pffffiffi9ffi Affi ffiSffi# e#,##ffi#-S.ry,####A###*trA##

VAYffiffiffir,ffit$ffi$3RW&AY&fmg&$W$.Yrx*hr WBhLm*&"5,kl-talq**ixm*M&SoBMq

TAffit $q affis

http :/Tysyasa na I m uh at i r ba nd u n g mya. or, id I

ATATUHAJIQ(Banfung ftay

3" €setes} &erkas"

{.}sesk#E &eixr{a H&fu#&r

Yahun Anggarcrn ?S?S

t

Sa*a&sng I &# i2$t"3ttr

!t**E**r

5rTaI

E-ar*p

Ferihal

f.epada Yth

Bxprk &ieflfi K*t* SaxdaugIF*+-

EaadrrEflt

t" &ahrra herd*ssr,kaa perat*mxm tr*'atikcta E*dlr*g tf,r?krtg per*jaheme ,.{FS$ ?qkr,rc} 2*3Sbersacfte imi kan'ri mengajulten lx;u$an foet*nja k[hah b*n p* ff-je*gtBarangTasa] seksar Rp.13&*3ffi,ffi"- {X}we ratw de* ry*e& &.fupm iwts tqa refw riba r*pia&}-

2, Bersar*a irci k&mi t*rr*pirk*n rirlrlam al*u*ara rc*ea$i$tr perrstrnearu ter*rrue s*rsiaB ta*tuk

Pentknryw**cr .d{srcrnn Frstri F*nti Asu&en Amerxah.

3. Demi$<ian pennohonan kami. atas perkenan dan hantuar Bapak diucapk*n banyak terima iusih.

Kcfue Yarrasan -{tr Bamdwmg **p,*

**- Nxmxg *m.*

PANITIA PEMBANGUNAN ASRAMA PANTI ASUHAN AMANAH _ YAYASAN AL MUHAJIR BANDUNG RAYA

Sekretariat Margahayu Raya Jl. Jupiter Barat Vll Blok N2 No. 57 Bandung - 4O286 Tlp" 0?2-75357t 5

www: http//yayasanalmuhajirbandungraya.cr. id/Rekening Bank Syariah Mandiri aln Panitia Pembangunan Asrarna PAA No. Rek. 1101000008

Sekreloriol : {a1wan fl"[ foLufrtjir cBan[unL qAJa- Jl. Yupiter Borol Vlll . Blok N il No. 58 Bondung 402g6 . Ietp. 022 . TSlSZtf

fins*ffitl* PEH&A3*6U*I*m

A$R*MA PUTRT P*MTT E$'t**!* EftilAMtHIt/largahayu Rapa IL Yuplter BaratWI BIok t{ [ IEo. 57 Kel. Sekeiati Km" Buah Batu l(ota Ban&nrg

1- ["lmrBek*ry

mqmlemya ryate pl*i @,i &}bh hmrSe k@bfury kenri lm$fu M Fcxtm@mdan amry*F$ya. Knrni'bmlirdtrng kryda-I$y-a dad kekruean diri kffirli dan kesatahan

@MreI &ffii- Hry s}a*rc 3"rcg diki F@ AXM. u@e tffi & yarydaa barang siapa disesatkan rnaka tidak ada yaag dapat memberi Fetuejuk

k Aqlp"Akabemakslkhffifieryb"*Gpkffii[ffi,i&ry@Mr*eenlmJ[}Mrq**,fie $€h$rr @i4{yn- km *& bsr*si Mwa }d*M Mkee Affii Wmatr}madatah harsh dan unrsru.Ny*.

AnEk adalah karunia-Nya yang juga me.rupakan aset bangsa daa harapan unamat. ilIqiumuMmcye ffiffitu kssa ffiE@ @emarc kwe&W swkr &ya rrwxwmAmsl@ & mm6;en

da3ra tuaralr*ia ffimtn* srypt aiprymlhi skh kmliw gffiik@*.e-. $mk yuirn, pidu, yatim pietu nraupnr dfru# mmkrttr&km teffi@ tirrggel sert& pemdidikan

3ry lapah qrew dwm weee xlleryW, ffi &k ee ww.&- XCm@ @*deery:mg layak h* dasar seti4p anak yang $rqiib dipenuhi oleh orang tuanya dan

rwYffi*ES, ffiffiEltr trLw ywg @ Mr @r& M--ffik ry p*tts ge&g*e& deEI

hhkm tid.L dqxs6 hemekol&disekMu#rse&*n w*suq]ne f*ffi eksmwi ke}THEHq 1%Iitm

olang &ati&& nrryIru me,mye&o{a&km ana&nya fu redaenya kua$iWpdidikm.

Oteh karena itradalam rangfu untuk meupkomodasi hI tersebr* karni Panti Asuhan Amanahffit ffi mx& mmhim* ffi er* }Mfrm"$ffi& yw*m Sfu$ ffite $,fu @mya dayary md& h*mja smta marx$xr ki&ry milMirl *alffiffi ryfireS, kffili "rffii t*h$ri2SI I awul herdiri Pamti Asuhan Ammah hiugge sea;t fud, kryni diberi&m mrarl& oleh &naturasm rems @* Rm."rqrxr*t l\rifinn ftM rM rw&* digwa&m Amuw. Mi w wg&merenovasinya membut*hkan biaya yang tidak sedikit

Kegiefeil i*i berma "Pcmkrggnxr AsrffiB Pusi ki AsG*@ A*w*df'!ffie srffiiker!perlin&mgaft krmpt tiftggnl y'ang [ay*k f{x$}i kgi ama& yatinr, pke4 yuirn pd*l sera ffinmfauE6u* belepr&t snmtme*;*rw eke dregke gEnffiffiA uffim[ 3ry &erd*d&Islami sehingga memilki kecdasan, kemampuan dan keterarnpilan yang mr:mpuni sesuai bakaty*r,€ dElr*Ilikery.e **is€ge cu'ffiWe *r@I6ri' effim e$rffi MG rui Asdffis* lMffi,@rnenarnprrrl8+20e&skasuhputri scrfa tr elrargpengasmhdan I orangpetugiispenebanal

M@md*lm dffige diffiqf*rimya @m kmmi xxrtlxk kqpe#*ryeffi *E* 3d*!r*,piats, yatirn piatu rnarryun dhmft bisarmnbuka pin& k€#wkahffi dafarn h€{,}i&}pan Bepsk Ilhr w.@*fuM{dy,et*adi aqmE}miph ffi.eir* ke$*- Am eM,wre fu* ddmryre3w emldrmpkan law*wwllaki Kk*b*n Katsirs&.-

L *-M*k*dd*nTnixaa

&lu:l setiry lffiSkah lffipr rffie& secffiep"i yary kfoih kik" *wgti{kk sekffkmili* qijuge aplikaffi su&h bflreng er*r terr@* $*r pe$gsresfla$ dan pngsilfuflrfiri rnur*$xe*hkam

ke3kklasamq sH$"rcrFfirE itu k@A egei @rrre Yrymx sssf& fui$e34@Fxffi AwffiPutri benrpaya untuk melaksanakan tugasnya sema[<simaf munglrin, agar dapat terselesakante"ggung jewah se*iryc trye

h np : /fy a ya so na I m u h ai i rha n du n g roya. o r. i d I

t?

ketd we& ffib€rikm& krytt ti*tg8pt 3@€ ky* fx&afu k,sih, && rg*si kmeun snr&r Mffi@ywrg'ifu& we& bekiar&rl $*eu$mt$t ik*e ssrBe kkfup $eye$r seesgai.$ffi rres*fuya mlte& scffil(y$t6& Fde*" ymim pi*r W,&eefe *irymcffi'ssqM.dg#€@ ffi Effiwt pa d*@r kieindividual atauprm instailsi yeng bersedia rnenyisihkan sebagian pndapatanryra unhrk

Me. yatirru Si$ffie y*im pF.*xx sewta #wwfu ffis kffitrffi *m foesw k@ kffisrib*r$twr sosial dari Ferllcrl{i{a}i Kota Banremg untuk p*UarAlrnun ,,*.

n&srasm M'i Mi "emfwrt AM.t-

k- Visidexhrtiri

AeW& xisi Y*Srasur Al hfir*i*}Ar e*rxkrr€ Raya dak* Scr*yekrrgg@ffi, W.i "&x*ttea el&nuer*r&&re g{rffii m@, ffixwmryr mcft-lwru& y@ p#n, ysriiw @x ilwryn esffite#rylk M mm#&* *&n* *fffi{ pffiE*ffi ry6ffi & &mrym dmr*etero*ryifrx yarrg munryxnt swrsf bskd y*ng dinrffi&ttgo sekinga tffiryn nwa&t danmryffi M*dm* &ryf Sfoef;ryffi fu mffic &moc&-

a* S@k"e qiqi d*h'&& IreS&Be d*&o* gerye@gnr*n F*nti *dm sx&met &ni* :

&* F*{elahirkan gffirffii r&mi 3mry bcrd&M ifk}i & EffiilikA M,&n t<demtnpiEan ya*g mwcpxti sesmd &&t ywrg dlmlf,$ik[{ryla

Ek{€ndid;k fu rs.ml*iukec} sefudffik& prl@r* e &.* y-ary tw&*;Melahirkan generasi muda penghafrl *l qur'an{hofizh don fuSzhah};e{eqtedt frxx*[mm* pe@'&ke F€ffiM]ffi @k yeffiArrq S6ffi*" ymGm S$meE ffik esnf,a,une*. dapet hixlup mandiri;$@embm$[km pr{idtmxgrc &n psrMp'*am ffi ffiEaer earxpt t@gee prry $ay, k*,mfl ecrsffiE,

&* xrlexubmi kesmr s*eeeu ffisr@ 1*ary iet wm* @*sF fu nmffi* ika ffi biery k3{eksshgairm*a nestinyn w*trrlk amk yxin*, piatu, y*tirm pi*e irese &mfa-Rdferecffi*# knfuffi&ffi[ s*eere]r#]gmwi3ekffi@ Mm E*&Se€ sk" s*ffi sffieryra

adalaft pembangunan asrzmra untulc mernenuhi kebutuhan akan ruang sehagai ternpd tinggale[ @Fw yry tuerjmjwe &m [rc*e@]m;

ffumm* keis *emb*ryenau eslxm* ki M* Aaak &wL

Fslir*B'€ : K*m YaSwr A$ e&*rqiir xMsig B.aya{FrFamefki kMi [4funanrytmg.$ewab : Kettm Bi&ng [fnrsm t [k'ie $r&nma]

Kmreekkry5ffi6# {eio qwffiin}

h"t

c.

&

e-

Perraseh&t

Ke*eFeffiwqWk- KeklaPehksana$eMisI*gi*ikrexrgerw*s &mguneyl

: Ir H. Sena'Thnaria

:E{"Ertreryft*wre: trd- Oce Pem:lam,

: Fr&rr

:Mes*ffiI ew: FI. $trfrmrrun

e. Tempat/L,okasi Kegiahn.

Komplek M"xgalrayo raya Jl. Yupiter eaffi WII Blok N II No- 57 Kelurahan SeknjetlKmmrmf*m ts&6ih Ses Krm Bm*ry;

http ://yaya sana I mu haj i rba ndu ng raya. o r,id /

F;',*.\;1]iSI { A }t'I-&" ..{SR.,,,1.ir f A F{-:T I P.4\lT f ,{gT,-Ifl\.\ & }i !--{tq,ry1

F.E}{f,{}JA I:!E--1ffi..L}'1#{_}{.1X .4StrLq},X.,}, Flj-TH.I .T?,q-},.?i A$irHA}.f A\tA}"A-l-g

ry*r:rL-.-,r'-I

t5*

f" &*!";rpiru!*si $*x;a,,.4xgg*;"i!*.

rii*siilrssi sei:es;tr 3tp. *ST"?lrt-).$tlt|.- q i:ruirir r;li$:i Ll*ii{r:-,'l1 1-rr-riuir iiii*i: iriri* rrjiLii} {-rliris iibri

.,rtli.

, 6#r

.i:r.'11&i. :i*l# lik i

-".-.....- . $.. ".r,'..,.*....,.hffixs*#f*f.@

http ://yaya so na I mu h aj i rba n d u n g ra ya. a r. i d /

PEMILIK . YAYASAN AL MUHAJIR BAFJDUNG RAYA

PEKf&JAAru : PE&6BAruGU$}AN RESSVASI GEDUf',G ASSA&44 PUTRI FA$*Ti ASUF{A$,

LCKASI : JL- YUPITER BARAT Vlll - N.ll No- 57 BAICDUIUG

NO. URAIAN PEKERJAAN SUB TOTAL GRAN TOTAT KETERANGAN

I PEXEfr'II.AI\! LAN?AI I

A PEKERIAAN PERSIAPAN Ro 21.869.325.Oo

B PEKERJAAN GALIAN TANAH & URUGAN Ro 7-775.148..ffi

C PEKERIAAN FONDASI & K. STTJMF Rp 38.82O.73x,9o

PEKERJAAN SLOOF. KOLOM &TAN€GA Rp 48.18O.959"50

E PEK. BALOK, LANTAI &PLATEXPOSED Rp 98.980.490,0O

F PEKER'AAN DiNDING Re 61--327-532.77

G PEK. KUSEN. PINTU &JENDTLA Rp 51".589-125.ffiU PEKERJAAN L]\NTAI Rp 15.962.369,00

PEKERIAATI PLAFOND Rp 7.919.0OO.OO

J PEKER,IAAT{ FENGSCATAN Rp 10.18il.S4.2O

K PEKERJAAN SANITAIR Rp 2.30O.000.OO

L PEK. INSTALASI AIR KOTOR &AIR HUJAN Ro 7.O31.75O.00

M PEKERIAAN I$ISTAL,ASI AIR BERSIH Ro 1.014.ffi.SO

N PEKERJAAN ELEKTRIKAL Ro 8.827.5OO.OO

SUB TOTAL - 1 Rp 381.578.955,37

il- P€KERJAAN TANTAI II

A P€KERJAAN BEION KOLOM Rp 62.@7.59o,O0

B PEKERJAAN DINDING Ro 59.115.713.40

C PEK. KUSEN, PINTU & JENDELA Rp 29.918.95O,OO

D PEKERJAAN LANTAI Rp 1"2,931".239,S

E PEKERJAAN PLAFOND Rp 10.O88.5OO0O

F PEKERJAAN PENGECATAN Rp 1O.075.259,55

G PEEKERJAAN SANITAIR Rp 2-252.5m.m

H PEK.

