23. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie

23. Kongress derDeutschsprachigenGesellschaftfür Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie27. und 28. Februar 2009 in München

Herausgegeben von E. Fabian, G. U. Auffarth, T. Kohnen

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und dergleichen, die in diesem Buch ohne besondere Kennzeichnung aufgeführt sind, berechtigt nicht zur Annahme, dass diese von jedermann ohne Weiteres frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich um gesetzlich geschützte Warenzeichen handeln.

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Bei­packzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontra­indikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Anschriften der Herausgeber:

Prof. Dr. Ekkehard FabianAugencentrum MVZ RosenheimLuitpoldhausBahnhofstr. 12

D ­ 83022 Rosenheim

Die Deutsche Bibliothek – CIP­Einheitsaufnahme

Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen­Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie; 23. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen­Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie. – Köln, Biermann Früher u. d. T.: Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen­Implantation: ...Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen­Implantation

27. – 28. 2. 2009 in MünchenISBN: 978­3­930505­58­6EAN: 9783930505586

Copyright © 2010 by Biermann Verlag GmbH, D ­ 50997 Köln. Alle Rechte vorbehalten. All rights reserved. Kein Teil dieses Buches darf ohne schriftliche Genehmigung des Verlages in irgendeiner Form (Photokopie, Mikrofilm oder andere Verfahren) reproduziert oder unter Verwendung von mechanischen bzw. elektronischen Datenverarbeitungsmaschinen gespeichert, systematisch ausgewertet oder verbreitet werden. Lektorat: Dagmar Fernholz, Köln Satz und Layout: Regine Becker, Sankt AugustinDruck und Bindung: TZ Verlag & Print GmbH, Roßdorf

Prof. Dr. Gerd U. AuffarthUniversitäts­AugenklinikRuprecht­Karls­UniversitätIm Neuenheimer Feld 400

D ­ 69120 Heidelberg

Prof. Dr. Thomas KohnenKlinik für AugenheilkundeJohann Wolfgang Goethe­UniversitätTheodor­Stern­Kai 7

D ­ 60590 Frankfurt am Main

Vorwort

Mit diesem Band erhalten Sie zum 23. Mal ein gedrucktes Werk mit der Niederschrift der Referate und Vorträge. Sowohl jeder Band alleine als auch die Gesamtheit aller bisheriger Kongressbände der DGII zeugen von dem fortwährend wissenschaftlich hochwertigen Stan­dard der Präsentationen auf den Jahrestagungen der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen­Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie.

In diesem Jahr standen IOL­Themen und Laseranwendungen besonders für die refraktive Chirurgie an Linse und Hornhaut im Vordergrund. Dabei nahm die Chirurgie der Presbyopie einen weiten Bereich ein. Bereichert wurde der 23. Kongress durch die erstmalige Aufnahme des Themas Qualitätsmanagement und Ergebnisdokumentation, durch einen eigenen Vortrags­block mit dem Update 2009 der Retinologischen Gesellschaft sowie durch „Live­OP­Kurse“. Die DGII hat erstmalig einen Wissenschaftspreis verliehen: Herr PD Dr. Wolfgang Haigis wurde für seine langjährigen Forschungsergebnisse, Vorträge und Kurse zur Biometrie geehrt.

In München hatten wir mit dem MOC­München eine ansprechende Kongressinfrastruktur. Besonders die gut integrierte und großflächig ausgestatte Industrieausstellung fand Anklang. Auch ist uns allen der Gesellschaftsabend in der BMW­Welt eindrucksvoll in Erinnerung ge­blieben.

Es bleibt, herzlichen Dank zu sagen für die Organisation durch die Congress­Organisation Gerling, für die Beiträge der Autoren, für die erneute Erstellung des Kongressbandes durch den Biermann Verlag und die gute Zusammenarbeit mit der Lektorin.

E. Fabian, G. U. Auffarth, T. Kohnen

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Vorwort des DGII-Präsidenten zum 23. Kongress der DGII

Meine sehr verehrten Damen und Herren, liebe Gäste der DGII,

in diesem Jahr kehrt die DGII­Jahrestagung wieder in die bayrische Landeshauptstadt Mün­chen zurück, wo wir bereits 1992 einen ausgezeichneten Kongress erleben durften. Wir folgen damit einer Tradition der wechselnden Tagungsorte in der deutschsprachigen Region, die sich in den letzten Jahren bewährt hat und seit der Gründung der DGII üblich ist.

In den letzten 20 Jahren hat die Ophthalmochirurgie einen immensen Wandel erlebt – sowohl in der Anzahl der Eingriffe als auch in der technischen Durchführung und den Möglichkeiten. Exemplarisch hierfür möchte ich eine Entwicklung aufgreifen, die viele von uns miterleben durften: Kataraktchirurgie mit Linsenimplantation – von der extrakapsulären Kataraktextraktion mit IOL­Implantation über einen 8 bis 10 mm großen Schnitt vor ca. 25 Jahren zur minimalinva­siven Kataraktchirurgie (MICS) zum heutigen Zeitpunkt. Zu der Gründungszeit der DGII im Jahr 1987 wurden gerade die ersten Tunnelschnitte (man erinnert sich noch an die „Frown­Inzision“) für den Kataraktzugang in den USA, Deutschland und anderen Ländern entwickelt. Danach folgte die „Clear cornea incision“ mit Tropfanästhesie, heute gilt als neueste Technik die MICS mit „sub 2 mm“ Inzisionen.

Hier eine markante Zahl, die uns auch die immense Entwicklung während dieser Zeit verdeut­licht: Im Jahr 1992 wurden in Deutschland zwischen 150.000 und 180.000 Katarakteingriffe durchgeführt, im Jahr 2008, also gerade einmal 16 Jahre später, wird diese Zahl inzwischen auf 600.000 bis 650.000 geschätzt. In diesem Zusammenhang möchte ich Sie ebenfalls auf eine interessante Feststellung aus dem letzten November hinweisen: „Jede zehnte medizinische Behandlung in der EU ist fehlerhaft“, so ein Bericht im Deutschen Ärzteblatt vom 24. No­vember 2008: „Behandlungsfehler von Ärzten sind keine Ausnahmefälle. Nach Angaben der EU­Gesundheitskommissarin kommen die Patienten bei rund 10 % der medizinischen Be­handlungen in der Europäischen Union zu Schaden. Die Mitgliedstaaten sollten deshalb eine Reihe von Empfehlungen umsetzen, die die Sicherheit der Patienten verbessern soll. Dazu gehört unter anderen auch, dass die Klagen nach einem medizinischen Behandlungsfehler erleichtert werden und die Entschädigung sichergestellt wird. In Deutschland landen pro Jahr rund 10.000 Fälle vor Gericht oder bei den medizinischen Diensten der Krankenversicherer“, so das Deutsche Ärzteblatt. Die DGII hat sich diesem Thema auch gewidmet, und ich darf Sie auf unsere Sitzung „QM – Ergebnisdokumentation Kataraktchirurgie“ hinweisen.

Meine Damen und Herren, die DGII wurde 1986 als Deutschsprachige Gesellschaft für Intra­okularlinsen­Implantation (DGII) gegründet. So ist das Ziel der Gesellschaft als gemeinnütziger Verein, die wissenschaftliche und praktische Tätigkeit auf dem Gebiet der intraokularen Im­plantation von Linsen sowie der Katarakt­, interventionellen und refraktiven Chirurgie des Auges durch Austausch wissenschaftlicher Erkenntnisse und praktischer Erfahrungen und

durch Anregungen wissenschaftlicher Arbeiten zu fördern. Seit ihrer Gründung wurde der Name der Gesellschaft noch zweimal geändert. Nach einer Pionierphase der refraktiven Chi­rurgie mit Schnitttechniken (z. B. die radiäre Keratotomie), die nicht immer zufriedenstellend waren, leitete die Entwicklung und klinische Einführung des Excimerlasers einen Vormarsch der Korrektur von Refraktionsfehlern am Ende des letzten Jahrhunderts ein. Um dieser Tat­sache Rechnung zu tragen, wurde der Name der Gesellschaft in Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen­Implantation und Refraktive Chirurgie geändert.

Vor zwei Jahren nun hat sich der Vorstand der DGII die berechtigte Frage gestellt, wie man der weiteren Ausbreitung von ophthalmochirurgischen Maßnahmen, die sehr häufig von den primär vorderabschnittsorientierten Chirurgen durchgeführt werden, Rechnung tragen soll. Die „Intervention“ wurde in den Namen der Gesellschaft aufgenommen und so heißt unsere Gesellschaft heute Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen­Implantation, Interven­tionelle und Refraktive Chirurgie.

Ich darf der 23. DGII­Jahrestagung in München einen guten Verlauf wünschen, Herrn Professor Ekkehard Fabian, der Kongressorganisation Gerling, den Vorstandsmitgliedern und der Programmkommission sowie allen Aktiven für ihr außerordentliches Engagement danken und wünsche uns allen zwei schöne und erfolgreiche Tage in München.

Thomas KohnenPräsident der DGII

98 Vorwort des dGII-PräsIdenten zum 23. KonGress der dGII

98 Vorwort des dGII-PräsIdenten zum 23. KonGress der dGII

Laudatio für Dr. Wolfgang Haigis

Herrn Privatdozent Dr. rer. nat. Diplom­Physiker Wolfgang Haigis ist während des 23. Kongresses der DGII in München am 27. Februar 2009 der erstmals vergebene Wissenschaftspreis der DGII verliehen worden. Mit dieser Preisverleihung sollen herausragende wissen­schaftliche Leistungen eines deutschsprachigen Wissenschaftlers ausgezeichnet werden.

Herr Dr. Haigis hat sich seit 1977 in langjähriger, konstanter, wissenschaftlicher Tätigkeit welt­weite Anerkennung erworben. Die nach ihm benannte Haigis­Formel für die Biometrie ist nur ein Teil seiner Arbeit. Sein Wissen um die Biometrie, und zwar um die Ultraschalllängen­messung des Augapfels und die Entwicklung der Haigis­Formel, sind zugleich Basis gewesen, um der optischen Biometrie mit dem IOLMaster (Carl Zeiss Meditec) zu einem weltweiten Erfolg zu verhelfen. Die ständige Optimierung von IOL­Konstanten, die seit 1999 freie Zur­Verfügung­Stellung dieser Ergebnisse sowie die Online­IOL­Berechnung im Internet ist das Verdienst der von Dr. Haigis gegründeten User Group for Laser Interference Biometry (ULIB) (www.augenklinik.uni­wuerzburg.de/eulib). Die unermüdliche Schaffenskraft führte zuletzt zur Haigis­L­Formel der Biometrie bei Augen nach myoper und hyperoper refraktiver Horn­hautchirurgie.

Dieses Wissen hat Dr. Haigis in insgesamt über 490 Vorträgen, davon 51 auf Kongressen der DGII, sowie 188 wissenschaftlichen Publikationen vorgetragen. Zusätzlich hat er in 158 Kursen auf nationalen und internationalen Kongressen eine große Anzahl an Ophthalmologen auf dem Gebiet der Biometrie weiter­ und fortgebildet.

Sein Engagement fand auch Ausdruck als Gründungsmitglied der Technologie in Medizin und Gesundheitswesen e. V. (TIMUG) und des IOLPowerClubs. Mitgliedschaften in einer Vielzahl von wissenschaftlichen Gesellschaften runden sein Tätigkeitsspektrum ab.

Die DGII anerkennt mit ihrem erstmals vergebenen Wissenschaftspreis einen Wissenschaftler auch für die so großen klinischen Auswirkungen seiner Tätigkeit. Die Ophthalmochirurgie hat damit eine Basis erhalten, präoperativ eine sehr hohe Zielgenauigkeit bei der Biometrie zu gewinnen. Die operierten Patienten der Kataraktchirurgie und insbesondere der refraktiven Linsenchirurgie erhalten damit ein ausgesprochen hohes Maß an Sicherheit.

Es ist der DGII eine besondere Freude, ihr langjähriges Mitglied, Herrn Privatdozent Dr. Haigis mit dieser Preisverleihung zu ehren.

Ekkehard FabianTagungspräsident des 23. Kongresses der DGII

Wolfgang Haigis

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Eröffnungsrede des Tagungspräsidenten

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,sehr geehrte Gäste,lieber Vorstand der DGII,

es ist eine besondere Ehre für mich, hier vor Ihnen stehen zu dürfen, um heute den 23. Kon­gress der DGII 2009 offiziell zu eröffnen. Dieser Kongress eröffnet seit nunmehr 23 Jahren den jährlichen Reigen der ophthalmologischen Kongresslandschaft mit wissenschaftlichen Vor­trägen zum vorderen Augensegment. Zusammen mit dem jährlichen Kongressband ist dieser Kongress das Hauptsprachrohr der Gesellschaft. Sehr schnell konnte die DGII ab 1987 an Zuspruch und Reputation gewinnen. Neben der DOG, dem BVA mit ihren Jahreskongressen und dem Jahreskongress der DOC haben sich dieser Kongress und die DGII nach zwischen­zeitlichen Problemen wieder zu einer wichtigen Säule der Wissensvermittlung fortentwickelt.

Es wird immer wieder die Frage gestellt, können wir es uns leisten, eine so breite Kongress­landschaft in Deutschland aufrechtzuerhalten? Regional, überregional und international gibt es ein breites und sehr häufiges Kongress­ und Tagungsangebot. Ich meine, wir können und müssen uns diese Art des Wissenstransfers und der Kommunikation leisten.

Zum Glück für die Patienten und uns ist die Augenheilkunde ein ausgesprochen innovatives Fach. Dies kommt auch zum Ausdruck durch die Unterstützung unseres Faches seitens der Industrie. Hier in München haben wir trotz der heraufziehenden Wolken aus der Finanz­ und Wirtschaftswelt eine ausgesprochen hohe Beteiligung an der Industrieausstellung.

Lassen Sie uns kurz einen Blick auf die durch die DGII vermittelte Kommunikation und Inno­vation werfen. Vom 6. bis 7. März 1992 fand zuletzt in München ein Kongress der DGII unter Leitung von Prof. Thomas Neuhann statt. Der 6. Kongressband berichtet sehr umfänglich davon. Themen, die dort zum Teil erstmalig vorgetragen wurden, haben uns die letzten Jahre intensiv bei der Optimierung der Patientenversorgung beschäftigt:

– die Konstruktion nahtfreier Wunden small incision und frown incision – Astigmatismus– erste Ergebnisse der faltbaren Acrysof warmes Wasserbad, Faltbarkeit, Material – Nachstar– frühe Ergebnisse von MIOL Zukunft oder Sackgasse – Nebenwirkungen– refraktive Linsenchirurgie (2 Beiträge) Worst­Fechner IOL – OP­Trauma– refraktive HH­Chirurgie (1 Beitrag) PRK und Hyperopie – noch in den Anfängen

Die gleichen Themen beschäftigen uns heute weiterhin intensiv.

– Wundverschluss MICS unter 2 mm– faltbare IOL preloaded– MIOL rund um die Presbyopie – refraktive Chirurgie Excimer­Laser, Femto­Laser, Solid state

Über die letzten 15 Jahre hat sich die Anzahl der wissenschaftlichen Veröffentlichungen und damit der Themenschwerpunkt von Tagungen und Kongressen immer wieder verändert:

1990–1995 Glaukom neue Medikamente, neues OP­Prinzip1995–2005 Refraktive Chirurgie HH und vermehrt Linse, Presbyopie2005–2009 Netzhaut Medical Retina, 20 g2006 Hornhaut alle Schichten: Amnion­Membran, Femto­KP, DSAEK

Zu all diesen vier Themen werden Sie hier auf wissenschaftlichen Sitzungen den aktuellen Stand und neue Ergebnisse vorgetragen bekommen. Neu aufgenommen in den Themen­bereich ist eine eigenständige Sitzung zum Thema Qualitätsmanagement und Ergebnisdoku­mentation.

Besonders freue ich mich daher, dass die Retinologische Gesellschaft (RG) sich sofort bereit erklärte, erstmals ein Update des Jahres in einer eigenen wissenschaftlichen Sitzung vorzu­tragen. Retinologische Besonderheiten und Probleme für den Vorderabschnittschirurgen und Medical Retina werden vorgetragen. Kommunikation untereinander und Kooperation mit­einander mögen damit für die DGII und die RG zukünftig vorgegeben sein.

Zu den 122 wissenschaftlichen Beiträgen und den 13 Kursen sowie dem Programm für das Medizinische Fachpersonal wünsche ich Ihnen im Namen der DGII eine erfolgreiche Wissens­aufnahme und Kommunikation untereinander.

Ekkehard FabianTagungspräsident des 23. Kongresses der DGII

12 eröffnunGsrede des taGunGsPräsIdenten

Inhalt

Diagnostische Verfahren

I. J. Limberger, C. Schuhmacher, G. U. AuffarthAuswertung der Kataraktdichte: Der Vergleich zwischen dem Pentacam­ Scheimpflug­System und dem Lens­Opacity­Classification­System III . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

G. Gerten, O. Kermani, K. Schmiedt, E. Farvili, A. Foerster, U. OberheideVergleich von manueller und EDV­gestützter Torsionskontrolle in der refraktiven Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Hornhaut, KPL, CXL

M. Baumeister, O. K. Klaproth, J. Gehmlich, T. KohnenKorneale Wellenfrontaberrationen nach Kollagenvernetzungsbehandlung (Crosslinking) bei Keratokonus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Allgemeines/Nachstar/Varia

M. Wenzel, D. T. Pham, A. Scharrer, K. Schayan, J. KlasenUmfrage von DGII, BVA und BDOC 2008 zur ambulanten Intraokularchirurgie . . . . . . . . . 45

K. Gerstmeyer, S. LehrlKatarakt­OP und kognitive Leistungssteigerung – Erkenntnisstand nach zehn Jahren . . . . 53

Aphakie-IOL/Endophthalmitis

U. Baum, M. BlumRetropupillare Irisklauenlinse bei Kapselsackverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

J. C. Schmidt, St. MenneleIst die Irisfixation der IOL bei Patienten mit Aphakie und diabetischer Retinopathie indiziert? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

E. Margolina, H. Hoerauf, M. Müller Vitrektomie bei Endophthalmitis ohne systemische Antibiose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

St. KohnenEndophthalmitisprophylaxe bei der Kataraktchirurgie – Umsetzung praktischer Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

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QM – Ergebnisdokumentation Kataraktchirurgie

E. FabianQualitätsmanagement und Ergebnisdokumentation in der Kataraktchirurgie . . . . . . . . . . . 93

St. Schmickler, U. HahnErgebnisdatenbank der OcuNet­Gruppe – Zusammenfassung der wesentlichen Eckdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

A. Händel, A. Jünemann, B. Bachmann, H. U. Prokosch, A. Beyer, T. Ganslandt, D. Kraska, S. Beyaz, J. A. Wobbe, F. E. KruseQM­Ergebnisdokumentation Kataraktchirurgie: VISTANET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Innovative IOLs

T. KohnenGlobale klinische Ergebnisse zur phaken kammerwinkelgestützten AcrySof­Intraokularlinse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Y. Heggemann, I. J. Limberger, A. Mannsfeld, A. Ehmer, M. P. Holzer, G. U. AuffarthDynamische Stimulationsaberrometrie zur objektiven Evaluierung der Akkommodationsfähigkeit bei Patienten mit phaken IOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

E. RothRotation von torischen IOLs bei Kapselsackschrumpfung – Simulation . . . . . . . . . . . . . . 125

M. Müller, T. Kohnen3­Punkt­Sklerafixation torischer Intraokularlinsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Refraktive Hornhautchirurgie

J. Bühren, T. KohnenDas Konzept „Optische Qualität“ – ein neues Paradigma in der Augenheilkunde . . . . . . . 143

St. Schmickler, A. HaselhoffDas optimale Alter für die LASIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

A. Ehmer, A. F. M. Borkenstein, M. P. Holzer, G. U. AuffarthAblehnungsgründe für refraktive Excimerlaser­Behandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

M. P. Holzer, A. Mannsfeld, A. Ehmer, G. U. AuffarthErste klinische Ergebnisse nach INTRACOR zur Presbyopiekorrektur . . . . . . . . . . . . . . . . 161

1514 Inhalt Inhalt

A. Mannsfeld, M. P. Holzer, A. Ehmer, G. U. AuffarthLesevermögen und Patientenzufriedenheit nach der INTRACOR­ Presbyopiebehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

A. S. Bauch, M. Taaffe, T. KohnenLASIK­Behandlung bei steilen und flachen Hornhäuten mit dem Intralase FS 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Biometrie/Varia

W. HaigisIOL­Berechnung bei hoher Myopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

A. Mannsfeld, A. Ehmer, M. P. Holzer, G. U. AuffarthPower­Vektor­Analyse bei phaken und pseudophaken Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

T. M. Rabsilber, C. Jepsen, L. Hildebrandt, G. U. Auffarth, M. P. HolzerBerechnung der Intraokularlinsenstärke mit einem neuen Biometriegerät . . . . . . . . . . . . 189

W. Haigis, B. M. LegeHornhautbrechwertbestimmung nach LASIK mit der Pentacam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

P. C. HoffmannErgebnisse und Optimierung der IOL­Berechnung bei 3.046 Augen . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

P. C. HoffmannBiometrieergebnisse von 23.239 Augen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Phakotechniken

E. FabianRotation: eine neue Emulsifikations­OP­Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

C. Werschnik, F. WilhelmDie Kombination von MICS mit der 23­Gauge­Vitrektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

N. Müller, M. Möglich, H. Häberle, D. T. Pham, C. WirbelauerVergleich zweier Intraokularlinsen nach koaxialer mikroinzisionaler Kataraktchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

1514 Inhalt Inhalt

M-IOL

I. J. Limberger, Y. Heggemann, G. U. AuffarthKlinische 5­Jahresergebnisse der ersten Generation von akkommodativen Dualoptik­Intraokularlinsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

IOL

P. C. Hoffmann, K. C. Schulze, C. R. LindemannSulkusimplantation einer zweiten Hinterkammerlinse zur Ametropiekorrektur – Langzeitergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

A. Ehmer, A. F. M. Borkenstein, H. Jin, T. M. Rabsilber, G. U. AuffarthEvaluierung der funktionellen Ergebnisse der torischen IOL LU 303 T . . . . . . . . . . . . . . . 265

G. Gerten, O. Kermani, E. Farvili, K. Schmiedt, A. Foerster, U. OberheideDiffraktive Add­on­HKL – erste Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

M. Rasp, G. Nix, W. Riha, O. Seyeddain, M. Hohensinn, A. Dexl, G. GrabnerVergleich der asphärischen Zeiss XL Stabi ZO mit der sphärischen Zeiss XL Stabi Sky Intraokularlinse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

A. C. Schröder, C. Lingenfelder, B. SeitzEinfluss einer Kohlenstoffbeschichtung auf die Eigenschaften einer IOL . . . . . . . . . . . . . . 279

E. Roth, C. Hoffmann, H. LudwigKapselsacksimulation für die dynamische Aufzeichnung der IOL­Bewegung . . . . . . . . . . 291

1716 Inhalt

1716 Inhalt

Dipl.-Ing. Anna Sophia BauchKlinik für AugenheilkundeJohann Wolfgang Goethe­UniversitätTheodor­Stern­Kai 7D­60590 Frankfurt am Main S. 171

Dr. Ulrich BaumKlinik für AugenheilkundeHelios KlinikumNordhäuser Str. 74D­99089 Erfurt S. 67

Dr. Martin BaumeisterKlinik für AugenheilkundeJohann Wolfgang Goethe­UniversitätTheodor­Stern­Kai 7D­60590 Frankfurt am Main S. 35

Dr. Jens BührenKlinik für Augenheilkunde Johann Wolfgang Goethe­Universität Frankfurt am MainTheodor­Stern­Kai 7D­60590 Frankfurt am Main S. 143

Dipl.-Ing. Angela EhmerUniversitäts­AugenklinikIm Neuenheimer Feld 400D­69120 Heidelberg S. 155, 265

Prof. Dr. Ekkehard FabianAugenCentrum MVZ RosenheimBahnhofstr. 12D­83022 Rosenheim S. 93, 227

Dr. Kristian GerstmeyerAugenpraxisklinik Königstr. 120D­32427 Minden S. 53

Dr. Georg GertenAugenklinik am NeumarktSchildergasse 107–109D­50667 Köln S. 29, 269

PD Dr. Wolfgang HaigisUniversitäts­Augenklinik Josef­Schneider­Str. 11D­97080 Würzburg S. 175, 197

Angelika HändelAugenklinikUniversitätsklinikum ErlangenSchwabachanlage 6D­91054 Erlangen S. 101

Yvonne Heggemann Universitäts­AugenklinikIm Neuenheimer Feld 400D­69120 Heidelberg S. 121

Dr. Peter C. HoffmannAugen­ & Laserklinik Castrop Rauxel GmbHHaus am MünsterplatzMünsterplatz 7D­44575 Castrop­Rauxel S. 203, 215, 257

Anschriften der Erstautoren

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1918 anschrIften der erstautoren anschrIften der erstautoren 1918 anschrIften der erstautoren anschrIften der erstautoren

PD Dr. Mike P. HolzerUniversitäts­AugenklinikIm Neuenheimer Feld 400D­69120 Heidelberg S. 161

Prof. Dr. Thomas KohnenKlinik für AugenheilkundeJohann Wolfgang Goethe­UniversitätTheodor­Stern­Kai 7D­60590 Frankfurt am Main S. 117

Dr. Stephan KohnenAugen Centrum DreiländereckBrüsseler Ring 5aD­52074 Aachen S. 85

Dr. Il Joo LimbergerUniversitäts­AugenklinikIm Neuenheimer Feld 400D­69120 Heidelberg S. 23, 249

Dipl.-Ing. Annett MannsfeldUniversitäts­Augenklinik HeidelbergIm Neuenheimer Feld 400D­69120 Heidelberg S. 165, 183

Elena MargolinaKlinik für AugenheilkundeUniversität zu LübeckRatzeburger Allee 160D­23538 Lübeck S. 79

PD Dr. Maya MüllerKlinik für AugenheilkundeUniversität zu LübeckRatzeburger Allee 160D­23538 Lübeck S. 133

Dr. Nadja MüllerVivantes Klinikum NeuköllnKlinik für AugenheilkundeRudower Str. 48D­12351 Berlin S. 239

Dr. Tanja M. RabsilberUniversitäts­AugenklinikIm Neuenheimer Feld 400D­69120 Heidelberg S. 189

Dr. Max RaspUniversitätsklinik für Augenheilkunde und OptometrieParacelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg (PMU)Landeskliniken SalzburgMüllner Hauptstr. 48A­5020 Salzburg S. 273

Dr. Dr. Eckhard H. RothAugenarztpraxis Dr. Dr. RothFriedrichstr. 140D­40217 Düsseldorf S. 125, 291

Dr. Stefanie SchmicklerAugenärztliche Gemeinschaftspraxis Ahaus­GronauDomhof 15D­48683 Ahaus S. 97, 151

Prof. Dr. Jörg C. SchmidtAugenklinik Tausendfensterhaus Ruhrorter Str. 187D­47119 Duisburg S. 73

1918 anschrIften der erstautoren anschrIften der erstautoren 1918 anschrIften der erstautoren anschrIften der erstautoren

Dr. Andreas C. SchröderKlinik für Augenheilkunde Universitätsklinikum des SaarlandesKirrberger Str. 1D­66424 Homburg (Saar) S. 279

Prof. Dr. med. Martin WenzelAugenklinik PetrisbergMax­Planck­Str. 14–16D­54296 Trier S. 45

Dr. Cornelia WerschnikAugenklinik Helios KlinikenWismarsche Str. 393–397D­19049 Schwerin S. 233

Diagnostische Verfahren

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Auswertung der Kataraktdichte: Der Vergleich zwischen dem Pentacam-Scheimpflug-System und dem Lens-Opacity-Classification-System III

I. J. Limberger, C. Schuhmacher, G. U. Auffarth

ZusammenfassungHintergrund: Wir verglichen die Kataraktdichte mit Pentacam­Scheimpflug­System und

Lens­Opacity­Classification­System­(LOCS­)III­Methode. Es werden eine subjektive LOCS­III­Methode und die objektive Pentacam­Messung der Kataraktdichte nebeneinander dar­gestellt.

Methode: 121 Augen von 66 Kataraktpatienten, im Alter von 68 ± 13 Jahren, wurden untersucht. Vor der Mydriasis wurden UCDVA und BCDVA getestet. Nach der Mydriasis haben wir mit dem Pentacam (Oculus) die Kataraktdichte gemessen und Retroillumina­tionsfotos für die Auswertung mit dem LOCS III angefertigt.

Ergebnis: Das Messergebnis der Kataraktdichte von Pentacam lag 0,3 bis 46,2, mit der LOCS­III­Auswertung war der Nuclear opalescence (NO) 0,1 bis 44,9. Es ergab eine verhält­nismäßig hohe Korrelation der Kataraktdichte zwischen den Pentacam­Messwerten und der LOCS­III­Auswertung.

Schlussfolgerung: Es ist wichtig, ein objektives Messverfahren der Kataraktdichte bei den Kataraktpatienten zu haben. Das LOCS­III­System ist eine gute Methode, das Ergebnis zeigt eine sehr gute Übereinstimmung mit den Pentacam­Werten. Allerdings ist für die LOCS­III­Auswertung die Erfahrung des Untersuchers und die standardisierte Fototech­nik für ein gutes Bild sehr wichtig. Das Pentacam­Scheimpflug­System ist eine objektive Methode mit hoher Wiederholbarkeit.

SummaryPurpose: We compared the cataract density with Pentacam Scheimpflug System and

LOCS III method. This paper gives us an outline about subjective LOCS III method and the objective Pentacam measurements of lens opacity.

Methods: 121 eyes of 66 cataract patients, mean age of 68 ± 13 years, were investigated. BCVA and UCVA were examined. Lens opacity was measured by rotating Scheimpflug camera (Pentacam) after pupil dilation; digital photograph was taken and was evaluated with LOCS III system. The lens opacity measured by Pentacam was correlated with LOCS III grading.

Results: Range of lens opacities measured by Pentacam was 0.3–46.2. Range of LOCS III grading was NO (Nuclear opalescence) score 0.1–44.9. There was a relatively high correlation (Peason = 0.97) of the lens opacity between Penatacam measurement and LOCS III grading.

Conclusion: It is important to have an objective measurement of lens density to score the opacity in cataract patients. LOCS III is an economic method, which is in satisfactory concordance with Pentacam results. The experience of the investigator and standardized photo technique is necessary in LOCS III system; while Pentacam Scheimpflug System is an objective method for lens opacity grading with high repeatability.

24 dIaGnostIsche Verfahren

EinleitungIn einer Longitudinalstudie, die die Kataraktentwicklungen der Patienten unter­

sucht, ist es sehr wichtig, ein System zu haben, das objektiv ist und eine gute (inter­, intraindividuelle) Reproduzierbarkeit zeigt. Als gültiges Klassifizierungssystem mit guter inter­ bzw. intraindividuellen Zuverlässigkeit galt bis jetzt LOCS III (Lens­Opa­city­Classification­System), das bis zur Version III entwickelt worden ist.

Wir verglichen die Kataraktdichte mit dem Pentacam­Scheimpflug­System und der LOCS­III­Methode. Es werden eine subjektive LOCS­III­Methode und die objek­tive Pentacam­Messungen der Kataraktdichte nebeneinander dargestellt.

Patienten und Methoden121 Augen von 66 Kataraktpatienten, im Alter von 68 ± 13 Jahren (Männer 34/

Frauen 32), wurden untersucht. Die Patienten, die wegen einer Visusverschlechte­rung oder eines Kataraktverdachts überwiesen wurden, wurden von einem Augen­arzt gründlich untersucht (Refraktion, unkorrigierter und bestkorrigierter Visus, Au­geninnendruck, Augenvorderabschnitt und Netzhaut). Wenn der klinische Befund an der Spaltlampe als Kernkatarakt diagnostiziert wurde, wurden die Pupillen erweitert.

Abb. 1: Lens-Opacity-Classification-System (LOCS III), Tafel

25Limberger et al.: Auswertung der Kataraktdichte

Nach der Mydriasis wurde mit der Pentacam (Fa. Oculus) die Kataraktdichte gemes­sen und Retroilluminationsfotos für die Auswertung mit dem LOCS III angefertigt.

Das Lens­Opacities­Classification­System Version III (LOCS III) ist eine einfache subjektive Methode, um die altersbedingte Katarakt, die Art und den Schweregrad der Linsentrübung an Kern, kortikal und an der hinteren Schale zu klassifizieren. LOCS I wurde 1988 vorgestellt, die Version II folgte 1989 und die endgültige Version LOCS III wurde 2003 fertiggestellt [1, 2].

Das LOCS III verwendet einen Standard, der sechs Spaltlampenbilder für das Einteilen der Kernfarbe (NC) und der Kerntrübung (NO) benötigt, fünf Bilder für das Einteilen der kortikalen Katarakt und fünf Retroilluminationsbilder für das Einteilen der hinteren subkapsulären (P) Katarakt. Die Schweregrade der Katarakt werden auf einer dezimalen Skala mit 95 % Toleranzgrenzen von 0,1 (klar) bis 6,9 (sehr stark) für Kernfarbe und Kern­trübung und von 0,1 bis 5,9 für die hintere subkapsuläre Katarakt eingeteilt (Abb. 1).

Die Pentacam erfasst den vorderen Augenabschnitt durch eine rotierende Mes­sung. Aus den aufgenommenen Scheimpflug­Bildern (50 Bilder in zwei Sekunden mit 25.000 Punkten) wird ein 3­D­Modell des vorderen Augenabschnittes erstellt und daraus werden alle weiteren Informationen berechnet. In Scheimpflug­Aufnah­men kann der gesamte vordere Augenabschnitt dargestellt werden (Abb. 2). Die

Abb. 2: Beispiel der Pentacam-Kataraktdichte

26 dIaGnostIsche Verfahren

Pentacam wird als objektives, digitales Einteilungssystem verwendet, in dem die Dichte der Katarakt und des Trübungsbereiches quantitativ bestimmt und den Schweregraden automatisch zugewiesen werden. Die Drehung der Kamera beim Messen ermöglicht es, dreidimensionale Bilder zu analysieren. Die Aufnahme zeigt von der Korneavorderseite bis zur Linsenrückfläche alle Ebenen des Auges und führt eine densitometrische Analyse der Trübung durch.

ErgebnisseDas Messergebnis der Kataraktdichte mit der Pentacam (objektive Methode) im

Schweregrad betrug im Mittel 1,7 ± 1,40. Mit der subjektiven Auswertung (LOCS II) der Kataraktdichte war der NO im Mittel 1,9 ± 1,29. Es zeigt sich die Tendenz des Auswerters, bei leichtem Schweregrad stärker und bei starken Kataraktdichten geringer auszuwerten. Es ergab sich eine verhältnismäßig hohe Korrelation (Pearson = 0,97) der Katarakt­ dichte zwischen den Pentacam­Messwerten und der LOCS­III­Auswertung (Abb. 3 und 4).

SchlussfolgerungEs ist wichtig, ein objektives Messverfahren der Kataraktdichte bei den Katarakt­

patienten zu haben. Das LOCS­III­System ist eine gute Methode, und das Ergebnis zeigt eine sehr gute Übereinstimmung mit den Pentacam­Werten. Allerdings sind für

Abb. 3: Vergleich der Kataraktdichtenauswertung von LOCS III und Pentacam

27Limberger et al.: Auswertung der Kataraktdichte

die LOCS­III­Auswertung die Erfahrung des Untersuchers und die standardisierte Fototechnik für gute Bildqualität sehr wichtig. Das Pentacam­Scheimpflug­System ist eine objektive Methode mit hoher Wiederholbarkeit.

Literatur1. Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM et al.: The Lens Opacities Classification System III; the

Longitudinal Study of Cataract Study Group. Arch Ophthalmol 1993;111:831–8362. Chylack LT Jr, Leske MC, McCarthy D et al.: Lens Opacities Classification System II

(LOCS II). Arch Ophthalmol 1989;107:991–9973. Rabsilber TM, Khoramnia R, Auffarth GU: Anterior chamber measurements using Pentacam

rotating Scheimpflug camera. J Cataract Refract Surg 2006 Mar;32(3):456–4594. Wegener A, Laser H: Image­analysis and Scheimpflug­photography in the anterior segment of

the eye­a review article. Klin Monatsbl Augenheilkd 2001;218:67–775. Edwards PA, Datiles MB, Green SB: Reproducibility study on the Scheimpflug cataract video

camera. Curr Eye Res 1988;7:955–9606. Hall NF, Lempert P, Shier RP et al.: Grading nuclear cataract: reproducibility and validity of

a new method. Br J Ophthalmol 1999;83:1159–11637. Datiles MB, Magno BV, Freidlin V: Study of nuclear cataract progression using the National

Eye Institute Scheimpflug System. Br J Ophthalmol 1995;79;527–534 8. Rouhiainen P, Rouhiainen H, Notkola IL et al.: Comparison of the lens opacities classifica­

tion system II and Lensmeter 701. Am J Ophthalmol 1993;116:617–621

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 bis 1 1,1 bis 2 2,1 bis 3 3,1 bis 4 4,1 bis 5

Schweregrad

Patie

nten

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

LOCS III

Pentacam

Abb. 4: Verteilung des Nachstarschweregrades

29

Vergleich von manueller und EDV-gestützter Torsions-kontrolle in der refraktiven Chirurgie

G. Gerten, O. Kermani, K. Schmiedt, E. Farvili, A. Foerster, U. Oberheide

EinleitungDurch den Übergang von sitzender zu liegender Position kommt es bei dem Groß­

teil der Patienten zu einer nicht unerheblichen Bulbusrotation. Eine Torsionskontrol­le zur Verifizierung der Eingriffsachse ist daher sowohl für die Astigmatismuskorrek­tur als auch für die Korrektur nicht punktsymmetrischer Fehler höherer Ordnung wie Coma oder Trefoil notwendig [1–3]. Bereits ein Fehler von 15° bei der Astigmatismus­korrektur führt zu einer Verringerung von 50 % des gewünschten Effektes (Abb. 1).

Bei refraktiv­chirurgischen Lasereingriffen werden diese Kontrollmechanismen in der Regel durch moderne Lasersysteme bereitgestellt [4], die aber für torische Linsenimplantate sowohl in der Vorderkammer als auch in der Hinterkammer nicht zur Verfügung stehen. In dieser Untersuchung sollte die Genauigkeit eines neuen Pendelmarkeurs (Gerten Corneal Marker, Geuder AG, Heidelberg) (Abb. 2) zur Achsenmarkierung an der Kornea mithilfe eines elektronischen Irisregistrierungs­systems zur Torsionskontrolle [5] (EC 5000 CX III, Nidek, Gamagori, Japan) überprüft werden.

Abb. 1: Winkelabweichung und resultierender Verlust in der Astigmatismuskorrektur

% A

stig

mat

ism

us p

räop

.

IOL-Rotation

−90 −75 −60 −45 −30 −15 0 15 30 45 60 75 90

200

150

100

150

0

30 dIaGnostIsche Verfahren

Material und MethodenAn 68 Lasikpatienten wurde präoperativ im Rahmen der Wellenfrontmessung eine

Irisabtastung durchgeführt. Diese diente bei liegenden Patienten als Referenz für die Torsionskontrolle. Der zur Behandlung genutzte Excimerlaser verfügt über eine Spalt­beleuchtung, die die horizontale (0°­)Achse bestimmt. Aus diesem Grund wurde für die Markierung mit dem Pendelmarkeur entsprechend die 0°­Achse gewählt, obwohl der Markeur selbst eine freie Wahl der zur markierenden Eingriffsachse erlaubt. Am sitzenden Patienten wurde das markierende Auge lokal mit Augentropfen (Conju­cain®, Dr. Mann Pharma, Berlin) betäubt und die Markierung mit dem Pendelmarkeur appliziert (Abb. 3). Dabei fixierte der Patient mit beiden Augen ein entferntes Ziel.

Nach Übergang in die liegende Position wurde der Kopf des Patienten manuell so gedreht, dass eine Übereinstimmung der Markierung mit der Spaltbeleuchtung vorlag. Anschließend wurde die über die Infrarotiriserkennung in dieser Position vorliegende Torsion des Auges bestimmt (Abb. 4).

Abb. 2: Pendelmarkeur nach Gerten (Geuder AG, Heidelberg) mit einstellbarer Position der zu markierenden Achse

Abb. 3: Applikation des Pendelmarkeurs und resultierende Markierung bei 0°

31Gerten et al.: Vergleich von manueller und EDV gestützter Torsionskontrolle in der refraktiven Chirurgie

ErgebnisseIn die Auswertung gingen 62 der 68 Augen ein, da in zwei Augen die Iriserken­

nung kein verwertbares Ergebnis lieferte. In vier weiteren Augen waren die Markie­rungen des Pendelmarkeurs zu schwach ausgeprägt, was auf eine Lernkurve mit dem Markeur zurückzuführen war.

In den verbleibenden 62 Augen ergab sich für die (in 0,5°­Schritten gemessene) Abweichung ein Median von +0,5° bei Maximalabweichungen von —5° (mit dem Uhrzeigersinn) und +7° (gegen den Uhrzeigersinn). Diese Maximalwerte waren Aus­reißer, 50 % der Messwerte lagen zwischen —1,5° und +3° Abweichung (Abb. 5).

Abb. 4: Ausrichtung der Markierungen auf die Spaltbeleuchtung des Lasers (links) und noch vorhandener

Torsionsfehler bei der Iriserkennung (rechts)

8

6

4

2

0

–2

–4

–6

Abw

eich

ung

OTE-

Mar

keur

[Gra

d]

×

×

Abb. 5: Boxplot der Abweichung zwischen Pendelmarkeur und Iriserkennung. Der Median liegt bei 0,5°.

32 dIaGnostIsche Verfahren

SchlussfolgerungDie mechanische Markierung mit dem Pendelmarkeur zeigt im Vergleich zu ei­

ner elektronischen Torsionskontrolle eine sehr hohe Genauigkeit in Bezug auf die Achslage. Diese Genauigkeit ist insbesondere für intraokulare Eingriffe mehr als hinreichend für eine präzise astigmatische Korrektur. Der Markeur ist nach kurzer Lernphase einfach und sicher in der Anwendung und stellt somit ein preiswertes Gerät für den Ophthalmochirurgen dar.

Literatur1. Tjon-Fo-Sang MJ, de Faber JT, Kingma C, Beekhuis WH: Cyclotorsion: a possible cause of

residual astigmatism in refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2002 Apr;28:599–6022. Gerten G, Michels A, Olmes A: [Toric intraocular lenses. Clinical results and rotational stabil­

ity] Ophthalmologe (Germany) 2001 Aug;98(8):p715–7203. Sun XY, Vicary D, Montgomery P, Griffiths M: Toric intraocular lenses for correcting astigma­

tism in 130 eyes. Ophthalmology 2000;107:1776–1781; discussion by Kershner RM:1781–17824. Hori-Komai Y, Sakai C, Toda I et al.: Detection of cyclotorsional rotation during excimer laser

ablation in LASIK. J Refract Surg 2007 Nov;23:911–9155. Kermani O: Alignment in customized laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2004 Sep–Oct;

20(5 Suppl):S651–658

Hornhaut, KPL, CXL

35

Korneale Wellenfrontaberrationen nach Kollagen-vernetzungsbehandlung (Crosslinking) bei Keratokonus

M. Baumeister, O. K. Klaproth, J. Gehmlich, T. Kohnen

ZusammenfassungFragestellung: Durch die Kollagenvernetzung mittels Riboflavin und UV­Licht kann

potenziell das Fortschreiten eines Keratokonus zum Stillstand gebracht werden. Diese Studie untersucht die Auswirkungen der Behandlung auf den kornealen Wellenfront­ fehler.

Methodik: An 20 Augen von 20 Patienten mit Keratokonus wurde eine Kollagenver­netzungsbehandlung mit Riboflavin und 30 min Bestrahlung mit einer Wellenlänge von 365 nm durchgeführt. Präoperativ sowie einen und sechs Monate nach der Behandlung wurde der korneale Wellenfrontfehler aus axial­keratometrischen Topografiedaten durch Zernike­Dekomposition über einen Pupillendurchmesser von 6 mm berechnet.

Ergebnisse: Der mittlere keratometrische Astigmatismus betrug präoperativ 5,37 ± 2,36 dpt und nach sechs Monaten 5,29 ± 2,73 dpt (p = 0,35). Die Gesamtaberrationen höherer Ordnung betrugen präoperativ 3,35 ± 1,65 µm und nach sechs Monaten 3,31 ± 1,79 µm (p = 0,116). Für den Quadratmittelwert (root mean square, RMS) der Coma er­gaben sich Werte von 2,94 ± 1,47 µm präoperativ und 2,75 ± 1,38 µm nach sechs Monaten (p = 0,047).

Schlussfolgerung: In einem Zeitraum von sechs Monaten postoperativ führt die Kolla­genvernetzung mit Riboflavin und UVA­Bestrahlung nicht zu einer signifikanten Erhöhung oder Reduktion des kornealen Wellenfrontfehlers.

SummaryPurpose: Collagen cross­linking with application of riboflavin and UV radiation may

delay or halt the progression of keratoconus. This study examines the effects of the treat­ment on the corneal wavefront error.

Methods: 20 eyes of 20 patients with keratoconus received collagen cross­linking with riboflavin application and 30 min of UV radiation at a wavelength of 365 nm. Pre­operatively, one and six months postoperatively, the corneal wavefront error was computed from axial keratometric topography data by Zernike decomposition over a pupil diameter of 6 mm.

Results: Preoperative mean keratometric astigmatism was 5.37 ± 2.36 D. Six months postoperatively it was 5.29 ± 2.73 D (p = 0.35). Total higher order aberrations were pre­operatively 3.35 ± 1.65 µm and after six months 3.31 ± 1.79 µm (p = 0.116). Coma root mean square was 2.94 ± 1.47 µm preoperatively and 2.75 ± 1.38 µm after six months (p = 0.047).

Conclusion: Within the first six postoperative months, collagen cross­linking with ribo­flavin application and UVA irradiation does not significantly increase or decrease corneal wavefront aberrations.

36 hornhaut, KPl, cXl

EinleitungDer Keratokonus (KK) manifestiert sich in der Regel im zweiten Lebensjahrzehnt

mit einer zunehmenden Verdünnung und Vorwölbung der Hornhaut, die zu Myopi­sierung und irregulärem Astigmatismus führen. Die Behandlung der Hornhaut mit Riboflavin (Vitamin B2) und UV­Licht mit einer Wellenlänge von 365 bis 375 nm zeigte zunächst im Laborversuch eine Versteifung des Hornhautgewebes [1]. Im Jahr 2003 wurde die erste klinische Studie über die Kollagenvernetzung (Crosslinking, CXL) zur Behandlung des KK veröffentlicht [2]. Weitere Studien zeigen über einen Zeitraum von mehr als zwei Jahren einen Stillstand der Progression des KK nach CXL [3]. Außerdem wird über einen Rückgang des Astigmatismus in variablem Ausmaß berichtet, der in manchen Fällen zu einer Verbesserung der unkorrigierten Sehschär­fe und besserer Kontaktlinsenanpassung beiträgt [3–7].

Zernike­Polynome ermöglichen eine standardisierte Wiedergabe der komplexen Hornhautform bei KK. In dieser Arbeit wurden die Veränderungen der Topografie der Hornhautvorderfläche mithilfe der Zernike­Zerlegung im zeitlichen Verlauf nach CXL über einen Zeitraum von sechs Monaten untersucht.

Patienten und Methoden20 Augen von Patienten mit einem mittleren Alter von 32,2 ± 9,8 Jahren mit doku­

mentiertem progressiven KK wurden ausgewertet. Präoperativ wurden alle Patienten ausführlich mündlich und schriftlich über das Behandlungsverfahren aufgeklärt und willigten durch Unterschrift in die Behandlung ein.

Alle Behandlungen wurden unter sterilen Bedingungen durchgeführt. Im Zen­trum der Kornea wurde eine Fläche von 7 mm Durchmesser mit einem Markeur gekennzeichnet und anschließend in diesem Bereich manuell das Epithel entfernt.

In den folgenden 30 Minuten wurde im Abstand von jeweils zwei Minuten jeweils ein Tropfen Riboflavin 0,1 % in Dextran­T500 20 % appliziert. Um die Diffusion des Farbstoffs durch das Stroma sicherzustellen, wurde danach an der Spaltlampe die Färbung des Kammerwassers geprüft. Darauf wurde das Auge 30 Minuten lang mittels eines UV­Strahlers (UV­X, Peschke GmbH, Nürnberg) aus einer Entfernung von 50 mm UV­Licht mit einer Wellenlänge von 365 nm und einer Leistung von 3 mW/cm²­ (5,4 J/cm²­) bei einer Blendengröße von 9,5 mm ausgesetzt. Während die­ser Zeit wurde wiederum alle zwei Minuten ein Tropfen Riboflavin verabreicht. Ab­schließend wurde eine therapeutische (Air Optix Night & Day, Ciba Vision, Aschaf­fenburg) auf das behandelte Auge gesetzt.

Die postoperative Medikation bestand aus unkonserviertem Ofloxacin (Floxal EDO) 4x/d bis zum Epithelschluss. Nach Epithelschluss und Entfernung der thera­peutischen Kontaktlinse wurde Fluorometholon (Efflumidex, Pharm­Allergan, Ettlingen) über vier Monate in absteigender Dosierung gegeben (zunächst 4x/d, pro Monat um ein Tropfen/d reduziert). Nach Bedarf wurde außerdem Tränenersatz (Natriumcarboxymethylcellulose, Cellufresh, Pharm­Allergan, Ettlingen) verabreicht.

37Baumeister et al.: Korneale Wellenfrontaberrationen nach Kollagenvernetzungsbehandlung

Messung der kornealen TopografiePräoperativ sowie drei Monate (Mittelwert: 90 ± 11,7 Tage) und sechs Monate

(Mittelwert: 189 ± 23,3 Tage) postoperativ wurde die Hornhauttopografie einschließ­lich Keratometrie mittels des Orbscan IIz­Topografiesystems (Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA) gemessen. Aus den axial­keratometrischen Daten wurde mit der Software VOLPro (Sarver and Associates, Inc., Carbondale, IL, USA) der korneale Wellenfrontfehler durch Zernike­Polynome bis zur 6. Ordnung über eine Pupillen­größe von 6 mm berechnet. Die Quadratmittelwerte („root mean square“, RMS) der kornealen Aberrationen niedriger Ordnung (LOA RMS), höherer Ordnung (HOA RMS) und der Comaterme (Coma RMS) sowie die sphärische Aberration (Z40) und das Trefoil (Z33) wurden mit Microsoft Excel berechnet.

ErgebnisseDie Mittelwerte des topografischen Astigmatismus, des maximalen Kerato­

meterwertes (Kmax) und der berechneten Komponenten des kornealen Wellenfront­fehlers im Verlauf finden sich in der Tabelle 1. Der mittlere Anteil des Coma­RMS an den Aberrationen höherer Ordnung war präoperativ 87,07 ± 8,57 %. Er änderte sich nicht signifikant während der Beobachtungszeit. Innerhalb der ersten sechs Monate nach Behandlung wurden keine signifikanten Unterschiede in den Keratometriewer­ten (Abb. 1) und den Wellenfrontparametern gemessen. Nur das Coma­RMS zeigte einen signifikanten Rückgang nach sechs Monaten im Vergleich zum präoperativen Wert (Abb. 2), nach Korrektur für multiple Vergleiche war der Unterschied jedoch nicht mehr signifikant (p = 0,21).

Nach sechs Monaten zeigten 80 % der Augen einen Rückgang des Kmax, 65 % der Augen einen Rückgang des topografischen Astigmatismus, 60 % einen Rückgang des RMS­Wertes der Aberrationen höherer Ordnung und 75 % einen Rückgang des Coma­RMS. Die mittlere Differenz zum Ausgangswert nach sechs Monaten lag für den Kmax bei –0,56 ± 1,59 dpt, für den Astigmatismus bei –0,26 ± 1,50 dpt, für die Aberrationen höherer Ordnung bei +0,01 ± 0,63 µm und für das Coma­RMS bei –0,20 ± 0,56 µm.

DiskussionDie Kollagenvernetzung der Hornhaut etabliert sich zunehmend als Behandlung

zur Stabilisierung des KK in einem Stadium, in dem eine ausreichende optische Kor­rektur mit Brille oder Kontaktlinse noch möglich ist. In allen veröffentlichten Studien wird zusätzlich zur stabilisierenden Wirkung auf die Hornhaut in der Mehrzahl der Fälle über eine Regression des KK nach CXL mit Rückgang des Kmax und des sphä­rischen Äquivalents in individuell variablem Ausmaß berichtet [3–5, 7, 8].

In der bisher umfangreichsten veröffentlichten Studie (241 Augen von 130 Pa­tienten) wurden nach einem Jahr eine mittlere Reduktion des Astigmatismus um 0,93 ± 3,67 dpt und eine Reduktion des Kmax um 1,46 ± 3,76 dpt im Vergleich zum präoperativen Wert festgestellt. In 85 % der Augen kam es zur Stabilisierung oder

38 hornhaut, KPl, cXl

prä-op 3 Monate 6 Monate

Maximaler K-Wert [dpt]

Mittelwert 49,83 ± 4,47 50,42 ± 5,15 50,82 ± 6,12Median 48,72 49,92 49,50

Spannweite 42,18; 58,77 42,74; 64,69 42,18; 67,29

p-Wert p = 0,610

Keratometrischer Astigmatismus [dpt]

Mittelwert 5,37 ± 2,36 5,24 ± 2,02 5,29 ± 2,73Median 5,20 5,25 4,82

Spannweite 2,29; 11,10 1,98; 9,34 1,91; 13,59

p-Wert p = 0,350

Aberrationen niedriger Ordnung (LOA RMS) [µm]

Mittelwert 4,96 ± 2,67 5,30 ± 2,51 4,97 ± 2,85Median 4,39 4,73 3,92

Spannweite 1,91; 12,16 2,04; 11,86 1,55; 12,42

p-Wert p = 0,538

Gesamtaberrationen höherer Ordnung (HOA RMS) [µm]

Mittelwert 3,35 ± 1,65 3,22 ± 1,38 3,31 ± 1,79Median 2,94 2,82 2,86

Spannweite 1,32; 7,05 1,05; 5,74 1,02; 8,11

p-Wert p = 0,116

Coma RMS [µm]

Mittelwert 2,94 ± 1,47 2,86 ± 1,36 2,75 ± 1,38Median 2,67 2,49 2,49

Spannweite 1,11; 5,88 0,67; 5,44 0,74; 5,36

p-Wert p = 0,047

Sphärische Aberration (Z40) [µm]

Mittelwert –0,40 ± 0,53 –0,41 ± 0,51 –0,40 ± 0,48Median –0,38 –0,29 –0,32

Spannweite –1,27; 0,68 –1,45; 0,43 –1,15; 0,37

p-Wert p = 0,967

Trefoil (Z33) [µm]

Mittelwert 0,19 ± 0,95 0,01 ± 0,60 –0,07 ± 0,77Median 0,03 –0,02 –0,03

Spannweite –0,73; 3,45 –1,07; 1,34 –2,08; 1,46

p-Wert p = 0,522

Tab. 1: Werte der Keratometrie und Wellenfrontmessungen (Mittelwerte sind in ± Standardabweichung angegeben.)

39Baumeister et al.: Korneale Wellenfrontaberrationen nach Kollagenvernetzungsbehandlung

70

60

50

40

30

Kera

tom

ie (d

pt)

prä-op 3 Monate 6 Monate

Kmax

Kmin

Abb. 1: Darstellung der maximalen (Kmax) und minimalen (Kmin) topografisch bestimmten Keratometriewerte in

der zentralen 3-mm-Zone vor CXL, nach drei Monaten und nach sechs Monaten

Abb. 2: Darstellung des Coma-RMS nach Zernike-Zerlegung der axialen Topografie im zeitlichen Verlauf vor CXL,

nach drei Monaten und sechs Monaten

7

6

5

4

3

2

1

0

Com

a RM

S (µ

m)

prä-op 3 Monate 6 Monate

40 hornhaut, KPl, cXl

zum Rückgang des KK. Über den Zeitraum von sechs Jahren zeigte sich nur bei zwei Patienten eine Progression des KK. Allerdings wurden in dieser Studie nur 13 Au­gen über mehr als drei Jahre und fünf Augen über mehr als vier Jahre nachverfolgt [3]. In einer Vorabauswertung einer randomisierten Langzeitstudie an 66 Augen von 49 Patienten wird über einen mittleren Rückgang des Kmax um 0,92 dpt nach sechs Monaten und um 1,45 dpt nach zwölf Monaten berichtet. In der unbehandelten Kontrollgruppe wurde ein signifikanter Anstieg des Kmax um 0,60 dpt nach sechs Monaten und 1,28 dpt nach zwölf Monaten gemessen [4].

Relativ wenige Studien haben bisher die korneale Topografie nach CXL mittels Zernike­Zerlegung ausgewertet. In einer Studie an 37 Augen wurde nach CXL­Be­handlung ein mittlerer Rückgang des Kmax nach sechs Monaten um 2,68 dpt und nach zwölf Monaten um 2,73 dpt gemessen. Eine Änderung des RMS­Wertes der Aberrationen höherer Ordnung und der sphärischen Aberration wurde nicht be­obachtet, aber eine signifikante Abnahme des Coma­RMS [5]. Eine andere kürz­lich publizierte Arbeit zeigt nach sechs und zwölf Monaten keine signifikanten Unterschiede des kornealen Wellenfrontfehlers im Vergleich zum präoperativen Wert. Nach zwölf Monaten ergaben sich allerdings signifikante Reduktionen in den Wellenfrontaberrationen des gesamten Auges (Hornhaut + interne Aberrationen), nämlich den RMS­Werten der Gesamtaberrationen höherer Ordnung, der Coma und der sphärischen Aberration [7]. In der vorliegenden Untersuchung zeigten sich im Beobachtungszeitraum keine statistisch signifikanten Veränderungen. Allerdings wiesen mehr als 60 % der Augen einen geringen Rückgang der Hornhautansteilung und des Wellenfrontfehlers auf. Am deutlichsten war dies beim Coma­RMS der Fall.

Bisherige klinische Untersuchungen zum Verlauf des KK nach CXL berichten übereinstimmend über eine Reduktion der Hornhautansteilung und eine Verbesse­rung der Symmetrie. Die Ergebnisse unterscheiden sich hinsichtlich des Zeitraums, in dem diese Veränderungen auftreten. Während einige der zitierten Studien schon nach drei Monaten eine deutlich signifikante Reduktion des KK feststellen, ist dies in der vorliegenden Arbeit in Übereinstimmung mit anderen Arbeiten nach sechs Monaten noch nicht der Fall [7]. Es ergab sich keine Korrelation des präoperativen Kmax­Wertes mit der Differenz der prä­ und postoperativen Werte.

Nach CXL wurde im histologischen Präparat sowie in der konfokalen Mikrosko­pie in vivo eine verstärkte Apoptose von Keratozyten im vorderen Stroma bis zu einer Tiefe von 300 bis 340 µm festgestellt, sodass im vorderen bis mittleren Stroma keine Zellkerne mehr vorhanden waren [9]. Zwischen dem 2. und 3. Monat nach der Behandlung beginnt eine Repopulation des Hornhautstromas mit Keratozyten, die über den 6. Monat hinaus andauert [6]. Die Abnahme der Hornhautkrümmung könnte durch Kontraktionskräfte der neu eingewanderten Keratozyten verursacht sein [10]. Die vorliegenden Ergebnisse bestätigen die Tendenz einer Abflachung des KK nach CXL. Topografisch konnten allerdings keine signifikanten Veränderungen in den ersten sechs Monaten nachgewiesen werden. Der Wirkungseintritt der ab­flachenden Effekte nach CXL scheint zeitlich variabel zu sein, möglicherweise in Abhängigkeit vom präoperativen Stadium des Keratokonus.

41Baumeister et al.: Korneale Wellenfrontaberrationen nach Kollagenvernetzungsbehandlung

Literatur1. Wollensak G, Wilsch M, Spoerl E, Seiler T: Collagen fiber diameter in the rabbit cornea after

collagen crosslinking by riboflavin/UVA. Cornea 2004;23:503–5072. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T: Riboflavin/ultraviolet­a­induced collagen crosslinking for

the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol 2003;135:620–6273. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat LE: Collagen crosslinking with riboflavin and

ultraviolet­A light in keratoconus: long­term results. J Cataract Refract Surg 2008;34:796–8014. Wittig-Silva C, Whiting M, Lamoureux E et al.: A randomized controlled trial of corneal

collagen cross­linking in progressive keratoconus: preliminary results. J Refract Surg 2008;24:S720–725

5. Agrawal VB: Corneal collagen cross­linking with riboflavin and ultraviolet­A light for kerato­conus: Results in Indian eyes. Indian J Ophthalmol 2009;57:111–114

6. Kymionis GD, Diakonis VF, Kalyvianaki M et al.: One­Year Follow­up of Corneal Confo­cal Microscopy After Corneal Cross­Linking in Patients With Post Laser In Situ Keratomileusis Ectasia and Keratoconus. Am J Ophthalmol 2009

7. Vinciguerra P, Albe E, Trazza S et al.: Refractive, Topographic, Tomographic, and Aberrome­tric Analysis of Keratoconic Eyes Undergoing Corneal Cross­Linking. Ophthalmology 2009

8. Caporossi A, Baiocchi S, Mazzotta C et al.: Parasurgical therapy for keratoconus by ribo­flavin­ultraviolet type A rays induced cross­linking of corneal collagen: preliminary refractive results in an Italian study. J Cataract Refract Surg 2006;32:837–845

9. Wollensak G, Spoerl E, Wilsch M, Seiler T: Keratocyte apoptosis after corneal collagen cross­linking using riboflavin/UVA treatment. Cornea 2004;23:43–49

10. Kohlhaas M: Kollagen­Crosslinking mit Riboflavin und UVA­Licht beim Keratokonus. Ophthalmologe 2008;105:785–793

Allgemeines/Nachstar/Varia

45

Umfrage von DGII, BVA und BDOC 2008 zur ambulantenIntraokularchirurgie

M. Wenzel, D. T. Pham, A. Scharrer, K. Schayan, J. Klasen

ZusammenfassungIm Jahr 2008 wurde wieder die traditionelle DGII­BVA­BDOC­Umfrage unter den

deutschsprachigen Ophthalmochirurgen durchgeführt. Die Angaben von 322 Operations­zentren mit zusammen 647 Operateuren werden hier vorgestellt und mit den Ergebnis­sen der Vorjahre verglichen. Die Teilnehmerquote lag bei etwa 40 %. Zusammen wurden 382.912 ambulante und stationäre Kataraktoperationen erfasst sowie 25.148 Pars­Plana­Vitrektomien, 23.200 refraktive Operationen, 10.196 Glaukomoperationen, und 80.836 in­vasive Makulatherapien (Anti­VEGF, Triamzinolon, PDT).

Die OperationszentrenUnser großer Dank gilt all den Kollegen, die sich die Mühe gemacht haben, die

Fragebögen anonym auszufüllen und an uns zurückzusenden, sodass wir Ärzte einen Überblick über die aktuellen Entwicklungen unseres Faches erhalten. Da nicht alle Fragen regelmäßig wiederholt werden und die Umfrage jedes Jahr andere Schwer­punkte setzt, sei auch auf vorausgegangene Publikationen verwiesen [1–3].

Im Januar 2009 wurde wie in den letzten Jahren ein Umfragebogen an die dem BVA bekannten Operateure geschickt sowie von DGII und BDOC digital veröffent­licht. Die vermutete Teilnehmerquote lag wie in den Vorjahren bei etwa 40 % der Institutionen. Es wurden 322 Antworten von Operationszentren ausgewertet, die intraokular operierten. Diese Zahl lag etwas unter den Rückmeldungen im Vorjahr und ist in den letzten Jahren fast konstant geblieben.

Von den 322 antwortenden OP­Zentren waren 47 (15 %) öffentliche Kliniken und 275 (85 %) operative Zentren niedergelassener Kollegen. Von diesen 275 Zentren führten 259 Kataraktchirurgien durch, neun waren nur refraktiv tätig und sieben nahmen ausschließlich AMD­Therapien vor (Abb. 1).

Von den 275 Operationszentren niedergelassener Kollegen besaßen 114 eine eige­ne Operationseinheit, 177 operierten in angemieteten Räumen oder als Belegärzte. 52 operierten in Räume eines anderen niedergelassenen Kollegen, 124 operierten in Räumen eines öffentlichen Krankenhauses, und 13 in einem MVZ. Von den 124 OP­Zentren an öffentlichen Kliniken operierten 33 (27 %) ausschließlich ambulant, 73 % operierten Katarakte auch stationär. Von den 135 OP­Zentren außerhalb von öffentlichen Krankenhäusern operierten 23 (17 %) einige Katarakte stationär. 9 % der öffentlichen Kliniken und 23 % der OP­Zentren niedergelassener Kollegen be­saßen ausgelagerte Operationsräume.

46 allGemeInes/nachstar/VarIa

Jährlich 800.000 Staroperationen in DeutschlandEs wurden 382.912 Kataraktoperationen erfasst, davon 73.391 (19 %) von öffent­

lichen Kliniken, 309.521 (81 %) von niedergelassenen Kollegen (Abb. 2). Wenn die Teilnehmerquote von ca. 40 % berücksichtigt wird, ist in Deutschland von ca. 800.000 Kataraktoperationen im Jahr auszugehen, das sind 1/100 Einwohner/Jahr. Somit hat die Zahl der Kataraktoperationen die Zahl der Geburten deutlich übertroffen.

Die Angaben der jährlichen Operationszahlen durch öffentliche Krankenhäuser schwankten zwischen 400 und 4.000. Der Median lag bei 1.435 Kataraktoperationen im Jahr. Die jährlichen Operationszahlen der niedergelassenen Kollegen schwankten zwischen vier und 6.766, der Median lag bei 834 Staroperationen pro Jahr. 17 % der niedergelassenen Zentren gaben an, über 2.000 Katarakte im Jahr zu operieren, 36 % der Zentren gaben über 1.000 Kataraktoperationen im Jahr an, diese Werte liegen fast unverändert zum Vorjahr.

Abb. 2: Anzahl der gemeldeten Kataraktoperationen 2008 (n = 382.912)

Abb. 1: Anzahl der teilnehmenden Operationszentren 2008 (n = 322)

5 % Nur Refraktiv + IVOMn = 16

80 %Niedergelassen

n = 259

15 % Klinik n = 47

77 %Niedergelassen, ambulant

n = 294.200

4 %Niedergelassen, stationärn = 15.321

8 %Klinik, stationärn = 31.001

11 %Klinik, ambulantn = 42.390

47Wenzel et al.: Umfrage von DGII, BVA und BDOC 2008 zur ambulanten Intraokularchirurgie

Stationäre KataraktoperationenWährend in den Kliniken 42 % der Katarakte stationär operiert wurden, waren es

in den Zentren niedergelassener Kollegen 5 %. Insgesamt erfolgten 46.322 Opera­tionen (12 %) stationär und 336.590 (88 %) ambulant. Von den stationären Opera­tionen erfolgten 31.001 (67 %) durch öffentliche Krankenhäuser und 15.321 (33 %) durch niedergelassene Kollegen. Stationäre Kataraktoperationen wurden in allen Hauptabteilungen öffentlicher Krankenhäuser angeboten, aber nur noch in 45 % der Operationszentren niedergelassener Operateure. Von den großen Operationszentren niedergelassener Kollegen mit über 2.000 Operationen im Jahr haben 38 % ganz auf das Angebot stationärer Kataraktoperationen verzichtet. Insgesamt hat sich die Zahl der stationären Operationen noch weiter reduziert.

647 Operateure in 322 OP-ZentrenVon den 322 antwortenden Zentren gaben 308 Angaben zur Anzahl der ope­

rierenden und der nicht operierenden Ärzte. Wenn man von den 14 Zentren, die auf diese Frage keine Angaben machten, je einen Operateur berechnet, waren an der Umfrage insgesamt 1.364 Ärzte beteiligt: 647 operierende Augenärzte und 717 nicht intraokular operierende Augenärzte oder Weiterbildungsassistenten. Von den 647 Operateuren arbeiteten 213 als Ärzte in öffentlichen Krankenhäusern und 434 waren niedergelassen. Von den 717 nicht intraokular operierenden Ärzten arbeiteten 329 als Ärzte in öffentlichen Krankenhäusern und 388 arbeiteten in Zentren nieder­gelassener Operateure. Die diesjährigen Zahlen lagen wiederum unter den Werten der Vorjahre.

In den Kliniken, die an unserer Umfrage teilnahmen, arbeiteten im Median vier Operateure und sechs Nichtoperateure. Im niedergelassenen Bereich dominierten immer noch die Einzelkämpfer: Nur an 41 % der Zentren niedergelassener Kollegen operierte mehr als ein Arzt im Team.

Strukturierte Qualitätsberichte der KrankenhäuserIn diesem Jahr haben wir unsere Ergebnisse mit den Selbstangaben der Kranken­

häuser in strukturierten Qualitätsberichten vergleichen, die im Vorjahr für das Jahr 2006 erschienen. Leider haben die Krankenhäuser einer großen privaten Kette nur sehr rudimentäre Zahlen geliefert, alle anderen öffentlichen Krankenhäuser haben die vom Gesetzgeber geforderten detaillierten Angaben veröffentlicht.

Im Jahr 2006 gab es 108 öffentliche Augenkliniken mit angestellten oder beamteten Ärzten, davon 36 Universitätskliniken. Diese 108 Kliniken haben 2006 zusammen 253.422 Augenpatienten stationär behandelt (Median 2.076). Davon hatten 67.035 als Hauptdiagnose eine Katarakt (H­25, H­26, H­27; Me­dian 634), 39.920 ein Glaukom (H­40; Median 305), 21.447 eine Amotio (H­33, Median 173), 34.709 eine andere Netzhauterkrankung (H­35; Median 209). An den 108 Kliniken arbeiteten 722 Fachärzte (Median 6) und 815 Assistenzärzte (Median 7).

48 allGemeInes/nachstar/VarIa

In den strukturierten Qualitätsberichten des Jahres 2006 wurden in deutschen Kliniken 78.999 stationäre und 77.833 ambulante Operationen angegeben, im Median waren es 761 stationäre und 515 ambulante Kataraktoperationen in der „mittleren“ Klinik, zusammen also 1.276 ambulante und stationäre Kataraktopera­tionen. In diesen Zahlen sind auch die Linsenoperationen im Rahmen von anderen Grundkrankheiten berücksichtigt: 67.035­mal wurde die Hauptdiagnose Katarakt (H­25/6/7) angegeben, allerdings 78.999­mal eine Phakoemulsifikation (5.144). Demnach erfolgten in öffentlichen Kliniken 11.964 Linsenoperationen bei anderen Grunderkrankungen.

Mehr Injektionen als topische AnästhesieDie Verteilung der Anästhesietechniken bestätigte die Tendenz der Vorjahre.

Weiterhin wurden von den Operateuren mehrheitlich, zu 59 %, peri­ oder retrobul­bäre Injektionen bevorzugt, zu 28 % die topische Anästhesie, und 13 % der Operateure wählen, zumindest begleitend zur retrobulbären Injektion, Voll­ oder Rauschnarkosen (Abb. 3). Seit Jahren ist somit ein sehr langsamer Wechsel zur topischen Anästhesie zu verzeichnen, der in den Kliniken stärker ausgeprägt ist als bei niedergelassenen Kol­legen. In Deutschland sind wir noch weit von den Verhältnissen in den USA entfernt. Dort wurde bereits seit dem Jahr 2000 überwiegend wieder topisch anästhesiert.

Mittlere Schnittbreite zur Implantation: 2,8 mmIn dieser Umfrage wurde nach der bevorzugten Schnittbreite zur Implantation

gefragt. Es wurden Schnittbreiten von 1,8 bis 6,5 mm angegeben. Der Median lag wie im Vorjahr bei 2,8 mm. 2 % der Befragten implantierten durch 1,5 bis 2 mm große Schnitte; 9 % implantierten durch 2,2 bis 2,3 mm große Schnitte; 9 % implan­tierten durch 2,4 bis 2,5 mm große Schnitte; 13 % implantierten durch 2,6 bis 2,7 mm

Abb. 3: Anteil der bevorzugten Anästhesietechniken 2008

28 % topisch

59 %Injektionen

13 %Rausch/ITN)

49Wenzel et al.: Umfrage von DGII, BVA und BDOC 2008 zur ambulanten Intraokularchirurgie

große Schnitte; 28 % implantierten durch 2,8 bis 2,9 mm große Schnitte; 25 % im­plantierten durch 3,0 bis 3,1 mm große Schnitte; 9 % implantierten durch 3,2 bis 3,3 mm große Schnitte; 3 % implantierten durch 3,4 bis 3,5 mm große Schnitte und 2 % der Befragten implantierten durch 3,6 bis 4,1 mm große Schnitte. Im Vergleich zum Vorjahr gibt es eine geringe Tendenz zu kleineren Schnittbreiten.

Pars-plana-VitrektomieIm Jahr 2008 wurden 25.148 Pars­plana­Vitrektomien (PPVs) mit unserer Umfra­

ge erfasst, das sind etwa 25 % mehr als im Jahr 2001 und 2004. Von den 25.148 an­gegebenen Vitrektomien erfolgten 18.013 stationär in öffentlichen Kliniken (72 %), 610 ambulant an öffentlichen Kliniken (2 %), 4.800 stationär durch niedergelassene Operateure (19 %) und 1.725 ambulant durch niedergelassene Kollegen (7 %). Von den 259 niedergelassenen Kataraktoperateuren gaben 61 an, PPVs durchzuführen und 198 nicht. Demnach werden PPVs von weniger als 25% aller niedergelassenen Operateure angeboten. 36 % der Kollegen mit überdurchschnittlich vielen Katarakt­operationen führen PPVs durch.

In der Umfrage wurde nach dem bevorzugten Kaliber der Vitrektome gefragt. 51 Kollegen (40 %) bevorzugten 20­gauge­Instrumente, 60 (47 %) 23­gauge­Instru­mente und 18 (14 %) 25­gauge­Instrumente. Über die Hälfte der Kliniker bevor­zugten die 20­gauge­Instrumente; 68 % der niedergelassenen Vitrekomeure bevor­zugten die kleineren Kaliber.

In den öffentlichen Kliniken wurden in den strukturierten Qualitätsberichten für das Jahr 2006 43.791 Pars­plana­Vitrektomien (5.158) angegeben; die mittlere Kli­nik operierte 351 PPVs pro Jahr (Median). Die mit unserer Umfrage 2008 erfassten Daten entsprechen somit, wie bei den Katarakten, etwa 40 % der Zahlen, die in den strukturierten Qualitätsberichten 2006 genannt worden sind. Die Zahlen aus dem Jahr 2006 sind möglicherweise relativ unpräzise, da in diesem Jahr einige Operateure die damals neu aufgekommene intravitreale Therapie mit Avastin noch als PPV ko­diert haben.

GlaukomoperationenIm Jahr 2008 wurden 10.196 bulbuseröffnende Glaukomoperationen mit dieser

Umfrage erfasst, das sind etwa 10 % weniger als im Jahr 2004. Von diesen 10.196 Glau­komoperationen erfolgten 6.922 stationär in öffentlichen Kliniken (68 %), 13 ambu­lant in öffentlichen Kliniken (0 %), 2.076 stationär durch niedergelassene Opera­teure (20 %) und 1.185 ambulant durch niedergelassene Operateure (12 %). Von den 259 niedergelassenen Kataraktoperateuren gaben 101 an, Glaukomoperationen durchzuführen und 158 nicht. Demnach werden Glaukomoperationen von weniger als 40 % aller niedergelassenen Operateure angeboten. 58 % der Kollegen mit über­durchschnittlich vielen Kataraktoperationen führen Glaukomoperationen durch.

In den öffentlichen Kliniken wurden in den strukturierten Qualitätsberichten für das Jahr 2006 5.442 stationäre fistulierende Glaukomoperationen (5.131) angege­

50 allGemeInes/nachstar/VarIa

ben, zusätzlich 5.688 andere Glaukomoperationen (5.132) und 4.997 Glaukomope­rationen (5.133/4/6). Da von vielen Kliniken nur die zehn häufigsten Operationen angegeben worden sind und so über die Hälfte aller Kliniken in ihren strukturierten Qualitätsberichten gar keine Angaben zu Glaukomoperationen gemacht haben, wird die tatsächlich durchgeführte Zahl an Glaukomoperationen höher liegen.

Refraktive Operationen23.200 refraktive Operationen wurden erfasst. Bei den refraktiven Operations­

zahlen gab es in den letzten fünf Jahren kaum Schwankungen, obwohl die Zahl der teilnehmenden refraktiven Zentren konstant abgenommen hat. In Deutschland kam in den letzten Jahren auf 17 Katarakte etwa eine primäre refraktive Operation. Von den 23.200 Operationen erfolgten 20.066 durch niedergelassene Kollegen und 3.134 in öffentlichen Kliniken. Von den 23.200 refraktiven Operationen wa­ren 15.875 Excimerlaser­Eingriffe, 3.361 refraktive Linsenaustausche, 1.546 phake Implantate und 2.203 limbale Inzisionen (Abb. 4). Die Zahl der Excimer­Eingriffe war im Vergleich zu den Vorjahren leicht rückläufig, die anderen refraktiven Eingriffe leicht zunehmend. Die 15.875 Excimer­Eingriffe wurden an insgesamt 84 Institutionen vorgenommen. Davon waren 15 Zentren an öffentlichen Kliniken angegliedert und 69 Zentren niedergelassener Kollegen. Somit hatten 32 % der öffentlichen Kliniken und 25 % der OP­Zentren niedergelassener Kollegen einen Excimerlaser.

Abb. 4: Anzahl der refraktiven Operationen 2007 (n = 23.200; bei 215 Operationen erfolgte keine Differenzie-

rung)

15.875LASIK(68 %)

3.361refraktiver Linsentausch14 %)

1.546phake Implantate(7 %)

2.203limbale Inzisionen(10 %)

51Wenzel et al.: Umfrage von DGII, BVA und BDOC 2008 zur ambulanten Intraokularchirurgie

AMD-BehandlungIm Jahr 2008 erfolgten 80.836 invasive Makulatherapien mit Anti­VEGFs, Triam­

zinolon oder photodynamische Therapien. Davon erfolgten 35.925 (44 %) durch öf­fentliche Kliniken und 44.911 (56 %) durch niedergelassene Kollegen. Während alle öffentlichen Kliniken invasive Makulatherapien angeboten haben, waren es 63 % der niedergelassenen Operateure. Im Jahr 2006 hatten erst 1/3 aller niedergelassener Kollegen eine intravitreale AMD­Therapie angeboten.

33.693­mal wurde von Novartis direkt erworbenes Lucentis (Ranibizumab) ge­geben, 11.113­mal „ausgeeinzeltes“ Ranibizumab, 28.116­mal Avastin, 2.578­mal Triamzinolon, 705­mal Macugen, und es erfolgten 858 PDT­Therapien (Abb. 5). Bei den restlichen 3.773 Patienten erfolgte keine Differenzierung. Während in den Kliniken etwa je zur Hälfte eine Therapie mit offiziell zugelassenen Medikamenten und Therapien im „Off­Label­Use“ (Avastin, ausgeeinzeltes Ranibizumab, Triam­zinolon) erfolgten, haben niedergelassene Operateure zu 59 % „Off­Label­Thera­pien“ bevorzugt.

Im Vergleich zum Vorjahr hat sich die Zahl der intravitrealen Therapien kaum noch gesteigert. Während die Zahl der PDT­, Triamzinolon­ und Macugen­Anwendungen weiterhin stark rückläufig waren, hat erstmals auch die Zahl der Avastin­Therapien leicht abgenommen. Nur die Zahl der Ranibizumab­Therapien hat zugenommen, wobei das Verhältnis Lucentis zu ausgeeinzeltem Ranibizumab bei 3:1 lag.

In Deutschland kommt auf fünf Kataraktoperationen etwa eine AMD­Therapie. In den öffentlichen Kliniken lag das Verhältnis Kataraktoperation zu AMD­Therapie bei 2:1. Bei niedergelassenen Operateuren lag das Verhältnis Kataraktoperation zu AMD­Therapie bei 7:1.

Abb. 5: Medikamente zur invasiven Makulatherapie 2007 (n = 80.836; bei 3.773 Operationen erfolgte keine

Differenzierung)

44 % Lucentis (Ranibizumab)n = 33.693

36 % Avastinn = 28.116

1 % PDTn = 858

3 % Triamcinolonn = 2.578

15 % „ausgeeinzeltes Ranibizumab“n = 11.113

1 % Macugen n = 705

52 allGemeInes/nachstar/VarIa

Literatur1. Wenzel M, Pham DT, Reuscher A et al.: Derzeitiger Stand der Katarakt­ und refraktiven Chirurgie.

Ergebnisse der Umfrage 2005 von DGII, BVA und BDOC. Ophthalmo­Chirurgie 2006;18:207–2152. Wenzel M, Pham DT, Scharrer A, et al.: Derzeitiger Stand der ambulanten Ophthalmochirurgie 2006:

Ergebnisse der Umfrage 2006 des BDOC, BVA und der DGII. Ophthalmo­Chirurgie 2007;19:128–1383. Wenzel M, Pham DT, Scharrer A, et al.: Derzeitiger Stand der ambulanten Intraokularchirur­

gie 2007: Ergebnisse der Umfrage 2007 des BDOC, BVA und der DGII. Ophthalmo­Chirurgie 2008;20:137–146

53

Katarakt-OP und kognitive Leistungssteigerung – Erkenntnisstand nach zehn Jahren

K. Gerstmeyer, S. Lehrl

ZusammenfassungHintergrund: In den letzten Jahren mehren sich Nachweise, wonach sich die aktuelle

geistige Leistungsfähigkeit (fluide Intelligenz) erheblich verändern kann und von bisher oft unterschätzter praktischer Bedeutung ist. So bestimmt das Niveau der fluiden Intelligenz unter allen bisher verglichenen Größen am meisten den Erfolg in Schule, Beruf und Alltag, bedingt die Lebensqualität und hängt eng mit Vitalität und mentaler Gesundheit zusam­men. Seit 2002 ist auch bekannt, dass es den Nationen und deutschen Regionen mit einer hohen geistigen Leistungsfähigkeit ihrer durchschnittlichen Bürger wirtschaftlich und ge­sundheitlich am besten geht.

Am Beispiel von Patienten mit IOL­Implantation wiesen Gerstmeyer und Lehrl im Jahr 2004 [9] als Ergebnis ihrer 1999 begonnenen Forschung zum Thema nach, dass sich die geistige Leistungsfähigkeit durch diesen Eingriff erheblich steigern lässt. Wegen der zwi­schenzeitlich höheren praktischen Relevanz der Ergebnisse stellt sich die Frage, ob seitdem einschlägige Studien anderer Autoren(gruppen) erschienen sind und ob sie gegebenenfalls die Erkenntnis von Gerstmeyer und Lehrl bestätigen können.

Methodik: Literaturrecherche in Pubmed und SCI der Arbeiten seit 2004, dabei auch Durchsicht der „Related References“.

Ergebnisse: Es wurden fünf Arbeiten zum Thema gefunden. Sie bestätigen, dass sich die mentale Leistungsfähigkeit nach Kataraktoperationen erhöht. Dies gilt jedoch nur für das Vierteljahr nach der Operation. Danach sinkt die geistige Leistungsfähigkeit wieder ab.

Schlussfolgerung: Dass IOL­Implantationen die geistige Leistungsfähigkeit von Seni­oren mit Katarakt erhöhen, kann nun als gut gesicherte Erkenntnisse akzeptiert werden. Wenn die Patienten in ihre gewohnte Umgebung zurückkehren, lassen sie unter den redu­zierten geistigen Anregungen wieder nach. Deshalb wären mentale Aktivitätsprogramme wichtig, um die neu gewonnene mentale Leistungsfähigkeit auf einem hohen Niveau zu halten.

SummaryPurpose: According to increasing evidence acute mental efficiency (fluid intelligence)

can change conspicuously and has relevance often underestimated. For instance, among all variables compared up­to­now, the level of fluid intelligence has the strongest impact on success in school, occupation, and everyday life. Furthermore, it affects the quality of life and is closely related to vitality and mental health. Additionally, since the year 2002 studies revealed that the wealth and health of nations and German regions depend on the average level of intelligence of their civilians.

In the year 2004 Gerstmeyer and Lehrl [9] reported their findings of their research they had started in 1999 with cataract­patients undergoing an IOL­implantation. By the surgical

54 allGemeInes/nachstar/VarIa

intervention the mental efficiency strikingly increased. Meanwhile the practical relevance of such findings is more highly estimated. Therefore we raise the question, whether dif­ferent (groups of) authors have published studies that support or disprove the findings by Gerstmeyer and Lehrl.

Methods: Search of literature in Pubmed and SCI, additionally considering “Related References”.

Results: There have been found five relevant articles. They confirm the increase of men­tal efficiency after IOL­implantation. This, however, is only true during the following three months, afterwards the mental efficiency decreases.

Conclusion: The studies increase the evidence of the finding that IOL­implantations ameliorate the mental efficiency of seniors with cataract. When the patients return to their familiar surroundings within a few months their intelligence declines adjusting to the re­duced stimulation. Therefore, programs for mental activation should be introduced to sus­tain the high level of mental efficiency gained by the surgical intervention.

HintergrundIn den letzten Jahren mehren sich Nachweise, wonach die aktuelle geistige Leis­

tungsfähigkeit, gemessen durch den IQ für fluide Intelligenz, erstens sich erheblich verändern kann und zweitens von bisher oft unterschätzter praktischer Bedeutung ist. So bestimmt das Niveau der fluiden Intelligenz unter allen bisher verglichenen Größen am meisten den Erfolg in Schule, Beruf und Alltag [6, 14, 30] und selbst die mentale Gesundheit [5]. Schon deshalb bedingt sie die Lebensqualität und hängt eng mit Vitalität und mentaler Gesundheit zusammen. Seit 2002 ist auch bekannt, dass es den Nationen und deutschen Regionen mit einer hohen geistigen Leistungs­ fähigkeit ihrer durchschnittlichen Bürger wirtschaftlich und gesundheitlich am besten geht [7, 17, 22, 28]. Die fluide Intelligenz gilt demnach als „die“ Schlüsselgröße für den Erfolg von und in einer Wissensgesellschaft. Einen entsprechend hohen Wert für die Betroffenen und für die gesamte Gesellschaft hat die Förderung der kogni­tiven Leistungssteigerung, insbesondere – wie die genannten Studien zeigen – der fluiden Intelligenz. Das ist die Fähigkeit, neue geistige Probleme ohne Rückgriff auf Erfahrungen zu lösen, also schnell und erfolgreich mit neuen Situationen umgehen zu können.

Der andere Intelligenztyp, die kristallisierte Intelligenz, die dem erworbenen Stand an Wissen und Fertigkeiten entspricht, hat für die Wissensgesellschaft hingegen we­niger Bedeutung.

Am Beispiel von Personen mit IOL­Implantation wiesen Gerstmeyer und Lehrl im Jahr 2004 [9] als Ergebnis ihrer 1999 begonnenen Forschung zu diesem Thema nach, dass sich die fluide geistige Leistungsfähigkeit durch diesen Eingriff erheblich steigern lässt.

Die Autoren hatten vier kleine klinische Gruppen kurz vor einer Multi­ oder Mono­fokallinsenimplantation und sechs bis 26 Wochen danach mit einem Test für die fluide Intelligenz untersucht. In allen Gruppen gab es statistisch signifikante (5 %­Niveau) bis hoch signifikante IQ­Anstiege von durchschnittlich – also pro Gruppe – 7,0 bis

55Gerstmeyer, Lehrl: Katarakt-OP und kognitive Leistungssteigerung – Erkenntnisstand nach zehn Jahren

19,5 Punkten IQ­Zuwachs. Angesichts der Standardabweichung von 15 IQ­Punkten in der Normalbevölkerung ist dies relevant. Nimmt man die Ergebnisse aller 42 Pa­tienten der vier Stichproben (75,67 ± 8,23 Jahre alt; 14,29 % männlich), ergibt sich ein IQ­Zuwachs von 88,88 ± 11,11 Punkten um 12,65 ± 10,37 Punkten auf 101,70 ± 10,37 Punkte (zwei fehlende Werte) bis zur Zweitmessung, die 69,63 ± 27,81 Tage postoperativ stattfand. Die Patienten gelangten durch den chirurgischen Eingriff also vom oberen Bereich der unterdurchschnittlichen Intelligenz in den guten Mittelbe­reich, in dem man geistig mit dem Durchschnitt der Bevölkerung mithalten kann [10]. Das ist nicht nur von statistischer, sondern auch von praktischer Relevanz. Eine Kontrollgruppe Gleichaltriger zeigte im gleichen Zeitraum hingegen weder signifi­kante (p = 0,273, 2­seitig) noch nennenswerte IQ­Änderungen (1,1 ± 5,5 Punkte) [9].

FragestellungWegen der zwischenzeitlich als sehr hoch erkannten praktischen Relevanz der­

artiger Ergebnisse interessiert besonders die Frage, ob seitdem Studien anderer Autoren(gruppen) über den Einfluss von IOL­Implantationen auf die geistige Leis­tungsfähigkeit erschienen sind und ob sie gegebenenfalls die Erkenntnisse von Gerstmeyer und Lehrl bestätigen können.

MethodikVorgehen bei der Literatursuche

In Pubmed und SCI wurde eine Literaturrecherche der Arbeiten seit 2004 nach den Schlüsselwörtern „cataract“ und „IOL“ jeweils kombiniert mit „cognition“, „intel­ligence“, „mental“, „memory“, „dementia“ durchgeführt. Zusätzlich wurden die „re­lated references“ und die Verweise in den Literaturverzeichnissen der ausgewählten Publikationen berücksichtigt.

Messung fluider Leistungen als AuswahlkriteriumVon den rund 1.000 Funden, die sich teils überschnitten, konnten viele, nicht nur

wegen der Mehrfachangebote, sondern auch aus inhaltlichen Gründen nicht be­rücksichtigt werden. So wurden Erhebungen der geistigen Leistungsfähigkeit durch Selbst­ oder Fremdbeurteilungsskalen weggelassen.

Einige Autoren erhoben indirekt Daten zur kognitiven Leistungsfähigkeit durch Befragungen der Patienten anhand von Erhebungsverfahren wie dem 39­ oder 25­item National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI­VFQ­39 bzw. ­25). Einige Items wie „near activities“ oder „distance activities“ sowie „driving“ hängen irgendwie mit der geistigen Leistungsfähigkeit zusammen. Obschon im Vergleich derartiger Alltagsaspekte von vor zu nach der Kataraktoperation meist Verbesse­rungen berichtet werden ([4, 8, 18, 19]; keine Wirkung hingegen bei [31]), belegen diese Studien über die Einwirkungen der mentalen Leistungsfähigkeit nichts Eindeu­tiges. Denn die Ergebnisse können allein von den Einflüssen bestimmt sein, die nicht

56 allGemeInes/nachstar/VarIa

mit kognitiven Leistungen zu tun haben, zum Beispiel von einem generalisierenden Effekt, der darin besteht, dass es einem operierten Patienten stimmungsmäßig besser geht und er dies auf die Beantwortung vieler spezifischer Fragen überträgt.

Auch bei komplexeren kognitiven Leistungen wie der Verhütung von Verkehrsun­fällen beim Autofahren ist das Ergebnis nicht eindeutig interpretierbar. Wenn nach Kataraktoperationen, wie von Owsley et al. [21] mitgeteilt, derartige Unfälle abneh­men, kommen Gründe wie besseres Distanzsehen und nicht nur geistige Leistungs­steigerungen als Erklärung in Betracht. Aussagefähiger sind Studien, in denen die geistige Leistungsfähigkeit mit dafür entwickelten Tests (kognitive Leistungstests) gemessen wird.

Berücksichtigt werden sollten nur Tests für fluide Leistungen wie Tests für fluide Intelligenz, Interferenz, Arbeitsspeicher, kurzfristige Gedächtnisleistungen, Demenz (MMSE) usw. Hingegen waren Tests für das Wiedererkennen, Wortschatzniveau, den Wissensstand oder kristallisierte Intelligenz auszuschließen.

Kataraktoperation mit psychometrischer Prä-post-Leistungstestung als Aus-wahlkriterium

Querschnittsstudien, in denen die kognitive Leistungsfähigkeit von Patienten ohne oder mit Katarakt, in letzterem Fall vielleicht noch mit und ohne Operationen, ver­ glichen wird, blieben außer Betracht, weil die Varianz der geistigen Leistungsfähigkeit in der Bevölkerung sehr groß ist und viele Selektionen nach kognitiven Fähigkeiten kaum kontrolliert werden können. So herrschen schon starke regionale Unterschiede in Deutschland [7] und innerhalb der Regionen erhebliche durchschnittliche Diffe­renzen zwischen den Wohngebieten, ebenfalls zwischen Angehörigen verschiedener Seniorenheime usw.

Viel aussagefähiger sind longitudinale Studien mit Prä­post­OP­Vergleich dersel­ben Personen.

ErgebnisseDas Literaturergebnis

Insgesamt wurden fünf fremde Arbeiten gefunden, bei denen die kognitive Leis­tungsfähigkeit vor und nach einer Kataraktoperation mit Implantation einer Intra­okularlinse durch psychometrische Leistungsverfahren erfasst wurde. Sie erfassten ausnahmslos Aspekte der fluiden Leistungsfähigkeit (siehe Tab. 1) und bezogen sich nicht auf die Publikation von Gerstmeyer und Lehrl [9].

Zwei der Autorengruppen interpretierten ihre Ergebnisse als Nachweise für die förderliche Wirkung von Kataraktoperationen mit IOL­Implantation auf die kogni­tive Leistungsfähigkeit, drei hingegen nicht.

Zusätzliche Ermittlung der SehschärfeWie der Tabelle zu entnehmen ist, unterscheiden sich die Studien nach verschie­

denen Merkmalen erheblich: Einschluss von Personen mit kognitiven Leistungs­minderungen vs. geistig Unauffälligen, Post­OP­Testung zwischen 3,65 Wochen und

57Gerstmeyer, Lehrl: Katarakt-OP und kognitive Leistungssteigerung – Erkenntnisstand nach zehn Jahren

sechs Jahren und jeweils verschiedene Tests. Dies zu beachten kann für die Bewer­tung der Ergebnisse von entscheidender Bedeutung sein.

Außerdem wird wenigstens bei einer Studie, der von Valentijn et al. (Tab. 1), ein weiteres Merkmal wichtig sein, weil es die Bewertung der Autoren, das heißt der von Valentijn et al. [26] in Zweifel stellt. Es geht um die Bestimmung des Visus, der als einziger funktioneller optischer Parameter in allen fünf Studien, allerdings in unter­schiedlichen Versionen, mitgeteilt wurde. Die Visusänderung dient zudem in vielen Studien als wichtige Erklärung für Änderungen der kognitiven Leistungsfähigkeit [2, 3, 16, 23, 25, 26, 27].

Durch die Berücksichtigung des Visus kann kontrolliert werden, ob dieser tat­sächlich von der prä­ zur postoperativen psychometrischen Testleistung zugenom­men hatte, was eine Voraussetzung für kognitive Leistungssteigerungen ist. Die Seh­schärfe und ihre Veränderung waren auch bei der Publikation von Gerstmeyer und Lehrl [9] nicht berücksichtigt worden, obwohl die Daten bei den Kataraktpatienten erhoben worden waren. Da sie für den Erkenntnisgewinn im Zusammenhang mit den anderen Studien offenbar doch bedeutsam sind, wurden die Statistiken in der Tabelle wiedergegeben.

DiskussionVon den uns bekannten Studien über den förderlichen Einfluss der IOL­Implan­

tation bei Kataraktoperationen von Senioren auf deren kognitive Leistungsfähigkeit berichten drei über Erfolge und drei nicht (Tab. 1). Letztere teilen allerdings auch nicht das Gegenteil mit, wonach die Implantationen die geistige Leistungsfähigkeit herabsetzen würden.

Wegen der statistischen Signifikanzniveaus – je nach Höhe und Zielvariablen, gegebenenfalls Alpha­Adjustierung – erweisen sich die Studien mit erwartetem Aus­gang („förderlicher Einfluss“) als überlegen. Jedoch könnte eine Publikationsverzer­rung (Bias) die erfolgreichen Arbeiten stark begünstigen. Da die geistige Leistungs­steigerung durch Kataraktoperationen kein verkäufliches Produkt ist, dürften sich die Tendenzen zur Publikationsbias in Grenzen halten.

Wir gehen davon aus, dass die zum Thema gefundene Literatur die Annahme stützt, wonach Kataraktoperationen bei Senioren die kognitive Leistungsfähigkeit fördern. Dies trifft noch mehr zu, wenn man sich die Arbeit von Valentijn et al. [26] unter dem Gesichtspunkt der Visusänderung anschaut. Denn diese weist, anders als es deren Autoren interpretieren, keinen mangelnden Erfolg nach, weil sich nach den sechs Jahren bis zur postoperativen Messung keine Unterschiede zum präope­rativen Visusniveau zeigen. Deshalb ergeben sich nur aus den Studien von Hall et al. [11] sowie Anstey et al. [2] widersprüchliche Ergebnisse zu unseren Annahmen. Der kognitionsförderliche Erfolg der Kataraktoperationen beschränkt sich nicht nur auf Senioren mit kognitiver Beeinträchtigung, wie man anhand der beiden japanischen Studien vermuten könnte. Denn die Studie von Gerstmeyer und Lehrl wurde an psychiatrisch unauffälligen Erwachsenen durchgeführt. Bei Hall et al. war der ein­jährige Zeitraum bis zur Zweitmessung viel länger als bei den erfolgreichen Studien,

58 allGemeInes/nachstar/VarIa

Publikations-quelle

Versuchsplan Stichprobe: ophthal-mologische Merkmale (Anzahl n) Alter (% Frauen)

Tage zwischen Testungen

Sehschärfe auf besserem Auge präop.

Sehstärke auf besserem Auge postop.

Tamura et al. [24]

kontrolliert, nicht randomi-siert

Kontrolle, mit kognitiver Leistungsminderung: Katarakt ohne OP (20) 84,3 (Range: 70 bis 93 Jahre) (80,0 %)

33,3 Wochen (Range: 10 bis 84 Wochen)

2,75 ± 0,83°° k. A.

Intervention, mit kogni-tiver Leistungsminderung: Katarakt mit OP (20) 82,1 ± 6,0 (70,0 %)

3,65 Wochen (Range: 1 bis 16 Wochen)

0,72 ± 0,50°° 0,42 ± 0,50

Hall et al. [11]

kontrolliert, nicht randomi-siert

Kontrolle, keine Katarakt (92) 66,8 ± 5,8 (51,1 %)

1 Jahr −0,02 ± 0,11 −0,01 ± 0,13

Intervention, Katarakt mit OP (122) 70,9 ± 5,4 (58,2 %)

1 Jahr 0,28 ± 0,20 0,09 ± 0,15

Kontrolle, Katarakt, keine OP, da ablehnend (87) 71,1 ± 5,4 (40,2 %)

1 Jahr 0,16 ± 0,14 0,17 ± 0,14

p (Vergleich zwischen den Gruppen) →

< 0,001 < 0,001

Valentijn et al. [26]

offen Intervention, Katarakt mit OP (22) 72,7 (k. A.)

6 Jahre 0,83 ± 0,26 0,85 ± 0,39

Anstey et al. [2]

kontrolliert, randomisiert

Kontrolle, ohne kognitive Leistungsminderung: Ka-tarakt ohne OP, auf Warte-liste für OP: Visus < 20/40 (25) 76,5 ± 8,5 (60,4 %; bezogen auf beide Stich-proben zusammen)

3 Monate 3,50 ± 1,35° k. A.

Intervention, ohne kog-nitive Leistungsminde-rung: Katarakt mit OP: Visus < 20/40 (20) 73,4 ± 5,9 (60,4 %; bezogen auf beide Stich-proben zusammen)

3 Monate 2,75 ± 0,83° k. A.

p (Vergleich zwischen den Gruppen) →

0,03 k. A.

Fortsetzung auf S. 60–61

59Gerstmeyer, Lehrl: Katarakt-OP und kognitive Leistungssteigerung – Erkenntnisstand nach zehn Jahren

Prä-post-Differenz Sehschärfe auf besserem Auge postop.

p-Wert der Prä-post-Differenz Sehschärfe

Test: Prä-post-Differenz der fluiden Leistung

p-Wert der flu-iden Leistungs-änderung (innerhalb der Gruppe)

Assoziation zwi- schen Diff Seh-schärfe und Diff fluide Leistung >0,0 : p

Schlussfolgerung der jeweiligen Autoren

k. A. HDS-R3 nicht signifikant Bei Senioren mit kognitiver Leis-tungsminderung: Verbesserung der kognitiven Minderung durch Katarakt-OP0,05 HDS-R3 0,0001

k. A. MOMSS* k. A. 0,670 0,003 Bei Senioren ohne kognitive Leistungsminde-rung:Kein Einfluss der Katarakt-OP auf kognitive Leistungen

k. A. MOMSS* k. A. 0,009 0,980

k. A. MOMSS* k.A. 0,001 0,300

k. A. VVLT**SCWT**CST**VFT**LDST**

k. A.A. kein signifikanter Prä-post-Unter-schied bei Sehschärfe sowie bei psychologischen Testergebnissen

Kein förderlicher Langzeiteffekt der Katarakt-OP auf kognitive Größen

k. A. BVRT²Matrices²Similarities²Face Recognition²Digit Span Backward²RAVLT²

Bei kognitiv Un-beeinträchtigten: kein Einfluss der Katarakt-OP auf kognitive Leistun-gen

k. A. BVRT²Matrices²Similarities²Face Recognition²Digit Span Backward²RAVLT²

0,280,900,880,000,44

0,90

Alle Tests >0,05

60 allGemeInes/nachstar/VarIa

bei denen die Messwiederholung ein bis zwei Monate nach der Operation stattfand. Allerdings befand sich bei den Patienten von Hall et al. auch nach einem Jahr die Sehschärfe noch auf einem verbesserten Niveau.

Als Post­hoc­Erklärung, die selbstverständlich noch klinisch überprüft werden müsste, könnten die Erkenntnisse zur Optimierung der fluiden Intelligenzleistungen dienen. Es herrscht hier ein Fließgleichgewicht zwischen Steigerungen und Erhaltung durch geistige Anregungen einerseits und Abbau durch mangelnde Stimulationen andererseits. Der Aufbau durch mentale Aktivierung scheint, wie aus geistigen Trai­nings hervorgeht, etwa vier bis sechs Wochen bis zum Erreichen der maximalen fluiden Leistungsfähigkeit zu betragen [13, 29]. Der Abbau der fluiden Leistungs­

Ishii et al. [12]

offen bilaterale Katarakt, bilate-rale IOL-Implantation (88) 75,3 ± 8,2 (63,3 %)

2 Monate 0,46 ± 0,33°° 0,05 ± 0,16°°

Gerstmeyer und Lehrl, diese Publi-kation

kontrolliert, nicht randomi-siert

Kontrolle, Normalbevölke-rung (21) 74,4 ± 8,9 (76,2 %)

62,1 ± 10,0 Tage

2,75 ± 0,83°° k. A.

Intervention, Katarakt mit OP (42) 75,7 ± 8,2 (85,7 %)

69,63 ± 27,81 Tage

0,44 ± 0,21 0,91 ± 0,19

p (Vergleich zwischen den Gruppen) →

Tab. 1: Überblick der Studien mit prä- und postoperativer Testung der kognitiven Leistungsfähigkeit von Kata-

raktpatienten mit IOL-Implantation (k. A. = keine Angabe)

* Mattis Organic Mental Syndrome Screening (korreliert eng mit der bekannteren Mini-Mental State Examina-tion (MMSE)), r = –0,71 (Hall et al. [11])

** VVLT: Visual Verbal Learning Test; SCWT: Stroop Color Word Test; CST: Concept Shifting Test; VFT: Verbal Fluency Test; LDST: Letter-Digit-Substitution Test

1 MMSE: Mini-Mental State Examination ² BVRT: Benton Visual Retention Test; Matrices: Sätze B und C aus Raven Progressive Matrizen-Test; RAVLT:

Rey-Auditory Verbal Learning Test; Similarities (Gemeinsamkeitenfinden in HAWIE) und Digit Span Backward (Zahlennachsprechen rückwärts im HAWIE) aus Wechsler Bellevue Test

3 Revised Hasegawa Dementia Scale. Ähnlich der MMSE1

4 KAI: Kurztest für allgemeine Basisgrößen der Informationsverarbeitung 5 nach Kontrolle der Größen „Alter“, „Geschlecht“ und „Tage nach der Operation“ ° MAR-Score (minimum angle of resolution) °° logMAR (s. A. „°“)

61Gerstmeyer, Lehrl: Katarakt-OP und kognitive Leistungssteigerung – Erkenntnisstand nach zehn Jahren

fähigkeit durch eingeschränkte Anregungen, wie sie bei stationären Klinikaufenthal­ten, in manchen Seniorenheimen oder bei alleine lebenden Senioren vorgefunden werden, nähert sich ebenfalls nach etwa sechs Wochen einem Minimum an, wie es die stimulationsreduzierte Umgebung noch fordert [15].

Die durch die Kataraktoperation vorgenommene Verbesserung der Sehschärfe und sicherlich auch des Kontrastsehens fördert eine Öffnung für neue visuell vermittelte geistige Anregungen. Selbst die zuletzt erlebte, gewohnte Umge­bung wird nun im neuen Licht erfahren. Sobald sie zur neuen Gewohnheit wird, beginnt der mentale Abbau. Dies ist zum Beispiel von den Senioren zu erwarten, die nach der Operation wieder in ihre alten Lebensverhältnisse zurückkehren und den Lebensstil nicht umstellen. Diese Vorstellungen zur zeitlichen Entwick­lung könnten den Erfolg der Studien erklären, bei denen die Messungen ein bis zwei Monate nach der Kataraktoperation durchgeführt wurden. Schon die drei Monate postoperativ durchgeführte Messwiederholung von Anstey et al. [2] zeigte keinen Erfolg.

Die in den Studien aufgezeigten Zusammenhänge zwischen der Veränderung der Sehschärfe und der Änderung der kognitiven Leistungsfähigkeit waren nicht sehr eng. Dies mag an den unterschiedlichen Sensitivitäten der visuellen und mentalen Änderungen liegen: Ob jemand sich vom sehr schlechten zum schlechten Sehen verbessert, dürfte weniger Auswirkungen auf die mentale Leistungsfähigkeit haben, als die Differenz von einer leichten zu keiner visuellen Einbuße.

< 0,001 MMSE1 < 0,001 (r = –0,167); p = 0,122

Bei Senioren mit und ohne kognitive Leistungsminde-rung: Signifikante Verbesserung der kognitiven Minde-rung durch OP

k. A. KAI4: 1,1 ± 5,5 IQ-Punkte

0,273 Bei Senioren ohne kognitive Leistungsminde-rung: Signifikante Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit durch Katarakt-OP

0,47 ± 0,37 < 0,001 KAI4: 12,65 ± 10,37 IQ-Punkte

< 0,001 p = 0,060 (0,0615); davon Informationsge-schwindigkeit: 0,363 (0,4745); Merkspanne: 0,040 (0,0355)

< 0,001

62 allGemeInes/nachstar/VarIa

SchlussfolgerungenAngesichts der hohen Bedeutung der kognitiven Leistungsfähigkeit für den indivi­

duellen Erfolg in der Gesellschaft und für die Wissensgesellschaft insgesamt sind die Möglichkeiten der Förderung der mentalen Leistungsfähigkeit durch Kataraktopera­tionen überraschend wenig untersucht worden.

Es scheint so zu sein, dass sich die Patienten in den ca. zehn Wochen nach der IOL­Implantation auf einem erhöhten kognitiven Niveau befinden, in dem sie für geistige Anregungen und Änderungen in der Lebensführung besonders offen sind. Vielen käme es in dieser Zeit sicher sehr entgegen, wenn sie sich nicht selbst über­lassen blieben, sondern zur Gestaltung eines geistig anregenderen Lebens animiert würden, weil sie anschließend wieder auf das präoperative mentale Niveau zurück­fallen. Schon der ärztliche Hinweis, dass es im Internet oder in Buchhandlungen einiges, zum Teil kostenloses zur mentalen Aktivierung gibt, könnte vielen Patienten helfen, die durch die Kataraktoperation neu gewonnenen Möglichkeiten zur Aus­schöpfung der geistigen Potenziale zu nutzen und damit die gesamte Lebensqualität in einer Wissensgesellschaft zu erhöhen.

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Aphakie-IOL/Endophthalmitis

67

Retropupillare Irisklauenlinse bei Kapselsackverlust

U. Baum, M. Blum

ZusammenfassungHintergrund: Retrospektiv werden die visuellen Ergebnisse und Operationsbesonder­

heiten verschiedener Ausgangssituationen nach Verlust des Kapselsackes bei Anwendung einer retroiridalen Irisklauenlinse als Hinterkammerlinse (Verisyse VRSA 54) ausgewertet.

Material und Methode: Es wurden 20 Augen von 19 Patienten (Alter 18 bis 91 Jahre) nach der Methode von Mohr zwischen September 2006 und Januar 2009 operiert.

Ergebnisse: Bei elf Augen lag eine Aphakie vor, in neun Fällen erfolgte ein Linsen­austausch. Fünf Augen waren vitrektomiert, fünf weitere Fälle erhielten die Pars­plana­ Vitrektomie in Kombination mit der Operation. Die Linse konnte retropupillar bis auf eine Ausnahme in der 3­9­Uhr­Haptikposition fixiert werden. Schon am Entlassungstag befand sich der Visus im Mittel wieder auf dem präoperativen Niveau. Das sphärische Äquivalent betrug –0,8 ± 1,51 dpt, der Zielkorridor wird von zehn Augen erreicht. Der Astigmatismus von 2,0 ± 1,40 dpt wird stark von den oft anspruchsvollen Schnittverhältnissen beeinflusst. Bei insgesamt zehn Patienten traten postoperativ gut beherrschbare Komplikationen auf: Druckanstiege (n = 3), Hypotonie (n = 1), Glaskörperblutung (n = 3), IOL­Luxation, was einen zweiten Eingriff erforderte (n = 3).

Schlussfolgerung: Die Indikationsstellung sollte wegen der vergleichsweise sicheren und schnellen Operationsmethode sowie der sehr guten visuellen Rehabilitation großzügig gestellt werden. Die Komplikationsmöglichkeiten werden stark von der Ausgangsituation beeinflusst.

Schlüsselwörter: Irisklauenlinse, Aphakie, IOL­Austausch

SummaryBackground: In a retrospective study, we report the surgical and visual results after implan­

tation of a retropupillary fixated iris­claw­lens (Verisyse VRSA 54) without capsular support.Methods: 20 eyes of 19 patients aged 18–91 years had undergone an implantation as

described by Mohr et al. 2002 between September 2006 and January 2009.Results: Underlying conditions were: aphakia (11 eyes), exchange of intraocular len­

ses (IOL) (9 eyes), prior vitrectomy (5 eyes), simultaneous IOL exchange and vitrectomy (5 eyes). In all eyes, both IOL haptics were enclavated safely in the 3­9­o’clock­position, except one case where the haptics were fixated in the oblique meridian. Mean postoperativ refraction was –0.8 ± 1.51 D after 1–12 months. Half of the group (10 eyes) reached a refrac­tion within ± 0.5 D. Astigmatism was 2.0 ± 1.40 D mainly due to preoperative conditions.Complications were noticed in 10 cases including intraocular hypertension (n = 3) or hypo­tension (n = 1), intraocular haemorrhage (n = 3) and iris­claw­lens luxation (n = 3).

Conclusion: Implantation of a retropupillary fixated IOL is a safe, quick and predictable method resulting in good visual acuity. Complications are mainly depending on preopera­tive conditions.

Key words: Iris claw lens, aphakia, IOL exchange

68 aPhaKIe-Iol/endoPhthalmItIs

HintergrundNach Verlust des Kapselsackes durch Zonulainsuffizienz wie beim Marfan­Syn­

drom, bei einer Verletzung oder im Rahmen eines Linsenaustausches bzw. einer Lin­senexplantation kann die Kunstlinse in der Vorderkammer oder in der Hinterkammer fixiert werden. Über die Vorteile der retropupillaren Fixation einer Irisklauenlinse ge­genüber einer Vorderkammerlinse oder einer nahtfixierten Hinterkammerlinse wird zunehmend berichtet [2, 3, 5, 7].

MethodikIn einer retrospektiven Untersuchung zwischen 2006 und Januar 2009 wurden

die visuellen Ergebnisse und Operationsbesonderheiten bei der Anwendung einer Irisklauenlinse als Hinterkammerlinse (Verisyse VRSA 54) ausgewertet. Die einstü­ckige Intraokularlinse (IOL) (Abb. 1) besteht aus PMMA und besitzt zwei klauen­artige Haptiken mit einem Gesamtdurchmesser von 8,5 mm, in die das Irisstroma eingeklemmt werden kann. Der Durchmesser der Optik beträgt 5 mm und bestimmt somit den Tunnelquerschnitt des operativen Zugangs. Die Operationsmethode wur­de von Mohr 2002 beschrieben [7]. Dank der Haptikabwinkelung von 5° kann der Pigmentabrieb verhindert werden, es ist keine Iridektomie zur Vermeidung eines Pupillarblockes notwendig.

ErgebnisseEs wurden 20 Augen von 19 Patienten (Alter 18 bis 91 Jahre) am HELIOS Klinikum

Erfurt GmbH operiert. Die Biometrie erfolgte mittels IOL­Master und SRK­2­Formel (A­Konstante von 116,8). Bei 19 Augen konnte die Linse retropupillar in der ope­rationstechnisch besten Haptikposition bei 3­9­Uhr fixiert werden. Trotz Verwach­sungen und Irisdefekte konnte in einem Fall durch eine Rotation der Linse eine stabile Fixation im schrägen Meridian erfolgen.

8,5 x 5 mm

Abb. 1: Irisklauenlinse (Verisyse, AMO)

69Baum, Blum: Retropupillare Irisklauenlinse bei Kapselsackverlust

Bei unterschiedlichen Ausgangssituationen und Voroperationen musste das ope­rative Vorgehen individuell angepasst werden, elf Augen waren aphak, in sieben Fällen erfolgte ein Linsenaustausch wegen IOL­Luxation und zweimal wegen einer Schädigung der IOL. Fünf Augen waren schon vollständig vitrektomiert, fünf weitere Fälle erhielten die Pars­plana­Vitrektomie in Kombination mit dem Einsetzen der Irisklauenlinse.

Schon am Entlassungstag befand sich der Visus im Mittel wieder auf dem präope­rativen Niveau. Die unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiten von einen bis zwölf Monaten erklären sich aus dem Zeitraum der Studie (Abb. 2). 60 % der Augen ver­zeichneten eine Visusgewinn, 20 % blieben unverändert und in 20 % war der Verlust einer Zeile festzustellen. Den Zielkorridor des sphärischen Äquivalents von ± 0,5 dpt erreichten 10/20 Augen, was mit den Ergebnissen von Mohr [7] vergleichbar ist. Das sphärische Äquivalent betrug –0,8 ± 1,51 dpt. Hier könnte eine Irisverziehung durch die Enklavation eine Rolle spielen. Der Astigmatismus wurde mit 2,0 ± 1,4 dpt ge­messen, was sich aus den Ausgangssituationen mit schwierigen Schnittverhältnissen nach ICCE und mehreren Voroperationen erklärt.

Bei neutraler Pupillenweite ist der Optikrand trotz leichter Dezentrierung nicht sichtbar. Die Fundusbeurteilung in Mydriasis ist unproblematisch. Bei insgesamt zehn Patienten traten postoperativ Komplikationen auf: Druckanstieg (n = 3), Hypo­tonie (n = 1), Glaskörperblutung (n = 3), IOL­Luxation, was einen zweiten Eingriff erforderte (n = 3). Die Ergebnisse werden stark von der Ausgangsituation und dem Umfang der Operation (Kombination mit Vitrektomie) beeinflusst.

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

post

op.

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2

Visus präop.

Abb. 2: Postoperative Visusentwicklung, n = 20, Nachbeobachtungszeit 1–12 Monate

70 aPhaKIe-Iol/endoPhthalmItIs

DiskussionDer Vorschlag einer retropupillaren Fixierung einer Irisklauenlinse wurde bereits

1980 von Amar gemacht. Bei dieser Technik wurde eine Linse mit konvex­planer Optik identisch der Vorderkammerimplantation, jedoch retropupillar eingesetzt [1]. Wegen des äußerst geringen Abstandes der Linse vom Pigmentepithel bestand die Gefahr der Abschilferung des Pigmentepithels mit einem möglichen chronischen Reizzustand. Zur Vermeidung eines Pupillarblockes musste eine Iridektomie ange­legt werden.

Der neue Linsentyp (Verisyse) mit einer 5° abgewinkelten Haptik hält einen Ab­stand von der Rückseite der Iris ein. Eine geringe Depigmentierung wurde nur im Bereich der Haptikinkarzerationen gesehen [7]. Es konnte keine Zunahme im zeit­lichen Verlauf festgestellt werden. Da weder eine segmentale Irisatrophie noch eine Beeinflussung der Pupillarmotilität in der postoperativen Phase aufgefallen waren, kann daraus gefolgert werden, dass keine Auswirkungen auf die Blutzirkulation zu erwarten sind. Leckagen an den Inkarzerationsstellen waren fluoreszenzangiogra­phisch nicht nachweisbar [7].

Die Vorteile der Irisklauenlinse liegen in ihrer guten Anpassung an die Physiolo­gie der Vorderkammer, da Kammerwinkelstrukturen nicht berührt werden. Dadurch ist eine Anwendbarkeit dieser Linse sowohl bei primären Offenwinkelglaukomen als auch bei bestimmten Formen von Sekundärglaukomen gegeben. Gegenüber den skleranahtfixierten Hinterkammerlinsen zeichnet sich dieser Linsentyp durch die Vermeidung von intraoperativen Blutungen, die beim Nadeldurchstich durch den Ziliarkörper entstehen können, aus [9]. Die erhöhte Beweglichkeit der Linse gegen­über einer kapselsackfixierten Intraokularlinse hat Bedeutung für die Inzidenz eines Makulaödems und eines Endothelzellverlustes. Deshalb ist ihre Anwendung bei niedriger Endothelzellzahl oder drohender Hornhautdekompensation nicht empfeh­lenswert.

Die Inzidenz eines zystoiden Ödems lag im Patientengut bei 4,8 % [7] und damit höher als bei der normalen Hinterkammerlinsenimplantation. Für die vergleichbare Implantation einer skleranahtfixierten Hinterkammerlinse wurde eine Häufigkeit zwischen 5,8 % und 33 % angegeben [6, 9]. Ihre gegenüber kammerwinkelge­stützten Vorderkammerlinsen deutlich erhöhte Beweglichkeit, insbesondere bei vi­trektomierten Augen, kann zu vermehrten Blendungsbeschwerden führen. Eine be­reits vorgenommene Vitrektomie könnte diese Rate dahingehend positiv beeinflusst haben, dass eine Glaskörperinkarzeration weder im Bereich der Iris noch im Bereich des Sulcus ciliaris möglich ist [7]. Bei einer evtl. erneuten Pars­plana­Vitrektomie unter Verwendung einer Gasendotamponade führt diese Implantationstechnik nicht zu Komplikationen, wie wir an einigen Fällen bei der kombinierten Implantation nachweisen konnten. Da keine weitere Eintrittspforte (z. B. an den Durchstichstel­len des Prolene­Fadens bei Skleranahtfixaton) gegeben ist, kann wahrscheinlich das Endophthalmitisrisiko gesenkt werden. Auch die erheblich kürzere Operationszeit gegenüber der Skleranahtfixierung kann letztlich als Vorteil gewertet werden.

Unsere Ergebnisse bestätigen die Berichte in der Literatur, dass die postoperativen Probleme und Komplikationen eher mit den Vorerkrankungen und Ausgangssitua­

71Baum, Blum: Retropupillare Irisklauenlinse bei Kapselsackverlust

tionen zusammenhängen und nicht kausal durch die retroiridal fixierten Irisklauen­linsen verursacht werden. Das zystoide Makulaödem wurde in 4,1 % der Patienten beobachtet [3, 4, 5, 11], wurde aber aufgrund des Umfangs unseres Kollektivs nicht ausgewertet.

Die Implantation einer retroiridal fixierten Irisklauenlinse kann schnell und scho­nend in Retrobulbäranästhesie durchgeführt werden. Unter Antikoagulation ist bei unkomplizierter Ausgangssituation auch eine Tropfanästhesie mit intrakameraler Li­docaingabe angewendet werden. Mit der neu entwickelten Pinzette von Sekundo [10] gelingt dem erfahrenen Operateur die Zentrierung der IOL relativ einfach. Die Methode der Wahl zur Korrektur der Aphakie bei fehlendem Kapselsack ist inzwi­schen in unserem Haus die retroiridal implantierte Irisklauenlinse und kommt damit auch als „Stand­by­IOL“ im Rahmen der Kataraktchirurgie infrage.

Sowohl die Kombination mit einer Vitrektomie, wie in unserem Patientenkollektiv, als auch mit einer penetrierenden Keratoplastik ist möglich [8]. Am Ende der Vi­trektomie kann gegebenenfalls auch eine Gastamponade angewendet werden. Der Patient muss dann allerdings konsequent die Lagerungsanweisungen einhalten, um einen Pupillarblock zu vermeiden.

SchlussfolgerungenDie visuelle Rehabilitation ist sehr gut und die Kombination mit vitreoretinalen

Eingriffen möglich. Die Indikationsstellung sollte wegen der vergleichsweise sicheren und schnellen Operationsmethode großzügig gestellt werden, wobei die Ausschluss­kriterien wie ein zystoides Makulaödem, ein dekompensiertes Sekundärglaukom, Irispathologien und Pupillenweiten über 5 mm zu beachten sind.

Literatur1. Amar L: Posterior chamber iris claw lens. Am Intra Ocular Implant Soc J 1980;6:272. Billwitz S, Häberle H, Wirbelauer C et al.: Erfahrungen der retroiridalen Irisklauenlinsen­

implantation (Verisyse) bei unterschiedlichen Indikationen. In: Tetz M, Auffarth GU, Pham DT (Hrsg.): 21. Kongress der DGII. Köln: Biermann Verlag 2007:343–347

3. Menezo JL, Martinez MC, Cisneros AL: Iris­fixated worst claw versus sulcus­fixated posterior chamber lenses in the absence of capsular support. J Cataract Refract Surg 1996;22(19):1476–1484

4. Mennel S, Sekundo W, Schmidt JC et al.: Retopupillare Fixation einer Irisklauenlinse bei Aphakie, ist die sklerafixierte Intraokularlinse noch state of the art? Spektrum der Augenheil­kunde 2004;18:279–283

5. Mennel S, Hörle S, Schmidt JC et al.: Retopupillare Fixation einer Irisklauenlinse oder sklera­fixierte Intraokularlinse? In: Tetz M, Auffarth GU, Pham DT (Hrsg.): 21. Kongress der DGII. Köln: Biermann Verlag 2007:339–342

6. Mittelviefhaus H: A modified technique of transscleral suture fixation of posterior chamber lenses. Ophthalmic Surg 1992;23:496–498

7. Mohr A, Hengerer F, Eckardt C: Retropupillare Fixation der Irisklauenlinse bei Aphakie. Ophthalmologe 2002;99:580–583

72 aPhaKIe-Iol/endoPhthalmItIs

8. Rüfer F, Saeger M, Nölle B, Roider J: Implantation of retropupillar iris claw lenses with and without combined penetrating keratoplasty. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;Sep:12

9. Uthoff D, Teichmann KD: Secondary implantation of scleral­fixated intraocular lenses. J Cata­ract Refract Surg 1998;24:945–950

10. Sekundo W: New forceps and spatula for easy retropupillary implantation of iris claw lenses in aphakia: Experience in 4 years of use. Ophthalmologe 2002;99(7):580–583

11. Wolter-Roessler M, Küchle M: Ergebnisse der Aphakiekorrektur durch retroiridal fixierte Kunstlinse. Klin Monatsbl Augenheilkd 2008;225:1041–1044

73

Ist die Irisfixation der IOL bei Patienten mit Aphakie und diabetischer Retinopathie indiziert?

J. C. Schmidt, St. Mennel

ZusammenfassungHintergrund: Bei Patienten mit Aphakie nach komplizierten Kataraktoperationen mit

großflächiger Kapselruptur wird heute als mögliche sekundäre IOL die Irisklipslinse im­plantiert und der nahtfixierten IOL gegenüber bevorzugt verwendet. Ist diese Technik auch bei Diabetikern mit Schrankenstörungen indiziert?

Material und Methode: Ein 46­jähriger Patient erlitt sechs Wochen nach Linsenim­plantation bei komplizierter Katarakt eine Druckentgleisung. Bei flacher Vorderkammer fand sich eine Hinterkammerlinse, die bei großem Kapseldefekt durch eine Naht an der Iris fixiert war. Der gesamte Kammerwinkel wies eine massive Rubeosis iridis auf. Bei reduziertem Funduseinblick war die Netzhaut sonografisch anliegend. Das kontralaterale Auge zeigt bei beginnender Katarakt eine mäßige diabetische Retinopathie. Zwei Tage nach Injektion von Anti­VEGF erfolgte die Linsenexplantation mit Vitrektomie und Silikon­ölinstillation.

Ergebnisse: Zunächst normalisierten sich die Druckwerte, die Hornhaut klarte auf und die Irisneovaskularisationen waren weiter rückläufig. Trotz intraoperativer weiterer Laser­ und Kryokoagulation sowie erneuter Anwendung von Anti­VEGF kam es im Intervall von drei Wochen zu einer erneuten massiven Irisneovaskularisation mit Tensioentgleisung und beginnendem Ektropium uveae, die eine weitere Interventionen mit Irisrepositionen und Anti­VEGF­Injektionen erforderte.

Schlussfolgerung: Bei Patienten mit gestörter Iristrophik und zu erwartenden Schran­kenstörungen wie bei Diabetikern und Uveitikern sollte auf die Implantation von irisge­stützten Linsen verzichtet werden. In diesen Fällen sind nahtfixierte Linsen indiziert, um eine zusätzliche Alteration der Iris durch Linsenklauen zu vermeiden.

SummaryBackground: In patients with aphakia after complicated cataract surgery with extensive

capsular defect today the iris­clow lens is the preferred secondary IOL. Is this technique also indicated in diabetic patients with barriers disorders?

Materila and methods: We saw a 46 year old patient with IOD of 38 mmHg after com­plicated cataract surgery. In the history a diabetic retinopathy and situation after panretinal laser coagulation was known. At the slit lamp a iris fixed lens was found, iridectomy, mas­sive proliveration of the iris and a reduced fundus view due to cornea edema. Sonographi­cally the retina was attached. Within tow days after injection of anti­VEGF the neovascu­larization of the iris reduced significantly. A vitrectomy with explantation of the lens and linstillation of silikonoil was done.

Results: Next to normal pressure values, the cornea cleared, and the proliveration of the iris were continusly declining. Despite intraoperative additional laser and cryotherapy, as

74 aPhaKIe-Iol/endoPhthalmItIs

well as re­use of anti­VEGF the massive irisneovaskularization recur during three weeks, so additional re­injection of anti­VEGF was necessary. A ectropion uvea required further operative interventions with reposition of the iris.

Conclusion: In patients with barriers disorders like diabetic retinopathy and uveitis the use of iris clow lens should be avoid. In these cases sclera suture fixed lenses are indicated to prevent additional alteration by iris suture and clows.

EinführungDurch die Fortschritte in der Kataraktchirurgie, wie die Einführung der Klein­

schnitttechnik, die Anwendung neuer Phakogeräte und die Implantation von faltbaren Linsen in einen definiert eröffneten Kapselsack, haben wir heute einen Standard er­reicht, der die Kataraktchirurgie für den Patienten fast zu einer Bagatelle degradiert. So können die meisten Patienten in lokaler Anästhesie ambulant operiert werden und erfordern postoperativ nur minimale ärztliche Zuwendung. Entsprechend sind die Erwartungen von allen Seiten hoch gesteckt. Erreicht wird dies durch eine High­tech­Medizin, die insbesondere das intraoperative Trauma minimiert. Dadurch ist es einerseits möglich, das Indikationsspektrum auszudehnen, andererseits können mögliche Risiken übersehen werden. Gemeint ist hier die Gruppe der Patienten, bei denen vor Jahren eine Kataraktoperation mit Implantation einer Kunstlinse noch umstritten war, wie dies bei den Diabetikern und den Uveitikern der Fall war.

Auch diese Patienten können heute grundsätzlich kataraktoperiert werden. Man darf aber nicht vergessen, dass dies ein Verdienst der minimalinvasiven OP­Tech­niken ist. An der Problematik der Schrankenstörungen bei diesen Patienten hat sich aber nichts Grundlegendes geändert. Dies wird evident, wenn hier vermehrt post­operative Makulaödeme sichtbar werden. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Fra­ge, welche die adäquate sekundäre Linse bei diesen Patienten bei möglichen Proble­men mit der Kapselsackimplantation wie bei komplizierten Kataraktoperationen mit großflächigen Kapselrupturen oder bei Aphakie nach Trauma darstellt (Abb. 1).

Abb. 1: In den Glaskörper subluxierte IOL nach komplizierter Kataraktoperation mit Kapseldefekt

75Schmidt, Mennel: Ist die Irisfixation der IOL bei Patienten mit Aphakie und diabetischer Retinopathie indiziert?

Die Irisklipslinse wird, insbesondere seit diese auch von retrograd implantiert wird, wegen des geringeren operativen Aufwandes gegenüber der nahtfixierten IOL bevorzugt (Abb. 2) [1, 2]. Ist aber diese Technik mit direkter Alteration der Iris auch bei Diabetikern und Uveitikern indiziert?

Aufgrund der demografischen Entwicklung und der Zunahme der Typ­II­Diabeti­ker sind zahlreiche Patienten betroffen. Bei den Patienten, die postoperativ massive Probleme mit einer Rubeosis iridis und einem Sekundärglaukom entwickeln, ist häufig eine inadäquate IOL wie Vorderkammerlinsen, Linsen im Sulkus oder Linsen mit Irisfixation vorzufinden.

Klinisches BeispielBeispielhaft sei hier ein 46­jähriger Typ­I­Diabetiker vorgestellt, der sechs Wo­

chen nach einer Kataraktoperation ein Sekundärglaukom entwickelte. Bei flacher Vorderkammer fand sich eine Hinterkammerlinse, die bei großem Kapseldefekt mit einem Bügel von Kapselresten im Sulkus gehalten wurde, wogegen der andere Bügel durch eine Naht an der Iris fixiert war. Der gesamte Kammerwinkel wies eine mas­sive Rubeosis iridis auf (Abb. 3). Bei reduziertem Funduseinblick war die Netzhaut sonografisch anliegend. Das kontralaterale Auge zeigt bei beginnender Katarakt eine mäßige diabetische Retinopathie.

Nach Injektion von Anti­VEGF erfolgte zwei Tage später nach deutlicher Reduk­tion der Irisneovaskularisationen die Linsenexplantation mit kompletter Vitrektomie, panretinaler Laserkoagulation und Silikonölinstillation. Zunächst normalisierten sich die Druckwerte, die Hornhaut klarte auf, und die Irisneovaskularisationen waren weiter rückläufig. Im Intervall von drei Wochen kam es zu einer erneuten Irisneovas­kularisation mit Tensioentgleisung und beginnendem Ektropium uveae, die weitere Interventionen mit Irisrepositionen und Anti­VEGF­Injektionen erforderte.

Abb. 2: Eine Irisklauenlinse von retrograd implantiert ist auch in maximaler Mydriasis stabil.

76 aPhaKIe-Iol/endoPhthalmItIs

DiskussionUm solche Verläufe zu vermeiden, ist sicherlich perioperativ auf eine ausrei­

chende Sanierung der diabetischen Retinopathie durch Laser und Kryokoagulation zu achten. Kommt es aber durch ein ausgedehntes operatives Trauma bei der Ka­taraktoperation oder durch Setzen eines chronischen uvealen Reizes zu einer ver­mehrten Freisetzung von Entzündungsmediatoren wie Prostaglandinen, können diese die VEGF­Expression hochregeln. In der Folge kommt es zu einer Zunahme von zystoiden Makulaödemen oder einer Exazerbation einer zuvor noch stabilen dia­betischen Retinopathie oder im Extremfall zur Irisneovaskularisation. Die Neovasku­larisationen entstehen dabei nicht unbedingt am Ort des Reizes – beispielsweise im Bereich der Enklavation –, sondern an Prädelektionstellen wie der Papille oder im Kammerwinkel.

Daher ist es anzuraten, dass bei Patienten mit gestörter Iristrophik und zu erwar­tenden Schrankenstörungen wie bei Diabetikern und Uveitikern auf die Implanta­tion von irisgestützten Linsen verzichtet wird. In diesen Fällen sind Linsen indiziert, die im Sulkus in ausreichender Distanz zur Iris nahtfixiert werden, um eine zusätz­liche Alteration des Irisgewebes durch Linsenklauen oder Naht zu vermeiden [3]. Mit dieser zwar etwas aufwendigeren Technik, die aber über Jahrzehnte gute Ergebnisse brachte, lässt sich auch heute noch dieses spezielle Krankengut gut behandeln. Ob darüber hinaus bei der Kataraktoperation von Risikopatienten eine begleitende pro­phylaktische Anti­VEGF­Gabe sinnvoll ist, muss wie auch bei den feuchten altersbe­dingten Makulopathien weiter untersucht werden.

Abb. 3a und b: Hinterkammerlinse 6 Wochen postoperativ beim Diabetiker mit Irisnaht bei 8h mit Neovaskula-

risationen im Kammerwinkel (s. Pfeil)

a b

77Schmidt, Mennel: Ist die Irisfixation der IOL bei Patienten mit Aphakie und diabetischer Retinopathie indiziert?

Literatur1. Mennel S, Sekundo W, Schmidt JC, Meyer CH: Retropupillare Fixation einer Irisklauenlinse

(Artisan™, Verisyse™) bei Aphakie. Ist die skleranahtfixierte Intraokularlinse noch state of the art? Spektrum Augenheilkd 2004;18:279–283

2. Mohr A, Hengerer F, Eckardt C: Retropupillare Fixation der Irisklauenlinse bei Aphakie. Ophthalmologe 2002;99:580–583

3. Schmidt J, Nietgen GW, Freisberg L, Neisskenwirth N: A modified transscleral suture for fixation of sulcus carried posterior chamber lenses. J Cataract Refract Surg 2002;28:15–17

79

Vitrektomie bei Endophthalmitis ohne systemische Antibiose?

E. Margolina, H. Hoerauf, M. Müller

EinleitungDie Endophthalmitis stellt die schwerwiegendste Komplikation nach der Katarakt­

operation dar. Die aktuelle Inzidenz wird mit 0,1 bis 0,27 % angegeben [16, 17]. Eine frühe randomisierte Multicenterstudie bei Endophthalmitis nach Kataraktoperation von 1995, die Endophthalmitis­Vitrektomie­Studie (EVS) [18] erbrachte keinen zu­sätzlichen Nutzen der intravenösen Antibiotikagabe. Hiernach war eine Pars­plana­Vitrektomie nur dann von Vorteil, wenn Patienten einen präoperativen Visus von Handbewegungen oder schlechter aufwiesen. Aufgrund der Subgruppenanalyse der Studie und späterer Arbeiten von zahlreichen internationalen Autoren wurden diese Empfehlungen infrage gestellt.

