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授業料免除を申請する留学生の方へ
To international students who apply for exemption from tuition fee
２０１９年度 授業料免除申請の主な変更点について Major changes in AY2019 application for tuition fee exemption
１．前半期，後半期一括申請について
前半期，後半期ともに申請内容（家計状況・家族状況・就学状況等）に変更（予定）がない場合等，一定条件を
満たす申請者については，前半期，後半期一括申請を認めることとします。
（但し，一括申請が認められても，後半期分の申請期間に追加提出が必要な書類があります。
一括申請に必要な条件や追加提出が必要な書類については，申請要領でよく確認をしてください。
なお，授業料免除の選考は前半期分，後半期分の各半期で行います。従って，前半期分と後半期分で免除の結果
が異なることがあります。）
1. Simultaneous application for exemption from first and second semester tuition feesIf applicants are expected to have no change in their application documentation (such as their household’s financial status,
their family status, their registration status and other relevant circumstances) between the first and second semesters or satisfy other prescribed requirements, they will be permitted to simultaneously apply for exemption from both first and second semester tuition fees. (Please note that even if the simultaneous application has been accepted, the submission of additional documents may be required in some cases during the application period for second semester tuition exemption. For details of the requirements for the simultaneous application and additional documents to be submitted, please be sure to confirm the Application Form for Tuition Fee Exemption (application guide) in advance. Also, successful applicants for tuition fee exemption are selected separately for each semester; your screening results may differ from the first semester to the second semester.)
２．総所得金額算定の基準日について
総所得金額算定の基準日を前半期分申請においては４月１日，後半期分申請においては１０月
１日とします。（但し，４月・１０月中の新入学は，４月１日・１０月１日として，４月の新たな就職は，４月１
日開始として扱ってください。）
2. Base dates of calculation of the total incomeThe base date of calculation of the total income of each applicant’s household has been changed to April 1 for application
for the first semester tuition exemption and October 1 for the second semester tuition exemption. (However, in calculating thetotal amount, consider admission during April and October as admission on April 1 and October 1, respectively. Likewise, fornew employment during April, please regard April 1 as the date of employment.)
３．「平成 30 年 7 月豪雨」,「北海道胆振東部地震」により本人が被災した場合について
被災状況が半壊以上の世帯については，家計評価額の算出において，特別控除により，総収入額を控除します。
なお，・申請時に提出を必要とする書類は，「授業料免除申請書」，「家庭状況調書」，「（半壊以上の記載がある）罹災
証明書」（写）及び（授業料免除）結果通知用封筒（84 円分の切手を貼付）です。
3. Special deduction for victim students of the disasters caused by torrential rains in July 2018 or the Hokkaido EasternIburi Earthquake in September 2018
If victim students of the torrential rains or the earthquake whose houses were partially destroyed or more seriously damaged by the disasters apply for tuition fee exemption, the University will deduct the total income of their households in calculating each applicant student’s value of family budget.
To apply for exemption from tuition fees, please submit Application for Tuition Fee Exemption, Report on Family Status, a copy of your Disaster Damage Certificate (indicating that your house was partially destroyed or more seriously damaged by the disasters), and a return envelope to be used for notification of the screening results of successful applicants of tuition exemption (with an 84-yen postal stamp pasted).
2019 年 7月 学務部学生支援課 Student Support Division of the Academic Affairs Department
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*Applicants who have limited understanding of Japanese are strongly recommended to come to the office with a good Japanese speaker.
つぎの１免除対象者に該当すると認められる方に対しては，本人の申請に基づき選考の上，予算の範囲内で
授業料の全額又は半額を免除する制度がありますので，希望者は次の要領により申請してください。 The university provides a system to grant, within the scope of the budget, full or half exemption from
tuition fee payment to those who are subject to any of the conditions indicated below. Such exemption is granted on the basis of the application submitted by eligible entrants, subject to selection by the university.
この授業料免除申請要領では，４月から９月の期間を前半期（First Semester），１０月から３月の期間を後半期
（Second Semester）と呼びます。 On this form, the meaning of “semester” is as follows:
First Semester: April to September. Second Semester: October to March.
１ 免 除 対 象 者 Eligibility 次のいずれかに該当する方を免除対象者とします。
※ 原則として，修業年限以内であること。また，同一年次に留まっている場合は申請できません。 国費外国人留学生・政府派遣留学生・研究生・聴講生等は申請できません。また，授業料としての奨学金を受給することが決定している方も申請できません。
(1) 経済的理由によって納入が困難であり，かつ学業優秀と認められる者
(2) 授業料の各半期の開始前１年以内（後半期分申請においては ２０１８年１０月以降）において学生
の学資を主として負担している者（以下「学資負担者」という。）が死亡し，又は学生若しくは学資負
担者が風水害等の災害を受け納入が著しく困難であると認められる者
Students eligible for a tuition fee exemption are those: (1) who have difficulty in paying the tuition fee due to financial reasons and whose academic
achievement is recognized as excellent. (2) who have considerable difficulty in paying the tuition fee because the applicant’s primary
bearer of school expenses has died within one year before the due date of tuition fee payment, or because the applicant or his/her school-expenses bearer has suffered damage from wind, flood, or other natural disaster within one year before.
* In principle, students who have remained in the same grade are not eligible for tuition exemption. In addition, Monbukagakusho scholars, students supported by their government, research students, auditors and students who already have received or will receive scholarship for tuition fee cannot apply for tuition exemption.
２ 申 請 期 間 Application period
後半期分免除申請： ９月（１０月新入生･･･１０月上旬） ［前半期分免除申請： ３月］
日程の詳細については，掲示及びホームページにてお知らせします。
※ 申請期限は厳守とします。（学部生と大学院生では申請期間が異なります。）
※ 気象警報発令等により，授業が休講となった場合は，申請受付も休止します。
※前半期分授業料免除と後半期分授業料免除で，それぞれ別々に申請が必要ですが，一定条件を満たす
申請者については，「前後半期一括申請」が可能です（次の３「前後半期一括申請」を参照してくだ
さい）。 For the 2nd semester： Current Student：in September，Freshman：Beginning of October〕 [ For the 1st semester： in March ]
Please check the schedule of the application period posted on the bulletin board of the Academic Affairs Department, Student Support Division, each faculty (graduate course), or the Okayama University homepage.
2019 年度 前後半期一括申請／後半期分 AY2019 Simultaneous Application for First and Second Semester Tuition Fee
Exemption / Application for Second Semester Tuition Fee Exemption
岡山大学 授業料免除申請要領（留 学 生 用） Okayama University Application Form for Tuition Fee Exemption
For International Students
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*Applications submitted after posted deadlines will not be considered. * Please note!
Undergraduate students and graduate students have a different application period. * In the case of cancellation of classes due to a weather warning or other official emergency notice,
the office in charge of application acceptance will also be closed. *Applications for tuition fee exemption need to be made for each semester. If applicants satisfy the
prescribed requirements, they can simultaneously apply for exemption from first and second semester tuition fees. (For details, refer to the section “3. Simultaneous application for first and second semester tuition fee exemption” below).
３ 「前 後 半 期 一 括 申 請 」について
本年度から，一定条件を満たす申請者については，前半期分及び後半期分の授業料免除を一括して申請（以下，「前後半期一括申請」という。）ができるようになりました。 前後半期一括申請は，前半期の授業料免除等申請時に「前後半期一括申請」を選択した場合，後半期分に
ついても免除等申請を受け付ける制度です。この場合，原則として後半期時点での申請は不要です。（但し，一括申請をしても，後半期分の申請期間（できる限り事前受付期間内）に追加提出が必要な書類があります。一括申請に必要な条件や追加提出が必要な書類の詳細は，この申請要領でよく確認をしてください。また，授業料免除の選考は前半期分，後半期分の各半期で行いますので，前半期分と後半期分で免除の結果が異なることがあります。）※10 月入学の方は，前後半期一括申請の対象となりません。
3. Simultaneous application for first and second semester tuition fee exemption The University starts a simultaneous application system for exemption from first and second
semester tuition fees this year (hereinafter referred to as “the simultaneous application for first and second semester tuition fee exemption”), targeting applicants who satisfy the prescribed requirements.
