23 novembre 2006 1 Migrants et infection VIH Réflexions sur quelques aspects politiques, sociaux et culturels utiles à la prévention et à la prise en charge

23 novembre 200623 novembre 2006 11

Migrants et infection VIHMigrants et infection VIH

Réflexions sur quelques aspects Réflexions sur quelques aspects politiques, sociaux et culturels utiles à la politiques, sociaux et culturels utiles à la

prévention et à la prise en chargeprévention et à la prise en charge

Jean-Baptiste GUIARD-SCHMIDservice des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Tenon (Paris)


PréalablesPréalables

Immigration et politique française de lutte Immigration et politique française de lutte contre le Sida :contre le Sida :– L’immigration [a été] pendant vingt ans le L’immigration [a été] pendant vingt ans le

point aveugle des politiques françaises de point aveugle des politiques françaises de lutte contre le sida, comme des programmes lutte contre le sida, comme des programmes scientifiques sur le sida.scientifiques sur le sida.

Didier Fassin (TranscriptaseS N° 114)Didier Fassin (TranscriptaseS N° 114)



Les modes de transmission du sida, les Les modes de transmission du sida, les dynamiques épidémiques françaises et dynamiques épidémiques françaises et internationales de l’infection à VIH ont amené internationales de l’infection à VIH ont amené les chercheurs, les professionnels sanitaires et les chercheurs, les professionnels sanitaires et sociaux et les acteurs associatifs à s’interroger sociaux et les acteurs associatifs à s’interroger sur le rôle joué par la culture comme sur le rôle joué par la culture comme déterminant de l’épidémiedéterminant de l’épidémie



Les travaux sur les aspects sociaux, Les travaux sur les aspects sociaux, anthropologiques, culturels et religieux dans anthropologiques, culturels et religieux dans l’infection à VIH sont utiles :l’infection à VIH sont utiles :– pour comprendre certains aspects de la pandémie de pour comprendre certains aspects de la pandémie de

VIH/Sida,VIH/Sida,

– pour élaborer des programmes de prévention, de pour élaborer des programmes de prévention, de prise en charge et d’accompagnement adaptés,prise en charge et d’accompagnement adaptés,

– pour lutter contre les situations de discrimination et de pour lutter contre les situations de discrimination et de stigmatisation qui débouchent sur de l’exclusionstigmatisation qui débouchent sur de l’exclusion



MaisMais pourquoi la référence à la culture est-elle pourquoi la référence à la culture est-elle systématiquement mobilisée en premier lieu systématiquement mobilisée en premier lieu lorsque l’on se penche sur les populations ?lorsque l’on se penche sur les populations ?

– vivant dans les pays du Sud ? vivant dans les pays du Sud ?

– ou originaires de ces régions et vivant dans les pays ou originaires de ces régions et vivant dans les pays du Nord (migrants / étrangers) ?du Nord (migrants / étrangers) ?


Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiques


Contexte démographique

Définitions:– Immigré : personne résidant en France, née

étrangère dans un pays étranger.– Étranger : personne résidant en France et n’ayant

pas la nationalité française, (encadré 2).Ainsi, la qualité d’immigré est définie en fonction d’un double critère, immuable, de lieu de naissance et de nationalité. Tout immigré n’est pas étranger : un immigré a pu acquérir la nationalité française. À l’inverse, tout étranger n’est pas immigré : certains étrangers sont nés en France : c’est le cas de 550 000 d’entre eux à la mi-2004


Contexte démographiqueContexte démographique

Définitions:– La population d’immigrés vivant en France :

4 900 000 personnes soit 8.1 % de la population générale vivant en France (recensement INSEE mi 2004),

– La population d’étrangers vivant en France : 3 263 186 personnes soit 6.1 % de la population générale vivant en France (recensement INSEE 1999),


Contexte démographiqueContexte démographique

Source : Insee, Recensement de la population, 1999Source : Insee, Recensement de la population, 1999.. (en milliers) (en milliers)

Nationalité Lieu de naissance Ensemble

En France À l'étranger

Ensemble 52 650 5 870 58 520

Français de naissance

51 340 1 560 52 900

Français par acquisition

800 1 560 2 360

Étrangers 510 2 750 3 260

Immigrés 4 310


Sources de données spécifiques sur Sources de données spécifiques sur VIH et migrantsVIH et migrants

Déclaration obligatoire (DO) du VIH/sida (InVS, Déclaration obligatoire (DO) du VIH/sida (InVS, données au 30 septembre 2004)données au 30 septembre 2004)

