Kvalitetsarbeid.Samstemming av medisinliste.

Hvordan rydde i lange medisinlister og unngå farlige interaksjoner?

Ketil Arne Espnes

Spesialist i klinisk farmakologi og allmennmedisin

Seksjonsoverlege, Seksjon Legemiddelsikkerhet,

Avd. for klinisk farmakologi,

St. Olavs Hospital

Kvalitetsarbeid =LegemiddelsamstemmingLegemiddelgjennomgang

Ketil Arne Espnes

Spesialist i klinisk farmakologi og allmennmedisin

Seksjonsoverlege, Seksjon Legemiddelsikkerhet,

Avd. for klinisk farmakologi,

St. Olavs Hospital

Timens agenda

• Litt om kvalitetsarbeid i legepraksis

• Legemiddelsamstemming

• Legemiddelgjennomgang

Kvalitetsarbeid i legepraksis

• KUP• Allmennmedisinsk utvalg for kvalitet og pasientsikkerhet• 2000 – 2006: Felles kvalitetsutvalg for APLF og NSAM• 2006 -: Underutvalg i NFA

• SKIL• Senter for kvalitet i legekontor (www.skilnet.no)• Støtte og veilede praksisnær kvalitetsutvikling i legekontor, gjennom tverrfaglige

nettverk og kollegagrupper (utdanningspoeng)• Selskap med NFA, AF, Legeforeningen, Praktiserende spesialisters landsforening (PSL)

og Norsk samfunnsmedisinsk forening (Norsam) som medeiere• Et mål at statlige myndigheter og kommunene skal bli med som medeiere og drivere

av sentret

Praktisk om kvalitetsarbeid i legepraksis

• Forbedringsmodellen:

• Forbedre faktisk praksis i tråd med fagmedisinsk kunnskap

• Institute for healthcareimprovement (www.ihi.org)

• Pasientsikkerhetsprogrammet

Praktisk om kvalitetsarbeid i legepraksis

• Sett et mål

• Etabler et team

• Etabler målinger

• Identifiser tiltak

• Test tiltak

• Implementer tiltak

Praktisk om kvalitetsarbeid i legepraksis

• PDSA-syklus:

• Plan

• Do

• Study

• Act

Samstemming av medisinliste =Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming

83 år gammel dame med DM, sekvele slag, atrieflimmer, hjertesvikt??, epilepsi, parkinsonisme? Aktuelt: Nyresvikt, dehydrert, rec. uvi.

• Laktulose 15 ml x 1.

• Marevan tab. 2,5 mg på indikasjon kornisk atrieflimmer, INR mellom 2,0-3,0, ukedose for tiden 3,5 tab.

• Sinemet 25/100 1 tab. kl. 06.00 + 0,5 tab. + 0+ 0,5 tab.

• Somac 40 mg x 1.

• Viscotears øyegel x 3

• Ventoline inhalasjon 0,5 mg x 4 på forstøver

• Atrovent 0,25 mg x 4 på forstøver

• Amlodipin 10 mg x 1

• Burinex 1 mg x 1

• NovoRapid 6 enheter middagstid hvis blodsukker er over 5.

• Zonegran kapsel 200 mg x 2 (morgendosen gitt kl. 06.00)

• Metoprolol NMpharma (ikke depot tab.) 50 mg x 2

• Insulatard 12 E kl 08, 12 E kl. 20.30

• Levaxin 100/50 mikrogram annenhver dag

• Trimetoprim mikstur 10 mg, 16 ml morgen

• Pinex Forte 1 tab. inntil x 4 ved sterke smerter.

• Pinex 500-1000 mg ved behov ved smerter.

• Stesolid klyster 10 mg/2,5 ml ved epileptisk anfall

• Stesolid tab. 10 mg ved epileptisk/kramper.

• Sobril 10 mg ved behov ved uro/søvnvansker.

• Diural 20-40 mg ved behov.

• Klyks ved behov.

• Toilax 5 mg ved behov.

• Glukagon 1 mg intramuskulært eller subkutant ved behov ved redusert kontaktbarhet og lavt blodsukker.

• Vetoline inhalasjonsvæske 0,5 mg per ml inntil x 4 ved behov mot tungpust.

• Atrovent inhalasjonsvæske 0,25 mg per ml. inntil x 4 ved behov mot tungpust.

• Afipran 20 mg inntil x 3 ved behov supp.