'NSTALASI AIR KOTOR & AIR HUJAN Ro 1.750.050.00

PEKERJAAN INSTALASI AIR BERSIH Rp 591.2O0.m

J PEKERIAAN ELEKTRIKAL Rp 10.547.50O.Ot)

SUB TOTAL - 2 Ro 199.458.5O1.95

il. PETERJAAN IANTAI ATAP

PEKERIAAN BETON &ATAP Ro 45.729.310.0O

E PEKER'AAN PLUMBING Ro 2.37:..000.00

SUB TOTAI. 3 Rp 48.1OO.31O,O0

tv. PEKERJAAN IAIN-IAIN,I HALAMAN

A PEKER'AAN LAIN-LAIN / HALAMAN Rp 3a.569.403,9O

SUB TOTAL '.II Rp 38.559.403,90

GRAN TOTAL R6 Rp ffi7.797.18L,22

TOTAL {dibulatkan}JESAFGI.A!(SAIIIAAfrI 3%

RI, 667.XXL{XX}m

8p m.S3.gl&{X}GRANDTOTAT Rp 587"731.fi10"@

DlAt'LATKA$I &a &&?-7SO.(XX!-*{!

# Enam ratus delapan guluh t{juh juta tujuh r*us rihu rupiah #

S" *i*e*aus Pt&erjaxu.

k" Jsdwat @i.*tex d*r*r**r*s* pesggeeaea deie* &ikkI) Fe{*g$mn ba{u prtanra ffieruFiien exial pes}Bb&ga3}r&N} / s*{}q,'&si {k<}*xatg Asrarce

Fxsmi dis*arla! eade br*]*r: &{,ei 3$lS.

http : //y a yo sa n d I m u h ai i rbs n d u n g ray a. o r. i d /

2] F<ker$*en 3.aaag s*r.*,eh selcsai te{ala xtte*3.era6: exr*sgaren xk*ar R.p 1.59"44*-***"-

{Ermp*E raters lira"re p,ra&uh s*r-,:foi{an jwta mrapat. r:*t{Fs fi{'ftF}aE pr$xh r.ibtr ruapiah}

&e:agalr rr*e6*n pe&;r.*rlx**t s&b :

REI(APITULASI

PEMILXK : YAYASAN AL MUHA.,IR BANDU}IG RAYA

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RENOVASIGEDUNGASRAMAPUTRI PANTIASUHAN

LOKASI : JL. YUPiTE& SARAT Vlll - N.ll No. 57 BANDUNG

NO. URAIAN PEKERJAAN SUB TOTAL GRAN TOTAL KETERANGAN

I PEKER'AANIANTAI I

A PEKERJAAf{ PERSTAPAN Rp 21.869.32s,00

B PEKER'MN GALIAN TANAH & URUGAN Rp 7.775.188,00

C PEKER'MN PONDASI & K. SIUMP Rp 38.820.731.90

D PEI(ERJAATq SLOOF, KOLOM &TANGGA RE 48.180.959,50

E PEK. BALOK, LANTAI & PLAT EXPOSED Ro 98,98O.49O.OO

t PEKEEj4AN DINDING Rp G1.!27"532.77

SUB TOTAL - 1 Rp 216.754.227,17

n FEKER]AAN LANTAI II

A PEKERJA,AN BETON KOLOM Rp 62.087.590,00

B PEKERJAAN DINDING Rp 59.1L5.713,4O

sUB TOTAL. 2 Rp 121.203.303,40

m. PEKER'AAN TANTAI ATAP

PEKERJAAN BETON & ATAP Rp 45.729.310,00

B PEKERJAAN PLUMBING Rp 2.37L.OOA,A0

SUB TOTAT. 3 Bp il8.10o.31o,oo

GRAN TOTAL Rp t146.057.840,57

TOTAL

,ASA PETAI(SAHAAN 3 %

Rp 446.057.840,57

Rp 13"381.735,22

GRANDTOTAL

DIBUIAT(AN

Rp 459.439.575,79

Rp 459.rt40.000,00

#, EMPAT BATUS LIMA PUI.UH SEMEIIAH JUTA EMPAT RATUS EMPAT PUI.['H RIBU RUPIAH #

hup ://yayasa na I m u h aji rba nd u ng rqys.o r. i d/

3) Fekerj**n ,vaxg fer{arnt*a me*g}ngat afiS€i*run h*}tattl l*rsedia d*l-l diryri*kar: bia3,.a

lmatjeiiitm s*foe**r &p- 3t$"3#).**{i,- q*r.:;* rarars d*:x puiuh rtetrapr* i*t* rig* rur*:s ribsirr*pixfu)"

*engan rincian pek*rlaan sbb :

REKAPITUTASIPEM}I.II( : YAYASAII{ AL MilH,&JIR &A.NDUT'IG RAYA

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RTNOVASI GEDUNG ASRAMA PUTRI PANTI ASUHAN

LOKASI : Jl-. YUFITER BARAT Vlll - N.ll No. 57 BANDUNG

NO. URAIAN PEKERJAAN SUB TOTAL 6RAN TOTAL KETERANGAN

A PE$RJAAN LANTAI !

a PTK. I(USEN, FINTU & JE}IDEI-A Rp 5L.589.125,00

c PEKERJAAN LANTA Rp 1s.962.369,00

D PEKER'.SAN PLAFAND Rp 7.919.000,00

E PEKEH]AAN FENGECATAN Rp 10.180.994,20

F PEKERJMN SANITAIR Rp 2.300.000,00

G PEK. IIISTALASIAIR KOTOR & AIR HUJAI{ Rp 7.033..750,00

H PEKER]AAN INSTALASI AIR BERSIH Rp 1.014.000,00

FTKIRJAAN ELEKTRIKAL Rp 8.827.500.00

su8ToTAt -1 Rp 144.824.738,2A

il. PEKER'AAN LANTAI II

A PEK. KUSEN, PINTU &jENDELA Rp 29.91.8.950.00

B PEKER]AAN LANTAI Rp 12.931.239,00

FEKTRJAAN PL"&FOND &p 1$.G88.50S,00

D PEKERJAAN PENGECATAN Rp 10.07s.259,55

E PEEKER'AAN SANITAIR Rp 2.252.5S0,00

F PEK. INSTALASI AIR KOTOR & AIR HUJAN Rp 1.750.050,00

G PEKERJAAN INSTATASI AIR BTRSIH Ro 691.?00.00

H PEKER}AAN TLEKTRII(AL Rp 10.547.500.00

SUB TOTAI. - 2 Rp 78.4s5.19&ss

ll! PEKER'AAIT TAII\I.IAIil / HATAMAII

A PEKER'AAN LAIN-L,AIN / HALAMAN Rp 38.569.403,90

SUB TOTAL. 3 Rp 38.569"403,9{)

GRAN TOTAL Rp 221.649.34Q55

TOTAI

JASA PEI.&I$Ai\IAA*' 3 %

Rp ?21.649.340,65

fip 6.649.480,22

GRANDTOTAT

DIBULATKAT{

Rp 228.298.8?0,87

Rp 228.30O.00O,m

f DUA RATUS DUA PULUH DEIAPAN JUTAT16A RAruS RIBU RUPIAH #

h*p : //yaya sa n a I m u h ai i rb c n d u n g ra ya. o r. i d/

Pmutxp

KeEr* ffilgp* lm*kxuk kneee**&m Se@. fu [fu kwwa rffi& sffi.e{q}e&s&Asranma pffii Rftrti Asn#lwr Asncrmh rmemlc*i krydrm &n bifa @ &r [hu

hexke"w @ rffiryeffisl ffi*G €**k] IM @m$ -tei* Ery w*af y,mg hfuIangsung dlsampaikan melalui sekretariat Yayasan AI $fluhajir Bandfng Raya CQ. FanitiaFew@tw eww e#ri M* *& ,M& ds%frc &md IflearyfiekIff,ergshrp Sayr Blok N2 Ne.57 RT. CI? RW- {}e l(eil. f,eeei*ti Kmmtan Bffih B,etrr

He*a @ a&nm melnkfi Beemerg M Spr** $|tr*d5ri dx Exaffir WryexarnesrEw PS.A.@rn I!&EuR*- }f&S$g&ffi.

Ilmdkiffi fflpwl wnmi Sem@rffi effic*& ftes* Fs$ As*ss Jhmda K@M*rgahxyu R*yc BIok f$? F$$"57 RT. tr'tr RW. tr3 Ke$. Sekelati Keqarlreen tsua$r Sat$ Kotatsmfuffi, wge ffi}re fu gc@m eIM w#nm mecsy@a k3ita wrcq ftm$,wcapk,an.tazak*m*ttaki ffirrr*an K*irara dan semoga serantiasa mendapatakan keborkahan

srr*a pe{e&ryrut &si A*kh SWT-"**effi66Gg*-

try

Kd,KY*1lmx

h*B ;//y aya sa n al mu h aji rba nd u n g raya. or. i d /

ATATUHAJIPGanfung ftay

suiRAT E{&?&&AN&eFs yAN&GffNG x"qvk.ram}:J

Ya*g ber-taozda*&s?g&Er di k*vek ini :

Nerma

Jwktssr

Bextind*fu rs*rte*k d*s st*s sq*ama

:

A!*rnat

Nanang Dwi Mardi Utomo

Ketua Yayasan At Muhajir Bandung Raya

Yayasan A!Muhajir Sandung Raya

jl. Yupiter Barat Vtfl Blok N ll No. 58 RT.07 RW. 02

Kel. Sekelati Kec. Buah Batu Kota Bandung

lr{amor KTF

Ne" Telp 1HF

Emai*

3?7322ff11$6SeS1

s227s35716 I S81X2244574

y.a Im uhajirbd raya @ gmail.com

{}etxgam ixli saye k?.sreggaxegja**eh at*s pe*g*jnan b*I.ru*ja ffikk u*&*k kmhmgx:nan Asrema PutriF*xti As*$rax A*$a$teh tsfiusr ?$3S.

ktxnikias* s**mt k*{er*xgau {ai s*ya ba**t de*gx*r per*uf* kesadara* derp r'sse tuqgaamg jaweb se.rta aidak

ada un*errpksear* r$am- plhek {x}ff}ary{t.

Kr,hsa Yaveseg! A!

PAIUITIA PEMBANGUI\IAN ASRAMA PANTI As['HAN AHIANAH _VAVASAN At MUI{AJIR EAIqBUNG RAYASekretariat Margahayu Raya Jl. Jupiter Barat Vll Blok N2 No. 57 Bandung - 40285 Tlp. Oa2-7s3s7t6

wwur: http/lyayasanalmuhajirbandungraya.or. idlRekening Bank Syariah Ulandlri a/n Panitia Pernhangunan Asrarna PAA No. Rek. X"1{}10fl}{IOB

Sekreloriol : {aywan fl"[ tvtufiojir rBanfury Rqa - Jl. Yupiter Borol Vlll . Blok N ll No. 58 Bondung 40286 - Ietp. 022 . /SSSZI e

ATAIUHAJIPcBanfung flay

SURAT

MEruYEBIAKAru

KESEDIAAN

DANA PENDAMPIS{G

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Bertindak untuk dan atas nama

Alamat

Nornor KTP

Telepon /HP /Fax

Email

Flanang Dwi Mardiutomo

Ketua Yayasan Al Muhajir Bandung Raya

Yayasan Al Muhajir Bandung Raya untuek

Pembangunan Asrama Putri PantiAsuhan Amanah

Il. Yupiter Barat Vlll Blok N ll No. 58 RT.07 RW. 02

Kel. Sekejati Kec. Buah Batu Kota Bandung

32732241,L060001

022753571,6 / O81.L224457 4 I -

y.a lmuhaj irbdraya @gma il.com

Bersedia menyediakan dana pendamping untuk penggunaan belanja hibah untuk

pernbangunan Asrarna Putri Fanti Asuhan Arnanah.

Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 13 Mei 2019

Ketua Yayasan

Muhajir Ban

Nanang Dwi

sekreloriol : o{aywan

fl,[ %ufrajk Banfung frqa - Jl. Yupiler Borol Vlll - Blok N ll No. 58 Bondung 40286 . Ielp. 022 - TSlSZt e

NOTARIS

RATU ZULYANT MINPABUKA, $.H.

$K. ffiE}ITERI $TE}IAX$SAil T}AN HAK ASASI iIIANIJSIA

EEPUBLIK IIIIBOI'TESIA

NOffiOR : C'318*{T.03.02-TH"30$3 TA}|SGAI ,4 UARET ?0Sg

KOiiP. MARGAHAYS SARAT JL. YUPITER XIII

E!-Gl( G tl ilo. {s EAFISUiIG 4&286

TELEPON '

FAKS lg22l-75s8273

-€r€sse*

Tur*ner*Sa*inan :

HilXrr$**r rx$ffiEIB*tr Xf,rBS

...n..fffi..esl... Nornor*9*

$TPARTET4TN i-tUKUI,l BAru HAK A5A5I T4AIIUSIA

REFUBLi K i T\i DC)I{ ESIA

}Ifi.EKTORAT ]ENDERAL

A.DliIl'iiSTRASi HUKUTI Ur'tui4

ll" llR. Rasuiu $eld i/.av" 6-7 Kuilingan lakfirta S*lati:;t

Telp. i02ll 5?07387 * i{untlns

$**rrrq]*" : {?-t{T"&1-&3-fr. 4F&I arrrr:irnn'

F*ri}:*$ : Calm S*ma Ys?xs** *l &**$:aiir

Eanduna HeT e

Jaaffi*te, 1*tsCT ?fl$7

Sereda Yt& :

${c*nris F.atu Zutya*i Minp*duka, 5H

H*ra#h F{sre*aEfu Ra?q 8*IEtEtsk S 11 f,{B- t9*Sandurrg -'lC38S

Tlp. i*?3) 7ffi373.

sFt

ffien*het*s st$at Set*d€* *{*m*r lFl$*?'1AYItr/ffitr tangg*l 3{

A&ffistrcs ffi? F€rifu*i seb*gairiiai-*a dirii*ksue{ pda pkok sulEt, dengan ini

karmi b*ribhr*an bxl*sa calcn rrar?& Yeyasaa FJ tuluhajir $andr.mg Eaya dap*t

digunaken untuk eal*a natna yaY*san y*ng Sarldari Pesari- *pa,bila dalem

raraldu 1 ftatu) b*tal:t s$ak sur#c ini diterirna, cai+n E$nTa yryagan tersebut

ttdak Saudari gunalian, m*k; cai** rtama yayssa$ t*rsebut dapat dipak*i

o{eh crang lei:q.

*erni{eie* untnk dikefuhr.*i-

ffini'r,lrc.ltlrrt tlr

Mx* lt*:k*m

ru'-)

r *{.

&rppal q t6 r{arcnb n1' ztuT

Jutne{ ' t{, }F l*ig

t r*r" fiq**3wso

;. - ',.i.