Enquête sur le parcours sociomédical des Enquête sur le parcours sociomédical des personnes africaines séropositives en Ile de France personnes africaines séropositives en Ile de France (InVS, 2002)(InVS, 2002)

Étude sur le retard au dépistage et aux soins des Étude sur le retard au dépistage et aux soins des personnes séropositives (Université Rennes II / personnes séropositives (Université Rennes II / InVS, 2003)InVS, 2003)


État des lieux en FranceÉtat des lieux en France

La définition de « migrant » varie en fonction de la La définition de « migrant » varie en fonction de la source de donnéessource de données– Différentes informations sont utilisables : Nationalité de

naissance, Pays de naissance, Nationalité actuelle, Origine géographique, Date d’arrivée en France

Combinaison de plusieurs informations qui ne sont pas toujours disponibles dans les enquêtes

Évolution des migrants parmi la population séropositive Évolution des migrants parmi la population séropositive Caractéristiques des migrants en 2002 – 2004Caractéristiques des migrants en 2002 – 2004 Problèmes spécifiques en matière de dépistage du Problèmes spécifiques en matière de dépistage du

VIH, d’accès aux soins et de transmissionVIH, d’accès aux soins et de transmission


Évolution des migrants parmiÉvolution des migrants parmila population atteinte de sidala population atteinte de sida

Nb de nouveaux casNb de nouveaux cas

- 41%- 41%

+ 20%+ 20%0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Année de diagnostic

Nom bre total de cas

Nom bre de cas chez les Français

Nom bre de cas chez les m igrants - 26%- 26%

InVS, DO sida au 30.09.2004InVS, DO sida au 30.09.2004


Qui sont les migrants atteints de sida ?Qui sont les migrants atteints de sida ?

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Année de diagnostic

Afrique subsaharienne

Afrique du nord

Europe

Amérique

Nb de nouveaux casNb de nouveaux cas



Quelles sont les évolutions par sexe ? Quelles sont les évolutions par sexe ?

Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle

0

250

500

750

1 000

1 250

1 500

1998 2000 2002Année de diagnostic

Nb de nouveaux cas France


Afrique du Nord

Amérique

Autre/inconnu

Hommes

0

50

100

150

200

250

300

350

1998 2000 2002Année de diagnostic

Nb de nouveaux cas

France


Afrique du Nord

Amérique

Autre/inconnu

Femmes



0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

*Belgique, Danemark, Finlande, Allemagne, Grèce, Islande, Luxembourg, Norvège, Suède, Suisse, Royaume-Uni

Quelle évolution Quelle évolution en Europe de l’Ouest* en Europe de l’Ouest* du nombre de du nombre de sujets d’Afrique subsaharienne ?sujets d’Afrique subsaharienne ?

Nouveaux diagnostics VIHNouveaux diagnostics VIH

Homo/bisexuels

Usagers de drogues

Personnes infectées par rapports hétérosexuels

Hétérosexuels originaires d’Afrique subsaharienne

EuroHIV EuroHIV


0

25

50

75

Proportion en Europe de l’Ouest de sujets originaires Proportion en Europe de l’Ouest de sujets originaires d’Afrique subsaharienned’Afrique subsaharienneNouveaux diagnostics VIH, 2003Nouveaux diagnostics VIH, 2003

EuroHIV EuroHIV

%%


Répartition par nationalité selon le sexeRépartition par nationalité selon le sexeNouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004

13%21%

55%

4%

2%

5%51%

16%

23%

2%

2%

6%

HommesHommes

N = 2 982N = 2 982 FemmesFemmes

N = 2 211N = 2 211

Afrique du Nord

Afrique subsaharienneFrance

Autres

Inconnu

1 personne sur 3 = migrant d’Afrique subsaharienne1 personne sur 3 = migrant d’Afrique subsaharienne

InVS, DO VIH au 30.09.2004InVS, DO VIH au 30.09.2004

Amérique


Mode de contamination chez les migrants Mode de contamination chez les migrants d’Afrique subsaharienned’Afrique subsaharienne

Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004

HomosexuelsHétérosexuels Autre/inconnu

87 %

13 %

HommesHommes

N = 610N = 610

FemmesFemmes

N = 1 N = 1 134134

Âge moyen = 32 ansÂge moyen = 32 ans Âge moyen = 37 ansÂge moyen = 37 ans


78 %

19 %19 %3 %3 %


Mode de contamination chez les migrants Mode de contamination chez les migrants d’Afrique du nordd’Afrique du nord

Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004

Homosexuels UDIHétérosexuels Autre/inconnu

91%

3% 6%HommesHommes

N = 65N = 65

FemmFemmeses

N = N = 3232

Âge moyen = 42 ansÂge moyen = 42 ans Âge moyen = 47 ansÂge moyen = 47 ans


60 %

19 %19 %9 %

12 %


Proportion de migrants par région Proportion de migrants par région Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004

DFA

N = 5 193 N = 5 193

FranceFrance

Afrique subsah.Afrique subsah.