Patienten und MethodenWir evaluierten die Daten von 40 Patienten mit akuter und chronischer Endo­

phthalmitis nach Kataraktoperation, die an der Augenklinik Lübeck in den Jahren 1996 bis 2008 behandelt wurden. Dieser retrospektiven Studie liegen die klinischen Daten von 30 Patienten mit akuter und zehn Patienten mit chronischer Endophthal­mitis nach Kataraktoperation zugrunde. Die Diagnose Endophthalmitis wurde ge­stellt, wenn eine Entzündung intraokularer Strukturen mit gleichzeitig vorliegender Beteiligung der Vorderkammer und des Glaskörperraums vorlag. Bei den Patienten handelte es sich um 19 Frauen und 21 Männer im Alter von 39 bis 91 Jahren (im Me­dian 76 Jahre). Alle Patienten wurden schnellstmöglich vitrektomiert. Es wurde ein Vorderkammer­ und das Glaskörperpunktat zwecks Erregernachweis entnommen, eine großzügige hintere Kapsulotomie und anschließende antibiotische Spülung der Vorderkammer und des Glaskörpers mittels Infusion (mit 20 µg/ml Vancomycin, 80 µg/ml Amikacin und 40 µg/ml Dexamethason) durchgeführt. Mit Ausnahme eines Patienten erfolgte keine Endotamponade. Die intraoperativ entnommenen Proben wurden unverzüglich in die Mikrobiologie transportiert. In allen Fällen wurde die IOL belassen. Die postoperative Lokaltherapie bestand in antibiotischen und korti­sonhaltigen Augentropfen und ­salben. Es wurden keine systemische Antibiose oder Kortikosteroide verabreicht.

Die Nachbeobachtungszeit variierte zwischen zehn Tagen und sieben Jahren (im Mittel 15,7 Monate). Analysiert wurde der klinische Verlauf der Erkrankung (Beginn der ersten klinischen Symptome, prä­ und postoperativer Befund, Auftreten intra­ und postoperativer Komplikationen und Rezidive), das Erregerspektrum mit Lokali­sation des Erregernachweises, Komplikationen der vorausgegangenen Kataraktope­rationen. Das Hauptkriterium, der Visus, wurde zu unterschiedlichen Zeitpunkten

80 aPhaKIe-Iol/endoPhthalmItIs

(vor der Kataraktoperation, nach der Kataraktoperation, vor der Vitrektomie, Visus bei der Entlassung nach der Vitrektomie und letzter, entweder in unserer Klinik oder bei dem weiterbetreuenden niedergelassenen Augenarzt fernmündlich erhobene Visus) dokumentiert.

ErgebnisseSehschärfe vor der Vitrektomie vs. Endvisus

Bei den Patienten mit akuter Endophthalmitis konnte in 29 von 30 Fällen ein präoperativer Visus erhoben werden. Er betrug im Durchschnitt 0,05 (2,4 logMAR), wobei die Mehrzahl der Patienten einen schlechteren Visus hatten. Der letzte er­hobene bestkorrigierte Fernvisus lag im Mittel bei 0,55 (0,4 logMAR). Bei den zehn Patienten mit chronischer Endophthalmitis lag der durchschnittliche Visus vor der Vitrektomie bei 0,15 (1,13 logMAR) und der mittlere Endvisus bei 0,52 (0,32 logMAR). Bei allen Patienten war eine Besserung bzw. keine Verschlechterung der Ausgangs­sehschärfe zu verzeichnen. Einen Endvisus von ≥0,05 erreichten in unserer Fallse­rie alle 40 Patienten (100 %), einen Visus von ≥0,5 erreichten 28 Patienten (70 %) und ein bestkorrigierter Fernvisus von 1,0 wurde von vier Patienten (10 %) erzielt (Abb. 1).

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,01 5 9 13 17 21 25 29 33 37

Visu

s

Anzahl PatientenVisus vor Vitrektomie

Endvisus

Abb. 1: Visus vor Vitrektomie (Mittelwert 2,2 logMAR) vs. Endvisus (Mittelwert 0,4 logMAR) bei Patienten mit

akuter und chronischer Endophthalmitis

81Margolina et al.: Vitrektomie bei Endophthalmitis ohne systemische Antibiose?

Sehschärfe vor der Kataraktoperation vs. EndvisusMithilfe der niedergelassenen Augenärzte konnten wir den Visus von allen 40

Patienten vor der Kataraktoperation evaluieren. Er betrug im Durchschnitt 0,43 (0,45 logMAR). Die zuletzt erhobene Sehschärfe unserer Patientengruppe nach Vitrek­tomie lag im Mittel bei 0,54 (0,36 logMAR). Einen besseren Endvisus als vor der vorausgegangenen Kataraktoperation erreichten 28 Patienten (70 %), einen signifi­kanten Visusanstieg mit Verbesserung der ursprünglichen Sehschärfe um zwei oder mehr Zeilen erzielten 19 Patienten (47,5 %).

In der Aufteilung nach Ausgangsvisus vor Kataraktoperation in drei Gruppen er­gab sich folgendes Ergebnis: In der ersten Gruppe mit einem Ausgangsvisus von 0,7 bis 1,0 (n = 5) lag der durchschnittliche Ausgangsvisus bei 0,8 (0,1 logMAR), der Endvisus betrug ebenfalls 0,8 (0,1 logMAR). In der Gruppe mit einem Ausgangsvisus von 0,4 bis 0,6 (n = 20) lag der durchschnittliche Visus vor der Kataraktoperation bei 0,5 (0,29 logMAR), und der Visus nach der Endophthalmitis bei der letzten augen­ärztlichen Untersuchung betrug im Mittel 0,57 (0,32 logMAR). In der Gruppe mit dem geringsten Ausgangsvisus von Lichtscheinwahrnehmung bis 0,3 (n = 15) lag der Visus vor der Kataraktoperation im Durchschnitt bei 0,2 (0,77 logMAR) und stieg im Mittel auf 0,43 (0,5 logMAR) an.

Erregerspektrum Bei 19 Patienten mit akuter Endophthalmitis konnte der Erreger identifiziert wer­

den. Damit lag die Erregernachweisquote in dieser Patientengruppe bei 63,3 %. Der häufigste Erreger war Staphylococcus epidermidis und wurde in 14 Fällen (73,7 %) nachgewiesen. In drei Proben (15,8 %) wurden koagulasenegative, nicht weiter speziell bezeichnete Kokken mikrobiologisch gesichert. Dementsprechend lagen in 89,5 % der nachgewiesenen Keime koagulasenegative Kokken als Erreger vor. Des Weiteren wurden bei jeweils einem Patienten (5,3 %) Streptococcus mitis und Streptococcus oralis mikrobiologisch verifiziert. Der häufigste Erregernachweis gelang im Glaskörper. Bei zwölf Proben fiel die Kultur bei dem gewonnenen Material nur aus dem Glaskörper positiv aus. Bei einem Patienten ergab sich der positive Kulturnachweis aus der Vorderkammer allein und in sechs Fällen gelang der Erregernachweis sowohl aus der Vorderkammer als auch aus dem Glaskörper (Tab. 1).

Erreger GK VK GK+VK Gesamt

Staph. epid. 9 1 4 14

Koag. „–“ Kokken 2 – 1 3

Strep. mitis – – 1 1

Strep. oralis 1 – – 1

Tab. 1: Lokalisation des Erregernachweises

82 aPhaKIe-Iol/endoPhthalmItIs

KomplikationenBei drei Patienten (zwei davon mit chronischer, einer mit akuter Endophthalmitis)

trat im postoperativen Beobachtungszeitraum ein Endophthalmitisrezidiv auf. In zwei Fällen entwickelte sich ein Sekundärglaukom. Eine Revitrektomie musste bei sechs Patienten durchgeführt werden: jeweils einmal bei persistierendem CMÖ mit sub­jektiv störenden Glaskörpertrübungen und bei Auftreten einer Glaskörperblutung. Ein Folgeeingriff aufgrund eines Rezidivs war bei zwei Patienten indiziert. Eben­falls musste bei zwei Patienten Silikonöl nach Revitrektomie mit Silikonöltamponade entfernt werden. In der Nachbeobachtungszeit kam es bei zwei Patienten zu einer Netzhautablösung (5 %). Bei beiden Patienten konnte ein Endvisus von 0,7 bzw. 1,0 erreicht werden. Es trat keine Phthisis bulbi auf, und es musste kein Auge enukleiert werden.

DiskussionDie postoperative Endophthalmitis stellt eine seltene, aber dennoch sehr dra­

matische Komplikation nach kataraktchirurgischen Eingriffen dar. Trotz der verbes­serten perioperativen Infektionsprophylaxe zeigte sich in den letzten Jahren kein deutlicher Inzidenzrückgang. Bezüglich der Therapie der postoperativen Endo­phthalmitis empfiehlt die EVS [18] eine Vitrektomie mit intravitrealer Antibiotika­ instillation bei Patienten mit einem Ausgangsvisus von weniger als Handbewegungen. Die primäre Vitrektomie setzte sich jedoch vor allem in Europa auch bei besserem Ausgangsvisus weitgehend durch [1, 8, 11]. Außerdem besagte die EVS, dass eine zusätzliche systemische Antibiotikagabe keinen Einfluss auf das funktionelle Ergeb­nis hatte. Die dabei von der EVS gewählte Kombination von Ceftazidim und Amika­cin ist als ungünstig einzustufen, da Ceftazidim im grampositiven Bereich weniger Wirksamkeit als Vancomycin zeigt [5] und das Antibiotikum Amikacin eine in tier­experimentellen Versuchen ungenügende Penetration in den Glaskörper aufweist [6]. Ziel dieser Arbeit war es, den Zeitpunkt des Auftretens der Endophthalmitis, das Erregerspektrum, Ergebnisse und Komplikationen der Endophthalmitisbehandlung bei unserer konsekutiven Patientenserie zu untersuchen.

In unserer Studie handelte es sich in 30 Fällen um eine akute und in zehn Fällen um eine chronische Endophthalmitis. Bei 17 Patienten mit der akuten Endophthalmi­tis (56,7 %) wurde die Diagnose innerhalb der ersten postoperativen Woche gestellt. Dies ist mit anderen Studien vergleichbar, in denen das Auftreten in der ersten post­operativen Woche in 52 % bis 76 % [10, 12, 14] der Fälle angegeben wird.

Der Erregernachweis gelang bei 19 Patienten mit akuter Endophthalmitis. In die­ser Gruppe lag die Nachweisquote bei 63,3 %. Der am häufigsten nachgewiesene Keim unserer Fallserie war Staphylococcus epidermidis (n = 14). Zu diesem Ergebnis kamen auch Benz et al. und Josephberg [3, 9]. Außerdem wurden andere koagu­lasenegative Kokken (n = 3), Streptococcus mitis (n = 1) und Streptococcus oralis (n = 1) als Erreger identifiziert.

Der Ausgangsvisus vor der Vitrektomie konnte bei 39 Patienten evaluiert werden, er lag im Durchschnitt bei 0,08 (2,2 logMAR) und war in 71,8 % der Fälle ≥0,05. Die

83Margolina et al.: Vitrektomie bei Endophthalmitis ohne systemische Antibiose?

Ausgangssehschärfe der Patienten mit Endophthalmitis unserer Studie deckt sich mit anderen Arbeiten, in die ebenfalls Patienten mit Endophthalmitis nach Katarakt­operation aufgenommen wurden. Hier wird ein präoperativer Visus von ≥0,05 bei 66,6 % bis 84,1 % angegeben [7, 13, 19].

Eine Visusbesserung im Vergleich zur Ausgangssehschärfe bei Endophthalmitis konnte nach Vitrektomie bei der letzten Kontrolluntersuchung bei allen Patienten unserer Fallserie erreicht werden. Ebenfalls 100 % der bei uns behandelten Patienten erreichten orientierendes Sehen entsprechend einer Sehschärfe von mindestens 20/400. Von vergleichbaren Ergebnissen berichtet Rehak [15]. In seiner Arbeit wie­sen 79 % der Patienten mit akuter postoperativer Endophthalmitis (88,2 % nach Ka­taraktoperation, primäre Vitrektomie in 31 von 34 Fällen) einen Endvisus von 20/400 oder besser auf. In einer retrospektiven Studie von Bermig [4] lag der letzte erhobene Visus von mindestens 20/400 in 72,2 % der Fälle vor. In seiner Studie wurden zwar alle Patienten primär vitrektomiert, jedoch schloss er auch zwei Patienten mit Endo­phthalmitis nach perforierender Bulbusverletzung mit bekanntermaßen schlechterer Prognose ein (Anteil der Endophthalmitisfälle nach Kataraktoperation entsprechend 77,8 %).

Schwerste Komplikationen wie Phthisis bulbi oder Enukleation traten in unserem Patientenkollektiv nicht auf. Bei Özer­Arasli lag die Enukleationsrate bei 11,4 %, 7 % der untersuchten Augen wiesen im Verlauf eine Phthisis bulbi auf [13]. In der Stu­die von Hesse mussten 3,7 % der Augen enukleiert werden [7]. Zell berichtet von 3,7 % der Patienten, die postoperativ eine Phthisis bulbi entwickelten. Alle drei oben genannten Arbeiten untersuchten Patienten mit Endophthalmitis nach Katarakt­operation [19].

Postoperativ wurde in unserer Patientengruppe, anlehnend an die Empfehlung der EVS [18], keine intravenöse Antibiose verabreicht. Die aktuelle Empfehlung zur Behandlung der postoperativen Endophthalmitis schlägt die Kombination aus Van­comycin und Ceftazidim vor [2]. Die Tageskosten dieser systemischen Antibiose in empfohlener Dosierung liegen bei 199,47 €. Bei zehntägiger intravenöser Therapie entspricht dies 1.994,70 €. Die Gesamtsumme der systemischen Antibiose unserer 40 Patienten würde damit 79.788 € betragen.

In unserer Studie wurden alle Patienten einer schnellstmöglichen Vitrektomie in Verbindung mit anschließender antibiotischer Spülung unterzogen. Postoperativ wurde im Gegensatz zu den vergleichbaren Arbeiten keine systemische Antibiose verabreicht. Die funktionellen und anatomischen Ergebnisse unserer konsekutiven Fallserie sind mit anderen publizierten Arbeiten mit zusätzlicher systemischer An­tibiose bezüglich der Ausgangssituation gut vergleichbar. Insbesondere schneidet unsere Patientenserie bezogen auf Visusergebnis, Phthisis­ und Enukleationsrate deutlich positiver ab. Daher ist der Nutzen systemischer Antibiose in der Behandlung postoperativer Endophthalmitis aus unserer Sicht kritisch zu hinterfragen. Beson­ders in Zeiten knapper Ressourcen im Gesundheitswesen scheint es gerechtfertigt, den gesamten Nutzen einer Therapie allen damit verbundenen Kosten gegenüberzu­stellen und als „value based medicine“ eine möglichst effiziente Mittelverwendung zu erreichen.

84 aPhaKIe-Iol/endoPhthalmItIs

Literatur1. Bartz-Schmidt KU, Bermig J, Kirchhof B et al.: Prognostic factors associated with the visual

outcome after vitrectomy for Endophthalmitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234: 51–58

2. Behrens-Baumann W: Current therapy for postoperative endophthalmitis. Klin Monatsbl Augenheilkd 2008;225:919–923

3. Benz MS, Scott IU, Flynn HW Jr et al.: Endophthalmitis isolates and antibiotic sensitives: a 6­year review of culture­proven cases. Am J Ophthalmol 2004;137:38–42

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85

Endophthalmitisprophylaxe bei der Kataraktchirurgie –Umsetzung praktischer Empfehlungen

St. Kohnen

ZusammenfassungDie postoperative Endophthalmitis gehört zu den gefürchteten Komplikationen der Ka­

taraktchirurgie. Ihre Inzidenz wird in der Literatur mit 0,02 bis 0,1 % angegeben. Ihr Ver­lauf ist meist foudroyant, die Prognose zumindest ungewiss, häufig jedoch infaust.

Die Prophylaxe einer Endophthalmitis steht für jeden Kataraktchirurgen vor ihrer The­rapie. Sterilität im Umgang mit medizinischen Instrumenten unter der Operation ist zu gewährleisten. Darüber hinaus sind alle Desinfektionsmaßnahmen zur Keimreduzierung vor, während und nach der Operation von besonderer Bedeutung. Reduzierte chirurgische Inzisionen, kürzere Operationszeiten, der gezielte Einsatz antibiotischer Pharmaka am Ziel­ort oder auch Veränderungen der chirurgischen Techniken haben die Keiminvasion im Auge vermindert. Restlos vermeiden kann sie der Operateur jedoch letztendlich nie. Bei jeder Operation muss mit einer potenziellen Keimverschlemmung in die Vorderkammer oder auch in den Kapselsack des Auges gerechnet werden. Man geht davon aus, dass die körpereigene Abwehr mit einem gewissen Maß an Keimen fertig wird. Die Keimbesiedlung im Auge ist wohl von der Quantität der Invasion, als auch von der Aggressivität der Erreger abhängig.

Allgemein gültige Empfehlungen zur Prophylaxe der Endophthalmitis finden sich in den Leitlinien von BVA und DOG [1]. Jeder Operateur bindet zusätzlich individuelle Erfah­rungen und Empfehlungen in seine operationsbegleitenden Prozeduren ein [2, 3]. Diese sollten als Ergänzung der Leitlinien verstanden werden, können die wissenschaftlich be­legten Erkenntnisse der Leitlinien jedoch nicht ersetzen.

EinleitungGenerell können die prophylaktischen Maßnahmen zur Vermeidung einer Endo­

phthalmitis im Rahmen der Kataraktchirurgie in prä­, intra­ und direkt postoperative Prozeduren unterteilt werden. Darüber hinaus sind diese Verfahren zum einen tat­sächlich prophylaktisch, zum anderen bereits therapeutisch, wie im Falle der intra­cameralen Antibiose, wenn man von einer potenziellen Kontamination mit Keimen durch die Operation ausgeht.

Präoperative MaßnahmenEine Reihe von präoperativen Maßnahmen ist heute nicht mehr üblich. Hierzu

gehören das Spülen der Tränenwege am Tage vor der Operation, der BH­Abstrich mit Kultivierung der Keimflora sowie das Abschneiden der Wimpern am Operationsauge [2, 3]. Alle diese Maßnahmen wurden vor einigen Jahren noch routinemäßig durchge­

86 aPhaKIe-Iol/endoPhthalmItIs

führt. Aus verschiedenen Gründen haben sie sich jedoch nicht bewährt. Dem Spülen der Tränenwege zum Beispiel wird sogar eine zusätzliche Kontamination mit Keimen aus dem Tränensack auf die Augenoberfläche nachgesagt. Auch das Abschneiden der Wimpern hat sich nicht bewährt, da sterile Klebefolien um die Lidkante deutlich besser fixiert werden können, wenn die Wimpern möglichst lang sind.

Eine entscheidende Bedingung der präoperativen Prophylaxe ist die zuverlässige Inspektion des Operationsauges. Der Operateur muss gewährleisten, dass eine aus­gebildete Assistenzkraft den Patienten kurz vor der Operation in Empfang nimmt und das Operationsauge äußerlich inspiziert. Auffällige Rötungen, seröse Verklebungen und gar Vereiterung müssen erkannt und gemeldet werden. Bei einem elektiven Eingriff wie der Kataraktchirurgie ist die Operation zu verschieben und das Auge entsprechend zu behandeln.

Präoperative AntibioseDie Haltung zu einer präoperativen Antibiose ist sehr unterschiedlich. Von einer

Mehrzahl der Operateure wird sie nicht routinemäßig durchgeführt [2, 3]. In der ESCRS­Studie zur Endophthalmitisprophylaxe konnte kein statistischer Vorteil bei der Gabe eines Gyrasehemmers neuester Generation festgestellt werden [4–6]. Nicht zuletzt aus Kostengründen, sondern auch zur Resistenzvermeidung in der Bevölke­rung sollten wir die präoperative Antibiose deshalb unterlassen.

Intraoperative MaßnahmenDen intraoperativen Maßnahmen zur Prophylaxe der Endophthalmitis kommt

wohl das größte Gewicht zu. Je unmittelbarer Maßnahmen am Auge örtlich und zeitlich erfolgen, desto effektiver dürften diese auch in Hinsicht Prophylaxe der Endophthalmitis sein. Deshalb liegt der Schwerpunkt der Prophylaxemaßnahmen im intraoperativen Bereich.

Sterilität unter der OPDer Einsatz steriler Instrumente während der Operation ist vorauszusetzen. Hinzu

kommt der Einsatz von Einmaltücher, Abdecksystemen, Einmalkittel und ­handschu­hen. Außerdem werden Einmalschlauchsysteme der Phakomaschine, Einmalinfusi­onsbestecke und der einmalige Einsatz der Infusionsflaschen empfohlen. Generell hat der Einsatz von Einmalprodukten für unsere Operationen in den letzten Jahren zugenommen. Gerade die langen Schläuche der Phakomaschine lassen sich nach den Richtlinien des Robert Koch­Instituts nicht ausreichend sicher sterilisieren, da die Durchdringung in diesen extrem langen Hohlkörpern nicht gewährleistet ist.

Für viele Operateure hat auch der Einsatz von Lidsperrern mit Absaugung ei­nen Vorteil. Hierbei wird ständig die Oberfläche des Operationsfeldes von potenziell kontaminierter Flüssigkeit gesäubert. Ebenso hat sich die Verwendung von Injektor­systemen zur Implantation von Faltlinsen als vorteilhaft erwiesen [5, 6]. Man geht

87Kohnen: Endophthalmitisprophylaxe bei der Kataraktchirurgie – Umsetzung praktischer Empfehlungen

davon aus, dass eine Faltlinse durch die Kartusche des Injektors kontaminationsfrei in das Auge implantiert werden kann, die Implantationstechnik mit Faltpinzetten jedoch zwangsläufig zur Kontamination der Linse am Wundrand der Inzision führt.

Desinfektion mit Polyvidon-JodZur Frage der Desinfektion fehlten bisher evidenzbasierte Empfehlungen, jedoch

hat die groß angelegte Studie der ESCRS Klärung gebracht [4–6]. Die mehrfache Desinfektion des OP­Feldes mit Polyvidon­Jodlösung als auch die direkte Gabe ei­ner Jodlösung in den Bindehautsack präoperativ gehören hierzu. Unsere eigenen Arbeitsanweisungen hierzu sehen die Behandlung des Operationsfeldes (Lidhaut, Nasenrücken, Augenbrauen) mit Polyvidon­Jodlösung in 10%iger Form als Haut­desinfektion ca. zehn Minuten vor der Operation vor. Diese Hautdesinfektion wird ca. fünf Minuten vor der Operation wiederholt. Die Bindehautdesinfektion führen wir mit verdünnter Polyvidon­Jodlösung in 5%iger Form durch. Die Lösung wird von unserer Apotheke in steril filtrierter Augentropfenflasche zubereitet und ebenfalls zweimal appliziert. Insbesondere wird die letzte Tropfengabe erst nach Einsetzen des Lidsperrers durchgeführt, um hierdurch exprimierte Keime auf der Augenoberfläche abzudecken (persönliche Empfehlung von Prof. R. Menapace). Die angebrochene Tropfenflasche wird täglich verworfen.

Die Lidhaut wird mit sterilen Klebefolien abgedeckt. Hierbei ist darauf zu ach­ten, dass die Folien um die Lidkante geschlagen und anschließend vom Lidsperrer erfasst werden. Bewährt hat sich in unseren Händen, die Folie zu teilen und zwei getrennte Hälften für das Ober­ und Unterlid aufzutragen (persönliche Empfehlung von Dr. D. Koch und Prof. T. Kohnen).

Intraokulare AntibioseDie intraokulare Antibiotikagabe wurde in der Vergangenheit kontrovers disku­

tiert. Unterschieden wird zum einen in die Gabe eines Antibiotikums in die Spülflüs­sigkeit, zum anderen in die direkte intracamerale Injektion.

Laut einer Umfrage unter High­Volume­Operateuren benutzte ein Teil ein Antibio­tikum in der Spüllösung, ein anderer Teil verzichtete hierauf [2, 3]. Pharmakologisch besteht potenziell die Gefahr von Resistenzentwicklungen gegen die eingesetzten Antibiotika in Spüllösungen. Aus diesem Grund wird immer wieder empfohlen, auf den Einsatz von „Letzte­Wahl­Antibiotika“ wie Vancomycoin zu verzichten. Darüber hinaus wurde die intracamerale Gabe eines Antibiotikums am Ende der Katarakt­operation in der neueren Literatur empfohlen [7–9]. Montan et al. empfahlen die intracamerale Gabe eines Cephalosporins als Breitbandantibiotikum (Cefuroxime) am Ende der Operation [7, 8]. Auch hierzu konnte die ESCRS­Studie eine statistische Signifikanz belegen. Das Endophthalmitisrisiko ließ sich mit der intracameralen Anti­biose um den Faktor 5 bis 6 reduzieren [6].

Montan empfiehlt in seiner Originalarbeit die Injektion von 0,1 ml einer 0,5%­Lösung am Ende der Operation. Unsere eigenen Erfahrungen geben jedoch zu be­

88 aPhaKIe-Iol/endoPhthalmItIs

denken, dass der letzte Schritt der Operation für viele Chirurgen die Abdichtung der Parazentesen ist. Dies erfolgt zumeist mit BSS­Lösung. Hierbei könnte es zu einem neuerlichen Auswaschen, zumindest jedoch zu einer Verdünnung der Antibiose im Auge kommen. Deshalb haben wir die Antibiotikalösung weiter verdünnt und ap­plizieren nunmehr 1,0 bis 1,5 mm einer 0,1 %­Lösung in die Hinterkammer, den Kapselsack und die Vorderkammer und dichten ebenfalls mit der gleichen Lösung die Parazentesen ab. Die implizierte Antibiotikamenge sollte somit identisch der Montan`schen Angabe sein. Unsere eigenen Erfahrungen können neben der Wirk­samkeit dieser Prophylaxe auch die gute Verträglichkeit bei den letzten 10.000 Ein­griffen belegen.

Zuletzt wird noch die parabulbäre Gabe eines Antibiotikums diskutiert. Durch die Zunahme der Tropfanästhesie wurde diese jedoch in den letzten Jahren immer weiter verdrängt, da die parabulbäre Injektion für den Patienten extrem schmerzhaft ist [2, 3]. Auch zu dieser Frage konnte die ESCRS­Studie Klärung bringen. Nur die intracamerale Gabe eines Antibiotikums war in der Lage, das Endophthalmitisrisiko um den Faktor 5 bis 6 zu reduzieren [6].

Postoperative MaßnahmenPostoperativ bekommen unsere Patienten in der Regel einen Augensalbenver­

band. Auch dieser enthält ein Antibiotikum. Die erste postoperative Kontrolle erfolgt nach 24 Stunden. Prophylaktisch geben wir eine lokale Therapie mit einem Kom­binationspräparat aus Antibiotika und Steroiden für vier bis sechs Wochen. In der ersten Woche wird mindestens fünfmal täglich getropft, danach wird zügig reduziert, zum Beispiel wöchentlich um ein bis zwei Tropfen. Es wurde jedoch auch berichtet, dass auf eine postoperative Tropftherapie mit Antibiotika gänzlich verzichtet werden kann [2, 3].

Eine systemische antibiotische Gabe als Routinetherapie wird nicht empfohlen [2, 3]. Erst bei Symptomen, die auf eine beginnende Endophthalmitis hinweisen, sollte eine adäquate und effektive Therapie nach den Leitlinien von BVA/DOG ein­geleitet werden.

ZusammenfassungZusammenfassend kann man festhalten, dass sich neben allen chirurgischen

Techniken insbesondere drei Säulen in der jüngeren Vergangenheit ergeben haben, auf denen die Endophthalmitisprophylaxe beruht: Erstens der Einsatz von sterilen Einmalartikeln, zweitens die sorgfältige Desinfektion des Operationsfeldes mit Poly­vidon­Jodlösung und drittens die intracamerale Antibiose.

89Kohnen: Endophthalmitisprophylaxe bei der Kataraktchirurgie – Umsetzung praktischer Empfehlungen

Literatur1. DOG­/BVA­Leitlinie zur Prophylaxe und Therapie von Endophthalmitiden. www.dog.org/

publikationen­endophthalmitis2. Kohnen S: Handhabung der Endophthalmitisprophylaxe: Ophthalomo­Chirurgie 2004;16:227–

2303. Kohnen S: Update zur Handhabung der Endophthalmitisprophylaxe. In: Pham DT, Auffarth

GU, Wirbelauer, C, Demeler U (Hrsg.): 18. Kongress der DGII. Köln: Biermann Verlag 2004;45 4. Seal DV, Barry P, Gettinby G et al.: ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthal­

mitis after cataract surgery; case for a European multicenter study; the ESCRS Endophthalmitis Study Group. J Cataract Refract Surg 2006;32:396–406

5. Barry P, Seal DV, Gettinby G et al.: ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthal­mitis after cataract surgery; preliminary report of principal results from a European multicenter study; the ESCRS Endophthalmitis Study Group. J Cataract Refract Surg 2006;32:407–410

6. ESCRS Endophthalmitis Study Group: Prophylaxis of postoperative Endophthalmitis follow­ing cataract surgery: Results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33:978–988

7. Montan PG, Wejde G, Koranyi G, Rylander M: Prophylactic intracameral cefuroxime: Efficacy in preventing endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002;28: 977–981

8. Montan PG, Wejde G, Setterquist H et al.: Prophylactic intracameral cefuroxime: Evaluation of safety and kinetics in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002;28:982–987

9. Libre PE, Della-Latta P, Chin NX: Intracameral antibiotic agents for endophthalmitis prophy­laxis: A pharmacokinetic model. J Cataract Refract Surg 2003;29:1791–1794

QM – Ergebnisdokumentation Kataraktchirurgie

93

Qualitätsmanagement und Ergebnisdokumentation in der Kataraktchirurgie

E. Fabian

Alles schreit nach Qualität. Alle möchten sie. Alle haben einen Anspruch darauf. Ein immer größer werdendes Feld an Dienstleistern kümmert sich darum, dass In­dustrie und Dienstleistung der Maxime der Qualität gerecht werden. Dies ist eigent­lich eine Selbstverständlichkeit.

Qualität zu managen in Form von Strukturen, Abläufen und Ergebnissen ist ein aufwendiges Geschäft. Das haben die Ärzte in den letzten Jahren spüren müssen. Ein Qualitätsmanagement (QM) einzurichten, ist inzwischen Voraussetzung, um mit KV oder Krankenkassen ein Vertragswesen einzugehen. Allerdings wird hier oft das QM missbraucht, um zum Beispiel eine Selektion von Teilnehmern an Verträgen zu betreiben. Dem müssen wir uns alle stellen.

Gerade ist entsprechend dem § 134 Abs. 2 SGB V eine Vereinbarung von Qua­litätssicherungsmaßnahmen zur Ultraschalldiagnostik von der KBV veröffentlicht worden. Die bayerische KV hat seit einiger Zeit Programme eingerichtet, bei denen die Qualität und die Ergebnisse in Datenbanken internetbasiert überwacht und aus­gewertet werden.

Nur leider ist die Objektivierung dessen äußerst schwierig. Das ist bekannt und einsichtig. Das ist auch eine Erklärung dafür, dass es zwar gesetzlich seit Längerem

Abb. 1: Dokumentationsbogen für die Kataraktchirurgie als sogenannter Kreuzelbogen

94 Qm – erGebnIsdoKumentatIon KataraKtchIrurGIe

Abb. 2: Dokumentationsbogen für die refraktive Laserchirurgie der KRC als Exceltabelle

Abb. 3: OP-Plan-, OP-Berichts- und Post-OP-Daten der Datenbank MIKADO

95Fabian: Qualitätsmanagement und Ergebnisdokumentation in der Kataraktchirurgie

vorgeschrieben ist, ein QM einzurichten und die Ergebnisse auch zu dokumentieren, nur geschieht dies bisher in sehr wenigen Fällen. Dort wo es Bedingung für einen Vertrag ist, erfolgt zwar die Niederschrift, aber eine Auswertung erfolgt nicht. Für die ambulante Kataraktchirurgie ist in Verträgen mit den KVen oder Krankenkassen ein Qualitätsmanagement vorgeschrieben, die Ergebnisse sind zu dokumentieren. In Bayern erfolgt die Niederschrift aufwendig seit 2001, eine Auswertung der in Kellern gelagerten Papiere erfolgte seitens der KVB noch nie. Anders in Nordrhein­West­falen und in Niedersachen. Hier wurden auf Initiative der Augenärzte OP­Ergebnisse ausgewertet, jeweils mit sehr guten Ergebnissen.

97

Ergebnisdatenbank der OcuNet-Gruppe – Zusammen-fassung der wesentlichen Eckdaten

St. Schmickler, U. Hahn

ZusammenfassungDurch eine Datenerhebung in einer Ergebnisdatenbank können Operationszentren die

Basis für ein vergleichendes Qualitätscontrolling und damit auch die Basis für eine Opti­mierung im kollegialen Austausch schaffen. Die in der OcuNet­Gruppe zusammengeschlos­senen Einrichtungen haben bereits 2004 eine Ergebnisdatenbank zu vorab identifizierten Ergebnisindikatoren der Kataraktchirurgie etabliert. Die Architektur der OcuNet­Daten­bank als auch deren Ergebnisse werden vorgestellt.

SummaryDatabases are a good tool for measuring and comparing quality of different surgery

centers. OcuNet, a German federation of now 16 private surgery centers, established an internetbased database for outcomes in cataract surgery. In the following the structure and the results of the OcuNet database are presented.

EinleitungEin vergleichendes Qualitätscontrolling unter Operationszentren stellt eine netz­

werkimmanente Optimierung von Operationsergebnissen dar, was dem Patienten­wohl zugutekommt. Nicht zuletzt verlangen Kostenträger ein Qualitätscontrolling. Die in der OcuNet­Gruppe zusammengeschlossenen Einrichtungen haben bereits in 2004 eine Ergebnisdatenbank zu vorab identifizierten Ergebnisindikatoren der Kataraktchirurgie etabliert.

MethodeErhoben werden prä­, intra­ und postoperative Daten von chirurgischen OcuNet­

Zentren sowie primär konservativen OcuNet­Praxen. Die Eingabe in und Nutzung der Datenbank ist sowohl für die chirurgischen Zentren als auch für die primär kon­servativen Praxen freiwillig und erfolgt unentgeltlich. In die Erhebung fließen die Daten der Patienten ein, die einerseits ihr Einverständnis dazu erklären und für die andererseits auch postoperative Daten zur Verfügung stehen werden. Abgefragt wer­den die in die Ergebnisindikatoren – wie refraktive oder visuelle Rehabilitation – einfließenden Informationen. Zudem werden Auffälligkeiten, Besonderheiten und Patientenzufriedenheit erfasst.

Die Dateneingabe erfolgt sowohl primär über geschützte Seiten im Internet als auch durch Vernetzung und Export von Daten aus mehreren Praxissoftwares in das Ergebnisqualitätsdatenmodul. Die Daten aus den chirurgischen Einrichtungen wer­

98 Qm – erGebnIsdoKumentatIon KataraKtchIrurGIe

den entweder direkt über Internet und über eine lokale Intranetanwendung an das gemeinsame Rechenzentrum der OcuNet­Gruppe abgegeben, die ergänzende Ein­gabe von konservativen Augenärzten, die die Nachbehandlung übernehmen, erfolgt über Internet. Die Vorschriften des Datenschutzes werden im Zuge der Datenerhe­bung und des Datentransfers konsequent beachtet. In 2009 erfolgte die Umstellung auf eine neue Datenbanktechnologie (Microsoft SQL Reporting Services 2008 sowie NET Framework 3.5 und SQL Server 2008), die eine schnellere und anwenderfreund­lichere Dateneingabe ermöglicht und zudem eine flexible Anwendungsplattform für den Einsatz bei multiplen Indikationen darstellt.

Die Auswertung der Daten und Rückmeldung an die eingebenden Einrichtungen erfolgt über zwei Wege: In das Programm ist ein Auswertungsmodul integriert, das dem Eingeber online seine Ergebnisse im Vergleich zu denen der gesamten Gruppe zurückmeldet. Die regelmäßige wissenschaftliche Auswertung der erhobenen Daten übernimmt ein unabhängiger Epidemiologen, Prof. Dr. Frank Krummenauer, Direk­tor des Instituts für Medizinische Biometrie und Epidemiologie der Privaten Univer­sität Witten. Er prüft die Datenbasis, aggregiert die Werte zu Ergebnisindikatoren und bereitet sie in regelmäßigen Berichten auf.

ErgebnisseSeit 2004 stehen auf diese Weise kontinuierlich Daten zur Verfügung; die Analyse

der Ergebnisqualität kann sowohl für die einzelne angeschlossene Einrichtung im Zeitablauf als auch für alle angeschlossenen eingebenden Einrichtungen zueinander erfolgen. Ergänzend zu der OcuNet internen Verwendung der Daten erfolgt eine Ver­öffentlichung der aggregierten Ergebnisdaten zum Beispiel über den medizinischen Jahresbericht der OcuNet­Gruppe.

Als weitere Vergleichsbasis stehen demnächst die Ergebnisdaten der Benchmark­studie der OcuNet­Gruppe zur Verfügung. Sieben augenchirurgische Zentren haben im Zeitraum 01/2007 bis 08/2008 insgesamt 1.685 konsekutive ambulante Katarakt­operationen, die ein vorgegebenes Profil an Einschlusskriterien erfüllten, prospektiv dokumentiert: Die Ergebnisindikatoren der laufenden Datenbankerhebung und der Benchmarkstudie entsprechen einander. Während jedoch in die laufende Daten­bankerhebung alle Patienten eingehen, konzentriert sich die Benchmarkstudie auf Patienten ohne operationserschwerende oder ergebnisbeeinträchtigende Komorbi­ditäten. Ziel dieses Designs ist es, zusätzliche Variablen, die Einfluss auf die Ergeb­nisqualität haben, auszublenden. Der Vergleich der Ergebnisse beider Erhebungen wird dazu dienen, auf den Einfluss von Komorbiditäten auf das Operationsergebnis zu schließen.

SchlussfolgerungDie OcuNet­Ergebnisdatenbank ist eine wichtige Basis der OcuNet­Philosophie

„Qualität im Auge“, sie ist Herzstück der Qualitätsagenda. Die Anforderungen der OcuNet­Gruppe an die Datenbank sind hoch, das begründet einige strukturelle

99Schmickler, Hahn: Ergebnisdatenbank der OcuNet-Gruppe – Zusammenfassung der wesentlichen Eckdaten

Unterschiede zu anderen etablierten Ergebnisdatenbanken. Die Anwendung bil­det das Leistungsgeschehen in den OcuNet­Zentren ab – jeder sich beteiligenden operativen Einrichtung werden damit aus der gruppeninternen Datenerhebung Vergleichsparameter an die Hand gegeben. Zweiter Fokus ist die Vernetzung von chirurgischen und konservativen Einrichtungen im Rahmen der Versorgungskette über das Internet – die konservativen Partner gewährleisten durch die Sichtung der von operativen Zentren dokumentierten Informationen eine immanente Kontrol­le. Gleichzeitig können auch den OcuNet­Praxen Vergleiche an die Hand gegeben werden – es ist für sie wichtig zu sehen, ob die postoperativen Befunddaten eines Zentrums signifikant zwischen den verschiedenen Partnerpraxen abweichen. Aller­dings müssen wir feststellen, dass die Nutzung der Datenbank durch konservative Praxen in Zeiten hoher Arbeitsbelastung und fehlender Honorierung der Leistung gering ist. Ein weiterer differenzierender Aspekt berücksichtigt die Dateninhalte und Zeiträume. So werden Patienten postoperativ bis zu drei Monate begleitet, damit auch der mittelfristige Erfolg erfasst bzw. eventuelle Schwierigkeiten erkannt werden. Die OcuNet­Datenbank hat sich in der Praxis bewährt, sie liefert bereits seit 2004 Daten, die heute für Vergleiche im Zeitablauf zur Verfügung stehen. Letztlich dient die Ergebnisdatenbank damit der Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements im Interesse bester Patientenversorgung und stellt die Basis für eine interne Qualitäts­kontrolle sowie ein Medizincontrolling dar.

Abb.: Die Architektur der OcuNet-Datenbank

100 Qm – erGebnIsdoKumentatIon KataraKtchIrurGIe

HintergrundIn der OcuNet­Gruppe arbeiten 199 Fachärzte für Augenheilkunde in den insge­

samt 72 chirurgischen Einrichtungen der OcuNet­Zentren und weitere 492 Augen­ärzte in primär konservativen OcuNet­Praxen zusammen. Das gemeinsame Credo der Arbeit ist „Qualität im Auge“ und der gemeinsame Anspruch bestmöglicher Be­handlungs­ und Ergebnisqualität. Die chirurgischen OcuNet­Zentren der Gruppe sind: Ahaus­Essen­Raesfeld, Nordwürttemberg, OberScharrer­Gruppe, Berlin/Brandenburg, Niederbayern, München, ARTEMIS­Gruppe, Düsseldorf, Nordrhein, Weser­Ems, Ahaus Westmünsterland Ost, Münsterland Ost, Ostwestfalen Lippe, Mainfranken, Region Braunschweig, Hamburg, Südbaden.

101

QM-Ergebnisdokumentation Kataraktchirurgie: VISTANET

A. Händel, A. Jünemann, B. Bachmann, H. U. Prokosch, A. Beyer, T. Ganslandt, D. Kraska, S. Beyaz, J. A. Wobbe, F. E. Kruse

HintergrundWettbewerbsstrukturen im Gesundheitssystem, die durch die aktuellen gesetz­

lichen Rahmenbedingungen wie das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) und das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) weiter ausgebaut werden, sollen zu mehr Effektivität und Effizienz in der medizinischen Leistungserbringung führen [2, 5]. Dabei wird auf der einen Seite der Ökonomie Rechnung getragen, auf der anderen Seite steigt der Anspruch an die Qualität. Die neuen Gesetzesinitiativen fordern daher Maßnahmen, die Qualität der Leistung transparent darzustellen [7, 13, 17]. Dieser Kurs erfordert neue strategische und operative Partnerschaften, die ein Umdenken der Beteiligten als Grundlage für neue Formen der Zusammenarbeit notwendig macht.

Das Augenärztenetz VISTANETDie gesundheitspolitische Entwicklung war ausschlaggebend dafür, dass sich

in den vergangenen Jahren zunehmend Ärzte zu Gruppierungen und Verbünden zusammengeschlossen haben [3, 4]. Eine Gruppe von zwölf niedergelassenen konservativ und operativ tätigen Augenärzten aus dem nordbayerischen Raum ergriff im Juli 2007 die Initiative, um eine strategische Kooperation von rechtlich und wirtschaftlich weiterhin selbstständigen Augenärzten in Verbindung mit einer Universitätsaugenklinik zu bilden. Der daraus entstandene augenärztliche Quali­tätsverbund VISTANET weist aktuell 110 Mitglieder auf und erstreckt sich mittler­ weile über den gesamten süddeutschen Raum. Die beiden Hauptziele von VISTANET sind zum einen eine integrierte qualitätsgesicherte Behandlung von Patienten mit Augenerkrankungen über alle Leistungsbereiche hinweg. Zum anderen soll dieser Zusammenschluss von Leistungserbringern, der eine flächendeckende und die ge­samte Breite des Faches Augenheilkunde umfassende Versorgung beinhaltet, einen Beitrag zur Zukunftssicherung der augenärztlichen Praxis leisten. Das Augenärzte­netz VISTANET legt dabei besonderen Wert auf die Eigenständigkeit der einzelnen Arztpraxen. Darüber hinaus bietet diese vertikale, in Deutschland bislang einzig­artige Kooperationsstruktur niedergelassener Ärzte mit Universitätskliniken die Möglichkeit, im Rahmen klinischer Forschung neue Behandlungsmethoden zu eva­luieren. Mitglieder des Augenärztenetzes sollen sich somit am Prozess der klinischen Forschung der Universitätsaugenkliniken in Bayern beteiligen.

102 Qm – erGebnIsdoKumentatIon KataraKtchIrurGIe

Material und MethodenQualitätssicherungsmodule des Augenärztenetzes VISTANET

Voraussetzung für eine qualitätsgesicherte, sektorenübergreifende Behandlung sind gemeinsame Patienten­ bzw. Behandlungspfade, die Vorhaltung eines profes­sionellen Qualitätsmanagementsystems (QM­System) und sogenannte Standard Operating Procedures (SOP) [6, 10, 13]. Das Kernstück bildet die einrichtungsüber­greifende, elektronische Patientenakte (eEPA) zum gemeinsamen Zugriff auf die Pa­tientendaten; sie dient gleichzeitig zum Monitoring des Leistungsgeschehens [8, 12]. Die subjektive Patientenzufriedenheit beispielsweise nach Kataraktoperation wird mittels spezieller Fragebögen ermittelt [11].

Qualitätsmanagementsystem: Basis des augenärztlichen Qualitätsverbundes VISTANET ist die Vorhaltung eines praxisinternen Qualitätsmanagementsystems, das nach DIN EN ISO 9001 oder dem QM­System der Kassenärztlichen Bundesver­einigung QEP (Qualität und Entwicklung in Praxen) zertifiziert ist. Hier hat sich im Augenärztenetz ein Qualitätszirkel etabliert, bei dem die jeweiligen Augenarztpraxen Hilfestellung beim Aufbau eines QM­Handbuches erhalten. In diesem Zusammen­hang finden auch regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen speziell für Arzthelfe­rinnen statt.

Standard Operating Procedures (SOP): Eines der wesentlichen Elemente im Qualitätsmanagement ist das Prozessmanagement, das heißt die Strukturierung und – soweit möglich – die Standardisierung aller relevanten Abläufe einer Klinik bzw. Arztpraxis. Man unterscheidet dabei grundsätzlich zwischen Kern­ und Stützprozes­sen. Zu den Kern­ bzw. wertschöpfenden Prozessen gehören die Aufnahme bzw. der Empfang der Patienten, die Untersuchung und Diagnostik, die Therapie sowie der Abschluss der Behandlung [6, 10]. Zu den Stützprozessen, die zwar nicht wertschöp­fend, aber unabdingbar zur Ausführung der Kernprozesse sind, gehören beispiels­weise das Lager­ und Bestellwesen.

Integrierte Patienten- und Behandlungspfade: Im Gegensatz zu den Prozess­beschreibungen, die einzelne organisatorische Abläufe umfassen, geht es bei den Patienten­ bzw. Behandlungspfaden um die Beschreibung, wie ein Patient mit einem definierten Krankheitsbild nach einem vorgegebenen Ablauf diagnostiziert und be­handelt wird [15, 18]. Der gesamte Behandlungsprozess, beispielsweise der ambu­lanten Kataraktchirurgie wird einschließlich der Ein­ und Ausschlusskriterien exakt dargestellt und ist damit für das gesamte Behandlungsteam (Ärzte, medizinische Fachangestellte, Mitarbeiter des Pflegedienstes) transparent. Neben dem Bereich der Kataraktchirurgie wurden im Augenärztenetz VISTANET für die Netzhautglaskörper­chirurgie und die intravitreale Injektion einrichtungsübergreifende Patientenpfade erarbeitet, um dem Kernziel, eine integrierte intersektorale Patientenbehandlung nach neuesten medizinischen Grundsätzen, gerecht zu werden (Abb. 1).

Datenerhebung im Bereich der Kataraktchirurgie: Auf Grundlage der defi­nierten Behandlungspfade wurden in einem nächsten Schritt standardisierte Erfas­sungsmodule für die prä­, intra­ und postoperative Befunderhebung im Rahmen der Kataraktchirurgie entwickelt (Abb. 2–4). Die präoperative Datenerhebung umfasst neben den Patientenstammdaten die Diagnose, den ophthalmologischen Befund,

103Händel et al.: QM-Ergebnisdokumentation Kataraktchirurgie: VISTANET

Abb. 1: Patientenpfad ambulante Kataraktchirurgie: Gesamtübersicht Anamnese

104 Qm – erGebnIsdoKumentatIon KataraKtchIrurGIe

Abb. 2: Qualitätssicherungsdokumentation Katarakt-OP: Präoperative Untersuchung

105Händel et al.: QM-Ergebnisdokumentation Kataraktchirurgie: VISTANET

Abb. 3: Qualitätssicherungsdokumentation Katarakt-OP: Chirurgischer Eingriff

106 Qm – erGebnIsdoKumentatIon KataraKtchIrurGIe

Abb. 4: Qualitätssicherungsdokumentation Katarakt-OP: Postoperative Untersuchung

107Händel et al.: QM-Ergebnisdokumentation Kataraktchirurgie: VISTANET

OP­relevante Augen­ und Allgemeinerkrankungen, Augenvoroperationen sowie die ASA­Einstufung der American Society of Anaesthesiology als Messgröße für den Grad einer beeinträchtigenden Nebenerkrankung. Der ophthalmologische Befund beinhaltet die Sehschärfe, den Augeninnendruck sowie den Trübungsgrad der Lin­se. Im Rahmen der OP­Dokumentation werden Parameter wie Augenlänge, Zielre­fraktion, Nennung des Operateurs sowie Angaben zur implantierten Kunstlinse und aufgetretene Komplikationen erfasst. Postoperativ sind vier Kontrollen in einem defi­nierten Zeitraum bis zu sechs Wochen nach dem Eingriff zu erbringen.

In einer viermonatigen Pilotphase wurden die Qualitätssicherungsbögen zunächst in Papierform evaluiert. Danach erfolgte die Implementierung der Dokumentations­bögen in standardisierte elektronische Eingabemasken, und die Daten werden seit­dem in der web­basierten einrichtungsübergreifenden elektronischen Patientenakte (eEPA) gespeichert [8]. Nach der Erfassung werden in der eEPA die Daten für den jeweils beteiligten weiterbehandelnden Augenarzt freigeschaltet, sodass sie nur von den berechtigten Partnern im jeweiligen Behandlungskontext eingesehen und be­arbeitet werden können. Zur Gewährleistung einer hohen Datenqualität sind Voll­ständigkeits­ und Plausibilitätskontrollen in den einzelnen Dokumentationsmodulen hinterlegt.

Einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte (eEPA): Die einrich­tungsübergreifende elektronische Krankenakte (eEPA) ist das zentrale Element zum gemeinsamen Zugriff auf Patientendaten und dient gleichzeitig zur Dokumentation des Leistungsgeschehens [1, 9, 14, 16]. Im Augenärztenetz VISTANET wurde diese gemeinsam entwickelt und schrittweise in den Augenarztpraxen etabliert. Als Platt­form für die Datenerhebung und gleichzeitig als einrichtungsübergreifende EDV­gestützte Patientenakte ist das webbasierte Kommunikationssystem Siemens Soa­rian Integrated Care etabliert worden. Diese Telemedizinlösung ermöglicht einen sicheren Daten­ und Informationsaustausch zwischen den jeweiligen an der medizi­nischen Leistungserbringung beteiligten Einrichtungen. Die wesentliche Komponen­te bildet eine im Netzwerk zentral abgelegte elektronische Patientenakte mit Befund­berichten und ­bildern, Laborwerten sowie medizinischen Daten. Die an Soarian Integrated Care angebundenen Praxen geben die Daten – nach Zustimmung des Patienten – in das System ein und können diese jederzeit abrufen. Die prä­, intra­ und postoperativen Daten werden nach festen Standards erfasst und in einer ge­meinsamen, sektorenübergreifenden Patientenakte abgelegt. So kann beispielsweise der überweisende Augenarzt bereits am Tag nach der Operation den OP­Bericht online einsehen. Alle in diesem Kontext anfallenden Daten werden auf einem sowohl vom Praxis­ als auch vom Kliniksystem unabhängigen Server unter Einhaltung der strengen datenschutzrechtlichen Richtlinien gespeichert (Abb. 5).

Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt. Systemvoraussetzung für die Nutzung von Siemens Soarian Integrated Care sind ein handelsüblicher PC mit Microsoft­Windows­Betriebssystem sowie ein Internetanschluss mit ISDN oder (zu empfehlen) DSL. Als Browser ist der Internet Explorer von Microsoft zu verwenden. Es muss zu­sätzlich keine Software auf dem verwendeten PC installiert werden. Als Viewer­Soft­ware für die elektronischen Dokumente wird der kostenlos verfügbare Adobe Acro­

108 Qm – erGebnIsdoKumentatIon KataraKtchIrurGIe

bat Reader verwendet. Darüber hinaus besitzt die elektronische Patientenakte auch ein Modul zum Übertragen von Bildmaterial. Damit hat beispielsweise ein Augenarzt die Möglichkeit, in der eigenen Praxis Aufnahmen des Augenhintergrundes in den gebräuchlichen Formaten (z. B. jpg, tif, gif, avi, dicom) an einen Spezialisten der Uni­versitätsaugenklinik online zu übermitteln. Dies erspart dem Patienten eine zum Teil weite Anreise zu einer Untersuchung.

Ermittlung der Lebensqualität nach Kataraktoperation: Ein etablierter Frage­bogen zur Messung der funktionellen Beeinträchtigung der Sehschärfe durch den Grauen Star (Katarakt) ist der Visual­Function­14­Test (VF­14), der vom National Eye Institute (USA) entwickelt wurde und bei diesem Krankheitsbild allgemein verwen­det wird. Dieser Patientenfragebogen besteht aus 18 Fragen, die den Schwierigkeits­grad verschiedener, von der visuellen Funktion abhängiger Tätigkeiten des alltäg­lichen Lebens messen. Er enthält Fragen zu gebräuchlichen visuellen Tätigkeiten wie Lesen von Kleingedrucktem, Zeitungen und Büchern, Fernsehen, Ausfüllen von Formularen, Erkennen von Gesichtern, die die Patienten nach dem Ausmaß der Beeinträchtigung in fünf Grade von „keine Schwierigkeiten“ bis „unmöglich aus­zuführen“ einteilen sollen. Der Fragebogen VF­14, der ausschließlich auf die funk­tionelle Beeinträchtigung durch die Katarakt abzielt, wurde für den Gebrauch im Ärztenetz VISTANET hinsichtlich der Sehveränderung durch die Kataraktoperation und den Gewinn der Lebensqualität erweitert. Darüber hinaus wurden auch Fragen zur Freundlichkeit der Mitarbeiter und dem Gesamteindruck im OP­Zentrum sowie Angaben zum Alter und Geschlecht erweitert.

Datenschutz

Datensicherheit

OP-Zentrum

Niedergel. Augenarzt

Ergebnis

Niedergel. Augenarzt

Patient

Weitere Untersuchungen chirurg. Eingriff

Postoperative Kontrollen

Diagnose/Indikation präop. Befunde

Fragebogen Zufriedenheit

Lebensqualität

Daten- sicherung

Datenanalyse Evaluation

Sektoren- übergreifende

Versorgung

Elektronische Patienten-

akte

Abb. 5: Workflow einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte (eEPA) im Ärztenetz VISTANET

109Händel et al.: QM-Ergebnisdokumentation Kataraktchirurgie: VISTANET

ErgebnisseDatenevaluation Kataraktoperation

Da Soarian Integrated Care (wie alle bekannten Telemedizinsysteme) noch kein eigenes Auswerteprogramm enthält, werden die Daten mittels eines sogenannten Data­Warehouse­Systems aufbereitet und mithilfe eines OLAP­Würfel (Online Ana­lytical Processing) analysiert [14].

In einer ersten Auswertung wurden 1.390 Kataraktoperationen evaluiert, bei de­nen sowohl die prä­, intra­ und postoperativen Daten vollständig erfasst wurden. Es handelt sich um 542 (39 %) männliche und 848 (61 %) weibliche Patienten. Das durchschnittliche Alter betrug 74,5 ± 9 Jahre (30 bis 101 Jahre). Der präoperative Visus lag im Durchschnitt bei 0,375 ± 0,179 (0,001 bis 0,6). Begleitende relevante Augenerkrankungen lagen bei 17 % der durchgeführten Kataraktoperationen vor. Dabei waren Glaukome mit 11,5 % die häufigste Begleiterkrankung. Bei knapp zwei Drittel der Patienten (65 %) lagen internistische Begleiterkrankungen wie Hypertonie (49 %), Diabetes mellitus (30 %) und kardiale Erkrankungen (19 %) vor. Eine medikamentöse Gerinnungshemmung erfolgte bei 13 % der Patienten (Tab. 1).

Analyse des operativen Eingriffs: 71 % der Patienten wurden mittels peribulbärer bzw. retrobulbärer Anästhesie, 29 % in Tropfanästhesie und ein Patient in Allgemein­narkose operiert. Alle Patienten konnten mit einer Hinterkammerlinse versorgt wer­den. Die Implantation erfolgte in 99,9 % in den Kapselsack, in zwei Augen in den

Art der Allgemeinerkrankung Anzahl %

keine 378 34,4

Hypertonie 539 49,1

Diabetes mellitus 332 30,2

Herzerkrankung 203 18,5

Medikamentöse Gerinnungshemmung 141 12,9

Broncho-pulmonale Erkrankung 51 4,7

Neurolog./psych. Erkrankung 52 4,7

Z. n. Apoplex 24 2,2

Rheumatische Erkrankung 18 1,7

Eingeschränkte Kooperationsfähigkeit (z. B. Demenz) 15 1,4

Metastasierende Tumorerkrankung 14 1,3

Dialyse 6 0,6

Schilddrüsenerkrankung 6 0,5

Sonstige (z. B. Z. n. Nierentransplantation, Alkoholismus, Adipositas)

34 3,1

Tab. 1: OP-relevante Allgemeinerkrankungen (Mehrfachnennungen möglich)

110 Qm – erGebnIsdoKumentatIon KataraKtchIrurGIe

Sulcus. Die mittlere Stärke der implantierten Kunstlinse betrug 21,4 ± 3,8 dpt (–2,0 bis +35,0). In 13 (0,94 %) der 1.390 in die Auswertung eingegangenen Augenopera­tionen kam es zu einer Ruptur der hinteren Kapsel.

Postoperative Ergebnisse: Die postoperative Sehschärfe stieg von 0,49 am ersten postoperativen Tag auf 0,75 bei der vierten postoperativen Verlaufskontrolle nach circa vier Wochen (Abb. 6). Ein regelrechter postoperativer Befund lag bei der ersten Kontrolle in 91,4 % (1.270 Augen) vor, bei der zweiten Kontrolle in 94,4 % (1.312 Augen), bei der dritten Untersuchung in 94,5 % (1.313 Augen) und bei der vierten Kontrolluntersuchung in 97 % (1.348 Augen). Die häufigste postoperative Komplika­tion war ein zystoides Makulaödem in zehn Augen (0,74 %).

Ergebnisse der PatientenbefragungIn einer Pilotphase wurde der modifizierte VF­14­Fragebogen an diejenigen Pa­

tienten nach Hause geschickt, bei denen eine Kataraktoperation an beiden Augen durchgeführt worden war und diese mindestens vier Monate zurücklag. Insgesamt wurden 230 Fragebögen versandt, die Rücklaufquote betrug mit 189 komplett aus­gefüllten Fragebogen 82 %. Es handelte sich um 99 (52,4 %) weibliche und 90 (47,6 %) männliche Patienten. Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 72 Jahre (Standardabweichung ±12 Jahre). Sehr zufrieden oder zufrieden mit dem Ergebnis der Grauen­Star­Operation waren 91,2 %. Nur fünf (2,8 %) Patienten waren mit dem Ergebnis unzufrieden. Für die verschiedenen im Fragebogen aufgeführten gebräuchlichen visuellen Tätigkeiten sei exemplarisch das Ergebnis für Schwierig­keiten beim Fernsehen dargelegt (Tab. 2). Gaben 79,8 % der Patienten an, vor der OP Schwierigkeiten beim Fernsehen gehabt zu haben, so war nach der Operation bei

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0präop. 1. postop. 2. postop. 3. postop. 4. postop. Kontrolle Kontrolle Kontrolle Kontrolle

Visu

s

Abb. 6: Visusentwicklung nach Kataraktextraktion

111Händel et al.: QM-Ergebnisdokumentation Kataraktchirurgie: VISTANET

80,6 % eine Verbesserung der visuellen Funktion beim Fernsehen eingetreten. Sechs Patienten (3,3 %) gaben eine Verschlechterung an.

Die Freundlichkeit der Mitarbeiter im Augen­OP beurteilten 81 % der Patienten als sehr gut und 99 % als gut oder sehr gut. Die Frage, ob sie das OP­Zentrum weiter empfehlen würden, beantworteten 98,4 % der Patienten mit Ja.

DiskussionDie vorgestellte webbasierte Patientenakte erwies sich in ersten Analysen als ein

geeignetes Instrument, in der Praxis­ bzw. Klinikroutine anfallende Patientendaten aus den verschiedenen Sektoren strukturiert zu erfassen und für alle Beteiligten zeitnah zur Verfügung zu stellen. Darüber hinaus bildet diese elektronische Kom­munikationsplattform die Datenbasis zur Sicherung der hohen Qualitätsansprü­che des Augenärztenetzes VISTANET. Jedoch ist zu bedenken, dass einige Praxen teilweise über kein bzw. nur über ein wenig modernes EDV­System verfügen. Für sie ist die Anschaffung eines entsprechend leistungsfähigen Computers erforder­lich. Darüber hinaus bestehen bei einem Teil der beteiligten Ärzte immer noch Vorbehalte gegen eine Datenübermittlung via Internet. Sie verfügen zwar über ein Praxis­EDV­System, haben aber aus Sorge vor eventuellen Computerviren einen separaten Internetzugang. Dies bedeutet, dass die Daten doppelt erfasst werden müssen.

Eine Hauptaufgabe von VISTANET besteht daher darin, die Datenerfassung für den Behandlungsablauf so umzusetzen, dass für die beteiligten Ärzte möglichst kein oder wenig Zusatzaufwand entsteht. Da ein Leistungserbringer dieselben Informa­tionen, die er schon in das eigene Praxis­ bzw. EDV­System eingegeben hat, nicht noch ein weiteres Mal in eine webbasierte Patientenakte eingeben möchte, sind Schnittstellen zu den unterschiedlichen EDV­Systemen erforderlich. Damit können die jeweiligen Informationen per Mausklick oder Tastendruck in die einrichtungs­übergreifende elektronische Patientenakte exportiert werden.

Neben einer objektiven Messung von Qualitätsindikatoren spielt die subjek­tive Ergebnisqualität bzw. das individuelle Empfinden (Lebensqualität) nach einer medizinischen Intervention eine zunehmend wichtige Rolle. Dies zeigt sich an der Rücklaufquote von über 80 % von versandten Fragebogen an Patienten, die sich an der Universitätsaugenklinik Erlangen einer Operation des Grauen Stars unterzogen

„Inwiefern hat sich das Fernsehschauen nach der Operation verändert?“

Häufigkeit Prozent

besser geworden 145 80,6

gleich geblieben 29 16,1

schlechter geworden 6 3,3

Tab. 2: Beurteilung des individuellen Befindens nach dem Eingriff

112 Qm – erGebnIsdoKumentatIon KataraKtchIrurGIe

hatten. Es ist daher geplant, auch dieses Messinstrument bei allen an VISTANET beteiligten OP­Zentren bzw. Augenarztpraxen einzusetzen.

SchlussfolgerungZusammenfassend kann konstatiert werden, dass die Ergebnisqualität der Kata­

raktchirurgie aufgrund der klaren Parameter bzw. Qualitätsindikatoren gut doku­mentierbar und somit auch gut darstellbar ist. Das aufgeführte Modell des Augen­ärztenetzes VISTANET hat sich bewährt und ist in der Routine fest etabliert. Neben einer objektiven Messung von Qualitätsindikatoren spielt die subjektive Ergebnis­qualität bzw. das individuelle Empfinden (Lebensqualität) nach einer medizinischen Intervention eine zunehmend wichtige Rolle.

Die hier vorgestellten Qualitätssicherungsmodule des Augenärztenetzes VISTANET und die darin implementierte sektorenübergreifende elektronische Patientenakte sind aufgrund der einfachen Handhabung und der zeitnahen Datenverfügbarkeit essenzielle Bausteine im Rahmen vernetzter Strukturen.

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Innovative IOLs

117

Globale klinische Ergebnisse zur phaken kammer-winkelgestützten AcrySof-Intraokularlinse

T. Kohnen

EinleitungDer Goldstandard der refraktiv­chirurgischen Verfahren zur Ametropiekorrektur

ist heute die Laser in situ Keratomileusis (LASIK). Allerdings stoßen die kornealen Verfahren bei der Korrektur hoher Ametropien auf ihre Grenzen, da hier, auch in Ab­hängigkeit vom mesopischen Pupillendurchmesser, zu große Gewebeabträge nötig werden. Dieser wiederum führt zu einem erhöhten Risiko der iatrogenen Keratekta­sie. Die Kommission Refraktive Chirurgie gibt daher für die keratorefraktiven Verfah­ren einen Indikationsbereich bis 8,00 dpt bzw. einen Grenzbereich bis 10,00 dpt an (Abb. 1, [1]). Phake Intraokularlinsen bieten die Möglichkeit, auch höhere Myopien, ab etwa 6,00 dpt, zu korrigieren.

Phake IOLs zeichnen sich durch eine sehr gute Langzeitstabilität und eine gute Vorhersagbarkeit des refraktiven Ergebnisses aus. Unterschieden werden im We­sentlichen drei Typen, sulkusgestützte Hinterkammerimplantate oder irisfixierte und kammerwinkelgestützte Vorderkammerlinsen. Je nach Implantationsort kommt es hier zu verschiedenen Problematiken oder speziellen Risiken, wie der Kataraktbil­dung bei phaken Hinterkammerimplantaten oder Endothelzellverlusten bei phaken Vorderkammerlinsen. Besonders die kammerwinkelgestützten Vorderkammerlinsen führten immer wieder auch zu Pupillenovalisierungen, weshalb sich keines der bis­herigen Implantate durchsetzen konnte.

–30 –20 –10 0 +10 +20

ideal

ideal

ideal ideal phake IOL

PRK, LASEK, Epi-LASIK

LASIK

RLA

Achsensymmetrische Refraktion (dpt)

Abb. 1: Indikationsrichtlinien der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) [1]

118 InnoVatIVe Iols

Aktuelle StudieIm Rahmen einer aktuellen multizentrischen Fünfjahrestudie wurden Einjahres­

ergebnisse zu Sicherheit, Effektivität, Stabilität, Vorhersagbarkeit, Endothelzellverlust und Nebenwirkungen einer neuen phaken faltbaren kammerwinkelgestützten IOL AcrySof Cachet (Alcon, Fort Worth, Texas, USA) untersucht. Die phaken IOLs wur­den jeweils monokular implantiert [2].

ImplantatDie AcrySof Cachet IOL ist eine phake, faltbare, einstückige Acryllinse, die in die

Vorderkammer implantiert wird (Abb. 2). In der Studie wurden Modelle in den Grö­ßen 12,5 mm, 13,0 mm und 13,5 mm implantiert. Alle Modelle haben eine 6,0 mm meniskusförmige Optik und sind erhältlich zwischen 6,00 und 16,50 dpt.

ErgebnisseVon den 161 in der Studie untersuchten Augen hatten 57,8 % einen unkorrigierten

Visus ≥1,0, 99,4 % ≥0,5. Alle Augen erreichten einen bestkorrigierten Visus ≥0,8, und kein Auge hatte mehr als eine Zeile des bestkorrigierten Visus verloren. Das mittlere sphärische Äquivalent lag bei –0,23 ± 0,50 dpt, 95,7 % der Patienten lagen

Abb. 2: Phake AcrySof Cachet IOL, 5 Jahre nach Implantation. Die konjunktivalen Injektionen rühren von einer

zuvor durchgeführten Gonioskopie her.

119Kohnen: Globale klinische Ergebnisse zur phaken kammerwinkelgestützten AcrySof-Intraokularlinse

innerhalb ±1,00 dpt des angestrebten Wertes, 72,7 % innerhalb von ±0,50 dpt. Der mittlere Endothelzellverlust lag bei –4,77 ± 8,04 %. Unerwünschte Nebeneffekte wie Pupillenverziehungen, Netzhautablösungen oder Pupillarblock traten nicht auf. Im Hinblick auf die Langzeitstabilität zeigte sich bei einer internen Datenanalyse der Augenklinik der Goethe Universität auch nach drei Jahren keine klinisch rele­vante Lageveränderung der Linsen. Die maximale mittlere Lageveränderung betrug 0,09 mm in die anteriore Richtung [3].

FazitDie ersten Ergebnisse mit der phaken AcrySof pIOL sind durchaus vielverspre­

chend. Durch ihre sehr guten visuellen Ergebnisse, kombiniert mit dem an Neben­wirkungen armen Eingriff und der schnellen Rehabilitation, kann dieses Implantat bei mittelgradigen Myopien (6,00 bis 8,00 dpt) eine Alternative zu den meist ange­wandten kornealen Verfahren darstellen. Bei höheren Myopien (>8,00 dpt) ist eine phake Linse ohnehin den corneo­sulcusalen Verfahren vorzuziehen. Nachteilig ist die schlechte Rotationsstabilität zu sehen, die die Implantation von torischen Im­plantaten im Moment noch unmöglich macht.

Literatur1. Kohnen T, Knorz MC, Neuhann T: Bewertung und Qualitätssicherung refraktiv­chirurgischer

Eingriffe durch die DOG und den BVA. Ophthalmologe 2007 Aug;104:719–7262. Kohnen T, Knorz MC, Cochener B et al.: AcrySof phakic angle­supported intraocular lens for

the correction of moderate­to­high myopia: one­year results of a multicenter European study. Ophthalmology 2009 Jul;116:1314–1321, 21 e1–3

3. Kohnen T, Klaproth OK: 3­year stability of an angle­supported foldable hydrophobic acrylic phakic intraocular lens evaluated by Scheimpflug photography. J Cataract Refract Surg 2010; in press.

121

Dynamische Stimulationsaberrometrie zur objektiven Evaluierung der Akkommodationsfähigkeit bei Patienten mit phaken IOL

Y. Heggemann, I. J. Limberger, A. Mannsfeld, A. Ehmer, M. P. Holzer, G. U. Auffarth

ZusammenfassungFragestellung: Die binokulare, dynamische Akkommodationsmessung bietet eine breit

gefasste Analysemöglichkeit des Akkommodationsverhaltens im Vergleich phaker Augen mit Augen nach Implantation einer phaken Vorderkammerlinse.

Methodik: In einer prospektiven Studie wurden 58 gesunde, phake Augen und 21 Au­gen mit implantierter phaker Vorderkammerlinse (pIOL, Verisyse, AMO Inc.) mit dem „Dy­namic­Stimulation­Aberrometry­Geräteaufsatz“ – DSA – (Firma Optana GmbH, Großost­heim) vermessen. Diese Ergänzung des Wavefront­Science­Aberrometers ermöglicht die Messung der Akkommodation über die Änderung der Aberrationen des Auges während der dynamischen Stimulation durch Fern­ und Nahtargets. Der Akkommodationsstimulus (Nahtarget) betrug 3 bis 7 dpt und wurde für vier Sekunden präsentiert.

Ergebnisse: Das mittlere Alter der phaken Probanden betrug 34,69 ± 9,78 Jahre. Für die pIOL­Gruppe betrug der Altersdurchschnitt 35,43 ± 7,80 Jahre. Die Ergebnisse zeigen für die pIOL­Gruppe eine mittlere Akkommodation von 2,83 ± 1,41 dpt, die der phaken Kon­trollgruppe liegt bei 3,00 ± 1,69 dpt. Im T­Test zeigen die Ergebnisse keine signifikanten Unterschiede (p = 0,68).

Schlussfolgerung: Das Akkommodationsverhalten wird durch die Versorgung hoch­myoper Augen mit phaken Vorderkammerlinsen nicht maßgeblich beeinflusst.

SummaryPurpose: Binocular, dynamic accommodation measurement was used to analyze ac­

commodation behaviour of phakic eyes compared to eyes implanted with phakic anterior chamber lenses.

Methods: 58 healthy, phakic eyes and 21 eyes implanted with phakic anterior cham­ber lenses (pIOL, Verisyse, AMO Inc.) were enrolled in this prospective study. Data was collected by using “Dynamic Stimulation Aberrometry”. The DSA device (Optana GmbH, Grossostheim) as an attachment to the wavefront sciences aberrometer is able to measure accommodation amplitudes by detecting changes in aberrations through dynamic stimula­tion using far and near targets. The stimulus of accommodation (near target) in this study was between 3 to 7 D presented for 4 seconds.

Results: The mean age of the phakic volunteers was 34.69 ± 9.78 years, the average age of the pIOL­group was 35.43 ± 7.80 years. The results showed a mean accommodation am­plitude of 2.83 ± 1.41 D for the subjects with pIOL and a mean accommodation amplitude of 3.00 ± 1.69 D for the control group. The T­Test showed no significant differences (p = 0.68).

Conclusion: High myopia correction by implantation of phakic anterior chamber lenses does not affect accommodation behaviour.

122 InnoVatIVe Iols

EinleitungAls führende chirurgische Option zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten haben sich

in den letzten Jahren keratorefraktive Verfahren, wie die Laser in situ Keratomileusis (LASIK), durchgesetzt. Aufgrund der Grenzen des behandelbaren Bereichs der re­fraktiven Hornhautchirurgie und der Tatsache, dass diese Behandlung eine poten­zielle Verschlechterung der optischen Qualität durch Induktion von Aberrationen bedingt, gewinnt die intraokulare Korrektur von Fehlsichtigkeiten zunehmend an Bedeutung. Die additive Chirurgie, das heißt die Implantation einer Intraokularlinse ohne Extraktion der natürlichen Linse (phake Intraokularlinse, pIOL), erweitert die chirurgischen Optionen besonders im Bereich der höheren Fehlsichtigkeiten bei Myopie über –10 dpt oder Hyperopie ab +6 dpt über die Excimer­Ablation (LASIK) hinaus und erhält die natürliche Funktionsweise der Augenlinse [1–5].

Ziel dieser Studie war es zu prüfen, ob phake Intraokularlinsen die natürliche Akkommodation der kristallinen Augenlinse tatsächlich nicht beeinträchtigen.

MethodikIm Rahmen dieser prospektiven Studie wurden 58 gesunde phake Augen von

58 Probanden und 21 Augen von 21 Patienten mit phaker irisfixierter Vorderkam­merlinse (pIOL, Verisyse, AMO Inc.) mit dem „Dynamic­Stimulation­Aberrometry­System“ (DSA) vermessen. Der DSA­Geräteaufsatz in Kombination mit einem COAS­Aberrometer (Fa. Wavefront Sciences, USA) ermöglicht die dynamische Stimulation der Akkommodation mithilfe eines statischen Fern­ und eines beweglichen Nah­targets. Die Targets können mittels binokularer Stimulation über ein Periskopoptik­system bestehend aus zwei Spiegeln in den Beobachtungsstrahlengang des Proban­den gebracht werden, wobei unkorrigiert gemessen wurde. Das Ferntarget wurde in 3 m dargeboten, während das Nahtarget unter Darbietung variabler Stimuli von 3 (0,33 m) bis 7 dpt (0,14 m) präsentiert wurde. Die einzelne Messung beanspruchte etwa zwölf Sekunden, wobei in einem Fern­Nah­Fern­Modus die Targets für jeweils vier Sekunden dargeboten wurden. Die dynamische Datenerfassung des Aberrome­ters liefert je 100 Messwerte pro Messintervall, sodass nach Abschluss einer Mes­sung 300 Messwerte – lediglich um fehlende Sequenzen aufgrund von Blinzlern und Blickbewegungen reduziert – zur Verfügung stehen, die den Akkommodationsvor­gang im zeitlichen Verlauf wiedergeben.

ErgebnisseDie Altersspanne des vorliegenden Probandenkollektives lag zwischen 20 und

50 Jahren, wobei das mittlere Alter der phaken Kontrollgruppe bei 34,69 ± 9,78 Jah­ren, das der pIOL­Patienten bei 35,43 ± 7,80 Jahren lag. Die Verteilung der sphä­rischen Äquivalente der Fehlsichtigkeiten war für beide Gruppen vergleichbar (T­Test, p = 0,15) (Tab. 1 und 2) Der dargebotene maximale Akkommodations­ stimulus lag für die pIOL­Patienten im Mittel bei 4,96 ± 0,93 dpt und für die phake Kontrollgruppe bei 5,01 ± 1,16 dpt. Es bestand kein signifikanter Unterschied in der

123Heggemann et al.: Dynamische Stimulationsaberrometrie zur objektiven Evaluierung …

Höhe der dargebotenen Stimuli für die beiden Gruppen (T­Test, p = 0,83). Für die Präakkommodationsphase (Phase 1) wurden für die pIOL­Patienten im Mittel 88,51 ± 0,73 Messwerte pro Patient und für die phake Kontrollgruppe 88,48 ± 0,99 Wer­te in die Auswertung einbezogen. Für die Akkommodationsphase (Phase 2) wur­den im Mittel 87,14 ± 1,58 für die pIOL­Patienten und für die Kontrollgruppe 87,63 ± 1,19 Werte analysiert. Es bestand kein signifikanter Unterschied in der verwende­ten Messwertanzahl zwischen beiden Gruppen. Die Ergebnisse der Akkommodations­messungen zeigen für die Patienten mit pIOL im Median einen Akkommodationser­folg von 2,97 dpt, die phake Kontrollgruppe lag im Median bei 3,59 dpt (Abb. 1). Im

Refraktion/dpt —x präop Spannweite/dpt —x postop Spannweite/dpt

Sph –9,75 ± 3,03 –15,00 bis –3,50 0,30 ± 0,58 –1,00 bis 1,50

Cyl –1,30 ± 0,77 ≤–3,00 –1,04 ± 0,67 ≤–2,50

SÄ –10,37 ± 2,97 –15,88 bis –5,00 –0,20 ± 0,63 –1,25 bis 0,88

Tab. 1: Refraktionswerte der pIOL-Patienten, n = 21 Augen

Refraktion/dpt —x Spannweite/dpt

Sph –0,25 ± 1,08 –3,00 bis 2,00

Cyl –0,61 ± 0,56 ≤–2,50

SÄ –0,49 ± 1,11 –3,00 bis 1,88

Tab. 2: Refraktionswerte der phaken Kontrollgruppe, n = 58 Augen

Abb. 1: Darstellung der Mediane sowie der Minima und Maxima der Akkommodationserfolge für die pIOL-

Patienten und die phake Kontrollgruppe

7

6

5

4

3

2

1

0

Kontrollgruppe pIOL

Akko

mm

odat

ions

erfo

lg in

dpt

124 InnoVatIVe Iols

T­Test (Normalverteilung) zeigen die Ergebnisse keine signifikanten Unterschiede im Akkommodationsverhalten für die beiden Gruppen (p = 0,68). Die Ergebnisse zeigen einen linearen Verlauf für beide Gruppen mit einer sichtbaren Abnahme des Akkommodationserfolges mit dem Alter (Abb. 2).

SchlussfolgerungenPhake irisfixierte Vorderkammerlinsen bieten für hochmyope Patienten eine gute

Korrekturmöglichkeit, ohne die Akkommodationsvorgänge zu beeinflussen. Die häufig zugrunde liegende Längenametropie scheint keinen Einfluss auf den Akkommoda­tionserfolg zu haben. Die postoperativ resultierenden Restrefraktionsfehler gleichen im sphärischen Äquivalent den Fehlsichtigkeiten der phaken Kontrollgruppe aus, sodass vergleichbare Untersuchungsvoraussetzungen zugrunde gelegt werden konnten.

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Abb. 2: Vergleich der ermittelten Akkommodationserfolge für die pIOL-Patienten und die phake Kontrollgruppe

7

6

5

4

3

2

1

0

20 30 40 50 60

Akko

mm

odat

ions

erfo

lg in

dpt

Alter in Jahren

phake Kontrollgruppe

pIOL-Patienten

125

Rotation von torischen IOLs bei Kapselsack-schrumpfung – Simulation

E. Roth

EinleitungWie an anderer Stelle bereits näher beschrieben, entwickelten wir eine Simulati­

onsvorrichtung, die es erlaubt, das Verhalten des Gesamtsystems aus Haptiken und Linse bei Kompression zu verfolgen [3, 4], sowie ein computergestütztes Bildauswer­teverfahren zur quantitativen Auswertung.

Als Kapselsackmodell wird ein einseitig geschlossener Latexschlauch verwendet, der dicht in ein evakuierbares Glasrohr eingebracht wird (Abb. 1 und 2). Beim Erzeugen eines Unterdrucks im Glasrohr dehnt sich der Schlauch aus. Beim Entlasten des Un­ terdrucks zieht er sich zusammen, was dem Schrumpfen des Kapselsacks entspricht.

Abb. 2: Positionierung der IOL (Prinzipskizze)

Abb. 1: Unterdruckkammer (Prinzipskizze)

126 InnoVatIVe Iols

VersuchsaufbauDie Kammer wird ausgedehnt und mit BSS gefüllt, damit die Linsen nicht eigen­

ständige Verformungen zeigen. Die Linsenhaptiken werden auf die Halterungsnop­pen im Innern der Kammer gelegt. Die Kammer wird mit einem Deckglas abgedeckt, um die optischen Eigenschaften der Flüssigkeitsoberfläche zu kompensieren. Wäh­rend der Schrumpfung tritt die überschüssige BSS­Lösung zwischen Kammerrand und Deckglas aus. Der Versuchsaufbau ist in der Abbildung 3 zu erkennen. Mit einer Videokamera wird das Verhalten der Linse bei Schrumpfung im PC aufgezeichnet.

Auswertung der aufgenommenen Videos Die Videoaufzeichnung wird in Einzelbilder zerlegt. Die Bilder werden mithilfe

des Auswerteprogramms vermessen. Abbildung 4 zeigt ein typisches Vermessungs­ergebnis einer Momentaufnahme an einer torischen IOL.

Das Auswerteprogramm erzeugt jeweils dynamisch aufziehbare Kreise mit einer Durchmesserlinie und einem Kreismittelpunkt. Die Kreise können in ihrer Größe, Lage und Drehorientierung dynamisch beliebig verändert und so zur Vermessung und relativen Lagebestimmung bestimmter Bildobjekte herangezogen werden. Bis zu vier solcher Kreiskonfigurationen mit verschiedenen Farben können erzeugt werden.

Abb. 3: Versuchsaufbau

127Roth: Rotation von torischen IOLs bei Kapselsackschrumpfung – Simulation

Das Programm liefert simultan die Länge der jeweiligen Kreisdurchmesser und die Winkel zur Horizontalen. Ein Kreis wird als Referenzkreis festgelegt, in unserem Fall immer der weiße Kreis. Sein Durchmesser dient zur Eichung der Längenanga­ben. Zusätzlich werden die Kreismittelpunkte erzeugt und die jeweiligen Dezentrie­rungen bezogen auf den Mittelpunkt des Referenzkreises ausgegeben. Neben dem Referenzkreis verwenden wir zur Erfassung der Lageveränderung bei bestimmten Kompressionszuständen der Kammer den schwarzen Messkreis.

Das Programm liefert als Ausgabegrößen:1: Die Winkeldifferenz zwischen Referenzkreis (weiß) und Messkreis (schwarz) 2: Die Dezentrierung und den Winkel (Richtung) der Dezentrierung.

Abb. 4: Vermessung

Abb. 5: Ausgabegrößen

128 InnoVatIVe Iols

Vermessungsschritte am Beispiel einer IOL mit T-förmigen Haptiken – IOL BBei IOL B handelt es sich um eine torische IOL, die T­förmige Haptiken mit einer

Knickstelle am außen liegenden Querbalken besitzt (Abb. 6). Bei Schrumpfung des Kapselsacks entsteht eine orthogonal zum Radius wirkende Kraftkomponente, wo­durch die Optik gedreht wird.

Abb. 6: Vermessung einer torischen IOL Schritt 1: Der weiße Referenzkreis wird mit der Peripherie der Optik zur

Deckung gebracht. Die Durchmesserlinie des Referenzkreises wird mit den Markierungen auf der Optik der IOL

zur Deckung gebracht (1).

Abb. 7: Vermessung einer torischen IOL Schritt 2: Die schwarze Kreisumfangslinie wird auf die Berührungspunkte

der Haptik mit der Kammer gelegt und liefert das Maß für die Kompression des Kapselsackmodells. Die Durch-

messerlinie des schwarzen Kreises wird mit den Auflagenoppen in der Kammer zur Deckung gebracht (1).

129Roth: Rotation von torischen IOLs bei Kapselsackschrumpfung – Simulation

Vermessung einer IOL mit L-förmigen, abknickbaren Haptiken – IOL ABei IOL A handelt es sich um eine torische IOL, deren Haptiken radial an der

Optik befestigt sind (Abb. 9). Der längere, federnde Haptikteil ist in einem Abstand von ca. 1 mm von der Optik abgeknickt. Bei einer Kammerschrumpfung berühren die Knickstellen die Kammer und fixieren so die Optik gegen Verdrehen.

Abb. 8: Vermessung einer torischen IOL Schritt 3: Pfeil 1 zeigt die Dezentrierungen, deren Größe und Richtung

in den Ausgabezeilen rechts unten in der Abbildung abgelesen werden können.

Abb. 9: Die Vermessungsschritte am Referenzkreis – folgende Schritte werden am Referenzkreisobjekt vorgenommen:

1: Das Referenzkreisobjekt (weiß) für die Eichung des Referenzmaßstabs auswählen, hier der der optischen Linse.

2: Den tatsächlichen Durchmesser der IOL-Optik einstellen.

3: Durchmesser und Winkel des Referenzkreises zur Horizontalen des Referenzobjekts werden ausgegeben.

130 InnoVatIVe Iols

Vergleich der Ergebnisse von IOL A und IOL BAuf diese Weise wurden die Lageparameter für die verschiedenen Kompressions­

phasen ermittelt und die Ergebnisse für die torischen Linsen aus unserem Beispiel in Abbildung 11 aufgetragen.

Abb. 11: Vergleich der Ergebnisse der untersuchten torischen IOLs

Abb. 10: Die Ausgabe für den Messkreis: 1: Durchmesser und Winkel zur Horizontalen des schwarzen Mess-

kreises werden ausgegeben.

131Roth: Rotation von torischen IOLs bei Kapselsackschrumpfung – Simulation

In dem Diagramm (Abb. 11) sind die Drehwinkel für die beiden torischen IOLs in Abhängigkeit vom Kapseldurchmesser aufgetragen. Die graue Kurve enthält die Werte für die IOL A. Unter Berücksichtigung der Messgenauigkeit kann im Durch­messerbereich von 10 bis 8 mm keine Verdrehung festgestellt werden. Dagegen zeigt sich bei der IOL B eine deutliche Drehung um ca. 10° bei einer Durchmesserände­rung von 9 bis 8 mm.

Literatur1. DIN EN ISO 11979­3 Ophthalmische Implantate – Intraokularlinsen – Teil 3: Mechanische Ei­

genschaften und Prüfverfahren (ISO 11979­3:2006). Berlin: Beuth Verlag GmbH 2. Beck R, Pfeiffer K, Stave J, Guthoff R: Ein 3­D­Kapselsackmodell zur Beschreibung der bio­

mechanischen Eigenschaften neuer Kunstlinsentypen. Ophthalmologe August 2000; Band 97 Heft 8

3. Roth E, Hoffmann C, Ludwig H: Verhalten von IOL­Haptiken bei Kompression durch Schrumpfung der Linsenkapsel. Videobeitrag DOG 2008 Berlin

4. Roth E, Hoffmann E, Ludwig H: Kapselsack – Simulation für die dynamische Aufzeichnung der IOL­Bewegung. Videobeitrag DGII 2009 München

133

ZusammenfassungBeschrieben wird die 3­Punkt­Sklerafixation von dislozierten torischen Intraokular­

linsen (IOL) (Rayner 571 T) bei nicht vorhandener Kapselsackunterstützung durch drei Parazentesen (0,89 mm) zur achsengerechten Positionierung. Dabei werden die Achse des Torus und die Achse der Sklerafixation der Haptik markiert. Je ein 10­0­Prolene­Schlingen­faden mit gebogener Nadel wird an drei Haptikstellen in In­out­Technik skleral fixiert. Die Technik repräsentiert eine wirkungsvolle Möglichkeit, eine dislozierte oder dezentrierte torische IOL mit dieser spezifischen Haptikkonfiguration zu repositionieren. Des Weiteren erlaubt sie die Implantation von torischen IOLs bei nicht vorhandenem Kapselsack.

SummaryWe describe a technique for three point scleral fixation of a dislocated toric intraocular

lens (IOL) (Rayner 571 T) in the absence of capsular support that facilitates scleral fixation and accurate alignment of the IOL torus using three paracentesis. The axis of the torus and the axis of the scleral fixation of the haptic should be marked before fixation. A looped 10­0 polypropylene suture with a curved needle is guided through three 20 gauge (0.89 mm) paracentesis, placed through the haptic openings and fixated in an in­out technique to the sclera. This technique is an effective way to reposition a dislocated or decentered toric IOL with this specific haptic configuration. Furthermore, it allows implantation of this toric IOL design in the absence of capsular support.

EinleitungFür die Reposition von dezentrierten Intraokularlinsen (IOL) gibt es eine Vielzahl

von unterschiedlichen Techniken. So können IOLs im Sulcus ciliaris, in Pars­plana­Region mit Sklerafixation oder irisfixiert positioniert werden. Bei nicht vorhandenem Kapselsack hat sich die Nahtfixation von Hinterkammerlinsen als akzeptierte Me­thode der Wahl etabliert [1–2]. Die Herausforderung bei dislozierten oder dezen­trierten torischen IOLs liegt darin, die korrekte Achse der IOL­Fixation zu bestimmen und darüber hinaus diese entsprechend der korrekten torischen Achse zu fixieren. Neben der korrekten Achslage hat die verkippungsfreie Positionierung der IOL eine wichtige Bedeutung für die Ergebnisse; besonders nach torischer IOL­Fixation. Wir beschreiben eine Technik, die es erlaubt, torische IOL in vorausberechneter Achslage rotations­ und neigungsstabil zu fixieren.

3-Punkt-Sklerafixation torischer Intraokularlinsen

M. Müller, T. Kohnen

134 InnoVatIVe Iols

Chirurgische TechnikZur Implantation wird eine faltbare torische einstückige custom­made Acryl­IOL

(Rayner 571 T, die auf dem Design der Rayner Centerflex 570H basiert) mit einem Optikdurchmesser von 5,75 mm und einem Haptikdurchmesser von 12,0 mm ver­wendet. Der Zylinder befindet sich auf der Rückseite der IOL, und die Markierungen geben die Achse der geringsten intraokularen Brechung an. Bei diesem Modell mit spezifischem S­förmigen Haptikdesign wurde der stabilste Punkt zur Sklerafixation der Haptik im Uhrzeigersinn 29° von der torischen Achse ermittelt. Eine torsionsfreie Fixation bietet ein zusätzlicher Faden an einer Haptik als dritter Fixationsfaden in 7° im Gegenuhrzeigersinn von der torischen Achse (Abb. 1).

Nach Markierung der horizontalen Achse in sitzender Position mit dem Horizon­tal­Achsenmarker (Geuder, Heidelberg, G­33763) wird die IOL­Implantation bzw. ­Reposition in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Mit der 0°­Achse als Orientie­rung wird die Achse des Torus und die Achse der Sklerafixation mittels Messring für torische IOLs (Geuder, Heidelberg, G­33762) auf der peripheren Kornea als feine superfizielle Inzision markiert. Die Bindehaut wird eröffnet und drei dreieckförmige Skleradeckel werden in halber Skleratiefe 1 mm vom Limbus in der Achse der Sklera­

Abb. 1a: Schematische Darstellung der torischen IOL (Rayner 571 T), intendierte Position der Fixationsfäden:

Fixationsachse in einem Winkel von 29° im Uhrzeigersinn von der torischen Achse

zusätzliche anti-torsionale Fixationsnaht im Winkel von 7° von der torischen Achse im Gegenuhrzeigersinn

b: Schematische Darstellung am Auge: Fixationsachse in Relation zur torischen Achse 29° im Uhrzeigersinn von

der torischen Achse

7°29°

Torische Achse

Fixationsachsen

3

6

9

12

a b

135Müller, Kohnen: 3-Punkt-Sklerafixation torischer Intraokularlinsen

fixation präpariert. Drei 20­Gauge­Clear­Cornea­Parazentesen werden in 2­, 6­ und 10­Uhr­Position für eine in 78°/258° intendierte Sklerafixation angelegt (torische Achse bei 107°). Die Vorderkammer wird mit Sodium Hyaluronat 1,0 % (Healon, AMO, CA, USA) stabilisiert und die dislozierte IOL auf die Irisoberfläche platziert. Die vorhandenen Kapselreste werden entfernt, und ein eventuell vortretender Glaskör­per wird mittels Cutter via 20­Gauge­Parazentese entfernt. Eine gebogene 10­0­Poly­ propylenschlingennadel (CTC­6­L, Ethicon, Norderstedt) wird in 6­Uhr­Position eingeführt und unterhalb des äußeren Haptikrandes und durch die Haptiköffnung durchgeführt und über die zentrale Haptiköffnung zur Parazentese bei 2 Uhr ausge­führt, wobei die Schlaufe außerhalb des Auges verbleibt. Mithilfe eines Führungs­röhrchens nach Engels (Geuder, Heidelberg, G­32009) wird die Nadel dort nach außen geführt und nach Richtungswechsel der Nadel durch denselben Tunnel wie­der ins Auge gebracht (Abb. 2a). Diesmal verläuft der Faden intrakameral oberhalb der äußeren Haptiköffnung und wird aus der 6­Uhr­Öffnung herausgeleitet. Die Nadel wird außerhalb des Auges durch die Schlinge geführt, zugezogen und mit­tels Positionshäkchen nach Sinskey (Geuder, Heidelberg, G­16167) an die optimale Haptikposition gebracht (Abb. 2b). Dieser Vorgang wird mit einem zweiten Faden wiederholt, sodass sich ein Fixationsfaden an der Vertiefung der s­förmigen Win­dung der Haptik und der zweite Faden am äußeren Teil der Haptiköffnung befindet (vgl. Abb. 1a). Mit dem Positionshäkchen wird die Haptik unter die Irisebene in den Sulcus ciliaris verlagert. Der zweite Teil besteht in der Fixierung der Haptik an der Sklera. Hierzu wird die Nadel wieder durch die 6­Uhr­Öffnung eingeführt und durch die 2­Uhr­Öffnung herausgeführt. Nach Richtungswechsel wird die Nadel wieder in 2­Uhr­Position eingeführt. Unterhalb der Iris im Sulcus ciliaris verlaufend wird die Nadel 1,5 mm hinter dem chirurgischen Limbus, in der Mitte des vorpräparierten Skleradeckels, in den exakten Fixationsachsen herausgeführt (Abb. 2c). Der Abstand der beiden Fixationsachsen beträgt 36°.

Gleiches Vorgehen erfolgt für die Positionierung der oberen Haptik. Hierfür wer­den 2­Uhr­ und 10­Uhr­Öffnungen als Zugänge genutzt. Der einzige Unterschied besteht in der Führung der Nadel durch die 6­Uhr­Öffnung für den letzten Schritt der exakten superioren Sklerafixation. Die Achsen werden kontrolliert, wobei beide zuvor markierte Achsen, das heißt die Sklerafixationsachse und die torische Achse, den Hornhautmarkierungen entsprechen sollen. Die Fäden werden an der Basis des Skleradeckels fixiert, und der Knoten wird unter dem Skleradeckel verborgen. Die Parazentesen werden hydratisiert und sind selbst dichtend.

DiskussionMit einem angenommenen Anteil von 15 bis 25 % der Kataraktpatienten mit

einem kornealen oder refraktiven Astigmatismus von mehr als 1,5 dpt [3–4] wird eine zunehmende Anzahl von torischen IOL­Implantaten und der Bedarf der kor­rekten Fixation bei kompliziertem Verlauf erwartet. Torische IOLs verhalten sich an­ders als sphärische IOLs, da das Maximum einer akzeptierten Dezentrierung bei 1,0 mm und weniger liegt [5]. Shimizu et al. [6] fanden eine negative Korrelation

136 InnoVatIVe Iols

Abb. 2: Synopsis der chirurgischen Technik (aus 12-Uhr-Positionssicht). Methode der Positionierung der Haptik-

fäden. a: 3 Parazentesen in 6-, 2- und 10-Uhr-Position und Platzieren der IOL auf Irisebene. Gebogene Nadel

mit 10-0-Polypropylene-Schlingenfaden wird via Parazentese unter dem äußeren Haptikrand und durch die

Haptiköffnung geführt und mittels Führungsröhrchen durch die gegenüberliegende Parazentese. Nadelführung

entsprechend der angezeigten Zahlen. b: Nach Zurückführen der Nadel über den äußeren Haptikrand durch die

6-Uhr-Parazentese „Lassoknoten“ außerhalb des Auges und Platzieren an die Haptikposition. c: Nach Zurück-

führen der Nadel Inside-out-Passage der Nadel durch die Sklera im Sulcus ciliaris in der angezeigten Achse.

9

12

3

6

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2

3

93

6

4

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9

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3

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6

7

a

b

c

8

137Müller, Kohnen: 3-Punkt-Sklerafixation torischer Intraokularlinsen

zwischen dem Grad der Achsenrotation und dem Effekt der torischen IOLs. Des­halb sind chirurgische Techniken einschließlich IOL­Repositionierung mit Schwierig­keiten behaftet. Ohne Kapselsackunterstützung sind die Möglichkeiten limitiert. Eine neue Alternative bietet die irisfixierte torische IOL (Artisan/Verisyse, Ophtec, Groningen, Niederlande), die in Zylinderstärken bis zu +7,0 dpt hergestellt wird [7]. Befindet sich schon eine torische IOL im Auge, würde ein solches Vorgehen jedoch zusätzliche Kosten verursachen und eine zeitliche Verzögerung der chirurgischen Versorgung beinhalten.

Eine andere Alternative stellt die Entfernung der dislozierten IOL mit Implanta­tion einer sphärischen IOL in Vorder­ oder Hinterkammerposition dar, kombiniert mit hornhautbrechenden Schnitten (Limbal relaxing incision) oder photoablativer Chirurgie zur Astigmatismusreduktion. Jedoch sind bei höheren Astigmatismen diese Verfahren insuffizient und werden nicht favorisiert [8–10]. Somit stellt die Repo­sitionierung der IOL mittels Sklerafixation eine mögliche Alternative dar. Vorteilhaft ist die Verwendung der dislozierten IOL, weil somit die IOL mit den gewünschten Eigenschaften und der Refraktion im Auge verbleiben kann. Auch die Notwendig­keit zu größeren Schnittöffnungen, die Auswirkungen auf den Astigmatismus haben könnten, wird hiermit vermieden.

Da eine Technik mit Externalisierung der Haptiken und Verknoten des Fadens an der Haptik außerhalb des Auges [11–13] einen größeren Schnitt erfordert und das Risiko eines induzierten Astigmatismus beinhaltet, präferieren wir die Technik der internen Haptikfixation. Die bekannte Technik für die Reposition von sphärischen IOLs bietet viele verschiedene Manöver [1, 14], die grundsätzlich in zwei verschie­dene Kategorien unterteilt werden kann: 1. Inside­out­Fixation, bei der die Sklera ab interno durchstochen wird [15, 16] und 2. Outside­in­Fixation, bei der der Faden die Sklera von außen nach innen penetriert [11, 17, 18]. Unsere Technik, die Haptik der IOL zu umschlingen, ist vergleichbar mit dem „Lassoknoten“ von Hanemoto et al. [19] in der Weise, dass der Knoten außerhalb des Auges gelegt wird. Allerdings wird kein Push­pull­Haken und statt einer Nadel ein Führungsröhrchen verwendet. Des Weiteren sieht die Technik von Hanemoto et al. keine axiale Orientierung, wie dies für torische Linsen erforderlich ist, vor und wird über zwei Parazentesen durch­geführt. Da unsere Technik einen Achsenbezug verlangt, erlauben drei Inzisionen ein flexibles Management auch von schrägen Achslagen. Der Lassoknoten mit seiner breiteren Basis an den Haptiken bietet ein besseres Haftvermögen der IOL, als es eine einzelne Knüpfnaht vermag [20], was besonders wichtig ist in der Vermeidung von Tilt­Phänomenen. Zusätzlich bietet der doppelläufige Faden gegebenenfalls langfristig eine günstigere Verstärkung des vulnerablen 10­0­Prolene­Fadens. Da Degradationen Jahre nach Implantation berichtet werden, wird deshalb die Verwen­dung eines 9­0­Prolene­Fadens angeraten [21].

Bei jeder 2­Punkt­Fixation stellt die Verkippung ein potenzielles Problem dar. Unter der Betrachtung, dass die Verkippung einer sphärischen IOL von 20,0 dpt (konvex­plan) bereits einen Effekt von 0,1 dpt Sphäre, entsprechend 0,3 dpt Zylinder verursacht [22], ist diese Problematik bei torischen IOLs verstärkt. Zur Vermeidung dieses Phänomens wurde ein dritter Fixationsfaden verwendet, der bevorzugt an

138 InnoVatIVe Iols

der inferioren Haptik wegen der besseren Zugänglichkeit angebracht wird. Hierzu bietet sich die am weitesten peripher gelegene Haptiköffnung an, die sich im Gegen­uhrzeigersinn 7° von der torischen Achse befindet und einen zusätzlichen anti­torsio­nalen Effekt darstellt. Diese 3­Punkt­Fixation ermöglicht eine präzise und torsions­freie Fixation und stellt eine sichere Möglichkeit dar, eine torische IOL achsengerecht zu positionieren.

Die beschriebene Technik mit feststehendem Winkel der Positionierung der Sklerafäden ist nur auf die verwendete IOL Rayner 571 T anwendbar. Auf andere torische IOLs mit abweichendem Haptikdesign sind die Winkelangaben nicht über­tragbar und müssen neu evaluiert werden. Die Nachfolgemodelle der verwendeten IOLs sind die Rayner 573 T und 623 T, die identische Haptikkonfigurationen besit­zen. Obwohl die Tunnelinzisionen potenziell an diversen Stellen angebracht wer­den könnten, empfiehlt sich eine dreieckförmige Verteilung der Zugänge mit einer Öffnung in Haptikrichtung. So kann jeder Punkt der erforderlichen Sklerafixation erreicht werden, und die Nadel kann in Übereinstimmung mit einer mühelosen Hal­tung des Chirurgen günstig geführt werden.

Falls während einer regulären Implantation einer torischen IOL eine Kapselruptur auftritt, erlaubt unsere Technik die Fortsetzung der Operation. Die torischen Achsen sind bereits markiert, sodass lediglich die skleralen Fixationsachsen ergänzt und weitere Lokalanästhesie, wie Subtenon­Injektion, hinzugefügt werden kann.

Unsere Technik erlaubt eine sichere Fadenpositionierung der Haptiken durch drei Tunnelinzisionen. Dennoch gibt es eine Vielzahl von Variationsmöglichkeiten, die dem einzelnen Chirurgen günstiger erscheinen. Die Technik der Achsenmarkierung für die torische Achse und die Sklerafixationsachse erlaubt die präzise Ausrichtung und Stabilität einer dezentrierten torischen IOL in einem geschlossenen System. Die wesentlichen Erfordernisse einer torischen IOL, Rotationsstabilität und Zentrierung, können auf diese Art erfüllt werden. Auch bei komplizierteren Fällen repräsentiert unsere Technik eine effektive Möglichkeit im Komplikationsmanagement von to­rischen IOLs.

Die Autoren haben kein finanzielles Interesse an den genannten Produkten. (Dieser Beitrag wurde bereits im Rahmen des DGII­Kongresses 2008 gehalten.)

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Refraktive Hornhautchirurgie

143

Das Konzept „Optische Qualität“ – ein neues Paradigma in der Augenheilkunde

J. Bühren, T. Kohnen

ZusammenfassungBei der Bewertung von refraktiv­chirurgischen Verfahren erwies sich der Hochkon­

trastvisus als alleiniger Parameter häufig als unzureichend, da er den für die Patienten­zufriedenheit so wichtigen subjektiven Seheindruck oft nur unzureichend widerspiegeln vermochte. So ergab sich mit dem Konzept der „Optischen Qualität“ ein neues Paradigma in der Augenheilkunde. Ein bei der Evaluation der optischen Qualität auftretendes Problem ist die Tatsache, dass sich „optische Qualität“ nicht direkt messen lässt. Es ist daher eine Definition über messbare Surrogatparameter (Operationalisierung) notwendig.

Die optische Qualität wird von Faktoren auf mehreren Ebenen beeinflusst: Die Ebene „Anatomie“ stellt die Eingangsebene dar. Sie beeinflusst direkt die optischen Eigenschaften des Auges, die sich wiederum auf die Funktion des Auges auswirken. Auf der letzten Ebene steht der subjektive Seheindruck des Patienten. Jeder der einzelnen Ebenen wird durch messbare Parameter repräsentiert (Anatomie: z. B. Hornhauttopografie, Hornhautreflexion; Optik: z. B. Wellenfrontfehler; Funktion: z. B. Visus, Kontrast­ und Blendempfindlichkeit; Wahrnehmung: z. B. Fragebogenwerte für Symptomintensität und Zufriedenheit). Wir stel­len nachfolgend die Zusammenhänge zwischen den einzelnen Ebenen und ihre Bedeutung für die refraktiv­chirurgische Praxis dar.

EinleitungErfahrungen aus der refraktiven Chirurgie haben gezeigt, dass die im klinischen

Gebrauch übliche Bestimmung der Hochkontrastsehschärfe (Visus) nicht immer zur umfassenden Bewertung des Ergebnisses eines refraktiv­chirurgischen Eingriffes ausreichend ist. Diese Erkenntnis hat im klinischen Bereich zu einer näheren Aus­einandersetzung mit den Prinzipen der Physiologischen Optik geführt. Genauso wie bei der Vorbereitung und Durchführung eines Eingriffes bedarf es auch zur Bewer­tung der Ergebnisse im klinischen Alltag und für wissenschaftliche Zwecke eines Instrumentariums. Nur so ist in der eigenen Praxis eine Qualitätskontrolle und im Rahmen der Entwicklung die Einführung neuer und die Verbesserung bestehender Techniken möglich. Zur Beschreibung der unterschiedlichen Teilaspekte der visuellen Funktion hat sich die Bezeichnung „Optische Qualität“ eingebürgert. Dies trägt dem im Bereich der refraktiven Chirurgie wichtigen subjektiven Aspekten Rechnung.

Ein bei der Evaluation der optischen Qualität auftretendes Problem ist die Tat­sache, dass sich optische Qualität nicht direkt messen lässt. Es ist von daher eine Operationalisierung, also die Definition über messbare Surrogatparameter, notwen­dig. Am Anfang stehen die anatomischen Eigenschaften des Auges, die die optischen Eigenschaften (retinale Bildqualität) bedingen (Abb. 1). Die retinale Bildqualität be­

144 refraKtIVe hornhautchIrurGIe

einflusst ihrerseits die Funktion, also zum Beispiel das Auflösungsvermögen und die Erkennung von Kontrastunterschieden. Am Ende steht die subjektive Wahrnehmung und Bewertung eines Seheindruckes. Auf jeder der einzelnen Ebenen kann man indirekt die Größe optische Qualität bestimmen [1].

AnatomieBesondere Bedeutung kommt der Ebene „Anatomie“ als Eingangsebene zu. Die

Form des Auges bestimmt in entscheidendem Maße seine Funktion. Alle Verände­rungen durch chirurgische Eingriffe finden auf der anatomischen Ebene statt; daher kann eine Verbesserung der optischen Qualität auch nur über die Modifikation von Operationstechniken stattfinden.

Die Hornhautkurvatur und Achslänge bestimmen den Brechwert des Auges und etwaige weitere Abbildungsfehler (Aberrationen höherer Ordnung). Neben der Hornhautkrümmung können auch Tränenfilmaufrisse beim trockenen Auge und Epithelunregelmäßigkeiten (z. B. nach PRK) zu spezifischen Abbildungsfehlern führen [2]. Die jugendliche Linse besitzt einen Astigmatismus und eine negative sphärische Aberration, die den Astigmatismus und die positive sphärische Aber­ration der Hornhaut kompensieren. Veränderungen im Gradienten des Brechungs­index der Linse können bei sehr frühen Kataraktformen ohne klinisch signifikante Trübung zu störenden Abbildungsfehlern führen [3]. Die Pupille regelt als Apertur­blende nicht nur die Lichtmenge, sondern bestimmt auch die Güte der retinalen Abbildung. Vorhandene Aberrationen wirken sich stärker bei größeren Pupillen­durchmessern aus. Die Aberrationswirkung wird allerdings gemindert, da Licht, das durch die Pupillenmitte ins Auge eintritt, eine größere Reizwirksamkeit als durch die periphere Pupille eintretendes Licht besitzt (Stiles­Crawford­Effekt). Der Stiles­

Anatomie Wahrnehmungoptische

EigenschaftenFunktion

Stimulus (Objekt)

Bild

Auflösung (Visus)

Kontrastempfindlichkeit

oder

oder

Abb. 1: Hypothetische Sequenz zur operationalen Definition von optischer Qualität (nach [1])

145Bühren, Kohnen: Das Konzept „Optische Qualität“ – ein neues Paradigma in der Augenheilkunde

Crawford­Effekt ist allerdings nur beim Sehen mit den Zapfen wirksam. Bei sehr kleinen Pupillendurchmessern von < 2 mm gewinnt die Beugung (Lichtablenkung an Blenden) an Bedeutung.

Die Lichtstreuung ist das dritte für die Abbildungsqualität des Auges bedeutsame optische Phänomen. Hierunter versteht man die Ablenkung von gerichtetem Licht an kleinen Teilchen oder Inhomogenitäten im optischen Medium. Im Auge werden Streueigenschaften durch die Transparenz der Hornhautbestandteile (Epithelzellen, Keratozyten und Proteine der extrazellulären Matrix), der Linse und des Glaskörpers bestimmt. Trübungen der Hornhaut (z. B. Epithelstippungen oder Stromanarben) und der Linse können die physiologische, im Alter zunehmende Lichtstreuung er­heblich überschreiten. Für die Einschätzung der Streueigenschaften der optischen Medien sei darauf hingewiesen, dass morphologische Untersuchungsverfahren wie Spaltlampenmikroskopie, Konfokalmikroskopie und optische Kohärenztomografie (OCT) zwar Hinweise auf Art und Ausdehnung von Medientrübungen geben kön­nen, allerdings nur das rückwärtige Streulicht, das vom Auge weg zum Betrachter gerichtet ist, erfassen.

Optische EigenschaftenUm die Auswirkungen der Anatomie (Form) auf die Funktion genau beschreiben

zu können, ist es notwendig, die unmittelbaren Abbildungseigenschaften des Auges zu analysieren. Hierbei spielt die Wellenfrontanalyse eine herausragende Rolle. Sie erlaubt die objektive Vermessung der optischen Eigenschaften des Auges inklusive der Quantifizierung des „irregulären Astigmatismus“ [4]; das Auge wird quasi als optisches Instrument angesehen. Unter der Wellenfront wird die Fläche, die Licht­wellen in einem Punkt gleicher Phase verbindet, verstanden. Da sie senkrecht zum jeweiligen Lichtstrahl steht, bildet ihre Form die gesamten Brechungseigenschaften eines optischen Systems ab. Eine stark vom beugungslimitierten Ideal abweichende Optik spiegelt sich in einer stark deformierten (aberrierten) Wellenfront wider.

Die Hornhautkurvatur und Achslänge bestimmen den Brechwert (Refraktion). Zur Beschreibung der Abbildungsfehler (Aberrationen) dienen meistens die von Zernike formulierten Kreispolynome. Diese Funktionen ermöglichen die Rekonstruk­tion und Beschreibung eines Wellenfrontfehlers durch mathematische Annäherung an die gemessenen Rohdaten und die Zerlegung in einzelne (Form­)Bestandteile (Zernike­Dekomposition). Wie alle Polynome bauen die einzelnen Funktionen auf­einander auf. Da es unendlich viele Zernike­Polynome gibt, kann, ähnlich wie bei der Fournier­Analyse, ein Wellenfrontfehler umso genauer angenähert bzw. beschrieben werden, je höher die Zahl der verwendeten Polynome ist. Aus den einzelnen Poly­nomen wird eine Summenfunktion gebildet, wobei jedes Polynom in der Funktion durch einen Koeffizienten vertreten ist. Je höher dieser Koeffizient ist, umso stärker ist der Formanteil des repräsentierten Polynoms. Einige Zernike­Polynome entspre­chen der Wellenfrontdeformation bekannter Abbildungsfehler wie prismatischer Fehler (Tip, Tilt), sphärische Fehlsichtigkeit (Defokus), Astigmatismus, Coma und sphärische Aberration. Andere Zernike­Polynome wie Trefoil, Tetrafoil, Pentafoil,

146 refraKtIVe hornhautchIrurGIe

m­foil leiten sich vom Astigmatismus ab und beschreiben das drei­, vier­, fünf­ oder m­schenklige Äquivalent des bekannten zweischenkligen Astigmatismus.

Die Aberrationen der 1. und 2. Zernike­Ordnung sind mit Brillengläsern korrigier­bar und werden in der Praxis häufig als Aberrationen niederer Ordnung (lower­order aberrations, LOA) bezeichnet. Analog werden Abbildungsfehler wie Coma und sphä­rische Aberration, die durch Zernike­Polynome der 3. und höherer Ordnungen re­präsentiert werden, Aberrationen höherer Ordnung (higher­order aberrations, HOA) genannt.

Die Wellenfrontanalyse ermöglicht sowohl eine reproduzierbare Quantifikation als auch einen qualitativen Vergleich der Abbildungsqualität verschiedener Augen. Bei der Evaluation der optischen Qualität in der refraktiven Chirurgie hat die Wellen­frontanalyse einen wichtigen Platz eingenommen. In zahlreichen Studien werden der Wellenfrontfehler oder abgeleitete Kennzahlen (z. B. Strehl­Verhältnis, VSOTF [5]) als Gütekriterium herangezogen, da sich hierdurch eine objektive, auf die optischen Eigenschaften des Auges beschränkte Vergleichsmöglichkeit bietet. Insbesondere erlaubt die Wellenfrontanalyse die bislang nur schwierig greifbare Objektivierung störender subjektiver optischer Symptome wie Halos oder Geisterbilder nach refrak­tiver Chirurgie [6].

FunktionZur Funktionsprüfung stehen verschiedene psychophysische Testverfahren (Prü­

fung von Visus, Kontrastempfindlichkeit, Streuung, Farbempfindung und Gesichts­feld) zur Verfügung. Im Vergleich zu aberrometrischen Messungen unterliegen die Ergebnisse von Funktionsprüfungen deutlich komplexeren Einflüssen. Von patho­logischen Prozessen der Netzhaut und des Sehnerven einmal abgesehen, werden die Ergebnisse von Funktionsprüfungen durch die Reizverarbeitung auf retinaler und kortikaler Ebene und durch interindividuell unterschiedliche Fähigkeiten wie Mustererkennung, intellektuelle Fähigkeiten, Konzentration, Ermüdung sowie zahl­reiche andere Variablen beeinflusst.

Der gebräuchlichste ophthalmologische Funktionstest ist die Visusprüfung. Unter Visus (Sehschärfe) wird das örtliche Auflösungsvermögen (mimum separabile), also die Fähigkeit, zwei Punkte als getrennt voneinander wahrzunehmen, verstanden. Im deutschen Sprachraum ist dies der Kehrwert des Winkels in Bogenminuten. In wissenschaftlichen Publikationen und im Rahmen internationaler Harmonisierung beginnt sich die Angabe von Visuswerten als dekadischer Logarithmus des kleinsten wahrgenommenen Winkels (logMAR, logarithm of the minimum angle of resolution) durchzusetzen. Einer der Vorteile dieser Skala ist eine logarithmische Stufung, das heißt, ein dezimaler Schritt auf der LogMAR­Skala zeigt immer gleiche Größenver­hältnisse der Sehzeichen an. Dies ist bei der klinisch üblichen Dezimalskala nicht der Fall. Die Sehschärfe wird einerseits von den im vorangegangenen Abschnitt genann­ten Faktoren Aberrationen, Streuung und Beugung beeinflusst, unterliegt aber auch den Mechanismen der neuralen Bildverarbeitung. Die theoretisch maximal mögliche Sehschärfe ist durch die Abstände des Fotorezeptorenmosaiks limitiert und liegt zwi­

147Bühren, Kohnen: Das Konzept „Optische Qualität“ – ein neues Paradigma in der Augenheilkunde

schen 2,0 und 2,5. Im klinischen Gebrauch wird unter Visus meistens der unter photo­pischen Bedingungen mit in der Ferne dargebotenen Sehzeichen hohen Kontrastes ermittelte Schwellenwert verstanden. Der so ermittelte Schwellenwert repräsentiert allerdings nur einen kleinen Ausschnitt aus der Gesamtheit der Sehaufgaben.

Im Alltag herrschen oft andere Bedingungen wie niedrigere Leuchtdichte, nied­riger Kontrast, Gegenlicht oder eine andere Objektentfernung. Es nimmt daher nicht wunder, wenn der Visuswert nicht als alleiniger Parameter zur Bewertung der visu­ellen Funktion oder der optischen Qualität geeignet ist. Für spezielle Fragestellungen sind daher Visusprüfungen mit Optotypen niedrigen Kontrastes (z. B. mit 25 % oder 10 %) oder mit variabler Leuchtdichte zur Prüfung unter mesopischen Bedingungen notwendig.

Eine eigene Gruppe stellen die Nahvisustests dar. Da im Alltag das Lesen die häufigste Nahtätigkeit ist, sind viele dieser Tests als Lesetafeln ausgeführt. Dies hat zur Folge, dass die durch diese Tests gestellte Aufgabe eine komplexere ist als die bei Fernvisustests übliche einfache Zeichenerkennung. In Abhängigkeit von der ver­wendeten Prüftafel variiert auch die gemessene Größe. Diese kann zum Beispiel als Sehschärfe, als Lesegeschwindigkeit und als kritische Schriftgröße angegeben werden [7].

Neben dem Visus als örtliches Auflösungsvermögen des visuellen Systems spielt die Kontrastempfindlichkeit für die Sehfunktion eine wichtige Rolle. Die Kontrast­empfindlichkeit ist die Fähigkeit des visuellen Systems, Leuchtdichteunterschiede wahrzunehmen [8]. Während bei der Visusprüfung Sehzeichen unterschiedlicher Größe, aber desselben Kontrastes zum Einsatz kommen, werden bei der Ermittlung der Kontrastempfindlichkeit Sehzeichen gleicher Größe, aber unterschiedlichen Kon­trastes verwendet. Der Kontrast wird für kleine Objekte vor einfarbigem Hintergrund im Allgemeinen nach der Weber­Formel (1) definiert, wobei Li die Leuchtdichte des Optotypen und Lu die Umgebungsleuchtdichte bezeichnet.

(1)

Die Kontrastempfindlichkeit wird als Kehrwert des gerade noch wahrgenom­menen Kontrastes (Kontrastschwelle) angegeben. Wird ein Kontrast von 1 % noch er­kannt, beträgt die Kontrastempfindlichkeit 100 oder in logarithmierter Form 2 logCS (entsprechend 10²­). Trägt man die Kontrastempfindlichkeit als Funktion der Objekt­ größe auf, erhält man eine glockenförmige Kurve, die Kontrastempfindlichkeitsfunk­tion (conrast sensitivity function, CSF; Abb. 2). Der Punkt, an dem die Kontrastemp­findlichkeitsfunktion die Abszisse schneidet, entspricht dem Visus (kleinstes noch erkanntes Objekt bei maximalem Kontrast). Der individuelle Verlauf der Kontrast­empfindlichkeitsfunktion ist eine Resultierende aus der Modulationsübertragungs­funktion (optische Komponente) und der neuralen Kontrastempfindlichkeitsfunktion (nCSF). Letztere gibt die Kontrastempfindlichkeit des neuralen bildverarbeitenden Systems an [9]. Neben den individuellen optischen Eigenschaften des Auges und der individuellen nCSF ist die Kontrastempfindlichkeit von der retinalen Beleuch­

148 refraKtIVe hornhautchIrurGIe

tungsstärke abhängig. Unter photopischen Bedingungen bewirken sowohl eine enge Pupille als auch eine hohe neurale Kontrastempfindlichkeit ein Maximum an op­tischer Qualität. Bei mittleren Beleuchtungsstärken kommt besonders der Einfluss von Aberrationen zum Tragen, während unter niedrig­mesopischen Bedingungen die neurale Kontrastempfindlichkeit den limitierenden Faktor darstellt [10]. Es sei an dieser Stelle auch angemerkt, dass Aberrationen höherer Ordnung vorwiegend den Niedrigkontrastvisus beeinträchtigen [11, 12]. Hieraus ergibt sich für die Praxis die Notwendigkeit einer Testung sowohl im Hoch­ als auch im Niedrigkontrastbereich.

Das psychophysische Korrelat der intraokularen Lichtstreuung ist die Blendemp­findlichkeit. Hierunter versteht man die Verminderung der Kontrastempfindlichkeit in Gegenwart einer Blendlichtquelle. Eine weitere – grundlegendere – Methode zur psychophysischen Bestimmung des intraokularen Streulichtes stellt die Kompensa­tionsmethode nach van den Berg dar [13]. Die Maßzahl hierzu wird als Streulicht­parameter (s) bezeichnet.

Subjektive WahrnehmungEin wesentliches Kriterium für den Erfolg refraktiv­chirurgischen Eingriffe ist die

Zufriedenheit der Patienten. Diese ist von multiplen Faktoren wie der Erwartungshal­tung, der Lebensweise und den individuellen Sehanforderungen des Patienten, der Funktion, dem Auftreten von Symptomen, kurz von der individuellen Wahrnehmung abhängig. Das Objektbild auf der Netzhaut wird auf vielfältige Art und Weise gefiltert und verarbeitet. Dies führt bei derselben Optik bei unterschiedlichen Personen zu unterschiedlichen Wahrnehmungen. In einem eindrucksvollen Experiment konnten

Ortsfrequenz (Perioden/°)

0.1 1 10 100

Kont

rast

empfi

ndlic

hkei

t (lo

gCS)

3.0

2.4

1.8

1.2

0.6

0

2

1

3

Abb. 2: Zusammenhang zwischen Kontrastempfindlichkeitsfunktion (CSF) und verschiedenen Funktionsprü-

fungen. (1) Hochkontrastvisus, (2) Niedrigkontrastvisus, (3) Kontrastempfindlichkeitsprüfung

149Bühren, Kohnen: Das Konzept „Optische Qualität“ – ein neues Paradigma in der Augenheilkunde

Artal und Mitarbeiter zeigen, dass das menschliche visuelle System einer Adaptation an vorhandene Aberrationen unterliegt [14]. Mittels eines Adaptive­Optik­Simulators wurde ein Seheindruck simuliert, bei dem die aktuellen Wellenfrontaberrationen des Probanden rotiert wurden. Obwohl bei Rotation die retinale Bildqualität unverän­dert war, gaben die Probanden einen verschwommeneren Seheindruck im Vergleich zur gewohnten Wellenfront an. In der Praxis ist die Adaptation an leichte residuale Myopie nach refraktiver Chirurgie beschrieben [15]. Diese Adaptation findet über einen Zeitraum von mehreren Monaten statt. Daher sollte eine endgültige Aussage über die subjektive optische Qualität erst nach diesem Zeitraum getroffen werden. In den letzten Jahren richtet sich das Augenmerk weiterer Untersuchungen auf die Bedeutung von Persönlichkeitsmerkmalen auf die Patientenzufriedenheit nach re­fraktiv­chirurgischen Eingriffen. So konnte eine depressive Stimmungslage mit einer geringeren Zufriedenheit in Verbindung gebracht werden [16].

In Zukunft werden weitere Studien notwendig sein, um Zusammenhänge zwi­schen den einzelnen Ebenen herzustellen und auf diese Weise die Effizienz neuer OP­Verfahren bewerten zu können.

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Koch DD (eds.): Cataract and Refractive Surgery. Berlin: Springer 20042. Montes-Mico R: Role of the tear film in the optical quality of the human eye. J Cataract Refract

Surg 2007;33:1631–16353. Fujikado T, Kuroda T, Maeda N et al.: Light scattering and optical aberrations as objec­

tive parameters to predict visual deterioration in eyes with cataracts. J Cataract Refract Surg 2004;30:1198–1208

4. Bühren J, Kohnen T: Anwendung der Wellenfrontanalyse in Klinik und Wissenschaft. Vom irre­gulären Astigmatismus zu Aberrationen höherer Ordnung – Teil I: Grundlagen. Ophthalmologe 2007;104:909–923

5. Cheng X, Thibos LN, Bradley A: Estimating visual quality from wavefront aberration measure­ments. J Refract Surg 2003;19:S579­84.

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7. Gupta N, Wolffsohn JS, Naroo SA: Comparison of near visual acuity and reading metrics in presbyopia correction. J Cataract Refract Surg 2009;35:1401–1409

8. Bach M, Wesemann W, Kolling G et al.: Photopisches Kontrastsehen. Örtliche Kontrastemp­findlichkeit. Ophthalmologe 2008;105:46–48, 50–59

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10. Dalimier E, Dainty C: Use of a customized vision model to analyze the effects of higher­order ocular aberrations and neural filtering on contrast threshold performance. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis 2008;25:2078–2087

11. Williams D, Yoon GY, Porter J et al.: Visual benefit of correcting higher order aberrations of the eye. J Refract Surg 2000;16:S554–559

150 refraKtIVe hornhautchIrurGIe

12. Pesudovs K, Marsack JD, Donnelly WJI et al.: Measureing visual acuity­mesopic or photopic conditions, and high or low contrast letters? J Refract Surg 2004;20:S508–514

13. van Rijn LJ, Nischler C, Gamer D et al.: Measurement of stray light and glare: comparison of Nyktotest, Mesotest, stray light meter, and computer implemented stray light meter. Br J Ophthalmol 2005;89:345–351

14. Artal P, Chen L, Fernandez EJ et al.: Adaptive optics for vision: the eye‘s adaptation to point spread function. J Refract Surg 2003;19:S585–587

15. Pesudovs K: Involvement of neural adaptation in the recovery of vision after laser refractive surgery. J Refract Surg 2005;21:144–147

16. Morse JS, Schallhorn SC, Hettinger K, Tanzer D: Role of depressive symptoms in patient satisfaction with visual quality after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2009; 35:341–346

151

Das optimale Alter für die LASIK

St. Schmickler, A. Haselhoff

ZusammenfassungZufriedene refraktive Patienten erzielt man am ehesten, wenn sie über Jahre brillenfrei

bleiben und somit stabile Refraktionen aufweisen. Anhand des eigenen Patientenkollektivs mit einer Datenbank aus 225.000 Patienten wurden Refraktionsdaten über zehn Jahre in Hinblick auf die Stabilität ihrer Refraktion bei Myopie untersucht. Es zeigt sich, dass es auch nach dem 20. Lebensjahr noch zu einer deutlichen Zunahme der Myopie kommen kann. Ab dem 30. Lebensjahr kommt es zu keiner nennenswerten Veränderung mehr.

SummaryHappy patients in refractive surgery can be found if they stay without glasses over years

and if their refraction stays stable. We wanted to find out which age is the best for LASIK. Therefore we looked in our database which consists of 225.000 patients and examined retrospectively the shift in myopia over a period of 10 years. While myopia increases in the twenties, refraction becomes to be stable with the thirties.

EinleitungDas oberste Ziel in der refraktiven Chirurgie ist es, neben guten Resultaten vor

allem zufriedene Patienten zu erhalten. Nicht selten ist man erstaunt, dass es Pa­tienten gibt, die einen Rohvisus von nur 70 % nach einem refraktiven Eingriff er­zielen, aber überaus zufrieden sind. Dem gegenüber stehen Patienten mit einem Rohvisus von 120 %, die immer noch etwas zu bemängeln haben.

Sicherlich gehören zu den Zielen, zufriedene Patienten zu erhalten, – die Brillenfreiheit, – möglichst keine „Lichtsensationen“ wie Halos oder Doppelbildkonturen zu er­

zielen und vor allen Dingen – eine langfristig stabile Refraktion.

MethodikWir haben für diese Fragestellung unsere eigene Datenbank untersucht. Zum Zeit­

punkt der Untersuchung haben wir in der Datenbank unserer „Augenärzte Gemein­schaftspraxis“ 225.000 Patienten überblicken können. Wir haben diese Patienten in Cluster – bestehend aus zehn Altersgruppen – eingeteilt (Tab. 1). Es wurden nur Augen ausgewählt, die wir über zehn Jahre überblicken konnten und die keinerlei operative Eingriffe – sei es auch nur die Laserkoagulation einer Netzhautdegenera­tion oder die Operation eines Chalazions – erfahren hatten.

152 refraKtIVe hornhautchIrurGIe

Die zehn Altersgruppen oder Cluster setzten sich wie folgt zusammen:■ 18 – 22 Jahre■ 23 – 25 Jahre■ 26 – 30 Jahre■ 31 – 35 Jahre■ 36 – 40 Jahre■ 41 – 45 Jahre■ 46 – 50 Jahre■ 51 – 55 Jahre■ 56 – 60 Jahre■ 61 – 65 Jahre

In jeder dieser Altersgruppe haben wir Patientendaten über zehn Jahre vorliegen. Die Cluster haben eine Größe zwischen 397 und 843 Patienten (Tab. 1). Wir haben die Abweichung von der Ausgangsrefraktion sowohl in die Hyperopie als auch in die Myopie betrachtet. Im weiteren Verlauf wird aber nur auf die Zunahme der Myopie eingegangen (Tab. 2).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

18 – 22 23 –25 26 –30 31 –35 36 –40 41 – 45 46 – 50 51 – 55 56 – 60 61 – 65

536 397 801 886 859 832 963 870 1.004 843

Tab. 1: Patientendaten über 10 Jahre

Klassen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Werte-bereich

18 – 22 23 –25 26 –30 31 –35 36 –40 41 – 45 46 – 50 51 – 55 56 – 60 61 – 65

–4,00 3 % 3 % 2 % 1 % 2 % 1 % 0 % 0 % 0 % 0 %

–2,00 16 % 8 % 5 % 3 % 2 % 2 % 1 % 1 % 1 % 2 %

–1,75 4 % 3 % 2 % 1 % 1 % 1 % 0 % 0 % 0 % 1 %

–1,50 5 % 4 % 2 % 1 % 2 % 1 % 0 % 0 % 0 % 0 %

–1,25 7 % 5 % 3 % 3 % 2 % 1 % 1 % 0 % 1 % 1 %

–1,00 9 % 4 % 4 % 4 % 3 % 3 % 1 % 1 % 1 % 2 %

–0,75 8 % 10 % 6 % 6 % 7 % 3 % 2 % 1 % 1 % 2 %

–0,50 12 % 11 % 9 % 9 % 9 % 7 % 5 % 3 % 2 % 3 %

–0,25 11 % 12 % 14 % 16 % 13 % 10 % 6 % 5 % 4 % 6 %

–0,00 9 % 17 % 20 % 19 % 20 % 15 % 10 % 10 % 11 % 12 %

Tab. 2: Zunahme der Myopie in den einzelnen Altersklassen

153Schmickler, Haselhoff: Das optimale Alter für die LASIK

ErgebnisseIm Alter von 18 bis 22 Jahren bleiben nur 20 % der Patienten stabil, das heißt, sie

verändern ihre Refraktion gar nicht oder nur um –0,25 dpt. Dagegen nehmen 9 % der 18­ bis 22­jährigen Patienten noch um 1,0 dpt Myopie und 16 % um 2,0 dpt Myopie in den folgenden zehn Jahren zu.

Bei den 23­ bis 25­jährigen Patienten nehmen 10 % der Patienten noch um 0,75 dpt Myopie im Laufe der folgenden zehn Jahre zu und 8 % um 2,0 dpt.

Im Alter von 26 bis 30 Jahren sind es nur noch 6 %, die um 0,75 dpt Myopie zu­nehmen. Die Zunahme der Myopie in diesem geringen Ausmaß verläuft noch bis zum 40. Lebensjahr.

Wir folgern daraus, dass sich ein Patient im Alter bis zu 22 Jahren noch keinem laserchirurgischen Eingriff unterziehen sollte, da die Wahrscheinlichkeit doch sehr hoch ist, noch deutlich an Myopie zuzunehmen.

Auch im Alter von 23 bis 25 Jahren muss der Patient auf diesen Umstand der Zu­nahme der Myopie deutlich hingewiesen werden. Sollte er über eine ausreichende stromale Restdicke verfügen, so besteht später immerhin die Möglichkeit eines Re­treatments.

SchlussfolgerungenPatienten mit einem Alter von 26 Jahren und älter dürfen durchaus bis über

das 30. Lebensjahr noch leicht überkorrigiert werden, da auch sie noch in 6 bis 7 % eine Zunahme der Myopie um 0,75 dpt zu verzeichnen haben. Dies muss aber sehr individuell mit dem Patienten besprochen werden. Seine berufliche Tätigkeit und seine Hobbys sollten bei der Wahl der Zielrefraktion mit in Betracht gezogen werden. Wir haben aus unserer eigenen Datenbank den Schluss gezogen, dass eine LASIK­Operation bei Kurzsichtigkeit im Alter von 18 bis 22 Jahren aufgrund der zu erwartenden Zunahme der Myopie eher nicht zu empfehlen ist. Bis zum Alter von 35 Jahren kann bei einer LASIK­Operation in Absprache mit dem Patienten eher überkorrigiert werden.

155

Ablehnungsgründe für refraktive Excimerlaser- Behandlungen

A. Ehmer, A. F. M. Borkenstein, M. P. Holzer, G. U. Auffarth

ZusammenfassungFragestellung: Ziel der Analyse war es herauszufinden, welche Gründe vorlagen, um

Patienten von einer refraktiven Excimerlaser­Behandlung abzuraten.Methodik: Retrospektiv wurden 260 Patientendaten aus der refraktiven Sprechstunde

analysiert. Das mittlere Alter der Patienten betrug 42,31 ± 13,0 Jahre. Neben dem Ableh­nungsparameter jedes Patienten wurden zusätzlich Angebot und Durchführung von refrak­tiven Alternativbehandlungen der einzelnen Patienten untersucht.

Ergebnisse: Der häufigste Ablehnungsgrund (34,4 %) für eine refraktive Laserchirurgie war hohe Ametropie (Myopie, Hyperopie, Astigmatismus), die außerhalb des empfohlenen Bereiches von der Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC) zur Laserbehandlung lag. Der zweithäufigste Grund war Presbyopie und das Tragen von Nahbrillen (19,3 %). Ande­re häufig auftretende Gründe waren eine zu geringe Pachymetrie (9,7 %), Patienten mit einer vorherigen Laserbehandlung (6,56 %) und Auffälligkeiten in der Hornhauttopografie (3,86 %). Bei 6,95 % der untersuchten Patienten wurde eine Katarakt festgestellt. Patienten, die für eine korneale Laserbehandlung ungeeignet waren, wurde eine refraktive Linsenbe­handlung (Clear lens exchange 27,8 %, phake Vorderkammerlinsen 15,4 %) angeboten.

Schlussfolgerungen: Der häufigste Grund für die Ablehnung von Patienten für refrak­tive Laserchirurgie stellte eine hohe Ametropie gefolgt von Presbyopie und zu geringe Pa­chymetrie dar. Pupillengröße, vorangegangene Laserbehandlungen oder Katarakt waren in weniger als 5 % der Fälle ein Ablehnungsgrund für eine Behandlung der Hornhaut mit dem Excimerlaser.

SummaryPurpose: Analysis of ophthalmological findings that lead to the rejection of patients

potentially interested in excimer laser refractive surgery.Patients and methods: In a retrospective data analysis charts of patients that presented for

refractive laser treatment were analyzed. In 260 consecutive patients aged 42.31 ± 13.0 years parameters that resulted in the rejection from laser treatment were investigated. Further­more we analyzed which alternative treatments were offered and performed.

Results: The most frequent reason for rejection of patients was high ametropia (myopia, hyperopia, astigmatism) out of the range of excimer laser treatment set by the Commis­sion for refractive surgery 34.4 %). The second most reason was presbyopia and the need for near glasses (19.3 %). Other frequent reasons were low pachymetry (9.7 %), patients with previous laser treatment (6.56 %), followed by abnormalities in corneal topography (3.86 %). Cataract formation was seen in 2.8 % of patients. In patients that were not suit­able for corneal laser treatment a lens refractive procedure (Clear lens exchange 27.8 %; anterior chamber phakic IOLs 15.4 %) was offered.

156 refraKtIVe hornhautchIrurGIe

Conclusion: The main reason for rejection of refractive excimer laser surgery proce­dures was high ametropia followed by presbyopia issues and low pachymetry. Pupil size, previous laser treatments or cataract were in less than 5 % of cases responsible for the rejection of laser surgery.

EinleitungDie refraktive Chirurgie bietet viele Möglichkeiten, um viele Patienten mit Laser­

oder Linsenchirurgie zu versorgen, damit eine Unabhängigkeit von Brille oder Kon­taktlinse ermöglicht und damit die persönliche Lebensqualität erhöht werden kann. Dennoch gibt es aber auch eine große Anzahl von Interessenten, denen kein refrak­tiv­chirurgisches Verfahren zur optimalen Korrektur ihrer Fehlsichtigkeit angeboten werden kann. Hierzu zählen zum Beispiel stark hyperope Patienten, Patienten mit beginnender Presbyopie oder Patienten, die zu starken Refraktionsschwankungen oder Hornhauttopografieunregelmäßigkeiten unterliegen [1–5]

Ziel dieser Datenanalyse ist es, den Grund für eine Ablehnung zu erörtern und weiterhin zu erfahren, ob ein Alternativangebot angeboten werden konnte, und ob dieses von den Patienten angenommen und entsprechend umgesetzt wurde.

MethodikIn dieser retrospektiven Datenanalyse wurden 260 Interessenten im Alter zwi­

schen 15 und 72 Jahren aus der refraktiven Sprechstunde untersucht, bei denen ein refraktiver Lasereingriff abgelehnt wurde. Die Interessenten zeigten eine sphä­rische Refraktion von –28,0 bis +15,0 dpt und einen Astigmatismus bis zu 8,5 dpt. Es wurde eine mittlere Pachymetrie der dünnsten Stelle von 537 ± 42 µm und eine mittlere mesopische Pupillengröße von 5,0 ± 1,25 mm bei einer Beleuchtung von 0,4 lx gemessen.

Als Analyseparameter wurden Alter, Refraktion, Pachymetrie, Pupillengröße, so­wohl skotopisch (0,04 lx) als auch mesopisch low (0,4 lx), und pathologische Verän­derungen zur Bewertung herangezogen. Grundlage für die Durchführbarkeit einer Laserbehandlung stellten die Richtlinien der Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC) dar (Tab. 1).

Anwendungsbereich [dpt] Grenzbereich [dpt]

LASEK, Epi-LASEK, PRK Myopie –6,0 –8,0

Astigmatismus 5,0 6,0

Hyperopie 4,0

LASIK, Femto-LASIK Myopie –8,0 –10,0

Astigmatismus 5,0 6,0

Hyperopie 3,0 4,0

Tab. 1: Richtlinien der Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC), Stand 01/2009. Quelle: Homepage der KRC

157Ehmer et al.: Ablehnungsgründe für refraktive Excimerlaser-Behandlungen

ErgebnisseBetrachtet man die gesamte Gruppe aus 260 Interessenten, so war der häufigste

Ablehnungsgrund (34,4 %) für eine refraktive Laserchirurgie hohe Ametropie (Myo­pie, Hyperopie, Astigmatismus), die außerhalb des empfohlenen Bereiches (KRC) der Laserbehandlung lag. Der zweithäufigste Grund war Presbyopie und das Tragen von Nahbrillen (19,3 %). Andere häufig auftretende Gründe waren eine zu geringe Pachymetrie (9,7 %) und Auffälligkeiten in der Topografie (3,9 %), Patienten mit einer vorherigen Laserbehandlung (6,6 %) und Amblyopie (6,6 %). Bei 7,0 % der untersuchten Patienten wurde eine Katarakt festgestellt.

Untersucht man die Gruppen nach Alter, so zeigt die junge Gruppe (bis 42 Jahre) zu hohe Refraktionen, gefolgt von zu dünner Hornhaut und Amblyopien (Abb. 1). Im Bereich der Refraktionen liegt der höchste Anteil bei hoher Myopie (>8 dpt) ge­folgt von latenten Hyperopien und manifesten Hyperopien (>4 dpt). Etwa 50 % der Interessenten konnte zum Zeitpunkt der Untersuchung keine Alternative angeboten werden. Der anderen Hälfte wurden sowohl phake Linsen als auch Kontaktlinsen­anpassung oder ein refraktiver Linsenaustausch angeboten. Der refraktive Linsen­austausch in dieser jungen Gruppe wurde jedoch nur unter Vorbehalt und erneuter Vorstellung bei ausgeprägter Presbyopie angeboten.

In der Gruppe der älteren Interessenten ab 42 Jahren zeigt sich der häufigste Ab­lehnungsgrund in der Presbyopie gefolgt von zu hohen Refraktionen und Katarakt (Abb. 2). Als Alternative wurde ca. 42,7 % dieser Gruppe ein refraktiver Linsenaus­

Abb. 1: Ablehnungsgründe für die Gruppe der jungen Interessenten unter 42 Jahren

Anza

hl d

er P

atie

nten

in %

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Refraktio

n

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Pachym

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Amblyopie

Z. n. re

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Topographisc

he Veränderunge

n

Katarakt

Presbyo

pie

Minderjährig

keit

andere okuläre PathologienSicc

aTensio

Strabism

us

158 refraKtIVe hornhautchIrurGIe

tausch angeboten. Bei weiteren 38,4 % bestand zu dieser Zeit keine Alternativbe­handlung. 11,8 % konnte eine Kataraktoperation und jeweils 3,6 % eine Kontaktlin­senanpassung oder die Implantation von phaken Linsen angeboten werden.

Zu bemerken ist, dass sowohl in der jungen als auch der älteren Gruppe die Zahl an Patienten mit topografischen Hornhautveränderungen bzw. Keratokonus (Gruppe < 42 Jahre 4,1 %; Gruppe >42 Jahre 3,6 %) sehr gering ausfällt. Diese Pa­tientengruppe wird häufig direkt in entsprechende Spezialsprechstunden wie Kon­taktlinsenversorgung oder Hornhautambulanz eingeteilt und nicht für die refraktiv­chirurgische Sprechstunde rekrutiert.

SchlussfolgerungenDer häufigste Grund für die Ablehnung für refraktive Laserchirurgie bei jungen

Patienten stellte eine hohe Ametropie gefolgt von Presbyopie und zu geringer Pa­chymetrie dar. In der älteren Patientengruppe waren die Hauptablehnungsgründe eine bestehende Presbyopie, zu hohe Ametropien und bestehende Katarakt.

Alternativen für diese Interessenten sind sowohl phake Intraokularlinsen, re­fraktiver Linsenaustausch und Kataraktoperationen. Bei allen Patienten, die sich mit der Frage nach refraktiver Chirurgie in ihrem individuellen Fall vorstellen, ist die genaue Analyse der Daten sowie der Diagnosen und psychosozialen Faktoren unumgänglich, um die Qualität der Ergebnisse hoch halten zu können.

Anza

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atie

nten

in %

40

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Psoria

sis

Strabism

us

Abb. 2: Ablehnungsgründe für die Gruppe der älteren Interessenten über 42 Jahren

159Ehmer et al.: Ablehnungsgründe für refraktive Excimerlaser-Behandlungen

Literatur1. Farid M, Steinert RF: Patient selection for monovision laser refractive surgery. Curr Opin

Ophthalmol 2009;20:251–2542. Kehoe PH: Providing patients a complete range of vision correction options. Optometry 2009;

80:454–455 3. Kohnen T, Knorz MC et al.: Bewertung und Qualitätssicherung refraktiv­chirurgischer Ein­

griffe durch die DOG und den BVA. Ophthalmologe 2007;8:719–7264. Kook D, Kohnen T: Current state of laser surgery to correct refractive errors. MMW Fortschr

Med 2009;151:27–295. Schmack I, Auffarth GU et al.: Refractive Surgery Trends and Practice Style Changes in Ger­tive Surgery Trends and Practice Style Changes in Ger­

many Over a 3­year Period. J Refract Surg 2009 (zur Publikation angenommen)

161

Erste klinische Ergebnisse nach INTRACOR zur Presbyopiekorrektur

M. P. Holzer, A. Mannsfeld, A. Ehmer, G. U. Auffarth

ZusammenfassungHintergrund: Die intrastromale Behandlung mittels Femtosekundenlaser stellt eine

neue Möglichkeit der Refraktionskorrektur dar. Die vorliegende Studie untersucht erste Ergebnisse nach der INTRACOR­Behandlung.

Material und Methode: In einer prospektiven klinischen Studie wurden die operativen und funktionellen Ergebnisse nach INTRACOR­Femtosekundenlaser­Presbyopiebehand­lung (Femtec, Technolas Perfect Vision GmbH, München) bei 25 Patienten untersucht. Fern­ und Nahvisus mit verschiedenen Testmethoden wie auch Hornhauttopografie, Aberro­metrie und weitere Messungen wurden durchgeführt.

Ergebnisse: Alle Lasereingriffe verliefen komplikationslos und dauerten im Schnitt ca. 20 Sekunden. Drei Monate postoperative verbesserte sich der mittlere unkorrigierte Nah­visus von 0,7 ± 0,16 logMAR auf 0,26 ± 0,21 logMAR. Der mittlere unkorrigierte Fernvisus betrug 0,11 ± 0,12 logMAR präoperativ und 0,05 ± 0,10 logMAR drei Monate postoperativ.

Schlussfolgerung: Die neue Femtosekundenlaser­basierte INTRACOR­Behandlung ist eine schnelle, sichere und vielversprechende Methode zur Presbyopiekorrektur. Aufgrund der komplett intrastromal durchgeführten Behandlung sind Infektionen im Vergleich zu vielen anderen refraktiv­chirurgischen Verfahren deutlich vermindert.

SummaryBackground: To investigate functional outcomes of intrastromal femtosecond laser cor­

rection of presbyopia.Materials and methods: In a prospective clinical study surgical and functional out­

comes of the INTRACOR intrastromal application of femtosecond laser pulses (Femtec, Technolas Perfect Vision GmbH, Munich, Germany) for treatment of presbyopia were evalu­ated in 25 patients. Distance and near visual acuity, corneal topography and wavefront aberration measurements were performed.

Results: All patients evaluated were presbyopic emmetropes. All surgeries were un­eventful with a mean treatment time of 20 seconds. Three months postoperatively the mean uncorrected near visual acuity improved from 0.7 ± 0.16 logMAR to 0.26 ± 0.21 logMAR. Mean uncorrected distance visual acuity was at 0.11 ± 0.12 logMAR preoperatively and at 0.05 ± 0.10 logMAR three months postoperatively.

Conclusions: The new femtosecond laser based INTRACOR treatment of presbyopia is a fast procedure that shows very promising results in near visual acuity gain for the correc­tion of presbyopia. Due to the total intrastromal ablation pattern, complications like infec­tions as seen with other surgical presbyopia procedures can be avoided.

162 refraKtIVe hornhautchIrurGIe

HintergrundAufgrund der zunehmenden Anzahl von Personen im presbyopen Alter sowie den

gesteigerten Anforderungen an ein gutes Nahsehvermögen nimmt die Korrektur der Presbyopie einen immer höheren Stellenwert in der refraktiven Chirurgie ein [1, 2].

Mit Einführung des Femtosekundenlasers in die Augenheilkunde eröffneten sich neue präzise Behandlungsmethoden. Aufgrund der präzisen Applikation der Laser­energie und der Tatsache, dass der Laserstrahl in jeglicher Tiefe der Hornhaut fokus­siert werden kann, gab es schon seit längerer Zeit das Bestreben, den Femtosekun­denlaser zur Korrektur von Refraktionsfehlern einzusetzen und diese Behandlungen rein intrakorneal ohne Eröffnen der Hornhaut durchzuführen [3–6]. Nachdem in experimentellen Studien die Machbarkeit solcher Refraktionskorrekturen gezeigt werden konnte, erfolgten im Herbst 2007 die ersten Behandlungen zur Presbyopie­korrektur mittels des Femtec­Femtosekundenlasers (Abb. 1) durch Dr. Luis Ruiz in Bogota, Kolumbien [7]. Diese als INTRACOR bezeichnete Methode wird nun seit Juli 2008 erstmals auch in Europa im Rahmen einer multizentrischen, prospektiven Stu­die eingesetzt und detailliert untersucht. An der Universitäts­Augenklinik Heidelberg fanden die ersten Behandlungen Anfang Juli 2008 statt [8].

Abb. 1: Femtec-Femtosekundenlaser (Technolas Perfect Vision GmbH, München)

163Holzer et al.: Erste klinische Ergebnisse nach INTRACOR zur Presbyopiekorrektur

Patienten und MethodeEs wurden insgesamt 25 Augen (jeweils das nicht dominante Auge) von 25 Pa­

tienten behandelt, die neben der ausgeprägten Presbyopie minimal hyperop waren. Nach gründlicher Voruntersuchung wurden die Refraktionswerte durch die Software des Femtec­Lasers zu einem Behandlungsalgorithmus berechnet, und die Patienten­augen rein intrastromal mit dem Laser behandelt. Die Augen wurden oberflächlich durch die Applikation von Lokalanästhetika betäubt und anschließend unter dem Laser zentriert und fixiert. Während der ca. 20 Sekunden dauernden Behandlung wurden extrem feine Ringmuster in einem vorbestimmten Abstand zueinander in das Hornhautstroma eingearbeitet. Direkt postoperativ befanden sich in diesen Ring­mustern noch Gasbläschen, die bei der Einwirkung des Lasers auf das Stromagewebe entstehen (Abb. 2). Typischerweise entweicht dieses Gas aus der Hornhaut innerhalb der ersten Stunden, und gleichzeitig kommt es zu einer Erholung des Fernvisus für die Patienten. Postoperativ wurden die Patienten nach einem Tag, nach einer Woche sowie nach einem und drei Monaten untersucht. Neben verschiedenen Visustests wurden zusätzlich Hornhauttopografien sowie Wellenfrontmessungen durchgeführt.

ErgebnisseDas mittlere Alter der behandelten Patienten betrug 56,2 ± 5,79 Jahre (Spanne 47

bis 67 Jahre). Alle 25 durchgeführten Behandlungen verliefen intraoperativ wie auch postoperativ komplikationslos. Die Dreimonatsergebnisse für den unkorrigierten Nah­visus, getestet mit ETDRS­Tafeln in 40 cm Abstand, zeigten einen mittleren Nahvisus­gewinn von 4,4 Zeilen (0,7 ± 0,16 logMAR auf 0,26 ± 0,21 logMAR). Der mittlere un­korrigierte Fernvisus betrug 0,11 ± 0,12 logMAR präoperativ und 0,05 ± 0,10 logMAR drei Monate postoperativ. Die Hornhauttopografieuntersuchungen zeigten in vielen Fällen eine zentrale Aufsteilung der Kornea, wenn auch die Topografieergebnisse nicht immer mit den erzielten Visusergebnissen korrelierten. Weiterhin zeigte sich eine etwas höhere negative korneale Asphärizität nach der INTRACOR­Behandlung.

Abb. 2: Intrastromale Presbyopiebehandlung (INTRACOR) eine Stunde (a) sowie ein Tag (b) postoperativ mit

typischer Ringstruktur. Die anfangs noch vorhandenen Gasbläschen entweichen innerhalb weniger Stunden

aus der Kornea.

a b

164 refraKtIVe hornhautchIrurGIe

ZusammenfassungDie INTRACOR­Behandlung mit dem Femtec­Femtosekundenlaser stellt ein viel­

versprechendes neues Operationsverfahren in der refraktiven Chirurgie mit sehr geringer Infektions­ und Entzündungsgefahr für die behandelten Augen dar. Insbe­sondere für die große Gruppe von Presbyopen bietet das neue Verfahren eine gute operative Korrekturmöglichkeit der Alterssichtigkeit unter Beibehaltung der Integri­tät der Hornhautoberfläche.

Literatur1. Schmack I, Auffarth GU, Epstein D, Holzer MP: Current Trends and Practice Style Changes

of Refractive Surgery in Germany over a 3­years Period. J Refract Surg 2010;262. Holzer MP, Rabsilber TM, Auffarth GU: Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen.

Ophthalmologe 2006;103:661–6663. Sletten KR, Yen KG, Sayegh S et al.: An in vivo model of femtosecond laser intrastromal

refractive surgery. Ophthalmic Surg Lasers 1999;30:742–7494. Lubatschowski H, Maatz G, Heisterkamp A et al.: Application of ultrashort laser pulses for

intrastromal refractive surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000;238:33–395. Heisterkamp A, Mamom T, Kermani O et al.: Intrastromal refractive surgery with ultrashort

laser pulses: in vivo study on the rabbit eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241:511–517

6. Meltendorf C, Schroeter J, Bug R et al.: Corneal trephination with the femtosecond laser. Cornea 2006;25:1090–1092

7. Ruiz LA, Cepeda LM, Fuentes VC: Intrastromal correction of presbyopia using a femtosecond laser system. J Refract Surg 2009;25:847–854

8. Holzer MP, Mannsfeld A, Ehmer A, Auffarth GU: Early outcomes of INTRACOR femto­second laser treatment for presbyopia. J Refract Surg 2009;25:855–861

165

Lesevermögen und Patientenzufriedenheit nach der INTRACOR-Presbyopiebehandlung

A. Mannsfeld, M. P. Holzer, A. Ehmer, G. U. Auffarth

ZusammenfassungFragestellung: Eine neuartige Methode zur Presbyopiebehandlung ist die intrastromale

Behandlung mit dem Femtosekundenlaser. In der vorliegenden Studie sollten prä­ und postoperativ Nahvisus und Lesegeschwindigkeit verglichen werden. Weiterhin wurde die Zufriedenheit der Patienten vor und nach der Behandlung untersucht.

Methodik: An 25 Patienten mit einem mittleren Alter von 56,16 ± 5,79 Jahren wurde die intrastromale Laserbehandlung zur Presbyopiekorrektur durchgeführt. Die Patienten wurden präoperativ und postoperativ bis zu einem Zeitraum von drei Monaten untersucht. Der Nahvisus wurde mit Sloan­ETDRS­Charts sowie mit Radner­Charts getestet. Die Pa­tientenzufriedenheit wurde mit einem Fragebogen ermittelt.

Ergebnisse: Präoperativ wurde ein unkorrigierter Nahvisus von 0,70 ± 0,16 logMAR ermittelt. Der LogRAD­Wert betrug 0,51 ± 0,13 und die Lesegeschwindigkeit 78,25 ± 29,97 Wörter/Minute. Drei Monate postoperativ konnte ein verbesserter unkorrigierter Nahvisus von 0,28 ± 0,23 logMAR und ein LogRAD­Wert von 0,28 ± 0,16 gemessen wer­den. Die subjektive Patientenzufriedenheit korrelierte gut mit den objektiven Messergeb­nissen.

Schlussfolgerungen: Die intrastromale Femtosekundenlaser­Behandlung ist sicher und zuverlässig. Es konnte eine Verbesserung des Nahvisus sowie eine gute Lesegeschwindig­keit erzielt werden. Die hohe Patientenzufriedenheit bestätigt diese objektiven Ergebnisse.

SummaryPurpose: The purpose of this study was to evaluate the visual outcomes after intrastro­

mal femtosecond laser treatment to correct presbyopia. The main interest was to investigate the patients’ near visual acuity and the reading speed as well as patient satisfaction.

Methods: 25 eyes from 25 patients with a mean age of 56.16 ± 5.79 years underwent intrastromal femtosecond laser treatment to correct presbyopia. The patients were ex­amined preoperatively and up to three months postoperatively. Near visual acuity was tested with Sloan­ETDRS­Charts and with Radner Charts to determine the logRAD­score and the reading speed. Patient satisfaction was assessed using a modified quality of life questionnaire.

Results: Preoperative UCNVA was 0.70 ± 0.16 logMAR. Preoperative LogRAD score was 0.51 ± 0.13 with a reading speed of 78.25 ± 29.97 words/minute. After three months the UCNVA was 0.28± 0.23 logMAR and LogRAD score increased to 0.28 ± 0.16. The sub­jective patient satisfaction correlated well with the objective measurements.

Conclusion: The intrastromal femtosecond laser treatment is safe and reliable and pro­vides good uncorrected near visual acuity and reading speed. The high patient satisfaction confirms the objective results.

166 refraKtIVe hornhautchIrurGIe

EinleitungDie operative Refraktionskorrektur für Menschen mit Presbyopie ist ein bedeu­

tender Forschungspunkt in dem Bereich der refraktiven Chirurgie. Außer in den in­traokularen Ansätzen liegt ein Schwerpunkt auf der Behandlung der Kornea unter Verwendung von Excimer­ oder Femtosekundenlasern. Mit Einführung des Femto­ sekundenlasers ergaben sich neue Ansatzpunkte. Ursprünglich speziell für das Schneiden von LASIK­Flaps entwickelt, findet dieser inzwischen in der refraktiven Chirurgie vielfach Verwendung [1]. Die präzise Schnittführung sowie die Möglich­keit, Schnitte individuell anzupassen, prädestinieren den Femtosekundenlaser zu­dem für den Einsatz in der kurativen Hornhautchirurgie, zum Beispiel bei der Kerato­plastik [2].

Eine weitere Einsatzmöglichkeit in der refraktiven Chirurgie mittels Femtosekun­denlaser ist die INTRACOR­Behandlung. Hierbei werden mit dem Technolas­Femto­sekundenlaser fünf konzentrische Ringe unter Beibehaltung der Oberflächeninte­grität in das Hornhautstroma geschnitten. Die Behandlung ist minimal invasiv und dauert nur ca. 20 Sekunden.

Diese Behandlung wurde 2007 zuerst von Luis Ruiz in Kolumbien durchgeführt. Die guten Ergebnisse seinerseits lieferten die Basis für weitere Studien in Deutsch­land [3]. In der vorliegenden Studie sollten der Nahvisus, das Lesevermögen und die Lesegeschwindigkeit sowie die Patientenzufriedenheit prä­ und postoperativ nach der INTRACOR­Behandlung verglichen werden [4].

Material und MethodeAn 25 Patienten mit einem mittleren Alter von 56,16 ± 5,79 Jahren wurde die

INTRACOR­Behandlung durchgeführt. Sieben Patienten waren weiblich und 18 männlich. Die Patienten waren präoperativ leicht hyperop, zwischen +0,5 dpt und +1,25 dpt mit einem Zylinder bis maximal –0,5 dpt. Die minimale Nahaddition betrug 2,0 dpt. Die Ermittlung des Nahvisus erfolgte mit Sloan­ETDRS­Charts, die einen definierten Leseabstand von 40 cm haben. Das Lesevermögen wurde mit Rad­ner­Lesetafeln ermittelt, deren Texte vergleichbar gestaltet sind bezüglich des lexika­lischen Niveaus, der Syntax sowie der Satz­ und Wortlänge. Der Test fand mit Fern­korrektur statt. Während der Untersuchung wurde die Fehleranzahl ermittelt und die Zeit gestoppt, um die Lesegeschwindigkeit (Wörter/Minute) der noch lesbaren Textgröße zu ermitteln. Somit wird mit den Radner­Charts ein definierter Score für den Lesevisus errechnet, der das Ausmaß von Lesefehlern berücksichtigt. Die Be­stimmung der Patientenzufriedenheit erfolgte mit einem festgelegten Fragebogen. Die Patienten beantworteten zum einen Fragen mit „Ja“ oder „Nein“ bzw. auch auf einer Skala die Ausprägung ihrer Beschwerden. Dabei bedeutete „0“, dass die Pa­tienten keine Probleme haben bzw. „10“, dass die Probleme sehr stark sind.

167Mannsfeld et al.: Lesevermögen und Patientenzufriedenheit nach der INTRACOR-Presbyopiebehandlung

ErgebnissePräoperativ wurde ein unkorrigierter Nahvisus von 0,70 ± 0,16 logMAR (Visus 0,2

dezimal) ermittelt. Einen Monat postoperativ konnte ein verbesserter unkorrigierter Nahvisus von 0,37 ± 0,19 logMAR gemessen werden und nach drei Monaten stieg der Visus auf 0,26 ± 0,09 logMAR (Visus 0,55 dezimal) an. Dieser Unterschied ist mit P = 2,8E­10 (Friedman­Test) statistisch signifikant. Auch der fernkorrigierte Nahvisus verbesserte sich von einem präoperativen Wert von 0,59 ± 0,13 logMAR auf einen Visus von 0,33 ± 0,18 logMAR nach einem Monat sowie auf 0,23 ± 0,19 logMAR (Visus 0,59 dezimal) nach drei Monaten (Abb. 1). Auch dies war mit P = 2,65E­8 (Friedman­Test) statistisch signifikant. Der bestkorrigierte Nahvisus blieb stabil von

PatientenNähe sc (logMAR)

Nähe dc (logMAR)

Nähe cc (logMAR)

präoperativ 25 0,7 ± 0,07 0,59 ± 0,05 –0,04 ± 0,04

1 Tag 25 0,39 ± 0,11 n. a. n. a.

1 Woche 25 0,39 ± 0,09 n. a. n. a.

1 Monat 25 0,36 ± 0,07 0,33 ± 0,07 0,01 ± 0,04

3 Monate 24 0,26 ± 0,09 0,23 ± 0,08 –0,03 ± 0,03

P 2,8E-10 2,64E-08 0,235

Tab. 1: Übersicht der unkorrigierten, fernkorrigierten und bestkorrigierten Nahvisusergebnisse prä- und post-

operativ in logMAR (Friedman-Test)

Mitt

elw

ert V

isus

(log

MAR

)

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80N dc logMAR präoperativ

N dc logMAR 1 Monat

N dc logMAR 3 Monate

± Standardabweichung

Abb. 1: Verlauf des fernkorrigierten Nahvisus präoperativ, 1 Monat und 3 Monate postoperativ in logMAR

168 refraKtIVe hornhautchIrurGIe

präoperativen –0,04 ± 0,04 logMAR zu 0,01 ± 0,04 logMAR (ein Monat) und –0,03 ± 0,03 logMAR (drei Monate). Einen Unterschied hingegen zeigt die Nahaddition. Diese änderte sich von einem präoperativen Wert von 2,4 ± 0,09 dpt (Spanne 2,0 bis 2,75 dpt) auf einen Nahzusatz von 1,32 ± 0,30 dpt (Spanne 0,0 bis 2,5 dpt) nach drei Monaten. Damit wurde postoperativ ein bestkorrigierter Nahvisus mit geringerer Addition erreicht, was mit P = 2,06E­05 (Friedman­Test) statistisch signifikant ist (Tab. 1).

Der LogRAD­Wert betrug präoperativ 0,51 ± 0,13 und die Lesegeschwindigkeit 78,25 ± 29,97 Wörter/Minute (Abb. 2). Drei Monate postoperativ konnte ein ver­besserter LogRAD­Wert von 0,27 ± 0,15 mit einer stabilen Lesegeschwindigkeit von 72,61 ± 31,84 Wörtern/Minute gemessen werden. Der Unterschied zwischen den LogRAD­Ergebnissen ist mit P = 3,09E­5 (Wilcoxon) statistisch signifikant, während die Lesegeschwindigkeit keine Signifikanz aufweist (P = 0,41; Wilcoxon). Somit lasen die Patienten postoperativ kleinere Texte mit einer gleichbleibenden Lesegeschwin­digkeit.

Im Fragebogen gaben 16 Patienten an, ohne Brille lesen zu können. Insgesamt fühlten sich 20 Patienten wohl mit dem OP­Ergebnis und 19 davon würden die Be­handlung wiederholen lassen. Allerdings wurde eine leichte Zunahme der Blend­empfindlichkeit und des Auftretens von Halos ermittelt. Weiter gaben die meisten Patienten an, bei schlechter Beleuchtung in der Nähe beim Lesen Schwierigkeiten zu haben bzw. dass gutes Sehen stark von den Lichtverhältnissen abhängt.

Mitt

elw

ert l

ogRA

D-Sc

ore

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7präoperativ 3 Monate postoperativ

± Standardabweichung

Abb. 2: Vergleich des logRAD-Scores präoperativ und 3 Monate postoperativ. Es zeigte sich ein statistisch signi-

fikanter Unterschied prä- und 3 Monate postoperativ (Wilcoxon-Test).

169Mannsfeld et al.: Lesevermögen und Patientenzufriedenheit nach der INTRACOR-Presbyopiebehandlung

SchlussfolgerungenDie INTRACOR­Methode ist eine gute und sichere Methode, um auch die große

Patientengruppe der Presbyopen zu behandeln. Es konnte eine signifikante Verbes­serung des Nahvisus erzielt werden. Mit definierten Lesetafeln wird eine deutliche Verbesserung des LogRAD­Scores erreicht, sodass eine kleinere Schriftgröße bei gleichbleibender Lesegeschwindigkeit erkannt wird. Insgesamt bestätigt die hohe Patientenzufriedenheit diese objektiven Ergebnisse.

Literatur1. Mrochen M, Donges A, Korn A: Femtosekundenlaser für die refraktive Hornhautchirurgie –

Grundlagen, Wirkungsweise und klinische Anwendungen. Ophthalmologe 2006;12:1005–10132. Meltendorf C, Schroeter J, Bug R et al.: Corneal Trephination With the Femtosecond Laser.

Cornea 2006;25(9):1090–10923. Ruiz LA: Preliminary clinical results with 12­months follow­up of intrastromal correction of

presbyopia using the FEMTEC® femtosecond laser system and intraCOR™ procedure. http://www.2010pv.com/dasat/images/1/100441­intracor­white­paper.PDF

4. Holzer MP, Mannsfeld A, Ehmer A, Auffarth GU: Early Outcomes of INTRACOR Femto­second Laser Treatment for Presbyopia. J Refract Surg 2009 25(10):855–861

171

LASIK-Behandlung bei steilen und flachen Hornhäuten mit dem Intralase FS 60

A. S. Bauch, M. Taaffe, T. Kohnen

ProblemstellungLASIK gilt als ein sicheres Verfahren zur Korrektur von Kurzsichtigkeit, Weitsich­

tigkeit und Astigmatismus. Bei entsprechend ausgewählten Patienten, die keine Kontraindikationen für die Behandlung aufwiesen, ist es jedoch vorgekommen, dass prä­ oder intraoperativ die Prozedur abgebrochen werden musste, da die Ansaugung primär nicht gelang oder beim Schneiden des Flaps Komplikationen auftraten, die ein Fortsetzen des Eingriffes mit Einsatz der Excimer­Ablation verhinderten.

Seit der Einführung des Femtosekundenlasers IntraLase FS 60 (IntraLase, AMO, Irvine, CA, USA) in der Universitätsaugenklinik Frankfurt im Oktober 2006 wurde nur noch eine LASIK­Behandlung mit dem Mikrokeratom durchgeführt. In keiner der durchgeführten Prozeduren zwischen Oktober 2006 und September 2008 traten Schnittkomplikationen auf. Außerdem konnte von extern zugewiesenen Patienten, bei denen aufgrund extremer Hornhautbrechkräfte die Behandlung nicht durchge­führt werden konnte, nun die gewünschte Behandlung zur Korrektur ihres Refrak­tionsfehlers angeboten werden.

In verschiedenen Arbeiten konnte gezeigt werden, dass der Femtosekunden­laser im Bereich der refraktiv­chirurgischen Hornhauteingriffe dem Mikrokeratom in Genauigkeit und Vorhersagbarkeit der Flapdicke sowie der Sicherheit bezüglich Schnittkomplikationen überlegen ist [1]. Für diese Arbeit wurden die Ergebnisse der LASIK­Behandlungen in unserer Klinik bezüglich Sicherheit und visuellem Ergebnis in Patienten mit sehr steilen und sehr flachen Hornhautradien retrospektiv ausge­wertet.

Bei den Herstellern von häufig genutzten Mikrokeratomen (Hansatome, Bausch & Lomb; Zyoptix XP, Bausch & Lomb; Amadeus, AMO; Moria) richten sich die zur Be­handlung empfohlenen Bereiche nach den allgemeinen Empfehlungen der refraktiv­chirurgischen Praxis. In Studien zu Flapkomplikationen fällt auf, dass ein Großteil der von sogenannten Buttonholes betroffenen Patienten sehr steile Hornhäute hat [2]. Bei Patienten mit sehr flachen Hornhäuten wurde der Eingriff noch vor dem Schnei­den des Flaps abgebrochen, da das Mikrokeratom nicht angesaugt werden konnte.

ErgebnisseWir werteten bei allen LASIK­Behandlungen, die von Oktober 2006 bis Septem­

ber 2008 in der Universitätsaugenklinik Frankfurt durch denselben Operateur (TK) durchgeführt wurden, retrospektiv die Daten derjenigen Patienten aus, deren Horn­häute einen K­Wert unter 42 (n = 41; Gruppe 1) oder über 46 dpt (n = 31; Gruppe 2) aufwiesen.

172 refraKtIVe hornhautchIrurGIe

Hauptzielgrößen hierbei waren die Rate der Schnittkomplikationen und der post­operative unkorrigierte Visus. Schnittkomplikationen wie unkompletter Flap oder Bildung eines Buttonholes traten bei keinem der behandelten Patienten auf.

Der mittlere bestkorrigierte Visus (logMAR) präoperativ betrug –0.012 (SD ± 0.05) in Gruppe 1 und 0.019 (SD ± 0.077) in Gruppe 2, der mittlere unkorrigierte postoperative Visus (ein Monat postoperativ) in Gruppe 1 betrug 0.113 (SD ± 0.121) und in Gruppe 2 0.085 (SD ± 0.182).

Es lässt sich sagen, dass der Femtosekundenlaser nicht nur zur „Standardbehand­lung“ bei LASIK, sondern eben auch insbesondere zur Behandlung bei Patienten mit Hornhautradien außerhalb der Norm geeignet ist. Bezüglich Vorhersagbarkeit der Flapdicke und Sicherheit zeigte sich der Femtosekundenlaser in mehreren Studien überlegen. Auch die Induktion postoperativer Aberrationen fiel beim Femtosekun­denlaser geringer aus als bei LASIK­Behandlungen mittels Mikrokeratom [3, 4].

Literatur1. Kezirian GM, Stonecipher KG: Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechani­

cal keratomes for laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004;30(4):804–8112. Harissi-Dagher M, Todani A, Melki SA: Laser in situ keratomileusis buttonhole: classification

and management algorithm. J Cataract Refract Surg 2008;34(11):1892–18993. Montes-Mico R, Rodriguez-Galietero A, Alio JL: Femtosecond laser versus mechanical

keratome LASIK for myopia. Ophthalmology 2007;114(1):62–684. Chan A, Ou J, Manche EE: Comparison of the femtosecond laser and mechanical keratome for

laser in situ keratomileusis. Arch Ophthalmol 2008;126(11):1484–1490

Biometrie/Varia

175

IOL-Berechnung bei hoher Myopie

W. Haigis

ZusammenfassungEs wurde eine analytische Beziehung für den Zusammenhang zwischen Linsengeo­

metrie – beschrieben durch die Lagen der Hauptebenen – und der effektiven IOL­Position sowie den damit verbundenen Linsenkonstanten abgeleitet. Da sich die Linsengeometrie beim Übergang zu negativen Brechwerten signifikant ändert, ist eine entsprechende Änderung in den IOL­Konstanten notwendig. Plus­ und Minuslinsen müssen daher zwingend durch unterschiedliche IOL­Konstanten charakterisiert werden, anderenfalls werden hyperope Refraktionsfehler erzeugt, die mit zunehmender Achslänge größer werden.

SummaryAn analytical relation was derived for the dependence between IOL geometry as given

by the principal planes’ positions and the effective lens position as well as the IOL con­stants connected to the latter. Since IOL geometry changes significantly at the transition to negative refractive powers it is necessary for lens constants to change accordingly. Plus and minus lenses, therefore, necessarily have to be characterized by different IOL constants, otherwise hyperopic refractive errors will be generated growing larger with increasing axial lengths.

EinleitungHohe Myopien sind in aller Regel mit langen Augen verbunden. Achslängen über

30 mm sind zwar vergleichsweise selten (1,2 % aller Augen, unveröffentlichte Daten), stellen aber besondere Anforderungen an Biometrie und die Berechnung intraoku­larer Linsen (IOL): So erschweren Staphylome und myope Fundusveränderungen die Ultraschallmessung der Augenlänge und können ein sicheres Messergebnis ganz verhindern [1]. Die optische Biometrie ist hier definitiv im Vorteil, mit zunehmender Achslänge jedoch durch ein schlechter werdendes Signal­Rausch­Verhältnis beein­trächtigt.

In der Literatur finden sich übereinstimmend Berichte über postoperative hyperope Refraktionsabweichungen bei solchen Augen [2–4]. Tatsächlich wird die Berechnung der IOL­Stärke durch unterschiedliche Achsenlängenabhängigkeiten der verwendeten Formeln beeinflusst. Insbesondere aber ändert der notwendige IOL­Brechwert bei Augenlängen von 31 bis 32 mm sein Vorzeichen und wird nega­tiv. Die Berechnung der dafür nötigen Minuslinsen ist mit zusätzlichen spezifischen Problemen verbunden, die zu einer Erklärung der klinisch beobachteten hyperopen Abweichungen beitragen können. Hierauf wird im Folgenden eingegangen.

176 bIometrIe/VarIa

Material und MethodenBeim Übergang von einem positiven zu einem negativen Brechwert ändert eine Lin­

se auf essenzielle Weise ihre Geometrie und damit ihre optische Wirkung. Die Form (bzw. der Formfaktor) hängen mit den Linsenkrümmungen zusammen, die auch die Lage der Hauptebenen bestimmen. Diese wiederum sind für die Berechnung eines scharfen Bildes und damit für die effektive IOL­Position von Bedeutung. Die effektive Linsenposition wird andererseits durch formeltypische IOL­Konstanten beeinflusst. Somit besteht für eine gegebene Intraokularlinse ein Zusammenhang zwischen der Geometrie der Linse (über die Hauptebenenlage) und den Linsenkonstanten.

In einem ersten Schritt wurde dieser Zusammenhang durch Vergleich der IOL­Berechnung in der Dicke­ und Dünne­Linsen­Näherung analytisch hergeleitet. An­hand von Baudaten (freundlicherweise zur Verfügung gestellt durch Alcon Pharma GmbH, Freiburg) für die Alcon MA60MA­Linse wurde dieser Zusammenhang dann zur Konstruktion von unterschiedlich langen Modellaugen genutzt, für welche die Linsen des Lieferbereichs der MA60MA­IOL (+5 bis –5 dpt) zu Emmetropie führten. Dabei wurde neben eigenen Computerprogrammen eine kommerzielle Raytracing­Software (WinLens Plus, Version 1.1.5, Linos Photonics, Göttingen) eingesetzt. Die Modellaugen wiesen alle denselben typischen Vorderabschnitt eines langen Auges auf [5] (Hornhautradius 7,83 mm, Vorderkammertiefe [Hornhaut­ bis Linsenvorder­fläche] 3,50 mm, Haptikposition 5,25 mm hinter der Hornhautvorderfläche) und un­terschieden sich nur in der Achslänge (bzw. Glaskörperstrecke).

Für die Haigis­Formel [6] wurde sodann berechnet, welche Konstante a0 (mit konstanten Werten für a1 = 0.4 und a2 = 0.1) bei den einzelnen Modellaugen zur korrekten Emmetropie­IOL führte.

Schließlich wurden, für Plus­ wie für Minuslinsen, mittlere Konstanten a0 so be­stimmt, dass damit die mittleren Abweichungen der berechneten Refraktionen von der Zielrefraktion (= Emmetropie) verschwanden.

ErgebnisseTheoretische Ergebnisse

Betrachtet man ein emmetropes pseudophakes Auge, bei dem die Hornhaut im­mer als dünne und die IOL einmal als dicke und einmal als dünne Linse betrachtet werden, so kann man folgenden Zusammenhang zeigen (Gleichung (4) in [7]):

(1)

Dabei bedeuten (vgl. Abb. 1): l: Achslänge, d: effektive Linsenposition, n: Bre­chungsindex von Kammerwasser und Glaskörper (1.336), DC: Hornhautbrechkraft, dCL: Abstand Hornhaut – Linsenvorderkante, SH: Abstand Linsenvorderkante – ge­genstandseitige Hauptebene (H), SH’: Abstand Linsenvorderkante – bildseitige Hauptebene (H’).

177Haigis: IOL-Berechnung bei hoher Myopie

Vereinfachen der Gleichung (1) und Auflösen nach d ergibt eine quadratische Gleichung und damit den gesuchten Zusammenhang zwischen der effektiven Lin­senposition d und den Hauptebenenlagen SH bzw. SH’.

Die effektive Linsenposition d ist andererseits mit den formelspezifischen IOL­Konstanten verknüpft, zum Beispiel für die Haigis­Formel [6] mit den Konstanten a0, a1, a2 gemäß

d = a0 + a1 · AC + a2 · AL (2)

(AC: präoperative Vorderkammertiefe, AL: präoperative Achslänge).Über die Gleichungen (1) und (2) hängen somit die Hauptebenenlagen mit den

IOL­Konstanten zusammen.

d

n

DC DL

l

n

DC DL

dL

nLn nS H H‘

d

n

DC DL

l

n

DC DL

dL

nLn nS H H‘

l

dCL

Abb. 1: Dünne- und Dicke-Linsen-Darstellung eines emmetropen pseudophaken Auges zur Bestimmung des

Zusammenhangs zwischen effektiver Linsenposition d und Geometrie der Intraokularlinse, gegeben durch die

Hauptebenenabstände SH und SH’.

178 bIometrIe/VarIa

Setzt man die linke Seite von Gleichung (1) = 0, so erhält man sofort

(3)

für den Zusammenhang zwischen Achslänge l und Hornhautbrechkraft DC bei ver­schwindender IOL­Brechkraft.

Je nach verwendeter IOL­Formel (bzw. der darin verwendeten Definitionen von l und DC [8]) ergeben sich so verschiedene Kombinationen von Hornhautbrechwert und Achslänge, für welche die Emmetropie­IOL­Brechkraft = 0 ist. Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse für den bei den Modellaugen angenommenen Hornhautradius von 7.83 mm. Man erkennt, dass der Übergang von Plus­ zu Minuslinsen je nach IOL­Formel bei Achslängen zwischen 31.0 und 31.6 mm erfolgt.

Ergebnisse für die Alcon MA60MAMithilfe der individuellen Baudaten wurden für die Linse Alcon MA60MA die

Positionen der Hauptebenen für Brechkräfte von +5, 0 und –5 dpt berechnet. Abbil­dung 2 zeigt dies in schematischer Darstellung.

Für alle Brechwerte des Lieferbereichs (+5 bis –5 dpt) sind in Abbildung 3 die effektiven Linsenpositionen d (vgl. Gleichung (1) und Abb. 1) mit den Hauptebenen­lagen dCL + SH bzw. dCL + SH’ – bezogen auf die Hornhautvorderfläche – ver­glichen.

Für die gleichen Linsen gibt Abbildung 4 den Verlauf der Konstanten a0 der Hai­gis­Formel wieder, die (bei jeweils konstanten Werten a1 = 0.4 und a2 = 0.1) bei den Modellaugen zu den korrekten Emmetropielinsenstärken führen.

Aus dem Vergleich der Abbildung 3 und 4 ist direkt ersichtlich, wie effektive Lin­senposition, Hauptebenenlage und Linsenkonstante a0 demselben Verlauf folgen.

In der Praxis wird ein IOL­Typ nicht durch individuelle Konstanten für jede IOL­Stärke charakterisiert, sondern durch einen mittleren oder optimierten Wert. Im Falle der Alcon MA60MA weicht der Mittelwert für die Pluslinsen ersichtlich von dem für die Minuslinsen ab (Abb. 4). Tatsächlich zeigt sich, dass für die verwendeten Modell­augen ein Wert von a0 = 2.77 für die Pluslinsen und a0 = –1.73 für die Minuslinsen jeweils zu einem Verschwinden des mittleren Vorhersagefehlers führt.

IOL-Formel Haigis HofferQ Holladay-1 SRK/T SRK II

AL [mm] 31.56 31.00 31.18 31.39 31.48

Tab. 1: Achsenlängen [mm], für die bei einem Hornhautradius von 7.83 mm nach verschiedenen IOL-Formeln

die Implantation einer planen Linse zu Emmetropie führt. Für SRK II wurde eine A-Konstante von 118.0 ange-

nommen.

179Haigis: IOL-Berechnung bei hoher Myopie

Abb. 2: Lage der Hauptebenen H und H’ für Intraokularlinsen vom Typ Alcon MA60MA bei Linsenstärken von +5,

0 und –5 dpt (aus Baudaten)

Abb. 3: Effektive Linsenposition d und Lage der Hauptebenen H und H’ für Modellaugen mit Intraokularlinsen

vom Typ Alcon MA60MA bei Emmetropielinsenstärken von +5 bis –5 dpt , bezogen auf den Hornhautscheitel

IOL-Brechwert [dpt]

−6 −4 −2 0 2 4 6

Abst

and

[mm

]

12

10

8

6

4

2

0

−2

−4

d dCL + SH dCL + SH’

180 bIometrIe/VarIa

Nun sind zwei Szenarien denkbar:1. Die optimierte Konstante der Pluslinsen (a0 = 2.77) wird generell, also für die

IOL­Berechnung von Plus­ wie auch von Minuslinsen, eingesetzt.2. Pluslinsen und Minuslinsen werden jeweils mit den zutreffenden individuellen

Konstanten berechnet.Abbildung 5 zeigt das berechnete refraktive Ergebnis für verschiedene Achslän­

gen bzw. IOL­Stärken für die beiden Fälle: Wird die Berechnung mit getrennten Kon­stanten vorgenommen, so bleibt die Abweichung von der Zielrefraktion (Emmetro­pie) bei allen Linsenstärken innerhalb von ca. ± 0,3 dpt. Verwendet man stattdessen die Konstante der Pluslinsen auch für die Minuslinsen (d. h. auch bei Achslängen >31.5 mm), so wird ein myoperes Ergebnis vorhergesagt als tatsächlich erreicht wird, was in der Praxis zu dem in der Literatur berichteten hyperopen Fehler führt [2–4].

Abb. 4: Konstanten a0 der Haigis-Formel (mit jeweils a1 = 0.4 und a2 = 0.1), die bei Modellaugen mit Intra-

okularlinsen vom Typ Alcon MA60MA die korrekten Emmetropielinsenstärken ergeben.

IOL-Brechwert [dpt]

−6 −4 −2 0 2 4 6

a0 [m

m]

8

6

4

2

0

−2

−4

−6

−8

181Haigis: IOL-Berechnung bei hoher Myopie

Literatur1. Curtin BJ, Karlin DB: Axial length measurements and fundus changes of the myopic eye. Am

J Ophth 1971;71(1):42–532. MacLaren RE, Sagoo MS, Restori M, Allan BD: Biometry accuracy using zero­ and negative­

powered intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2005;31(2):280–903. Zaldivar R, Shultz MC, Davidorf JM, Holladay JT: Intraocular lens power calculations in

patients with extreme myopia. J Cataract Refract Surg 2000;26(5):668–6744. Tsang CS, Chong GS, Yiu EP, Ho CK: Intraocular lens power calculation formulas in Chinese

eyes with high axial myopia. J Cataract Refract Surg 2003;29(7):1358–13645. Haigis W: Einfluß der Optikform auf die individuelle Anpassung von Linsenkonstanten zur

IOL­Berechnung. In: Rochels R, Duncker GIW, Hartmann Ch (Hrsg.): Kongress der DGII. Berlin, Heidelberg, New York: Springer­Verlag 1996;183–189

6. Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B: Comparison of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for intraocular lens calculation according to Haigis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000;238:765–773

7. Haigis W: Biometrie. In: Kampik A (Hrsg.): Jahrbuch der Augenheilkunde 1995: Optik und Refraktion. Zülpich: Biermann Verlag 1995;123–140

8. Haigis W: Matrix­optical representation of currently used intraocular lens power formulas. J Refract Surg 2009;25:229–234

Abb. 5: Refraktion Rx vs Achslänge AL für Modellaugen mit der Alcon MA60MA-Linse unter 2 verschiedenen

Bedingungen: 1: separate a0-Konstanten für Plus- und Minuslinsen verwendet; 2: a0-Konstante von Pluslinsen

für alle Linsen verwendet. Bei Achslängen <31.5 mm werden Pluslinsen benötigt, sonst Minuslinsen.

AL [mm]

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

−0.2

−0.4

−0.6

−0.8

−1.0

Rx [d

pt]

29 30 31 32 33 34 35

a0 einheitlich für ± IOLs a0 getrennt für ± IOLs

183

Power-Vektor-Analyse bei phaken und pseudophaken Patienten

A. Mannsfeld, A. Ehmer, M. P. Holzer, G. U. Auffarth

ZusammenfassungFragestellung: Subjektive und objektive Refraktionen weisen häufig Unterschiede auf.

Mit der Power­Vektor­Analyse sollen phake und pseudophake Augen mit verschiedenen Intraokularlinsen und optischen Prinzipien bezüglich der Unterschiede zwischen der Auto­refraktometermessung und der subjektiven Refraktion verglichen werden.

Methodik: Die Patienten dieser prospektiven nicht randomisierten klinischen Studie wurden in verschiedene Gruppen eingeteilt: G1: 47 phake Augen, G2: 47 pseudophake Augen mit monofokalen IOLs (AR40e, ZA9003 [AMO], Easycare 600 [t.MED], 570C [Rayner], SN60WF [Alcon]) und G3: pseudophake Augen mit multifokalen IOLs (39 Augen refraktive MIOL [ReZoom]; 36 Augen diffraktive MIOL [Tecnis ZM900, AMO]). Es wurden subjek­tive Refraktion und objektive Refraktion mittels Autorefraktometer (Nidek) mindestens zwei Monate postoperativ durchgeführt. Die Daten wurden mittels Power­Vektor­Analyse verglichen.

Ergebnisse: Beim Vergleich der beiden Refraktionstypen zeigte sich in Augen mit mono­fokalen IOLs ein signifikanter Unterschied im sphärischen Äquivalent (SÄ) und im Jones Vektor J45 (p < 0,05, Wilcoxon). In der Gruppe der multifokalen Implantate zeigten sich gute Übereinstimmungen in der diffraktiven Linsengruppe, jedoch variierten die Daten für die refraktiven Multifokallinsen (SÄ, J0; p < 0,05; Wilcoxon).

Schlussfolgerungen: Phake Augen und Augen mit diffraktiven Multifokallinsen zeigten eine gute Übereinstimmung zwischen subjektiver und objektiver Refraktion. In der Gruppe der monofokalen Linsen sowie der refraktiven Linsen wurden höhere negative sphärische Werte mit einer objektiven Refraktion gemessen.

SummaryPurpose: Subjective and objective refractions often show variations. With Power­Vector­

Analysis phakic and pseudophakic eyes with different intraocular lenses and different optical principles can be compared.

Methods: The patients in this prospective non­randomized study were divided into four different groups: group 1: 47 phakic eyes, group 2: 47 pseudophakic eyes with monofocal IOLs (AR40e, ZA9003 [AMO], Easycare 600 [t.MED], 570C [Rayner], SN60WF [Alcon]), group 3: pseudophakic eyes with refractive multi­focal IOLs (39 eyes, ReZoom [AMO] and group 4: 36 eyes with diffractive MIOL [Tecnis ZM900, AMO]). Tested was subjective refraction and objective refraction with autorefractor (Nidek, CP 690 DIN/ISO [Oculus Optikgeräte GmbH]) minimum two months postoperatively. The dataset was evaluated by Power­Vector­Analysis.

Results: In comparison of both types of refraction there was a statistically significant difference in eyes with monofocal IOLs concerning the spherical equivalent and the Jones­

184 bIometrIe/VarIa

Vector J45 (p <0.05; Wilcoxon). In group 1 (phakic eyes) and group 4 (diffractive MIOL) there were good agreements between both refractions. In eyes with refractive multifocal lenses (group 3) there was also a significantly difference (SE, J0; p <0.05; Wilcoxon).

Conclusion: Phakic eyes and eyes with diffractive multifocal IOLs were comparable regarding and objective refraction. In eyes with monofocal and refractive multifocal lenses higher spherical values were measured with objective refraction.

EinleitungEiner der wichtigsten Befunde im Klinikalltag sind der Visus und die Refraktion

eines Patienten. Diese werden oft durch Autorefraktometer bestimmt. Jedoch nimmt die Genauigkeit der Autorefraktometer in bestimmten Situationen ab, zum Beispiel bei Intraokularlinsen oder bei trüben Medien. So gibt es oft Unter­schiede zwischen der subjektiven und der objektiven Refraktion. In vorliegender Studie wurden mit­hilfe der Power­Vektor­Analyse phake und pseudophake Au­gen mit verschiedenen Intraokularlinsenmodellen bezüglich der subjektiven und objektiven Refraktionser­gebnisse verglichen.

Material und Methode Es wurden insgesamt 169 Augen untersucht. Die Patienten wurden dabei in

folgende Gruppen unterteilt:

Gruppe 1: 47 phake AugenGruppe 2: 47 Augen mit monofokalen IOLs: AR40e, ZA9003 (AMO), Easycare 600

(T.MED), 570C (Rayner), SN60WF (Alcon)Gruppe 3: 39 Augen mit refraktiven multifokalen IOLs: ReZoom (AMO)Gruppe 4: 36 Augen mit diffraktiven multifokalen IOLs: Tecnis ZM 900 (AMO)

Die objektive Refraktion erfolgte mit dem Autorefraktometer Nidek AR­660A, das nach dem Scheinerverfahren aufgebaut ist [1]. Bei pseudophaken Patienten wurde die Funktion „Intraokularlinsen“ eingeschaltet, dadurch werden störende Reflexe der IOL minimiert. Die subjektive Refraktion erfolgte mit Refraktionsgläsern und dem Chart­Projektor Nidek CP 690 DIN/ISO (Oculus Optikgeräte GmbH).

Die Auswertung der Daten erfolgte mit der Power­Vektor­Analyse. Üblicherwei­se wird eine Ametropie durch den sphärischen und zylindrischen Brechwert und der Achslage beschrieben. Die Power­Vektor­Analyse ermöglicht eine andere Art der Beschreibung, dabei werden das sphärische Äquivalent und zwei Vektoren, die Jones­Vektoren, verwendet. Die Jones­Vektoren dienen zur Beschreibung des Astigmatismus und werden statt des Minuszylinders und der Achse verwendet. Der gemessene Zylinderwert wird in eine Komponente mit horizontal­vertikaler Achs­lage J0 (0°/90°) und eine Komponente mit schräger Achslage J45 (45°/135°) zerlegt. Die übliche Kennzeichnung der Fehlsichtigkeit durch Sphäre, Zylinder und Achse ist äquivalent zu den Power­Vektor­Komponenten. Beide Darstellungen können in­

185Mannsfeld et al.: Power-Vektor-Analyse bei phaken und pseudophaken Patienten

einander umgerechnet werden [2, 3]. Insgesamt wird der Refraktionsfehler durch den Power­Vektor mit den drei Komponenten (SÄ, J0, J45) vollständig beschrieben (Tab. 1). Der Vorteil dieser Schreibweise ist, dass jeder der drei Power­Vektor­Kom­ponenten unabhängig von den anderen ist [4].

Aus dem sphärischen Äquivalent und den Zylinderkomponenten lässt sich Vek­tor B berechnen. Dessen Länge ist ein Maß für die gesamte Unschärfe eines sphäro­zylindrischen Fehlers. Je größer der Betrag des Vektors desto größer die Unschärfe.

ErgebnisseBeim Vergleich der beiden Refraktionstypen zeigte sich in den Augen mit mo­

nofokalen IOLs und mit refraktiven Multifokallinsen ein signifikanter Unterschied im sphärischen Äquivalent (Pmonofokale IOLs = 0,04; Prefraktive MIOL = 1,99E­0,7; Wilcoxon). Bei phaken Augen und Augen mit diffraktiven Linsen war kein Unterschied im sphä­rischen Äquivalent zwischen subjektiver und objektiver Refraktion festzustellen (Tab. 2).

Phake Augen Monofokale IOLssubjektiv objektiv subjektiv objektiv

SÄ –1,82 ± 3,6 –1,93 ± 3,52 –0,24 ± 0,86 –0,44 ± 0,95

J0 –0,09 ± 0,43 –0,12 ± 0,55 –0,11 ± 0,52 –0,07 ± 0,69

J45 0,02 ± 0,45 –0,06 ± 0,49 0,07 ± 0,47 –0,04 ± 0,65

B 3,55 ± 1,96 0,63 ± 1,99 0,93 ± 0,65 1,25 ± 0,63

Refraktive MIOL Diffraktive MIOLsubjektiv objektiv subjektiv objektiv

SÄ –0,01 ± 0,49 –1,09 ± 0,83 0,51 ± 0,52 0,32 ± 0,83

J0 –0,17 ± 0,31 –0,34 ± 0,51 –0,05 ± 0,23 –0,13 ± 0,46

J45 –0,16 ± 0,24 –0,30 ± 0,53 –0,01 ± 0,22 –0,03 ± 0,36

B 0,55 ± 0,37 1,47 ± 0,66 0,70 ± 0,36 0,88 ± 0,58

Tab. 1: Darstellung der Power-Vektor-Ergebnisse, sphärisches Äquivalent, J0-Vektor, J45-Vektor und B-Vektor, in

den vier Patientengruppen

186 bIometrIe/VarIa

Betrachtet man die Zylinderdifferenzen, lag bei den phaken Augen der Unter­schied zwischen den Zylinderwerten im Bereich von ± 0,5 dpt. Es gab einen statis­tisch signifikanten Unterschied bei J45 (P = 0,007; Wilcoxon), jedoch keinen Unter­schied bei J0 (P = 0,680; Wilcoxon). Die Zylinderwerte der monofokalen IOLs zeigten keinen statistisch signifikanten Unterschied (J45 P = 0,664; J0 P = 0,276; Wilcoxon). Bei den refraktiven Multifokallinsen streuten die Zylinderwerte. J0 zeigte einen sta­tistisch signifikanten Unterschied (P = 0,026; Wilcoxon), während es bei J45 keinen Unterschied gab (P = 0,061; Wilcoxon). Auch bei diffraktiven Linsen gab es bei J0

einen statistisch signifikanten Unterschied (P = 0,008; Wilcoxon) und keinen Unter­schied bei J45 (P = 0,591; Wilcoxon).

Betrachtet man den B­Vektor, zeigte sich kein signifikanter Unterschied bei phaken Patienten und bei Patienten mit diffraktiver MIOL, das heißt, Autorefrakto­metermessung und subjektive Refraktion stimmten bei diesen beiden Patientengrup­pen gut überein. Bei monofokalen Intraokularlinsen gab es zwischen subjektivem und objektivem B­Vektor einen Unterschied von 0,32 dpt, was statistisch signifikant war (P = 1,968E­05; Wilcoxon) (Abb. 1). Auch bei der ReZoom Multifokallinse gab es einen Unterschied zwischen subjektiver und objektiver Refraktion. Die Autorefrakto­meterwerte waren 0,92 dpt mehr negativ als vom Patienten subjektiv angenommen, was mit P = 4,580E­07 (Wilcoxon) statistisch signifikant war (Abb. 2).

Sphärisches Äquivalent (dpt) P (Wilcoxon)

Phake Augen (subjektiv) –1,82 ± 3,6 0,422

Phake Augen (objektiv) –1,93 ± 3,52

Monofokale IOLs (subjektiv) –0,24 ± 0,86 0,040

Monofokale IOLs (objektiv) –0,44 ± 0,95

Refraktive MIOL (subjektiv) –0,01 ± 0,17 1,99E-07

Refraktive MIOL (objektiv) –1,09 ± 0,28

Diffraktive MIOL (subjektiv) 0,51 ± 0,17 0,12

Diffraktive MIOL (objektiv) 0,32 ± 0,27

Tab. 2: Vergleich des subjektiv und objektiv ermittelten sphärischen Äquivalentes in den vier Patientengrup-

pen. Es zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied in der Gruppe der monofokalen Intraokularlinsen

sowie in der Gruppe der refraktiven Multifokallinsen.

187Mannsfeld et al.: Power-Vektor-Analyse bei phaken und pseudophaken Patienten

SchlussfolgerungInsgesamt lässt sich feststellen, dass phake Augen und Augen mit der Tecnis

ZM900 Multifokallinse eine gute Übereinstimmung zwischen subjektiver und objektiver Refraktion zeigten. Die geringen Abweichungen der Zylinder beeinflussten die Refraktion kaum, und die B­Vektoren stimmten gut überein. Insgesamt war die Autorefraktometermessung bei diesen Patientengruppen vertrauenswürdig.

Mitt

elw

ert B

-Vek

tor (

dpt)

2

1,5

1

0,5

0objektiv B monofokal subjektiv B monofokal

± Standardabweichung

Abb. 1: Unterschied des B-Vektors in der Gruppe der monofokalen Intraokularlinsen

± Standardabweichung

Mitt

elw

ert B

-Vek

tor (

dpt)

2,5

2

1,5

1

0,5

0

objektiv B ReZoom subjektiv B ReZoom

Abb. 2: Unterschied des B-Vektors in der Gruppe der refraktiven Multifokallinsen (ReZoom)

188 bIometrIe/VarIa

Bei monofokalen IOLs und refraktiven Multifokallinsen (ReZoom) gab es Unter­schiede zwischen subjektiver und objektiver Refraktion. Die Messfehler des Auto­refraktometers betrafen hauptsächlich die Sphäre, welche mehr negativ war als sub­jektiv vom Patienten benötigt. Die Fehler der Zylinder hatten nur einen geringen Einfluss.

Insgesamt sollten bei monofokalen Intraokularlinsen und refraktiven Multi­fokallinsen den Autorefraktometerwerten nicht grundsätzlich vertraut werden. Auch sollten die Autorefraktometermessungen nicht als Ersatz für die subjektive Refrak­tionsbestimmung angesehen werden, sondern eher als Startpunkt für die subjektive Refraktion.

Literatur1. Rassow B, Wesemann W: Moderne Augenrefraktometer­Funktionsweise und vergleichende

Untersuchungen. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag 19842. Thibos LN, Wheeler W: A Vector Method for the Analysis of Astigmatic Refractive Errors.

Vision Science and its Applications 1994;2:14–173. Wesemann W: Mathematische Anmerkungen: Welche Beziehung besteht zwischen der norma­

len sphäro­zylindrischen Schreibweise von Korrektionsgläsern und den Zernike­Polynomen? Deutsche Optikerzeitung 2005;3:40–43

4. Thibos LN, Horner D: Power Vector Analysis of the Optical Outcome of Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg 2001;27(1):80–85

189

Berechnung der Intraokularlinsenstärke mit einem neuen Biometriegerät

T. M. Rabsilber, C. Jepsen, L. Hildebrandt, G. U. Auffarth, M. P. Holzer

ZusammenfassungFragestellung: Ist die Berechnung der Intraokularlinsenstärke mit einem neuen Bio­

metriegerät vergleichbar mit den Ergebnissen der IOLMaster­Untersuchung (Carl Zeiss Meditec AG)?

Methodik: Es wurden 100 Augen von 100 Kataraktpatienten (Durchschnittsalter: 70,0 ± 10,6 Jahre) in diese Studie eingeschlossen. Neben einer IOLMaster­Untersuchung wurde die Biometrie mit einem neuen kontaktfreien Gerät gemessen (Lenstar LS 900, Haag Streit AG/Allegro Biograph, Wavelight AG), das Achsenlänge und Vorderkammertiefe mittels OLCR­Technologie bestimmt. Die AcrySof­Intraokularlinse (Alcon) für Emmetropie wurde ausgewählt und die Linsenstärke mittels vier verschiedener Formeln unter Verwendung gleicher Konstanten berechnet.

Ergebnisse: Die mittlere IOL­Stärke betrug 20,9 ± 3,4 dpt (SRK II), 20,9 ± 4,0 dpt (SRK/T), 20,8 ± 4,2 dpt (Holladay) und 20,8 ± 4,3 dpt (Haigis), berechnet mit dem neuen Biometer im Vergleich zu 20,9 ± 3,3 dpt (SRK II), 20,8 ± 4,0 dpt (SRK/T), 20,7 ± 4,1 dpt (Holladay I) und 20,7 ± 4,2 dpt (Haigis) mit dem IOLMaster.

Schlussfolgerung: Das neue Biometriegerät ermöglicht eine genaue und valide Berech­nung der Intraokularlinsenstärke.

SummaryPurpose: To investigate intraocular lens (IOL) power calculation using a new biometry

measuring device and compare the results to measurements performed with the IOLMaster (Carl Zeiss Meditec AG).

Methods: Biometry measurements of 100 eyes of 100 cataract patients (mean patient age: 70.0 ± 10.6 years) were performed with a new non­contact optical coherence biometry measuring device (Lenstar LS 900, Haag Streit AG/Allegro Biograph, Wavelight AG) and the IOLMaster. The AcrySof IOL was chosen to compare lens power calculation using four formulas with corresponding IOL constants. Emmetropia was targeted.

Results: Mean IOL power was 20.9 ± 3.4 D (SRK II), 20.9 ± 4.0 D (SRK/T), 20.8 ± 4.2 D (Holladay) and 20.8 ± 4.3 D (Haigis) using the novel biometer compared to 20.9 ± 3.3 D (SRK II), 20.8 ± 4.0 D (SRK/T), 20.7 ± 4.1 D (Holladay I) and 20.7 ± 4.2 D (Haigis) using IOLMaster.

Conclusion: The new biometry measuring device revealed precise and valid data when compared to the IOLMaster and can be used for patient work up of cataract as well as re­fractive surgery patients.

190 bIometrIe/VarIa

EinleitungDie Berechung der Intraokularlinse (IOL) ist ein wichtiger Bestandteil der prä­

operativen Vorbereitung von Kataraktpatienten bzw. vor einem refraktiven Linsen­austausch. Generell wurden verschiedene Methoden und Berechungsformeln hier­für entwickelt [1–9]. Für die Kalkulation müssen zunächst bestimmte Parameter evaluiert werden. Neben der Augenlänge (AL) und den Hornhautradien (R1 + R2) wird die Vorderkammertiefe (VKT) zusammen mit Konstanten, durch die die post­operativ zu erwartende IOL­Position berücksichtigt wird, für bestimmte Formeln benötigt.

Nachdem die Biometrie vor 1999 überwiegend mit Ultraschall durchgeführt wur­de, steht seit etwa zehn Jahren mit dem IOLMaster (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Deutschland) ein Gerät zur Verfügung, das die Achsenlänge mittels Laserinterferenz misst, wodurch der Vorgang nicht nur für den Patienten, sondern auch für den Unter­sucher deutlich vereinfacht wurde. Das Gerät gilt als Goldstandard für die Biometrie [7, 10, 11].

Im Jahr 2008 wurde nun ein weiteres Gerät vorgestellt, das mittels der Optical­low­coherence­reflectometry­Technologie (OLCR) neben der Achsenlänge auch Vor­derkammertiefe, Hornhaut­, Linsen­ und Netzhautdicke evaluiert. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, Hornhautradien, Hornhautdurchmesser (White­to­White) sowie die Pupillengröße zu bestimmen. Das Gerät wird von zwei Firmen angeboten: Lenstar LS 900 (Haag Streit AG, Koeniz, Schweiz) bzw. Allegro Biograph (Wavelight AG, Erlangen, Deutschland) [12, 13].

Ziel der klinischen Untersuchung ist es, die Berechnung der Intraokularlinsen­stärke mit diesem neuen Biometriegerät mit den Ergebnissen der IOLMaster­Unter­suchung zu vergleichen.

Patienten und MethodenDie Studie wurde am International Vision Correction Research Centre (IVCRC)

der Universitäts­Augenklinik Heidelberg durchgeführt, nachdem ein positives Votum der Ethikkommission vorlag. Es wurden 100 Augen von 100 Kataraktpatienten (Durchschnittsalter: 70,0 ± 10,6 Jahre) in diese Studie eingeschlossen. Nach einer IOLMaster­Untersuchung wurde die Biometrie mit dem neuen kontaktfreien Ge­rät analysiert. Die Anzahl der Messungen wurde nach Herstellerempfehlung durch­geführt: Fünf AL­ und VKT­Messungen sowie drei Keratometriebestimmungen mit dem IOLMaster wurden mit fünf Messungen des Lenstar­Gerätes verglichen, das alle Parameter in einem Schritt ermittelt. Die AcrySof MA60AC IOL (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, Texas, USA) für Emmetropie wurde ausgewählt und die Linsenstärke mittels vier verschiedener Formeln unter Verwendung gleicher Konstanten berech­net: SRK II, SRK/T, Holladay I und Haigis.

Des Weiteren berechneten wir Korrelationskoeffizienten sowie Bland­Altman­Plots, um die Vergleichbarkeit der Geräte weiter zu analysieren. Die statistische Aus­wertung erfolgte mit dem Wilcoxon­Test, und ein p­Wert kleiner als 0,01 wurde als signifikant angesehen.

191Rabsilber et al.: Berechnung der Intraokularlinsenstärke mit einem neuen Biometriegerät

ErgebnissePräoperativ lag die mittlere Sphäre bei ­0,16 ± 2,94 dpt (Bereich –9,75 bis +5,50 dpt)

und der Zylinder bei –0,85 ± 0,73 dpt (Bereich –3,75 bis 0 dpt) im Durchschnitt.Tabelle 1 zeigt Mittelwerte, Standardabweichung sowie den Bereich der einzelnen

Biometrieparameter. Folgende mittlere Differenzen zwischen den beiden Geräten wurde berechnet: 0,00 ± 0,08 mm (AL), 0,01 ± 0,04 mm (R1), 0,02 ± 0,05 mm (R2) und 0,05 ± 0,11 mm (VKT). Die Unterschiede bezüglich R2 und VKT waren statis­tisch signifikant (p <0,01, Wilcoxon­Test).

Die mittlere IOL­Stärke betrug 20,9 ± 3,4 dpt (SRK II), 20,9 ± 4,0 dpt (SRK/T), 20,8 ± 4,2 dpt (Holladay I) und 20,8 ± 4,3 dpt (Haigis) berechnet mit dem neu­en Biometer im Vergleich zu 20,9 ± 3,3 dpt (SRK II), 20,8 ± 4,0 dpt (SRK/T), 20,7 ± 4,1 dpt (Holladay I) und 20,7 ± 4,2 dpt (Haigis) mit dem IOLMaster.

Daraus ergibt sich eine mittlere Differenz zwischen den beiden Geräten von 0,05 ± 0,30 dpt (SRK II; von –1,58 bis 1,13 dpt), 0,05 ± 0,37 dpt (SRK/T; von –2,14 bis 1,31 dpt), 0,07 ± 0,40 dpt (Holladay I; von –2,27 bis 1,43 dpt) sowie 0,08 ± 0,44 dpt (Haigis; von –2,41 bis 1,68 dpt). Diese Unterschiede waren für keine der Formeln statistisch signifikant (p >0,01; Wilcoxon­Test).

Die Korrelationskoeffizienten belegen die sehr gute Vergleichbarkeit der Geräte: AL = 0.998, R1 = 0.990 und R2 = 0.984. Der Wert für die VKT­Messungen war ebenfalls sehr gut, aber etwas geringer als für die AL und die Hornhautradien: VKT = 0.962. Die Bland­Altman­Plots (Abb. 1 bis 4) zeigen für die vier Formeln nur eine geringe Anzahl von Ausreißern und bestätigen die gute Vergleichbarkeit der Geräte.

Lenstar/Biograph IOLMaster Differenz

AL [mm] 23,55 ± 1,38(21,48 bis 28,52)

23,54 ± 1,37(21,48 bis 28,53)

0,00 ± 0,08(–0,08 bis 0,64)

R1 [mm] 7,77 ± 0,30(6,99 bis 8,75)

7,76 ± 0,30(7,00 bis 8,68)

0,01 ± 0,04(–0,10 bis 0,20)

R2 [mm] 7,61 ± 0,31*(6,88 bis 8,71)

7,59 ± 0,30*(6,86 bis 8,66)

0,02 ± 0,05(–0,12 bis 0,32)

VKT [mm] 3,09 ± 0,40*(2,19 bis 4,00)

3,04 ± 0,40*(2,20 bis 3,89)

0,05 ± 0,11(–0,23 bis 0,31)

Tab. 1: Vergleich der Parameter: Lenstar/Biograph vs. IOLMaster [Mittelwert ± Standardabweichung (Bereich)].

* statistisch signifikanter Unterschied (p < 0,01, Wilcoxon-Test)

192 bIometrIe/VarIa

Abb. 2: Bland-Altman-Plot: SRK/T-Formel

1,5

1,0

0,5

0,0

−0,5

−1,0

−1,5

−2,0

−2,5

SRK_

T-IO

LMas

ter_

SRK_

T

5 10 15 20 25 30 35

AVERAGE of SRK_T and IOLMaster_SRK_T

+1.96 SD

0,77

Mean

0,05

–1.96 SD

–0,67

Abb. 1: Bland-Altman-Plot: SRK-II-Formel

5 10 15 20 25 30

AVERAGE of SRKII and IOLMaster_SRKII

SRKI

I-IO

LMas

ter_

SRKI

I1,5

1,0

0,5

0,0

−0,5

−1,0

−1,5

−2,0

+1.96 SD

0,63

Mean

0,05

–1.96 SD

–0,53

193Rabsilber et al.: Berechnung der Intraokularlinsenstärke mit einem neuen Biometriegerät

Abb. 3: Bland-Altman-Plot: Holladay-I-Formel

5 10 15 20 25 30 35

AVERAGE of Holladay and IOLMaster_Holladay

Holla

day-

IOLM

aste

r_Ho

llada

y

1,5

1,0

0,5

0,0

−0,5

−1,0

−1,5

−2,0

−2,5

+1.96 SD

0,84

Mean

0,07

–1.96 SD

–0,71

Abb. 4: Bland-Altman-Plot: Haigis-Formel

5 10 15 20 25 30 35

AVERAGE of Haigis and IOLMaster_Haigis

Haig

is-IO

LMas

ter_

Haig

is

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

−0,5

−1,0

−1,5

−2,0

−2,5

+1.96 SD

0,93

Mean

0,08

–1.96 SD

–0,78

194 bIometrIe/VarIa

SchlussfolgerungBisher gibt es nur wenige Veröffentlichungen über das neue Biometriegerät Lenstar/

Biograph. Holzer et al. verglichen die Ergebnisse von 200 phaken gesunden Augen ohne Linsentrübung, die mit dem IOLMaster und dem Lenstar gemessen wurden [12]. Auch sie fanden eine gute Korrelation der beiden Systeme bezogen auf Achsenlänge (R = 0.9992) und Keratometrie (K1: R = 0.9957; K2: R = 0.9929). Die Vorderkammer­tiefenmessungen zeigten jedoch auch in dieser Studie eine etwas größere Streuung (R = 0.9297). Eine mögliche Erklärung hierfür könnte die unterschiedliche Messmetho­de der beiden Geräte sein: Der IOLMaster ermittelt die VKT durch eine seitliche Spalt­beleuchtung, wohingegen der Lenstar diesen Wert mit OLCR­Technologie analysiert.

Eine weitere Publikation von Buckhurst und Koautoren unterstützt diese Ergeb­nisse [13]. Die Autoren untersuchten 112 Kataraktpatienten mit dem Lenstar/Bio­graph und dem IOLMaster. Der Hornhautdurchmesser sowie die ­radien zeigten ver­gleichbare Werte. Auch wenn die AL­ und die VKT­Werte signifikant größer waren, betonen die Autoren, dass dieser Unterschied klinisch jedoch nicht signifikant sei. Interessanterweise haben beide Geräte in 9 bis 10 % der Patienten bei getrübten Medien Schwierigkeiten, die Achsenlänge zu messen.

Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass das neue Biometriegerät eine genaue und valide Berechnung der Intraokularlinsenstärke mit einer mittleren Differenz zwi­schen 0,05 und 0,08 dpt im Vergleich zum IOLMaster ermöglicht.

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10. Drexler W, Findl O, Menapace R et al.: Partial coherence interferometry: a novel approach to biometry in cataract surgery. Am J Ophthalmol 1998;126:524–534

195Rabsilber et al.: Berechnung der Intraokularlinsenstärke mit einem neuen Biometriegerät

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analyzer for biometric measurements. Br J Ophthalmol 2009;93:807–810 13. Buckhurst PJ, Wolffsohn JS, Shah S et al.: A new optical low coherence reflectometry device

for ocular biometry in cataract patients. Br J Ophthalmol 2009;93:949–953

197

Hornhautbrechwertbestimmung nach LASIK mit der Pentacam

W. Haigis, B. M. Lege

ZusammenfassungRadienmessungen mit der Pentacam vor und nach LASIK für Myopie ergaben keine

signifikanten Änderungen des kornealen Hinterradius. Die gemessenen Rückradien waren steiler, als sie dem Gullstrand­Auge entsprechen, was den Unterschied zwischen der klas­sisch aus dem Vorderradius berechneten Hornhautbrechkraft und dem aus Messdaten in Gauss’scher Optik berechneten Wert erklärt. Ungeklärt ist der signifikante Unterschied von ca. 0.25 dpt in der Hornhautbrechkraft nach LASIK zwischen dem Pentacam­Messwert und dem aus der Refraktionsmethode abgeleiteten Wert.

SummaryMeasurements of the corneal radii with the Oculus Pentacam showed no significant

changes in the posterior corneal radius before and after LASIK for myopia. The measured posterior radii were steeper than expected from the Gullstrand eye which explains the difference between the corneal power classically derived from the anterior radius and the value calculated in Gaussian optics from the measured data. The origin of a ≈0.25 dpt dif­ference between the corneal power from Pentacam measurements and the value obtained from the refractive history method is not yet clear.

EinleitungDie Oculus Pentacam benutzt eine rotierende Scheimpflug­Kamera zur kontakt­

losen Erfassung biometrischer Daten des okulären Vorderabschnitts. Sie erlaubt neben der Pachymetrie unter anderem auch die Messung des vorderen und hin­teren kornealen Krümmungsradius. Damit ist es prinzipiell möglich, die Hornhaut­brechkraft direkt aus Messwerten abzuleiten. Dies ist von besonderem Interesse bei der Bestimmung des nach einem refraktiven Eingriff wirksamen Hornhaut­brechwerts.

Im Folgenden werden die mit einer Pentacam erhaltenen Resultate an Augen vor und nach refraktiver Laserchirurgie mit Ergebnissen der als Goldstandard geltenden Refraktionsmethode [1, 2] verglichen.

Material und MethodenAn 92 Augen von 46 Patienten zur LASIK bei Myopie wurden vor und drei Monate

nach dem refraktiven Eingriff Messungen mit der Pentacam sowie eine subjektive Refraktionsbestimmung durchgeführt. Die 18 männlichen und 28 weiblichen Pa­tienten waren zwischen 21,1 und 55,0 Jahren alt (Median: 37,6 Jahre).

198 bIometrIe/VarIa

Die Pentacam­Messungen umfassten die Bestimmung der zentralen Hornhaut­dicke und der steilen und flachen anterioren und posterioren kornealen Krüm­mungsradien. Daraus wurde in einem ersten Schritt der mittlere anteriore (Ra) und der mittlere posteriore (Rp) Hornhautradius berechnet. Im weiteren Verlauf wurde aus den Messdaten der korneale Gesamtbrechwert vor und nach LASIK klassisch sowie in Gauss’scher Optik hergeleitet und mit dem Resultat aus der Refraktionsme­thode verglichen.

Klassische Brechwertbestimmung aus dem VorderradiusDie klassische Bestimmung des Gesamtbrechwerts der Hornhaut DC aus dem Vor­

derradius Ra erfolgt gemäß (vgl. z. B. [3])

(1).

Brechwertberechnung mit Pentacam-DatenMit der kornealen Mittendicke d, dem mittleren Vorderradius Ra und dem

mittleren Hinterradius Rp ergibt sich der Gesamtbrechwert der Hornhaut DC12 in Gauss’scher Optik zu

, (2)

wobei die Brechungsindices für Luft (1.000), Hornhaut (1.376) und Kammerwasser/Glaskörper (1.336) verwendet wurden.

Brechwertbestimmung nach der RefraktionsmethodeBei der Refraktionsmethode wird die durch den refraktiven Eingriff erreichte Re­

fraktionsänderung auf die Hornhautebene zurückgerechnet (Vertexkorrektur) und von der vor dem Eingriff bestehenden Hornhautbrechkraft Kpr abgezogen. Die aktu­ell wirksame Hornhautbrechkraft DCrhist ergibt sich somit aus der Refraktion Rxpr vor und der stabilen Refraktion Rxpo nach dem refraktiven Eingriff zu

, (3)

wobei ein Hornhautscheitelabstand von 12 mm angenommen wurde. Die präope­rative Hornhautbrechkraft Kpr kann auf verschiedene Weise berechnet werden (z. B. nach Gleichung (1) oder Gleichung (2)).

199Haigis, Lege: Hornhautbrechwertbestimmung nach LASIK mit der Pentacam

ErgebnisseHornhautradien vor und nach LASIK

Der mittlere korneale Vorderradius betrug 7.84 ± 0.26 mm vor und 8.50 ± 0.41 mm nach dem refraktiven Eingriff. Die Werte für den Hinterradius waren 6.48 ± 0.28 mm (prä) und 6.46 ± 0.29 mm (post) und zeigten keinen signifikanten Unterschied (p = 0.079). Das Verhältnis von Hinter­ zu Vorderradius Rp /Ra verkleinerte sich durch den Eingriff von 0.827 ± 0.020 auf 0.761 ± 0.034. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Abbildung 1 zeigt den Zusammenhang zwischen Hinter­ und Vorderradius der Hornhaut. Mit eingezeichnet ist der Verlauf, wie er sich ergeben würde, wenn die vermessenen Augen dem Radienverhältnis (0.883) des Gullstrand­Auges [4] genü­gen würden. Dies ist ersichtlich nicht der Fall: das gemessene Radienverhältnis ist kleiner (0.827 ± 0.020). Ähnliche Ergebnisse (0.81 ± 0.02) erhielten in jüngerer Zeit Dubbelman et al. [5] aus korrigierten Scheimpflug­Fotografien.

vor LASIK nach LASIK

mittl. ant. HH-Radius Ra [mm] 7.84 ± 0.26 8.50 ± 0.41

mittl. post. HH-Radius Rp [mm] 6.48 ± 0.28 6.46 ± 0.29

Rp/Ra 0.827 ± 0.020 0.761 ± 0.034

Tab. 1: Mittlere vordere (Ra) und hintere (Rp) Hornhautradien mit der Pentacam vor und nach LASIK

Abb. 1: Zusammenhang zwischen kornealem Hinter- (Rp pr) und Vorderradius (Ra pr) vor LASIK. Gestrichelte

Linie: Verlauf mit Radienverhältnis (0.883) wie beim Gullstrand-Auge.

Rp p

r [m

m] P

enta

cam

8.0

7.5

7.0

6.5

6.0

5.5

5.0 7.0 7.5 8.0 8.5

Ra pr [mm] Pentacam

y = 0.894x – 0.530R2 = 0.702

200 bIometrIe/VarIa

In Abbildung 2 ist der Zusammenhang zwischen dem hinteren Hornhautradius vor und nach LASIK dargestellt. Mit einem Korrelationskoeffizient von R = 0.96 ist die Korrelation sehr gut; Die Mittelwerte der posterioren Hornhautradien vor und nach dem refraktiven Eingriff unterschieden sich um 0.02 ± 0.08 mm (p = 0.079) bei einem Median von 0.01 mm. Die refraktive Laserchirurgie hat die hintere Hornhaut­krümmung offensichtlich nicht verändert. Dies entspricht der allgemeinen Wahrneh­mung [6], obwohl in der Literatur auch gegensätzliche Befunde [7] zu finden sind.

Hornhautbrechwerte vor und nach LASIKDie Ergebnisse für die nach den verschiedenen Methoden vor und nach LASIK

berechneten Hornhautbrechwerte sind in Tabelle 2 zusammengestellt und in Abbil­dung 3 als Boxplots dargestellt.

vor LASIK nach LASIK

HH-Brechw. DC aus Ra [dpt] 42.35 ± 1.410.38 ± 0.14

39.08 ± 1.90 –

HH-Brechw. DC12 aus Gauss-Optik [dpt] 41.97 ± 1.39 38.22 ± 2.030.24 ± 0.48HH-Brechw. DChist aus Refr.meth. [dpt] 1) – – 37.91 ± 2.11

Tab. 2: Vergleich der nach verschiedenen Methoden berechneten Hornhautbrechwerte vor und nach LASIK.

Berechnung von DC nach Gleichung (1), DC12 nach Gleichung (2), DCrhist nach Gleichung (3), wobei Kpr = DC12pr . 1) alle n = 92, nur bei DCrhist n = 89. Alle Hornhautbrechwerte sind signifikant voneinander verschieden.

Abb. 2: Zusammenhang zwischen kornealem Hinterradius vor (Rp pr) und nach (Rp po) LASIK

y = 0.991x + 0.045R2 = 0.918

Rp p

o [m

m] P

enta

cam

7.67.47.27.06.86.66.46.26.05.85.6

5.6 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.8 7.0 7.2 7.4 7.6

Rp pr [mm] Pentacam

201Haigis, Lege: Hornhautbrechwertbestimmung nach LASIK mit der Pentacam

Die präoperative Gesamtbrechkraft DC12 (41.97 ± 1.39 dpt) aus den Pentacam­Messdaten unterschied sich im Mittel um 0.38 ± 0.14 dpt signifikant (p <0.001) von dem klassisch aus dem Vorderradius bestimmten Wert DC (42.35 ± 1.41 dpt). Ebenfalls bestand zwischen der Gesamtbrechkraft DC12 (38.22 ± 2.03 dpt) aus den postoperativen Pentacam­Daten und dem Wert DCrhist aus der Refraktionsmethode (37.91 ± 2.11 dpt) ein signifikanter Unterschied (p <0.001) von durchschnittlich 0.24 ± 0.48 dpt. Schließlich unterschied sich der klassisch aus dem postoperativen Vor­derradius bestimmte Hornhautbrechwert DC (39.08 ± 1.90 dpt) ebenfalls signifikant von den anderen Werten.

Dass die klassisch allein aus dem Vorderradius bestimmte Hornhautbrechkraft DC mit postoperativen Radien falsche Werte liefert, liegt an dem durch den Ein­griff veränderten Radienverhältnis und ist als Keratometerindexfehler [8] in der IOL­Berechnung nach refraktiver Chirurgie bekannt. Der Unterschied zwischen dem entsprechend bestimmten Hornhautbrechwert DC aus dem präoperativen Ra­dius und dem Pentacam­Wert DC12 in Gauss’scher Optik erklärt sich daraus, dass die Messungen ein vom Gullstrand­Auge abweichendes Radienverhältnis ergeben hatten. Das Vorliegen eines Gullstrand­Verhältnis ist aber Voraussetzung dafür, dass

Abb. 3: Nach verschiedenen Methoden berechnete Hornhautbrechwerte vor (pr) und nach (po) LASIK.

DC = DC nach Gleichung (1); DC12 = DC12 nach Gleichung (2), DCrhist = DCrhist nach Gleichung (3). Alle Hornhaut-

brechwerte sind signifikant voneinander verschieden.

prDC12 prDC poDC DC12 DCrhist

Horn

haut

brec

hwer

t [dp

t]

46

45

44

43

42

41

40

39

38

37

36

35

34

33

202 bIometrIe/VarIa

DC = DC12, das heißt, dass eine Berechnung nach Gleichung (1) näherungsweise die Hornhautgesamtbrechkraft nach Gleichung (2) liefert (vgl. [3]).

Die Pentacam­basierte Berechnung DC12 mit postoperativen Messwerten kommt dem Referenzergebnis DCrhist aus der Refraktionsmethode am nächsten, allerdings mit einer signifikanten Abweichung von 0.24 ± 0.48 dpt. Ein Grund hierfür ist mo­mentan nicht bekannt. Eine Diskrepanz von ≈0.25 dpt ist zwar klinisch nicht von (sehr) großer Bedeutung, bedarf aber weiterer Klärung.

Literatur1. Hoffer KJ: Intraocular lens power calculation for eyes after refractive keratotomy. J Refract Surg

1995;11:490–493 2. Holladay JT: IOL calculations following RK. Refract Corneal Surg 1989;5:203 3. Haigis W: Corneal power after refractive surgery with myopia: the contact lens method. J Cata­

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8. Haigis W: IOL calculation after refractive surgery for myopia: the Haigis­L formula. J Cataract Refract Surg 2008;34(10):1658–1663

203

Zusammenfassung3.046 Datensätze mit Refraktions­, Biometrie­ und Linsendaten nach Katarakt­OP wur­

den aufgearbeitet. Alle Biometrien wurden mit dem Zeiss IOLMaster durchgeführt. Die Differenz zwischen vorhergesagter Refraktion (Haigis) und tatsächlich erreichter wurde als Vorhersagefehler untersucht. Die Resultate werden mit denen der zwei gängigsten „Dünne­ Linsen­Formeln“ (Holladay und SRK/T) sowie dem Raytracing­Programm Okulix ver­glichen.

Die vier meistimplantierten Linsenmodelle waren AMO Clariflex (n = 394) und Sensar (n = 464), Alcon SA60AT (n = 987) und Dr. Schmidt MS612 (n = 964). Die Vorhersage­präzision nach IOLMaster­Biometrie und Berechnung nach Haigis zeigte sich mit einem mittleren absoluten Vorhersagefehler von 0,41 dpt als sehr gut, vorausgesetzt, alle drei Konstanten wurden anhand einer großen Fallzahl optimiert. Dies ist dank der ULIB­ Datenbank für viele gängige Linsen gegeben. Durch Hinzunahme weiterer Parameter in die Regressionsgleichung für die postoperative Linsenposition kann das Ergebnis für ei­nige Linsentypen leicht verbessert werden. Raytracing­Software liefert ebenfalls sehr gute Ergebnisse ohne vorherige Anpassung.

Summary3046 data sets with refraction, biometry and intraocular lens data post cataract surgery

were reviewed. All biometries were carried out with the Zeiss IOLMaster. The difference between predicted and achieved refraction was examined. The results were compared with the two most popular “thin­lens­formulas” (Holladay and SRK/T) as well as the ray tracing software Okulix.

The four most frequently used IOL models were AMO Clariflex (n = 394) and Sensar (n = 464), Alcon SA60AT (n = 987) and Dr. Schmidt MS612 (n = 964). The refractive pre­dictability with IOLMaster biometry and calculation according to Haigis proved to be ex­cellent with a mean absolute prediction error of 0.41 D, given that all three constants have been optimized using a large collective. This is possible for many IOL models thanks to the ULIB database. By using additional parameters for the regression equation for postopera­tive lens position, results can be improved slightly further for some IOL models. Raytracing software also gives very good results without prior adaption of constants.

Ergebnisse und Optimierung der IOL-Berechnung bei 3.046 Augen

P. C. Hoffmann

204 bIometrIe/VarIa

EinleitungDie postoperative Refraktion nach Katarakt­OP ist heute ein entscheidendes Krite­

rium für die Qualität der Operation, die Zufriedenheit des Patienten und die Reputati­on des Operateurs. Durch die Einführung eines kommerziell erhältlichen Gerätes zur optischen Messung der Achsenlänge [1, 2] konnten die Ergebnisse signifikant verbes­sert werden. In vielen Operationszentren gehört die Biometrie mit dem Zeiss IOLMaster heute zum Routineprogramm. Durch die für alle Benutzer vergleichbare Messumge­bung können für verschiedene populäre IOL­Berechnungsformeln die notwendigen „Konstanten“, die linsenspezifische Eigenschaften beschreiben sollen, einer im Internet veröffentlichten Datenbank [3] entnommen werden. Da wir bereits seit Anfang 2000 mit dem Gerät arbeiten, haben wir kontinuierlich bei einem Teil unserer Patienten die postoperativen Refraktionsergebnisse erfasst und diese sowohl der ULIB [3] zur Ver­fügung gestellt als auch selbst unseren hauseigenen Formelparametern angepasst.

In dieser Arbeit beschreiben wir die Aufarbeitung von 3.046 Refraktionsergebnis­sen, Biometrie­ und Linsendaten nach Katarakt­OP zur Ergebnisoptimierung.

Patienten und MethodenPatienten und Messumgebung

Präoperativ wurde mit dem Zeiss IOLMaster (Software V3) Achsenlänge, Horn­hautbrechkraft, Vorderkammertiefe und horizontaler Hornhautdurchmesser optisch vermessen. Zur Bestimmung der Linsenbrechkraft wurde routinemäßig die Berech­nungsformel nach Haigis [4] benutzt. Dabei wurden die zum Messzeitpunkt in der ULIB­Datenbank veröffentlichten Konstanten a0, a1, a2 verwendet, zu deren Opti­mierung wir auch selbst kontinuierlich Daten eingesandt haben. Die Biometrien fanden in den Jahren 2004 bis 2006 statt. Die Patienten waren zum Zeitpunkt der Biometrie im Median 74 Jahre alt.

ChirurgieAlle Operationen wurden von zwei verschiedenen Chirurgen mittels Phako­

emulsifikation mit Schnittbreiten von 3,0 mm als posterior­limbale, vorgeritzte Stich­inzision (Standard) und zum Teil auch als koaxiale Mikrophako mit 2,5 oder 2,2 mm Schnittbreite oder in einigen Fällen mit korneoskleraler Inzision von 3,75 mm Breite — für Pinzettenimplantation — durchgeführt. Es wurde darauf geachtet, den Schnitt nicht in den flachen Hornhautmeridian zu legen, wenngleich wir aus früheren Un­tersuchungen zu torischen Linsen wissen, dass der Einfluss dieser Inzisionen auf die Hornhautbrechkraft sehr gering ist. In allen Fällen kam eine Geuder Megatron S3 zum Einsatz mit 15°­Megatip (Standard) bzw. Mini­Megatip mit 0,9 und 0,8 mm Durchmesser für die Mikroinzisionen.

Berechnungen und StatistikZwei bis drei Monate postoperativ wurde die subjektive Refraktion bestimmt und

zusammen mit den Linsendaten in einer Datenbank festgehalten. Die Refraktionen wurden von sechs verschiedenen Untersuchern in drei verschiedenen Praxen er­

205Hoffmann: Ergebnisse und Optimierung der IOL-Berechnung bei 3.046 Augen

hoben. Patienten mit einem Visus <0,5 wurden ausgeschlossen. 15 verschiedene IOL­Typen kamen insgesamt zum Einsatz. Aus Gründen der Vereinfachung betrach­ten wir im Folgenden nur diejenigen Typen, die in großen Stückzahlen implantiert wurden. Dies sind die Typen AR40e (n = 464) und Clariflex (n = 394) der Firma AMO, die Dr. Schmidt MS612 bzw. MS612Y (n = 924) sowie die Alcon SA60AT bzw. SN60AT (n = 987).

In einer Rechentabelle (Excel) wurde für jeden Datensatz berechnet, welche Bril­lenrefraktion (HSA = 14 mm) bei den gegebenen Biometriedaten und der implan­tierten Linse laut verwendeter IOL­Formel — aufgelöst nach der Refraktion — hätte herauskommen müssen. Die Differenz zwischen theoretisch vorhergesagter Refrak­tion und tatsächlich erreichter wurde als Vorhersagefehler bezeichnet. Untersucht wurde die von uns routinemäßig verwendete Berechnung nach Haigis [4] sowie die besonders populären Berechnungen SRK/T [5] und Holladay [6]. Die seit mindes­tens 1990 obsoleten [5] reinen Regressionsformeln SRK und SRK II haben wir nicht berücksichtigt. Zusätzlich bezogen wir die Ergebnisse des Raytracing­Programms Okulix [7] mit ein, dessen Autor freundlicherweise unsere Datensätze damit durch­rechnete und uns die Ergebnisse zur Verfügung stellte.

ErgebnisseBiometrie

Die Achsenlänge der operierten Augen betrug 23,32 ± 1,18 (min. 19,71 max. 29,94) mm. Der mittlere Hornhautradius war 7,68 ± 0,27 mm. Die Vorderkammertie­fe wurde mit 3,07 ± 0,43 mm gemessen, der Hornhautdurchmesser (WZW) mit 11,82 ± 0,40 mm. Die mittlere implantierte IOL­Brechkraft war 21,83 ± 3,26 (min. 7,5 max. 33,0) dpt. Abbildung 1 zeigt die Häufigkeitsverteilung.

Vorhersagefehler nach LinsentypDer mittlere absolute Vorhersagefehler für alle Linsen mit der von uns routine­

mäßig verwendeten Berechnung (Haigis­Formel, angepasste Parameter) betrug 0,41 dpt. Der Berechnungsfehler war bei 70 % aller Augen <0,5, bei 93 % <1 dpt. Die Verteilung als Punktwolke zeigt Abbildung 2.

In Tabelle 1 sind die absoluten Vorhersagefehler für die vier häufigsten Linsen­typen dargestellt. Die Unterschiede zwischen den einzelnen Berechnungsmodi sind gering und klinisch nicht relevant. Betrachtet man nur die Linsenbrechkräfte von +20 bis +25 dpt, um Selektionseinflüsse auszuschließen, zeigt die MS612 tendenziell die beste Vorhersagbarkeit; wird die Berechnung nach Haigis oder mit Okulix durch­geführt, ist dies auch statistisch signifikant (t­Test, P < 0,05).

Vorhersagefehler nach ParametrierungIn der modifizierten Form der Haigis­Formel wurde die Regressionsgleichung für

die postoperative Vorderkammertiefe dahingehend abgeändert, dass außer der Ach­senlänge und der präoperativen Vorderkammertiefe auch der Hornhautradius und der horizontale Hornhautdurchmesser mit einbezogen wurden (a3: Hornhautradius,

206 bIometrIe/VarIa

Achsenlänge [mm]

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0

–0,5

–1,0

–1,5

–2,0

–2,5

–3,0 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Vorh

ersa

gefe

hler

[dpt

]

Abb. 2: Vorhersagefehler in Abhängigkeit von der Achsenlänge. Alle IOL-Typen, Berechnung mit der Haigis-

Formel mit angepassten Parametern (ULIB). Die Steigung der Regressionsgeraden (schwarze Linie) ist nahezu

null.

nominelle IOL-Brechkraft

250

200

150

100

50

0

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Häuf

igke

it

Abb. 1: Häufigkeitsverteilung der implantierten Linsenstärken. +22,0 ist der häufigste Wert; 90 % aller Brech-

kräfte liegen zwischen +16,5 und +27,0 dpt. Die Verteilung ist etwas linksschief (Schiefe = –0,357).

207Hoffmann: Ergebnisse und Optimierung der IOL-Berechnung bei 3.046 Augen

a4: WZW). Leider standen uns in unserer Messumgebung keine Informationen über die Linsendicke zur Verfügung, sonst hätten wir auch diesen Wert einbezogen. Abbil­dung 3 zeigt exemplarisch für die Linse Alcon SA60AT, wie die Verteilungen des Vor­hersagefehlers mit verschiedenen Parametern aussehen. Die Differenzen der Stan­dardabweichung und des mittleren absoluten Fehlers sind nur gering. Allerdings ergibt sich ein systematischer Fehler, wenn die auf der Packung angegebene A­Konstante direkt in a0, a1, a2 umgeformt wird. Die in der ULIB­Tabelle angegebenen Parameter, die auf einer Fallzahl von 1.043 Augen beruhen, sind also für diese Linse bei unseren Patienten praktisch nicht mehr verbesserbar. In dieser Gruppe lagen unter Verwen­dung der ULIB­Werte 50 % aller Vorhersagefehler zwischen –0,29 und +0,33 dpt.

Bei Linsen, deren Parameter nicht auf so großen Fallzahlen beruhen, sind Korrek­turen aber durchaus sinnvoll. Bei der AMO Clariflex, die wir relativ häufig implan­tiert haben, verwenden wir seit Längerem eigene Parameter, und zwar: a0 = 0,062 a1 = 0,145 a2 = 0,181. Sowohl die aus der Packungsangabe umgeformten als auch die bei ULIB (n = 142 für diese Linse) angegebenen Werte führten in unserem Kol­lektiv zu einem systematischen Fehler und einer geringfügig höheren Streuung.

Mit der erweiterten Regressionsgleichung sind die Streuungen der untersuchten Linsen etwas geringer (Tab. 1), der mittlere absolute Fehler sinkt zum Beispiel für die SA60AT von 0,418 auf 0,395. Statistische Signifikanz lässt sich allerdings nicht nachweisen. Wird die auf jeder Linsenpackung angegebene A­Konstante zusammen mit der dazugehörigen Formel (SRK/T) benutzt, so ergibt sich bei allen untersuchten Linsen ein systematischer Fehler in Richtung Hyperopie, das heißt, die A­Konstante ist fast immer zu klein angegeben.

AR40en = 462

(n = 305)

Clariflexn = 394

(n = 281)

MS612n = 920

(n = 613)

SA60ATn = 985

(n = 671)

allen = 3.046

(n = 2.047)

Haigis 0,406(0,410)

0,438(0,422)

0,395(0,371)

0,418(0,411)

0,413(0,414)

SRK/T 0,393(0,386)

0,419(0,412)

0,439(0,398)

0,415(0,396)

0,422(0,402)

Holladay 0,383(0,385)

0,419(0,411)

0,412(0,388)

0,409(0,395)

0,411(0,398)

Okulix 0,404(0,411)

0,435(0,424)

0,405(0,391)

0,434(0,425)

0,420(0,413)

Haigis mod. 0,388(0,360)

0,395(0,382)

Tab. 1: Absoluter Vorhersagefehler [dpt] für die am häufigsten verwendeten Linsen und die in der Praxis gän-

gigsten Berechnungsformeln sowie das Raytracing-Programm Okulix. Der mittlere Vorhersagefehler ist null.

In Klammern: absoluter Vorhersagefehler im Brechkraftintervall 20,0 bis 25,0 dpt, um Selektionseinflüsse für

verschiedene Linsenformen auszuschließen.

208 bIometrIe/VarIa

RaytracingRaytracing mit der Software „Okulix“ [7–9] ist eine Alternative zu den allgegen­

wärtigen „Dünne­Linsen­Berechnungen“ in genäherter Gaußscher Optik. Allerdings ist auch hier die axiale Linsenposition nicht bekannt, und bestimmte Eingangsdaten (insbesondere Hornhautradien vorne/hinten, Exzentrizität, Pupillenweite) wurden nicht gemessen, sondern nur angenommen. Als Standardwerte wurde ein Verhältnis von Hornhautradien vorne : hinten = 1 : 0,93, e = 0,50 und Pupillenweite = 2,50 mm angenommen.

Die axiale Linsenposition wird nahezu linear ausschließlich aus der Achsenlänge vorhergesagt [10, 11]. Abbildung 4 zeigt, dass unter den genannten Umständen in dieser Gruppe von 985 Augen praktisch kein Vor­ oder Nachteil zur Berechnung nach Haigis besteht.

Kurze und lange AugenDie kurzen (implantierte IOL >25 dpt) und langen (implantierte IOL < 20 dpt)

Augen wurden zusätzlich noch getrennt untersucht (Tab. 2). Es ist zu erkennen, dass nur geringe systematische Abweichungen vorliegen. Bei kurzen Achsenlängen/ hohen Brechkräften streuen die Ergebnisse naturgemäß etwas mehr. Haigis (Kon­stanten wie oben) und Okulix zeigen keinen systematischen Fehler.

Parametersatz

1,5

1,0

0,5

0,0

–0,5

–1,0

–1,5

5 7 15 25

Vorh

ersa

gefe

hler

[dpt

]

Abb. 3: Vorhersagefehler für die Alcon SA60AT in Abhängigkeit von den Parametern a0, a1, a2 der Haigis-

Formel. Von links nach rechts:

Box 5 „hauseigene“ a0 = –0,547 a1 = 0,287 a2 = 0,193

Box 7 erweiterte Parameter a0 = 0,204 a1 = 0,170 a2 = 0,240 a3 = –0,618 a4 = 0,272

Box 15 aus Packungsangaben errechnet a0 = 1,527 a1 = 0,4 a2 = 0,1

Box 25 ULIB-Angaben a0 = –0,091 a1 = 0,231 a2 = 0,179.

209Hoffmann: Ergebnisse und Optimierung der IOL-Berechnung bei 3.046 Augen

LinsentypenWerden die Linsentypen untereinander verglichen, so zeigen sich ebenfalls nur

sehr geringe Differenzen (Abb. 5 sowie Tab. 1). Tendenziell schnitt die Dr. Schmidt MS612 hier am besten ab, die Unterschiede sind allerdings statistisch nicht signi­fikant. Bei allen Linsen sind gewisse Selektionseinflüsse vorhanden, zum Beispiel wurde die MS612 nicht unter 15 dpt implantiert, aber bevorzugt bei stark hyperopen Augen — was die Biometrie insgesamt erschwert —, während die AR40e beispielswei­se bevorzugt bei „normalen“ Achsenlängen eingesetzt wurde und die SA60AT über das breiteste Spektrum von +6,0 bis +34,0 dpt.

Formel

1,5

1,0

0,5

0,0

–0,5

–1,0

–1,5

1 4

Vorh

ersa

gefe

hler

Abb. 4: Vorhersagefehler unserer Standardberechnung (Haigis mit angepassten Parametern, links) für die Alcon

SA60AT und Berechnung mit Okulix (rechts). Die Eingangsdaten sind vom IOLMaster. Es besteht kein relevanter

Unterschied.

alle Linsen IOL >25 dptn = 365

20 dpt ≥ IOL ≤ 25 dptn = 2.047

IOL < 20 dptn = 634

Haigis –0,08 ± 0,72 dpt –0,05 ± 0,55 dpt +0,08 ± 0,54 dpt

SRK/T +0,30 ± 0,68 dpt 0,00 ± 0,54 dpt –0,11 ± 0,56 dpt

Holladay +0,14 ± 0,68 dpt –0,01 ± 0,53 dpt –0,02 ± 0,55 dpt

Okulix –0,09 ± 0,68 dpt –0,02 ± 0,55 dpt +0,07 ± 0,54 dpt

Tab. 2: Vorhersagefehler [dpt] als Mittelwert ± Standardabweichung für kurze, normale und lange Augen. Haigis

und Okulix zeigen keinen systematischen Fehler. Bei hyperopen Augen ist die Vorhersagepräzision schlechter

als bei normalen und myopen Augen.

210 bIometrIe/VarIa

Werden Selektionseinflüsse ausgeschaltet, indem nur die Brechkräfte von +20,0 bis +25,0 dpt berücksichtigt werden, zeigt die MS612 den kleinsten mittleren absoluten Fehler (0,37 dpt). Dies ist gegenüber den anderen Linsen statistisch signifikant (t­Test, P < 0,05), allerdings nur bei Verwendung der Haigis­Formel oder des Raytracing.

DiskussionVorhersagefehler

Der mittlere absolute Fehler liegt über allen Linsentypen bei etwa 0,41 dpt (Me­dian 0,32 dpt), 70 % aller Vorhersagefehler sind < 0,5 dpt, 93 % <1,0 dpt. Für einzelne Linsentypen wie die MS612 mit optimal angepassten Parametern sind die Resultate sogar noch besser. Dies ist im Vergleich zu anderen Ergebnissen [11–14] relativ gut und im Vergleich zu Ultraschallmessungen in Immersionstechnik mit Javal­Keratometrie [15] sogar erheblich besser. Bei Verwendung der vom IOLMas­ter ausgewiesenen biometrischen Werte liefern alle im Gerät implementierten Formeln nahezu gleich gute Ergebnisse mit gewissen Ausnahmen bei extremen Achsenlängen.

Axiale IOL-PositionDie in den IOLMaster integrierten Formeln gehen letztlich alle auf eine elementare

„Dünne­Linsen­Formel“ zurück [16] und unterscheiden sich im Grundsatz eigentlich

Linse

1,5

1,0

0,5

0,0

–0,5

–1,0

–1,5

1 2 4 5

Vorh

ersa

gefe

hler

[Hai

gis]

Abb. 5: Vorhersagefehler der Linsenberechnung für verschiedene Linsentypen. Von links nach rechts: AMO

AR40e, AMO Clariflex, Dr. Schmidt MS612, Alcon SA60AT. Berechnet wurde nach HAIGIS mit angepassten Kon-

stanten. Die ersten beiden Linsen sind durch Selektion etwas im Vorteil, da sie nicht bei extremer Myopie und

Hyperopie implantiert wurden. Die Unterschiede sind insgesamt gering und klinisch nicht relevant.

211Hoffmann: Ergebnisse und Optimierung der IOL-Berechnung bei 3.046 Augen

nur durch das Vorhersagemodell für die postoperative Position der IOL. Wichtig ist die Anpassung der Formelparameter vor allem, um systematische Fehler zu vermei­den. Die entsprechende „Konstante“, mag sie nun A, ACD constant, surgeon factor oder pACD genannt werden, bestimmt letztlich die axiale Position der implantierten Linse. Dieser Wert ist kein realer Abstand zwischen Hornhaut und IOL, sondern der Abstand zwischen zwei unendlich dünnen Linsen, die Hornhaut und IOL re­präsentieren sollen (gilt nicht für Raytracing). Er ist heute als größter Einzelfehler anzusehen, nachdem die Bestimmung der Achsenlänge durch optische Verfahren diesen Fehler gegenüber der Ultraschallmessung stark verkleinert hat. Bei unserem statistischen Durchschnittsauge ergäbe eine Änderung der axialen Linsenposition von 0,5 mm eine Refraktionsänderung von immerhin 0,7 dpt. Bei dem kürzesten bisher von uns operierten Auge (implantierte IOL Acritec ExtremeD +49,0 dpt) wä­ren es sogar 2,0 dpt gewesen. Bei myopen Augen ist der Effekt dagegen sehr gering, weshalb sich bei diesen Augen die beste Vorhersagegenauigkeit ergeben sollte [17].

Haigis arbeitet hier im Unterschied zu anderen mit einer multiplen Regression, in die Achsenlänge und Vorderkammertiefe eingehen [4]. Ein ähnliches Vorgehen mit diversen Parametern wurde von Olsen [13] und Holladay [18] angegeben. Um diese Werte optimal anzupassen, wird ein wesentlich größeres Kollektiv benötigt, als wenn nur der „Offset“ mit einer einzigen Konstante genullt werden soll. Dafür bietet sich allerdings die Möglichkeit, auch die Streuung etwas zu verringern. Preußner schlägt eine Vorhersage allein aus der Achsenlänge [10], Norrby aus präoperativer Vorder­kammertiefe und Linsendicke vor [19].

Wird die postoperative Linsenposition nur anhand der Achsenlänge abgeschätzt, werden sich bei bestimmten Augen immer Ausreißer einstellen. Das Vordersegment ändert sich nicht notwendigerweise proportional mit der Achsenlänge. Sehr kurze Augen mit relativ normalen Maßen des Vordersegmentes, die gar nicht so selten sind, würden beispielsweise zu einer Unterschätzung der postoperativen Vorder­kammertiefe und damit zu einer Hyperopisierung führen. Die oben beschriebene erweiterte Regression für die Haigis­Formel brachte hier eine leichte, aber statistisch nicht signifikante Verbesserung. Mit Vorsicht zu genießen ist die Einbeziehung der Hornhautradien in die Regression, weil diese bei chirurgisch oder traumatisch ver­änderter Kornea falsche Einflüsse beitragen kann.

Um den „Heimvorteil“ auszuschließen, wenn Parameter an dem gleichen Daten­satz überprüft werden, aus dem sie generiert wurden, wiederholten wir die multi­ple Regression bei einer per Zufallsgenerator ausgewählten Subgruppe der SA60AT (n = 486) und überprüften sie an einer anderen Subgruppe (n = 408), ohne dass sich an dem Ergebnis etwas Wesentliches änderte (mittlerer absoluter Fehler 0,398, vgl. mit Tab. 1). Eine Einbeziehung der optisch gemessenen Linsendicke würde si­cherlich die Vorhersage weiter verbessern.

Allen „Dünne­Linsen­Formeln“ ist gemein, dass in den oder die Parameter zur Vorhersage der postoperativen Vorderkammertiefe andere Variablen mit eingehen, die nichts mit der geometrischen Position der Linse zu tun haben. Dies sind zum Beispiel falsche Brechungsindices [20], Asphärizität von Hornhaut und IOL, Apertur, inkonstantes Verhältnis von Vorder­ und Rückflächenradien der Hornhaut und der

212 bIometrIe/VarIa

IOL, Dezentrierung und Verkippung der IOL — ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Besonders deutlich wird dies, wenn man sich klarmacht, dass beispielsweise eine Pharmacia (jetzt: AMO) Tecnis Z9000 gegenüber der baugleichen Mutterlinse Cee­On 911A per „Pfuschfaktor“ einfach um 0,3 mm nach hinten versetzt wird, anstatt die negative Asphärizität der Linse zu berücksichtigen.

Klarer erscheint daher ein Ansatz mit numerischem Raytracing, der die Probleme der paraxialen Gaußschen Optik mit „Pfuschfaktoren“ prinzipiell vermeidet [8, 9]. Leider bestehen auch hier Probleme: die axiale Linsenposition kann nur abgeschätzt werden (muss allerdings nicht mit anderen Variablen vermengt werden), die exakte Linsengeometrie sowie die Materialeigenschaften müssen bekannt und in die Soft­ware eingearbeitet sein, und die Messung der relevanten Parameter zur möglichst ge­nauen Modellierung des Auges ist sehr aufwendig. In der Folge sind die Ergebnisse mit diesem Ansatz denen der im IOLMaster implementierten Dünne­Linsen­Formeln nicht überlegen, solange „nur“ die mit dem IOLMaster gemessenen Werte zur Ver­fügung stehen. Bei detaillierteren Hornhautdaten und einer verbesserten Prädiktion der Linsenposition sind hier sicherlich deutliche Verbesserungen möglich.

Weitere FehlerquellenNoch andere allgemein weniger diskutierte Variablen tragen zum Grundrauschen

des Vorhersagefehlers bei. Dabei wäre zunächst die subjektive Refraktion zu nen­nen, bei der gleich zwei Subjekte interagieren: Untersuchter und Untersucher. Es sind systematische und unsystematische Fehler von bis zu 0,5 dpt möglich. Pupil­lenweite und Länge der Refraktionsstrecke spielen eine erhebliche Rolle. Weiterhin ist entgegen landläufiger Meinung auch bei pseudophaken Augen insbesondere bei jüngeren Patienten und/oder IOL mit hoher Brechkraft sowohl echte Akkomodation als auch Pseudoakkommodation mit Akkommodationsbreiten bis zu 0,75 dpt zu beobachten. Dies muss durch korrekte Refraktionstechnik berücksichtigt werden. Eine nicht unerhebliche Rolle dürften auch die Toleranzen der Linsenfertigung spie­len [11]. Nach ISO 11979 darf die Brechkraft einer IOL zwischen 15 und 25 dpt um 0,4 dpt abweichen, von 25 bis 30 dpt um 0,5 dpt und über 30 dpt sogar um 1,0 dpt. Die meisten Hersteller nehmen für sich in Anspruch, mit geringeren Toleranzen zu fertigen. Genauere Informationen sind leider schwer erhältlich. Vor diesem Hinter­grund ist die brechkraftgenaue Etikettierung eine mögliche Verbesserung.

Eine selten diskutierte Fehlerquelle sind Dezentrierung und Verkippung der IOL. Hierdurch werden nicht nur Abbildungsfehler höherer Ordnung induziert, sondern auch leichte sphärozylindrische Refraktionsänderungen. Eine perfekte Zentrierung der IOL zur Gesichtslinie ist aktiv nicht möglich. Die Pupillenweite kann die Refraktion gerade beim pseudophaken Auge ebenfalls spürbar beeinflus­sen, da in den meisten Fällen die IOL eine positive sphärische Aberration aufweist (die Randstrahlen werden stärker gebrochen als die paraxialen), welche die posi­tive sphärische Aberration der Hornhaut noch verstärkt. Bei weiter Pupille wird sich die Refraktion also in Richtung Myopie verschieben. Schon beim statistischen Durchschnittsauge, in das eine handelsübliche sphärische Linse mit +22,0 dpt implantiert wurde, ergibt sich laut Okulix­Berechnung bei Änderung der Pupillen­

213Hoffmann: Ergebnisse und Optimierung der IOL-Berechnung bei 3.046 Augen

weite von 2,0 mm auf 4,0 mm (Irisebene) theoretisch eine Myopisierung um 0,3 bis 0,6 dpt je nach Linsentyp. Bei Linsen mit starker negativer sphärischer Aberration (z. B. AMO Tecnis) kann dieser Effekt gleich null sein oder sogar ins Gegenteil umschlagen, bei asphärischen Linsen mit weniger oder gar keiner negativen Aber­ration ist er deutlich abgeschwächt. Eigene Messungen ergaben bei Patienten in diagnostischer Mydriasis mit handelsüblichen sphärischen IOL eine Myopisierung von etwa 0,25 dpt.

FazitDie Nachuntersuchung der refraktiven Ergebnisse nach Kataraktchirurgie hilft

bei der Anpassung und Optimierung von Formelparametern. Verwendet man die im IOLMaster implementierte Berechnung nach Haigis, kann man bei den Linsentypen, die in der ULIB­Datenbank mit großer Fallzahl vertreten sind, auf jeden Fall ein sehr gutes Ergebnis erwarten (Abb. 3: Box ganz rechts). Die Angaben auf den Linsenver­packungen sind teilweise mit Vorsicht zu genießen und durch eigene Werte zu erset­zen. Die Ergebnisse der IOL­Berechnung durch Raytracing ohne „Pfuschfaktoren“ können vergleichend dargestellt werden; diese sind bei gleichen Eingangsparame­tern den im IOLMaster integrierten Dünne­Linsen­Formeln vergleichbar. Weiterhin kann die refraktive Vorhersagegenauigkeit als ein entscheidendes Kriterium der Er­gebnisqualität belegt und quantifiziert werden.

Verbesserungen versprechen wir uns für die Zukunft durch verbesserte Messtech­nik (optische Vermessung der Linse sowie hochgenaue Topografie) in Verbindung mit „Dicker­Linsen­Optik“.

(Dieser Beitrag wurde bereits im Rahmen des DGII­Kongresses 2008 gehalten.)

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augenklinik.uni­wuerzburg.de/eulib/index.htm4. Haigis W: IOL­Berechnung nach Haigis. Available at: http://www.augenklinik.uniwuerzburg.

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215

ZusammenfassungMit dem Zeiss IOLMaster wurden Achsenlänge, Hornhautkrümmungsradien, Vorder­

kammertiefe und horizontaler Hornhautdurchmesser (WZW) optisch vermessen. Wir ha­ben die Daten von 23.239 Augen bei 15.448 Patienten, die zwischen 2000 und 2006 gemes­sen wurden, statistisch ausgewertet. Die Achsenlänge betrug im Median 23,23 (16,47 bis 39,77) mm, die Hornhautbrechkraft (Index 1,332) 43,13 (35,2 bis 53,7) dpt, die Vorderkam­mertiefe 3,10 (1,74 bis 4,97) mm und der Hornhautdurchmesser 11,82 (10,14 bis 13,79) mm. Die Vorderkammertiefe ist mit dem Lebensalter negativ korreliert (r = –0,283). Besonderes Augenmerk gilt dem kornealen Astigmatismus. 2,6 % aller Augen haben einen kornealen Astigmatismus ≥3 dpt. 46,8 % haben einen „Astigmatismus mit der Regel“, 34,4 % „gegen die Regel“, 18,9 % schräg.

SummaryWe measured axial length, corneal radii, anterior chamber depth and horizontal cor­

neal diameter (WTW) with the Zeiss IOLMaster. We analyzed the data sets of 23239 eyes of 15488 patients that were measured between 2000 and 2006. Median axial length was 23.23 (16.47–39.77) mm, corneal power (index 1.332) 43.13 (35.2–53.7) D, anterior chamber depth 3.10 (1.74–4.97) mm and WTW 11.82 (10.14–13.79). Anterior chamber depth has a negative correlation with patient age (r = –0.283). Corneal astigmatism was looked at closely. 2.6 % of all eyes have a corneal astigmatism of ≥3 D. 46.8 % have astigmatism “with the rule”, 34.4 % “against the rule”, 18.9 % oblique.

EinleitungWir haben unsere im Zeitraum von 2000 bis 2006 mit dem Zeiss IOLMaster durch­

geführten Biometrien ausgewertet, um statistische Aussagen über die gemessenen Parameter und deren Zusammenhänge treffen zu können.

Patienten und MethodenWir untersuchten 23.239 Augen von 15.448 Patienten. Alle Messungen erfolgten

mit dem IOLMaster, bei 15.812 Augen mit der Software V3 inklusive Messung des horizontalen Hornhautdurchmessers. Die Patienten waren zum Messzeitpunkt 72,8 ± 10,0 (Median 74) Jahre alt.

Biometrieergebnisse von 23.239 Augen

P. C. Hoffmann

216 bIometrIe/VarIa

ErgebnisseDaten

Die optische gemessene Achsenlänge betrug 23,43 ± 1,51 (Median 23,23) mm (Abb. 1). Der Hornhautdurchmesser (Weiß­zu­Weiß) wurde mit 11,82 ± 0,40 mm gemessen (Abb. 2). Der mittlere Hornhautradius war 7,69 ± 0,28 mm, die Hornhaut­brechkraft (Index 1,332) 43,14 ± 1,50 dpt (Abb. 3). Es besteht eine hochsignifikante negative Korrelation mit dem Lebensalter (r = –0,104, P < 0,001). Die Vorderkammer­tiefe wie vom IOLMaster angegeben (Hornhautepithel – Linse) lag im Mittel bei 3,11 ± 0,43 mm (Abb. 4).

Die emmetropisierende IOL wurde der einfachheitshalber nach SRK/T [1] (A = 119,2) mit +21,3 ± 4,4 dpt (Median 21,8) berechnet (Abb. 5). Der übliche Lieferbereich der IOL­Fabrikate ist +10 bis +30 dpt, in diesem Intervall befinden sich 97 % aller em­metropisierenden IOLs. 0,9 % sind über 30 dpt, 2,4 % unter 10 dpt. Die Häufigkeits­verteilung des Hornhautastigmatismus zeigt die Tabelle 5. Etwa 2/3 aller Augen haben einen kornealen Astigmatismus <1 dpt, immerhin ca. 8 % ≥2 dpt, ca. 2 % ≥3 dpt.

Für die Kataraktchirurgie interessant ist noch die Verteilung der Achslagen. 46,8 % aller Augen haben einen Astigmatismus „mit der Regel“ (Astigmatismus rectus, Achse des korrigierenden Minuszylinders in 180° ± 30°), 34,3 % „gegen die Regel“ (Astigmatismus inversus, Achse des korrigierenden Minuszylinders in 90° ± 30°), 18,9 % schräg. Deutlich anders wird die Verteilung, wenn nur die höheren Zylinder­werte (≥2 dpt) betrachtet werden. Hier sind 64,7 % „mit der Regel“, 24,4 % „gegen die Regel“ und 10,8 % schräg.

Freq

uenc

y

Abb. 1: Häufigkeitsverteilung der optisch gemessenen Achsenlänge. Die Verteilung ist deutlich rechtsschief.

AL

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Frequency distribution of AL

217Hoffmann: Biometrieergebnisse von 23.239 Augen

AL

14,5

14,0

13,5

13,0

12,5

12,0

11,5

11,0

10,5

10,0 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

WZW

Abb. 2: Horizontaler Hornhautdurchmesser (WZW) als Anhalt für die Dimensionen des Vordersegmentes über

der Achsenlänge bei 15.812 Augen. Die schwarze Linie ist die Regressionsgerade für alle Augen, die gestrichel-

te graue nur für die mittleren Achslängen. Es ist gut zu erkennen, dass bei sehr kurzen und sehr langen Augen

keinerlei Zusammenhang mit der Achslänge mehr vorhanden ist.

AL

545352515049484746454443424140393837363534

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

K

Abb. 3: Hornhautbrechkraft über der Achsenlänge. Die schwarze Linie ist die Regressionsgerade für alle Augen,

die gestrichelte graue nur für die mittleren Achslängen. Ähnlich wie beim Hornhautdurchmesser ist bei extrem

langen und extrem kurzen Augen keinerlei Zusammenhang mit der Achslänge mehr vorhanden.

218 bIometrIe/VarIa

Abb. 4: Präoperative Vorderkammertiefe (wie vom IOLMaster ausgewiesen, d. h. Hornhautepithel bis Linse)

über der Achsenlänge. Die schwarze Linie ist die Regressionsgerade für alle Augen, die gestrichelte graue nur

für die mittleren Achslängen. Ähnlich wie beim WZW und bei HH-Radien ist bei extrem langen und extrem

kurzen Augen keinerlei Zusammenhang mit der Achslänge mehr vorhanden.

AL

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

VKT

Emmetropizing IOL power

Freq

uenc

y

Abb. 5: Theoretisch emmetropisierende IOL, berechnet nach SRK/T mit A = 119,2. Die Werte zwischen +21,0

und +23,0 sind am häufigsten. Wegen der großen Variabilität der pathologischen Myopie ist die Verteilung

deutlich linksschief.

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50

219Hoffmann: Biometrieergebnisse von 23.239 Augen

ZusammenhängeAchsenlänge, Hornhautbrechkraft, Vorderkammertiefe und Hornhautdurchmes­

ser sind alle untereinander hochsignifikant (P < 0,001) korreliert. Die Vorderkam­mertiefe korreliert hochsignifikant negativ mit dem Lebensalter (r = –0,283). Die Korrelationsmatrix findet sich in Tabelle 1. Generell kann man sagen, dass mit größe­rer Achsenlänge die Vorderkammertiefe und der Hornhautdurchmesser zu­ und die Hornhautbrechkraft abnehmen. Bei sehr kurzen (5. Perzentile der Achslänge) und sehr langen Augen (95. Perzentile der Achslänge) gilt dies aber nicht. Es sind entwe­der gar keine Zusammenhänge mehr vorhanden oder zuvor positive Korrelationen wurden schwach negativ. Die Tabellen 2 und 3 zeigen die entsprechenden Werte für die Gruppe der kurzen und der langen Augen.

Bei den „normalen“ Augen sind die Korrelationen noch deutlich stärker (Tab. 4). Der Betrag des Hornhautastigmatismus zeigt keine Altersabhängigkeit, dessen Achs­lage allerdings eine sehr deutliche. Die Häufigkeit des Astigmatismus inversus steigt mit dem Alter (t­Test, P < 0,001). Sin(Achse) ist bei rechten Augen mit r = 0,239 und bei linken Augen mit r = 0,232 (jeweils P < 0,001) mit dem Lebensalter korreliert. Der Astigmatismusbetrag ist bei kurzen Augen negativ, bei langen Augen positiv mit der Hornhautbrechkraft korreliert (Tab. 2 und 3).

alle Augen n = 15.812

AL

VKT

WZW

K

 ∆ K

AL 0,324*** 0,294*** –0,325*** 0,024***

VKT 0,324*** 0,292*** –0,035*** –0,034***

WZW 0,294*** 0,292*** –0,471*** –0,050***

K –0,325*** –0,035*** –0,471*** 0,083***

∆ K 0,024*** –0,034*** –0,050*** 0,083***

Tab. 1: Pearson-Korrelationsmatrix der einzelnen Messwerte. * P* P < 0,05, ** P < 0,01, *** P < 0,001

AL ≤ 21,63 mm n = 1.107

AL

VKT

WZW

K

 ∆ K

AL –0,038 0,000 0,037 –0,034

VKT –0,038 0,201*** –0,231 0,025

WZW 0,000 0,201*** –0,439*** 0,041

K 0,037 –0,023 –0,439*** –0,160***

∆ K –0,034 0,025 0,041 –0,160***

Tab. 2: Pearson-Korrelationsmatrix der einzelnen Messwerte bei kurzen Augen. *P* P < 0,05, ** P < 0,01, *** P < 0,001

220 bIometrIe/VarIa

AL ≥ 25,84 mm n = 1.152

AL

VKT

WZW

K

 ∆ K

AL –0,093** –0,145*** 0,072* 0,023

VKT –0,093** 0,226*** 0,003 –0,021

WZW –0,145*** 0,226*** –0,483*** –0,056

K 0,072* 0,003 –0,482*** 0,185***

∆ K 0,023 –0,021 –0,056 0,185***

Tab. 3: Pearson-Korrelationsmatrix der einzelnen Messwerte bei langen Augen. * P* P < 0,05, ** P < 0,01,

*** P < 0,001

21,63 < AL < 25,84 mm n = 20.980 AL

VKT

WZW

K

 ∆ K

AL 0,345*** 0,355*** –0,429*** 0,005

VKT 0,345*** 0,262*** 0,012 –0,036***

WZW 0,355*** 0,262*** –0,447*** –0,054***

K –0,429*** 0,012 –0,447*** 0,083***

∆ K 0,005 –0,036*** –0,054 0,083***

Tab. 4: Pearson-Korrelationsmatrix der einzelnen Messwerte bei „normalen“ Augen. * P* P < 0,05, ** P < 0,01,

*** P < 0,001

Astigmatismusbetrag < 1,0 ≥ 1,0 < 2,0

≥ 2,0 < 3,0

≥ 3,0 < 4,0

≥ 4,0 < 5,0

≥ 5,0 < 6,0

≥ 6,0

Korneal 63,96 % 27,95 % 5,44 % 1,66 % 0,56 % 0,25 % 0,18 %

Refraktometrisch 67,97 % 22,55 % 6,09 % 2,18 % 0,80 % 0,28 % 0,13 %

Tab. 5: Kornealer Astigmatismus (n = 23.239) und Gesamtastigmatismus (n = 78.205)

221Hoffmann: Biometrieergebnisse von 23.239 Augen

Abb. 6: Alle Hornhautastigmatismen bei rechten Augen ab 0,75 dpt (n = 6.927) als „Gebirge“ nach Betrag und

Achslage. Es ist gut zu sehen, dass bei kleinen Beträgen bis ca. 1 dpt „mit der Regel“ und „gegen die Regel“

annähernd gleich häufig sind, während bei höheren Beträgen (das „Vorgebirge“) die Achslagen um 0° („mit der

Regel“) stark überwiegen.

Häufi

gkei

t

120

100

80

60

40

20

0

Abb. 7: Alle Hornhautastigmatismen bei linken Augen ab 0,75 dpt (n = 7.352) als „Gebirge“ nach Betrag und

Achslage. Es zeigt sich grundsätzlich ein ähnliches Bild wie bei den rechten Augen.

145

155

165

175 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 10

511

512

513

5

Achse

0,752,00

3,254,50Betrag

Häufi

gkei

t120

100

80

60

40

20

0

145

155

165

175 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 10

511

512

513

50,752,00

3,254,50Betrag

Achse

222 bIometrIe/VarIa

Diskussion Biometriedaten in diesem Umfang sind nach unserem Wissen bisher nicht ver­

öffentlicht. Eine wirklich umfassende Statistik lieferte zuletzt Hoffer im Jahre 1980 [2], weswegen eine modernere Referenz notwendig erscheint. Unsere Daten sind durchgängig mit dem Zeiss IOLMaster gemessen. Unsere Augen sind im Mittel und Median kürzer als solche US­amerikanischer Autoren [2], insbesondere, wenn man bedenkt, dass die oftmals mit Kontaktultraschall gemessenen Werte kürzer ausfallen als unsere optisch gemessenen. Es ist dabei auch noch zu berücksichtigen, dass die optisch gemessene Wegstrecke im IOLMaster intern umgeformt wird, um eine Vergleichbarkeit mit dem Referenz­Immersionsultraschall (Grieshaber Biometric System) herzustellen [3]. Bei kurzen Augen ist die angegebene Achslänge etwas kür­zer, bei langen Augen etwas länger als gemessen. Auch im Vergleich zu den Refe­renzdaten aus Würzburg [3] sind unsere Augen etwas kürzer und die Vorderkam­mern etwas flacher. Dies hat sicherlich regionale Ursachen, denn die Kalibrierung der Geräte untereinander ist sehr gut [4]. Die mittleren Hornhautradien sind mit den Würzburger Daten deckungsgleich, ebenso mit denen von Hoffer [2].

Anhand unserer Daten ist ersichtlich, dass die statistischen Zusammenhänge zwischen den verschiedenen Messwerten bei extremen Achslängen aufgelöst oder sogar umgekehrt werden. Dies ist von großer Wichtigkeit beispielsweise für die IOL­Berechnung, da oft bestimmte Parameter wie der mittlere Hornhautradius als Parameter für die Prädiktion der postoperativen Vorderkammertiefe heran­gezogen wird. Regressionsmodelle, die aus „normalen“ Augen gewonnen wurden, müssen keineswegs für besonders kurze oder lange Augen zutreffend sein. Viel­mehr kann die Anatomie des Vordersegmentes völlig disparat von der des Hinter­ segmentes sein.

Umfassende Daten zum kornealen Astigmatismus sind in der Literatur schwer zu finden; fast alle Studien beziehen sich auf Refraktionswerte. Für die Kataraktchirur­gie ist es interessant zu wissen, wie die Prävalenz des kornealen Astigmatismus in der typischen Bevölkerungsgruppe überhaupt ist. Die etwa 8 % aller Kataraktaugen mit Hornhautastigmatismus ≥2 dpt sind potenzielle Kandidaten für eine torische IOL. Hohe Astigmatismen sind in unserer Bevölkerung relativ selten, doch haben immerhin 2,2 % aller Augen Keratometerwerte ≥3 dpt. Nach Lieferdaten von Gleit­sichtgläsern (n = 113.067) sind bei Brillenverschreibungen Astigmatismen ≥2 dpt in 9,5 % aller Augen präsent, ≥3 dpt in 3,4 %.

Dieselben Untersuchungen haben ergeben, dass der Astigmatismus „mit der Regel“ bei presbyopen Patienten heute eher die Ausnahme ist. Bei Refraktions­werten dieser Patienten zeigt sich ein Astigmatismus „mit der Regel“ nach oben genannter Definition in 40,6 % der Fälle, ein Astigmatismus „gegen die Regel“ in 44,9 % (Rest: schräge Achsen). Dies haben auch andere Arbeiten gezeigt [5]. Unter Berücksichtigung der Javal­Regel stimmt dies gut mit den IOLMaster­ Daten überein. Die allgemein beliebten temporalen Inzisionen liegen nach unseren Daten in 47 % der Fälle in der Nähe des flachsten Meridians, wirken also potenziell astigmatismusverstärkend, und nur in 34 % aller Augen günstig in der Nähe des steilsten Meridians.

223Hoffmann: Biometrieergebnisse von 23.239 Augen

Die natürliche Linse, die oft einen leichten Astigmatismus – im Mittel 0,6 dpt – mit Minuszylinderachse in etwa 90° zeigt, welcher den Hornhautastigmatismus in Achse 180° abschwächt oder neutralisiert (Javal­Regel), verstärkt ihren Astigmatismus häufig mit steigendem Lebensalter; in der Folge wird der Astigmatismus inversus mit zunehmendem Alter häufiger [6–9]. Zusätzlich wird auch durch Veränderungen in der Kornea selbst die Zylinderachse mit zunehmendem Alter tendenziell in Richtung 90° drehen [10]. Dies konnten wir durch unsere Untersuchung bestätigen, es be­steht ein hochsignifikanter Zusammenhang der Achslage des Hornhautastigma­tismus mit dem Alter. Bei langen Augen ist der höhere Astigmatismus hochsignifi­kant mit steileren Hornhäuten assoziiert, bei kurzen Augen dagegen mit flacheren Hornhäuten. Dieser Zusammenhang ist unseres Wissens bisher nicht beschrieben worden.

Ist die natürliche Linse operativ entfernt, wird der Gesamtastigmatismus fast nur noch durch die Hornhaut bestimmt, ebenso bei fast allen Gesamtastigmatismen ≥3 dpt. Höhere natürliche Astigmatismen sind ganz überwiegend in Achslagen um 180° („mit der Regel“) zu finden. In unseren Refraktionsdaten findet sich bei Gesamt­astigmatismus ≥2 dpt der Astigmatismus rectus nach oben genannter Definition in 61,9 % und der Astigmatismus inversus in 28,8 % (Rest: schräge Achsen). Dies ist fast völlig deckungsgleich mit den IOLMaster­Daten.

FazitEs wird ein Überblick über aktuelle Biometrieergebnisse eines viel operierenden

Zentrums gegeben. Die letzte umfassende veröffentlichte Statistik zu diesem Thema ist datiert aus dem Jahr 1980 [2], weswegen eine modernere Referenz notwendig erscheint. Unsere Daten sind durchgängig mit dem Zeiss IOLMaster gemessen und mit n = 23.239 umfangreich und aussagekräftig. Die Zusammenhänge der einzel­ nen gemessenen Parameter sind wichtig für die Berechnung von IOL und die Überprüfung gewisser Modellannahmen zur Bestimmung der postoperativen Vor­derkammertiefe. Die Daten zum kornealen Astigmatismus sind von Bedeutung für Hersteller und Anwender torischer Linsen und in diesem Umfang bisher ebenfalls nicht publiziert.

(Dieser Beitrag wurde bereits im Rahmen des DGII­Kongresses 2008 gehalten.)

Literatur1. Retzlaff JA, Sanders DR, Kraff MC: Development of the SRK/T intraocular lens implant

power calculation formula. J Cataract Refract Surg 1990;16:333–3402. Hoffer KJ: Biometry of 7500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol 1980;90:360–3683. Haigis W, Lege B: Akustische und optische Biometrie im klinischen Einsatz. In: Wenzel M,

Kohnen T, Blumer B (Hrsg.): 14. Kongress der DGII. Köln: Biermann Verlag 2001;73–784. Preußner PR, Olsen T, Hoffmann PC, Findl O: IOL Calculation Accuracy Limits in Normal

Eyes. J Cataract Refract Surg 2008;34:802–808

224 bIometrIe/VarIa

5. Gudmundsdottir E, Jonasson F, Jonsson V et al.: “With the rule” astigmatism is not the rule in the elderly. Reykjavik Eye Study: a population based study of refraction and visual acuity in citizens of Reykjavik 50 years and older. Iceland­Japan Co­Working Study Groups. Acta Ophthal­mol Scand 2000;78:642–646

6. Anstice J: Astigmatism – its components and their changes with age. Am J Optom Arch Am Acad Optom 1971;48:1001–1006

7. Auger P: Confirmation of the simplified Javal‘s rule. Am J Optom Physiol Opt 1988;65:915Am J Optom Physiol Opt 1988;65:9158. Brückner A: Optische Constanten (Elemente), Refraktion, Akkomodation. In: Fischer FP,

Friedenwald JS, Steindorff K et al. (eds.): Tabulae biologicae. ‘s­Gravenhage: Uitgeverij Dr. W. Junk 1963:155–172

9. Diepes H: Die Fehlsichtigkeiten. In: Diepes H (Hrsg.): Refraktionsbestimmung. Pforzheim:Pforzheim: Heinz Postenrieder 1975:56–67

10. Hayashi K, Hayashi H, Hayashi F: Topographic analysis of the changes in corneal shape due to aging. Cornea 1995;14:527–532

Phakotechniken

227

Rotation: eine neue Emulsifikations-OP-Technik

E. Fabian

ZusammenfassungEine fortwährende Entwicklung der Technologie von Phakomaschinen erfolgte im Be­

reich des Ultraschallmanagements sowie der Pumpen­ und Vakuumsteuerung und der Druckmesstechnologie (2 ms. Regeltechnik) für das „Fluidics­“Management. Die direkte „Chop­OP­Technik“ wird mit seitlich gestellter Tipöffnung durchgeführt. Dabei rotieren die ganzen, halben oder viertel Kernfragmente im Kapselsack um und in den Phakotip hinein. Die sich sonst gegenläufig verhaltenden Kriterien von Sicherheit und Effizienz lassen sich mit den neuen Möglichkeiten des computergesteuerten Maschinenmanagements gleich­sinnig deutlich verbessern.

SummeryContinuous development of phaco technology has optimized ultrasound management,

pump and vacuum control and pressure sensing intraocular. Direct chop technique is per­formed with laterally rotated tip opening. Aspirating and emulsifying the nucleus thus nucleus partical will autorotate. Aspects of safety and efficiency, normally in contrast can with help of these machine technologies and op­techniques optimized.

EinleitungDie Linsenchirurgie ist viele Jahrzehnte lang eine Operation zum Therapieren

eines Transparenzverlustes gewesen. Vor vielen Jahren hat sich die Linsenchirurgie zu einer OP­Methode entwickelt, um mit einer hohen Zielgenauigkeit Emmetropie herzustellen. So wurde die Kataraktchirurgie selbst schon zu einem refraktiven Eingriff. Seit über zehn Jahren versucht die Linsenchirurgie die dritte Funktion der kristallinen Linse, die Akkommodation, wiederherzustellen bzw. zu ermöglichen. Technologien der Biometrie, des IOL­Designs und der U/S­Phakomaschinen haben zu dieser Entwicklung beigetragen. Eine fortwährende Entwicklung der Technologie von Phakomaschinen erfolgte im Bereich des Ultraschallmanagements sowie der Pumpen­ und Vakuumsteuerung und der Druckmesstechnologie für das „Fluidics­“ Management. Die Auswirkungen auf Sicherheit und Effektivität während der Linsen­operation (Abb. 1) sollen dargestellt werden.

228 PhaKotechnIKen

UltraschallenergiemanagementModernes U/S­Energiemanagement ist der erste wichtige Aspekt für eine sichere

und effektive Phakoemulsifikation. Dieses Powermanagement begann mit der Di­plomax­Maschine (AMO). Der „Occlusion Mode“ ermöglichte ein zusätzliches Set­ting der Maschine nach dem Erreichen der Okklusion an der Phakotipspitze [1]. Dieser automatische „Schalter“ ändert die Voreinstellungen für die U/S­Leistung und für die Fluidics­Parameter. Entweder auf ein vorsichtigeres oder auf ein effek­tiveres Arbeiten konnte umgestellt werden. Hyperpulse mit WhiteStar­Technologie (AMO) kontrollierte über einen anderen Mechanismus die U/S­Energieabgabe [5]. Hyperpulse Energiemodulation änderte den Rhythmus der Pulsabgabe. Mit deutlich höherer Pulsfrequenz bei kürzerer Pulsdauer und längeren Pausen kann der „duty cycle“ individuell verändert werden. Hitzeentwicklung an der Hornhaut und Abgabe der Gesamtenergie werden minimiert, die „holdability“ von Partikeln am Phakotip wurde optimiert.

Fluidics-ManagementDas Fluidics­Management ist der zweite wichtige Aspekt für eine sichere und

effektive Phakochirurgie. Das Hauptproblem der möglichen Kapselruptur ist bis­her nicht ideal gelöst. Verschiedene mechanische Ansätze wie eine Widerstandser­höhung in den Schlauchsystemen (cruise controll, Bausch & Lomb) oder ein Bypass im Phakotip (ABS­Tip, Alcon) sollen nach dem Abbruch der Okklusion einen erhöh­

Abb. 1: Abhängigkeit von Sicherheit und Effektivität, auch mit den unterschiedlichen Pumpentechnologien wird

dies beeinflusst.

Peristaltik-PumpeFlow kontrolliert Vakuum bei Okklusion Flow w konstant bis V

Venturi-PumpeVakuum kontrolliert Vakuum am Tip Flow v Vac abhängig

Kontrolle

Antizipation

Irrigation AspirationVorderkammer

„inflow – outflow“ dynamische Balance

Strategie der Sicherheit

Sicherheit Effektivität

+

– +

–

(0.5 cm³ – 700 mmHg !)

(600-mal aspiriert !)

229Fabian: Rotation: eine neue Emulsifikations-OP-Technik

ten Ansaugdruck (surge) vermindern. Diese Eingriffe wirken permanent, also auch dann, wenn sie nicht benötigt werden. Sie steigern dann zwar die Sicherheit, aber gleichzeitig reduzieren sie die Effektivität. Eine Software­Technologie (CASE, AMO) schaltet sich automatisch nach einer voreingestellten Dauer der Okklusion ein und reduziert den maximalen Vakuumdruck [2]. Diese Technologie wirkt genau dort, wo das Problem entsteht, am absteigenden Schenkel der Druckkurve (Abb. 2).

Dank eines modernen Managements von U/S­Energie und von „Fluidics“ werden die Grenzen der Gegenpole Sicherheit und Effektivität im doppelten Sinn positiv be­einflusst. Mit den richtigen Einstellungen der Maschine kann die Effektivität deutlich erhöht werden, ohne dass die Sicherheit darunter leiden müsste.

Rotation für die KernemulsifikationViele verschiedene Kernteilungstechniken wurden eingesetzt. Prinzipiell haben

sich die „Divide & Conquer­“ und die „Chop­Technik“ durchgesetzt (Abb. 3). Kern­teilungen mit einem „Pre­Chopper­Instrument“ vor der Phakoemulsifikation oder mit dem Chopper begleitend zur Phakoemulsifikation erlauben ein sehr effektives Arbeiten und reduzieren deutlich die benötigte U/S­Energieabgabe. Zusammen mit hohen Vakuumwerten kann eine U/S­assistierte Aspiration erfolgen.

Abb. 2: Kurvenverlauf der Vakuumdruckwerte im Auge, an unterschiedlichen Stellen kann die Einstellung und

damit das Verhalten der Maschine beeinflusst werden.

Sicherheit Effektivität

+

– +

–

Vakuum

Aspirations „rise time“

Okklusions Mode

CASE Vakuum

Vakuum-Kurven

Okklusion Abbruch

230 PhaKotechnIKen

Bei sehr weichen Kernen kann allein mit der Aspiration das Linsenmaterial abge­saugt werden. Erfolgt eine ausführliche Hydrodelineation, kann mit einem 30°­Tip, dessen Öffnung seitlich gerichtet ist, die Linse vom Äquator her aspiriert werden. Durch eine schnelle Okklusion im weicheren peripheren Linsenmaterial wird ein schneller Vakuumanstieg erzielt und gehalten. Dies versetzt das Linsenmaterial in eine kontinuierliche Karussell­ bzw. Rotationsbewegung [4].

Sind Kerne härter und müssen sie zuvor mit einem Chop­Instrument geteilt wer­den, kann anschließend genauso wie bei den weichen Kernen vorgegangen werden. Der geteilte halbe oder viertel Kern wird mit der seitlich gestellten Tipöffnung im peripheren weichen Anteil aspiriert, etwas nach zentral gezogen und hier weiter mit Unterstützung von U/S­Energie emulsifiziert und aspiriert. Dabei erfährt der Lin­senanteil ebenfalls eine fortwährende Rotationsbewegung und kann – ohne weiter geteilt zu werden – aufgearbeitet werden.

ErgebnisseSehr deutlich ließen sich mit den Settings der Maschine (Flow: 40 ml, Vac Max:

420 mmHg, Phako­Power 30/40 %) niedrige effektive Phakozeiten (0,9 bis 0,33 Sek.), geringe Tip­Zeiten (56 Sek.) und kürzere OP­Gesamtzeiten registrieren. Bei guter Hydrodissektion werden in 80 % der Operationen mit dem Phako­Tip bereits Linsenkern und ­kortex aus dem Kapselsack entfernt (Tab. 1).

Abb. 3: Modifizierung der Chop-Kernteilungstechnik für eine Eigenrotation von Kernteilen

sculpting

grooving

in situ fracture

divide and conquer

split and lift

crack and flip

chip and flip

chop

direkte Rotation

chop 1/2

chop 1/4

231Fabian: Rotation: eine neue Emulsifikations-OP-Technik

DiskussionAuch die U/S­Emulsifikationsoperationstechniken haben sich fortentwickelt. Aus

vielen verschiedenen OP­Vorgehensweisen haben sich die Techniken des „Divide & Conquer“ und des „Phaco­Chop“ weit durchgesetzt. Über eine weitere Modifikation der „Phaco­Chop­Technik“, der Karussell­ bzw. der Rotationstechnik wird berichtet.

Die Linsenchirurgie bewegt sich schon immer zwischen den beiden Polen Si­cherheit und Effektivität. Wird während der Operation das eine gesteigert, geht es zumeist zulasten des anderen (Abb. 1). Bestimmte Maschinentechnologien und Operationstechniken erlauben gelegentlich, diese Grenzen zugunsten von beidem, von Sicherheit und Effektivität, zu verschieben. Typische Beispiele dafür waren die WhiteStar­Technologie und die Chop­Technik. Über eine Rotations­ oder Karussell­technik wurde oft diskutiert. Wir führen diese Technik seit vielen Jahren durch und haben erstmals 2007 auf der ESCRS darüber berichtet [3]. Güell hat diese Technik für weiche Linsenkerne beschrieben [6].

Mit der Rotationstechnik können weiche, mittelharte und auch harte Linsenkerne operiert werden. Entscheidend bei dieser Technik ist, dass zunächst durch die As­piration von weicherem Material in der Linsenperipherie eine schnelle Okklusion mit Vakuumanstieg erfolgt. Das nach zentral gezogene Material wird dann unter­stützt durch U/S­Energie zu einer Autorotation gebracht. Durch die Dynamik des Vorganges kommt es kaum zu einer Vollokklusion bei hohem Vakuumanstieg. In ei­ner sogenannten Präokklusionsphase wird nach dem Aspirieren von Linsenmaterial ständig weiteres Linsenmaterial sofort aspiriert. Ein Verfolgen von freien Linsenpar­tikeln ist kaum notwendig. Die Tipspitze bleibt ständig zentral und in oder unter der Irisebene. Diese Rotationstechnik ist sehr effektiv. Dadurch, dass sich fortwährend Linsenmaterial vor der Tipöffnung befindet, dient sie zusätzlich der Sicherheit. Diese OP­Technik zeichnet sich durch eine sehr geringe Bewegung des Phakotips in der Vorderkammer aus.

2002 WS

2005 vWS 6.0

2006 ICE

2008 Rotation

N Alter

20 71

20 72

22 75

20 68

Pupille (mm) Kern (Härte)

7,122,70

7,202,90

7,003,50

6,52,76

EPT (sec) FPT (sec) TT (sec) OT (min)

0,90 2:62

102,00 8,00

0,69 2:41

85,50 7,20

0,71 2:13 73,0 6,45

0,33 1:25

56,45 6,42

Tab. 1: Im Vergleich der Daten zeigt sich eine deutliche Steigerung der Effektivität (WS = WhiteStar, vWS =

variable WS, ICE = increased controll and efficency, EPT = effektive Phakozeit, FPT = foot pedal Zeit, TT = Phako-

tip Zeit im Auge, OP = Gesamt-OP-Zeit; * tip time in the eye).

232 PhaKotechnIKen

Die sich sonst gegenläufig verhaltenden Kriterien von Sicherheit und Effizienz lassen sich mit den neuen Möglichkeiten des computergesteuerten Maschinen­managements gleichsinnig deutlich verbessern.

Literatur1. Bdoza D, Fernandez MJF, Ganly M: Phacoemulsification using the burst mode. J Cataract

Refract Surg 2003;29:1101–11052. Fabian E, Maier M, Parasta A: New Phaco Fluidics Control: CASE to prevent surge. In: www.

escrs.org/EVENTS/06LONDON/sessiondetails.asp?id=305&category=Free&sessiondate=11/ 09/2006

3. Fabian E, Maier M: New WhiteStar Signature System: carouselling technique for emulsifica­tion of different hardness’s of the nuclei. In: www.escrs.org/events/07stockholm/free_papers.asp?day=11/09/2007

4. Fabian E: Phaco­Carouselling plus WhiteStar ICE technology: a cool solution. In: ww.escrs.org/PUBLICATIONS/EUROTIMES/07oct/Phacocarousellingplus.pdf. 2007

5. Fine ICH, Packer M, Hoffman RS: New phacoemulsification technologies. J Cataract Refract Surg 2002;28:1054–1060

6. Güell J, Vázquez M, Lucena J et al.: Phaco rolling technique. J Cataract Refract Surg 2004; 30:2043–2045

233

Die Kombination von MICS mit der 23-Gauge- Vitrektomie

C. Werschnik, F. Wilhelm

EinleitungIn den letzten Jahrzehnten hat sich die Kleinschnitttechnik in allen chirurgischen

Fachdisziplinen etabliert. Da konnte es nicht ausbleiben, dass auch bei der Katarakt­operation, dem häufigsten operativen Eingriff überhaupt, danach getrachtet wurde, den Zugang immer kleiner zu gestalten, wobei hier nahtfreies und astigmatismus­neutrales Operieren im Vordergrund stand. Begünstigt wurde diese Entwicklung durch die Entwicklung von Faltlinsen und den Übergang zum „Clear­cornea­Schnitt“.

Nachdem sich das bimanuelle Absaugen der Rindenanteile über die Parazentesen durch die Trennung von Irrigation und Aspiration [3] durchgesetzt hatte, war es nur eine Frage der Zeit, wann dies auch für die Entfernung des Linsenkerns möglich sein würde. Die ersten klinischen Erfahrungen wurden hier mit der Laserphako gesam­melt [9], da die Ultraschallphakotips noch nicht für den Einsatz über die Parazen­tesen adaptiert waren. Trotz dieser Vorreiterrolle konnte sich die Laserphako nicht durchsetzen. Erhöhter Geräteaufwand und begrenzte Einsetzbarkeit bei härteren Kernen verhinderten eine weite Verbreitung des Verfahrens.

Auch die bimanuelle Ultraschallphako – international auch als MICS (Micro­incision Cataract Surgery) etabliert – hatte zu Beginn mehr Kritiker als Fürspre­cher. Zu groß war die erwartete Gefahr des „burnings“ im Parazentesenbereich beim Arbeiten mit einem Phakotip ohne Sleeve. Außerdem war die Notwendigkeit des kleineren Schnittes nicht einzusehen, da es lange Zeit keine Linsen gab, die durch eine Öffnung unter 2,0 mm Schnittweite implantiert werden konnten. Über die Ein­führung der MICS in die klinische Routine hatten die Autoren bereits im Jahre 2004 auf der Jahrestagung der DGII vorgetragen [18] und in der Ophthalmo­Chirurgie be­richtet [19].

Erste Erfahrungen wurden zu dieser Zeit auch mit der MICS­Technik im Rahmen kombinierter Katarakt­/Pars­plana­Vitrektomie­Operation gesammelt [20]. Auch hier war der Einsatz aufgrund fehlender Erfahrungen hinsichtlich der Stabilität des Sitzes der über die Parazentese implantierbaren Linse limitiert. Vergleiche des Endothels von Schweineaugen nach Einsatz verschiedener Phakotechniken anhand rasterelektronenmikroskopischer Untersuchungen haben gezeigt, dass die Schädi­gung dieser empfindlichen Zellschicht nicht größer ist als bei der konventionellen Phako [21].

In den letzten Jahren hat sich die Koaxiale Mikroinzisionskataraktchirurgie als sichere Technik etabliert. Bei vergleichbaren Ergebnissen werden für die kleineren Schnitte noch verlängerte Operationszeiten veranschlagt [2 ,6]. Beim Vergleich der bimanuellen mit der koaxialen MICS benötigten Cavallini et al. signifikant weniger Spülflüssigkeit beim Einsatz der bimanuellen Technik [4].

234 PhaKotechnIKen

Auch in der Netzhaut­Glaskörperchirurgie geht die Tendenz zu immer kleineren Zugängen bei der Bulbuseröffnung. Von der etablierten 20­Gauge­Vitrektomie wird zunehmend zur 23­Gauge­Chirurgie als sichere Operationsmethode übergegangen [7, 10] und dabei über deutlich verkürzte Operationszeiten berichtet [11]. Ähnlich wie bei der Einführung der nahtfreien „Clear­cornea­Kataraktoperation“ wurde hier anfangs eine erhöhte Endophthalmitisrate befürchtet, was sich nicht bestätigte [8]. Im Gegenteil, die 23­Gauge­Vitrektomie wird sogar für die operative Behandlung postoperativer Endophthalmitiden empfohlen [17] und außerdem auch bei der Endo­tamponade mit Silikonöl als sicheres Verfahren eingeschätzt [13, 16].

Da sowohl die MICS als auch die 23­Gauge­Vitrektomie als operative Verfahren etabliert sind, liegt bei gleichzeitigem Vorliegen von Katarakt und operationswür­diger Netzhautpathologie die Durchführung eines kombinierten Eingriffes nahe.

Methodik und PatientenIm Beobachtungszeitraum wurden als erste Patienten mit dieser kombinierten

Methode konsekutiv 17 Patienten im Alter von 41 bis 80 Jahren mit einem Visus von 0,05 bis 0,5 operiert. Die Indikationen teilten sich dabei wie folgt auf:

– zwei Patienten mit Macular pucker nach Venenastverschluss (einmal mit Ödem),– vier Patienten mit Macular pucker,– zehn Patienten mit Makulaforamen (sieben mit Stadium III nach Gass, drei mit

Stadium IV nach Gass),– ein Patient mit visuslimitierender asteroider Hyalose.

In allen Fällen erfolgte eine bimanuelle Phako­ und HKL­Implantation (MICS), 23­G­ppV, epiretinales Membranpeeling, Rhexis der MLI. Die Endotamponade er­folgte durch die Eingabe von Luft­SF6­Gas (14­mal), Luft­C3F8­Gas (einmal) oder ausschließlich mit Luft (einmal) bzw. BSS plus Triamcinolon (einmal).

ErgebnisseIntraoperative Probleme

In zwölf Fällen verliefen die Eingriffe ohne jegliche Besonderheiten. Einmal trat eine Hypotonie beim Instrumentenwechsel auf. In einem Fall wurde die Naht einer Sklerotomie und dreimal die Laserkoagulation eines präformierten Netzhautfora­mens notwendig. Bei keiner der 17 Operationen trat eine Vorderkammerabflachung bei der Bulbusindentation auf. Besonders kritisch wurden die Tensionswerte nach dem kombinierten Eingriff erwartet. Lediglich in vier Fällen trat eine Hypotonie (<10 mmHg) am ersten postoperativen Tag auf. Einmal wurde ein IOD­Anstieg ver­zeichnet. Am zweiten postoperativen Tag wiesen alle 17 operierten Augen Normoto­nie auf. Bei einem Patienten mit Diabetes mellitus wurde eine leichte postoperative Fibrinreaktion beobachtet.

Der Entlassungsvisus betrug in den 15 Fällen mit Gasendotamponade Erkennen von Handbewegungen. Ein Patient mit Luftfüllung erreichte bereits einen Visus von

235Werschnik, Wilhelm: Die Kombination von MICS mit der 23-Gauge-Vitrektomie

0,2 und der Patient mit BSS­Auffüllung des Glaskörperraumes sogar 0,7. Folgende Visusergebnisse wurden acht Wochen postoperativ erzielt:

– 0,1 bis 0,4 (sieben Fälle),– 0,5 bis 1,0 (neun Fälle).

Bei einem Patienten konnte kein Visus erhoben werden, da er den Wohnort ge­wechselt hatte und nicht zur Kontrolluntersuchung erschien. In den 16 nachkontrol­lierten Fällen lagen die Tensionswerte im Mittel bei 16 mmHg (13 bis 20 mmHg). Neun der zehn Makulaforamina konnten durch die Operation verschlossen werden, eines persistierte. In 15 Fällen war die Makula postoperativ trocken, einmal bestand noch ein Restödem.

Besonders auffällig und von den Patienten positiv registriert war die schnelle Rehabilitation und Beschwerdefreiheit, was auch mit den biomikroskopisch und ophthalmoskopisch erhobenen Befunden (Abb. 1 und 2) korreliert, die schon auch aufgrund der fehlenden Nähte kurze Zeit nach der OP kein Operationstrauma mehr erkennen ließen.

Abb. 1a–c: Patient D. G., Befunde 8 Wochen nach kombinierter MICS und 23-Gauge-Vitrektomie bei Katarakt,

Macular pucker, VAV und artielle Plaques, Visusbesserung von 0,2 auf 0,6

a b c

Abb. 2a–c: Patientin S. A., Befunde 8 Wochen nach kombinierter MICS und 23-Gauge-Vitrektomie bei Katarakt

und Makulaforamen, Visusbesserung von 0,05 auf 0,6

a b c

236 PhaKotechnIKen

DiskussionJede neue Technik hat ihre Reize und Vorteile – aber auch von vornherein den

Nachteil, dass sie neu ist. Das bedeutet eine Umstellung – für den Operateur und auch für die OP­Schwester. Allerdings wird der Erfolg des schonenderen Operierens für den Stress bei der Einarbeitung in die neue Technik entschädigen! Besonders zu Anfang ist mit deutlich verlängerten Phakozeiten zu rechnen. Deshalb sollten für die ersten Operationen relativ weiche Kerne ausgewählt werden und dann nach und nach gesteigert werden. Die Verlängerung der reinen Phakozeit kann man – zumin­dest teilweise – durch den Einsatz des Pulse­Modes abfangen.

Die in den kollegialen Diskussionen im Umfeld von Tagungen aufgegriffenen Für und Wider der kombinierten Mikroinzisionstechnik sind nachfolgend aufgelistet:

Vorteile– schnellere postoperative Rehabilitation und erhöhter Patientenkomfort – keine

Nähte– kleinerer Schnitt, keine Gefahr der Tunneleröffnung bei Indentation während ppV– einfacher Umstieg auf bimanuelle Phako oder auf 23­Gauge­Vitrektomie, – flexibles Arbeiten möglich– Kombination von zwei schonenden Verfahren– kaum Astigmatismusinduktion

Nachteile– „burning“ im Parazentesenbereich?– abhängig von der Verfügbarkeit geeigneter IOLs?– kein Astigmatismusausgleich– erhöhte ppV­Kosten (Einmalmaterialien)?– Refluxgefahr bei Silikonöleinfüllung?– erhöhtes Hypotonie­ und Endophthalmitisrisiko?– gering verlängerte Phako­ und Vitrektomiezeiten?

Das Angebot geeigneter Intraokularlinsen ist in den letzten Jahren umfangreicher geworden. So stehen sowohl dreiteilige als auch einteilige Blaulichtfilterlinsen für die MICS zur Verfügung, wobei auch diese in absehbarer Zeit preloaded im Shooter geliefert werden sollen.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass es sich bei der Kombination beider OP­Techniken um ein effektives und sicheres Verfahren der Kleinschnitttechnik für va­riable vitreoretinale Indikationen handelt, das weniger traumatisch und komplika­tionsarm ist. Es ist von einer schnelleren postoperativen Rehabilitation auszugehen [14]. Während einzelne Autoren die kombinierte Operation gerade für komplizierte Ausgangssituationen favorisieren [12], geben andere dem zweizeitigen Vorgehen den Vorzug, da die postoperativen Entzündungsreaktionen geringer sind [4]. Auch eine vermehrte frühzeitige Fibrosierung der Hinterkapsel bei der kombinierten Operation wurde beobachtet [15]. Andere Studien beschäftigen sich bereits mit der Kombina­tion von MICS mit der 25­Gauge­Vitrektomie [1].

237Werschnik, Wilhelm: Die Kombination von MICS mit der 23-Gauge-Vitrektomie

ZusammenfassungNach diesen ersten hier vorgestellten Resultaten sind größere und randomisier­

te Vergleichsstudien zwischen konventioneller Phako und MICS sowie 20­ und 23­Gauge­Vitrektomien erforderlich. Die vorliegenden Ergebnisse ermutigen dazu, die Indikation für diese Kombination von zwei mikroinvasiven Operationsmethoden weiter zu fassen. Daraus ergibt sich langfristig die Frage, ob zukünftig die Kombina­tionsoperation von bimanueller Phako und 23­Gauge­Vitrektomie der neue Stan­dard wird.

Literatur1. Agarwal A, Jacob S, Agarwal A: Combined microphakonit and 25 gauge transconjunctival

suturless vitrectomie. J Cataract Refract Surg 2007;33:1839–18402. Alio J, Rodrigez-Prats JL, Galal A, Ramzy M: Outcomes of coaxial microincision surgery

versus conventional coaxial phacoemulsification. Ophthamology 2006;113:1997–20003. Brauweiler P: Bimanual irrigation/aspiration. J Cataract Refract Surg 1996;22:1013–10164. Cavallini GM, Campi L, Masini C et al.: Bimanual microphacoemulsification versus coaxial

miniphacoemulsification. Prospective study. J Cataract Refract Surg 2007;33:387–3925. Demitriades AM, Gottsch JD, Thomsen R et al.: Combined phacoemulsification, intraocular

lens implantation and vitrectomy in eyes with coexisting cataract and vitreoretinal pathology. Am J Ophthalmol 2003;135:291–296

6. Dosso AA, Cottet L, Burgener ND, Nardo S: Outcomes of coaxial microincision surgery versus conventional coaxial cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2008;34:284–288

7. Fine HF, Tranmanesh R, Ituralde D, Spaide RF: Outcomes of 77 consecutive cases of. 23­gauge transconjunctival vitrectomy surgery for posterior segment disease. Ophthamology 2007;114:1197–1200

8. Gupta OP, Ho AC, Kaiser PK et al.: Short term outcomes 23­gauge pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmol 2008:146:193–197

9. Höh H, Fischer E: Erste Ergebnisse mit der Erbiumlaser­Phakoemulsifikation. In: Duncker G, Ohrloff C, Wilhelm F (Hrsg.): 12. Kongress der DGII. Berlin Heidelberg New York: Springer12. Kongress der DGII. Berlin Heidelberg New York: SpringerKongress der DGII. Berlin Heidelberg New York: Springer 1998;382–390

10. Kim MJ, Park KH, Hwang JM et al.: The safety and efficiency of transconjunctival sutureless 23­gauge vitrectomy. Korean J Ophthalmol 2007;21:201–207

11. Misra A, Ho-Yen G, Burton RK: 23­gauge sutureless vitrectomy: a case series comparison. Eye 2009;22: ahead of print

12. Mochizuki Y, Kubota T, Hata Y et al.: Surgical results of combined pars plana vitrectomy, phacoemulsification and intraocular lens implantation. Eur J Ophthalmol 2006;16:279–286

13. Oliveira LB, Reis PA: Silicone oil tamponade in 23­gauge transconjunctival sutureless vitrec­tomy. Retina 2008;27:1054–1058

14. Scharwey K, Pavlovic S, Jacobi KW: Combined clear corneal phacoemulsification, vitreretinal surgery, and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1999;25:693–698

15. Scharwey K, Pavlovic S, Jacobi KW: Early posterior capsule fibrosis after combined cataract and vitreoretinal surgery with intraocular air/SF6 gas tamponade. Klin Monatsbl AugenheilkdKlin Monatsbl Augenheilkd 1998;212:149–153–153153

238 PhaKotechnIKen

16. Siquieira RC, Gil AD, Jorge R: Retinal detachment surgery with silicone oil injection in trans­conjunctival 23­gauge sutureless transconjunctival vitrectomy. Arq Bras Oftalmol 2007;70:905––909

17. Tan CS, Wong HK, Yang FP, Lee JJ: Outcome of 23­gauge sutureless transconjunctival vitrec­tomy for endophthalmitis. Eye 2008;22:150–151

18. Werschnik C, Cseke I, Wilhelm, F: Phakoemulsifikation über die Parazentesen mit dem bima­nuellen System – Aktueller Stand und Innovationen. In: Pham DT, Auffarth GU, Wirbelauer C, Demeler U (Hrsg.): 18. Kongress der DGII. Köln: Biermann Verlag 2004;163–170

19. Wilhelm, F, Cseke I, Werschnik C: Phakoemulsifikation über die Parazentesen mit dem bima­nuellen System. Ophthalmo­Chirurgie 2004;16:17–24

20. Wilhelm F: Vorteile neuer Kleinschnittverfahren der Phakoemulsifikation für die vitreoretinale Chirurgie. 16. Jahrestagung der Retinologischen Gesellschaft 4./5. Juli 2003, Tübingen.

21. Wilhelm F, Hanschke, R, Duncker GIW, Knorrn M: Der Vergleich verschiedener Verfahren der Phakoemulsifikation durch rasterelektronen­mikroskopische Beurteilung des Hornhaut­endothels von Schweineaugen. Klin Monatsbl Augenheilkd 2002;219:Suppl1:31

239

Vergleich zweier Intraokularlinsen nach koaxialer mikroinzisionaler Kataraktchirurgie

N. Müller, M. Möglich, H. Häberle, D. T. Pham, C. Wirbelauer

ZusammenfassungHintergrund: Im Rahmen der koaxialen mikroinzisionalen Kataraktchirurgie (C­MICS)

wurde eine asphärische MICS­IOL mit einer konventionellen asphärischen IOL ver­glichen.

Methoden: In einer prospektiven klinischen Studie wurden 80 Patienten mit einer C­MICS (Stellaris) operiert. Über einen 1,8 bzw. 2,2 mm breiten Schnitt wurde entweder eine MICS­IOL aus hydrophilem Acrylat (Akreos MI60, Bausch & Lomb) oder eine Kontrolllinse aus hydrophobem Acrylat (Tecnis ZCB00, AMO) implantiert. Die postoperative Kontrolle erfolgte durchschnittlich zwei Monate nach der Operation. Erhoben wurde der bestkorri­gierte Visus, der IOL­Befund, die okulären Aberrationen (Hartmann­Shack­Sensor) und die Kontrastempfindlichkeit unter mesopischen Bedingungen bei 3 cd/m²­ (FACT).

Ergebnisse: Der postoperative unkorrigierte Visus lag bei der Akreos MI 60 bei 0,72 und bei der Tecnis ZCB00 bei 0,85 (p = 0,02). Der korrigierte Visus lag nach MI60­Implan­tation bei 0,96 und nach ZCB00­Implantation bei 1,05 (p >0,05). Im IOL­Befund zeigten sich weder Dezentrierung noch axiale Verlagerung noch Verkippung (p >0,05). Kapsel­veränderungen zeigten sich etwas ausgeprägter bei der Tecnis ZCB00 (p = 0,046). Die Gesamtaberrationen höherer Ordnung (p = 0,001) und der sphärische Fehler (Zernike­Polynom 4.0, p <0,001) waren bei der Tecnis ZCB00 signifikant niedriger. Durch einen myopen Shift der MI60 kam es auch bei den Gesamtaberrationen und beim sphärischen Fehler (Zernike­Polynom 2.0) zu einem besseren Abschneiden der ZCB00 (p <0,001). Die Kontrastempfindlichkeit zeigte keinen signifikanten Unterschied (p >0,05).

Schlussfolgerung: Die untersuchte MICS­IOL hatte gute und vergleichbare postopera­tive Ergebnisse wie eine konventionelle faltbare asphärische IOL. Die postoperative myope Abweichung bei der MI60­IOL wurde durch eine optimierte A­Konstante behoben. Signi­fikante Unterschiede zeigten sich in der Wellenfrontanalyse und im unkorrigierten post­operativen Visus.

SummaryBackground: In coaxial microincisional cataract surgery (C­MICS) an aspheric MICS­

IOL was compared to a conventional aspheric IOL.Methods: In a prospective clinical study 80 patients were operated with C­MICS (Stel­

laris). A MICS­IOL of hydrophilic acrylate (Akreos MI60, Bausch & Lomb) or a control IOL of hydrophobic acrylate (Tecnis ZCB00, AMO) were implanted through a 1.8 respectively 2.2 mm corneal incision. The post­operative follow­up was on average two months after surgery. The uncorrected and best­corrected visual acuity (BCVA), the IOL­results, the ocular aberrations (Hartmann­Shack­Sensor) and the contrast sensitivity under mesopic conditions (FACT) at 3 cd/m²­ were examined.

240 PhaKotechnIKen

Results: The post­operative uncorrected visual acuity was in the Akreos MI60 at 0.72 and in the Tecnis ZCB00 at 0.85 (p = 0.02). The BCVA after MI60­implantation was at 0.96 and after ZCB00­implantation at 1.05 (p >0.05). The IOL results show no decentration, axial movement, or lens tilt (p >0.05). After implantation of the Tecnis­IOL more intense chang­es of capsule were observed (p = 0.046). The total higher­order aberrations (p = 0.001) and the spherical error (Zernike polynom 4.0, p <0.001) were significantly lower after Tec­nis­IOL implantation. Contrast sensitivity did not reveal significant differences (p >0.05).

Conclusion: The studied MICS­IOL had good and comparable post­operative results as a conventional aspheric IOL. However, significant differences in the wave­front analysis and in the uncorrected post­operative visual acuity were observed. To correct for a post­operative myopic shift of the MI60 the biometric parameters were modified.

HintergrundDie mikroinzisionale Kataraktchirurgie (MICS) stellt eine der wichtigen Innova­

tionen auf dem Gebiet der Kataraktchirurgie dar. Durch die Verringerung der Inzi­sionsbreite ist in den letzten Jahren eine erhebliche Verbesserung der Kataraktope­ration erreicht worden [1, 2, 11, 12, 16]. Die Vorteile einer kleineren Schnittbreite sind eine verbesserte Vorderkammerstabilität, eine Verringerung des operativen Traumas, ein geringerer induzierter Astigmatismus und ein vermindertes Risiko einer Endo­phthalmitis [16]. In dieser prospektiven Studie wurden im Rahmen der MICS zwei Kunstlinsen, eine spezielle Intraokularlinse (MICS­IOL) und eine konventionelle falt­bare IOL, miteinander verglichen.

MethodenBei je 40 Patienten mit unkomplizierter seniler Katarakt wurde entweder die Akreos

MI60 (B&L), eine MICS­IOL, die über einen 1,8­mm­Schnitt implantiert werden kann, oder als Kontrolle die Tecnis ZCB00, für die eine Inzisionsbreite von 2,2 mm gewählt wurde, eingesetzt. Erstere besteht aus hydrophilem Acrylat und hat vier Haptiken mit Absorptionszone, die eine dauerhafte Zentrierung auch bei Kapselveränderungen garantieren sollen. Die einstückige Tecnis ZCB00 (AMO) besteht aus hydrophobem Acrylat, und eine spezielle Tri­Fix­3­Punkt­Fixation ermöglicht eine gute Stabilisie­rung im Kapselsack. Eine 360° scharfe Kante sorgt bei beiden Linsen für eine Mini­mierung der Nachstarbildung. Hinsichtlich der optischen Eigenschaften ist die MI60 asphärisch neutral, während die ZCB00 eine negative Asphärizität aufweist.

Patienten mit Augenerkrankungen oder Veränderungen des Augenhintergrundes wurden nicht in die Studie eingeschlossen. Das durchschnittliche Alter der sowohl männlichen als auch weiblichen Patienten lag in der MI60­Gruppe bei 74,6 Jahren und in der ZCB00­Gruppe bei 73,8 Jahren. Bei der MI60­Gruppe wurden Linsen zwischen 18 und 24,5 dpt implantiert (Mittelwert 22,02 dpt), bei der ZCB00­Gruppe zwischen 20 und 23 dpt (Mittelwert 21,3 dpt).

Die postoperativen Untersuchungen wurden nach durchschnittlich 10,4 Wochen durchgeführt. Unter standardisierten Bedingungen wurde der unkorrigierte und

241Müller et al.: Vergleich zweier Intraokularlinsen nach koaxialer mikroinzisionaler Kataraktchirurgie

korrigierte (subjektive Refraktion) Visus erhoben. Der IOL­Befund wurde an der Spaltlampe in maximaler medikamentöser Mydriasis beurteilt und an einer Vor­derabschnittskamera fotodokumentiert (Visupac, Zeiss). Die Beurteilung erfolgte hinsichtlich Zentrierung, axialer Verlagerung, Verkippung, Überlagerung von Haptik und Optik, Eintrübung der Intraokularlinse, Fibrosierung bzw. Auftreten von Stress­falten in der Kapsel und anderer Auffälligkeiten.

Die Wellenfrontanalyse wurde mit dem Hartmann­Shack­Sensor bei einer op­tischen Zone von 5 mm durchgeführt (ORK Wavefront­Analyzer, Schwind). Neben den Gesamtaberrationen und allen Aberrationen höherer Ordnung wurden die ein­zelnen Zernike­Polynome bis zur 4. Ordnung erfasst. Dazu zählen Astigmatismus Z(2,–2) und Z(2,2); sphärischer Fehler Z(2,0); dreistrahliger Astigmatismus Z(3,–3) und Z(3,3); vertikales Koma Z(3,–1) und horizontales Koma Z(3,1); vierstrahliger Astigmatismus Z(4,–4) und Z(4,4); Astigmatismus 2. Ordnung Z(4,–2) und Z(4,2) sowie sphärische Aberration Z(4,0).

Die Prüfung des Kontrastsehens erfolgte bei neutraler Pupille mit der Ginsburg­Box. Alle Patienten wurden mittels Functional Acuity Contrast Test (F.A.C.T.) unter­sucht, wobei die Kontrastsensitivität bei allen Raumfrequenzen (1,5, 3, 6, 12 und 18 cpd) unter einer Lichtstärke von 3 Candela getestet worden ist. Da 3 cd/m²­ die unterste Grenze des mesopischen Sehens repräsentiert, stellt diese Lichtstärke hohe Anforderungen an den Patienten, erlaubt jedoch eine gute Abgrenzung des Kon­trast­ und Dämmerungssehens für unterschiedliche IOLs [15].

Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS über Mittelwerte, Standardabwei­chung und Messbereich. Unterschiede im Verlauf wurden über den Wilcoxon­Test für verbundene Stichproben ermittelt. Der nicht parametrische Mann­Whitney­U­Test für unverbundene Stichproben wurde zur Prüfung der Unterschiede zwischen der MI60­ und der Tecnis­Gruppe angewandt. Unterschiede mit p <0,05 wurden als statistisch signifikant gewertet.

ErgebnisseDer durchschnittliche präoperative Visus lag in beiden Gruppen bei 0,52 ± 0,2

(p = 0,815). Der postoperative unkorrigierte Visus der Patienten mit MI60 lag im Mittel bei 0,72 ± 0,23 (0,3 bis 1,25), während die Tecnis­Gruppe bei 0,85 ± 0,23 (0,5 bis 1,25) lag (p = 0,02). Dies war vor allem mit dem myopen Shift der MI60 zu er­klären, denn das durchschnittliche sphärische Äquivalent betrug bei der MI60 –0,67 ± 0,55 dpt (–1,88 bis +0,63 dpt), bei der ZCB00 hingegen +0,18 ± 0,39 dpt (–0,5 bis +1,0 dpt). Der bestkorrigierte Visus nach Operation zeigte keinen signifikanten Un­terschied (MI60 0,96 ± 0,19/ZCB00 1,05 ± 0,22, p >0,05) (Abb. 1). Der an der Spalt­lampe erhobene IOL­Befund (Abb. 2) zeigte bei beiden Linsen weder Dezentrierung noch axiale Verlagerung noch Verkippung oder Überlagerung von Haptik und Optik (p >0,05). Bei der Tecnis­IOL zeigten sich häufiger diskrete Veränderungen im Kap­selbefund (p = 0,046) und in zwei Fällen eine ausgeprägte Vorderkapselphimose, wobei Letzteres wahrscheinlich auf einen zu geringen Durchmesser der Kapsulorhe­xis zurückzuführen war, der in beiden Fällen bei 4 mm lag.

242 PhaKotechnIKen

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

V cc prä V sc post Vcc post

P = 0,815 P = 0,02 P = 0,081

0,520,52

0,72

0,850,96

1,05

In der Wellenfrontanalyse (Abb. 3) bei 5 mm optischer Zone zeigte sich bei den Aberrationen höherer Ordnung ein statistisch signifikanter Unterschied (p = 0,001). Auch im Bereich der sphärischen Aberration (dem Zernike­Polynom 4.0) schnitt die Tecnis ZCB00 aufgrund der asphärischen Korrektur besser ab (p < 0,001), wobei auch die Akreos MI60 gute Ergebnisse aufwies, da alle RMS­Werte < 0,2 µm waren. Unterschiede in den Gesamtaberrationen und beim sphärischen Fehler (dem Zer­nike­Polynom 2.0) konnten auf die postoperative myope Abweichung der Akreos MI60 zurückgeführt werden (p < 0,001). Die Prüfung des Kontrast­ und Dämme­rungssehens (Abb. 4) zeigte im Vergleich keinen statistisch signifikanten Unterschied (p >0,05).

Abb. 2: a) Akreos MI60 und b) Tecnis ZCB00

a b

MI60

ZCB00

Abb. 1: Bestkorrigierter Visus nach OP

243Müller et al.: Vergleich zweier Intraokularlinsen nach koaxialer mikroinzisionaler Kataraktchirurgie

DiskussionDie Akreos MI60 ist eine MICS­IOL mit einem Durchmesser von 10,5 bis 11 mm,

die über einen 1,8 mm breiten Schnitt implantiert werden kann. Der Durchmesser der IOL wird bei zunehmender Hyperopie kleiner. Im Gegensatz dazu hat die Tecnis ZCB00 einen Durchmesser von 13 mm und wird über einen mindestens 2,2 mm großen Schnitt implantiert. Neben den optischen Eigenschaften einer Intraokular­linse spielt die Schnittbreite hinsichtlich okulärer Aberrationen eine große Rolle.

total high 2,0 3,–3 3,–1 3,1 3,3 4,–4 4,–2 4,0 4,2 4,4

3

2

1

0

–1

µm

MI60

ZCB00

Abb. 3: Wellenfrontanalyse

Abb. 4: Prüfung des Kontrast- und Dämmerungssehens

70

60

50

40

30

20

10

0 1,5 3 6 12 18

Ortsfrequenz (cpd)

MI60

ZCB00

P = 0,934 P = 0,927

P = 0,173

P = 0,128

P = 0,115

3 cd/m²

244 PhaKotechnIKen

So konnte nachgewiesen werden, dass die optische Güte nach Implantation einer Akreos MI60 über einen 1,7­mm­Schnitt besser war als nach Implantation der glei­chen Linse über einen 2,8 mm breiten Schnitt. Die Aberrationen höherer Ordnung waren bei einer kleineren Schnittbreite signifikant niedriger [9].

Beide untersuchten IOLs hatten geringe und klinisch nicht relevante Aberrations­werte von unter 0,2 µm. Die Tecnis ZCB00 schnitt in der Wellenfrontanalyse besser ab als die Akreos MI60. Im Vergleich scheint hier trotz größerer Schnittbreite in der Tecnis­Gruppe das asphärische Design eine etwas bessere optische Qualität zu er­möglichen. Die ZCB00 weist eine negative Asphärizität auf und imitiert damit die natürliche Situation eines jugendlichen Auges, in dem korneale positive sphärische Aberrationen von den negativen sphärischen Aberrationen der natürlichen Linse nahezu ausgeglichen werden [6, 7, 8, 14]. Bei der MI60 handelt es sich um eine aber­rationsfreie IOL, das heißt, Vorder­ und Rückfläche sind asphärisch und die Linse ist frei von positiven und negativen sphärischen Aberrationen. Nach Implantation einer MI60 bleiben also korneale positive sphärische Aberrationen bestehen. Einige Autoren postulieren eine bessere Tiefenschärfe bei kornealen positiven sphärischen Aberrationen, andere vertreten den Standpunkt, dass eine negative Asphärizität auch keine verminderte Tiefenschärfe zur Folge hat. Applegate und McLellan stellten außerdem fest, dass ein geringer Anteil sphärischer Aberrationen größer als 0 einen durchaus günstigen Einfluss auf Koma sowie chromatische und andere Aberrationen hatte und dadurch die visuelle Klarheit und das Nahsehen verbesserte [3, 10].

Im Kontrastsehen zeigte sich in beiden Patientengruppen kein signifikanter Unter­schied, wenngleich die Tecnis­Gruppe bei niedrigen Auflösungen eine leicht bessere Tendenz aufwies. Die ZCB00 besteht aus hydrophobem Acrylat, und neben einem geringeren Risiko der Kalzifizierung und Glisteningbildung wird diesem Material auch eine bessere Durchlässigkeit für blaues Licht zugeschrieben, was ein besseres Nachtsehen ermöglicht.

Die bisherigen – auch statistisch nachweisbaren – Vorzüge der Tecnis ZCB00 lie­gen in der noch geringeren Ausprägung der Aberrationen höherer Ordnung, die der Akreos MI60 im stabileren Kapselbefund. Beide Linsen zeigten keine Dezentrierung. Eine gute Stabilität und Zentrierung ist ausschlaggebend für einen dauerhaften Vor­teil vom asphärischen IOL­Design, da die Vorzüge der Asphärizität bereits bei einer Dezentrierung ab 0,5 mm verloren gehen können [4, 5, 9]. Die beobachteten Fälle mit Vorderkapselphimose müssen in größeren Patientenkollektiven weiter überprüft werden.

Zusammenfassend zeigten sowohl die Akreos­ als auch die Tecnis­Gruppe sehr gute postoperative Ergebnisse. Aufgrund des myopen Shifts der MI60 und dem da­durch aufgetretenen myoperen sphärischen Äquivalents erfolgte eine Anpassung der A­Konstante. Insgesamt ergab die Akreos MI60 im Rahmen der MICS gleichwertige funktionelle Ergebnisse, wobei die Nachstarentwicklung im weiteren Verlauf noch überprüft werden sollte.

245Müller et al.: Vergleich zweier Intraokularlinsen nach koaxialer mikroinzisionaler Kataraktchirurgie

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M-IOL

249

Klinische 5-Jahresergebnisse der ersten Generation von akkommodativen Dualoptik-Intraokularlinsen

I. J. Limberger, Y. Heggemann, G. U. Auffarth

ZusammenfassungHintergrund: Wir haben die Dualoptik der akkommodativen Intraokularlinse (IOL),

Synchrony (Visiogen), fünf Jahre beobachtet.Patienten und Methoden: Sechs Patienten (im Alter von 66 ± 8 Jahren) wurden nach

der unkomplizierten Linsenentfernung in einem Auge die Dualoptik­IOL (Synchrony) und in dem anderen Auge unterschiedliche IOLs (1CU oder Acrysof) implantiert. Die Nach­beobachtungszeit betrug fünf Jahre. Postoperativ wurden die UCDVA, BCDVA, UCNVA, BCNVA, die Linsenzentrierung und der Nachstar untersucht. Die objektive Akkommodati­onsmessung wurde mit einem neuen Akkommodationsmessgerät DSA (Dynamic Stimula­tion Aberrometry) von Oculus durchgeführt.

Ergebnisse: Die Entwicklung der UCDVA in logMAR waren: 0,31± 0,27 (ein Monat postoperativ), 0,27 ± 0,32 (ein Jahr), 0,48 ± 0,45 (drei Jahre), 0,14 ± 0,15 (fünf Jahre).

Die Entwicklung der BCDVA in logMAR waren: 0,04 ± 0,15 (ein Monat postoperativ), 0,06 ± 0,15 (ein Jahr), 0,20 ± 0,30 (drei Jahre), 0,05 ± 0,06 (fünf Jahre).

Die Entwicklung der UCNVA in logMAR waren: 0,26± 0,82 (ein Monat postoperativ), 0,54 ± 0,20 (ein Jahr), 0,41 ± 0,16 (drei Jahre), 0,53 ± 0,09 (fünf Jahre);

Die Entwicklung der BCNVA in logMAR waren: 0,05 ± 0,18 (ein Monat postoperativ), 0,17 ± 0,13 (ein Jahr), 0,34 ± 0,38 (drei Jahre), 0,15 ± 0,13 (fünf Jahre).

Es wurde keine eindeutige Dezentration beobachtet. Drei von sechs Augen zeigten keinen bis nur geringen Nachstar. Die mittlere objektive Akkommodationsamplitude war 0,18 dpt.

Schlussfolgerungen: Die erste Generation der Dualoptik akkommodative Intraokular­linse zeigt sehr gute Ergebnisse fünf Jahre nach den Implantationen.

SummaryPurpose: To evaluate the long term clinical results of a first generation dual­optic ac­

commodating intraocular lens (IOL), Synchrony (Visiogen). Patients and methods: Six patients were enrolled in interventional case review. One

eye of the patient was implanted with dual­optic accommodating IOL, the fellow eye was implanted with different IOLs (1CU or Acrysof). All IOLs were implanted in the capsular bag through clear corneal incision. A five years follow up was performed. Postoperative investigations including: uncorrected, best corrected visual acuities; centration; posterior capsular opacification, interlenticular opacification. Objective accommodative amplitude was measured by a novel instrument (DSA, Dynamic Stimulation Aberrometry).

Results: (1) Development of UCDVA in LogMAR: 0.31± 0.27 (one month postop), 0.27 ± 0.32 (one year), 0.48 ± 0.45 (three years), 0.14 ± 0.15 (five years); BCDVA in logMAR: 0.04 ± 0.15 (one month postop), 0.06 ± 0.15 (one year), 0.20 ± 0.30 (three years), 0.05 ± 0.06 (five years); UCNVA in logMAR: 0.26± 0.82 (one month postop), 0.54 ± 0.20 (one year),

250 m-Iol

0.41 ± 0.16 (three years), 0.53 ± 0.09 (five years); BCNVA in logMAR: 0.05 ± 0.18 (one month postop), 0.17 ± 0.13 (one year), 0.34 ± 0.38 (three years), 0.15 ± 0.13 (five years).

(2) No obvious decentration was observed; (3) no obvious posterior capsular opacifica­tion and interlenticular opacification were observed (three eyes from six eyes); (4) mean objective accommodative amplitude was 0.18 D. No statistical difference of was accommo­dative amplitude found comparing to the fellow eye.

Conclusions: The first generation of dual­optic accommodating intraocular lens showed no ovious malposition, posterior capsular opacification or interlenticular opacification after 5 years of implantation.

EinleitungPresbyopie ist heute eine der großen ungelösten Herausforderungen in der

Augenheilkunde. Seit von Helmholtz analysierten viele Forscher die Mechanismen der Presbyopie und deren mögliche Lösungen. Eine mögliche Lösung ist die Im­plantation von akkommodativen Intraokularlinsen wie die Synchrony der Firma Visiogen Inc. Die Synchrony ist eine aus Silikon hergestellte Dualoptik­IOL, die aus zwei Bestandteilen besteht, eine vordere – hochbrechende (+) – und eine hintere – negativbrechende (–) – Optik. Der Vorteil dieses dualen Optiksystems gegenüber Einzeloptiklinsen liegt darin, dass schon Bewegungen der Linsen von unter 0,8 mm zu Akkommodationswerten von 2 dpt führen können.

Patienten und MethodenSechs Patienten (im Alter von 66 ± 8 Jahren, Spanne 59 bis 73 Jahre) erhielten

nach der Kataraktoperation in ein Auge eine Dualoptik­IOL (Synchrony) und in das andere Auge eine andere IOL (1CU, Fa. Human Optics; oder Acrysof, Fa. Alcon) im­plantiert. Die Nachbeobachtungszeit betrug fünf Jahre. Postoperativ wurden UCDVA, BCDVA, UCNVA, BCNVA, Linsenzentrierung und das Auftreten von Nachstar unter­sucht. Weiterhin wurde eine objektive Akkommodationsmessung mit einem neuen Akkommodationsmessgerät DSA (Dynamic Stimulation Aberrometry) von Optana durchgeführt. Das DSA ist eine Kombination aus dem COAS­Aberrometer (Fa. Wave­front Sciences) und dem DSA­Aufsatz der Firma Optana. Es dient der dynamischen binokularen Stimulation der Akkommodation. Der Vorteil dieser Messmethode ist die binokulare Projektion der Teststimulation mit einem Fern­ (3,0 oder 6 m) und Nahtarget (0,3 bis 0,11 m), der Akkommodationsstimulus beträgt 3,0 bis 9,0 dpt [1].

ErgebnisseDas sphärische Äquivalent betrug einen Monat postoperativ –0,58 ± 1,05 dpt und

nach fünf Jahren –0,05 ± 0,41 dpt. Der unkorrigierten Fernvisus (UCDVA) war nach einem Monat postoperativ 0,31 ± 0,27 logMAR, nach fünf Jahren 0,14 ± 0,15 logMAR. Der bestkorrigierte Fernvisus (BCDVA) betrug ein Monat postoperativ 0,04 ± 0,15 logMAR und nach fünf Jahren 0,05 ± 0,06 logMAR.

251Limberger et al.: Klinische 5-Jahresergebnisse der ersten Generation …

Der unkorrigierte Nahvisus (UCNVA) war einen Monat postoperativ 0,26 ± 0,82 logMAR und nach fünf Jahren 0,53 ± 0,09 logMAR. Der bestkorrigierte Nahvisus (BCNVA) war nahezu identisch, er betrug einen Monat postoperativ 0,05 ± 0,18 logMAR und nach fünf Jahren 0,15 ± 0,13 logMAR.

Es wurde keine Dezentrierung beobachtet, und drei von sechs Augen zeigten kei­nen bis wenig Nachstar. Die mittlere objektive Akkommodationsamplitude betrug 0,18 dpt.

Eine Darstellung des Akkommodationsmessgerätes DSA (Dynamic Stimulation Aberrometry) und dessen Bestandteile sind in der Abbildung 1 dargestellt. Abbil­dung 2 zeigt den Verlauf der Akkommodation einer Probandin im Alter von 27 Jah­ren mit phaken Augen. Dabei betrug der Akkommodationsstimulus 4,0 dpt, und es wurden mit der DSA bis zu 4,25 dpt Akkommodation gemessen. Abbildung 3 zeigt den Akkommodationsverlauf einer Synchrony­Patientin im Alter von 62 Jahren fünf Jahre nach der Kataraktoperation. Es lassen sich 1 dpt objektiver Akkommodation nachweisen.

Abb. 1: Konfiguration der Dynamic Stimulation Aberrometry (DAS)

252 m-Iol

Abb. 2: Beispiel eines 27-jährigen phaken Patienten. Der Akkommodationsstimulus betrug 4 dpt, 4,25 dpt

werden auch gemessen.

Abb. 3: Beispiel einer Synchrony-Patientin fünf Jahre nach IOL-Implantation. Es lassen sich immerhin 1 dpt

objektiver Akkommodation nachweisen.

253Limberger et al.: Klinische 5-Jahresergebnisse der ersten Generation …

DiskussionEine Akkommodation ist eine dynamische Anpassung der Brechkraft des Auges.

Sie führt dazu, dass ein Objekt, das sich in einer beliebigen Entfernung zwischen dem individuell unterschiedlichen optischen Nah­ und Fernpunkt befindet, scharf auf der Netzhautebene abgebildet wird. Als Presbyopie bezeichnet man den fort­schreitenden, altersbedingten Verlust der Nahanpassungsfähigkeit des Auges mittels Akkommodation. Ein scharfes Sehen in der Nähe ist deshalb ohne geeignete Kor­rektur nicht mehr möglich.

Eine akkommodative Linse soll die Bewegung des Zilliarmuskels beim Akkommo­dationsvorgang in eine dynamische Änderung der Brechkraft des Auges übertragen. Durch ein Scharnier oder einen ähnlichen Mechanismus in der Haptik soll die Brech­kraft des Auges erhöht werden. Eine Verschiebung der IOL­Optik um 1 mm kann etwa 2,5 bis 3,0 dpt Akkommodation in einer Doppeloptiklinse hervorrufen. Der Betrag des Akkommodationseffekts hängt von mehreren Faktoren ab, einschließ­lich Hornhautkrümmung, Achsenlänge, Brechkraft der Optik und deren Position im Kapselsack.

Die Synchrony­IOL besteht aus einer konvexen vorderen Optik und einer konka­ven hinteren Optik, die durch einen Federmechanismus verbunden sind. Die vordere Optik soll sich im Kapselsack bewegen und den Fokus des Netzhautbildes verän­dern, während die hintere an Ort und Stelle bleibt und als Ausgleich für die Stärke der vorderen Optik das Bild in den Fokusbereich entsprechend der Länge des Auges bringt. Dieses optische Design soll zu einer annährend gleichbleibend hohen Ak­kommodationsbreite bei unterschiedlicher IOL­Stärke führen.

SchlussfolgerungDie Patienten mit einer Synchrony­Dual­Optik­Intraokularlinse erreichten fünf

Jahre nach der Implantation sehr gute funktionelle Ergebnisse (binokulare Sehschärfe und gute Leseperformance), und die Patientenzufriedenheit ist hoch. Die Messungen mit der DSA zeigen noch objektiv nachweisbare Akkommodation bis zu 1,0 dpt.

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254 m-Iol

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IOL

257

Sulkusimplantation einer zweiten Hinterkammerlinse zur Ametropiekorrektur – Langzeitergebnisse

P. C. Hoffmann, K. C. Schulze, C. R. Lindemann

ZusammenfassungDie sekundäre Implantation einer „Huckepacklinse“ ist eine sinnvolle Methode zur re­

fraktiven Korrektur eines ametropen Patienten nach Katarakt­OP. Wir stellen unsere Erfah­rungen mit bisher 25 Fällen (2000 bis 2006) vor.

Von 25 Augen hatten 13 einen myopen und zwölf einen hyperopen Brechungsfehler. Allen Patienten wurde eine zweite HKL in den Sulcus ciliaris implantiert. Die längste Nach­beobachtungszeit beträgt sieben Jahre. Es kamen Bi­Linsen aus PMMA, Acryl oder Silikon sowie in den letzten Jahren sphärische und torische Meniskuslinsen aus Silikon, die spe­ziell für die Huckepackimplantation entwickelt wurden, zum Einsatz. Bei allen Ametropien war eine stabile, sichere und vorhersagbare Korrektur möglich.

Der Refraktionsfehler änderte sich von –5,33 auf –0,43 dpt in der myopen Gruppe, von +3,52 auf –0,13 dpt in der hyperopen Gruppe. Kein Auge verlor mehr als eine Visuszeile. 95 % der Augen lagen bei ±1 dpt, 76 % bei ±0,5 dpt.

Die beschriebene Methode der sekundären Huckepackimplantation stellt eine sichere, effektive und wirtschaftliche Methode zur Korrektur höhergradiger Ametropie nach Kata­rakt­OP dar.

SummarySecondary implantation of a “piggyback lens” is a feasible way of treating ametropia

after cataract surgery. We report our experience with 25 cases (2000 to 2006). Of 25 eyes, 13 had a myopic and twelf a hyperopic error. All patients had a second PC­IOL implanted into the ciliary sulcus. The longest follow­up was seven years. We used bi­convex/biconcave IOLs made from PMMA, acrylate or silicone and during the last years meniscus­shaped silicone lenses that were developed specifically for piggyback implantation.

With all types of ametropia, a stable, safe and predictable correction was possible. Re­fractive error improved from –5.33 to –0.43 D in the myopic group and from +3.52 to –0.13 D in the hyperopic group. No eye lost more than one line of BSCVA. 95 % of all eyes were within 1.0 D of attempted refraction, 76 % within 0.5 D.

Piggyback implantation of a second PC­IOL into the ciliary sulcus is a safe, effective and economic way to correct major ametropia in pseudophacic patients.

258 Iol

EinleitungDie sekundäre Implantation einer „Huckepacklinse“ ist eine Methode zur re­

fraktiven Korrektur bei vorhandener Pseudophakie. Unseres Wissens wurde dies erstmals 1999 beschrieben, und zwar zur refraktiven Korrektur nach perforierender Keratoplastik [1] bzw. zur Nachkorrektur hochmyoper pseudophaker Patienten [2], als in den USA Minuslinsen erstmals verfügbar wurden.

Durch Biometrie­ oder Berechnungsfehler, Verwechslungen oder andere Ursa­chen können unter Umständen große Ametropien auftreten. Nicht immer werden diese unmittelbar durch einen IOL­Austausch korrigiert. In vielen Fällen wurde auch absichtlich eine Ametropie bei der Erstoperation herbeigeführt, zum Beispiel zur Vermeidung einer Aniseikonie bei einseitiger Katarakt. Soll jetzt das zweite Auge im Rahmen einer Kataraktoperation emmetropisiert werden, muss am ersten Auge eine refraktive Korrektur erfolgen.

Wir haben 2001 über fünf eigene Fälle berichtet [3] und stellen jetzt die Langzeit­ergebnisse mit bis zu sieben Jahren Nachbeobachtungszeit vor.

Patienten und MethodenWir behandelten 25 Augen von 24 Patienten, 14 Frauen und zehn Männer im Alter

28 bis 86 Jahren (Median 67). Es waren 13 rechte und zwölf linke Augen darunter. Insgesamt hatten 13 Augen einen myopen und zwölf einen hyperopen Brechungs­fehler. Der Ersteingriff lag zwischen drei Monaten und zehn Jahren (Median zwei Jahre) zurück. Allen Patienten wurde eine zweite HKL in den Sulcus ciliaris implan­tiert. Die längste Nachbeobachtungszeit beträgt sieben Jahre. Es kamen bikonvexe bzw. bikonkave Linsen aus PMMA, Acryl oder Silikon sowie in den letzten Jahren sphärische und torische Meniskuslinsen aus Silikon, die speziell für die Huckepack­implantation entwickelt wurden, zum Einsatz. Einen Überblick gibt Tabelle 1.

Bei fünf weiteren Augen wurde eine primäre torische Huckepacklinse während ei­ner Katarakt­OP zusätzlich zur Kapselsacklinse in den Sulkus implantiert. Die Hucke­packimplantation wurde aus verschiedenen Gründen durchgeführt. Ein Biometrie­ und/oder Berechnungsfehler war die häufigste Ursache (11), geplante Ametropie am ersten Auge (5), hoher Astigmatismus nach ECCE (1), Hyperopisierung nach PTK (1), unklar (7). Die überwiegende Mehrheit der Patienten war auswärts voroperiert worden. Die Linse wurde bei allen Patienten nach einer allgemeingültigen Formel berechnet [4].

Für eine überschlägige Abschätzung ohne Computer kann man bei myopen Patienten Brillenrefraktion *1,1, bei hyperopen Brillenrefraktion *1,33 als zu im­plantierende Linsenstärke ansetzen. Da in den benötigten Brechkraftstärken nur 1,0­dpt­Abstufungen verfügbar sind, wurde in der Regel eine Linse ausgewählt, die theoretisch eine leichte Myopisierung zur Folge haben sollte.

Die Implantation der Linse erfolgte mit verschiedenen Techniken. Die PMMA­Modelle wurden durch einen der Optikgröße entsprechenden sklerokornealen Tun­nelschnitt unter Healon in den Sulcus gesetzt. Die faltbaren Linsen wurden in einem Fall mit der Pinzette eingesetzt, was problematisch ist, da der vertikale Raum für

259Hoffmann et al.: Sulkusimplantation einer zweiten Hinterkammerlinse zur Ametropiekorrektur

eine kontrollierte Entfaltung ohne Endothel­ oder Zonulatraumatisierung meist nicht ausreicht. In den anderen Fällen benutzten wir einen Injektor (AMO Emerald oder Alcon Monarch) für die Acryllinsen und eine modifizierte Technik für die Silikon­linsen: Durch eine Schnittbreite von 4,0 bis 4,5 mm wurde die Silikonlinse ungefaltet mit einer Doden­Pinzette gefasst, die erste Haptik durch den Schnitt bugsiert und dann die Linse in einer Ebene mit sanften Druck so durchgeschoben, dass sich die Ränder der IOL in der Inzision von selbst einrollten. Dies wurde durch die geringe Stärke der Linsen erleichtert. Mit dieser Technik liegt unseres Erachtens die gerings­te Traumatisierung angesichts der beengten Platzverhältnisse mit einer großen Linse vor. Eine Iridektomie wurde bei keinem Auge angelegt. Intra­ oder postoperative Komplikationen traten in keinem Fall auf.

ErgebnisBei allen Ametropien war eine stabile, sichere und vorhersagbare Korrektur mög­

lich. Der Refraktionsfehler änderte sich von –5,33 auf –0,43 dpt in der myopen Grup­pe, von +3,52 auf –0,13 dpt in der hyperopen Gruppe (Abb. 1 und 2). Die Ergebnisse blieben auch langfristig stabil. 95 % der Augen lagen bei ±1 dpt, 76 % bei ±0,5 (ein Jahr postoperativ) (Abb. 3).

Kein Auge verlor mehr als eine Zeile bestkorrigierten Visus, nur ein Auge eine Zeile ein Jahr postoperativ (Abb. 4). Beispielhaft sei ein Patient mit hoher Hyperopie (frühere Brillenrefraktion ca. +10 dpt) genannt, der 1993 kataraktoperiert wurde und aufgrund falscher Berechnung (SRK) eine +30,0­dpt­Linse implantiert bekommen hatte. Die Refraktion betrug +8,75 bis 0,75/100°. Im Jahre 2000 wurde eine AMO AR40 +12,0 dpt in den Sulkus gesetzt, die postoperative Refraktion kam auf –1,0 und blieb bis heute stabil. Bei einem Auge mit einer scharfkantigen Acryllinse kam

PMMAdiverse

AlconMA50BMMA60MA

AMOSensarAR40

Dr. SchmidtMS 614

Dr. SchmidtMS 614 PBMS 714 PB

Dr. SchmidtMS 614TPB

Material PMMA Acrylathydrophob

Acrylathydrophob

Silikon Silikon Silikon

Optik 6,5 mm 6,5 mm6,0 mm

6,0 mm 6,0 mm 6,0 mm 7,0 mm

6,0 mm

Kanten rund scharf rund rund rund rund

Haptik 13,5 mm 13,0 mm 13,0 mm 14,0 mm 14,0 mm 14,0 mm

Anwinkelung 10° 10° 5° 0° 0° 0°

Anzahlimplantiert

10 4 1 2 7 1

Tab. 1: Übersicht über die von uns zur Huckepackimplantation verwendeten Linsen von 1999 bis 2006

260 Iol

es zu sichtbarer Abschabung von Irispigment, in einem anderen Fall zu einer milden Pupillenovalisierung. Andere Komplikationen traten nicht auf.

Abbildung 5 zeigt ein Scheimpflug­Foto einer Huckepacksituation mit einer spe­ziellen konvex­konkaven „Piggyback­Linse“ (Dr. Schmidt MS 614 PB). Es ist gut zu erkennen, dass sich die Linsen zentral nicht berühren.