.

i*ruvata :,c$u6' C*f'Ean asfu'ri"a ?le?r !iA/A'

Xoffi--'*i^rur nl[*roo]liiiA sarir'q

iI{

I

tJ

DEPARTE}.trEN HI]KU}r l}AT }d,{K ASASI }I,{5I,-SIA&.EPlj Btllt { r\&SI HSIA

T}trRE K'{fi RAT -}T:\ $IRAL

'tI)3{ IN IST'RESf H il K ti +,I tr ill t; }I

KEPUTLTIi:\N IEIiTERI HUKLIH DAl HAi{ ASASI }{A}idiS{A REPI.BLIII I\OO\ESIA\{i\i{}itr . i--ti.iit.ilT iii $i tTi,iiiiii

}.IE\TERI I{UI{:L]\.{ BA\. i-{t,\Id ASAS1 tr,t.aJ\tU$trA REFIIBLIK t\-,DOIESIA

licr:rbac:r S*rut pcn:r*h+nafi *arj N*taris Ralrr &ih;:nr 1{ir:p*ilukr- SF{ l\,:uli,.r :t,.}{iT,ALXit!{r7t*:iggai i5 Septernber 2{X-17 pcrihal peran*h**ixr ;:cuu*sahan akta pen:baha* *i:*sariiltdas:,u S lrrg eiit*ri*.ur t*:rgra1 05 Oktt-=i:*r l{.rii?,

i};l:t.*- sctt:krh rtil*kxlslr ili:Dilitilill r*r:ud:p -4.ltil Fr:rul::!:an j;lgga:";tu *;ir:;r f i:r;is*irvrng disatnpailiair ktparit lianti- Aktr trrrscbut tr:hh reclnei:rihi slarut r ans rlitc$rilrn*i*ir llci?iurau i:".i1rr:i1+*g - it::iit:r::ait rlt*g i:,:r1:l."it, s*l:ingg: *L{,;:li: h;r;":l*::rnuttuk nc*lb*rik:ui !1'lrsetu,uer ,{hil: Fc*rb;ahau {t$gara;1 l}tt;}r 1"a1-a*u: t;rs;lrilt

L L*rdr.xg-ucdaug \cn:i:r ii: Talrr:* 2{i{il t;*t*ug \'*r;triiri {1-.i:rr:1-r*l*ir \ler;}l"lRcprri:lik lirrfu,a'-sia Taii** :Ciit liorncr l1:- Tiii:rb:*r*ii i*i-sibaral llegaraR*prrldiir Lidct"sia \c*:ot'lt::) 1ur:cic Lndelg - r:*,,ic:rg Rci:ublik L:iiil*e-cir:Xcruor '18 Talturi 2llil-i rcatarg Perirl'xrlian ata-. {-.*rialtu - unllang -&omor

16Tahui: 2{l{}l i.'*tans }';:3;tsxr {Li--*:b*:;r:l \;gar,: *;i:liblih fu:d*:u."ji} l*h*n lil{U.i\=omor I l-i- Tanrtr"rhan Le*rtrararr lJegara Reputrtik {n<ian*sia }Iomor .1,i-x0)"

2 . Snru Kcpritrts*rr Dir;Llr:r. Jender":l A<l-r:rir:islra-si Hukr:rr"i I,'l:iur:: I);.plrtcir:cr.Ht*ltttn llan l-l;rk Ali:isi I'lanrisra Rcptrblil, I::ilcn;si; \j<Elii..i {:*.l{,i.iJT iil.l{}T'1.{?00-1 ianggal 0f.,- De:r,lihet' ?0Q4 tcrrt:ng T:ft {'::a P;::irr:s::h*r.i ,\.ki;: pc:irljrillrC*:r Frrs*iriiuen *Li;r P;nil:l'rl:;i:r A*ggaren *aser. 1;rrssa*.

3. Keputus*rr lttnt*ri Huku*r B** Hat Asa;i }{airusre Ri-"pulr}rt lutlon;*ra hi:m*r{'-l 10?.FItr iii 02 "!-H :{iii5 ti:rrsg*1 i-i luti :-i}{ii { 1':iu-:}ollir*:r }Jti:itu \i.:rilfi!i"tomi:r iCi tanggal2Ct Dcsernirilr Ztlt)Si

+IE\lt"Tt,sKdli

\t::r::berikau Persetrriii;ur alas PsnrJ:a1:** Fa_sel 1 rJan Pasel 3

:\*ge;zrrll *asar:

X{*r:grag*l

1'-{YA5A\ .!L lll,}l3JIR B {\I}LIG R-{}.:t\P11'F . {i,l ++6. i-1ti.{.='rjq i}.!{r

H**i;nb;.ri:g

\'lu:r;ctapLiitr

PERTAl\:1A

KETX iA

hr:tt*d,uriuka.rl i1i K*ta B;r*dtm:: s*sr:*i Ai'J,; 5*ntn1 {.}{i 1311ir*s1 -1{} Aglsi*s ,lliii?r=aatg eiibuat cieh tofan-c Eahr Zriham \&q:adnka.5H tr*rkr:elndr,rk.:n d1 {Jnndilflg

K*-putusan ft,le:nt*ri Flukurn darr Hak.Asasi l{a;rr-rsia }l*puhiik i*dcn*tia rni r:mjnii:.rri ;l ku se-i ;: k t aligg;i i dilut;:pirr*r.r.

f) rtr:l,;Iilk* r,ii .l:r-I,.;l rir-r

pet.h 'Ltlrggiti {;5 };r:pt:r;rb*l' liXi?

1{ lt .rrE\l LRi lli.K[.l.t Si },{ANi;SiA RF.F{ j*LiK II{}{}i\LS}A*l:&i-ql,

IISTE A

;qi:.<1&*7,',lt

\]'\,,ViA/4/iTll':r>-*ti'iii\t

{!i:.}*w.'+

,i1*

k:i'.ra\\\o<+,

K\c.}}!../:$-;: ),\.'\,

:ra

ggmrilraseAlx fiEp{ilrTrsB}.r **g*g

l[onor : Og"

Fada hari ini, Kamis, tanggal tiga prif.ri, Agustus

tahun dua ribu tujuh {30-08-20CI7} " Pukul_ enam belas--Waktu Indonesia Bagian Barat(16.CI$ F{fBts} ---*-*-${enghadap k*pada $ay&, RAI[$ ry&YSXI HI}IPMlIfie

Serj*r'a Eu&ruo ffiqta-ri* di B*ndeurq. de*gan dihadiri---*3eh satrrsi.*seksi yawg s&yaf $$*tariso k*na} d** aleaa*-

Ci-setlsrtka* pada bagiaa ahhir akte ini :

1" l8uam Ba€e* Ea3i Effinilf $trIfAA!ilAhI W

{terta:lis dalar* Karter ?a*da Penduduk

R.E- SUtnE[ieN !{} , Puraawirawan ABRf ttertrrlis di--Kartu Tanda Penduduk Pur. ABRf] | Lahir di Bogor---pada tanqga}. lima bel-as Jul-i tahun seribu ssnbilan

raLus tJ.qa puS"arin ti"ga {L5-07-l-933}, bertearpat*--*-

Ei-r*EgaI" dn K*ta Benduttgo -Iplan Y*pi.ter Reya $*o*lt*r

X5u Rukurt ?eta*gqa S4. Rukl:a Warga $?, K.el-:*rahan*-

Sek*iatlo H*canuata* Buahbatu {tertw_3-is di Kartu---Tanda Fenduduak Rakun Warga E&o Kscaseatarl-***--*-*-

Margacinta) " !$arga l'Ieqlara Indcnesj,&: ---*--

''Femegaag Kartu Tanda Pendud.r.rk Nonnor-*-

1"933CI?L50395/0804*72r yang dikel-uarkan oleh

eani,,ptr Kecarnatan Margaci*ta, atas &arna $$al-ikota

Bar'SumE. ta*gga3 tiga be].as J*l,i Eahran tahur,r-**-

s*r-i-brp ee&EbiLa& ratus sencblSon pelSuh li.sta--*--*-

{13-fl?-1995i dam bertakql seumrtr $aidup-

SaS"arcE aee]-akukan ti.nCakan i:*kum di bawah i-lti*--*-

try

tlntuk diri*ya sendiri, selaitu Fembina*

Yaxrasa*: *----** -**--- 3*

Eerdasarkan Ss.irat Kuasa di- bawatr tangan--

i-ertanggaJ- l-irna belas Agustus tahun dua rihu*tujuh t15-08-200?) bermaterei cukup dan------dj-l-ekatlean pada rnunuta akte i-ai untr.lk dan*---selaku der,nj.ki"a* sah e?srsakil-i :--*----

BNraE SaS$. B*eRffit B*&e& l&A*!eeig. $erjama,--*

&hte {terEatLi-s. di, KarEu Tanda Penda:duk

g- 8SS{ffiE gBe{*;3[ H$ffie]dBf;], SE], Peqawai"--**--

$**astao t*hir di $o]-q pada Laragqai tujtafe--*

.Tuli tahuar $€:ribu sesrbj.traa ratus empat*----puluh tiga {0?*0?-1943}, bertempat tinggal-di Kota Bandung Margahalruraya Barat---

{tertuLis di Kartu Tanda Fendud-rrk

Marqahayuraya) B-TE N*rncr 3, Rukun TBtangga

SfiE" Rukura WarEa &ff?" Kel-urahran Sekejetio--Kecaetatam fia3aith,etuo Warq* SEeqara--

Sndonesi,&n -----*Fe*egamg Kart$ ?anda tremdudek !dor,*or*-*--

105022*?0?433S03o V&eS di-keluarkan oLe.h-

Camat. Kecamatan Buahbatu, a.tas nama----

Wal-ikota Banciung.. tangqa}" sepuluh .Tuni--

tahun dua ribu tujuit(L8-fi6-2$0?) dari----beri.aku Seuatqrr f$i.dup,.

?- Slraa D.t.}s8*3 ffi8il&&I, Femsii.unam. E"ahir di BandunE-*

pada tanqgaA tuj*h &gtlstr.xs tahr*n seribl.l sel&j.l_an--

ratus ti-ga pu3uit e$tas$u {*?-fr8-1936} o herterrpat---*-tinq,,,,,,,,,,,,,,,,Ea3- d.i K*ta Bandr.e*g Jatra* yerp$,ter V F,foraor 3, --Eukun ?etanqga 0*5, RukilEs 1darga 002, Ketrtrraha&----

:]

L--LJ -

.*-rsHst$'4Sekejatl,

Indonesia,

Kecamatan Buahhatu, Warqa Negara--

kFemega*q Kartr: ?aada Pe.*drlduk H*r*c,r--- :1

3.S5S?2tr?*8363S*2" tsee$ <$i-keLuarkara o]_eh Canrat. --Kec*mataer Buahbatuo aLas. &e{,tla Wa}-ihota Handung. *

ta*gga3- delap*re be3.*s Suni. t.aizt*lt dua rlbta ttljufr-{18-46-2CIfi?} dan ber3akn seurme*:r hidup,

&a]-am melakukan tindakan truku$l di ba*akr ini_

I adalah selaku Pernbj-na Yayasan ; -------Etran Eaj:[ SfiBre tfiAAIEfD eKIf, {tertulis di Kartu---?a*da Fenduduk {nEI}€ ftDelB,I} *ffif*}, Pensiunan,

Lahir di Taeik*alaya pada tangga} eriaflx bel_as*-----Feb,ruarI- tab*B& *eribu sertlbi-1an rat!]s ermpat puI_uF:--

dlxa {tS-Sz*3Seg}. berterq>at tirrggai d!. Kota-*-*---Bandu*go

"?aEaxa Gadi-ag tltazr,ra Ti:eur B-3/6 Nmmor ?40-

H.ukum Tetaaaqga 0S8" Ruku* I{prga 0*9, Ke}.ura}tan----

Cipariaokolann Kecamatan Rancasarin Warqa Negara---*

Indcnesia, ------5 Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nnmor-*-

1S5S2116$2423$S2, ydng dikeluarkan *]"eh Carnat. --Kecancatan Raac*sari-, atas naffia Walikr:ta B.a*dur,lE,

tangga} dala pu}r:h Li.a*a "Tu33.

tahuri dua rj-bu 3.1-xna

{?5-&T-2eS5} dan berSak*a seumur *ri.dwp-

&aLam relakqlka& ti.&dakaar huktsm di b*w*h i.lri *---

adalala : -------a. Untuk dirinya sendiri, selaku Peuibina-

iI Yayasan;----*-

b, Eerdasarkan Surat Kuasa di bawah tangan--

terta*grga3 Li.gta bel,as -&g*stus taleun dua ribu-tr.rjuh {'15-$S-?SS?} berrnetesei cukup dan----*-

">J.

dilekathan pacia munuta akta ini untuk dan-*-*

sel-eku d*rni"kia* sah newaki-l-i : *------

tt&dn Eoh@,saedus Eaji. r}I}.I}tfrW 3m*ercUnmr

Sarja*a &rlrtm, li*acter slf &lb}ic*-*.&i.lr:iatratian {t.ertcnli.s ci E{artu Yanda-*--**

Pe*Cuduk SRS. E-I}. S[$tBg]m{IXo $S, !ee.i

Fega**ai l*egeri $ipilo tahS-r di Kxninqan peda*

tanggaJ- dua puluh serobilan Juli tahun seribu-sembilan ratus ernpat puluh sembilan

i?9-CI?-19d9), bertempat tinggal di Kota------Bandung Ja.Larr Y*piter IV t{ornor 16/E-fI" Rukun

Tetaagga &S5, Rukun Warga $*2. KeLurahas?-----

S*kejatio Kecareat.are Euahbatu {te:itulis dj_----Kartar Ta*da Fexduduk Rr:kun Harga &OS"

ttecawlaLan Margaci*t"a), Earga Negara--

Srldcnesiaio --*--*Fen'aeganq Kartu Tanda Penduduk Noraor---

105022?90?49308i-r yang dikeluarkan oleh

Camatn Kecamatan Margacinta, atas narna-----

Wa].j-kota Bandung. tangrEa3 enrpat &grustus-*--

tahua dua E:ibu }i-ma iS,4-S8-e$e5I dalr--=*---beriakt: sampai- deagax t.+ngga}. dua p rlerh--'-*E&paA "7uli telttlcl {iua rj-bu sepu}.uh-

{24-*?-?e}.*}

4. E[la!! Iesi,nSrar Baj*. li&D.rellfirDrll (tertutris dn KarEu**

Tanda Penduduk Ir. mex*lerpltsi I BUMNIBU!,ID, Lalei,r--

di Kota Agllng, tangqal dua pu1uh tujuh Januari----tahua seribu sembil-an ratus l_ima puJ-uh enam-*-----

{2?-*X-}.956}, berternpar ti*Ega3 di Kota BarrdunE--*

Jalam Yupi-ter S-IE ${mn*r 350 Rukt:n yet.angga S*gr:-Rrikr.al-l Warga 0S2, f{el,u:ra?*ar: Se}*ejat.i* Kecarmatarrr---

try

Euahbatu (tertul-i

Rukun F{arqa GO8,

Negara fndo*esia,

tr*lnega*g Kartu fa*da Feaduduk }*<nceor---

?fi5G3227*1563S8U. yaft$ di.IeeLuarkan c)l_*h Car*at.--

Kecarsatac F*argaci-ata, atas &a#{a Wa}.ik*t"a

Bandteng. ta*gqa}- sescfo,iLari b.eLas !4ei. tahuc] ciua---

ribu tiqa {19-05-2OG3}, d&* ber-Laku saurpai--

dengan tanggal dua puluLr tujuh Januari talcu* dua

ribu delapan 121-0L-2008J,

Dalam mel-akukan tindakaa hukum di- bawah iniI

I adatah seI-aku Fembina Yayasan ;------*gfla* 3*ss,.*ynr Eaji +IRA&er*a ila5Hl {tertu}-j-s ds----*