MaghrebMaghreb

Amérique/HaïtiAmérique/Haïti


39%39%

36%36%

41%41%

46%46%

24%24%

7%7%


Emploi des migrants au diagnostic VIHEmploi des migrants au diagnostic VIH Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004

0

10

20

30

40

50

60

70

80

hommes femmes

FranceAfrique subsaharienneMaghrebAmériqueAutre


%%

27%

% en activité

13%


0

50

100

150

200

250

300

350

400

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Année de diagnostic du sida

Nb de nouveaux

cas


0

1000

2000

3000

4000

5000


Nb de nouveaux

cas

France


Traités Dépistés non traités Non dépistés Nb total de cas

Connaissance de la séropositivité avant Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (1)le sida chez les Français et les Africains (1)



0

50

100

150

200

250

300

350

400


Nb de nouveaux

cas


0

1000

2000

3000

4000

5000


Nb de nouveaux

cas

France


Traités Dépistés non traités Non dépistés Nb total de cas

Connaissance de la séropositivité avant Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (1)le sida chez les Français et les Africains (1)



Connaissance de la séropositivité avant Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (2) le sida chez les Français et les Africains (2)

Analyse multivariée sur les cas de sida diagnostiqués Analyse multivariée sur les cas de sida diagnostiqués entre 1997 et 2002entre 1997 et 2002

NN Découverte VIH Découverte VIH OR OR au moment au moment

du sidadu sida

NationalitéNationalité

FranceFrance 7 3787 378 41,7 41,7 1 1

Autres étrangersAutres étrangers 1 2271 227 55,5 55,5 1,6 [1,4 ; 1,8] 1,6 [1,4 ; 1,8]

Af. subsaharienneAf. subsaharienne 1 5461 546 66,966,9 2,4 2,4 [2,1 ; 2,7] [2,1 ; 2,7]

Les migrants d’Afrique subsaharienne ont deux fois plus de risque que Les migrants d’Afrique subsaharienne ont deux fois plus de risque que

les français de découvrir leur séropositivité au moment du sidales français de découvrir leur séropositivité au moment du sida

InVS, DO sida


Stade clinique au moment du diagnosticStade clinique au moment du diagnostic VIH VIH Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004

Af. Af. subsahariennesubsaharienne

FranceFrance

Primo-infection

Asymptomatique

Sympt. non sida63%

6%

N = 1 744

12%2%

17%

Stade sida

Non précisé

51%

4%

N = 2 162

16%15%

14%



Parcours socio-médical des personnes originaires Parcours socio-médical des personnes originaires d’Afrique subsaharienne atteintes par le VIH, en Ile-de-d’Afrique subsaharienne atteintes par le VIH, en Ile-de-

France, 2002France, 2002 (Analyse des correspondances multiples)Classe Classe

22FemmesFemmes 95 % 95 %Stade clinique asymptomatiqueStade clinique asymptomatique

77% 77%Âge < 36 ans Âge < 36 ans 75 % 75 %Logement stable Logement stable 72 % 72 %Arrivée en France 1988-1998 Arrivée en France 1988-1998

71 % 71 %Venue pour raisons familiales Venue pour raisons familiales

60 % 60 %CMUCMU 48 % 48 %Classe Classe

11Diag VIH après l’arrivée en France 92 Diag VIH après l’arrivée en France 92 %%Stade clinique sympt. ou sidaStade clinique sympt. ou sida 79% 79%Sécurité sociale Sécurité sociale 77 % 77 %