Under this system, if eligible applicants choose “simultaneous application for first and second semester tuition fee exemption” at the time of application for first semester tuition fee exemption, their application for second semester tuition fee exemption will also be accepted simultaneously. If the simultaneous application is accepted, application during the second semester is not required, as a general rule. (However, even if the simultaneous application is accepted, submission of additional documents may be required in some cases during the application period for second semester tuition fee exemption (within pre-application period as much as possible). For details of the requirements for the simultaneous application and the additional documents to be submitted, please confirm this application guide. Also, successful applicants for tuition fee exemption are selected separately for each semester; your screening results may differ from the first semester to the second semester.) * Students enrolling at the University in October are not eligible for simultaneous application for first
and second tuition fee exemption. 【一括申請の条件】
申請は，前後半期ともに申請内容（家計状況・家族状況・就学状況等）に変更がない方のみが対象となり，以下①～④に該当する場合は，前後半期一括申請はできません。また，前半期の申請結果が「不許可」の場合は，一括申請の対象となりません。
①前半期と後半期で申請内容（家計状況・家族状況・就学状況等）が少しでも変わる見込みがある場合
②年度途中で卒業・修了予定の場合 ③年度途中（後半期）から，初めて最短修業年限を超えて在学することとなる場合 ④年度内に休学・退学を予定している場合
[Requirements for the simultaneous application]
Eligible applicants of the simultaneous application are those who are expected to have no change in their application documentation (such as their household’s financial status, their family status, their registration status and other relevant circumstances) between the first semester and the second semester. Students falling under any of the following items are not eligible for simultaneous application for first and second semester tuition fee exemption.
If your result for the first semester is “no exemption”, you are not eligible for simultaneous
application. Students whose application documentation (such as their household’s financial status, their family
status, their registration status and other relevant circumstances) may have a possibility of change
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(no matter how little) between the first semester and the second semester. Students who will graduate from a graduate course or a postgraduate course of the University Students whose registration at the University will exceed the minimum duration of study required
for graduation during the academic year concerned (in the second semester) Students who intend to take a leave of absence or withdraw from the University during the academic
year concerned 【一括申請者の追加提出必要書類（後半期分申請時）】
前後半期一括申請をしており，申請内容（家計状況・家族状況・就学状況等）に 10 月の時点で前半期分申請から変更(予定)がない場合は，前半期（一括）申請時に提出をした様式 1-②「家庭状況調書」のコピーの署名欄に日付，学生番号，氏名をペンで記入したものを，後半期分免除結果送付用封筒（12月中旬に確実に受け取れる宛先を記入し，84 円分の切手を貼付したもの）とともに，後半期分申請期間内に授業料免除担当窓口へ提出してください。【期限厳守で提出をしてください。】
※ 本人控用のコピーを必ず保管してください。
[Additional documents to be submitted for simultaneous application (at the time of application for second semester tuition fee exemption)]
If you have received notification of the acceptance of your simultaneous application mentioned in above, and if there is and will be no change in your application documentation (such as your household’s financial status, your family status, your registration status and other relevant circumstances) from that as of application in the first semester, please submit a copy of the Report on Family Status (Form 1-) that you submitted for first semester (simultaneous) application, filling your name, student number and date with a pen in a designated area of the copy, to the office in charge of tuition fee exemption during the application period for second semester tuition fee exemption, together with a return envelope (on which your residence address as of the middle of December is written and an 84-yen postal stamp is pasted) to be used for notification of the screening results of successful applicants for second semester tuition fee exemption. (Please do not fill in the designated area of the original Form at the time of submission during the application period for first semester tuition fee exemption, and be sure to make a copy of the original Form before submission.) (The application deadline must be strictly observed.)
【前後半期一括申請上の注意事項】 ①申請内容（家計状況・家族状況・就学状況等）に変更が生じた場合は，後半期分申請受付開始までに「前
後半期一括申請変更申立書」を提出のうえ，改めて後半期分の申請をする必要があります。変更が生じたにもかかわらず，後半期分の申請がなかったことが後日判明した場合は，一括申請は無効となり，後半期分の授業料免除を受けることはできません。免除決定後に，変更が生じていた場合の無申請が判明した場合も，免除許可取り消しとなります。
②申請書記載事項に虚偽不正の事実がある場合は，「岡山大学授業料免除及び徴収猶予等取扱規程」第 14条により，その許可を取り消します。
③前後半期一括申請が認められた場合でも，選考は半期ごと行ないます。前後半期一括で免除が認められるわけではないので，注意願います。 ※不利益を被ることのないよう，十分確認をしたうえで申請手続きをしてください。 ※後半期分授業料免除申請の要否については，12 頁のフロー図「２０１９年度後半期分授業料免除申請の
要否について」で確認をしてください。「前後半期一括申請変更申立書」は学生支援課授業料免除担当窓
口でお渡しします。
[Matters to note concerning simultaneous application for first and second semester tuition fee exemption]
If any change has occurred in your application documentation (such as your household’s financial status, your family status, your registration status, or other relevant circumstances), you are required to apply again for second semester tuition fee exemption by submitting a Statement to Notify of Changes in Documentation of Simultaneous Application for First and Second Semester Tuition Fee Exemption by the starting date of acceptance of application for second semester tuition fee exemption. If it has been found that you did not complete the required application procedures in spite of the occurrence of a change in your application documentation, your simultaneous application shall be regarded as invalid and you will not be able to receive approval of exemption from second semester tuition fees. Even after you have received approval for second semester tuition fee exemption, if it is found that you have failed to complete the required application procedures, the approval concerned shall be also canceled.
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In the case of false or dishonest information in your application documents, the approval of tuition fee exemption shall be canceled in accordance with Article 14 of Okayama University Regulations for Exemption for and Deferment from the Payment of Tuition Fee.
Even if your simultaneous application for first and second semester tuition fee exemption has been
accepted, successful applicants are selected for each semester. Please note that the simultaneous application system does not intend to simultaneously approve exemption from both first and second semester tuition fees. * To avoid facing any disadvantages later on, be sure to fully confirm and understand the details
above before completing the simultaneous application procedures. * Referring to the flow chart “AY2019 Necessity of Application for Second Semester Tuition Fee Exemption”
provided on page 12, please confirm whether or not you are required to make an application for exemption from second semester tuition fees. Statement to Notify of Changes in Documentation of Simultaneous Application for First and Second Semester Tuition Fee Exemption forms are distributed by the section in charge of tuition fee exemption of the Student Support Division of the Academic Affairs Department.
４ 提 出 先 Document submission to：
所属学部等 Faculty or Graduate School 担 当 Office responsible 文学部，教育学部，法学部，経済学部，理学部， 薬学部，工学部，環境理工学部，農学部, マッチングプログラムコース，グローバル・ディスカバリー・プログラム，教育学研究科, 社会文化科学研究科, 自然科学研究科，医歯薬学総合研究科(薬学系），環境生命科学研究科，ヘルスシステム統合科学研究科，法務研究科
Faculty of Letters, Education, Law, Economics, Science, Pharmaceutical Sciences, Engineering, Environmental Science and Technology, Agriculture, Matching Program Course, DISCOVERY Program for Global Learners Graduate School of Education, Humanities and Social Sciences, Natural Science and Technology, Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences (Pharmaceutical Sciences), Environmental and Life Science, Graduate School of Interdisciplinary Science and Engineering in Health Systems, School of Law
学務部学生支援課（一般教育棟Ａ棟 2階）
Academic Affairs Department Student Support Division (Ippankyouiku-Tou Wing-A)
TEL 086-251-7211
※受付場所は，受付日程の掲示を確認してください。
医学部医学科
Faculty of Medicine, Medical School 医歯薬学総合研究科等学務課教務グループ医学科担当
The Office in charge of the Medicine Department, the Academic Affairs Group, the School Affairs Section, Graduate School of Medicine, Dentistry, and Pharmaceutical Sciences
TEL 086-235-7020 医学部保健学科，保健学研究科
Faculty of Health Sciences, Medical School Graduate School of Health Sciences
医歯薬学総合研究科等学務課教務グループ保健学科・保健学研究
科担当
The Office in charge of the Health Sciences Department/the Graduate School of Health Science, the Academic Affairs Group, the School Affairs Section, Graduate School of Medicine, Dentistry, and Pharmaceutical Sciences
TEL 086-235-7984 医歯薬学総合研究科
博士課程（医学系）及び 修士課程（医学系・歯学系）
Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences
(Doctor’s course(Medical course))，(Master’s course)
医歯薬学総合研究科等学務課教務グループ大学院担当
The Office in charge of the Graduate Schools, the Academic Affairs Group, the School Affairs Section, Graduate School of Medicine, Dentistry, and Pharmaceutical Sciences
TEL 086-235-7986
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５ 提 出 方 法 How to submit the documents
原則として，申請する学生本人が担当窓口まで直接持参してください。(学生証の提示が必要です)
※ 指定された提出期間に持参できない場合は，事前に持参してください。特に申請期間中に岡山を離れるような
場合は，日数に余裕をもって持参してください。（後日，追加書類の提出をお願いすることがあります。）
Applicants have to submit the documents in person to the office. (Please bring your student ID card). * If applicants cannot submit the documents within the required period, applicants have to submit the documents before the required period. Please note that in the case where the applicants will not be in Okayama during the application period, the applicants have to come to the office to submit the documents well in advance. Additional documents may be needed later.