Kartu ?arida Pendtrdcalr {tsX*S8&{ts, !&ERE} rKarnrawar}+;--

Swastau &ahir di. Barldu*g pada tartggeS sen&,-t i-aa

trebrr,rari tahu,* seri-hu ssclbl}an ratus lni{Ba pal3,u}r---

sesnbi-}an {*9-S2*1959}, bert*mpat ti-reqrqan di, Kota---Bandunq Jal-an Yeipiter Barat XI H2 N*m*r 33, Rukun-

Tecangga 007, Ru-l*un Warga 002, Kel-urahan Sekejati,Kecamatan Buahbatu {tertu}is di Kartu Tancia---

Fepduduk Ruitun Warqa S*8n Kecaruat.a* Margacirtta) , --Warga Sleqara E*donesidp ----*-

Femegaxlg Kartu ?and* treridudrxk ffiffi{sor---

1e5*32&982593$ff2r yae$ dike]-tuarkar: *l,eh Caxmt." -*Kecar*atam *4argaciaLa, atas &as*& ?6*].ikot.a

Ba*dueqn ta*gga}- tiqa hel"as Marst tahun due rlbt:eaam {13-03-2*CI6} dan bertraku saenpai dengan

tanggal- serubilan Februari tahun dua ribu sebelas

(09-02-2011i,

Satrars wteS.akerkan tlndeka* hukum di bawalt i-:ri"

adaLah se].akcj F'erabirta Yayasan ;---*---

s dalam Kartu Tanda Penduduk

Kecarnata:: $argacint.a), Warga-----

q

Tdr<f

dLa

Fenglaad*p te}.ah Sayao Notari.s Keraa-].

pe*ghaCap $lerleraagikan l-ebj-h dmlu : -----*-Eahr*a pada tarrggal dua puluh efilptst DeserErber

tahun serihu sernbil-an ratus sembil-an puluh----*-

sernbll-an {24-1"?-1999} telah didirikan--*-*-*Yryrasan *Ii !frnmifg8. akta mana dibuat di-hadapan---

WXreurya egmt ffif*XII* I.tl&aAE, S*ri*aa Errkrc,

Notaris ci5- *Sala}-&yd, Kabepate* Bartdtrnq, akta---*peadi-ri.aft nta&a te]-eh di.perlihatkan kepada saya, -&&ot"ari.s

Bat*r*a Xayaeanr" "&g* lgr$e,3I*, telah berubah kepala---

aktamya r*enjadi- YaSraeaa $I' I4IEA,f,IX^ aS-SgtrI*---

berdasarkan Perubahan Jlnggaran Dasar yang telah-disesuaikan derrgan Undang-undang Nomor 16 Tahun-

20&3. {dtra ribu satu} TentanE Yay&san {},ernbaran--

Negara Repehli.$r Ind*rlesia Lafuram ?&&? Ncrumr n32n*

Yambaha* tex*baeapr N,eqar:a Repuibl:-k Indonesia-----Nomor ,433?3 Juraato $ndaalq $ardanq; Repub}i-$e

trmdsaesi"a $cmt>r ?& t"ahtrsr ?&04 teartaaq Fertrbahac!-

aLas Uadang tlradang NoE*cr tr6 tahl.rrl ?**1 tentarlg--

Yayasaa {Lernbaran Negara Republik l:ldonesia-----Lahun 2004 Nomor 115" Tannbahan Lembaran NeEara--

Republik Indonesia Nomor 4430L berdasarfuan Akta

tanggaS. ernpat Maret taheun dua ri.bu Liy*a----

{4*3-?*S5} ${ornmr 13, y&&q di.btxat dituadapar}-*----

Soiktor trSsiBtrSIe *&B&.I. Saria:na Brlkrm. }_Sa,tarj_s C-i

Kot* Bamduxrg. darx teLa.h mer€rper*S-eh penqesahasl---

berdasarka* Keputusan g*eslt"er$- E$arle*xta darl Hak-

Asasi Mar:usi.a 8,epuh1*,k lrrdor:esi_a t{omqr i --*-----C-ltr07.HT.01.02.TH 2005" ?anggal ernpat hetras--**

Juli tahun dua ribu lima (14*07-?0051 " Tambahan-

tB

-r--'-ry]frS$^$S-pI

I Beri.ta Neqara Republik Indonesia*--*---

. I Tanggal Zfili.Z - ?#*5 S$or*cr : l$itsa}:wa Sa.]-inan Akt.a Fsmdi.ri_aer beri.kut -&.kte-*

Perubaita&rt1."a Eel-ah di.per3iFaalkasr kepada salra, -*-\ictaris

Bahea para peaghadap tetap dalam kedudukan Eian**

tindakannya tersebut reeaeracqkaa :-------Bahwa Berdasarkan Berita Acara Keputusan Rapat--

Fernbi.na Yayaeaa SL IfiTE*"TER *$-$FOff yang telah*-disel-enggarakan p*da tarrEga}. Lima be]-as Aqustus-

tatuun dua ribu tt:jutr tL5-SE-2OCT) aslinyadiLekatka* pada raiseelta akta *-lti" eierlg*m i,mi---**rneny*takan baFrwa atas pe::setujamm semu& para

pemdiri. darl para perebina yaya$,erl terseberts uetulq:

tr,. M**gadakan Feri:baham .&:,agqaran Sasar yaye$atl--I

I paCa Pasal 1"? dart Fas.ql- 3;------

I Z. Mengad.akan perubahan susunan Pengurus yal.asanI t_

I VanO baruo yaitu trasaL 43 ayat 2.------Bahwa berdasarka* Surat Pernyataan tanqgat l"ima-

be].as &gustus Ealttlrr Sqa ri.bu tujuh {15-fl8-?*07}"

be.rraet.erai- cuhtlp, dan di"l"ekat.ican pada sruinsta akta

ini ya*E i-s*.nya mengen*i- pernyataax? Elerlq$nduraru-

diri- dari *$a,E ffiI*fg &ld, Jahatan xebagai-

Aaqg*ta Fercbi-na Yaya*a* Al M*!:ajir As SFeofi;

Sehubungan dengen hal-hal tersebut dj, atas, *,m.ka-----

Anqgaran Dasar Yayasan dirubah, untuk selanjutaya----

::::::::_:::::"ffi'x';Jffi-: __ _ : -__::: :S*sai" I -*-*--

{3} Yayaean ini h*:xramna-

XSffiSISX .*8, !ef,A*#gR. BefS.tB*6 &LXE { se},aatje.rtnya-----

dal-am A&qgara& S*ser lrli ruka.*p disi:*qikat dealgan--

Yayasam} berk*dud$}carl d*ra berkantor pt:s*t di Kata

P,=nrirrnn

Yayasan dapat r*eunbuka kantor caba*g atau----pen*akilan di ternpat lain, baik di dalarn rraupun--

di luar wilayah Republik Indonesia berdasarkan---

keputusa* Peng:urus Cemgian trersetujuar: Perabina.---* ffissIEE **N lmhltl3rs

Paee!. 2 ------

t'>

1. B,i-daxng

3. tsidang

Keagaawaam;

Sosial;

xEcra,E&lI

Un

Ya

1-

tuk rnencapai maksud dan tujuan tersebut dj- atasn -*-yasan rnenjalankan keEiatan sebagai berikut : ----**tsiSa*g Keagaraaa* :*--*---a. Mendirikan, r*emellhara cian mengembangkan sarana

II i h:r{:h.| +wuu!!t

b. Menye}eraqgarakasl daa? Merxgen*banqkari syi-ar JLqama--

I ts:-a!&; ----;----c. Meadj-rikan dan rnenyelenggarakan Bi-mbingan Eiaji--

I

I dan Umrah

d. F{endukunq keberadaan Mesjid AL F{UffAJfR sebagaS"-*t.-I sarana Syiar Aqar*a Eslara;

e - Hewujudka* kacier p*ter:si"al s$aLafis pengembaftga&---I

I syiar Agama isiam;

f . Me*ruj,udkan persaud.ara&$ antar ffimeL IsLa*r denga*-iI secnangat r-ekharweh islarniahr

BiCang Seisial- : --*---a. Mendirikan dan nenyelenggarakan Fanti Asuhan;---

neruht{ffi$sltTtff'rys.?q

b. Mendirikan dan menyelenggarakan Fengurusao------i_I Jenazan;

c. Fternt,a&tu nteltingkatka$ kesejahte&a* masyarakat--

I pada 'Lr$tts&&ye;

d. semujudkam glettg*x*ba&gaft }calal-$"tas suc&erdaya-:-*-I

I rE&rEt]S-!-a;

e, S{erainEkat"kaxt *ennanqat kebersaxaaam aga$ ts&sa---*--,-I kepeduli-an s*sial" di lirlgkunqa& reasXrerakat;

f " $tlendi.rikan daa rnenyelenggarakarr kegi-etaa

Pendidi-lcaa Formal dan Non Formal yanq berasaskan

f slam;

j, Mendirilean daru rnenyeS-enqgaraka* Perpustakaan; ---

k. Men3ra*tuni- Falrir $&i-ski-rr dan Anak Yatj-rm;

l- - E6enE$iri-kam Be]-ai. Iceseltatan trb*: stafi .&,clak

----+*+--* gE&SffiI&3&I EEffinSGF

- Pasa}. i13 -----{1} Hal-hat yanq t.idak diatur atau belum cukup diatur

{?}

dalam Anggaran Dasar ini akan diputuskan oleh

Rapat Pembina

$eb,aEai:*a*a Sireakstsd dari keE*nEuan datant Fasa} T

ay.at. {4i. Pasal 13 ayat {2} " Pasa}. 1& ay'aE {?} "--dac,) FasaL 2S ayat {?} &r+gqarar,l Basar i.!ri Glemqe*ai

taEa car& pengangkatar,r Fes-r,lt>i-&ao Feaqnr:iurs,, dan ---Feaqawas srmka daa.ngkat swsuftaul Feortbirl** Fenqurus"

dacl Fengawas Yayasana denga* susuEla& sebaqiai-

beri-kut: *--*-*-

a. HETBffi

xsrm : Fenghadap-

lteu eaj:i

terseh*t,@ffi l&a*fi&il! 3ff[&,

t?

AT{G€O$]B,

I

Fenghadap**-----

tstran Raden Haji E!i&$ StrL*El,&l{ MH$E{lSESlf}r}A*}As t,.

*- er<slr;rfLVrues4L f

Pengnadap fua"ft S-IUHB,E $IBelIDf o terseb:r.:t---*-

?uanr Haji &BDRUE EB!t&!{ }S3HS}(BD, Sar3ana-----

Sukum,

?uan Doktorandus Haji DUDT NG SU!&gDtEfrN

Sarjana Eukr:n, l.Xaster of PubLic--

&&iristratioan

Penghaciap ?trail fasirrynrr Saji liffiAJBSifi}IlIH, ----i-^--^^L--L

Fenghadap Pr:an f:rei"n3*rr Eaji ;IAIfEGS!8, ldB.gR,I,

I ter:seL,ut-*----

KEtstA 1}!fi}}t :----*-*

*uan Doktoraadus Eaji ABjB,S BASAR'I Hagister-

Sains {ter-r-ul-i-s ii Kar;; TanCa Penduci:,rk

Bgs. SB&S BAS!**,U ], Pegawai hregeri Slpilt

ta!:ir <ii Si-::aedaeE pa{ia ia:lggai Linr-a Apz:i}*-

aah-*n seril*u semh"!ian ratus irma pi:iuh-----

ce.aoan (35-C4-1958 ) , ber:enpar :1itgga. ci*Kota Bancii;.nq, $Eargahayc F.a:ia a ff Non"or*-

1'li D'-:''-* r^-aiqrca C36,3.:<:r 1';a:qa CC2r---L= f :\U1*:- !VLi

Kelura]:an Seke;at:-, Ke:a*aian Buahbalu

{teriuiis oi Kar"--l1 Tania Penduciuk Rukun----

Warg'a 008, Kecamatan Fiargacinta) o Ffarga----

E*egara Tnicaesia, *-*-**

Pe*egang Kar:,: ?a*da ?enciuduk l.icrncr-*---

L43322C534583-1C3, yaiig c:<eiia-cl<an cl en-

Caeaat, ll,eca*atan Flarsaci nta, atas nar.a--

*$usHsHI[Iffi'H["u'*

ffalikcta Baa.dung, tanggal delap;n helas*

#u].i tahaa <iua ribu erlanl {18*S?*?8S6}***&

Sa* berSa$cu *aql*i derrqa* tanqiqa}. }"irxa*-

ftlr1}. tahurt dua e[bu sefue3as-

t fl 5-&4*3Sl 3 3' *-+* - --i++***t++*---F *-l

ffiffiH*mff* : --*++-Er**s" *effiIHE S&Epr BU$*El&txMs,n l,ahir dj"*--*Ja&arta Fada taaggal dua belas N*pe*&er+**$

tahun serihu sembilan ratue 1fulra puluh satu

{17*11-1951}, bertempat tingrgaS. di. K$ta**--tsandung, -]alan Yupiter Banat XIIf N-II176,-&rxkmr: Yetmxgrqa SOT, Eekun Earga t)0?, ---*--*&e3ura&tae $.ekeJati" Kecamata* &uahbetu****-(t€rttlEgs di" Kerttr Tanda Peadud,w,k Spfussp-**-

Earga. S08 Kecamatan Bt[argaciet.a]. E]aEga----

Seqrar* Iadorresiar --i.--- -+--F-FxPer*eqa*q Kartu Tanda Penduduk fis;s13s+-+**

L05S??12:-1513002, yang dikeluarkan otreh*

Ca$ratr Kecamatan Margaeinta, atas rranna-*

Haii.kota Bandung, tanggal lima beias----Septw&er tahun dua ribu erryat-'*

{}5-S*-?ES4} dan berXa}rtr sry:a*. @r*gan-*

tanggai e&ra be'}-as SEop@er trehuss 6!sls-**+

ribu se#i.tr-a* {12-1n-A&&g}

aEmlE*a;*':*-----*-ld*__i**=+i-E*

{ ltrsa D*rbtor*a&rs gaSi, EqeS,&[ {tert{}}is di*Kartu Keluarqa Drs. 8[IE3,flilfl, Ktryauan

B(Sbil[, L.ahir di Kalrdanqan pada tanqgal dua--*

pulah drra Sei tahu-m Seffbrr s$i.la$ fattrs-..

