ７７２０－７０ 0884450044780 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ａ２ 4589898162633
4543527243292 ７７４２－２０Ｓ 0884450307625 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ａ３ 4589898114694
4543527243308 ７７４５－１０ 0884450000533 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ａ３．５ 4589898159633
4543527243315 ７７４５－Ａ０ 0884450005910 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ａ４ 4589898159640
4543527243322 ７７４６－Ｃ０ 0884450021125 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ｂ２ 4589898159657
4543527243339 ５５９６－１３Ｓ 0884450329153 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ｂ３ 4589898159664
4543527243346 １６２８－Ｙ５ 0884450040782 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ｃ２ 4589898162701
4543527243353 ５５８３－Ａ３ 0884450002513 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ｃ４ 4589898162718
4543527243360 ７５１３－２３ 0884450004371 ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ｂｌｅａｃｈ 4589898159671
７５２９－３３ 0884450000991 ＳＤＩ リバライトキュア リキッドレフィル 4589898114700
７６０２－４１ 0884450080436
７６７３－１１ 0884450002117
別表１８ ７７１０－５０ 0884450000069
製品名 製品コード ７７５６－２０ 0884450122372
メディキット血管造影カテーテル 4543527138277 ７７７６－Ｂ３ 0884450044841
4543527138284 ７６７３－２１ 0884450002056
4543527138802 ７７２０－５０ 0884450006030
4543527138857
4543527138871
4543527138895
4543527139182 別表２０4543527139281 製品名 製品コード
4543527139601 ＡＳＡＨＩ ＦＵＢＵＫＩ Ｄｉｌａｔｏｒ ＫＩＴ 4547327120494
4543527139618 4547327120500
4543527139854 4547327120517
4543527140508 4547327120524
4543527140515 4547327120531
4543527140522 4547327120548
4543527140539 4547327120555
4543527141147 4547327120562
4543527141246 4547327120579
4543527141871 4547327120586
4543527141925 4547327120593
4543527141932 4547327120609
4543527141949 4547327120616
4543527141956 4547327120623
4543527142083 4547327120630
4543527142090 4547327120647
4543527142120 4547327120654
4543527142151 4547327120661
4543527142175 4547327120678
4543527142182 4547327120685
4543527142229 4547327120692
4543527142397 4547327120708
4547327120715
4547327120722
4547327120739
4547327120746
4547327120753
4547327120760
4547327120777
4547327120784
4547327120791
4547327120807
4547327120814
4547327120821
4547327120838
4547327120845
26
別表２２ 別表２３
製品名 製品コード 製品名 製品コード
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ７ ＵＲ 4562324656784 ｼｪﾙﾌ ﾌﾟﾚｰﾄ 0889095027655
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ８ ＵＲ 4562324656791 0889095027662
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ９ ＵＲ 4562324656807 0889095027679
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１０ ＵＲ 4562324656814 0889095027686
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１１ ＵＲ 4562324656821 0889095027693
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１２ ＵＲ 4562324656838 0889095027709
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１３ ＵＲ 4562324656845 0889095027716
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１４ ＵＲ 4562324656852 0889095027723
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１５ ＵＲ 4562324656869 0889095027730
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１６ ＵＲ 4562324656876 0889095027747
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１７ ＵＲ 4562324656883 ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙ ｽｸﾘｭ ーﾎｰﾙ ﾌﾟﾚｰﾄ 0889095027754
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１８ ＵＲ 4562324656890 0889095027761
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１９ ＵＲ 4562324656906 0889095027778
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２０ ＵＲ 4562324656913 0889095027785
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２１ ＵＲ 4562324656920 0889095027792
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２２ ＵＲ 4562324656937 0889095375817
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２３ ＵＲ 4562324656944 0889095375824
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２４ ＵＲ 4562324656951 0889095375831
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２５ ＵＲ 4562324656968 0889095420180
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２６ ＵＲ 4562324656975 0889095420197
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ７ ＵＬ 4562324656982 ﾋﾝｼﾞ ﾌﾟﾚｰﾄ 0889095027860
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ８ ＵＬ 4562324656999 0889095027877
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ９ ＵＬ 4562324657002 0889095375794
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１０ ＵＬ 4562324657019 0889095375800
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１１ ＵＬ 4562324657026
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１２ ＵＬ 4562324657033
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１３ ＵＬ 4562324657040
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１４ ＵＬ 4562324657057 別表２４コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１５ ＵＬ 4562324657064 製品名 製品コード
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１６ ＵＬ 4562324657071 ｾﾙﾌﾄﾞﾘﾘﾝｸﾞ ｽｸﾘｭｰ 0889095040593
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１７ ＵＬ 4562324657088 0889095040609
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１８ ＵＬ 4562324657095 0889095040616
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１９ ＵＬ 4562324657101 0889095040623
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２０ ＵＬ 4562324657118 0889095040630
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２１ ＵＬ 4562324657125 0889095040647
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２２ ＵＬ 4562324657132 0889095027808
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２３ ＵＬ 4562324657149 0889095027815
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２４ ＵＬ 4562324657156 0889095027822
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２５ ＵＬ 4562324657163 0889095027839
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２６ ＵＬ 4562324657170 0889095027846
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ７ ＬＲ 4562324657385 0889095027853
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ８ ＬＲ 4562324657392 ｾﾙﾌﾀｯﾋﾟﾝｸﾞ ｽｸﾘｭｰ 0889095040654
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ９ ＬＲ 4562324657408 0889095040661
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１０ ＬＲ 4562324657415 0889095040678
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１１ ＬＲ 4562324657422 0889095040685
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１２ ＬＲ 4562324657439 0889095040692
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１３ ＬＲ 4562324657446 0889095040708
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１４ ＬＲ 4562324657453 0889095040715
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１５ ＬＲ 4562324657460 0889095040722
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１６ ＬＲ 4562324657477 0889095040739
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１７ ＬＲ 4562324657484 0889095040746
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１８ ＬＲ 4562324657491 0889095040753
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１９ ＬＲ 4562324657507 0889095040760
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２０ ＬＲ 4562324657514 0889095027884
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２１ ＬＲ 4562324657521 0889095027891
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２２ ＬＲ 4562324657538 0889095027907
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２３ ＬＲ 4562324657545 0889095027914
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２４ ＬＲ 4562324657552 0889095027921
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２５ ＬＲ 4562324657569 0889095027938
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２６ ＬＲ 4562324657576 ｸﾞﾗﾌﾄ ｽｸﾘｭｰ 0889095027945
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ７ ＬＬ 4562324657187
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ８ ＬＬ 4562324657194
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ９ ＬＬ 4562324657200
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１０ ＬＬ 4562324657217
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１１ ＬＬ 4562324657224
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１２ ＬＬ 4562324657231
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１３ ＬＬ 4562324657248
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１４ ＬＬ 4562324657255
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１５ ＬＬ 4562324657262
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１６ ＬＬ 4562324657279
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１７ ＬＬ 4562324657286
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１８ ＬＬ 4562324657293
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１９ ＬＬ 4562324657309
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２０ ＬＬ 4562324657316
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２１ ＬＬ 4562324657323
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２２ ＬＬ 4562324657330
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２３ ＬＬ 4562324657347
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２４ ＬＬ 4562324657354
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２５ ＬＬ 4562324657361
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２６ ＬＬ 4562324657378
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