※ 日本語での会話が困難な人は，日本語を話せる人と一緒に来てください。
*Applicants who have limited understanding of Japanese are strongly recommended to come to the office with a good Japanese speaker.
６ 申請結果の決定の時期 Scheduled date for the decision of the application results
後半期分授業料免除申請：１２月中旬（予定） ［前半期分授業料免除申請：７月中旬（予定）］ Second semester: Mid-December (scheduled) [First semester: Mid-July (scheduled)]
免除申請の結果が決定するまでは，授業料の納入は猶与されます。 免除申請結果の通知は，郵送により申請者本人あてに送付します。
半額免除 及び 不許可の場合は,該当の授業料を指定された期限までに納入してください。
Applicants for a tuition fee exemption are granted a grace period for their tuition fee payment until they receive notification of approval or rejection of their application for the tuition fee exemption.
The notification of the results of the application for the tuition fee exemption is sent by mail to the applicant. Applicants, other than those who are fully exempted from tuition payment, must pay the designated tuition fee within the required period.
７ 提 出 書 類 Documents to submit
※ 提出された申請書類は，貸出･閲覧等できませんので，申請前に必ずコピーを取っておいてください。
Once the documents are submitted, they cannot be lent, returned for examination, or checked; applicants should make copies of all documents before submitting them.
提 出 書 類
Document to submit 留 意 事 項
Note
１ 授業料免除申請書（様式 留１－①）
Application for Tuition Fee Exemption (Form R1-①)
記入要領を参照し，後半期分授業料免除申請では１０月現在の
状況について，申請者本人が記入してください。 ※ 記入漏れが無いことをよく確認してください.
Shall be filled in by the applicant himself/herself, in accordance with the entry guidelines as of October for the 2nd semester.
*Please make sure to fill in the form correctly and completely. ２
家庭状況調書（様式 留１－②） Report on Family Status (Form R1-②)
３ 収入状況等申告書（様式 留２） Statement of Income Status, etc.
(Form R2)
奨学金受給を証明するもの及びアルバイトの証明書をあわせて提出してください。 ※ 記入漏れが無いことをよく確認してください. Shall be submitted together with certificates regarding scholarship payment and part-time jobs.
*Please make sure to fill in the form correctly and completely.
歯学部，医歯薬学総合研究科 博士課程（歯学系）
Dental School Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences (Doctor’s course (Dental course))
医歯薬学総合研究科等学務課教務グループ歯学部担当
The Office in charge of the Dental School, the Academic Affairs Group, the School Affairs Section, Graduate School of Medicine, Dentistry, and Pharmaceutical Sciences
TEL 086-235-6627
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４ 事情聴取調書（様式 留３） Hearing Report on the Situation of the Applicant (Form R3)
収入状況に記入したものについては，証明書等をあわせて提出してください。 For each specified item concerning income status, submit a relevant certificate, etc.
５ 収入等に関する書類 Documents related to income.
５～６ページの書類で該当する必要書類を提出してください。 If you meet the conditions listed on pages 5-6, submit all relevant documents.
６ 申請内容確認用紙（様式 留99）
Self-check sheet before submission （Form R99)
申請書類を提出する前に，再度書類を確認してください。 Confirm the documents before submission.
７
在留カード（両面の写）【世帯全員分】 Residence Card(copies of both sides) or Certificate of Alien Registration(copies of both sides) [of all members of the household]
世帯全員分を両面コピーして提出してください。
Photocopy both sides of the certificates of all members of the household.
８ 健康保険証（写） 【世帯全員分】 Health insurance card (copy) [of all members of the household]
世帯全員分をコピーして提出してください。 Photocopy the cards of all members of the household.
９
84円分の切手
84-yen stamp
受付時に専用の封筒をお渡ししますので，持参した84円分の切手を貼り，本人氏名・学生番号と決定時期に届く住所を記入し，他の申請書類と一緒に提出してください。
学内研究室を宛先とする場合は，必ず，学部・研究科名，講座・研究室(研究所・センター)名，指導教員氏名，申請者氏名を記入してください。（切手の貼付は不要です。）
When you submit the application, you can get the envelope from office responsible. Affix an 84-yen stamp, write the applicant’s name and the address valid at the time of receiving the result, and submit it together with the application documents. If you would like to have your screening results sent to your affiliation within the University, be sure to write your (the applicant’s) name and the name of your faculty/graduate school, course/laboratory (research institute or center) and academic advisor on the return envelope (no postal stamp required).
１０
所得･課税証明書 【世帯全員分】
2019年度（2018年分）のもの
Income certificate for 2017 (fiscal year 2018)issued by a municipal (city/ward/town/village) government [Certificate of all members of the household.]
2019年度(2018年分) 所得･課税証明書は，
2019年5月～6月上旬に，各市区町村役場で発行されます。
※後半期分免除申請では，申請書類と一緒に提出してください。
Issuance of income certificates for 2018 (fiscal year 2019) will commence at each municipal office in May, or at least by early June 2019. ※Second semester: Submit the income certificate together with other application documents.
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・提出のない場合は，書類不備として選考から除外します。 ・未就学者及び就学者の子（高校生以下）については不要。
・所得のない方についても提出が必要。（主婦・家事手伝い及び高齢者等） 「0円」又は「課税台帳に記載なし」等の証明が必要です。
- If this document is not submitted, your application is excluded from the selection process due to insufficiency of documentation.
- This certificate is not required for preschool children and “Students” (up to high school, inclusive).
- An income certificate is also required regarding family members without income (housewife, elderly, etc.), with a statement to the effect that the income is “zero yen,” that “there is no entry on the tax roll,” etc.
【要確認】所得･課税証明書提出時の注意事項【必ず，以下の内容を確認し，必要な対応後に提出をしてください。】 2019 年度(2018 年分)所得･課税証明書の金額は，2018 年分源泉徴収票，給与等支払証明書，確定申
告書等の金額と基本的には一致します。 [Attention] About income certificate for the fiscal year 2018 [Before submission, confirm the notes below to ensure that all the necessary documents are fully prepared.]
The amount of money for the income certificate of the fiscal year 2018 is basically corresponding to the amounts recorded on the withheld tax slip, the salary payment certificate, and the final tax returns book of 2017, etc…
2019 年度(2018 年分)所得･課税証明書を提出する際には，所得･課税証明書の金額と収入に関する書類
（源泉徴収票 等）の金額に違いがないか確認して提出してください。 Applicants have to submit their income certificate of fiscal year 2018 after checking their listed income is
equal to the withheld tax slips submitted before.
所得･課税証明書の取得
The income certificate is obtained.
所得･課税証明書の金額と提出した収
入に関する書類の金額が同じ “Amount of money from the income certificate” = “Amount of money of the withheld tax slips”
免除担当へ所得･課税証明書を
提出 Submit the income certificate to the office in charge
所得･課税証明書の金額より，提出した
収入に関する書類の金額が多い
所得証明書 ＜ 収入に関する金額
“Amount of money from the income certificate” is less than “Amount of money of the withheld tax slips.”
金額が多い理由を免除担当へ申
し出のうえ，所得･課税証明書を
提出 Submit to the office in charge an income certificate and explain the difference between the amounts.
所得･課税証明書の金額より，提出した
収入に関する書類の金額が少ない
所得証明書 ＞ 収入に関する金額 “Amount of money from the income certificate” is greater than “Amount of money of the withheld tax slip.”
免除担当へ申し出のうえ
差額の収入に関する書類と 所得･課税証明書を提出
Provide to the office in charge of certifying the exemption documents related to the difference in income as well as proof.
〔重要〕[Note]
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■収入等に関する書類 Documents concerned with the income.
下記の該当する区分について，○のついた書類をすべて提出してください。 If any of the following conditions apply to you, submit all relevant documents marked with “○.”
区 分 Condition 必 要 書 類 Required document 発行機関等
Issuing organization, etc.
本人と配偶者の
アルバイト 及び 定職
(短期・一時的なものもすべて) The applicant and/or his/her spouse have Part-time / Regular jobs. [Required for all part-time
jobs, including any done for a short period of time or occasionally]
■2018 年 1 月～12 月のアルバイト・定職に関する
○2018 年分の源泉徴収票（写）
又は 給与等支払証明書（様式留４）
※ 源泉徴収票は様式（別紙）に貼り付けて提出してください。 ※ 岡山大学での TA･RA についても必要です。
About part-time / regular jobs from January to December in 2018
○ Withheld tax slip (源泉徴収票 gensenchoshu-hyo) for 2018(copy), or Certificate of Salary Payment. (Form R4)
* The withheld tax slip should be pasted in the annex. * Also required for Teaching Assistants (TA) or
Research Assistants (RA) in Okayama University. ■申請時現在（後半期分申請では 10 月中）に雇用されているアルバイト・定職に関する ○給与等支給（見込）証明書（様式留５）
About part-time / Regular jobs the applicant (spouse) has at the time of application as of October for the 2nd semester.