ewet puSrxh se&i1ae {?2-S5*394S}

berter_qrat tirxgqm} di Kota Ekwdulxq, #a3-an*--

}B

Yupiter 5V Bl-ck E" TE l{ornor Lg, Rukun---

tetaargEa S*5" Rr*ku* E$arga $#2, Ke_Lurahar!--;

SekejaEi:, Kecarraran guahbatu (tertu]-is di-- ilKartw &eItxarqa &wkslr& ffargqa fr&&" Ke*aeas{-ara--

F4*rgacirxta! ffiarga &egara EmdepcEesia, --*-----Peseega*q Kartq Ke}uarEa F,Somor---

4?415?3lKel- SKJy'Irr/99, ya&S diketrararkaa

<rl-eh CafiraL, Kecamataa Margacinta,

tanqgal sembiLan bel_as Maret tairun------seribr: semhil"an ratus senrbiLan pulutr**-*sexabi-3.a* {L$-ffi3-t 999} . -----*-+

.GffiEh : -$*-*---n-*---guals g**i Xre0!Ie*8,3 {tertel_ls di. kertu yauda

Pemdxpdrsk $ffiMSEF r treganrai. $€eqeni" SiB.i},--E"ahis di Samdumq pada ta*gga3 dt*a pu}"ut?----

delapa* September t.ahu* serihu sembiLaxa

ratus lirna puluh delapan (28-09-1gIB),

berterry>at tinggal di Kota Bandung,

F€argahayffi ftaya B*rat, Ru}<un Tetangqa S&9,--&m$rura Warga ff#Z, Keturahara Sekejati,-------K*certaatant Smetrfoatu {iiertzsEis di kartu Tapda

Ferrd*:daelc Rwkun Earga &SS, ffqeamatarl+-------

&Sar"gaa-int*$ n &Sarqe B€egara ErcC$clesi*r -*--**-Fewegang KarEer ?a*c*a Fexsdudrsk N*m<rr-*-*-

105022?8G95830&2" yeeg d"i.keLasarkam oteks-

Camat, Kecarnatan Margac5-rrt.a, atas re.afila--

Ifalikota Bandung" tanggaL enam Oktober--tahutt dua rlbn enaff {S6*LS-}SO5} dan-***beri"eku samrya-i- dengan ta*qga}. dua puttrh-

&3ap*rx Sept.em&er tahurc dua ri.bu--*-sebe3as {gS**S-?Stt-} . ---5---

nATutthffi*$N[1ffi.HP'

:kaa Eg3i 3E{Xl fiffitrBffi {di da3art E{artr:-----?anda tresldLrdtlk &erttr}.is E- Irc, ffimEff*SBI

":-treqaxai S*aasta, LaF:j.r dj- tsa$dung p*da-

Eallgg-al **a puiuh tuluh Seb.rwa-ri. tah**-----seri-bu sewbila* rat*g eruasr puSnh enpat--:--t?7-02-1964). berter*pal tinqsg*tr di Kota----Banduag, Jalarr Yupiter VTtr N*r,Ror 5-----*---tN-IIl4?) " Rukun Tetangga CI0?, Rukun Warga-

SSzn Kelurahan Sekejati, Kecantatan Euahhatu

ftertu]-is di $eartu fanda PenduCuk Ruku*-*-*

ffiarga *SS, Kecar*ataar S&argaeirlifa). Warga--*-

F€eqp+ra E &d$slesi.Br ---*--Pemegaa'rq Kartu ?ealda Pendx*dult Bqox&CIr--***

1S5&2?2?&4643&e3* y&rtg dike1llarkerl olekr-

Carnat, Kecannat-an Margaci-reta, atas Rama-*

Walikcta Baadunqr, , tanggal dua illalh satu*

Januari tahun dua ribu ernpat---

{?t*$X*Z$Sd} dan bertaku sampai deagan--

taoggaS- dua pel-uh tujuh Febmlari tahnrr--

dua siba: se&i}ayr {Z?*S2-2S&9}

Et,lae E&}i EL&CSS a3.i.as SB*EIB XE*$IB Saria*a-*erednr[nea* {tertu3is di Kartu Tateda---

Pe*dud*k E S*ffiD, f}P{t}, Feqiae*ai }Gegeri.

Si-p5-}n Lahir di Kehur:&ea pa<*a t.aargqal I-i,ssra--

Noperaher tahua serj-bu serd:ilan ratus eriaan--

pu3-uh tujuh tO5-L1-1967L bertempat tinggaJ_

di Kota Barudung, ,JaLan Yupiter lIf $omclr---

??, Rukucl Y*ta*gga S&?. &ukllru Warq* 8S2,*--k}-urafuan Sekefati.. Etecarr@tarr tsuahbatt*-----

{terq.$3.is di kartu ?a**a Femdudalk Ruke}rl**--

tP

E$arqa &8S, Kecamatan Margaciata), B'arga-*--

E&egara 3*domesifr r -**-*Pw,rega*g furtu TanCa perf,Cuduk Hosrs,tr-----

X*5*?285].16?3&*'3, y&ftS dikett.larkaa s33eh-

Cawaat o Ka+ac&at.act Ffargaqirat.ao at $. Earfta*-

l{a}ikota Bandarrrg. Eaaggal dua pulu}e--***

del.apa* Nopernber tahun dua ribu €nam----

t28-11*2ff061 dan berlaku sarnpai dengan*-

tanggal" l"iraa B6opentber tahuc dua rihu-*-*$ebelas {&5-31-8e33 }

gs#e l*eiqr.*r' E&3i" E,IS*BffiEN! {terta:lis di--Kartu ?an<*a Fenduduk IEt. BE$h#ru*, r**--E*lFeqavraj. Bdeqer$. Sipa1" f"alti-r di" Bal}{}{ir:g p*da

tangqal eerpat be]"as No.penaber tahun serri.bu--

seg*bilaa ratus li.alta pr"lluh liara**--

{1-4-11-1955}, berternpat tinggal di Kota---*Bandung, Margahalru Raya Nomor 5, Rr.lkun---*-

tetanqga S$9, Rulcun 3#arEa SS?, Kelu!'ahan*-*

Sekejati", Kecanl;atan Btrahbatu {tertull$ di-*Kartc] Yenda Fem$nrderk fttxkun ffiaega SSE,

H*eamataa 86*rga*{mt.a} " S$arqa Ne.ga.ra--

Er*d*mesi.a"

Pemrteg*ng Kartr: ?*nda Fendwiuk Nqnmr--*--

L0502?14115530S2, Vaeg di,keluarkan ol-eir-

Camat., Kecamat"an Margaci.nta" atas nama--

}{alikota Eandung, tanggal sebel-as-

Sesember tafuu* dua ribu enain----

{11-1?-3&S6} dapr benl+ku sanpai- dengan--

taraggaS- wqlat be}.as N*pem&er {:*hu.* dua*-

ri-bqi sehe}.*e {14-1}"-?#11 }'

tr

n*Trltglffi-,X1ffiI - SsaB IIGfi,& M8Efitr, Eff${SX/B{tr@, }"ahir

Batus*egkar pada ta*qqa} d*3ap** #uaj-

di"-***

tahun

seri-bu seslhi]"a& ratus Sil,ela FuE*h 3is$a----*-

t**-S6-e955*, bert*,mpat ti"rrEgqal di" trc){-a**--

Band*rlgn JaLan Yupiten $tama S*l"arn ffiwror*--

14n Rukun T'eta*gga **8, Rarkun Warga Sil?o *--

Kelurahan Sekejatin Kecamatan BuahbaLlr*----

ttertulis di kartu Tanda Penduduk Rukun*---

B{arga SS8, Kecamatan Margacinta}, tfarga--*-Negara InSonesi,s, -*-***

Peraegang KarLu Yarcda Peyrdwiuk b$$&l*r*-**-

e*5S22*8S6553*Snr yees dikeluarkara s>L*h-

CaelaE, Kecamat.a*. S&irqaci.rata, atas &*aua--

I{a}"i"kota E}artdt**q, taagg*}, euryat be}.as---

Juai tahun drla ribu Lj:sla t14-S6-2OS5i-*-

dan berl-aku sampa,{ denqa* tanggal-

deJ"apan Juai t.ahun dua ribu sepuLuh*

{ s8*ss-?slff }, *42-*--

HffiffiSXEftE' : ------

eelr Seleeraa&rs Segrc $mBUSClr lfagistel3:*--

Sa:Las, B*ir*s*lastar &afuir di Ea*durtg pada--*

ta*ggaL dua putrtrtr dtla $eptember t.af*sa*

seribu se*rbilan ratLis e*pat pllub delapa*--

t22-09-19481" berternpat tinggal di Kota---*

Bandunq, ,Jalan Yupiter Raya Nomor 17, Rukun

Tet.angga SE4f Rukun Efarga t)?, Keluratraa-

S*kejati-" $ecarm&tac! *uahhatu (tertu]-i"s d1*-

Har.t.rx Yaueda Fe*ckrdraXe Htrkuya ffi'*rqa Sfi&"

Kece{6ee.*rt B@rgacinta}. Warq& Negaea-*

Ertd*'rles$.&n -----*

-T,Bexueganq Ka.rtu Tartda Fea!{*sdr}k H{<lvmor****'

?"S5#A??2*$483#'*3r y&e* dikeluarkasr c;isi.t*

Camat, Keca,reeaf,ar: $4argaci-f,rt"a" atas fi,&irie-- ";

Isatrik*Ea Ba*dura,q, taagga} ta*juh Se,sesmfoq-s

lahru* dua rib* e*qlat {0?-12-2004i dam---

berlaku sampai Cengan dua puluh dua----*September tahun dua ribu sembil-an

{22-*9-2SS9}, *--*-------

,eIS6ffiE*;-------

Baae l|$ffiE&il&fi, ?E!PI" Swasta" Laiei-r {En---***

tea*bltrahazt pada i.aegga3 sebel-as Jaetlari-***

tahua seri-b*s se@i Xan raLtss 3.i-6&a pi:iuh I'lma

t j.n-Sl-X955) " berter*pat ti-aggal dj. KcLa--**

BaadunE* Jala* Margahay$raya E II Nomor---*

106, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga CI*?---

iTertuLis di Surat ljin lilengemudi Rukr:n--**

Warqia *SE', E$arga $eqara fndonesi&r-****-**I

t - Pemegang SuraL Eji* E€engeretrdi {Srcii &--

JeB&e lswsr 55&113S51C'73" yerlE----

di$cel-Elerkasr tl}'etr FIASAEEASETAS. tanqqai--

dure p*r,}-*h de3-apan Jur:i tatsun dua ri-bu:-

enpat t?S-S6.-2*&43 darr berl-aku sarErai--

de*ga* laraqgal sebe1as Januar-t- tahun-**

dua ri u seu&ilan {11-01-?009},

Tuan lloktorandns E ji BIrIlf E ERilnilfllH

Bkr:rrtas, l&gri.s&r 3fieslageuslt {tertu}is di--Kart.u Yarr<ia pemduduk llre. BfimI llEneffiffi

f;m. trfii}, p'egawei- Neqleri- $ip1_3." S"aErir di"--*-Bandu*g pada tamggal- dua parl-uh tiga*B**pember Aah$rt seeibtx semfuilaxa ratus lisr,ua--

pe.rltah empat d"?3-13,-1954) " herteNe*pat. tiar,ggal

RAr u ?HhHlllg+lTmlxr^'

u'.

di t{cEe Barldu*q, ,Sa}-ae yupiter }qII-${ t*omor-

?6, Ruklr* Teta*qga S06, Ru.i(un Sarga S8Z, ---t

ite].urahas.l Sekelatir Hesawaata* Buahbatrs-**-*

{tertulis di kartu Y.aade &srdtxduk &qrkwrs-***

I$arga OO8 Kecamatan B{argaci"sta.}. IFarga-

Negara Indoaes j-8. -**----------*+-*i* *-+

Pemeganq Kartu Tanda penduduk Nomor*

1CI50?223115430$3, yafi$ dike}ua.rkan CIleh-

Ca*at, Eecarnatan ${arqacirtta, ate$ rraxru--

I*al-ikata Barrd*ng, tamqga$ dtra pqrlq.?h dqa-

3{o6ree&er Eafuu* dtla rih* esbas?-**+e*+*-*sF

{?2*}.3,-2*S6} dac} ber}ahtl s.&q}#i de*gaa**

taeggatr d*a pte}uh tiga e[cpe&er t*hi:**--dua ri.bu sehel.as [?3-1-1*?*11]

(3I Peaganqkatan anggot.a Perahina yayasarr-. anggota

Pengrrrus Yayasan dan anggota pengawas yayasan ***tersebut teLah diterirna oleh ffiBsing*masing yang

bersa*qhuta* San harus disahkan dalam &apat

Fea*bina Sef,t*r{ea kali diadakan. sete}"ah Akta

PertxbaIranr .Bsrggeren *egar i.rui @r*dagmt pe&qpsahan-

atara didafte"rfu*xr. pMa i"nsta*si ya!!$f krwe;xafig

Fertq-urus Yalras*n d*r,r

baik hersaraa*sarri;r rrlaupun sendiri--sendLri, derigan-

hak uatuk memindahkan kekuasaan ini kepada oranq-

tr,aia ditrruasakan urtuk memohon peng.esahan dan ataupeqdaftarar atas .&*giqraran fusar ini kepada-*

instaqsi ys$q he*sesaar*g dao q*ntuk rxter&teat-

glq:ftIba$iae dasl atau tw&aB*arl d6nam be*lt€iXq g&&n-*--

b*qaircraelwua juqa yeeq di.gter3ukalx clettlk***eery$er$3-e&e grcxrqe$ei'.r6s1 Eersebut. dae erntsfu--*---*--

E

!$eclq;eJelka& s*rta E*eaarxiat.,angaai ss{*tt}a p,errw}:or:*rn-

dan de*:nmea 3.ai.urr,aya, nertt*k meuulih temq:at--

kedwdx*kam dare uslt*k rseLaksaaakan "ti-nCaka* l,aag:.---

yaxlq rm*rugkin diper}.*kan - -----Akhirnya para penqhadap-------

lfrr,aa *ak Haj.i. ElffiIr SIILBEIG]I ltAlEtnffifD,Is,til3

Ftlaa BJ{IE*[ SAIBiH$E, atran Eaji flffilffi ]SmE BD *Nffrr---*tlfim I*sirrynar Eaji !&ErtfrlfrE!:ff" dan

f*ra* Seef-qnnr Xa*i ,ffi363EnaL IAIIRI xeeryatakas! berae?i--

bertang rmg jawab atas segaia keterang&&nlra yamq

tei.ah di-beri.kaoo kep*da s&yar $€ctar -so ap.ab.i.la

ternyata dikeaeudaal: h*ri ketera*qae!!1r& terse.krut

u.i"dak benan a

ss!ffHf,*r$ SKI$' MI -*--Disel,esai.kan dan dilangsungkan di Bandung" pada

hari, tanqigal- dan pulcul tersebut di atas, denqan

dihadiri ol,eh : *----*

. lkrw S3nffi !St*,*EffiE" E"ahi_r di. Sartlt Lanqga}_ tf.ge--*S4aret tafuql& serG-bat se*sb,3.i,ayt ratus cie}ap*ra p,u-Luit**-

satu {e3*S3-3,$8?}o berEeryat t€aggrai di KeyLa--*---

Baradtiurg di &Sargalralrul.ralra G EE &cffitl.r 18, Rrsk**-----

Tetarugga **5" Ruku* Warqa &S?" KeLuratr,an Seke3at*-,

Kecanaatac BuahhaL* {tertulis Ci Kartu Tamda

trendudule Rukun Harga CI08 Kecam,atan Marqacintal , -*-pefteganE Kartu Tar:.da Penduduk nomor*--