• Solvipect mikstur 5-10 ml ved behov inntil x 3.

• Nitromex 0,5 mg ved behov mot angina.

• Afipran 10 mg ved behov inntil x 3.

• Simplex øyensalve ved kløe x 1 ved behov.

• Zopiclone 5 mg ved behov.

• NovoRapid 4 E ved blodsukker over 20 6 E ved blodsukker over 22.

• Hypostop gel smøres på kinnslimhinnen ved lavt blodsukker.

Føles det litt sånn?

Samstemming av medisinliste =Legemiddelsamstemming

• I samarbeid med pasienten lages en nøyaktig og fullstendig liste over alle legemidlene pasienten faktisk bruker

• Denne listen kalles «Legemidler i bruk» og må følge pasienten i hele behandlingskjeden for å oppnå sikker legemiddelbruk

• Manglende samstemming av legemiddellister er kjent som et betydelig pasientsikkerhetsproblem både nasjonalt og internasjonalt

Samstemming av medisinliste =Legemiddelsamstemming

• Tiltak for samstemming av legemiddellister:

1: Innhent legemiddelinformasjon og samstem legemiddellisten i samråd med pasienten

2: Inkluder samstemt legemiddelliste i henvising og epikrise

3: Gi en samstemt legemiddelliste og informasjon om endringer til pasienten

• Pasientsikkerhetsprogrammet:• Samstemming av legemiddellister

Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming• Kilder til informasjon om legemiddelbruk (legemiddellister):

• Fastlegens egen LiB-liste

• RF (Reseptformidleren) i eresept (hva er forskrevet)

• Kjernejournal (hva er hentet ut)

• Opplysninger fra pasient/pårørende (hva er tatt)• Muntlig og/eller skriftlig (liste (fra lege, fra dosett))

• Opplysninger fra hjemmetjeneste

• Multidoseliste (hvis ny / ikke egen pasient)

• Legemiddelliste/epikrise/kurve/journalutskrift fra sykehus

• Medbrakte legemidler (i plastpose, pasient og/eller pårørende)

• Andre kilder (Marevankort, depotmedisinkort, spiral/p-stav, annet?)

Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming• Intervju/samtale med pasient/pårørende :

• Hvilke legemidler tar du fast?

• Hvilke legemidler tar du ved behov?

• Hvilke reseptfrie legemidler tar du?

• Bruker du kosttilskudd, naturlegemidler eller plantebaserte legemidler?

• Fokuser på hva (og hvilke doser) som er tatt, ikke hva som er forskrevet• Etterlevelse

• Hvilke legemidler tåler du ikke (CAVE)

• Spør spesielt etter alternative administrasjonsmåter• øyedråper, sprøyter, stikkpiller, inhalatorer, plaster, salver, kremer osv.

Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming

• Fallgruver:• Eventuelt medisiner

• Håndkjøpsmedisiner

• Naturpreparater, kosttilskudd

• «Låning» av medisiner hos venner/pårørende

• Hyppige innleggelser

• Utilsiktede endringer, talegjenkjenning

• Bytte av fastlege

Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming• Framtiden:

• En felles legemiddelliste:

• Pasientens legemiddelliste (PLL):• Reseptformidleren og nasjonal kjernejournal benyttes til sammenstilling av

relevant informasjon fra hele legemiddelkjeden. Samtidig gjøres informasjonen tilgjengelig for helsepersonell som skal håndtere pasientens legemiddelbehandling på en forsvarlig måte.

• Reseptformidleren understøttes av ny nasjonal forskrivningskomponent, heretter kalt sentral forskrivningsmodul (SFM)

Hvordan rydde i lange medisinlister og unngå farlige interaksjoner?=Legemiddelgjennomgang

83 år gammel dame med DM, sekvele slag, atrieflimmer, hjertesvikt??, epilepsi, parkinsonisme? Aktuelt: Nyresvikt, dehydrert, rec. uvi.

• Laktulose 15 ml x 1.

• Marevan tab. 2,5 mg på indikasjon kornisk atrieflimmer, INR mellom 2,0-3,0, ukedose for tiden 3,5 tab.

• Sinemet 25/100 1 tab. kl. 06.00 + 0,5 tab. + 0+ 0,5 tab.

• Somac 40 mg x 1.

• Viscotears øyegel x 3

• Ventoline inhalasjon 0,5 mg x 4 på forstøver

• Atrovent 0,25 mg x 4 på forstøver

• Amlodipin 10 mg x 1

• Burinex 1 mg x 1

• NovoRapid 6 enheter middagstid hvis blodsukker er over 5.