○ Certificate of (Expected) Salary Payment (Form R5) ■2019 年度に岡山大学で TA･RA をしている人は， 8 注意事項 (4)の書類を提出してください。
Applicants who work as TA or RA in year 2019, refer to page 11(note 8(4)).
勤務先 Employer
奨学金受給者
本人及び配偶者が， 2018年度及び2019年度に
受給している場合
Scholarship recipient （In case of yourself and spouse
receive scholarship in 2018 or 2019）
○奨学生証等受給のわかるもの
【岡山大学で応募した奨学金についても，奨学金の受給内容のわかる
ものを提出し，収入状況等申告書（様式留２）に記入してください】
○ Certificate of scholarship recipient or other document indicating scholarship payment
[Necessary for scholarships applied for at Okayama University. In any case, fill out Statement of Income Status, etc. (form R2) about status of scholarship.]
奨学団体
Scholarship
organization
高校生以上の就学者
“Student” in high school or in higher education
○在学証明書 又は 生徒証（写）
※申請者本人のものは不要 ○Certificate of enrollment at the school, or student ID
card (copy) (*Except for the applicant)
在 学 校 The school at which the Student is enrolled
本人の被災
（2018年10月以降の被災）
The applicant is a disaster victim. (one year before the due date of tuition fee payment)
○罹災証明書（被災内容が記載されたもの）
○修理費等の領収書（写）
※ 「平成３０年７月豪雨」,「北海道胆振東部地震」により本人が被災した場合は，９注意事項（５）「平成30年 7月豪雨」,「北海道胆振東部地震」により家計支持者が被災した場合についてをご覧ください。
* If the applicant student is a victim of the disasters caused by torrential rains in July 2018 or the Hokkaido Eastern Iburi Earthquake in September 2018, refer to (5) Special deduction for victim students of
消防署 建築業者等
Fire department,
home builder,
etc.
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８ 注 意 事 項 Note
(１) 授業料免除申請は，申請者数や予算により結果が異なります。
前回の免除申請の結果と異なることがありますので，了解しておいてください。
前半期分免除申請の結果が学業成績により「不許可」の場合は，後半期分免除申請でもほとんどの場合
同じ結果となります。
不許可の理由が家計の場合で，１０月現在（後半期分免除申請時）の家計の状況が，５月以降に変化して
いる場合は，結果が変わる場合もあります。
なお，前後半期一括申請をする場合は，３「前後半期一括申請」について（1頁）を熟読し，必要な手続
きをしてください。申請内容（家計状況・家族状況・就学状況等）に変更(予定)がある場合等は，前後半
期一括申請の対象となりませんので，よく確認をし，必要な手続き漏れ等による不利益を被ることのない
よう注意してください。
Please understand that tuition fee exemptions are determined according to the budget and the number of applicants so results may vary from one semester to the next.
In the case that the result of the 1st semester is “no exemption” due to academic achievement, the 2nd semester result will likely be “no exemption”.
When the “no exemption” was due to the applicant’s income or the applicant’s family’s income, if there is a worsening in the applicant’s financial situation, the tuition fee exemption result may be changed.
If you would like to make a simultaneous application for first and second semester tuition fee exemption, be sure to thoroughly read the section “3. Simultaneous application for first and second semester tuition fee exemption” (page 1) before following the necessary procedures. If there is or will be any change in your application documentation (such as your household’s financial status, your family status, your registration status, or other relevant circumstances), you will not be eligible for simultaneous application; please confirm the details in advance so that you will not be at a disadvantage due to failure to complete the necessary procedures.
（２）・申請書類は，家庭状況をよく確認し，原則として，後半期分免除申請では１０月現在（予定）［前半期
分免除申請では４月現在（予定）］の状況を申請者本人が記入してください。
・申請理由・家計状況が不明な申請は受け付けできません。
・記入すべきことが書かれていないとき，必要書類が提出できないとき，判読しにくいなど，申請書類
に不備がある場合は，選考から除外することがあります。
the 8. Note section. ○ Certificate of disaster damage (indicating the amount of
damage) ○ Receipt of repair expenses, etc. (copy)
特別な事情による
修業年限超過者等
Applicant who stays at the university, due to a special reason, for a period exceeding the minimum period required for graduation/completion of his/her course
○授業料免除申請対象事由調査書
※該当者は，事前に担当まで申し出てください。 ○ jugyoryo-menjoshinsei-taishojiyu-chosasho * If this condition applies to you, contact the office
responsible well in advance.
特に説明を要する場合
If you need to make a special explanation
○申立書（様式留６）
○ Special Explanatory Statement (Form R6)
その他
Other
○大学が必要と認めた書類
○ As determined necessary by the university
- 10 -
・新入生で，後半期分免除申請では１０月中に渡日出来ない場合（前半期分免除申請では４月中に渡日
出来ない場合）は，選考から除外します。
・不明な点があれば，早めに担当まで問い合わせてください。
・申請書提出後，後半期分免除申請では１０月（前半期分免除申請では４月）の状況に変化があった場
合は，速やかに申し出て申請内容の訂正をしてください。（例えば，転居や新しいアルバイトを始めた
場合など）
※ 未申告の内容が判明した場合等には，申請取り消しとなることがあります。
また，選考結果が決定する前までに休学や退学をする場合は，速やかに申し出てください。
・On the application form the applicant must clearly disclose their family financial situation as of October for the 2nd semester and April for the 1st semester.
・Information requested for the application must be fully completed. ・Applications without sufficient documentation or without sufficient justification supporting the
request for the tuition fee exemption will be rejected. Other causes of rejection are illegible documents, incomplete documents, and errors in the application.
・New student who don’t arrive in Japan within October for 2nd semester, or within April for 1st semester regarded as ineligible.
・If you have any questions, contact the relevant office as early as possible. ・After submission, by October for the 2nd semester, April for the 1st semester, if an applicant’s
financial situation has changed (new address, new employment) applicants must update their status as soon as possible.
*Applications with errors may be cancelled. In the case of temporary absence from school or withdrawal from school before the determination of tuition fee exemption, contact the relevant office as early as possible.
（３） 提出された書類等は，返却，貸出及び閲覧ができません。
授業料免除申請で提出する全ての書類は，提出前に必ずコピーを取っておいてください。
後半期分授業料免除申請では，状況に変更がない場合も前半期分授業料免除申請と同様の書類の提出が必
要ですが，前半期分授業料免除申請で提出した書類のコピーが利用できるものもあります。また，一括申
請中で 10 月の時点で申請内容に変更等のない場合は，前半期に提出した「家庭状況調書」(様式 R1-②のコ
ピー)の提出が必要になります。
Documents once submitted cannot be returned, lent to copy, or examined again. All documents should be copied before submission. If an applicant’s living situation has not changed from the 1st semester application, applicants
must submit the same documents for the 2nd semester application. Copies of the remaining documents submitted for the 1st semester application may be used again. The following documents need to be newly prepared. If your simultaneous application has been accepted, you will be required to submit a completed
copy of a Report on Family Status (Form 1-) that you submitted at the time of application in the first semester.
＜後半期分の授業料免除申請時にも必ず新規に作成が必要な書類＞（前半期分申請書類のコピーの提出不可）
Documents to be newly prepared in the 2nd semester ・（様式留 1-①）授業料免除申請書
Application for Tuition Fee Exemption(FormR1-①) ・（様式留 1-②）家庭状況調書
Report on Family Status(FormR1-②)
・（様式留２）収入状況等申告書 Statement of Income Status, etc. (FormR2)
・（様式留３）事情聴取調書 Hearing Report on the Situation of the Applicant(FormR3)
・（様式留５）給与等支給(見込)証明書 Certificate of (Expected) income.(FormR5)
・その他，前半期分申請時から状況が変化し内容が変わる書類 Other documents whose contents have changed from the 1st semester application
- 11 -
（４） TA（ティーチングアシスタント）や RA（リサーチアシスタント）での勤務について
Applicants who work as a Teaching Assistant (TA) or Research Assistant (RA)
2019 年度に，ＴＡやＲＡに採用されている場合，アルバイト収入の必要書類として次の(ア)と(イ)の書
類を一緒に提出してください。
（ア）人事異動通知書(写)：採用期間や時間単価のわかる書類
（イ）勤務態様調書(写) ：勤務予定総時間数及び月ごとの勤務時間数のわかる書類
If you are adopted as Teaching assistant (TA) or Research Assistant (RA) in 2019, submit: Employment letter (copy) : detailing the adoption period and the hourly wage for TAs or RAs.