1s5s23S3S3ff13*S6

3. &qa .@il*E le}&Esffi8, EaEaS-r da samdaxng taraqqa} eriarrr*-

uFexxta taiterc? seri-bu selebi-G.*aa ratu.rs de3apael p.ria]-ula----

{*S-*6-19SS'} " berLw*p+t. t"i-xlgga}" ctj. K*ta &axrduxrg,--

dn B&arqal*alraxraya E*-2 mso{ffir ?n Ru}ewur yetaraqga *g6n-Rark$sl &$arga *S2, 8ie]_alraha* Sekejatiu K*caraatan-*--

tB

Bs

lt

Sedu*ay* karya*an kaator N$tariSf *ebaqrai pera saksi.Sege{afl *&ta 3.*i saya, FSctaris, basakall 'k*pada g66ra*",

5rcrugtuadap, Sa* para saksi, rwke sekeg$.&a ntrx S6SA****pASe psagEwdap. Slelra seksi d4t g6yg* S3*t*ri,g:o*******-@&e!?d*t Aflqt6e*"n3a - -*-*-+*--- +:-

Si}arags***,qkea dgag&a tatlpa c@r*ekaj. Srerexba**aa. F.*,a+*EE

MiauLa akta i.ni telah ditend+te{igani Serngaru s@&Sur&a-

Di.berikan sebagai s$*LtrllHil' yeng sarae bnnl,inya

s&tryt* u$Ftr @r

AL,**trtr trffiffi,r'#*p*d--q,# ffi.#s*

n

${I&AT - KSP{}T"U.SA}{

SABAffi PEMB{trA YAY&S&r.{ S.L ffi*IE.A,JE& B*F{$$srC frAY.&

NO*{S& : $t / SPN I YYS lI I 2*18

?EF{YS.}YG

PE${EER,ffiTNTIAF* B&BA3S PEF$€UR{TS Pg"g&H}S Zffi?- 2S}?Ileff Fg{TGA}{SKAT.43Y Kgr{}8. SABAF$ rHg{G{r&.ti$ rgRrar}E 1ffis - as33

MengingatE" urda*rg-unda*g R*puhlik f*dceiesia Ncmrer 16 Takr*r 2*sl tentalrg

yayas*n.

Undang-Undaxrg Republik Indsaesia N*smr ?8 Talt*n Ze*4 Tentangferubahan U*da*g-UndangNcmor 16 Tahun 20*1.K*put*sa* &{*nteri Flukszn daa Fiak Asasi &{a*$sia Rep*bllk Indan€siaN**n*r C-l1S?-HT"S!.82.?H"2*05 Akre Fendirian N*" ll Tanggal 4M*le.t 2S*5 Te?ltaug Pengesahan Yayasan A1 l4uhajir As Slr*fi.Akte Notaris Betty Lukman, SH Nomer 66 Tahun 1999, tentangpcndi.r,ian Yayasa* A{ M*ll4iir.Akte Nataris *r" lfiratrti Ahrnad, SLI Ne*m 14 Tahuu 2*S5 tentangperubahan Anggaran Basar Yayasa* Al Muhajir.Surat Keputusaa Badan Pembina Yayasan AI MuhajirAs ShofiNomor:t3tK$*7120$7, tentacg pengangkatan Badan Pengurus Yayasan

Tanggal t8 -fxti 2S$?.

Surat Keputusan Badan Pembina Yayasan Al Muhajir As Shafi Nornor: 20/Kepi$812007, tentang Pengangkat*n Tambahan Pengunrs Yayasan.

Akte Nataris Ratu Zulyani Minpaduka, SH Nornor 09 tanggal 30Agustus 2*A7, tentang perubahan Pasal I dan Pasal 3 anggaran dasar.

Keputusan Menteri Huktrm dan Hak Asasi Ma*usia Republik IndonesiaNamor C-3558.HT.HT.05 Tahun 200?, tentaag pengesahan perubahan

Pasal 1 dan Pasal 3 Anggaran Dasar Yayasan Al Muhajir Bandr:ng

Raya.

Surat Keputusan Badan Pembina Yayasan Al Muhajir Bandung RayaNomor : Sl8/KepiBPN/YyS/1 LftAl7, tenrang Perpanjangan Masa

Bakii Bsdail Pengurus Yayasaa ,Al Muhqlir Ba*duag Baya Feriode2E*7-3S{7.

Memperhatikan: Hasil Rapat Bad*n Pearbina dan Formatur seleksi calon Ketue Badan

Pe*g*rus Yayasan At Muhajir Peri*de 2S18 - Z0t3 ta*ggal g Januari2018 menetapkan.

}B

b.

d.

g

h.

J.

{l-LX

-$,€i-(r,$:,:jjilsj. J;";i,,s, tJ ffX$,-;l.i.i s,;"tii,.: .ii$,i{*; ;ir; ii, i+Wia*r, ,h ------------,*$

h'ffi , :*k' "{

r* tu Sr$ -$**,xi;:1p.#il*

Memutuskan

Memi:erhentikatr dengan hcxnat Bapak Dr. Drs. H. Abas tsasari, M.Sisebagai Ketua Badan Pengurus Yayasen Al fuluhajir B*ndung Raya

Periode Tahun ?*07-2*17 beserta jajarannya da&ar terlarnpir dan

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya clan pernghargaan

ya!]g setinggi-tinggitya atas berhasilnya mengelala Yayasau AlMuhajir B*nd*ug Raya selarna flIasa bakti 20S?-?017 sernoga menjadiasraal baik.

Meng*r:gkat Bapak H" Na*ang *wiFengurus Yayasan AI Muhajir untuk

kelengkapan p*rs*nilr:ya terl**tpir-Dalam melaksa*rkan tugasrrya Personil Badan P*ngur*s Yayasan han:sffiengaqu kepada Anggaran *asar {A D} dan Aeggaran Rumah Tangga

{A R T) Yayasa*.

Dalam rnelaksa*akan Aigasnya Persanil Badan Pengurus, harus

msmegang prinsip-prinsip transparan, akunfabel, kewaiaran serta

tanggung jawab.

Apatrila dikrnr*diaa hari terdapat kekeliruax dalarn s*rat keplrtusan ini,rnaka akan dilal-r*an perbaikan sebagalrnana n:estinya.

Hal-*al yang belum di*tur daiam S*rat {.ep.r*t*sari ini aka:i ditei*ukanlebih ianjut dalam perat*ra* terser:diri.

Surat Keputusan ini berlak* mulai tanggal ditetapkan.

i1,

&{en*tapkan :

t)-

d.

L.{ U sebagai Ket** Bada:r

periode tahun 2818-2023 dan

ob'

BAI}AN PEMBINA YAYASAN

Salinan Surat Keputmaa ini disampaikan kepada :

Kepada Yth. 1... Badan Pernbina Yayasan Al Muhajir Bandung Raya

2. Badan Pengawas Yayasan Al M*hajir Bandung Raya

3. Badan Fengurus Yayasan At Muhajir Bandung Raya

4. Yang bersangkutan.

5. Anip

Dit*apkan di : Bandung

Tpnggqi *A_ Jaauari 2018

AL MUHAJIR BANBUNG RAYA1

J. J,li

it

i ..

"-* |j

?l

Ketua

SURAT - KEPUTIiSAN*"{SA1T PE1HBINA YAYASAT{ A.L MIISA.}I*" BAT!fi}UHG RAYA

NOMOR : 02 I Kep I BPN I YYS I I I 2t18

TENTANG

KELENGKAPAH PS}I.S*HIL &A}AH PENGT.}R$SJI YA"YA$"{N

Menirnbang i a. Bahlr.a masa bakti kepengurusan ya).asan, Yayamr Al Muhajir

Bandur:g Raya F*rt*de ?0t?-?*1? telah be*khir-b. Surat Keputus*n Badaa Perirbi*a Nomo: $1/Ikp/BP1t{IYYS/Il20l8

Tentaflg Pemberhe*tian Pengun:s Yayasaft Frri*de 20i2-2&17 rlan

pengangkatan Badan Pelgurus Yayasan Periede 2018-2023 tanggal 21-

I -l,ut d

e. Bahwa usutran keiengkapan personii pf;flgur$s 2$18-2S23

Nomor:O IlYAMfUhdlIl2S 1 I tanggal 25 Januari 201 S.

d. Sehubungan dengau hal tersebut diatas, rnaka perlu diterbitkan Surat

Keputusaa Badan Pembina Yayasan AI Muhajir Eandung Raya.

Mengingat : a. U*dangUnda*g Republik Indonesia Nomcr 16 Tahun 20S1 tentang

yayasafi.

b. Undang-Undang Rcpublik Indonesia Nonror 28 Tahun 2SS4 Tentang

Perubaha* U*d*ng*UndangN*rncr 16 ?ah** ?*Sl"c. Keputusan Menteri Hukum daa Hak Asasi Manusia Republik Indcnesia

Nomcr C-lI&7.HT.01.02.TIL20S5 Akte Pendirian No. Il Tanggal 4

Mar*t 2SS5 Tent*ag Pengesaha;: Yay*saa Al ?v{uhajirAs Shcfi.

d. Atte Notaris Betty Lukman, SH Nomor 66 Tahun 1999, tentang

pendirian Yayasan AI Muhajir.

e. Akte )'lataris Dr. lYiratni Ahmad, SH Nomo 14 Tahun 2005 tentang

perubahan Anggaran Dasar Y*yasan Al MuhAiir.

f. S*r'at Keputusan Bad** Femb,ina Yayasan At &{ufuxjir As Sh*fi Nsn}or:

13{Kepl07f700?, tentang pengangkatan Badan Pengurus Yayasan

Tanggal 18 Juli 2S*7.

g. Surat Keputusan Badan Pembina Yayasan AI lvluhajir As Shofi Nomor

: 20/Kepi$8l2*$7, tentang Pei:gaagkatan Tarnhahan Peng*rus Yayasa*.

1l

h.

fuIemprrhatikan: a.

b.

Menetapkan i a.

Akte Notaris Ratu Zulya:ri Minpaduka, SH hianlar 0g tanggal 30Agxst*s 2tl$7. tenta*g per*bairan Pasal 1 dan Fasal 3 anggaran das*r.

Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Mdhusia Republik Indonesia

Nomor C-3558.HT.HT.05 Tahun Z0*7, tentang pengesahan perubahan

Pasai I den F?tsal 3 Aaggara* Dasar Yayasan Al Muha.lir Bandung

Raya.

Hasil Rapat Badax Pembina Y*yasan Al Muhqlir Banduug Raya

ianggal 2i Januari ?{ii8" t*niang Pelantikan Badan Fenga;r*s Yat,asall

Al Muhajir Bandung Ra,va.

Sehubungan dengan hai tersebut diatas, maka segera menerbitkan Surat

Ktputusan Badan Fernbina Yayasan Atr Muhajir Bandung B.aya.

Meruutuslssn

Surat Keputusan Badan Pembina Yayasan Al Muhajir Bandung Raya

tentang kelengkapa* personii Badan Pengurus Ya3,,asan rnasa bakti?01 8-2S23.

Megangkat narna-narna yartg tercsnaum pada lampiran Surat Keputusan

ini sebagai pengurus ],ayasa$ n:asa bakti 281S-Ztl23-

Dalam melaksanakan tugasnyapersonil Badan Pengurus Yayasan harus

m*ngacu kepada Anggaran Dasar {AD} dan Anggaran Rumah Tangga

{ART) Yayasan.

Dalam melaks*nakan tugas nya, persa*ii Badan Pengurus yayasan

har*s memba*t pft)grarn kerja dan Rancangan Aeggaran Tahunan,va*gdisahkan oleh Badan Pembina Yayasan. Bila terdapat kebutuhan yangtidak tercover dalam rancangan anggaran tahunan berjalan, maka badanpeng$r*s haruls meminta persetejuar: tea"trebih dahulu kepada tradan

pernbina.

Dalarn melaksanaka* tugasnya, personil badan pengurus yayasan harus

membuat L*pora* sscara periodik maupun tahu*an yang diaudit Idiperiksa terlebih dahulu oleh badan pengawas yeyasan sebelumdilaporkan kepac!* badan pembina y.ayasan.

Dalam ruelaksanakan tugasnya personil badan pengurus yayasan,

berkcordinasi deagan IIKM At Muhajir untuk mengalokasikan dana

datram ratrcalrga$ anggaral: tahxnan guna rc*ksud tersebut"

Dalarn melaksanakan tugasnya personil badan pengurus yayasan harus

mernegang pri*sip-prinsip transparansi, akuntabel, kew*jaran sertatanggung jawab.

Selama menjalani kepengrrussrr, ya*g bersan gkutan harus rnenurd ukandan ntempertahanka* dedikasi ya*g tinggi kep*da yayasa]r, Apabilaterdapat hal-fua} atau evidencs ya*g memperlihatkan kelemahan dalam

h

c.

d.

o

h.

