HEMATURIA EN ATENCION PRIMARIA

AUTORES: SANDRA M. GUIO H.

PEDRO R. ROMANOS

RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO MF Y C

Fecha: 22 - 03 - 2012

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INDICE

Introducción...…………………………………………………………… 3

Definición………………………………………………………………… 3

Epidemiología…………………………………………………………….. 3

Generalidades…………………………………………………………… 4

Etiología………………………………………………………………….. 6

Diagnostico……………………………………………………………… 8

Tratamiento.......................................................................................... 13

Bibliografía……………………………………………………………….. 23.

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Introducción:

La hematuria es la emisión simultánea de sangre y orina durante la micción, hecho importante

desde el punto de vista clínico, pues sugiere la presencia de un proceso patológico renal

(glomérulo) o de las vías urinarias.

Hematuria si se detectan más de 3 hematíes en muestra de orina centrifugada, es persistente

si ocurre en 2-3 muestras de orina recogidas en un intervalo de 10 días.

Para hablar de hematuria es preciso que el paso de sangre a la orina se produzca por encima

del esfínter estriado de la uretra, a diferencia de la uretrorragia que se produce por debajo de

éste y es independiente de la micción.

La hematuria es uno de los principales motivos de consulta urológica en urgencias y obliga a

una evaluación urológica completa del paciente.

En varones mayores de 50 años, puede ser debido a un proceso tumoral subyacente del tracto

urinario, en el 35% de los casos la causa de la hematuria, es tumoral.

Es motivo de consulta del 30% de los tumores renales, del 60% de los tumores

piélicos/uretrales y del 84% de los vesicales.

Son el 10% de las urgencias urológicas.

Su importancia no depende de su intensidad, sino de la causa que la origina.

Es importante diferenciarla de las pseudohematurias, producidas por sustancias pigmentadas

exógenas o endógenas que colorean la orina.

La persona sana excreta 85.000 hematíes/día, son alrededor de 1-2 hematíes en el sedimento

urinario.

Epidemiología

Prevalencia: La hematuria sintomática tiene una prevalencia del 1-14%,en la

comunidad.

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Se manifiesta en cualquier grupo etario.

La hematuria presente entre los 15-40 años, es transitoria en el 40% de los casos.

La hematuria resulta importante tanto para el paciente (por el hecho de ser un síndrome

hemorrágico, con todo su contexto), como para el médico, ya que la causa más común en

varones de 40 a 60 años es el tumor vesical, seguido de litiasis e infección del tracto urinario;

en cambio, en las mujeres de la misma edad, la causa más frecuente es la infección urinaria y

a continuación la litiasis y los tumores vesicales. En ambos sexos después de los 60 años la

causa más común es el tumor vesical.

Causas de pseudohematuria

Hemorragia vaginal.

Facticia:

Sd de Munchausen.

Drogadicción.

Alimentos: Remolachas, setas, moras

Fármacos: Fenolftaleína (laxantes), ibuprofeno, citostáticos (adriamicina), L-dopa,

metildopa, fenotiacina, nitrofurantoína, rifampicina, sulfamidas, antipalúdicos, metronidazol,

azatioprina.

Pigmentos endógenos: Mioglobina, hemoglobina, porfirias, bilirrubina, uratos.

CLASIFICACIÓN

La hematuria puede clasificarse:

1. Según su visibilidad:

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- Microhematuria: presencia de más de 2 hematíes por campo en orina aparentemente

normal. No obstante, aproximadamente un 3% de las personas presentan microhematuria

sin ninguna significación clínica.

- Macrohematuria: presencia de más de 100 hematíes por campo en orina con coloración

oscura.

2. Según su relación con la micción:

-Hematuria inicial: aparece al inicio de la micción y sugiere patología uretral o de la región

más distal del sistema genitourinario.

-Hematuria final: aparece al final de la micción y está en relación con patología vesical,

prostática o cervicoprostática.

-Hematuria total: tiene lugar durante toda la micción e indica un origen intravesical o por

encima de la vejiga.

3. Según su origen:

-Glomerular: orina oscura, sin coágulos, asocia hematíes dimórficos, cilindruria y

proteinuria.

-No glomerular/urológica: orina rojo brillante, con coágulos, hematíes isomorfitos, no

cilindruria ni proteinuria.

4. Según su duración:

-Transitoria: aparece durante un corto período de tiempo. Es frecuente en varones

jóvenes, mujeres postmenopáusicas y pacientes anticoagulados. En la mayoría de los

casos no se relaciona con patología nefrourológica.

-Persistente: se manifiesta de manera reiterada. Es más frecuente su asociación con

patología neoplásica, sobre todo en varones mayores de 50 años.

5. Según su estabilidad hemodinámica:

- Ligera. Es aquella que no produce repercusión analítica (de la serie roja) ni

hemodinámica.

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- Moderada. Conlleva un descenso de los valores analíticos (de la serie roja), requiriendo

transfusiones de menos de 6 unidades de concentrados de hematíes para su normalidad

hemodinámica.

- Grave. La hematuria que requiere transfusión de seis o más unidades de concentrados

de hematíes para su control hemodinámico.

ETIOLOGÍA

1. Causas renales:

- Glomerulares: glomerulonefritis primarias, glomerulonefritis secundarias, síndrome de

Alport (Nefritis hereditaria).Hematuria familiara benigna, Nefropatía IgA (Enf. Berger), es

la más frecuente.

- No glomerulares: enfermedades metabólicas (hipercalciuria, hiperuricosuria),

enfermedades inflamatorias (pielonefritis), enfermedades vasculares (hipertensión arterial,

vasculitis, infartos, embolias, fístulas arteriovenosas), litiasis, tumores, hidronefrosis,

poliquistosis, quistes.

2. Causas extrarrenales:

- Ureterales: litiasis, traumatismos, neoplasias.

-Vesicales: infecciones, traumatismos, tumores, litiasis.

-Prostáticas: hipertrofia benigna de próstata, prostatitis, tumores, infecciones.

-Uretrales: infección, traumatismo, litiasis, cuerpos extraños, neoplasia.

3. Secundaria a fármacos: anticoagulantes, ciclofosfamida.

4. Secundaria a enfermedades hematológicas: drepanocitosis, alteraciones de la coagulación.

5. Hematuria de estrés: en deportistas.

6. Hematuria esencial.

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7. Hematuria “ex vacuo”: la producida por rotura de los capilares por descompresión brusca de

estos en la vejiga que, llena de líquido, se ha vaciado rápidamente

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Causas de hematuria. Clínica acompañante

Enfermedad Clínica

Enfermedades *

Hematológicas

*Defectos plaquetarios:

PTI.

Tromboastenia

Enf. Médula ósea

*Déficit de proteínas de la coagulación:

Hemofilia

Anticoagulantes orales

*Hemoglobinopatías:

Anemia de cél. Falciformes.

*Otras: Escorbuto

Telangiectasias hereditarias

* Síntomas y signos propios de la enf.: equimosis, hematomas.

Entre un 60-80% de los pacientes anticoagulados, con hematuria macroscópica pueden tener una lesión urológica importante.

Nefropatías

Primarias:

- Nefropatía Ig A (E. de Berger) (la más frecuente).

- GN post-estreptocócica.

- GN rápidamente progresiva.

- GN membrano-proliferativa.

- GN proliferativa mesangial.

- GN focal y segmentaría.

Secundarias:

- LES.

- Púrpura Schonlein- Henoch.

- Vasculitis.

- Endocarditis y sepsis.

- Amiloidosis, otras...

* Poco frecuentes

* En la fase aguda suele ser macroscópica sin coágulos, en fases de remisión suele quedar una microhematuria persistente.

* HTA, edemas, artritis, eritemas, hemoptisis, antecedentes de infección respiratoria o cutánea, enfermedad multisistémica, etc.

* Asocian intensa proteinuria (> 1gr/24h), cilindros hemáticos, dismorfia eritrocitaria (>80% de hematíes dismórficos).

Urológicas

- Tumores:

parénquima renaluroteliales (TUS/vesicales)prostáticos (HBP/cáncer)uretrales (neoplasias/carúncula)

- Litiasis urinaria

- Infecciones urinarias:

- Inespecíficas o específicas (TBC)

- Cistopatías:

cistitis intersticial, eosinofílica, rádica, pos-QT (ciclofosfamida)

- Patología quística

- Cuerpos extraños

- Hematuria ex-vacuo

* Es la más frecuente.

* Las neoplasias del tracto urinario suponen el 15%, es total, espontánea, caprichosa e indolora. Las renales se pueden asociar a dolor lumbar sordo y coágulos alargados, en las vesicales suele ser monosintomática o sd. miccional irritativo, las de origen prostático o uretral se acompañan de sd. Obstructivo y hematuria inicial.

* Las litiasis suponen el 20%, dolor agudo, cólico en fosa renal, flanco o fosa iliaca, a veces es monosintomática. Monosintomática.

* Las cistitis hemorrágicas suponen el 25% suelen ser infecciosas y se acompañan de sd. Miccional.

* En las ITUs se acompaña de fiebre, dolor lumbar, sd. Miccional y piuria.

* Es frec. la hematuria tardía tras una

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- Traumatismos(post-esfuerzo)

- Hematuria post-cir. urológica

- Hematuria post-litotricia

resección transuretral de vejiga o próstata.

Otras

* Metabólicas:

Hipercalciuria

Hiperuricosuria

* Origen vascular:

Angiomas renales

Fístulas arterio-venosas

Trombosis /embolia Art. Renal

Trombosis vena renal

Necrosis papilar focal

* Fármacos:

Analgésicos (AINE)

Ciclofosfamida

Rifampicina

Anfotericina B

Anticoagulante

* Microhematuria aislada

* Pacientes con valvulopatías, endocarditis, manipulación vasos renales (arteriografía)

* Dolor lumbar súbito y agudo

* Eco Doppler color es diagnóstico y la embolización selectiva del vaso es el tratamiento de elección

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

ANAMNESIS

1. Antecedentes familiares: poliquistosis renal, litiasis, hematuria familiar benigna, anemias

hemolíticas, enfermedad de Alport.

2. Antecedentes personales:

-Urológicos y ginecológicos.

-Episodios similares previos.

-Traumatismos.

-Litiasis urinaria.

-Radioterapia pélvica.

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-Ingesta de fármacos: anticoagulantes, antiagregantes, AINES, fármacos que produzcan

pseudohematuria.

-Viaje o residencia en países africanos o de Oriente Próximo (esquistosomiasis).

-Factores de riesgo de cáncer urológico: hábito tabáquico, varones mayores de 50 años,

abuso de analgésicos, exposición laboral a colorantes y compuestos de goma.

3. Características de la hematuria:

-Tiempo de la micción en que se produce: inicial, final o total.

-Tiempo de evolución (transitoria o persistente) y forma de inicio.

-Presencia o no de coágulos, que de existir indicarán hematuria no glomerular.

4. Síntomas acompañantes:

-Dolor abdominal suprapúbico o en flancos, disuria, polaquiuria y fiebre sugieren infección

del tracto urinario.

-Dolor lumbar, fiebre y vómitos: pielonefritis aguda.

-Dolor perineal, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y fiebre: prostatitis aguda.

-Síndrome constitucional: neoplasias.

-Relacionado con la menstruación en mujeres: endometriosis.

-Edemas periféricos e hipertensión arterial: glomerulonefritis.

-Infección respiratoria superior reciente plantea la posibilidad de glomerulonefritis

postinfecciosa o nefropatía por IgA.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Constantes vitales: tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca.

2. Palpación abdominal: dolor suprapúbico orienta hacia una cistitis, mientras que el dolor en el

ángulo costovertebral acompañado de fiebre sugiere infección de vías urinarias altas. Debe

buscarse la existencia de globo vesical, masas vesicales.

3. Palpación de las fosas renales en busca de agrandamiento del tamaño de los riñones

(poliquistosis renal) o masas (tumor).

4. Debe realizarse siempre puñopercusión renal que, en caso de ser positiva, sugiere patología

litiásica o pielonefritis.

5. Exploración de piel y mucosas en busca de petequias o adenopatías que sugieran discrasia

sanguínea, vasculitis sistémica.

6. Exploración de genitales externos y uretra en mujeres: patología genital o uretral (neoplasia

o carúncula uretral).

7. Exploración de genitales externos y uretra en varones: lesiones o cuerpos extraños. También

realizar

8. Tacto rectal: patología prostática (HBP, cáncer de próstata o prostatitis).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Análisis de orina mediante tira reactiva, que es positiva cuando existen más de 5 hematíes

por campo.

La correspondencia de la tira reactiva con el sedimento es aproximadamente la siguiente:

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Tira reactiva Secimento

- <5 hematíes/campo microhematuria

+ 5-10 hematíes/campo microhematuria

++ 10-25 hematíes/campo microhematuria

+++ 25-50 hematíes/campo microhematuria

++++ >100 hematíes/campo macrohematuria

Sedimento urinario y anormales:

En caso de microhematuria, La presencia concomitante de leucocituria sugiere origen

infeccioso.

Importancia de la morfología de los hematíes, examen del sedimento con microscopio,

valoración del tamaño y la forma. Hematíes dismórficos, sugieren patologia glomerular

isomórficos, sugieren sangrado de vías urinarias bajas. La presencia de acantocitos en cifra

superior al 5%, se considera indicativo de sangrado glomerular.

La presencia de proteinuria, en cifra superior a 300 mg en orina de 24 horas, se considera

significativa, orienta a causa glomerular o enfermedad del parénquima renal.

Consultar con nefrología, por si precisa biopsia renal.

Análisis de sangre: imprescindible realizar hematimetría completa y bioquímica sanguínea,

tiempos de coagulación, valorar la importancia de la hematuria, repercusión sobre el estado

general, saber si hay que transfundir o adoptar otras medidas terapéuticas mas agresivas.

Importante conocer la función renal del paciente y si hay alteraciones de la coagulación.

Radiografía de tórax y abdomen. Suele poner en evidencia la presencia de borramientos de

la línea del psoas (por procesos perirrenales), siluetas renales deformadas por masas renales,

presencia de imágenes litiásicas en el trayecto urinario, neumoluminograma renoureteral en

casos de pielonefritis enfisematosa (signo patognomónico).

Ecografía: Es mas resolutiva que la RX, se puede llegar la diagnóstico en el 90% de los casos,

es una técnica inocua, rápida, muy útil para el diagnóstico de tumoraciones renales y vesicales,

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uropatías obstructivas, valoración prostática, hematomas o colecciones líquidas perirrenales o

perivesicales.

TAC: Útil en caso de traumatismos graves o grandes masas.

Uro TAC: Multidetector TAC urográfico: Explora con precisión las superficies ureterales y

pielocaliciales, imagen global de todo el tracto urinario.

Inconvenientes: Alta dosis de radiación y necesidad de utilización de contraste.

RMN: Poco utilizada.

Urografía de eliminación: Utilizado poco en urgencias, dado que se reserva para completar

estudio .de patologías del tracto urinario.

Cistoscopia : Alta especificidad en cánceres de vejiga .Se realiza en personas de grupos de

riesgo de 40 o más años.

Citología de orina: Evaluación de la primera orina de la mañana, durante 3 días seguidos Se

detectan cánceres de vejiga de alto grado y carcinoma in situ.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Menstruación y patología ginecológica.

2. Pseudohematurias: la orina aparece de color rojizo por elementos distintos a los hematíes

(pigmenturia). Por ingesta de fármacos (rifampicina, nitrofurantoína, sulfamidas, metronidazol,

…) o alimentos (remolacha, moras).

3. Mioglobinuria: traumatismos, esfuerzos o aplastamiento.

4. Hemoglobinuria: en síndromes hemolíticos.

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Valores interpretación tira reactiva de orina en el diagnóstico diferencial

Sangre tira reactiva Hematíes sedimento

Hematuría. + +

Hemoglobinuria + -

Mioglobinuría + -

Pseudohematuría - -

MANEJO EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA

1. Evaluación y mantenimiento de la estabilidad hemodinámica.

2. Intento de evaluación etiológica y detectar criterios de remisión hospitalaria.

3. Determinar la necesidad de sonda urinaria.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE

1. Hematuria postraumática.

2. Signos clínicos de anemia aguda.

3. Repercusión hemodinámica.

4. Retención aguda de orina por coágulos.

5. Hematuria incoercible.

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6. Patología intercurrente que requiera ingreso hospitalario.

7. Anticoagulación oral.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS ATENCIÓN PRIMARIA

El tratamiento dependerá de la causa que lo origine. Si existe repercusión hemodinámica se

iniciará reposición de la volemia antes del traslado al hospital.

1. Hematuria con elementos sugestivos de afección vía urinaria:

-Hematuria ligera, sin coágulos y sin repercusión hemodinámica: forzar diuresis mediante

ingesta abundante de líquidos y tratar la causa.

-Hematuria franca, con coágulos, retención aguda de orina: sondaje vesical con sonda de

doble corriente y lavado vesical con suero fisiológico. Si existen coágulos, deberá

colocarse previamente sonda Couvelaire y realizar lavado vesical manual con jeringa de

50cc hasta total extracción de los coágulos

2. Hematuria con elementos sugestivos de nefropatía médica: el tratamiento dependerá de la

causa.

3. Hematuria con elementos sugestivos de coagulopatía o toma de anticoagulantes orales:

derivación hospitalaria. Deberá evitarse el sondaje vesical.

En el ámbito de urgencias, el tratamiento de la hematuria será el siguiente:

1. Tratamiento de las hematurias macroscópicas del tracto urinario alto:

a) Hematuria ligera:

Reposo relativo.

Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos (más de 3 l/día) salvo

contraindicaciones cardíacas de sobrecarga de volemia.

Lavado vesical con suero fisiológico si lo requiere para evitar coágulos y problemas de

retención; con su sondaje vesical de 3 vías (antihematúrica).

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Estudio posterior ambulatorio.

b) Hematuria moderada y grave:

Reposo absoluto.

Canalizar la vía venosa periférica y mantener con un suero cristaloide y/o para indicación de

transfusión de serie roja.

Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.

Sondaje vesical con sonda antihematúrica de 3 vías permanente conectada a bolsa

colectora.

Lavado vesical con suero lavador de fisiológico continuo para evitar coágulos.

Diagnóstico etiológico mediante hospitalización.

2. Tratamiento de las hematurias macroscópicas procedentes del aparato urinario inferior:

a) Hematuria ligera:

Reposo relativo.

Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.

Lavado vesical continúo con suero fisiológico si lo requiere; con sondaje vesical de 3 vías

(antihematúrica).

Estudio posterior ambulatorio.

b) Hematuria moderada o grave:

Reposo absoluto.

Canalizar vía venosa periférica y mantener con un suero cristaloide y/o para indicación de

transfusión de concentrado de hematíes si lo requiere.

Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.

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Sondaje vesical con sonda antihematúrica de 3 vías permanente conectada a bolsa

colectora.

Lavado vesical con suero lavador de fisiológico permanente para evitar coágulos; si los

hubiera habrá que extraerlos previamente con jeringa de 50 ml (de cono ancho).

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Pauta de actuación ante la Hematuria en Urgencia

ClínicaExploración

Tira reactiva y/o sedimento

(-) FALSA HEMATURIA

(+)

Bacteriuria Microhematuria Macrohematuria/leucocituria

ITU Rx abdomen leve/moderada graveHemograma

(-) (+) NO OBSTRUCTIVA OBSTRUCTIVA

estudio htíes

CAUSA UROLÓGICA COLOCAR SONDA VESICANEFROPATÍA INGESTA HIDRICA 3 VIAS, LAVADO CONTINUO

ESTUDIO AMBULATORIO INGRESOS HOSPITALARIO

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CRITERIOS DE DERIVACIÓN AMBULATORIA

Si no existen criterios de derivación hospitalaria debe forzarse la ingesta de líquidos y añadir

antiséptico urinario en casos de infección de orina o sondaje vesical.

Toda hematuria macroscópica precisa un estudio que iniciará el médico de Atención Primaria y

derivará al urólogo, en caso de hematuria de las vías urinarias, o al nefrólogo, en casos de

sospecha de patología glomerular no filiada.

La hematuria microscópica no es nunca una urgencia. De ser persistente debe estudiarse,

sobre todo en varones mayores de 50 años, pues la causa puede ser una enfermedad maligna.

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Caso clínico

Varón de 16 años de edad sin ante- cedentes familiares de interés. Embara- zo y parto normales. PRN: 3400 g. In- munizaciones correctas. No enfermedad- des anteriores.

Enfermedad actual: seis días antes presenta cuadro faringoamigdalar febril asociado a adenopatías laterocervica- les acompañantes. Se realiza faringo- test y Paul-Bunell que son negativos, diagnósticándose como amigdalitis ví- rica y dándose tratamiento con para- cetamol. Al 6º día, persiste síndrome fe- bril y se aprecia emisión de orinas os- curas sin otros síntomas acompañan- tes.

En la exploración física destaca: pe- so 57 kg; TA 127/65; regular estado ge-

neral; palidez cutánea; auscultación

cardiopulmonar normal; abdomen nor- mal; ORL: amígdalas congestivas sin exudado. Discretas adenias laterocer- vicales.

Analítica inicial: Hemograma: he- matíes 3.900.000, Hto 29, Hb 9,9. Pla- quetas 376.000; leucocitos 28.600 (5

C/87 S/4 L/3 M); Na: 137, K: 4,8. Urea mg/dl, creat: 0,78 mg/dl. Pruebas de co- agulación normales.

PCR: 67. Orina: Labstix: (+++) san- gre, (+++) proteinuria, resto negativo. Sedimento de orina: 25-50 leuc/c, 50-100 hem/c. Faringotest: negativo.

Otros exámenes realizados poste- riormente: Ig G: 21.789 (4.540-12.000), Ig A 2.948 (271-1470), C3 < 110 mg/L (860-1.660), C4: 46 mg/L (120-320) AS- LO: 2.224 (< 200).

Proteinuria 24 horas: 472 mg/día (26 mg/m2/hora).

Serología Ebstein-Barr, HBs Ag, VHC,

CMV y toxoplasma negativos.

Detección del Ag estreptococo pyo- genes amigdalar: negativo. Frotis farín- geo: negativo.

ECO renal: parénquima hipereco- génico. Líquido libre en pelvis. Estudio cardiológico normal.

Evolución: dos días después, persiste el cuadro febril, leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda, añadiéndose HTA, proteinuria en aumento (1,4 g/24 horas) y oliguria. Se inicia tratamiento antibiótico y antihipertensivo con furosemida, con mejoría del esta- do general, con normalización de la tensión arterial y remisión de la fiebre en 48 horas. Ha seguido tratamiento ambula- torio con penicilina benzatina.

Control a los dos meses: normotenso. Función renal normal. ASLO: 376. C3:normal.

1.122. Labstix: proteinuria (-) hematuria

(++). Proteinuria 24 horas. 126 mg/día.

Diagnóstico: glomerulonefritis aguda postestreptocócica.

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Bibliografía:

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