TA RA schedule (copy) : detailing the total hours and monthly hours for TAs and RAs （５）「平成 30 年 7 月豪雨」,「北海道胆振東部地震」により本人が被災した場合について
・被災状況が半壊以上の世帯については，家計評価額の算出において，特別控除により，総収入額を控除
します。
・申請時に提出を必要とする書類は，「授業料免除申請書」，「家庭状況調書」，「（半壊以上の記
載がある）罹災証明書」（写）及び（授業料免除）結果通知用封筒（84円分の切手を貼付）です。
Special deduction for victim students of the disasters caused by torrential rains in July 2018
or the Hokkaido Eastern Iburi Earthquake in September 2018
・ If the victim students of the torrential rains or the earthquake whose houses were partially destroyed or more seriously damaged by the disasters apply for tuition fee exemption, the University will deduct the total income of their households in calculating each applicant student’s value of family budget.
・ Required application documents are Application for Tuition Fee Exemption, Report on Family Status, a copy of your Disaster Damage Certificate (indicating that your house was partially destroyed or more seriously damaged by the disasters), and a return envelope to be used for notification of the screening results of successful applicants of tuition fee exemption (with an 84-yen postal stamp pasted).
授業料免除申請時に提出していただく皆さんの個人情報については，授業料免除の選考以外の目的に利用す
ることはありません。
提出していただく個人情報は，データ入力および帳票出力の目的で業務委託いたしますが，受託業者が個人
情報を法令及び本学との契約に則り取扱うよう厳正に管理いたします。
The personal information you submit at the time of application for a tuition fee exemption shall not be used for any other purposes than selection for such an exemption. When Okayama University entrusts data processing of personal information to a subcontractor,
Okayama University will make every effort to manage the contractor strictly so that the contractor exercises due diligence.
When providing notification of changes in your simultaneous application documentation for first and secondsemester tuition fee exemption, not only a new form/certificate confirming the changes concerned but also the sameform/certificate as that for regular application is required (excluding notification of a withdrawal of application).
Students who have not applied for first semester tuition exemption are required to make a new application if theywould like to receive exemption from the second semester tuition fees.
■If your result for the first semester is “no exemption”, you are not eligible for simultaneous application.
Students who would like to apply for AY2019 second semester tuition fee exemption
Did you choose simultaneous application for first and second semester tuition fee exemption?
AY2019 Necessity of Application for Second SemesterTuition Fee Exemption
Yes, I chose the simultaneous application.
To receive exemption from second semester tuition fees, please confirm the flow chart below to complete the required procedures, depending on your application for first semester tuition fee exemption.
Did you submit all the required documents?（Did you complete the necessary procedures, including the resubmission of documents that were
not accepted by the Student Support Division due to deficiencies?)
Did you withdraw your application after completing the necessary procedures?
I completed the necessary procedures and submitted all the required documents.
Do you have any changes in your application documentation for first semester tuition exemption
(including simultaneous application for first and second semester tuition fee exemption)?
No, I did not withdraw my application.
No change in application documentation
No application procedures are
required for second semester tuition fee
exemption.
Please submit the prescribed additional
documents required for simultaneous application.
Notification of changes in simultaneous application documentation (including
withdrawal of application) is required.
* Please obtain a Statement to Notify of
Changes in Documentation of Simultaneous
Application for First and Second Semester
Tuition Fee Exemption at the section in
charge of tuition fee exemption of the Student
Support Division and submit the completed
statement form by the starting date of
acceptance of application for second semester
tuition
fee exemption.
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- 12 -
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43
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99
学部
□修
士
□ 博
士前
期
研究科
□博
士
□ 博
士後
期
課程
□専
門職
学位
年□
入学
□編入学
桃トウ
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ウ
記
理由
平成
年月
から
現住
所TEL
携帯
学生
番号
（様
式 留
１-①
）(FormR1-①
）
授業料免除申請書
2019年 ○
月 ○
日
岡山
大学
長
殿
学科・課程
自然
科学
数理
物理
化学
専攻
2018
□4月 □ 10月
氏 名
２ 年次
□全
額免
除□
半額
免除
□不
許可
□申
請無
し
このたび下記理由により 2019年
度 後
半期分の授業料を免除して
いただきたく関係書類添付の上，お願いいたします。
主た
る家
計支
持者
が無
職・失
職中
の場
合そ
の
年
月
：
生活
費の
出所
：
休学
歴の
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平成
年
月
日
～平
成
年
月
日
理由
：
2019年
度前
半期
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業料
免除
状況
備考
申請
結果
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知先
（封
筒記
入の
宛先
）□
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住所
□留
学生
宿舎
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の他
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本 人
〒
-.
家 族住
所TEL
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1日
現在
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※摩
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が消
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（ﾌﾘｸｼｮﾝ
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等）で
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職中
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入す
る。
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学生
番号
（８
桁）
を記
入す
る
記入
要領
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Guid
elin
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所属
の学
部･学
科（
研究
科･専
攻･課
程）
及び
入学
年月
を記
入す
る。
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結果
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筒の
送付
先を
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る。
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前半
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日、
後半
期分
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１日
現在
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学年
を記
入す
る。
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具体
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son:
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85 90
2018年分 給与所得の源泉徴収票（一部分） Withheld Tax Slip 2018 (stub)
注１ 給与所得は，前年１年間の収入金額（源泉徴収票の支払金額等）を記入すること。（千円未満切捨て）
注2 給与所得以外の所得は，前年1年間の収入金額から必要経費を控除した額を記入すること。ただし，
家 庭 状 況 調 書
学生番号27
年 月～
年 月～
氏 名 年齢開始年月
年 月～45 50
年 月～
年 月～
現在の職業 給与所得の計
（千円）
年 月～
給与所得以外の
備 考本 人
所得(税込)(千円)
フリガナ本人
就学者を除く家族
配偶者
年 月～
収
入
状
況
給与所得以外の所得
（注２
）
給与所得
（注１
）
給 料 ・ 賃 金
役 員 報 酬
（税込） （千円）
（千円） （千円） （千円） （千円） （千円）
計
計 360
360
年 金 ・ 恩 給
失 業 給 付 金
専 従 者 給 与
商 ・ 工 業
農 ・ 林 ・ 漁 業
その他の雑所得
家 賃 ・ 地 代
利 子 配 当
ア ル バ イ ト
内 職親 戚 等 の 援
助
家庭状況調書 記入要領Application Guidelines for International Students’ Record of Family Status
Note 1: Regarding employment income, fill in the amount of annual earnings for the previous year (“支払金額” [shiharai-kingaku] indicated on the
withholding tax slip [源泉徴収票 gensenchoshu-hyo], etc.). Disregard fractions less than one thousand yen.
Note 2: Regarding income other than employment income, fill in the amount obtained by deducting necessary expenses from the amount of annual
earnings for the previous year. Regarding temporary income, fill in the amount of income earned for the six months before application. Disregard
太枠欄は，大学認定のため記入しないこと。
Leave the thick-bordered boxes blank (for administrative use)
記入しない。
Leave blank.
アルバイトで給与扱いの収入(源泉徴収票が
あるものなど)は，この欄に記入する。
Fill in this space for income from a part-time
job (i.e. pay for which a withheld tax slip is
アルバイトで給与扱いでないものは，この欄
に記入する。Enter in this space the income from part‐time jobs that are not categorized as employment
この欄の金額を「給与所得」欄に記入する。
Indicate this amount under employment income
［給与所得］.
トウ ショウ
桃 咲
2018 年 4学生
３０
２９福 寿
老
人その他
有 無 人 円 人 人 円 人 人 円
△ 0 0 0 0 0 0 0 0
支 払を受ける 者
住所又は居所
＊区分
氏名
(受給者番号)
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
(役職名)
種 別 支 払 金 額 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 源 泉 徴 収 額
円 円 円 円
控除対象配偶配偶者特別控除の額
扶養親族の数(配偶者を除く)
障害者の数(本人を除く) 社会保険料
等の金額生命保険料の控除額
損害保険料の控除額
住宅借入金等特別控除額の有無 特定 老人 その他 特別
円0
円 円 円
0 0 0(摘要) 定年控除額 円 年少扶養 人
配偶者の合計所得 0円
個人年金保険料の金額 0円
長期損害保険料の金額 0円
桃 咲
ﾄ ｳ ｼ ｮ ｳ
5 8 - 3 0 0
岡山市津島中○ー○ー
○
給 1,015,000 243,000
留
続 柄区 分
5
後半期分
授業料免
別 居 者 に ×
同居の家族は同一生
計とします。同居の祖
父母等も含みます。
・就学者以外の生計を一にする家族を記入する。
・主たる家計支持者に○印、別居者に×印をつ
ける。
・現在の職業欄は,会社員，ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ，無職の家
族は「無職」と記入する。
・Fill in the names of family members, other than
students, who share living expenses. .
・Place an“○” next to the primary financial
provider of the household, and an“X” next to
members living separately.
・Describe the specific occupation such as office
worker or a part‐timer. Regarding a family
member who has no job, do not leave the space
記入漏れがないようにしてください。
Make sure all the items are filled in.
夫または妻
husband or wife
・申請内容（家計状況・家族状況・就学状況等）に変更がない場合のみ，前半期分R1-②のコピーの署名欄に署名をし，免除結果通知用封筒とともに，後半期
申請期間内に学務部学生支援課授業料免除担当窓口へ提出する。【注意】・申請内容（家計状況・家族状況・就学状況等）に変更が生じた場合は，改めて後
半期分の申請をする必要があります。変更が生じたにもかかわらず，後半期分の申請がなかったことが後日判明した場合は，一括申請は無効となり，後半期分
の授業料免除を受けることはできません。免除決定後に，変更が生じていた場合の無申請が判明した場合も，免除許可取り消しとなります。
If there is and will be no change in your application documentation (such as your household’s financial status, your family status, your registration statusand other relevant circumstances) from that as of application in the first semester, please submit a copy of the Report on Family Status (Form 1-) thatyou submitted for first semester (simultaneous) application, filling your name, student number and date with a pen in a designated area of the copy, to theoffice in charge of tuition fee exemption during the application period for second semester tuition fee exemption, together with a return envelope (onwhich your residence address as of the middle of December is written and an 82-yen postal stamp is pasted) to be used for notification of the screeningresults of successful applicants for second semester tuition fee exemption. (Please do not fill in the designated area of the original Form at the time ofsubmission during the application period for first semester tuition fee exemption, and be sure to make a copy of the original Form before submission.)
※115
117
※122 １：小学校 ５：高等専門学校
（ 才） １：国立 ２：中学校 ６：専修学校高等２：公立 ３：高校 ７：専修学校専門
（ 年） ３：私立 ４：大学※130 １：小学校 ５：高等専門学校
（ 才） １：国立 ２：中学校 ６：専修学校高等２：公立 ３：高校 ７：専修学校専門
（ 年） ３：私立 ４：大学※138 １：小学校 ５：高等専門学校
（ 才） １：国立 ２：中学校 ６：専修学校高等２：公立 ３：高校 ７：専修学校専門
※146 １：小学校 ５：高等専門学校
（ 才） １：国立 ２：中学校 ６：専修学校高等２：公立 ３：高校 ７：専修学校専門
（ 年） ３：私立 ４：大学
辞退218 221 224 １：一般 225 227
２：家計 ３：学力 ４：留年超過等 ５：家計支持者死亡 ６：被災
人 ８：被災【H30.7月豪雨、北海道地震】
※145 ※147
学力
３：私立
（様式 留１-②）
※139
通学区分 １：自宅 （２：自宅外）
奨学金受給状況
2019 年 度
奨学金名称 奨学金名称
月額（５０ ）千円×（１２ ）月 月額（５０ ）千円×（１２ ）月
○○○財団奨学金
就
学
者
本
人
前年度奨学金受給年度額
※121 ※123
※129 ※131
2018 年 度
○○○財団奨学金
４：大学
通学区分学 校 名 （ 学 年 ）
続
柄
氏 名（年齢）設置区分 学 校 種 別
※137
（ 年）
夫
子
申請区分 非・課税世帯大
学
認
定
家 族 数 独立生計
（千円）
【就学者】とは，
小学校・中学校(特別支援学校を含む)，高等学校（通信制・専攻科・別科を含む），高等専門学校（専攻科・別科を含む），
大学（大学院・専攻・別科・通信教育部を含む) 及び専修学校(高等課程・専門課程）に在学している方をいいます。
水産大学校，農業大学校，職業能力開発大学校，防衛大学校等 及び 専修学校生(一般課程)，研究生，科目等履修生，
補習科生，「各種学校」に分類されるもの（予備校や語学学校等）は，就学者に該当しない。
ただし，専修学校(専門課程)の認可を受けている農業大学校は就学者に該当します。
“Students” include those who are currently enrolled in elementary school, junior high school (including schools for special needs
education), high school (including correspondence courses, advanced courses, and special courses), technical college (including advanced
courses and special courses), university (including graduate schools, advanced courses, special courses and correspondence courses), and
specialized training college (including upper secondary courses and specialized courses).
The following are not classified as “Students”: students attending National Fisheries University, agricultural college, polytechnic university,
National Defense Academy, specialized training college (general courses), preparatory school, language school; and research students.
※ 前半期分を申請する場合，３月卒業(見込)及び４月入学(見込)の兄弟等に注意すること。
※ ４月の状況が未定の場合は，見込みの状況を鉛筆書きにし，決定後速やかに届け出ること。
・When applying for a tuition fee exemption for the first semester, note whether any siblings will graduate (or have graduated) in March, or
will enter a school in April of the same year.
記入しない。
Leave blank.
家庭状況調書 記入要領Application Guidelines for International Students’ Record of Family Status
配偶者等が岡山大学在学の場合は，学部（研究
科）
及び学生番号を併記する。
If the applicant’s sibling(s) is/are currently enrolled at Okayama University, enter the name of their faculty
今年度１年間(４月～３月)に受給する奨学金
（予定を含む）と前年度に受給した奨学金につ
いて記入する。
Indicate the scholarship benefits of this and last
year(from April to March).
通学区分は，「1：自宅」となる。
Choose 「1：Family home」.
福 寿
桃 寿
２９
岡山市立○○小学校
3
７
１
岡山大学法学部（ ０３４２９XXX ）
（千円）
（２：自宅外）
１：自宅
（２：自宅
１：自宅
（２：自宅
１：自宅
（２：自宅
１：自宅
０：不適格
１：適 格
（０： 無 ）
１：該当
０：課税
１：非課税
年 月 日
学部 学科・課程
□ 博士前期課程，修士課程
研究科 専攻 □ 博士後期課程，博士課程(4･5年制)
年 □ 入学 □ 編入学
記
理由
平成 年 月から
現住所 TEL
E-mail 携帯
□ 全額免除 □ 半額免除 □ 不許可 □ 申請無し
生活費の出所：
2019年度前半期の授業料免除状況 備 考
申請結果の通知先 （封筒記入の宛先）
本人
家族 住所
□本人住所 □留学生宿舎 □その他（ ）
TEL
〒 - .
□ 専門職学位課程
(FormR1-①）（様式 留１-①）
休学歴のある場合平成 年 月 日～平成 年 月 日
理由：
学生番号
授業料免除申請書
氏 名
そ の 年 月 ：主たる家計支持者が無職・失職中の場合
岡山大学長 殿
このたび下記理由により 2019年度後半期分授業料を免除していただきたく関係書類添付の上，お願いいたします。
年次
□ 4月 □ 10月
Student ID No.
Application for Tuition Fee Exemption
(Year Month Day)
Attention: President, Okayama University
( Grade )Name
I hereby apply for AY2019 exemption from Second semester tuition fees for the reasons below, submitting the required application documents.
Reason:
If the primary financial provider of the household is currently out of work:
Period out of work:
Source of living expenses:
From (month/year)
If you have taken leave of absence from the university:
Period (month/day/year) : From through
Reason:
Previous exemption from tuition fee of last semester
Fully exempted Half exempted Rejected Not
Note
App
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Address
Address
Address for notification of the exemption decision (The address indicated on the return envelope) Applicant’s address / Dormitory for international student / Other
Cell phone
フリガナ
4月現在 （as of April)
(Faculty) (Department/Course)
(Graduate school)
The first half of the doctoral course / Master’s course
The second half of the doctoral course / Doctoral
Professional degree
( Year ) April / October Entered / Transferred
< Entered/Transferred to the university in April/October (Year) >（入学年月）
(Major)
※115
15
20
117
25
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35
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年
）
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才
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（
才
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（
年
）
注１
給与
所得
は，
前年
１年
間の
収入
金額
（源
泉徴
収票
の支
払金
額等
）を
記入
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こと
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円未
満切
捨て
）
注2
給与
所得
以外
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収入
金額
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223
225
227
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□ 1
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入学
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家 族
数独
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力申
請区
分非
・課
税世
帯
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計
辞 退
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役員
報酬
※145
※146
備 考
本 人
（千
円）
農・
林・
漁業
給料
・賃
金
年金
・恩
給
利子
配当
※147
（千
円）
計商
・工
業
（千
円）
（千
円）
（千
円）
（千
円）
※138
※139
年
月
～（
年
）
※122
※123
年
月
～
年
月
～※
129
※130
※131
通学
区分
年
月
～学
校名
（学
年）
45
50
※121
フ リ
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本人
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年
月～
就 学 者 を 除 く 家 族
配 偶 者
月額
（
）千
円×
（
）月
年
月
～
年
月
～※
137
所得
(税込
)(千
円)
奨
学金
名称
奨
学金
名称
月額
（
）千
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（
）月
年
月
～続 柄
氏
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齢）
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区分
学
校
種
別
Ａ４
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紙に
横向
きで
印刷
して
くだ
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。
2019
学生
番号
（様
式 留
１-②
）
家
庭
状
況
調
書
就 学 者
本 人
通学
区分
１：自
宅
（２
：自
宅外
）前
年度
奨学
金受
給年
度額
氏
名年
齢現
在の
職業
給与
所得
の計
給与
所得
以外
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奨学
金受
給状
況
2019 年
度
2018
年
度現
在の
雇用
の開
始年
月（税
込）
（千
円）
留
続柄
区分
（千
円）
（２：自
宅外
）
１：自
宅
（２：自
宅外
）
１：自
宅
（２：自
宅外
）
１：自
宅
（２：自
宅外
）
１：自
宅
０：
不適
格
１：
適格
０：
無
１：
該当
5受 付
/
受付
番号
点 検完
了
１：国
立
２：公
立
３：私
立
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立
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３：私
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立
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立
２：公
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３：私
立
１：小
学校
２：中
学校
３：高
校
４：大
学
５：高
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校６
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修学
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修学
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修学
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門
後半
期分
授業料
免除
(10月1日
現在
）
別居
者に
×
同居
の家
族は
同一
生計
と
しま
す。
同居
の祖
父母
等も
含み
ます
。
０：
課税
１：
非課
税
前後
一括
後半
期
のみ
※は
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で囲
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欄は
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Place “○” next to the primary financial provider of the household, and “X” next to members living in a separate household.
5受 付
/
受付
番号
点 検完
了
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一括
後期
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前後
一
括
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* If you cannot fill in all of your income in the table, attach a separate sheet.
学 生 番 号 氏 名 （様式 留２）
収 入 状 況 等 申 告 書
（参考）本人の渡日年月： 年 月
① 前年（2018 年１月～１２月）の本国家族からの給付等の状況
項 目 本 人 配 偶 者
本 国 家 族 か ら の 給 付 円 円
親 戚 等 の 援 助 円 円
そ の 他 （ ） 円 円
合 計 円
② 奨学金受給状況（本人及び配偶者について記入）
本学以外で採用となった奨学金については、奨学生採用通知書（写）等を添付してください。
年 度 受給の有無 続 柄 奨 学 金 名 称 月 額 採用年月日 備 考
2019年度
□有 □無※ 円 年 月分～
2018年度□有 □無
※ 円 年 月分～
＊2019 年度は採用内定を含めて記入してください。
② 前年のアルバイト・定職の収入状況（本人及び配偶者について記入）
2018 年 1 月～12 月にアルバイトあるいは定職による収入が ････････････ （ □ あった □ なかった ）※
＊2018 年に収入があった場合は、すべて下欄に記入してください。（短期・一時的なもの，岡山大学での TA･RA もすべて含みます。）
＊記入したものについては、源泉徴収票（写）を別紙に貼って提出してください。
＊源泉徴収票（写）のないものは，（様式留４）｢給与等支払証明書」による証明を添付してください。
続 柄 勤 務 先 内 容 受 給 総 額 支払を受けた期間
１ 円 月 ～ 月
２ 円 月 ～ 月
３ 円 月 ～ 月
４ 円 月 ～ 月
５ 円 月 ～ 月
合 計本 人 円
配 偶 者 円
＊行数が足りないときは別紙を添付してください。
2018年１月～１２月の収入については，上記に記載したものが全てであり，これ以外の収入は無かったことを申し立てます。
本人署名
④ 現在のアルバイト・定職状況 （前半期分申請は４月現在， 後半期分申請は１０月現在）
アルバイトをして （□いる □いない）※ 定職に就いて （□いる □いない）※
S t a t e m e n t o f I n c o m e S t a t u s , e t c .
(R e f . ) D a te o f yo u r e n t r y i n to J a pa n ( yea r /m on th ) :
S t u d e n t I D N o . N a m e
Status of remittance in the previous year (January-December 2018) from family living in your home country/region, etc.
Details
Remittance from family living
Support from relatives, etc.
Other
Total
Applicant (You) Your Spouse
yen
Status of scholarship (received by you and your spouse)
If there are any scholarships for which you were selected as a recipient outside the university, attach a notification of selection as a scholarship student (copy), etc. regarding that scholarship.
Received Relat ionship Name of scholarship Monthly amount notes
2 0 1 9 . 4 - 2 0 2 0 . 3Y e s / N o
yen Year / month
* Fill this in for scholarships for AY 2019, including any for which you/your spouse have been tentatively selected.
Status of earnings from part-time/regular jobs for the previous year. (Fill in your/your spouse’s status.)
* Regarding income without a withholding tax slip (copy), attach a certification using Form R4.
Relationship Employer Job description Total paymentPeriod of payment
From through
Status of part-time/regular jobs: as of April for exemption applications for the first semester, or as of October for the second semester
Year Academic
in your home country/region yen
yen
yen
yen
yen
yen
[From (month) through (month)]
From through
From through
From through
From through yen
yen
yen
yen
yen
(Apri l2019–March2020)
AY2019
Eligible from the payment
Did you/your spouse earn income from a part-time/regular job during the period from January 2018 through December 2018? ※ (Yes/No)
* If you answered “Yes” specify all such income(s) from any temporary employment and / or TA/ RA at Okayama University in the table below.
* Regarding the income(s) specified below, affix the relevant withholding tax slip (“源泉徴収票” gensenchoshu-hyo) (copy) on the“Annex” sheet for submission.
Working at a part-time job (Yes / No※ ) Have a regular job (Yes / No※ )
( F o r m R 2 )
Total
yen
yen
Applicant
Spouse
yen Year / month
AY 2018
(Apri l2018–March2019)
(Applicant’s signature)
The above statement is true and correct.
2 0 1 8 . 4 - 2 0 1 9 . 3
Weekly
（本人署名）
Faculty/Graduate school of
（ 指 導 教 員 氏 名 ） ㊞
yen
学 生 番 号 氏 名 （ 様 式 留 ３ ）
事 情 聴 取 調 書 （私費外国人留学生）
① １か月間の平均生活費
後半期分申請では 10 月 1 日現在（前半期分申請では４月 1 日現在）の状況を記入してください。
収 入 支 出
項 目 本 人 配 偶 者 項 目 本 人 及 び家 族
定 職 円 円 住居費 円
アルバイト 円 円 水道光熱費 円
援助や送金
食 費 円
書籍･教育費 円
奨
学
金
金 額 円 円 通信費 円
名 称 交通費 円
受給期間 平成 年 月～平成 年 月 平成 年 月～平成 年 月 健康保険料 円
預貯金等 円 円 雑 費 円
その他 円 円
合 計 円 合 計 円
② １０月 1 日現在の アルバイト・定職の勤務状況 ＊岡山大学での TA･RA の採用ついても記入してください。
続 柄 区 分 勤 務 先 T E L 勤 務 内 容 週当労働時間 収入額（月額）
１ □定職 □アルバイト 時間
２ □定職 □アルバイト 時間
３ □定職 □アルバイト 時間
４ □定職 □アルバイト 時間
＊ ｢ 給与等支給（見込）証明書（様式留５）」 による証明を添付してください。
③ 別居（本国）の家族
続 柄 氏 名 年 齢 現 在 の 職 業 ・ 在 学 学 校 平均年間収入額
円
円
円
上記のとおり相違ありません。
申請者の生活状況は上記の内容のとおり困窮していると考えられ，学業継続のためには免除が必要と認められる。
Student ID No. Name
Hearing Report on the Situation of the Applicant (Privately financed international students)
Fill in the applicant’s status as of April 1st for exemption applications for the first semester, or as of October 1st for the second
Average monthly living expenses
Income Expenditure
Description Applicant and family Applicant Spouse Description
Regular job Housing expenses
Part-time job
T o t a l T o t a l yen yen
Status of the part-time/regular jobs provided in the above table (1)
Attach a certification using Form R5 “Certificate of (Expected) Salary Payment, etc.”
Relationship Employer Job description Monthly income
Hours
Family members living in a separate household (in the applicant’s home country/region)
Relat ionship Name Age Current occupation/school
The above statement is true and correct.
yen
yen
yen
(Applicant’s signature)
As stated above, the applicant is considered to be facing financial hardship, and thus exemption is necessary for the applicant to continue his/her studies.
学 部 ・ 研 究 科 (Academic adviser name) ( s e a l )
Amount
Name
yen
yen
yen
yen
yen
yen
Utility expenses (water, lighting, fuel)
Transportation expenses
yen
yen
yen
yen
Job type Tel working hours
Regular / Part-time
Regular / Part-time Hours
Average annual income
(Form R3)
□ 民 間 アパート
Private apartments
□ 留 学 生 宿 舎
Dormitory for international student
Eligibi l ity period
*Include TA/ RA at Okayama University, if applicable.
Communication expense
Health insurancepremiums
②欄に内容を記入すること Specify the details in the table ②
Average monthly Remittance/ Support Food expenses yen
yen Books and educational expenses
Supporter
（援助者： ）
Sch
olarsh
ip
②欄に内容を記入すること Specify the details in the table ②
Regular / Part-time
Regular / Part-time
Hours
Hours
本国家族や他者からの援助の予定額（１ヶ月の平均の見込額）
yen 円
Savings, etc.
From through
yen
yen
yen
yen Miscellaneousexpenses
yen
Other
From through
例）文具･衣類(下着･洋服等)･生活雑貨(洗剤･シャンプー等) 化粧品･医薬品･交際費･その他
後半期申請用
（様式 留４）
【証明される方へ】
この証明は，源泉徴収票が本人に発行されていない場合に必要です。
源泉徴収票が発行可能な場合は，源泉徴収票を発行してくださるようお願いします。
支払責任者の項目は，当該事業所の責任者（店長等）による証明でも構いません。
不明な点は岡山大学学務部学生支援課免除担当（TEL086-251-7211）までお問い合わせ願います。
（岡山大学への授業料免除申請用）
給 与 等 支 払 証 明 書 （2018 年分）
（前年分の源泉徴収票が発行されていない場合に必要）
以下は給与支払責任者か，それに代わる方が記入してください。 Please ask your payer responsible to fill out this form.
（注）※欄については，必ずいずれかの□にチェック✓印をつけてください。
■2018 年中（2018 年１月～１２月）の給与等の支払状況
①給与等の支払いを 受けた方の氏名
②雇 用 区 分※ □ 正職員 □ パート職員・アルバイト □ その他（ ）
③職 務 内 容
④2018年中の総支払金額 源泉徴収票に記載される金額
円
⑤支 払 期 間 2018 年 月 ～ 2018 年 月
⑥所 得 の 区 分※ □ 給 与 □ 給与以外（雑所得）
⑦備 考
①～⑦について，上記のとおり証明します。
年 月 日
住 所
支払責任者 事業所名
職名及び氏名 ㊞
↑証明する方の 職名 も必ず記入してください。
学生番号
氏名
Certificate of Salary Payment
(Form R4)
(Shall be submitted if a withheld tax slip has not been issued.)
Status of salary payment, etc. for 2018 (From January through December)
Name
Total payment for 2018
Job description yen
Period of payment From (month) 2018 through (month) 2018
Income type Salary / Non-salary (constituting miscellaneous income)
Note
(Note) For items with “※,” choose the relevant answer and check it.
Name Student ID No.
I hereby certify that the above statements are true and correct.
Date ( year / month / day ) :
Address:
Name: (seal)
Company/organization name: Payer responsible
Job type Regular worker / Part-time worker / Other ( )
（様式 留５）
【証明される方へ】
岡山大学での授業料免除申請に必要なため，直近３ヶ月の給与等の支払額を証明してください。 （３ヶ月の支払実績が無い場合は，支払見込額を証明してください。） 支払責任者の項目は，当該事業所の責任者（店長等）による証明でも構いません。
不明な点は岡山大学学務部学生支援課免除担当（TEL086-251-7211）までお問い合わせ願います。
（岡山大学への授業料免除申請用）
給与等支給（見込）証明書
以下は給与支払責任者か，それに代わる方が記載してください。 Please ask your payer responsible to fill out this form.
(注) ※欄については，必ずいずれかの□チェック✓印をつけてください。
①給与の支払いを 受ける方の氏名
②採 用 年 月 日 年 月 日
③採 用 区 分 ※ □ 正職員 □ パート職員 □ アルバイト □ その他（ ）
④職 務 内 容
⑤最近 3 ヶ月の各月の 総支給(予定)額
控除前の金額で交通費･賞与を除く。
月 月 月
円 円 円
⑥所 得 の 区 分 ※ □給 与 □給与以外（雑所得相当）
⑦賞与支給（予定）※
□支給有 □支給無
①～⑦について，上記のとおり証明します。
年 月 日
住 所
支払責任者 事業所名
職名及び氏名 ㊞
↑証明する方の 職名 も必ず記入してください。
学生番号 氏 名
Certificate of (Expected) Salary Payment
(Form R5)
Employment date ( year / month / day )
Employment type Regular worker / Part-time worker / Other ( )
Job description
Income type Salary / Non-salary (constituting miscellaneous income)
(Expected) bonus payment (Will be) Paid / (Will be) Unpaid
Name
(Note) For items with “※,” choose the relevant answer and check it.
I hereby certify that the above statements are true and correct.
Date ( year / month / day ) :
Address:
Name: (seal)
Company/organization Payer responsible
Name
month month month
(before deduction, excluding transportation cost and bonus payments)
Total (expected) amount of payment for each of the last three months
yen yen yen
Student ID No.
Student ID No. Name (Form R6) 学生番号 氏 名
（様式 留６）
申 立 書
年 月 日
Special Explanatory Statement
Date ( year / month / day )
学生番号 Student ID No.
学生氏名 Name
申 請 内 容 確 認 用 紙 ■ 提出する書類にチェック✓をしてください。Check the documents for submission.
授業料免除申請書（様式留１－①） Application for Tuition Fee Exemption (Form R1-①)
家庭状況調書（様式留１－②） Report on Family Status (Form R1-②)
収入状況等申告書（様式 留２） Statement of Income Status, etc. (Form R2)
事情聴取調書（様式 留３） Hearing Report on the Situation of the Applicant (Form R3)
在留カード（両面の写）【世帯全員分】
Resident Card (copies of both sides) [of all members of the household]
健康保険証（写）【世帯全員分】 Health insurance card (copy) [of all members of the household]
84円分の切手 84-yen stamp
収入等に関する書類 Documents related to income
所得･課税証明書：2019年度(2018年分) のもの【世帯全員分】 Income certificate for 2018 (fiscal year 2019)issued by a municipal (city/ward/town/village) government [Certificate of all family members]
■ 以下のことについて，再度確認し，右端の□にチェック✓してください。Confirm again the following items and check the boxes on the right.
○提出書類のコピーを手元に保存していますか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・提出された書類等は，返却，貸出及び閲覧ができません。Do you have the copies of all of the documents? Once you submit the documents they cannot be returned, lent, or examined by you again
○後半期分免除申請では 10 月 1 日現在の状況（前半期分免除申請では４月 1 日現在での状況）を記載していますか？ ・・・・・・・・申請書類提出後に状況が変わることが判明した場合は，必ず申し出てください。（転居や新しいアルバ
イトを始めた場合等）Did you clearly disclose your family financial situation as of April 1st for the 1st semester and October 1st for the 2nd semester ? If an applicant’s financial situation changes (new address, new employment) after submission, applicants must update their status as soon as possible.
○各様式の記入内容について，記入漏れはありませんか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・各様式にある「□有・□無」について，必ずどちらかに✓がされていることを確認してください。
Make sure all the items are filled in on the each form.Confirm you check either ‘Yes’ or ‘No’ on each form.
○本人及び配偶者の 2018 年 1 月～12 月の全てのアルバイト・定職の収入の源泉徴収票を添付していますか？Did you attach all withheld tax slips or certificate of salary payment (Part-time job/Regular job) for 2018 of your spouseas well as you?
○本人及び配偶者が申請時にしている全てのアルバイト・定職について，給与等支給（見込）証明書（様式留５）を
提出していますか？ ・・・・・・・・
Did you submit all certificates of (expected) salary payment (Form R5) for all of your and your spouse’s present part-
time jobs and full-time jobs? ・・・・・・・・
チェック欄
（様式留 99）
（formR99)
チェック欄
Self-check sheet before
学生番号 氏 名 （別 紙）
貼 付 台 紙 ［源泉徴収票（写），生徒手帳（写） 等］
（A4 より小さい場合に貼付してください。）
※ 提出された書類等は，返却，貸出及び閲覧ができません。
授業料免除申請で提出する全ての書類は，提出前に必ずコピーを取っておいてください。
* Documents once submitted cannot be returned, lent to copy, or examined again.All documents should be copied before submission.
貼 付 位 置
【 源泉徴収票それぞれが重ならないように貼付してください。】
*Each withheld tax slip should not overlap when you paste in this annex.
この様式１枚に収まらない場合は，
この用紙を複数枚用意して貼り付けてください。
*If there is not enough space, use copies of this page to paste all of the slips.
貼 付 位 置
【 源泉徴収票それぞれが重ならないように貼付してください。】
*Each withheld tax slip should not overlap when you paste in this annex.
この様式１枚に収まらない場合は，
この用紙を複数枚用意して貼り付けてください。
*If there is not enough space, use copies of this page to paste all of the slips.
Student ID No. Name (Annex)
Attachment sheet (Withheld tax slip(s) (copy), Student handbook(s) (copy), etc.)
(Affix documents smaller than A4 size.)
Relationship
Affix here 本人と
の続柄
Affix here 本人と
の続柄Relationship