1l4i

kepengurusan, sehingga dipanda*g dapat metrgganggu efektifitas

kinerja yay&salr, maka bada* pembina yayasan aka* mengadaken

tinlau*nxtagte**drypersanilbadanpfuglrnrstersebut- ffi

i. Hal-hat yang belum diatr:r dalam S*rat Keputusa* iri, akan ditentukin

lebih lanjut dan peraturan tersendiri.

j. Apabila dikemudian hari terdapat kekellruan dal*ur Surat Keputusan

ini, maka akan dilakukan pertaikan sehagaimana mestinya.

k- Surat Keputusaa ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Stte*Sa*di: BMumg

fa*esef ,,+f :eflue{i eqtg

MABA}S *ffiffi&{E YAYAS&ST AL hil{TM&HR BASIil}T}NG R&YA

lr. f{- Jlmtu;' ', , .h-qri

ht-'

Saliaan S'rirat Keputusan ini disampaikan kepada :

Kepada Yth. l. Badat Pambina Yayasan Al Muhajir Bandung Raya

2. Badan Pengalvas Yayasan Al Muh*jir BandungRaya

3. Badan kngurus Yayasan Al Muhajir Bardu*gRaya

4. Yang bersangkutan-

5. Arsip

t\l3

,&,ui!.w"}{ r',. "

OftSri$uha$SfuM*g

3*

d,. i $l.:'}e".l i' 1

J'! ",t l:;.4

i' lqrffS.

as*wEM*&*kWMryeq;ixi'- I t-

! Ir +-:."r"+ .i r i i:1

1t

,Wry"S.&nffi;Sre

|&ryF&

YthHsffier$eMeffi

@t

Sssigqa'e[o&#s]ii ;],:r-

x&' etg"&ffi Mfoa tsaryw &I--se&*ir @g ltqm -i&mr :str&FsfffY$-t,r q- 6ry,M kfur ft*';ry*ss ffi?-3$t?d#t"P &"-s rc firyrcs &ffi$B& ffie$ffi} xeegt e& €MaBpmytr** sl{" n", :* ! tant *il:rrggtl. Tru*flL 3tIa*wffiI*"

A{e$ts@t M&s ,-s" ,;rgm*W bame "eeq3dffi

M*rwrffi#& eE @i@ ryrr" .,e ift ffi ree$emAm s_fueffide$ ffia h*e # ;a" @re wr ffi: ffiSwe $rry6@ ffi }e}Sffi em gFeF,*ry.&- ffiry.

terenrp*r

h $ *wsa"s ;iaetffifw*gmgig*,f%$g,e$.eu&wfudmmrwux&mefi_*- $fi&em grr-:futxa Wffi&M{ & de dnffi*s hsrMm #sr& sM

eryqwt M h:dds*, &&* fu&redhm e&u eqrc tuisde st$H!3i.

(Wcffiggstu tu*, tr: f{dfuIffiSwr,ritmtrypryOunml M Asgkr AxEMa[rr*ryxg#u.--il,wtwreB3$ae,

Uuae*ffi effiry- h&'? *@ &ffi ffi hs&ffi. & e&rre W &&@ry&&*r*ffir*€Euf,s-,

k;SI$YS&*ft"elM:[:&perg'

Ferfu&&tt$.effiry ;,3#&j}Lffi,'

ti"

t/

a

i*"

;oii+rai'.r,*rrgr,*.*:l j,Lr'!;' .tl;1a - S. ".JS*.tf' **r,li .rili

r.ls$xril4&s{rr?fi$

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI

YAYASA}I AL MUHAJIR BANDUNG RAYA

tB

PEI{GELOLA

PANTIASUHAN

AIIANA}I

SUSUNAN PENGURUS YAYASAN At MUHAIIR BANDUNG RAYA

PERIOEE 2AI9.2OZ3

b.

KETUA UMUM

$elrretaris

Bendahara

L ITIK,KETUABIDANGSOSIALDAN KEMANUSIAAN

d, PemulasaranlenazahKoordinator

Petugas Pria I lkhwanPetuga Wanita / Akhwat

PerlengkapanPengemudi

WIC KETUA BIDANG UMUM

Humas dan Keria sama

Sarana & KerumahtanggaanPembangunan

Perneliharaan

Support IT

Penasehat Panti Asuhan AmanahOperasional

Agarna

Panti Asuhan AmanahKetua Panti Asuhan Amanah

Sekretaris Panti Asuhan

Bendahara

Pengasuh PutraPengasuh Putri

Bansos & PendanaanKoordinator

II.

a.

b.

NanangDwiMardi Utomo

Margani Syaid

Irfan Sarip

Ikin Sadikin

H. Wartono

H. Muslih, ZM

Sugito, S, Pd

Habib Sabiban

H. Aunur Rofiq

IndraPipih Syarifah

Ibu Hj. Anna Gardina

Ibu Hj. Yusar IndriIbu Hj. Eli Badruzaman

H. Bogafayadheva

Sugio

YusufSopianaIbu Nelly Darmaii

Ibu Sahro

Teguh KurniawanParman

DamanikYanto

Dana Sukmana

IkhsanYanto Subiyantoro

Enceng RulcnanaMomon Susman

Iyus Gunawan

Albara Pratama

Risza Sutardi

III.

h.

c. PengembanganUsaha&Ekonomi

WK. KETUA BIDANG PENDIDIKAN&AGAMA

Sytar KeagamaanKoordinator

Pendidikan Forrnal & Non FormalKoordinator

c, Pemuda&KeagamaanKoordinaton

H. Suroto NH

Reka Laylana Husey

Drs, H. Hen&a WS, M. $i

Drs. H. HusainiH. MuchtarlsmailIbu Hj. Zenobia Apriyanti

Warlin Isa

Hendi Suhendi

Ibu Lina S

Ibu Suherningsih

lanuar Bayu

Yusril Arip. M

Bandung

UHSHN

Ketua Yayasan

ATATUHAJIPGanfung flay

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERN#OHOI\IAN BEI.ANJA I-IIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

ldarna

Jabatan

Bertindak untuk dan atas narna

Alamat

Nomor KTP

Telepon/l-lP/Fax

Email

Nanang Dwi lVlardi Utorno

Ketua Yayasan Al Muhajir Bandung Raya

Yayasan Al Muhajir Bandung Raya untuk

Pembangunan Asrama Putri PantiAsuhan Amanah

Jl. Yupiter Barat Vlll Blok N ll No. 58 RT.07 RW. 02

Kel. Sekejati Kec. Buah Batu Kota Bandung

327322071060001

a2275357 1.6 I ASLL?.?"M\7 4 / -

y.almuhajirbdraya@gmail.com

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhitujuan transparansi dan

akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :

1. Bertanggung jawab penuh baikformalmaupun materilatas penggunaan belanja hibah

yang diterirna.

2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang

telah disetujui.

3. Akan melaporkan pertanggung jawaban belanja hibah paling lambat 1 (satu) bulan

setelah kegiatan selesai atau tanggal 10lanuari Tahun Anggaran berikutnya.

Demikian pernyataan inidibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak

ada unsur paksaan dari pihak rnanapun.

Bandung, 13 Mei 2019

Ketua Y

Al Muhajir

Nanang Dwi Mardi Utomo

Sekreloriol : {a1uanfiffuLufiajircBanfung Rala - Jl. Yupiter Borol Vlll - Blok N ll No. 58 Bondung 40286 . Ielp. 022 - 7535716

NPWP YAYASAN Iw

-,....-:..--,*:t +."*; .e*,edi*rurnek:+:#'r;sli.a**;:r*,* *.-q lt],H"& *{b* -#tussi".i*X,';*g+*, ,-,**:.,.-,.-

il* pssP

NAfiTIA

:f.- Xl;a ! "ir: -1-.r,,5- j?.! (, L1&"i r "-'IJ1..'1+o+ r.!._ 5 ji-!I

..j '. .E :r'i.' -'. 1 _-.:: = r.,'- ,-rr..

. i*; ,i€- ;'$-fE+-i.lii ir-f';.E-{'s; '-+:ir:

Ti*"d*,s'xl"?i'? faE F#*E+:.ALAMAT:

;: i :'-*; r:-i: -;+:' u.':1j':.

. i,.r =.:...- l-1

.,.^:.- j..j... -..-,..F--.;e , ! s r:-i 8i,j 3 ii i,- np r. ie. !;.i I i;-' i E f-'l-' l ft t'-'a.rr*'*-*L'i l: i

r,,......-, . .", .:-, .".,- .

;'Ei{'.f ++ ' i: j ;.*,EE1--.ir.l"i::

*? I -;..*-" *"_-

TE*B* TAfi

h_: ,i,* ..-i:.i.-"1Ii::*'j

-d*..-[ i]--: -ti Lh li

PEMERINTAH KOTA BANDUNG KELURAIIAN : SEKEJATI

KECAMATAN : BUAHBATU

Model XVI

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

Lurah Sekejati bersama ini menerangkan bahwa:

NamaNo. KTP & TMB

Tempat / Tgl.Lahir

AgamaKewarganegaraan

AlamatRumah & Telepon

Jabatan

NamaPerusahaan

Aiamat Kantor

TelponKantor

Atte Pendirian

Bergerak di bidang

J-umlahPegawai

JamKerja

Luas Tanah

Luas Bangunan

Luas Bangunan terpakai

Dicatat di buku Reg. Kec. Buahbatu

No Reg :

CAMAT BUAHBATU

MARGAM SYAII)

32732212115 1000 1, Seumur Hidup

Jakarta, 12 November l95lIslam

JI. Anyeulir I RT 003 RW 012

Kelurahan Cipadung Kidul Kecamatan Panyileukan

Kota Banduns

SEKRETARIS

.6YAYASAI\I AL MI]IIAJIR BAI\IDUNG RAYA"Jl. Yupiter Barat YIII Blok N.iI No.58 Rt.007 Rw.002

Kelurahan Sekejati Kecamatan Buahbatu KotaBandung

Notris : P.ATU ZULYANI MINPADUKA, S.H

Nomor : 09 Tanggal ' 30 Agustus 2007

Sosial dan PendiCikan

31 ( Tiga Puluh Satu ) Orane

08.00 sid 16.0C Wib

474i!,d2

150M'

150M'

Dicatat di buku Reg. Kel. Sekejati

No Reg : 43/DPIS$/IY120L9Tanggal : 14 Mei 2019

WNI

Benar mempunyai perusahaan yang berdomisili dalam wilayah Kelurahan SekejatiKecamatan Buahbatu Kota Bandung dengan keterangan sebagai berikut:

Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk I (satu) Kalikeperluan pengurusan Izin Tempat Usaha. Wajib diperbaharui apabila sudah terdapat hal yangtidah sesuai dengan Surat ini.

Surat Keterangan Ini tidak berlaku Apabila terjadi pelanggaran Peraturan Perundang-undanganiPeraturan Daeratr Kota Bandung dan atau kekeliruanlkesalahan Calam pembuata::nya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipelgunakansebagaimana mestinya.

f-,-EE

19$4321 i99303 1 002

1EE. f,*, ls

#l'* S'.

glE F"{ f&INTAf { I},'tE R,q.H Ir R*YiH S} "? Ae'& B A RA ?

}INA,S S$SIALJI. Jend. Alnir &laclxriutl &:+. 33I {:imahi T'Ip. {,t?2-tii5{3 t49 ft:x {13? * i}645535

PEX ETAPA!{'TERI}AF"TARSsS"{64} LE}I *A$A Lg 5X S*It T H *."4, A} S*$re L tL k-$ }

]sam+r : *6?"E'5ffl3iFlSILV?* l ?

i3*r<Iasar5.{am {-}*d*gg L}i:da*g RI }+a. I I t*hr*ra 3{i** terle-q**t Kr::**,*ai:t*;x*+ 5*si*1 cia:t

Peraturan *ar'rah Pr*vinsi "Iaila Bsrat !{r. 1* Taht* Jt}l-? t*lrrc*g Fe*3.elensg*raan

Kesejalrtr-r*ar: S*sial" Kepaia lli*es S*si*i Pr*vir:si "i;*tl"a.Barst ia*n3-**aL*rn hah*';t :

i. Narna Lernbaga

?. Al*Enat

i. H;*rr.u: K*luai

-1, -lcr:is Pi::r:.eX*llggaraa* Kes*s

5. Slat*s

{t- t.ingk*p B i}a3ah }ic1}a

?. t'ip*

B. fo'{as* Be}aku

. Y:IYASAN Al. M{l}lAJIfi. tr.q$I}lJN{;RA}--A

: Jl. Jupit*r Bar*t Vlii }$i*k i*-ii,*,i*"5$ RL Si)?

RW *{3: }i*i*ra&an $*fu.*i;:ti 'i{.er:rtu*t*n

B*ahbatx K*ta Ba*.dung

{}r. llss. I"*. .&SA,{t I},4$&9.}" h,l.Si

P*l*ya:ea:r ?i***jx&tera*:i S*sial A*aL- .i'erlarrtar

d;r* Fakir &.{iskin

i-okal

li*t* S*sd**g

] i*sri ?{ii? s.*:i I Jr*:i .11}3t}

'i*}al: teri*e*ar'r*b*g*i i**nh*ga K**s1.ri::*ra,ts: 5i.lsi*i {I.[.Si ]'*r'*H 5{.=1!,r?ktra: :,n.**it*:

dapat dib*talkar: apabil* dslar* Perryetr,enggariic:r K*sejaht*raan St;si*I :xeia*eg.arKr"iexl**x F*ratuiam Ferilnie$J: - r***tlEetr.

T

:!

H3

5e;t9

[& &3.?5$?

ffi e, : r. :qj +"8 $iffi T ,&" l. .i ,_ . Es ,&. ** F"{,r& s "$ {g ,$4 .#

E€& FHj&$-trK &Sq{}*}gtd HS H d&

\,

tr EKYTFTKA'T6E &ffiffi'& B[$Xtffi TAIUAH SFAH&S]

tr1e.&, h $i{3&, ff*:il ii--q, ru*q{#aqE{

I$t{li}ffit#*f HtlTe

EA S3?5S3

*E$}AF* PMR?'dHFS&ffiAN PSA,*E*NeL\;ffiEEFXJ&LEK TN[}&T!*ESTA "",rifi

.Tfiffiks

**r*!Bel#M*

HA,F'*T.&R FE"RfdLN&I*AB*

I*ffiffirySrKSS4.

E).eFr.*& ESI*_Y tST:t,, SI$.IL { l.ZAt&&AF8;&H E$Ei.t$ffixa:" {"*"S.f"S d*o,e6

$ ril'i.r r,.'

i=...._]_?

* fi, ,f* l5}. rs,!J d "r$: {;.

"l*--1&t

$MR?TPXKATTESE&H W&K&E

3ShFow:

rB$Ylwsr

fifirtin}XH[ J KOTA

KECAEil&TAFE

rFffic#*. $XffiLffieiLffi&E$

i

b3 F{xm e*"{595-8i.s?wt** g*"nue

EE*rs-$" 5Ftr&Sckej.di

c) AS&E-S{.AK

r.H* ryt!k!' . gn:F&ds&ia&g

a;

3- &tbiga&&renrW*f

PmiglAFYeK e& - Fiu&€T,t&$&

t) N.L\I.\ ir-ljill;t

1. fifi", []fi^S- ti- AffiS SASAffi,.MSI, { , etura }ft" F*. F4dAm{*sd*E S.mm, { ffik. I.3- t${5" c{ k$.*54tr${[, { 8ar#lrya }

tue Meils- ffiYf,SRff €L $ffi.ffiffiIffi ffi$ffit.*Sk} ffi&'sts8e{rxian r*xt1lsn firynm OglS 6Aa"t*m, 2OO7

*$ ffiWSBTTSEWSH#EK&T

e.*@xm@#Ir nuu

M*rryeffi*edGffiTd

*-St&*:.

i{H i$+i}Sl

Y€r"

Bgo-

e3 $LT&-q?E}KLW.

t7 $*mrw&ry 2$tS"Fq

W. S4{W.P"?btuw! 3SE

SS- St"ryt*

ryae-

g"ffis

B*rtsg|ftst6, l

aqat&*cr

144 rll?d se@eF*dseegffid#p&P#ryi )

h) pEsrjH3ijK

FHS#*epG{xE&$ roetjffitr$ Eee e,sd&;e&fi6e!t &tS ffit$jdtffie**

fuw Fds&

rl

- ,,-1,.,

I

:

i

tiI;,:

!

l

pEs$e,trKtxc=eS fr [Sa;AS.5E{,&:.. fI tk, $}H}E&gSg45A$ 6}.9'' PHs{," r?.*'9.q5 +'cE5'.\ S

':- I .'-'."r .I :.' j t.'(er .