Abb. 1: Zeitlicher Verlauf (Monate postoperativ) der Refraktion bei den myopen Patienten. Es sind nur Augen mit

intendierter Vollkorrektur aufgeführt.

Abb. 2: Zeitlicher Verlauf (Monate postoperativ) der Refraktion bei den hyperopen Patienten

261Hoffmann et al.: Sulkusimplantation einer zweiten Hinterkammerlinse zur Ametropiekorrektur

DiskussionDie beschriebene Methode der sekundären Huckepackimplantation stellt eine

sichere, effektive und wirtschaftliche Methode zur Korrektur höhergradiger Ame­tropie nach Katarakt­OP dar. Zunächst erscheint ein Austausch der vorhandenen IOL nahe liegender, jedoch muss bedacht werden, dass bei länger zurückliegender Erstoperation dieser Austausch traumatischer sein wird — insbesondere bei bereits YAG­behandelter Hinterkapsel — als die Implantation einer Sulkuslinse. Weiterhin

100 %

90 %

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

Augen innerhalb angestrebter Korrektur (%)

±0,25 ±0,5 ±1,0 ± 2,0

35

55

38

20

70

7771

80

9195 95

100 100 100 100 100

1 m (23)

3 m (22)

1 y (21)

5 y (10)

Abb. 3: Vorhersagegenauigkeit — Fehler >1 dpt traten praktisch nicht auf.

100 %

90 %

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

2. SICHERHEIT: CC-Visusveränderung (%)

lost >2 lost 2 lost 1 unchanged gained 1 gained2 gained >2

34

138

60

67

58

67

8 84 4

84

1 (25)

3 (24)

12 (24)

60 (12)

Abb. 4: Sicherheit — nur bei einem Auge ging eine Zeile bestkorrigierter Visus verloren.

17

25 25

262 Iol

ist es durchaus wahrscheinlich, dass man die ursprüngliche Linse zwar problemlos explantieren kann, jedoch eine erneute Kapselsackfixierung nicht möglich ist, weil die peripheren Verklebungen der Kapselblätter nicht gelöst werden können und die Linse nicht korrekt zentrieren kann. Zu guter Letzt wird auch das refraktive Ergebnis weniger gut vorhersehbar sein, da keine regulären anatomischen Verhältnisse herr­schen (Kapselsackschrumpfung) und in manchen Fällen auch nicht klar ist, welche Brechkraft die ursprüngliche Linse wirklich hat.

Es ist möglich, für die Huckepackprozedur statt einer regulären Hinterkammerlinse eine ICL oder eine iris­ oder kammerwinkelgestützte Vorderkammerlinse zu benutzen, jedoch ist dies unwirtschaftlich und bietet dem Patienten keinerlei Vorteil. Eine Korrek­tur mit dem Excimerlaser ist ebenfalls eine Alternative zumindest bei mäßiger Myopie oder sehr milder Hyperopie, allerdings entstehen auch hier deutlich höhere Kosten.

Wird eine zweite Linse implantiert, gleichgültig ob primär oder sekundär, sollte diese nicht in den Kapselsack gesetzt werden, da in diesem Fall Komplikationen zu er­warten sind, insbesondere interlentikuläre Trübungen und refraktive Probleme durch Deformation der optischen Flächen [5–9]. Wird die zweite Linse in den Sulcus ciliaris gesetzt, können diese Probleme vermieden werden. Selbstverständlich sollte die Linse eine für den Sulkus geeignete Haptik sowie eine ausreichend große Optik besitzen. Seit einiger Zeit stehen Linsen speziell für diese Indikation zur Verfügung, die über eine konkave Rückfläche verfügen. Dadurch wird Kontakt mit der im Kapselsack befindlichen, üblicherweise bikonvexen Linse vermieden. Die Dr. Schmidt MS 714 PB vereint unseres Erachtens alle benötigten Eigenschaften: große Optik, große und breitflächig aufliegende Haptik, Meniskusform der Optik, faltbares Material [10].

In der Literatur sind Pigmentdispersionsglaukome beschrieben [11, 12], weswegen scharfkantige Linsen für diesen Zweck vermieden werden sollten. Ergebnisse und

Abb. 5: Scheimpflug-Aufnahme (Pentacam Hires) einer Huckepacksituation. Im Kapselsack befindet sich eine

bikonvexe Acryl-Linse, im Sulcus eine konvex-konkave Silikonlinse.

263Hoffmann et al.: Sulkusimplantation einer zweiten Hinterkammerlinse zur Ametropiekorrektur

Sicherheit sind insgesamt sehr zufriedenstellend, dieses deckt sich mit einer ähn­lichen Arbeit [13].

Eine primäre Huckepackprozedur (Sulkusimplantation in der gleichen Sitzung wie die Katarakt­OP mit Kapselsackimplantation) kann bei sehr ungewöhnlichen Aus­gangssituationen eine Lösung sein, zum Beispiel, wenn bei extremer Achslänge keine einzelne emmetropisierende Linse zur Verfügung steht und oder eine torische Linse in der gewünschten Kombination nicht erhältlich ist. Wir haben dies bisher bei fünf Augen mit torischen Linsen praktiziert, es liegen aber noch keine Langzeitergebnisse vor.

(Dieser Beitrag wurde bereits im Rahmen des DGII­Kongresses 2008 gehalten.)

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correct pseudophakic refractive error. Ophthalmology 1999;106:56–592. Gills JP, Fenzl RE: Minus­power intraocular lenses to correct refractive errors in myopic pseu­

dophakia. J Cataract Refract Surg 1999;25:1205–1208J Cataract Refract Surg 1999;25:1205–12083. Hoffmann PC, Schulze KC, Lindemann C: Ist die Sekundärimplantation einer zweiten Hin­

terkammerlinse eine sinnvolle Methode zur Korrektur postoperativer Ametropien nach Kata­rakt­Operation? In: Demeler U, Völcker HE, Auffarth GU (Hrsg.): 15. Kongress der DGII. Köln:Köln: Biermann Verlag 2001;111–115

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5. Baumeister M, Kohnen T: Scheimpflug measurement of intraocular lens position after piggy­back implantation of foldable intraocular lenses in eyes with high hyperopia. J Cataract Refract Surg 2006;32:2098–2104

6. Fenzl RE, Gills JP, III, Gills JP: Piggyback intraocular lens implantation. Curr Opin Ophthal­mol 2000;11:73–76

7. Findl O, Menapace R, Georgopoulos M et al.: Morphological appearance and size of contact zones of piggyback intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2001;27:219–223

8. Shugar JK, Schwartz T: Interpseudophakos Elschnig pearls associated with late hyperopic shift: a complication of piggyback posterior chamber intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1999;25:863–867

9. Werner L, Shugar JK,Apple DJ et al.:, Shugar JK, Apple DJ et al.: Opacification of piggyback IOLs associated with an amor­phous material attached to interlenticular surfaces. J Cataract Refract Surg 2000;26:1612–1619

10. Dr. Schmidt Intraokularlinsen. MS 714 PB (piggyback, sulcus fixation). Available at: http://www.dr­schmidtiol.de/fileadmin/daten/dokumente/datenblaetter/MS_714_PB.pdf.

11. Chang WH, Werner L, Fry LL et al.: Pigmentary dispersion syndrome with a secondary piggyback 3­piece hydrophobic acrylic lens. Case report with clinicopathological correlation. J Cataract Refract Surg 2007;33:1106–1109

12. Chang SH, Lim G: Secondary pigmentary glaucoma associated with piggyback intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2004;30:2219–2222J Cataract Refract Surg 2004;30:2219–2222

13. Moustafa B, Häberle H, Wirbelauer C, Pham DT: Refraktive Langzeitergebnisse nach Hucke­packimplantation. Ophthalmologe 2007;104:790–794–7944

265

Evaluierung der funktionellen Ergebnisse der torischen IOL LU 303 T

A. Ehmer, A. F. M. Borkenstein, H. Jin, T. M. Rabsilber, G. U. Auffarth

ZusammenfassungZiel: Ziel ist die Untersuchung der torischen LU 303 T Intraokularlinse (IOL) (Oculentis

GmbH, Berlin) hinsichtlich der klinischen Ergebnisse und Rotationsstabilität.Methodik: Für diese prospektive Studie wurden 14 Augen von acht Patienten rekrutiert.

Das mittlere Alter der Patienten betrug 69,0 ± 14,4 Jahre. Im Rahmen einer standardisier­ten Kataraktoperation wurden 14 torische IOLs mit Plattenhaptik implantiert. Postoperativ wurden Nachkontrollen mit subjektiver und objektiver Refraktion, Spaltlampenuntersu­chung und Rotationsstabilität der IOL durchgeführt.

Ergebnisse: Der mittlere präoperative korneale Astigmatismus der Patienten betrug 2,35 ± 0,8 dpt. Es wurden torische IOLs mit einem mittleren Zylinder von 3,35 ± 1,89 dpt und einem sphärischen Äquivalent von +15,96 ± 6,58 dpt implantiert. Mit einer mittleren postoperativen zylindrischen Korrektur von –0,42 ± 0,62 dpt konnte neun bis zwölf Monate postoperativ eine korrigierte Sehleistung von 0,22 ± 0,35 logMAR erreicht werden.

Schlussfolgerung: Alle Operationen wurden komplikationslos durchgeführt. Die Oculen­ tis Toric zeigt zuverlässige Ergebnisse hinsichtlich Visus und Rotationsstabilität.

SummaryPurpose: Evaluation of a new toric IOL (Oculentis GmbH, Berlin) regarding functional

results and rotational stability.Method: 14 eyes of eight patients with a mean age of 69.0 ± 14.4 years were enrolled

in this prospective study. 14 toric IOLs with plate haptics were implanted during standard cataract surgery. Postoperatively subjective and objective refraction as well as slit lamp exams were performed. Additionally the rotational stability of the LU 303 T was evaluated.

Results: All surgeries were performed without any complications. The mean corneal astigmatism of the patients was 2.35 ± 0.8 D preoperatively. The mean cylinder of the IOLs implanted was 3.35 ± 1.89 D, the mean spherical equivalent was 15.96 ± 6.58 D. With a mean postoperative cylinder correction of –0.42 ± 0.62 D a postoperative best corrected distance corrected visual acuity of 0.22 ± 0.35 logMAR was achieved 9 to 12 months postoperatively.

Conclusion: The implantations of the new toric IOL were performed very safely. Good functional result as well as high rotational stability was found in all eyes evaluated.

EinleitungDie Korrektur von Astigmatismen durch torische Intraokularlinsen (IOLs) nimmt

eine wichtige Stellung in der Versorgung von Kataraktpatienten ein [1, 2]. Dabei spielt die Genauigkeit der Zielrefraktion als auch die Rotationsstabilität der IOL im Kapselsack eine wichtige Rolle [3–5].

266 Iol

MethodikFür diese prospektive Studie wurden 14 Augen von acht Patienten rekrutiert. Das

mittlere Alter der Patienten betrug 69,0 ± 14,4 Jahre. Im Rahmen einer standardi­sierten Kataraktoperation wurden 14 torische IOLs implantiert. Bei der LU 303 T handelt es sich um eine einstückige hydrophobe Acrylat­IOL mit Plattenhaptik und einer 360° scharfen Kante. Der Lieferbereich liegt im sphärischen Anteil bei 0 bis +35,0 dpt und im zylindrischen Anteil bei +1,0 bis 12,0 dpt. Besonders hervorzu­heben ist bei diesem Linsenmodell, dass die Genauigkeit des Fertigungsbereiches bei 0,01 dpt liegt im Vergleich zu sonst erhältlichen IOLs mit einer Genauigkeit von 0,5 dpt.

Präoperativ wurde ein mittlerer subjektiver Astigmatismus von –2,35 ± 1,57 dpt ge­messen, der IOLMaster ermittelte einen mittleren Astigmatismus von –2,38 ± 0,8 dpt. Es wurden torische IOLs mit einem mittleren Zylinder von 3,35 ± 1,89 dpt und einem sphärischen Äquivalent von +15,96 ± 6,85 dpt implantiert. Der Bereich des IOL­Torus lag dabei zwischen 0,81 bis 7,86 dpt. Postoperativ wurden subjektive und objektive Refraktion bestimmt. Weiterhin wurden Vorder­ und Hinterabschnitt des Auges, Rotationsstabilität und Nachstarentwicklung der IOL untersucht.

ErgebnisseDer mittlere präoperative bestkorrigierte Visus betrug 0,4 ± 0,3 logMAR. Am

ersten Tag postoperativ betrug der mittlere unkorrigierte Visus 0,33 ± 0,12 logMAR. Mit einer mittleren postoperativen zylindrischen Korrektur von –0,5 ± 0,51 dpt konnte eine korrigierte Sehleistung von 0,32 ± 0,11 logMAR erreicht werden. Zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle (9,6 ± 0,9 Monate postoperativ) konnte ein bestkor­rigierter Visus von 0,22 ± 0,35 logMAR mit einer mittleren zylindrischen Korrektur von –0,42 ± 0,62 dpt gemessen werden. Vergleicht man den Median des subjektiv korrigierten Astigmatismus präoperativ mit den Werten nach neun Monaten, so fan­den wir eine Reduzierung um –1,5 dpt (Abb. 1). Betrachtet man die Differenz aus präoperativ gezieltem und postoperativ erreichtem Zylinder (neun Monate postope­rativ), so liegen 66,67 % der Patienten in einem Bereich von ± 0,25 dpt und 75,0 % in ± 0,5 dpt (Abb. 2). Postoperativ wurden eine hintere Glaskörperabhebung (fünf Tage postoperativ), eine Netzhautblutung (sechs Wochen postoperativ) und ein beid­seits stabiler Keratokonus diagnostiziert. Dies kann den Einfluss auf die reduzierten Visuswerte erklären.

Unter Anwendung der Power­Vector­Analyse für alle Augen konnte sowohl im sphärischen Äquivalent (SÄ), als auch in den geraden Achsen (J0) und den schrä­gen Achsen (J45) eine Reduzierung aller drei Vektorkomponenten (SÄ; J0; J45) ermittelt werden: präoperativ –1,49 ± 2,35 dpt; –0,17 ± 1,11 dpt; 0,29 ± 0,81 dpt und neun bis zwölf Monate postoperativ: 0,11 ± 0,62 dpt; 0,10 ± 0,25 dpt; 0,12 ± 0,21 dpt.

Für die Auswertung der Rotationsstabilität wurden alle Augen postoperativ in Mydriasis fotografiert. Im Anschluss wurden die Fotografien auf einer TABO­Sche­ma­Vorlage zentriert ausgerichtet und über die Markierungen der IOLs die entspre­

267Ehmer et al.: Evaluierung der funktionellen Ergebnisse der torischen IOL LU 303 T

chende Achsposition notiert. Zur Überprüfung der Rotationsstabilität wurde die Differenz aus der postoperativen Achse mit der präoperativ errechneten Achslage gebildet. Es wurde eine mittlere Rotation von 0,25 ± 9,15° ermittelt. Die absolute Rotation für alle Augen liegt bei 6,25 ± 6,41°. Betrachtet man jedes Auge individuell, so liegen 64,3 % der Achsen innerhalb von einer 5°­Rotation und 78,6 % innerhalb von 10° (Abb. 3). Durchschnittlich neun Monate postoperativ wurde bei keiner IOL eine YAG­Kapsulotomie durchgeführt.

Abb. 1: Darstellung des gezielten Zylinders im Vergleich zum postoperativ ermittelten Zylinder: 1 Tag (postop. 1);

4–6 Wochen (postop. 2); 9–12 Monate (postop 3)

Target cyl präop cyl postop 1 cyl postop 2 cyl postop 3 cyl3

2

1

0

–1

–2

–3

–4

–5

–6

Zylin

der i

n dp

t

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0

–0,5

–1,0

–1,5

–2,0

–2,5

Diffe

renz

Ast

igm

atis

mus

pr

äop-

post

op 3

[dpt

]

±0,25-dpt-Bereich ±0,5-dpt-Bereich

±0,25-dpt-Bereich

Abb. 2: Darstellung der Differenz aus prä- und postoperativem Astigmatismus (postop 3 = 9–12 Monate)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

268 Iol

SchlussfolgerungDie Implantation von torischen IOLs im Rahmen von Kataraktoperationen zeigt

eine erhöhte Zufriedenheit bei Patienten mit kornealem Astigmatismus. In der Regel sind diese Patienten postoperativ nicht auf eine Brille zur Korrektur der Hornhaut­verkrümmung angewiesen [2]. Die Implantation der LU 303 T ist sicher und erfolgte ohne Komplikationen. Es konnten gute funktionelle und klinische Ergebnisse gezeigt werden. Postoperativ konnte eine gute Rotationsstabilität demonstriert werden, mit Ausnahme zweier Augen mit Keratokonus und einem weiteren Auge, welches trotz 15°­Rotation einen unkorrigierten Visus von 0,01 logMAR zeigte. Eine Korrektur die­ser verdrehten IOL wurde aufgrund der guten Sehleistung nicht durchgeführt.

Das Modell LU 303 T wurde als LU 313 T mit einer Genauigkeit von 1/10 dpt im Markt eingeführt und kann die guten Ergebnisse bestätigen.

Literatur1. Amesbury EC, Miller KM: Correction of astigmatism at the time of cataract surgery. Curr Opin

Ophthalmol 2009;20:19–242. Auffarth GU, Rabsilber TM: Toric IOLs after cataract surgery and refractive lens exchange.

Ophthalmologe 2007;104:1024–313. Becker KA, Auffarth GU, Völcker HE: Messmethode zur Bestimmung der Rotation und De­

zentrierung von Intraokularlinsen. Ophthalmologe 2004;101:600–6034. Langenbucher A, Viestenz A, Szentmáry N et al.: Calculation of pseudophakic and phakic

toric lenses for correction of corneal astigmatism – theory and clinical aspects. Klin Monatsbl Augenheilkd 2008;225:541–547

5. Chang DF: Comparative rotational stability of single­piece open­loop and plate­haptic silicone toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2008;34:1842–1847

20

15

10

5

0

–5

–10

–15

–20

Diffe

renz

Ast

igm

atis

mus

pr

äop-

post

op 3

[dpt

]

5°-Markierung 10°-Markierung

5°-Markierung, 10°-Markierung

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Abb. 3: Darstellung der Differenz aus prä- und postoperativem Astigmatismus (postop 3 = 9–12 Monate )

269

EinleitungAktuelle diffraktive, multifokale Intraokularlinsen erlauben bei der Großzahl der

Patienten eine Brillenfreiheit für die Ferne und Nähe [1–4]. Trotzdem ist die Frage einer solchen Korrektur für Patienten mit hohem kornealen Astigmatismus, die pri­mär eine torische IOL benötigen, oder für bereits pseudophake Patienten mit even­tueller Restammetropie weiterhin schwierig zu beantworten. Insbesondere wenn ein Linsentausch durch Kapselsackveränderungen oder bereits erfolgte Nachstar­behandlungen kontraindiziert ist.

Sulkusgestützte Linsen sind seit Längerem bei Aphakie oder als zusätzliche to­rische Korrektur zur monofokalen HKL etabliert [5]. Ziel dieser prospektiven Studie war die Evaluierung einer diffraktiven Sulkuslinse (add on) zur Verbesserung des Nahvisus.

Patienten und MethodenIm Rahmen dieser Studie erfolgte eine einzeitige Implantation einer monofokalen

HKL und einer diffraktiven Add­on­Linse in 58 Augen von 30 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 65 ± 12 Jahren. Die Studie war von der Ethikkommission ge­nehmigt und folgte der Erklärung von Helsinki. Ausgeschlossen von der Studie wur­den Patienten, die neben der Katarakt weitere Erkrankungen hatten, die eine multi­fokale oder sulkusgestützte Linse ausschließen wie AMD, Uveitis oder Glaukom. Als monofokale Linse wurden in zwölf Augen Acryllinsen (Dr. Schmidt MC 6125 AS­Y, St. Augustin) und in 46 Augen Silikonlinsen (Dr. Schmidt MS 612 ASPY, St. Augustin) jeweils mit asphärischer Optik und Blaufilter in einem Dioptrienbereich von +4 bis +27 dpt eingesetzt. Als diffraktive Add­on­Linse wurde eine Silikonlinse (Dr. Schmidt MS 714 PB diff, St. Augustin) mit einer Nahaddition von +3,5 dpt eingesetzt.

Die speziell für den Sulkus entwickelte Linse besitzt einen Optikdurchmesser von 7 mm und angulierte Haptiken mit einem Durchmesser von 14 mm (Abb. 1).

Die Berechnung der monofokalen Kapselsacklinse erfolgte mittels Haigis­Formel [6] basierend auf Messungen mit dem IOLMaster (Carl Zeiss, Jena). Postoperativ erfolgten Kontrollen nach einem Tag, einer Woche, einem Monat und drei Mona­ten. Bei der Dreimonatskontrolle wurde der Visus unkorrigiert sowie bestkorrigiert für Ferne, Nähe und den Intermediärbereich unter normierten Beleuchtungsbedin­gungen (100 bzw. 500 Lux) mit EDTRS­Tafeln bestimmt. Darüber hinaus erfolgten Scheimpflug­Aufnahmen (Pentacam, Oculus, Wetzlar) zur Bestimmung intraoku­larer Distanzen und die Beantwortung eines Fragebogens zur (subjektiven) Lebens­qualität.

Diffraktive Add-on-HKL – erste Ergebnisse

G. Gerten, O. Kermani, E. Farvili, K. Schmiedt, A. Foerster, U. Oberheide

270 Iol

ErgebnisseDrei Monate postoperativ betrug der Median des binokularen unkorrigierten

Fernvisus 1,0 (logMAR 0,1 ± 0,11), des Nahvisus 0,8 (logMAR 0,16 ± 0,13) und des Intermediärvisus 0,63 (logMAR 0,20 ± 0,15).

Bestkorrigiert betrug der binokulare Visus für die Ferne im Median 1,0 (logMAR –0,02 ± 0,05), in der Nähe 0,8 (logMAR 0,05 ± 0,08) und im Intermediärbereich 0,8 (logMAR 0,09 ± 0,09) Alle Patienten hatten einen unkorrigierten Nahvisus von 0,5 oder besser. Dies entspricht dem Lesevermögen von Zeitungsschrift (Abb. 2). Die Refraktion nach drei Monaten betrug 0,01 ± 0,51 dpt im sphärischen Äquiva­lent. Die Maximalabweichung der intendierten Refraktion nach IOL­Berechnungen zur tatsächlich erzielten Refraktion betrug 0,75 dpt im sphärischen Äquivalent. Auf die Fernkorrektur der Sphäre durch die monofokale Linse im Kapselsack hatte das Zusatzimplantat keinen Einfluss.

In der Scheimpflug­Kamera konnte der Abstand zwischen den Linsen zu im Mittel 400 µm bestimmt werden, wobei er die für monofokale Linsen höhere Brechkraft (+27 dpt) entsprechend kleiner Ausfälle von 250µm aber nie unterschritt (Abb. 3). Die Vorderkammer wies im Mittel eine Tiefe von 3,4 mm aus. In keinem Fall kam es zu einem Glaukomanfall oder Iriscapture bzw. Irispigmentverlust. Die Add­on­Linse war bei allen Patienten perfekt zentriert (Abb. 4), lediglich in drei Augen zeigte sich eine leichte Pupillenentrundung.

Im Fragebogen gaben 90 % der Patienten an, nie eine Brille zu tragen, 7 % für spezielle Tätigkeiten (vor allem bei PC­Arbeit) und ein Patient mit unzureichender Fernkorrektur gab an, immer eine Brille zu tragen. Die Patientenzufriedenheit mit dem Visus für Ferne und Nähe lag entsprechend bei 97 % bzw. 90 %.

Abb. 1: Sulkusgestützte diffraktive Intraokularlinse (add on) Dr. Schmidt MS714PB diff

271Gerten et al.: Diffraktive Add-on-HKL – Erste Ergebnisse

Abb. 2: Binokularer Visus nach 3 Monaten unkorrigiert und bestkorrigiert für verschiedene Entfernungen:

Ferne 1 m (intermediär) und 40 cm (nah). Der unkorrigierte Nahvisus für alle Patienten war mindestens 0,5,

dies entspricht der Lesefähigkeit von Zeitungsschrift.

Abb. 3: Scheimpflug-Aufnahme des Vorderabschnitts 3 Monate postoperativ. Man erkennt die Add-on-Linse

und die Hinterkammerlinse mit Blaufilter. Der Abstand zwischen den Linsen beträgt in diesem Fall 460 µm.

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0 Fern sc Fern cc Intermediär sc Intermediär cc Nah sc Nah cc

Visu

s

272 Iol

SchlussfolgerungDie Implantation einer zusätzlichen diffraktiven Sulkuslinse (add on) zur Verbes­

serung des Nahvisus ist nach den vorliegenden drei Monatsdaten ein sicheres und effizientes Verfahren, mit der in über 90 % eine Brillenfreiheit erreicht werden konnte [7]. Wie bei multifokalen Kapselsacklinsen sind die Patienten in Bezug auf Streu­ zentren besonders sensitiv, sodass die Nachstarbehandlungsrate deutlich höher liegt als für Vergleichsgruppen mit der entsprechenden monofokalen IOL.

Literatur1. Cillino S, Casuccio A, Di Pace F et al.: One­year outcomes with new­generation multifocal

intraocular lenses. Ophthalmology 2008 Sep;115:1508–15162. Alió JL, Elkady B, Ortiz D, Bernabeu G: Clinical outcomes and intraocular optical quality of

a diffractive multifocal intraocular lens with asymmetrical light distribution. J Cataract Refract Surg 2008 Jun;34:942–948

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5. Sauder G: Sekundäre torische Intraokularlinsenimplantation in pseudophake Augen. Das „Add­on“­IOL­System. Ophthalmologe 2007 Dec;104(12):1041–1045

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7. Gerten G, Kermani O, Schmiedt K et al.: Dual intraocular lens implantation: Monofocal lens in the bag and additional diffractive multifocal lens in the sulcus. J Cataract Refract Surg 2009;35:2164­2171

Abb. 4: Diffraktives Zusatzimplantat im Sulkus, das Implantat ist sehr gut zentriert.

273

ZusammenfassungHintergrund: Vergleich der asphärischen Zeiss XL Stabi ZO Intraokularlinse (IOL) mit

der sphärischen Zeiss XL Stabi Sky IOL im Hinblick auf die Sehleistung, evaluiert mittels MTF (Z(4,0)) sowie HOA am WASCA­Analyzer, auf die Refraktion, das Kontrastsehen und den Lesevisus.

Studienort: Universitätsaugenklinik für Augenheilkunde und Optometrie SalzburgPatienten und Methoden: Prospektive, monozentrische, randomisierte, kontrollierte,

untersucher­ und patientenverblindete klinische Studie. 40 Kataraktpatienten erhielten monolateral entweder eine XL Stabi ZO (n = 20) oder eine XL Stabi Sky (n = 20) implan­tiert. Bei den Einmonatskontrollen wurden folgende Untersuchungen durchgeführt: MTF­Analyse mittels WASCA, Visus und Refraktion, Kontrastsensitivität (Optec 6500 Vision Tester) und Lesevisus (Salzburg Reading Desk).

Resultate: Die Analyse der MTF zeigte, dass mit der asphärischen XL Stabi ZO im Ver­gleich zur XL Stabi Sky eine Tendenz zur besseren optischen Qualität besteht, wenn Z(4,0) alleinig geprüft wird (p = zwischen 0,069 und 0,089). Bezüglich HOAs zeigten beide Grup­pen identische MTF­Kurven. Der bestkorrigierte Fernvisus betrug einen Monat postoperativ in der XL Stabi ZO Gruppe im Mittel –0,07 ± 0,10 logMAR bzw. –0,05 ± 0,13 logMAR in der XL Stabi Sky Gruppe. Der Lesevisus wurde für die XL Stabi ZO mit +0,25 ± 0,20 logRAD sowie mit +0,25 ± 0,22 logRAD für die XL Stabi Sky gemessen; es zeigten sich keine sta­tistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Blendung und Halos hatten in beiden Gruppen eine erwartungsgemäß niedrige Inzidenz.

Schlussfolgerung: Beide Linsen zeigen einen Monat nach erfolgter Implantation sehr gute klinische Ergebnisse. Die neue asphärische XL Stabi ZO scheint im Hinblick auf die Sehleistung zu einer besseren optischen Qualität zu führen, da trotz der relativ geringen Gruppengröße ein Ergebnis nahe der statistischen Signifikanz erzielt werden konnte.

SummaryPurpose: Comparison of the aspheric XL Stabi ZO IOL (Zeiss) with the spheric XL Stabi

Sky IOL (Zeiss) regarding visual performance, as measured with the MTF for Z(4,0) and HOA, using the WASCA analyzer, refraction, visual acuity, contrast sensitivity and reading acuity.

Setting: University Eye Clinic Salzburg, Paracelsus Medical UniversityPatients and methods: Prospective, monocentric, randomized, controlled, investiga­

tor and patient blinded clinical trial. 40 cataract­patients randomly received in one eye either a XL Stabi ZO (n = 20) or a XL Stabi Sky (n = 20). At the one­month­follow­up several investigations where performed: WASCA aberrometry, visual acuity, objective and subjective refraction, contrast sensitivity (Optec 6500 vision tester) and reading acuity (Salzburg Reading Desk).

Vergleich der asphärischen Zeiss XL Stabi ZO mit der sphärischen Zeiss XL Stabi Sky Intraokularlinse

M. Rasp, G. Nix, W. Riha, O. Seyeddain, M. Hohensinn, A. Dexl, G. Grabner

274 Iol

Results: Analysis of the MTF showed a definite trend to statistical significance regard­ing visual quality for the aspheric XL Stabi ZO if Z(4,0) is considered as a single parameter (p = between 0.069 and 0.089). For HOA’s both groups showed identical MTF­curves. Best corrected far visual acuity one month postoperatively for the Zeiss XL Stabi ZO group was –0.07 ± 0.10 logMAR, and –0.05 ± 0.13 logMAR in the XL Stabi Sky group. Reading acuity for the XL Stabi ZO was +0.25 ± 0.20 logRAD and +0.25 ± 0.22 logRAD for the XL Stabi Sky; there was no statistical significant difference between both groups. Blurring and halos showed a low incidence as expected.

Conclusions: Both lenses show excellent clinical results one month after implantation. The new aspheric XL Stabi ZO seems to offer a better visual quality regarding reduction of spherical aberration as a result close to statistical significance was observed despite a relatively small sample size.

EinleitungDie Vorteile asphärischer Intraokularlinsen sind heutzutage weitgehend – ver­

glichen mit rein sphärischen Linsen – bekannt und akzeptiert. Aufgrund des ver­besserten Kontrastsehens und des besseren funktionellen Visus werden asphärische Intraokularlinsen von vielen Chirurgen bevorzugt. Zudem gehen die Erwartungen der oft auch jüngeren Patienten heute zunehmend über die Wiederherstellung eines Visus von ≤ 0,0 logMAR hinaus. Eine der zuletzt auf dem Markt platzierten asphärischen IOLs ist die Zeiss „XL Stabi ZO“ (Carl Zeiss Meditec) mit speziellem Design.

Material und MethodeAn der Universitätsaugenklinik Salzburg wurde eine Phase­IV­Pilotstudie durch­

geführt, um die asphärische Zeiss XL Stabi ZO IOL mit dem sphärischen Vorgän­germodell – der Zeiss XL Stabi Sky – zu vergleichen. Die Zeiss XL Stabi ZO wurde anhand des Augenmodells von Liou und Brennan entwickelt. Es zieht die anato­mischen Gegebenheiten des jugendlichen Auges für die Berechnungen heran [1]. Die geplante sphärische Aberration der XL Stabi ZO beträgt –0,12 µm. Nach Implan­tation der IOL in den Kapselsack beträgt dann die restliche sphärische Aberration des gesamten Auges +0,15 µm, es wird demnach eine physiologische positive sphä­rische Aberration dem Durchschnittsauge belassen.

Der Hauptzielparameter der Studie war die objektive Evaluation der Sehqualität mithilfe der MTF, ermittelt mit dem Carl Zeiss WASCA Analyzer. Weitere Neben­zielparameter waren Kontrastsensitivität (Optec 5000 Vision Tester), Tiefenschärfe, Leseschärfe, Lesegeschwindigkeit und Leseabstand (jeweils erhoben mit dem Salz­burg­Reading­Desk). Ebenso wurde der unkorrigierte und bestkorrigierte Fernvisus bestimmt sowie die relevanten Sicherheitsparameter (Nachstarentwicklung, Linsen­zentrierung, Endothelzelldichte) evaluiert.

40 Patienten (Alter: ≥ 55 Jahre) wurden eingeschlossen, wobei jeweils 20 Patien­ten eine Zeiss XL Stabi ZO erhielten sowie 20 Patienten eine Zeiss XL Stabi Sky.

275Rasp et al.: Vergleich der asphärischen Zeiss XL Stabi ZO mit der sphärischen Zeiss XL Stabi Sky Intraokularlinse

Die IOLs wurden jeweils monolateral implantiert. Es handelt sich hierbei um CE­zertifizierte hydrophile Acryllinsen. Ein wichtiges Einschlusskriterium war eine me­sopische Pupillenweite von ≥ 4,5 mm (ohne pharmakologische Pupillendilatation) sowie eine Achsenlänge von 22 bis 25 mm (IOLMaster) (Abb. 1). Patienten mit einer präoperativen Myopie > –6,0 dpt bzw. mit einer Hyperopie > +4,0 dpt wurden nicht eingeschlossen. Die Biometrie wurde mit dem IOLMaster von Zeiss vorgenommen; hierbei kam die Holladay­1­Formel zur Anwendung, die vor Beginn der Studie für beide Linsen optimiert wurde [2]. Im Rahmen der Einmonatskontrollen wurden 18 Patienten der aspärischen XL Stabi ZO Gruppe (MTF­Datensätze von zwei Pa­tienten waren nicht auswertbar) sowie 20 Patienten der XL Stabi Sky Gruppe in die statistische Auswertung einbezogen, die Sicherheitsparameter wurden an allen 40 Patienten erhoben.

Ergebnisse und SchlussfolgerungAlle Operationen konnten ohne Komplikationen durchgeführt werden, auch der

postoperative Verlauf war bei allen Patienten unauffällig (Abb. 2).Es zeigte sich, dass mit der asphärischen XL Stabi ZO im Vergleich zur XL Stabi

Sky eine Tendenz zur besseren optischen Qualität besteht, wenn Z(4,0) alleinig ge­prüft wird. Der p­Wert lag hierbei zwischen 0,069 und 0,089 und demnach nahe der statistischen Signifikanz. Hinsichtlich der Aberrationen höherer Ordnung zeigten beide Gruppen identische MTF­Kurven.

Abb. 1: MTF für Z(4,0) bei 4,5 mm Pupillenweite: Die Werte liegen nahe der statistischen Signifikanz (p liegt

zwischen 0,069 und 0,089) und zeigen die bessere Performance der asphärischen Zeiss XL Stabi Sky.

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0 0 20 40 60 80 100

MTF

(mea

n ±

SD)

cycles per degree

XL Stabi ZO XL Stabi Sky

MTF für Z (4,0) 4,5 mm Pupillendurchmesser

276 Iol

Der bestkorrigierte Fernvisus (kein signifikanter Unterschied) betrug einen Monat postoperativ in der XL Stabi ZO Gruppe im Mittel –0,07 ± 0,0 logMAR, bzw. –0,05 ± 0,13 logMAR in der XL Stabi Sky Gruppe (Tab. 1). Der Lesevisus zeigte ebenfalls keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen; Blendung und Halos hatten in beiden Gruppen eine erwartungsgemäß niedrige Inzidenz. Wei­terhin zeigte sich bei den IOLs keine Dezentrierung oder Verkippung, auch trat in dieser frühen Phase kein Nachstar auf.

Diese Studie bestätigt demnach die bereits erzielten sehr guten Ergebnisse der vorherigen Studie von Rozenbaum, bei der von 76 implantierten Augen die MTF bzgl. Z(4,0) untersucht wurde [3]. Rozenbaum verglich hierbei die MTF­Kurve der XL Stabi ZO mit einer Kontrollgruppe von jungen, phaken Patienten und fand an­nähernd gleiche Ergebnisse. Die bisherigen sehr guten Ergebnisse der Salzburger Pilotstudie sollten mit weiteren, größeren Patientengruppen im Rahmen einer pro­spektiven, randomisierten Multicenterstudie bestätigt werden.

Abb. 2: Fern- und Nahvisus einen Monat postoperativ für die asphärische Zeiss XL Stabi ZO und die Zeiss XL

Stabi Sky, keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

–0,2 Pre-op 1M Follow-up

Mea

n VA

(log

MAR

) ± S

D

UCVA – Distance vision

0,70,60,50,40,30,20,1

0–0,1–0,2–0,3

Pre-op 1M Follow-up

Mea

n VA

(log

MAR

) ± S

D

BSCVA – Distance vision

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

–0,3

0,2

0,1

0 Pre-op 1M Follow-up

Mea

n VA

(log

MAR

) ± S

D

UCVA – Near vision

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

–0,1

–0,2

–0,3 Pre-op 1M Follow-up

Mea

n VA

(log

MAR

) ± S

D

BSCVA – Near vision

XL Stabi SkyXL Stabi ZO

277Rasp et al.: Vergleich der asphärischen Zeiss XL Stabi ZO mit der sphärischen Zeiss XL Stabi Sky Intraokularlinse

Literatur1. Liou HL, Brennan NA: Anatomically accurate, finite model eye for optical modeling. J Opt Soc

Am A Opt Image Sci Vis 1997 Aug;14(8):1684–16952. Holladay JT, Prager TC, Chandler TY et al.: A three­part system for refining intraocular lens

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ESCRS 2007 and published in the ESCRS – Eurotimes­2007;12(7)

XL Stabi ZO(n = 18)

XL Stabi Sky (n = 20)

Statist. Test (Wilcoxon)

unkorrigierter Fernvisus: 0,06 ± 0,18 logMAR 0,08 ± 0,20 logMAR NS

unkorrigierter Nahvisus 0,54 ± 0,19 logMAR 0,49 ± 0,24 logMAR NS

bestkorrigierter Fernvisus: –0,07 ± 0,10 logMAR –0,05 ± 0,13 logMAR NS

bestkorrigierter Nahvisus –0,01 ± 0,14 logMAR –0,03 ± 0,14 logMAR NS

subjektives SE 0,24 ± 0,48 dpt 0,16 ± 0,63 dpt NS

objektives SE 0,32 ± 0,52 dpt –0,08 ± 0,72 dpt NS

Keratometrie 43,14 ± 1,32 dpt 43,48 ± 1,20 dpt NS

Tab. 1: Visus und sphärisches Äquivalent ein Monat postoperativ: Es zeigen sich keine statistisch signifikanten

Unterschiede zwischen beiden Gruppen bei sehr guten korrigierten und unkorrigierten Visuswerten.

279

Einfluss einer Kohlenstoffbeschichtung auf die Eigen-schaften einer IOL

A. C. Schröder, C. Lingenfelder, B. Seitz

ZusammenfassungZielsetzung: Um den Einfluss einer Oberflächenbeschichtung mit nanostrukturiertem

Kohlenstoff auf die Oberflächeneigenschaften einer Kunstlinse zu bestimmen, wurden Kon­taktwinkelmessungen und Untersuchungen der Adhäsion von Bakterien und von Silikon­ öl durchgeführt.

Methodik: Eine hydrophobe Acrylatlinse wurde sowohl im Originalzustand als auch nach Kohlenstoffbeschichtung untersucht. Die Oberflächenhydrophobizität wurde durch Bestimmung des Kontaktwinkels anhand der „Sessile Drop“­Methode mit Wasser durch­geführt. Die bakterielle Adhäsionsrate wurde unter der Verwendung von (³H)­markierten S. epidermidis durch Szintillationszählung bestimmt. Schließlich wurde die Silikonöladhäsion mithilfe des EPCO­Systems ermittelt. Alle Untersuchungen wurden in zweifacher Weise durchgeführt, nämlich mit oder ohne Adsorption von Fibronektin (FN), um die Situation der Linse vor und nach Implantation in das Auge zu simulieren.

Ergebnisse: Die Kohlenstoffbeschichtung minderte den Kontaktwinkel signifikant von 90,6° auf 52,8° (P < 0,001), reduzierte die bakterielle Adhäsionsrate von 0,92 % auf 0,04 % (P < 0,001) und verringerte die Silikonöladhäsion von 73,0 % auf 0,4 % (P < 0,001). Nach FN­Adsorption ergaben sich analoge Werte.

Schlussfolgerungen: Die Reduktion der Adhäsion von Bakterien und Silikonöl durch die untersuchte Kohlenstoffbeschichtung zeigte eine vielversprechende Verbesserung von Kunstlinsen. In­vivo­Untersuchungen sollten folgen, um die uveale und kapsuläre Biokom­patibilität im Auge zu untersuchen.

HintergrundZiel jeder Kataraktoperation ist die Rehabilitation der optischen Achse des Auges

durch die Entfernung der getrübten Linse. Um die Transparenz der Medien postope­rativ zu erhalten, wäre ein Implantat wünschenswert, das so gut wie keine Reaktion im umgebenden Gewebe auslöst.

Spezielle OP­Situationen mögen die optische Integrität des Auges angreifen, so beispielsweise die Nutzung von Silikonöl als intravitreale Tamponade zur Behand­lung komplizierter vitreoretinaler Erkrankungen [1–4]. Gerade Silikonöl kann an sich an die Oberfläche einer Kunstlinse anlagern, um dort visköse Tropfen zu bilden, die sich weder mechanisch noch durch den Einsatz von Viskoelastika entfernen lassen [5]. Neu entwickelte Lösungsmittel, die Silikonöl in dieser Situation entfernen sollen, haben den Sprung in die tägliche klinische Anwendung bisher nicht geschafft [6–9]. Die klinische Erfahrung lehrt, dass die Häufigkeit des beschriebenen Effekts stark vom verwendeten Linsenmaterial abhängt. Silikonlinsen neigen deutlich stärker

280 Iol

zur Anlagerung von Silikonöl als Acrylate [10–17], weshalb ihre Implantation bei Patienten mit vitreoretinalen Auffälligkeiten nach Möglichkeit vermieden wird. Acrylate wurden bei diesen Patienten allgemein empfohlen, da ein möglicher Ein­griff, der die Anwendung von Silikonöl erfordert, wesentlich komplikationsärmer einzustufen sein würde [18]. Eine Linsenoberfläche, die keine Anlagerung von Silikonöl erlaubt, wäre ein großer Gewinn für den Vitreo­Chirurgen und für den Patient.

Postoperativ kann die funktionelle Integrität des Auges durch eine Endophthal­mitis bedroht werden. Trotz durchgreifender Verbesserungen des verwendeten Materials, wie auch der Operationstechniken, liegt ihre Häufigkeit je nach Literatur immer noch zwischen 0,05 % und 0,5 % [19, 20]. Auch wenn diese Zahlen niedrig erscheinen, sind die Folgen für die Betroffenen sehr hart. Nach der „Endophthalmitis Vitrectomy Study“ kommen 47 % der Patienten auch neun bis zwölf Monate nach der Operation nicht über einen Visus von 0,5 [19].

Aber auch ohne schwere Infektion ist jede Implantation einer Kunstlinse von einer milden Reaktion des Gewebes begleitet [21–23]. Wie in Fremdkörper­Infektions­Modellen gezeigt werden konnte, löst die Anwesenheit des Biomaterials einen loka­len Immundefekt aus, in den die Dysfunktion der neutrophilen Granulozyten, eine Reduktion des Zytokinspiegels und ein Defekt im Komplementsystem, in den ersten vier Stunden nach OP hineinspielen [24], was die Kunstlinse zu einem leichten Ziel einer Infektion werden lässt.

Direkt nach der Implantation ändern sich die Oberflächeneigenschaften durch die Adsorption einer Proteinschicht [25] in der sich Vitronektin, Fibronektin, Laminin und Kollagen Typ IV finden, was auf explantierten Kunstlinsen nachgewiesen wer­den konnte [22, 23]. Fibronektin (FN) konnte eine Schlüsselrolle bei der bakteriellen Adhäsion an Biomaterialien in vitro [26] und in vivo [24, 27–31] zugeschrieben werden. FN ist ein Protein der extrazellulären Matrix, das sich in löslicher Form in den meisten Körperflüssigkeiten findet. Dieses multifunktionale Molekül bietet Bindungsstellen für Fibrin, Kollagen, Integrine, Heparin und andere zelluläre und extrazelluläre Moleküle. Nach der Adsorption auf Fremdkörpern vermittelt FN die Adhäsion von Bakterien [26, 28, 32], auch die Wechselwirkungen zum oben genann­ten Silikonöl wurden bereits von den Autoren beschrieben.

Kohlenstoff bietet einige Vorzüge für die Implantation. Er ist biologisch und che­misch inert. Durch eine neu eingeführte Technik ist es möglich, Kohlenstoffschich­ten im Nanometerbereich zu applizieren. In dieser Dicke ist Kohlenstoff transpa­rent, filtert aber UV­Licht; sein Absorptionsspektrum ähnelt dem einer 25­jährigen menschlichen Linse [33].

Um mögliche Vorteile dieser Technik zu überprüfen, wurden Experimente an einer Acrylatlinse (Sensar OptiEdge AR40e, AMO, Santa Ana, CA, USA) durchgeführt, die weltweit große Anwendung findet. Kontaktwinkelmessungen und Untersuchungen der Adhäsion von Bakterien und von Silikonöl wurden durchgeführt. Alle Untersu­chungen wurden in zweifacher Weise durchgeführt, nämlich mit oder ohne Adsorp­tion von Fibronektin (FN), um die Situation der Linse vor und nach Implantation in das Auge zu simulieren.

281Schröder et al.: Einfluss einer Kohlenstoffbeschichtung auf die Eigenschaften einer IOL

Material und MethodeKunstlinse

Vom Hersteller wurde ein Linsentyp aus hydrophobem Acrylat bereitgestellt (Tab. 1). Aufgrund der trockenen Lagerung eignet sich diese Kunstlinse besonders gut für die Beschichtung mit nanostrukturiertem Kohlenstoff.

KohlenstoffbeschichtungIn einem RF­aktivierten Plasmareaktor (CCR­Weiler, Rheinbreitbach) wurde

transparenter, nanostrukturierter Kohlenstoff von nur wenigen Nanometern Dicke bei einer Temperatur unter 80 °C appliziert. Die Kohlenstoffatome wurden mit einer Spannung von 1.000 eV direkt unter die Linsenoberfläche gebracht.

Fibronektin-AdsorptionJede Linse eines FN­Ansatzes wurde für eine Stunde bei 37 °C in eine Lösung mit

2 µg/ml Phosphatpuffer (PBS) gegeben. Diese Konzentration entspricht einem na­türlichen Kammerwassergehalt während der Kataraktoperationen [34] und konnte in früheren Experimenten bereits getestet werden [26]. Danach wurden die Linsen in PBS gespült und maximal für zwei Stunden bei 4 °C gelagert.

Bestimmung des KontaktwinkelsUm die Oberflächenspannung der Linsen zu bestimmen, wurden Kontaktwinkel­

messungen nach der „Sessile Drop“­Methode von Owens­Wendt­Rabel und Kaelble durchgeführt: 4 µl Wasser wurden auf die Linsenoberfläche appliziert, von diesem ein Makrofoto mit einem Goniometer (Contact Angle System OCA 15 plus, Dataphy­sics, Filderstadt) aufgenommen. Dieses wurde per Computer halb automatisch aus­gewertet. Konturlinien der Linse und des Tropfens wurden in das Foto eingezeichnet, wonach das Analyseprogramm den Kontaktwinkel automatisch bestimmen konnte (Abb. 1). Kontaktwinkel über 90 C° wurden als hydrophob angesehen, Kontaktwinkel unter 90 ° als hydrophil.

Hersteller AMO (Santa Ana, CA, USA)

IOL-Name Sensar OptiEdge AR 40e

IOL-Design 3-stückig

∅ Optik/∅ Haptik 6,0 mm/13,0 mm

Material hydrophobes Acrylat

Elastomere Polyethylacrylat (EA)Polyethylmethacrylat (EMA)Polytrifluorethylmethacrylat (TFEMA)

Wassergehalt/Kontaktwinkel* < 1 %/90,6°

Tab. 1: Originalkunstlinse, die in dieser Studie getestet wurde. * gemessen durch die Autoren (Bestimmung des

Kontaktwinkels, S. 281)

282 Iol

Bestimmung der bakteriellen AdhäsionBakterienstamm: Aus klinischer Erfahrung und aus der Literatur geht hervor, dass

ca. 50 % der Endophthalmitiden nach Katarakt­OP von S. epidermidis verursacht werden [19, 20, 35, 36]. Wichtig für die Pathogenese ist die Eigenschaft des Keims, einen starken Biofilm bilden zu können. Aus diesem Grund wurde der Laborstamm S. epidermidis RP 62a verwendet, der sich durch starke Adhäsion an Biomaterialien und eine kräftige Biofilmbildung auszeichnet.

40 µl einer frischen Übernachtkultursuspension wurden mit 50 µl (³H)­Thymidin in 1 ml Müller­Hinton­Bouillon für drei Stunden bei 37° im Schüttelwasserbad inku­biert. Colony forming units wurden vor jedem Experiment auf Müller­Hinton­Platten ausgezählt, um eine gleichbleibende Größe des Inoculums zu gewährleisten.

In-vitro-Adhäsions-Assay von S. epidermidis an Kunstlinsen: Die bakterielle Adhäsion wurde nach einem leicht modifizierten Protokoll bestimmt, das Vaudaux bereits 1984 eingeführt hat [29]. Um die zwei möglichen Szenarien der Linsenkon­tamination innerhalb und außerhalb des Auges zu simulieren, wurden zwei Ansät­ze eingerichtet: Ansatz I, in dem die Linse aus der Originalverpackung bzw. nach Kohlenstoffbeschichtung mit den radioaktiv markierten Bakterien inkubiert wur­den; und Ansatz II, in dem die Linsen vor der Inkubation mit FN adsorbiert wurden. In diesem zweiten Ansatz wurde dem Inkubationsmedium (Phosphatpuffer – PBS) außerdem 0,5 % Albumin zugegeben, um die Adhäsion im Kammerwasser zu simu­lieren.

Acht Linsen jedes Linsentyps wurden in dieser Studie parallel untersucht. Jede Linse wurde in 960 µl PBS mit 40 µl Bakteriensuspension gegeben. Anschließend wurden die Linsen eine Stunde in einem Schüttelwasserbad bei 37° inkubiert. Danach wurde der Überstand abgesaugt, die Linsen zweimal in PBS gewaschen. Schließlich wurden die Linsen in Szintillationsröhrchen gegeben, um die adhärente Radioaktivität zu bestimmen. Die bakterielle Adhäsionsrate wurde folgendermaßen berechnet:

Adhärente cpm (counts per minute)/inokulierte cpm x 100.

Silikonöl-Adhäsions-AssayJeweils vier Linsen jeden Typs wurden für drei Monate in 5.000 centistoke

Silikonöl (*Acri.Sil­Ol 5000, *Acri.Tec, Henningsdorf) gegeben. Nach fünfminütiger

Abb. 1: Kontaktwinkelmessung

IOL

Kontaktwinkel4 µl H2O

283Schröder et al.: Einfluss einer Kohlenstoffbeschichtung auf die Eigenschaften einer IOL

Spülung in balanced salt solution (BSS) wurden Makrofotos (Nikon Coolpix 990TM) der Linse aufgenommen, während diese bei Raumtemperatur auf einer BSS­Ober­fläche schwamm. Zur Auswertung der Fotos wurden die Kontrastlevels mithilfe des Adobe Photoshop CS erhöht. Die Silikonöladhäsion wurde halb automatisch durch das EPCO­2000­Bildanalysesystem bestimmt (Abb. 2). Die Fläche einer einseitigen Silikonölanheftung wurde als PCO­Grad I gewertet und in Prozent der Optikober­fläche gerechnet, während Flächen mit beidseitiger Silikonölanheftung der PCO­Grad II zugeschrieben wurde, was einer doppelten Wertung entspricht. Die Auf­addierung aller Anheftungsflächen ergab die gesamte Silikonöladhäsionsrate in Prozent der Optikoberfläche.

Statistische AnalyseDaten werden als Mittelwerte mit standard error of the mean (SEM) dargestellt.

P­Werte von 0,05 oder weniger werden als statistisch signifikant angesehen. Um die Signifikanz der Ergebnisse zu ermitteln, wurden zunächst Varianzanalysen (ANOVA) durchgeführt. Wenn diese zu signifikanten Ergebnissen führten, wurden anschlie­ßend t­Tests durchgeführt, um den Effekt der FN­Adsorption oder der Kohlenstoff­beschichtung zu beschreiben.

ErgebnisseWie in Tabelle 2 und Abbildung 3 zu sehen ist, senkt Fibronektin die Oberflä­

chenhydrophobizität der Acrylatlinse signifikant von 90,6° auf 81,9° (P = 0,002). Die Kohlenstoffbeschichtung hydrophilisiert die Linse signifikant von 90,6° auf 52,8° (P < 0,001). Zusätzlich vermindert Fibronektin die Hydrophobizität des kohlenstoff­beschichteten Materials signifikant von 52,8° auf 23,4° (P < 0,001).

Abb. 2: Beispiel einer Evaluation der Silikonöladhäsion

1. Makrofoto, 2. Auswertung mittels EPCO-System: hellgrau = PCO I; dunkelgrau = PCO II

284 Iol

Die bakterielle Adhäsion von S. epidermidis wurde durch Fibronektin signifikant von 0,92 % auf 1,98 % (P = 0,004) verstärkt, durch die Kohlenstoffbeschichtung je­doch signifikant auf 0,04 % (P < 0,001) gesenkt. Fibronektin hat keinen signifikanten Einfluss auf die kohlenstoffbeschichteten Linsen (P = 0,18), wie in Tabelle 2 und Abbildung 4 dargestellt ist.

Am getesteten Acrylat wurde die Silikonöladhäsion durch FN signifikant von 73,0 % auf 2,0 % (P < 0,001) gesenkt und durch die Kohlenstoffbeschichtung be­eindruckenderweise sogar auf 0,4% (P < 0.001) verringert. Wie in Tabelle 2 und in Abbildung 5 zu sehen ist, hatte FN auch hier keinen signifikanten Einfluss mehr (P = 0,92).

Versuch Kontaktwinkel Bakterielle Adhäsionsrate Silikonöladhäsionsrate

Originallinse 90,6° 0,92 % 73,0 %

FN 81,9° 1,98 % 2,0 %

C 52,8° 0,04 % 0,4 %

C-FN 23,4° 0,02 % 0,5 %

Tab. 2: Ergebnisse aller Versuche dieser Studie (FN = Linse nach Fibronektin-Adsorption, C = Kohlenstoffbe-

schichtung, C-FN = Linse kohlenstoffbeschichtet und nach Fibronektin-Adsorption)

***Co

ntac

t Ang

le

100°

80°

60°

40°

20°

0°Original FN C C-FN

*** ***

***

Abb. 3: Kontaktwinkelmessungen der Acrylatkunstlinse AMO AR40e (Original = Originallinse, FN = Linse nach

Fibronektin-Adsorption, C = Kohlenstoffbeschichtung, C-FN = Linse kohlenstoffbeschichtet und nach Fibronek-

tin-Adsorption), *** = P < 0,005

Original FN

C-FNC

285Schröder et al.: Einfluss einer Kohlenstoffbeschichtung auf die Eigenschaften einer IOL

DiskussionDurch die Untersuchung der oberflächlichen Hydrophobizität, der bakteriellen

und der Silikonöladhäsion, konnte gezeigt werden, dass die Beschichtung einer Kunstlinse mit nanostrukturiertem Kohlenstoff eine vielversprechende Verbesserung der Kataraktchirurgie darstellen kann. Neben einer signifikanten Hydrophilisierung der Oberfläche konnte eine beeindruckende Verbesserung der Adhäsionseigen­schaften für Bakterien und für Silikonöl dargestellt werden.

Bei der Entwicklung neuer Kunstlinsen spielt die Gestaltung der Oberfläche eine Schlüsselrolle. Nachdem deren Politur bereits früh als vorteilhaft beschrieben wurde

Bact

. Adh

esio

n Ra

te

2,50 %

2,00 %

1,50 %

1,00 %

0,50 %

0,00 %Original FN C C-FN

***

***

*** n. s.

Abb. 4: Bakterielle Adhäsion von S. epidermidis (Original = Originallinse, FN = Linse nach Fibronektin-

Adsorption, C = Kohlenstoffbeschichtung, C-FN = Linse kohlenstoffbeschichtet und nach Fibronektin-Adsorption),

*** = P < 0,005, n. s. = nicht signifikant

Si-O

il Ad

hesi

on R

ate

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %Original FN C C-FN

***

n. s.

***

***

Abb. 5: Silikonöladhäsion (Original = Originallinse, FN = Linse nach Fibronektin-Adsorption, C = Kohlen-

stoffbeschichtung, C-FN = Linse kohlenstoffbeschichtet und nach Fibronektin-Adsorption), *** = P < 0,005,

n. s. = nicht signifikant

Original FN

C-FNC

286 Iol

[37, 38], ging dieses Verfahren rasch in den Standard der Produktion ein. Dass die Hydrophobizität der Linsenoberfläche Auswirkung auf die Biokompatibilität haben könnte, wurde ebenfalls bald postuliert, was zu Bemühungen der Hersteller führte, hydrophile Oberflächen zu entwickeln.

Die Beschichtung mit Fluoralkylsilan kam über einen Laborstatus leider kaum hinaus [39]. Für die Polysaccharidbeschichtung von Silikonlinsen konnte eine effektive Reduk­tion der bakteriellen Adhäsion nachgewiesen werden [26]. Diese ist inzwischen auch kommerziell erhältlich. Allerdings führt diese Linse ein Nischendasein und kommt nur in besonderen Situationen, zum Beispiel bei Patienten mit chronischer Iritis, zum Einsatz.

Kommerziell ebenfalls erhältlich und weitverbreitet ist die Beschichtung von Kunstlinsen mit Heparin (HSM = heparin surface modification). Hierbei konnte die Reduktion der Silikonöladhäsion mehrfach nachgewiesen werden [40, 41]. Leider stellte sich die Heparinbeschichtung bei der bakteriellen Adhäsion weiniger effektiv dar als erwartet, nachdem durch Fibronektin­Adsorption in vitro intraokulare Ver­hältnisse simuliert wurden [26]. Klinisch stellte Winther­Nielson 1998 Nachteile die­ser Beschichtung heraus, der bei HSM­PMMA­Linsen eine stärkere Nachstarbildung beschrieb als bei einfachen PMMA­Linsen [42].

Kohlenstoffbeschichtungen wurden bisher zur Verbesserung mikrochirurgischer In­strumente genutzt, denen auf diese Weise diamantähnliche Eigenschaften verliehen wer­den konnte. Die Schnittkanten von Skalpellen und Trepanen blieben nach Gebrauch länger scharf, und die Korrosion durch die Reinigung konnte reduziert werden, was zu einer deutlichen Verlängerung der Lebensdauer dieser empfindlichen Geräte führte [43, 44]. Zur Verbesserung der Biokompatibilität wurde Kohlenstoff bereits auf venösen Kathe­tern genutzt, wodurch die Aktivierung von Thrombozyten reduziert werden konnte [45].

Hosotani [33] untersuchte eine Beschichtung auf Kunstlinsen aus Polymethyl­methacrylat (PMMA) mit diamantähnlichen 50 nm dickem Kohlenstoff, der eine Hy­drophobisierung der Oberfläche induzierte. Die Lichttransmission ähnelte der einer 25­jährigen menschlichen Linse, einschließlich der UV­Filterung. Zusätzlich fand er eine höhere Widerstandskraft gegenüber Schädigungen durch YAG­Laserbeschuss, wie er bei der Behandlung des Nachstars auftreten kann.

Yuan [46] beschrieb kohlenstoff­ und titanbeschichtete Kunstlinsen ebenfalls hydrophober als das Originalmaterial und demonstrierte eine gute Biokompatibilität auch ein Jahr nach der Implantation in ein Kaninchenauge.

Die Hydrophobizität könnte über die Biokompatibilität des Implantats entschei­den. Anders als die früher beschriebenen 50 nm dicken Beschichtungen hydrophi­lisierte unsere sehr dünne Beschichtung die Oberfläche der verwendeten Linsen. Wie bereits oft beschrieben wurde, verursachen hydrophobe Implantate bei guter kapsulärer Biokompatibilität eine stärkere uveale Reaktion, während dies bei hydro­phoben Implantaten umgekehrt ausgelöst wird [47–49].

Aufgrund unserer hydrophilen Oberfläche müsste die uveale Biokompatibilität also sehr gut sein. Kapsuläre Reaktionen könnten nach dieser Theorie verbesse­rungswürdig sein. Allerdings dürfte die fast inerte Kohlenstoffbeschichtung keinen starken Reiz für Kapselschrumpfung und Nachstargenese setzen. In­vivo­Experi­mente werden folgen, um diese Theorien zu überprüfen.

287Schröder et al.: Einfluss einer Kohlenstoffbeschichtung auf die Eigenschaften einer IOL

SchlussfolgerungenNach unserem Kenntnisstand wurde hier erstmals eine nur wenige Nanometer

dicke Kohlenstoffbeschichtung auf Kunstlinsen aufgebracht und untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass diese hinsichtlich der Adhäsionseigenschaften für Bak­terien und Silikonöl eine Verbesserung der Oberfläche bewirken kann. Diese wurde nicht durch Faktoren der frühen Fremdkörperreaktion des Auges beeinflusst, wie die Versuche nach Fibronektin­Adsorption in vitro beweisen. Weitere Versuche sollen folgen, um die Biokompatibilität dieses theoretisch biologisch inerten Implantats in vivo zu untersuchen.

Keiner der Autoren hat finanzielles Interesse an einem der in dieser Studie genannten Produkte.

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291

EinleitungDie Schrumpfung des Kapselsacks nach einer IOL­Implantation kann zu einer

Verschiebung und Rotation der IOL durch Druck auf die Haptiken führen und so die optischen Eigenschaften des Gesamtsystems verändern. Bisher gibt es nur wenige Versuche, IOLs so zu konstruieren, dass die Kompressionsauswirkung durch Kap­selschrumpfung kompensiert wird, bzw. gibt es wenige Verfahren, die es erlauben, den Einfluss der konstruktiven Merkmale der Haptiken diesbezüglich zu untersu­chen [1, 2].

Material und MethodeDaher entwickelten wir eine Simulationsvorrichtung, die es erlaubt, das Verhal­

ten des Gesamtsystems aus Haptiken und Linse bei Kompression zu verfolgen [3]. Als Kapselsackmodell wird ein einseitig geschlossener Latexschlauch verwendet, der dicht in ein evakuierbares Glasrohr eingebracht wird (Abb. 1 und 2). Beim Erzeugen eines Unterdrucks in der Vakuumkammer dehnt sich der Schlauch zunächst aus. Beim Entlasten des Unterdrucks zieht er sich zusammen, was dem Schrumpfen des Kapselsacks entspricht.

Der Latexschlauch wird im Tauchverfahren mit einer speziell konstruierten Edel­stahlform hergestellt. Nach dem Eintauchen wird die Form bis zur Trocknung um zwei Achsen gedreht, was eine gleichmäßige Verteilung der Flüssigkeit gewährleisten soll (Abb. 3). Bei der schichtweisen Auftragung des Latex müssen die Wandstärken in den verschiedenen Zonen sorgfältig eingehalten werden.

Kapselsacksimulation für die dynamische Aufzeichnung der IOL-Bewegung

E. Roth, C. Hoffmann, H. Ludwig

Abb. 1: Unterdruckkammer (Grafik)

292 Iol

VersuchsaufbauAls Basis für den Versuchsaufbau dient ein optischer Tisch. Die Unterdruck­

kammer ist auf einem Stativ unter der Videokamera montiert. Eine ringförmige Glasfaserbeleuchtung direkt am Objektiv der Kamera gewährleistet eine gleich­mäßige Ausleuchtung. Der Kontrollmonitor erlaubt die Optimierung der Bildein­stellung. Die Bildaufzeichnung erfolgt über eine Videograbber­Karte im Computer (Abb. 4).

Vorbereitung der MessungIn den Abbildungen 5 und 6 werden nochmals das Messprinzip und der Zusam­

menbau der Vakuumkammerkomponenten und das Einbringen der Linse verdeut­licht. Vier Noppen im Inneren der Latexhülle dienen zur sicheren Auflage der Linse.

Abb. 2: Unterdruckkammer (Foto)

Abb. 3: Drehapparat zur Herstellung des Latexschlauchs

293Roth et al.: Kapselsacksimulation für die dynamische Aufzeichnung der IOL-Bewegung

Nach dem Einbringen der Linse wird das Schrumpfen der Latexhülle durch Verrin­gerung des Unterdrucks in der Kammer ausgelöst und die Verformung der Linsen­haptiken aufgezeichnet.

Abb. 5: Vakuumkammer, Seitenansicht

Abb. 4: Versuchsaufbau

294 Iol

Ergebnisse

Beobachtung der Verformung von LinsenhaptikenIm Folgenden werden einige Beispiele von konkreten Verformungsabläufen ver­

schieden konstruierter Haptiken und deren Einfluss auf das Lageverhalten der Lin­senoptiken demonstriert.

Die speziell konstruierten Haptiken aus dem ersten Beispiel führen bei der simu­lierten Kammerschrumpfung zu einer Verschiebung der Linse längs der optischen Achse nach oben (Abb. 7). Um die dynamische Verformung auch quantitativ ver­folgen zu können, wurde ein spezielles Auswerteverfahren entwickelt, das erlaubt, Einzelbilder in verschiedenen Bewegungsphasen zu vermessen.

Abb. 6: Vakuumkammer, Aufsicht

Abb. 7: Einteilige Acrylatlinse

295Roth et al.: Kapselsacksimulation für die dynamische Aufzeichnung der IOL-Bewegung

Vermessung der VerformungAls Messgrößen werden Durchmesser, Winkel und Dezentrierungen erfasst. Damit

können die Einflüsse des Kapseldurchmessers auf das Verhalten des Gesamtsystems Linse­Haptik quantitativ analysiert werden und so die Auswirkung der konstruktiven Merkmale der verschiedenen Linsentypen verglichen werden. In den nächsten Bei­spielen wird besonderes Augenmerk auf das Rotationsverhalten torischer IOLs bei Kapselsackschrumpfung gerichtet.

IOL A Zunächst zeigen wir eine Versuchsdurchführung mit einer torischen IOL, deren

Haptiken radial an der Optik befestigt sind (Abb. 8). Der federnde Haptikteil ist in einem Abstand von ca. 1 mm von der Optik abgeknickt. Bei einer Kammerschrump­fung auf ca. 9 mm berühren die Knickstellen die Kammer und fixieren die Optik gegen Verdrehen.

IOL BDie nächste torische IOL besitzt Haptiken mit T­förmigem Design mit einer Knick­

stelle am außen liegenden Querbalken (Abb. 9). Bei Schrumpfung des Kapselsacks unter 9 mm entsteht eine orthogonal zum Radius wirkende Kraftkomponente, wo­durch die Optik gedreht wird.

In dem Diagramm (Abb. 10) sind die Drehwinkel für die beiden torischen IOLs in Abhängigkeit vom Kapseldurchmesser aufgetragen. Die hellblaue Kurve enthält die Werte für die IOL A. Unter Berücksichtigung der Messgenauigkeit kann im Durch­messerbereich von 10 bis 8 mm keine Verdrehung festgestellt werden. Dagegen zeigt sich bei der IOL B eine deutliche Drehung um ca. 10° bei einer Durchmesserände­rung von 9 bis 8 mm.

Abb. 8: Torische IOL A

296 Iol

Abb. 9: Torische IOL B

Abb. 10: Vergleich zweier torischer IOLs

297Roth et al.: Kapselsacksimulation für die dynamische Aufzeichnung der IOL-Bewegung

SchlussfolgerungMit der hier vorgestellten Apparatur und dem Messverfahren ist es möglich, das

Verformungsverhalten von Intraokularlinsen bei simulierter Kapselsackschrump­fung detailliert zu verfolgen und quantitativ zu vergleichen. Damit wurden die unter­schiedlichen radialen und translatorischen Bewegungen bei verschieden designten Haptiken an nicht torischen und torischen Linsen nachgewiesen und gemessen.

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Schrumpfung der Linsenkapsel. Videobeitrag DOG 2008 Berlin