• Zonegran kapsel 200 mg x 2 (morgendosen gitt kl. 06.00)

• Metoprolol NMpharma (ikke depot tab.) 50 mg x 2

• Insulatard 12 E kl 08, 12 E kl. 20.30

• Levaxin 100/50 mikrogram annenhver dag

• Trimetoprim mikstur 10 mg, 16 ml morgen

• Pinex Forte 1 tab. inntil x 4 ved sterke smerter.

• Pinex 500-1000 mg ved behov ved smerter.

• Stesolid klyster 10 mg/2,5 ml ved epileptisk anfall

• Stesolid tab. 10 mg ved epileptisk/kramper.

• Sobril 10 mg ved behov ved uro/søvnvansker.

• Diural 20-40 mg ved behov.

• Klyks ved behov.

• Toilax 5 mg ved behov.

• Glukagon 1 mg intramuskulært eller subkutant ved behov ved redusert kontaktbarhet og lavt blodsukker.

• Vetoline inhalasjonsvæske 0,5 mg per ml inntil x 4 ved behov mot tungpust.

• Atrovent inhalasjonsvæske 0,25 mg per ml. inntil x 4 ved behov mot tungpust.

• Afipran 20 mg inntil x 3 ved behov supp.

• Solvipect mikstur 5-10 ml ved behov inntil x 3.

• Nitromex 0,5 mg ved behov mot angina.

• Afipran 10 mg ved behov inntil x 3.

• Simplex øyensalve ved kløe x 1 ved behov.

• Zopiclone 5 mg ved behov.

• NovoRapid 4 E ved blodsukker over 20 6 E ved blodsukker over 22.

• Hypostop gel smøres på kinnslimhinnen ved lavt blodsukker.

Legemiddelgjennomgang

• Initieres av legen (fastlege, sykehjemslege, …)

• Kan utføres av legen alene

• Andre kan delta:• Pasient/pårørende

• Hjelpepersonell:• Sykepleier

• Farmasøyt

Legemiddelgjennomgang

• Normaltariff for fastleger og legevakt 2018-2019

• 2ld:• Systematisk legemiddelgjennomgang hos fastlege. Systematisk

legemiddelgjennomgang i tråd med Helsedirektoratets veileder, herunder bruk av relevant beslutningsstøtte og innhenting av informasjon fra andre enn pasienten i nødvendig grad (hjemmesykepleie, pårørende, spesialisthelsetjeneste). Kan kun kreves for egne listeinnbyggere med behov for langvarig behandling med fire legemidler eller mer når fastlege finner dette nødvendig ut fra en medisinsk vurdering. Vurdering av behov, hvem som er konsultert og iverksatte tiltak skal fremgå av pasientjournalen. Taksten kan benyttes inntil tre ganger pr. kalenderår pr. pasient. Ugyldig takstkombinasjon: 2cd, 2ck og 11.

• Refusjon: 165,-

Legemiddelgjennomgang

• Nødvendig bakgrunnsinformasjon (forberedelser):

• Starte med riktig utgangspunkt, legemiddelsamstemming

• Klinisk undersøkelse, ev. fra fersk epikrise

• Blodprøver ev. serumkonsentrasjonsmålinger

• Andre us.:• EKG• 24t-BT• Spirometri• MMS, Klokketest, Trail making tester o.l.• MADRS, HAD, ol

Legemiddelgjennomgang

• Behandlingsmål• Pasientens livssituasjon, helsetilstand og egne ønsker

• Indikasjon og effekt• Hva har pasienten IKKE bruk for lenger

• Behov for nye legemidler?

• Fast behandling, ved behov eller kur (sluttdato)

• Betydning av blodprøver og andre us.

• Videre dosering• Nyrefunksjon, leverfunksjon, serumkonsentrasjon, alder, komorbiditet

• Bivirkninger

Legemiddelgjennomgang

• Funksjonssvikt (ny tilstand eller bivirkning?)• Forvirring, tretthet, svimmelhet, fall, ernæringssvikt

• Interaksjonskontroll• I journal/eresept, Interaksjoner.no, Felleskatalogen

• Risiko og uhensiktsmessig; legemidler og kombinasjoner• Legemiddelhandboka G24, Sjekkliste SLV, START/STOPP, NorGeP

• Dobbelforskrivning• Samme eller lignende virkestoff

• Administrasjonsform, kombinasjonspreparater• Etterlevelse, pasientvennlighet• Klarer pasienten å håndtere egne legemidler?

Målsetning for behandlingen

• Legens målsetning• Kurativt• Forebyggende• Symptomlindrende

• Pasientens målsetning• Funksjon• Autonomi/uavhengighet• Smertefrihet• Oppleve en begivenhet

• Er pasient og lege (og pårørende?) enige??

Vurdere indikasjon på nytt, sette behandlingsmål

• Vær kritisk, det er ikke sant selv om det står fra før

• «Kjent» hjertesvikt, KOLS, diabetes etc., hva er grunnlaget for diagnosen?

• Tidligere diagnoser gjelder ikke for alltid, hypertensjon

• Behandlingsindikasjon gjelder ikke for alltid, profylaktisk behandling

• «Aktuelle plager viktigere enn mulig fremtidig gevinst?»

Viktig med korrekt og aktuell indikasjon

• NSAIDs – brukes med stor forsiktighet hos eldre, og kun der det er en inflammatorisk komponent

• Opioider – sterke smerter der andre midler ikke fører til målet

• Nevroleptika – kun ved psykose, evt. svær agitasjon

• Digitalis – rask atrieflimmer, alvorlig hjertesvikt

• Loop-diuretika – ved ødemer pga væskeretensjon (hjerte-/nyresvikt)

• SSRI – depresjon, langtidsbehandling kun ved klar indikasjon

Overbehandling

• Svak indikasjon

• Lite dokumentert effekt

• Manglende seponering av uvirksomme medikamenter

• Bivirkningene er større enn effekten

• Bivirkninger behandles med medikamenter

• For høye doser

UnderbehandlingEksempel 1: Warfarin/antikoagulasjon ved atrieflimmer

• Kun 30-35 % av eldre med atrieflimmer får antikoagulasjon

• INR ligger ofte under terapeutisk område

Eksempel 2: Analgetika hos personer med demens

• Mindre analgetika forskrives hos personer med demens enn kognitivt intakte

Eksempel 3: Obstipasjon

• Ineffektive regimer hos dårlige pasienter

Eksempel 4: Osteoporose

• Delvis eller ingen behandling

• Skifter ikke behandling ved terapisvikt

Aldring, lever- og nyrefunksjon

Alder

(år)

Funksjon

20 30 40 50 60 70 80 90

100%Leverfunksjon

Nyrefunksjon

Aldring og nyrefunksjon

• Nedsatt evne til å skille ut vannløselige legemidler!

• Spesielt viktig for

• Legemidler som utskilles i nyrene i aktiv form• uendret eller som aktive metabolitter

• Legemidler med liten terapeutisk bredde

Morfin - farmakokinetikkMorfin

Morfin-3-glukuronid (M3G) Morfin-6-glukuronid (M6G)

Omdann

es i lever

Inaktiv -

skilles ut

i nyre

AKTIV -

skilles ut

i nyre

Alder

100%

Nyrefunksjon

Opphopning av M6G!

Vurdere interaksjoner

Vurdere interaksjoner

Interaksjoner øker med antall medisiner….

(Legemiddelinteraksjoner hos pasienter i sykehjem Ingvild Aune Søraas; Hanne Baust Staurset; Lars Slørdal; Olav Spigset;TidsskrNor Legeforen Nr. 10, 27. mai 2014)

Legemiddelinteraksjoner

• Farmakokinetiske

• absorpsjon, distribusjon, metabolisme eller ekskresjon påvirkes på en eller annen måte

• Farmakodynamiske

• synergistiske eller antagonistiske virkninger på målorgan/målfunksjon

Enzym Legemiddel som

metaboliseres

Induktor (nedsatt

legemiddeleffekt)

Inhibitor (økt legemiddeleffekt)

CYP1A2

Olanzapin

Klozapin

”Klassiske”

Røyking

Fluvoksamin

Ciprofloksacin

koffein

CYP3A4 Benzodiazepiner

Kalsiumblokkere

Karbamazepin Statiner

Warfarin

Ciklosporin / Takrolimus

Metadon / buprenorfin

En del psykofarmaka

”Klassiske”:

fenytoin,

fenobarbital,

karbamazepin,

rifampicin,

johannesurt

Soppmidler

(fluconazol m.fl.)

Makrolider

(erytromycin m.fl.)

Anti-HIV-midler

Verapamil

Diltiazem

Grapefruktjuice

CYP2C9 NSAIDs

AT2-blokkere

Warfarin

”Klassiske” Amiodaron

Flukonazol

Fluvoksamin

Enzym Legemiddel som

metaboliseres

Induktor (nedsatt legemiddeleffekt)

Inhibitor (økt legemiddeleffekt)

CYP2C19 Protonpumpehemmere

Trisykliske antidepr.

Citalopram

Fenytoin / fenobarbital

Klopidogrel (prodrug)

Cyklofosfamid

”Klassiske” Fluvoksamin

Fluoksetin

Protonpumpe-

hemmere

Soppmidler

(ketoconazol m.fl.)

CYP2D6 MANGE antidepressiva og

antipsykotika

Fettløselige betablokkere

Kodein/tramadol (prodrugs)

Oksykodon

Flekainid

Ingen Fluoksetin

Paroksetin

Levomepromazin

(m.fl.)

Bupropion

Duloksetin

Terbinafin

Metadon

Medikamenter som ofte har farmakodynamiskeinteraksjoner med andre medisiner

NSAIDs

ASA

Sentralvirkende stoffer (psykofarmaka)

Kosttilskudd/Naturlegemidler

Warfarin (Marevan) - interaksjoner

• Høyere INR:• Makrolider, andre antibiotika, soppmidler, grapefruktjuice

• Lavere INR:• Antiepileptika (karbamazepin, fenytoin, fenobarbital),

Johannesurt, K-vitaminholdig mat

• Øker blødningsfare uten endring i INR:• ASA, NSAID, SSRI, Naturlegemidler/kosttilskudd

Age and aging 2012

BMJ 2012

Lancet 2012

NSAIDs – OBS interaksjoner

• ASA, antikoagulantia, kortikosteroider, SSRI-preparater

• Økt risiko for blødning og magesår

• ACE-hemmere, AT2-antagonister

• Økt risiko for nyreskade

Seager J M , Hawkey C J BMJ 2001;323:1236-1239

De eldre får bivirkningene!

Bivirkningsprofil, analgetika

Paracetamol

Lite bivirkninger

Levertoksisk ved

overdosering

NSAIDs

Dyspepsi

Magesår

Nyresvikt

Hypertensjon

Hjerte/kar

Opioider

Kvalme

Obstipasjon

Sedasjon

Tilvenning og

misbruk

Fall (eldre)

Kognitiv svekkelse

(eldre)

Eldre?

Profylakse, hvor lenge?

• Forebyggende behandling, når slutter vi?• 90, 100, 110?

• Forventet levetid, funksjon verdt å bevare?

• Primær forebygging vs. sekundær forebygging

• Aktuelle plager er viktigere enn mulig fremtidig gevinst

• Blodtrykkslegemidler, statiner, ASA/Marevan, bisfosfonat

• Forebyggende mot UVI, artritis urica

Riktig legemiddelbrukKjøreregler

1. Klinisk kartlegging og undersøkelse

• Avklare tilstander som bør behandles• Indikasjon for behandling sterk nok?• Finnes ikke-medikamentelle alternativ?

• Avklare tilstander som ikke lenger trenger behandling2. Legemiddelevaluering/gjennomgang

• Har legemidlet effekt? • Er dosen riktig?• Er dette et legemiddel som er egnet for pasienten?

• START – STOPP kriteriene• NorGeP

3. Dosering

• «Start low – go slow»• Riktig dose for denne pasienten? (jf. bivirkninger, effekt, nyrefunksjon).

Ev. bruk serumkonsentrasjonsmålinger• Er behandlingsmålet nådd?

4. Bivirkninger• Har pasienten bivirkninger?• Obs. ukarakteristiske symptomer på bivirkninger• Ikke behandle bivirkninger med nye medikamenter• Er nytten større enn bivirkningene?• Livskvaliteten?

5. Interaksjoner• Drug - drug• Drug – disease• Obs. preparater og ev. alkohol som ikke står på listen

6. Tar pasienten medikamentene som forskrevet?• Kognitiv svikt• Depresjon• Bivirkninger• Obs. synonympreparater

7. Gjennomgang av behandlingsregime regelmessig, spesielt fokus etter innleggelser og legevaktsbesøk

8. Skriftlig informasjon - legemiddellister

Takk for oppmerksomheten!

Spørsmål?