.-.*:--.--.-".",,..,..'.!]:d ---

' S*h*h p**rfu;,*,r,,r"t-

Tiu:E:ui nes#::i :-,: -.sr',

hL. , rt.{;,:','3i ill;t _\illl-li

EA $1?3$J

t.=-. +r $ f , s-'s- -E-i \.r i.' #' ry f ..t", i :u

TE}'RES$€AN

#*d's trb qffiur.v i/h I.r h,t

E}AF

:",. , j,..','.",.9

F{E$$ :

*.r,

1Si

,:r,*--ffi;,* {" L tF;*j il.

u\.-rffiv.il t .-_W _...--

sH,&ss,*J :G TAiFL&GI T'E&X-SE&F: t}&E-&h{

$fu*u"i*tsr : S*EW.ffia n,iffi'ulr: _ -sry&rufi

Km;n&:atcil : Bmlffidh

Ses*J*klurai**sx : _,- ._Sffi.F{wktaFre&re: s+5esr6g.-a

Ir*eadxn* Tanalc : ffi-B*ffin"Wi#-@eik-nse *ig*ffike-@,&#ffi-aEE&

?a*da-r*u<la baffi s : *Sm,@tm*mdu"tg&S @ !ry* fi*qld_emrkilD[a c

I(&BmI-Is.3htu I9FB.

Leres : 144 m'i. r(,M,@s $.Q$,enryn[ @ftqgi]

F;raaq$a*k-;u-r $"i-r.i, .r.:r;*;i{&*}ft{* fu,*mE : e@*F @e@ ; M*&mtSWS. ffi-&effi*- kW @Suparti{pilik}

Bey+.?asarkan PF ,}**.?rt *ahun i$g? pe**I 1T aSrat 3= 6,mry*a. ""*.-o"A";;

r*r-rua,alk.

1,, :?i,ta-frsfirri,':i '.&,tt) dlai.tlkar, ,."i=l; rrenrpFflng nail utu* t***i, , ,ng hersanaX:,1. :

f _-= -. ---:1,';-:-i-.-.:;

I

i,l 1: a

i s',.!.i.irrl/.i.,Jit/

:

$';a& tukior - kaiax : &ffit t@**esetMd&t$ffie L3;rru'1;ei.4t3 *e,;q$@&ffi@- [ .qL ?

e*t drei *me' Sisled ber-?31 U kjxij! 9** s#= 3i- i i-*y$ * tu g6e6& H-6gsw Mn*6 e&kh*lsrtl *fipm.geme&e& kgi"

ryk

?fr.5

[is**"$*r tbrer& trf*sg[-

*;r.ii;tr lsian

Tanggat Penomoran Surat {.,rkur

EfT{I-[,JK SEHET?}KAT

MBffieffi #Ll * 8$* @C&

{x- Kcpnta Krytt*rFertamt}aft

"fre Kepdakk$i Sffidwi, fuSpkw,@**e memmm

W'eeS*rillM:Samee@*&ft@Ka*r*rfiesta*a*rml

X@rx#RS#

trd

eS{$Wi$P rg&Itl4rg*gltEttm

L#ls ffiM egffi g@g,;wPengganti

I*{cmrr : *,_**".*-_*.* N$mer hak :

Y**gg*{S*s&i**ffi

k@lffi##ma"

f$Eq+4+6*e{qnJ*

PEMERII{XAH KO'TA BANDUNG

DINAS PENANA.MAN MODAL NANPELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalaa Cianjur No.34 Telp. {122-72174.87-7217663-72L7688 Fax. fr22-7217W7-72175S8 Eandung

Dasar :

KepadaNarnaAlamatUntuk

SURAT IZIH KEPAI$ DINAS PET{ATTAHAil TqODAL DA'{PELAYANAH TERPADU SATU PINTU KOTA BAHDUHG

HOslORr 640.91 1/823g/Irt8flUz$x8/DPntPTSP

TEHTAHGIZIH MEilDIRII(ATII BANGUT{AH

a. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung;b. UrrdanE-Undang Nomor I Tahun ?03.5 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor

23 Tahun 20L4 tentang Femerintah Daerah;c. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksa*aan Undang-Undang

Nomor 28 tahun 2002 tentang Bangunan Gedung;d" Peraturan Daerah Kota Eandung Nomor 08 Tahun 20S7 tentang Urusan Pemerintah Daerah

Kota Bandung;e, Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 22 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perizinan;f. Peraturan Daerah Kata Bandung Nomor 05 Tahun 2SlS tentang BanEunan GedunE;g. Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 12 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan, Retribusi

lzin Mendirikan Bangunan dan Relribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;h. Peraturan Daerah Kota Bancjung Nomor 18 Tahun 201.1 tentang Rencana Tata Ruang Wiiayah

{RTRW} Kota Bandung;i, Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 10 Tahun 2015 tentang Renca*a Detail Tata Ruang

dan Peraturan Zonasi Kota Bandung Tahun 20L5 - 2035;j. Feraturan Walikota Bandung Nomor 1396 Tahun 2016 teniang Kedudukan, Susunan

Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Penanaman Madal dan PelayananTerpadu Satu Pintu l(ota Sandung;

k. Keterangan Rencana Kota {KRK) Nomsr :55O.466"31KRK-1546-DISTARU^/-2O18 tanggal28 Mei 2O18

MENGIZItIKAN;

: MAR€Alil SYAID UilTUK YAYASAII AL MUHATIR EAiloUraG RAYA: JAL,AN ANYEUR I NO, -, RT. 003, RW 012, KOTA BANDUN6,].AVVA BARAT; idendirikan Bangunan Panti Asuhan beriantai ll {Dua}. Sjbu*i eiari bahan-i:ahan pondasr betu kali dan

plat betor setampat, lantEl ikerarnjk, ianlai ]1 ;l:t o=:c'b=.r-ia-e lil3r:51 iq6r3naik drnding tembokseten{ah bata dioerkual d=rqar sI:ef i:ei:<;:- <: :*" {: -'- :i::- ,-,1-:- ;^; i:-l{t i.-:i'(-:? r:i.:r'ng3n atap ge'lterg seoa.; E. ;i:::e(::::^ ::':- i'; t-;:'e--j: :,::-- -:: ::-;--i- '=-'.2

J= 84.C0 H2. larlai li = ?3.f I rI? irr{eiaii- = *i _- '/i :.:i-:a-te-i * l" i: \. -:: :.-1.1:..;7 t2 ;las ta-ai ra.a-.?-<2-z.r-:3-i - aa a.z-::,2- - = _ - v:Didirikae dl etas tanah ye*E larie:ax l, -.;j&r rrtriler 3r.ti ". 1; 5,- {tr-i*r*i ie<*_*: {eaar*ier3i;ah Batu Kota BEnd!.q5,rr6t Tentsfi i-ih6t llaiarr*r Seia{B-;Sesi-a aek:o?'las '9<' -<.,?'; ::3'c:r:- : :- <i:: : -- -::::-::?:- :-:-l "::: -':-i--; ::";.:"ilcmor: 640"4S6.3,IRT8G-1,716-Dl5TA&UVill-201S tangg*l l? Agi;sr*r 3$16 i*r1;: *i":teriampir

Ietn.bgsarr:1. Bapak Walikota Bandung (Sebagai Laporan);2. Bapak Wakit Walikoia Eandung {S*bagai La$sran);3. Bapak Sekretaris Daerah Kota Berdung iSelaqa -acora-'4, Kepala Dinas Penataan .Quang Kola 3aniung5, Kepaia Satuan Poiisi Fernong F.aja (aia 3€r*J,Tgfi, Ca!'nat Euah Batir Kcta Sandung.

Cflfa*an.'7- uu iTE-Nd tr fah-un zo-os Paiti 5;t;at-UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

"lftfsrmasi Elektronik dan/atau Dokurnerdan/atau Dokumen Elektronik dan/3tau hasil.etaknyB i"nerupakan Blat hrjkt; h$kum yang sah,"-,nTorrnasr eleK(ronrx oanratau uoKumen tteKrronlK oanlsaau nasil aetaKnyB i"nerupaKan illat nilifil n$xum yang 5a,/ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggsnakan *crfifkat alelrtronilq yanq dite*i!*an BSrt" ffi

Eandung, 31 Oktcber 2018

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

*@ Drs,.ARIEL gYAIf,UD_lN*gH''r ': Pembina l-ltarna Muda

{$$}rT NIP' 1s690111 199603 1 00?

XEPALA Dlf,lAS PEHAI{AMAf{ I{ODAL DANPELAYAHA}1 TERPADU SATU PIT',TUKOTA EA!{A{'H&

./ Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftardi https:/ldpmptsp.bandung.go.id, resi: C09889

SYARAT-SYARAT YANG I{ARUS DITAATI PEMEGANG lzlt'll. Femegang lzio dirrajibkan memaiuhi persyaratan dan ketentuan dldalar:r sui-at izirl i$,.,?, Semua pekerjaan yang diiakukan pada wakt'Lr mefidirikan bafiguflan dan sesudah be|diriricya LiafiEiinafl terselrut irarus sesuai

dengan imb yang diterbitkan dan tidak boleh menimbuikan kerugian pihak lain.3. Untuk kon.truksi yafig menggu*akan beton, baja, keyu harus sesuai dengan gambar detail dan perhitungafi ysli$ disetujiJl Kepnia

D;aas Penataan F,uing KatB Bai]dung.4. Halaman harus dlatur sedemikian rupa sehingga dapat mengalirkan air hujan dengan baik.5. Jaian masuk ke halaman dibuat diantara pohon pingglr jalan, dan izin ini tidak merupakan izin untL,k r:renebang poh*n-pohon

tersebilt.6. Jalan masuk kehalaman harus memakai grill besi, sehingga air dari halaman dapat langsung ke saluran air hujan, drainage {lihat

lampiran gambar IMB),7. Dipinggir haian.!&tl pada batat persll dan djbelakang qaris $empadan bangurran dibuai pagar-paEar t€mbok sesuai peraturafi yang

berlaku, fusangan pondasi pagar pinggir saluran dan pasanEan pondasi dinding belakang anak-anak bangunan harus dipasarig -

sekurang-kirangnya 25 cm dibawah dasar saluren air tersehut,8. Pengaliran Bir kstor dar"l kakus dan tempat cuci/ntindi serta air hu.ian h6rus dipisahkan. Untuk air hujansaluran ah- terbr.lkadan air

kotorsaluran air tertutup. Saluran air terbuka dan tertutup harus dibuat menurut rencana yarg telah disyahkan oleh PemerintahKota Bandu.1g. Saluran air kotor harus disambu*gkan dengan jaringan air kotor kota deflgan:eiain PDAM cq. Divisj Air (otar,

S. Pemasangan Air Ledeng dan Pembuatan Sumur Bor harus seizin Pernerintah Kota Eandung.10. Untuk mencegah bahaya kebakaran harus mengikuti Peraturan dari Pernerintah Kota Bafldung.l"i. Padahalnm;rlpersilharusdibuatlbuahsumurrasapanairhujan{Kantongair},bakstsrnpalldsnpadaba!:e-'=:-'a^ 1j';

diperkeras harus dibuat dari bahan serap air sesuai gambar petunjuk dari Oinas Penataan'Ruang Kota Bani,--;12. Pada halaman persil harus ditanam I batang pohon pelindung sesuai pe:ualuk dai'i D;nas Peralian Ri;:-; r;;i i:,':-^; -;:

iarnpiranlfiBi.Pohonpelindung j€nls:TanjunglS3eJC{e.r<l<ei;33r;-a::<.Se:.gan;{-:.3- ir ^ =t <1:-;;:- i:..'-i3, UntukBangunanyangsebagianatauselrrJha:a::.,:-=-?)--ztz-a-.-=)<::::^:i,r.:<j-*i*-_,1:-a-:i-::_.-:-3..a:

(roof gardenlmaupunpenanarl:.1 cida::-!! ::-:--:-;:::-: ::-li :1 1:-:a-:',-l.:r-?::-i:;1*-::-:-a- :--.aaa:a

r q,1q

16.!7.

dind;ng bangunen.SeUap bangunan dj\se:ib<3. *=-:-3::-tr.::- :-.; :i-i^

Jun'l|ah Rp"{terbilang:Tiga Juta Tiga Aat }s trra Pufu& ?bJuft fi$i, Sernbirin fiatuj f;upiafr)

3.?37.90C,t;90.o00,00

3,327.90S.08

1. Sertirkat -ianah lA'akaf llo, 30, tgt. 21"09-2016, Kei. Sel144.00 M2, An. 1. DR. DRS. H, ABAS BASARI, MSI (KETUA};

l]arr, Kec. Euah gatu, 5r-j No. 2422/?007, Tgl. 08-o9-2016, Suas tanah:2. il. I{ARGAN! SYAID {Sekretaris}; 3. DRS. H. HUSAINI. (Bendahara) para

zir YA\ASAN AL MUHAIIR

PE}IGURiTS YAYASAI{ AL MUHAJIR EANDUNG RAYA

PERTODE 2018 - 2A23

?r

NAMA

JABATAN

: NANANG DWI MARDI UTSMO

: KETUA

PENGURUS YAY'ASAN AL HIUHAJIR BANDUNG RAY'A

PIRIOOE 2018.- 2OI3

tw

NAMA

JASATAN

: MARGANI SYAID

: SEKRETARIS

REKENTNG BANK BJB

It

ffieffi5S4j*$Aaflr-j+1jS1S!,..f,I $tr

4..:,i,rJ\ !.!A

": i! ,:a ;.i11.:::;

ta .li i.,,i :,. ::

1,, ;jii l;

+rI :!1'r'*ii.f itlr *'*:!!+-':;:!fE:tdi 1r aii;i.rttirafjr:3+i.;r*lFa.& f"r, ryI,t::ri{*

ts*kr f*f xfll*. befik bS6 P:" rscrlel:i€iftall ba;up m**gvrr&a.ffi*abffiam.@MW@e.

I5 HAT Itl$

ffi ffiffiffi ffi MYEffiffi WffiMffi&Mffiffi M&ru

r1--*r$ ...f,*ffi. ':'u *. -4 ' L*-.

ffih*,I" ,-* [

wrq

I

-" 'r.i ".t .:ir

r-. ffir' . **,

[t i]* ffi*i?: