22. Februar 2008

Auswirkungen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes

auf den Rehabilitationssport

Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssportund das Funktionstraining vom 01. Oktober 2003

i. d. F. vom 01. Januar 2007

Auswahl einzelner Fragen und Probleme

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10.1 Beim Rehabilitationssport beträgt die maximale Teilnehmerzahl einer Übungsveranstaltung grund- sätzlich 15 Teilnehmer/-innen je Übungsleiter/-in; geringfügige Überschreitungen sind in Ausnahme- fällen zulässig und gegenüber den Rehabilitations- trägern zu begründen.

Bei der Durchführung von Rehabilitationssport in Herzgruppen bestimmt der/die betreuende Arzt/Ärztin die Teilnehmerzahl, die nicht größer als 20 sein darf.

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10.3 Die Dauer einer Übungsveranstaltung soll grundsätzlich mindestens 45 Minuten, beim Rehabilitationssport in Herzgruppen mindestens 60 Minuten betragen. Die Anzahl der Übungsveranstaltungen beträgt bis zu zwei, mit besonderer Begründung höchstens drei Übungsveranstaltungen je Woche.

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12.2 Beim Rehabilitationssport in Herzgruppen ist die ständige, persönliche Anwesenheit eines/einer betreuenden Arztes/Ärztin während der Übungs- veranstaltungen erforderlich.

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13.1 Beim Rehabilitationssport müssen die Übungen von Übungsleitern/-innen geleitet werden, die aufgrund eines besonderen Qualifikationsnach- weises - z.B. Fachübungsleiter/-in „Rehabilita- tionssport“ nach den Ausbildungsrichtlinien des DBS bzw. nach den Rahmen-Richtlinien für die Ausbildung im Bereich des Deutschen Sport- bundes - die Gewähr für eine fachkundige An- leitung und Überwachung der Gruppen bieten.

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17 Kostenregelung

17.1 Die Vergütung für die Teilnahme am Rehabilita- tionssport bzw. Funktionstraining wird in der Regel zwischen den Bundes- /Landesorgani- sationen der Träger von Rehabilitationssport- gruppen / Funktionstrainingsgruppen und den Rehabilitationsträgern vertraglich geregelt. Die Vergütungen können pauschaliert werden.

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17.5 Es ist nicht zulässig, neben der Vergütung des Rehabilitationsträgers für die Teilnahme am Rehabilitationssport bzw. Funktions- training Zuzahlungen, Eigenbeteiligungen etc. von den Teilnehmer/-innen zu fordern. Mitgliedsbeiträge bei freiwilliger Mitgliedschaft sind möglich.

Rehabilitationssport ist eine Sachleistung der GKV, die sich (nur) der Vereine bedienen.

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Mitgliedsbeiträge bei freiwilliger Mitgliedschaft sind möglich.

Nicht zulässig:- Angebote zur Unzeit

- Entgelte für Duschen, Umkleiden, Toiletten

- Eintrittsgeld für Schwimmbad/Zugang

- „Rausschmiss“ nach 45/60 Minuten

Gesonderte Gruppen für Nichtmitglieder möglich bei Beachtung der vorgenannten Verbote.

- unverhältnismäßig lange Wartezeit

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17.4 Die Rehabilitationsträger begrüßen eine Mitglied- schaft in den Rehabilitationssportgruppen bzw. Funktionstrainingsgruppen auf freiwilliger Basis, um die eigenverantwortliche Durchführung des Bewegungstrainings zu fördern und nachhaltig zu sichern. Eine Mitgliedschaft in der Gruppe, Selbsthilfe- gruppe oder im Verein ist jedoch für die Teil- nahme am Rehabilitationssport bzw. Funktions- training für die Dauer der Verordnung zu Lasten eines Rehabilitationsträgers nicht verpflichtend.

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17.2 Die Träger der Rehabilitationssportgruppen bzw. Funktionstrainingsgruppen haben eine pauschale Unfallversicherung für die Teil- nehmer/-innen an den Übungsveranstaltungen abzuschließen, sofern nicht bereits eine Sport- versicherung besteht.

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18.1 Die Abrechnung für die Teilnahme an den Übungsveranstaltungen erfolgt grundsätzlich zwischen dem Rehabilitationsträger und dem Träger der Rehabilitationssportgruppe/Funk- tionstrainingsgruppe. Die Abrechnung durch von den Leistungserbringern beauftragte Dritte ist möglich (z.B. im Rahmen des maschinellen Abrechnungsverfahrens nach § 302 SGB V).

Abrechnungen §§ 302, 303 SGB V => bis zu 5 % Abzug

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Urteil des Bundessozialgerichtsvom 17. Juni 2008

Chancen, aber auch Probleme

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Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 01.Oktober 2003

In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Rehabilitations-sport und Funktionstraining … längstens für die … genannten Zeiträume erbracht.

Eine längere Leistungsdauer ist nur möglich, wenn die Motivation zur langfristigen Durchführung des Übungsprogramms in Eigen-verantwortung krankheits-/behinderungsbedingt nicht oder noch nicht gegeben ist und eine Bescheinigung nach Ziffer 15.2 vorliegt.

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Urteil des Bundessozialgerichtsvom 17. Juni 2008

„Soweit die Rahmenvereinbarung 2003 die Leistung auf … Monate begrenzt und nur in engen Grenzen darüber hinaus anerkennt, ist die Vereinbarung in Bezug auf Rechte der Anspruchsberechtigten der GKV nach § 43 SGB V nichtig.“

„Den Partnern der Rahmenvereinbarung 2003 hat der Gesetzgeber keine Regelungsbefugnis dazu eingeräumt, den Leistungsanspruch … grundsätzlich zu befristen (…). Es fehlt dem SGB V und dem SGB IX seit dem 1.7.2001 an einer solchen Rechtsgrundlage.“

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Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 01.Oktober 2003

i. d. F. vom 01.Januar 2007

Eine längere Leistungsdauer ist nur möglich, wenn die langfristige Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung wegen geistiger oder psychischer Krankheiten/Behinderungen, die selbstgesteuerte Aktivitäten zur Durchführung des Übungspro-gramms nicht ermöglichen, nicht oder noch nicht gegeben ist.

Die Notwendigkeit für Rehabilitationssport bzw. Funktionstraining kann erneut nach ambulanten oder stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bestehen.

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Stellungnahme des DBS am 23.09.2008

Angebot an GKV zur Fortschreibung der Rahmenvereinbarung

(Gesamtvereinbarung 1981 – Befristung auf 6 Monate)

Rahmenvereinbarung i.d.F. vom 01.Januar 2007 nur in Teilen anzupassen

Schreiben des VdAK/AEV an das Bundesministerium für Gesundheit am 11.11.2008

Ermächtigungsnorm im SGB V – Krankenkassen/Gemeinsamer Bundesausschuss

Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit an VdAK/AEV am 18.12.2008

„Hilfe zur Selbsthilfe“ – nicht als Dauerleistung angelegt

Anfrage an das Bundesministerium für Arbeit und Soziales => SGB IX

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Schreiben des vdek an den DBS vom 08.01.2009

Eine längere Leistungsdauer ist nur möglich, wenn die langfristige Durchführungdes Übungsprogramms in Eigenverantwortung wegen geistiger oder psychischerKrankheiten/Behinderungen, die selbstgesteuerte Aktivitäten zur Durchführung des Übungsprogramms nicht ermöglichen, nicht oder noch nicht gegeben ist.

„Ziff. 4.4.4 Satz 1 der RV ist in Folge des … BSG-Urteils bei Folgeverordnungen nicht mehr anzuwenden.“

Aktuell: Praxis von KK zu KK und Bundesland zu Bundesland unterschiedlich

Folgeverordnungen in jedem FallFolgeverordnungen begrenzt (6 Monate – 10 Übungseinheiten)

Folgeverordnungen (für Menschen mit geistiger Behinderung) grundsätzlich abgelehnt – AOK Hessen

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Regelungsnotwendigkeit

Bundesministerium für Gesundheit: „Hilfe zur Selbsthilfe“ nicht als Dauerleistung angelegt.

Gemeinsame Empfehlung: nach Gegenstand, Umfang und Ausführung einheitlich

BSG: Angemessene Dauer orientiert sich an den Verhältnissen des Einzelfalles.

Ermächtigungsnorm für KK oder G-BA zur „Konkretisierung“ der Dauer nicht zulässig.

Regelungen/Definitionen:- Leistungen zur medizinischen Rehabilitation- Voraussetzungen für Erst- und Folgeverordnungen- weitere Problemfelder: Kosten u.a.

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SitzungKuratorium des DBS

am 10.02.2009

Gemeinsames Gespräch DBS – GKV unter Moderation des

Bundesgesundheitsministeriums

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„Das BMAS hat mir nun mitgeteilt, dass die Anberaumung eines Gespräches zur aufgeworfenen Problematik entbehrlich ist, da von Seiten des BMAS die vom Verband der Ersatzkassen e.V. (VdEK) geforderte klarstellende Gesetzesänderung nicht unterstützt wird und in dieser Legislaturperiode auch kaum zu realisieren sei.“

„Es wird keine gesetzliche Regelung geben, sondern auf untergesetzlicher Ebene sollen die Gemeinsamen Empfehlungen der BAR dahingehend geändert werden, dass individuelle Prüfungen des Einzelfalles möglich sind und sich hierüber an dem BSG-Urteil orientiert wird.“

Schreiben vom 25.03.2009

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Urteil des Bundessozialgerichtsvom 17. Juni 2008

„ … ergänzende Leistungen zur Rehabilitation sind von den Krankenkassen akzessorisch zu einer zuvor oder gleichzeitig von ihnen zu gewährenden Hauptleistung zu erbringen.“

(„Krankenbehandlung“ genügt)

„ … war nur „notwendig“, wenn bei der Klägerin eine Behinderung vorlag, die nur durch die weitere Teilnahme … zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen oder deren Verschlimmerung zu verhüten oder deren Folgen nur hierdurch zu mildern waren.“

„Einer solchen Bescheinigung kommt aber lediglich die Bedeutung einer ärztlich- -gutachterlichen Stellungnahme zu. Krankenkasse und Gericht sind an deren Inhalt nicht gebunden.“

(Verweis an MDK)

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(Zur Zeit erhält jeder Mensch mit Behinderung eine Erstverordnung unabhängig von sonstigen Rehabilitationsmaßnahmen.)

Mögliche „Konsequenzen“ aus dem BSG-Urteil

Sofern vom behandelnden Arzt eine ausführliche Darstellung der „Notwendigkeit“, insbesondere auch im Verhältnis zu anderen Maßnahmen in der Rehabilitations-kette verlangt wird, sinkt die „Bereitschaft“ zur Verordnung.

Falls auch Erstverordnungen diesen Bedingungen genügen müssen, zeichnet sich ein erheblicher Einbruch ab.

Insbesondere älteren oder in der Mobilität stark eingeschränkten Menschen wird diese Leistung versperrt => GB.

In jedem Einzelfall sind Hürden möglich. Sie stehen in keinem Verhältnis zum finanziellen Aufwand.

MdK / Zeit

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Angebot an GKV:

Der DBS und seine Landesverbände als vorrangige Leistungserbringer werden sich auch zukünftig gemein-sam mit den Fachverbänden des DBS konstruktiv an der Weiterentwicklung des Rehabilitationssports beteiligen.

Es steht ein Vielzahl von Fragen an.