HommesHommes 74 % 74 %

Activité professionnelleActivité professionnelle 71 % 71 %

Diagnostic VIH pour symptômes Diagnostic VIH pour symptômes 64 % 64 %

Venue en F pour études/travail Venue en F pour études/travail 58 % 58 %

Arrivée en France jusqu’en 1987 Arrivée en France jusqu’en 1987 53 % 53 %

Classe Classe 33Logement précaireLogement précaire 85 %85 %

Sans activité professionnelle Sans activité professionnelle 80 %80 %

Arrivée en France depuis 1999 Arrivée en France depuis 1999 79 %79 %

Lieu de contamination : Afrique Lieu de contamination : Afrique 69 %69 %

AME ou sans protection sociale AME ou sans protection sociale 59 %59 %

Stade clinique de sidaStade clinique de sida45%45%

Venue en F pour maladie Venue en F pour maladie 28 %28 %

Diagnostic VIH avant arrivée en F Diagnostic VIH avant arrivée en F 26 %26 %

Situation irrégulièreSituation irrégulière 26 %26 %

InVSInVSN = N = 7777

N = 93N = 93

N = 80N = 80


Circonstances du dépistage des migrants Circonstances du dépistage des migrants africains en France ?africains en France ?

Les hommes : plus souvent dépistés à Les hommes : plus souvent dépistés à l’hôpital au moment de l’apparition de signes l’hôpital au moment de l’apparition de signes cliniques cliniques

Les femmes : plus souvent dépistées dans Les femmes : plus souvent dépistées dans le cadre d’une grossessele cadre d’une grossesse

DO VIH, enquêtes « Parcours » et « Retard »DO VIH, enquêtes « Parcours » et « Retard »


Transmission du VIH chez les migrants en Transmission du VIH chez les migrants en France ?France ?

Peu d’informations disponibles …Peu d’informations disponibles … La proportion d’infections récentes parmi les La proportion d’infections récentes parmi les

migrants qui ont découvert leur séropositivité en migrants qui ont découvert leur séropositivité en 2003/2004 ?2003/2004 ? mais ce chiffre reflète aussi les comportements de mais ce chiffre reflète aussi les comportements de

dépistage de cette communautédépistage de cette communauté

La proportion d’infections VIH-1 à virus B ?La proportion d’infections VIH-1 à virus B ? Mais brassage de souches de + en + large en FranceMais brassage de souches de + en + large en France


Proportion d’infections récentesProportion d’infections récentes Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004

0

10

20

30

40

50

France Af. Subsah. Maghreb Amérique

%%

Chez les hétérosexuelsChez les hétérosexuels

Tous les diagnosticsTous les diagnostics


36

17

26

19

Nationalité


Proportion d’infections VIH-1 à virus B Proportion d’infections VIH-1 à virus B Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004

67

17

48

93

0

20

40

60

80

100

France Af. Subsah. Maghreb Amérique

%%Chez les hétérosexuelsChez les hétérosexuelsTous les diagnosticsTous les diagnostics

InVS, DO VIH au 30.09.2004InVS, DO VIH au 30.09.2004Nationalité


Comment se déroule la prise en charge après Comment se déroule la prise en charge après le diagnostic ?le diagnostic ?

Le suivi, une fois le diagnostic posé, est relativement rapide et Le suivi, une fois le diagnostic posé, est relativement rapide et régulier selon plusieurs sources de données :régulier selon plusieurs sources de données :

• Prise en charge dans le mois qui suit le dépistage dans 80% Prise en charge dans le mois qui suit le dépistage dans 80% des cas - des cas - Enquête Retard au dépistage/soinsEnquête Retard au dépistage/soins

• Délai médian de prise en charge après le diagnostic : Délai médian de prise en charge après le diagnostic : 2 semaines - 2 semaines - Enquête à Louis Mourier (BEH 01/2003)Enquête à Louis Mourier (BEH 01/2003)

• Régularité du suivi chez les personnes séropositives Régularité du suivi chez les personnes séropositives originaires d’Afrique subsaharienne (71% présentes à toutes originaires d’Afrique subsaharienne (71% présentes à toutes les consultations) - les consultations) - Enquête parcours des personnes africainesEnquête parcours des personnes africaines

• Pas de différence de suivi entre les femmes françaises et Pas de différence de suivi entre les femmes françaises et africaines dans les 2 ans après l’accouchement -africaines dans les 2 ans après l’accouchement - Enquête EPF Enquête EPF


Synthèse épidémiologiqueSynthèse épidémiologique

En France, augmentation de la population d’Afrique sub-En France, augmentation de la population d’Afrique sub-saharienne depuis 1999 parmi les personnes saharienne depuis 1999 parmi les personnes séropositives en parallèle à l’accroissement du flux séropositives en parallèle à l’accroissement du flux migratoire en provenance de ce continent (+ 33% entre migratoire en provenance de ce continent (+ 33% entre 1999 et 2001)1999 et 2001)– Cette augmentation est le reflet de la situation que connaît le Cette augmentation est le reflet de la situation que connaît le

continent africain aujourd’hui, les autres pays d’Europe de continent africain aujourd’hui, les autres pays d’Europe de l’Ouest observent également ce phénomènel’Ouest observent également ce phénomène

1 découverte / 3 = migrant d’Afrique subsaharienne (en 1 découverte / 3 = migrant d’Afrique subsaharienne (en Ile de France : 1 découverte / 2)Ile de France : 1 découverte / 2)– majoritairement contaminées par rapports hétérosexuels majoritairement contaminées par rapports hétérosexuels – 2/3 de femmes pour 1/3 d’hommes2/3 de femmes pour 1/3 d’hommes– retard au dépistage plus critique chez les hommesretard au dépistage plus critique chez les hommes


Retard au dépistage surtout lié au moment de l’immigration par Retard au dépistage surtout lié au moment de l’immigration par rapport à l’ancienneté de la maladie et ne signifie pas forcément rapport à l’ancienneté de la maladie et ne signifie pas forcément une faillite du système de dépistage du VIH en Franceune faillite du système de dépistage du VIH en France

Le retard au dépistage accroît le risque de morbidité et mortalité Le retard au dépistage accroît le risque de morbidité et mortalité pendant les premiers mois du traitement, l’accès aux soins doit pendant les premiers mois du traitement, l’accès aux soins doit donc intervenir sans tarder. donc intervenir sans tarder.

Jusqu’en 2003, il semble que l’accès aux soins suivait le Jusqu’en 2003, il semble que l’accès aux soins suivait le diagnostic de VIHdiagnostic de VIH

Les politiques de prévention envers les migrants doivent se Les politiques de prévention envers les migrants doivent se poursuivre : poursuivre : plan étrangers/migrants, plan étrangers/migrants, intégration aux campagnes « grand public », intégration aux campagnes « grand public », utilisation de supports de communication spécifiques,…utilisation de supports de communication spécifiques,…

Synthèse épidémiologiqueSynthèse épidémiologique


Quels déterminants ?Quels déterminants ?

Quelles spécificités ?Quelles spécificités ?

Quelles orientations en matière de Quelles orientations en matière de prévention et d’accès aux soins ?prévention et d’accès aux soins ?


Quels déterminants ?Quels déterminants ?


Questions récurrentes ?

Quelles spécificités, quels déterminants de l’épidémie Quelles spécificités, quels déterminants de l’épidémie chez les migrants ?chez les migrants ?– Pourrait-on identifier « une prise en charge spécifique aux Pourrait-on identifier « une prise en charge spécifique aux

migrants… qui serait fonction de leurs cultures ? »migrants… qui serait fonction de leurs cultures ? »

Les « connaisseurs » de ces populations migrantes, Les « connaisseurs » de ces populations migrantes, pourraient-il expliquer leurs mœurs, leurs pourraient-il expliquer leurs mœurs, leurs comportements (notamment sexuels), leurs cultures, etc,comportements (notamment sexuels), leurs cultures, etc,– tout ce qui pourrait constituer des clefs de compréhension des tout ce qui pourrait constituer des clefs de compréhension des

déterminants de l’épidémiedéterminants de l’épidémie– ce qui pourrait être des recettes pour les soignants qui les ce qui pourrait être des recettes pour les soignants qui les

prennent en charge. prennent en charge.


Questions en retour ?

Quelle place affecter aux pratiques et aux Quelle place affecter aux pratiques et aux représentations culturelles face à d’autres déterminants, représentations culturelles face à d’autres déterminants, dans les dynamiques générales et les réponses dans les dynamiques générales et les réponses individuelles au sida ?individuelles au sida ?

Quelle place réserver aux déterminants économiques, Quelle place réserver aux déterminants économiques, sociaux et plus largement politiques ?sociaux et plus largement politiques ?

Eviter les simplifications abusives face à une situation Eviter les simplifications abusives face à une situation complexe et plurielle complexe et plurielle


Questions en retour ?

Peut-on penser le VIH/sida affectant les migrants sans Peut-on penser le VIH/sida affectant les migrants sans se référer automatiquement (voire uniquement) à des se référer automatiquement (voire uniquement) à des questions d’ordre culturel ?questions d’ordre culturel ?– Doit-on relier la transmission du VIH ou les questions liées à la Doit-on relier la transmission du VIH ou les questions liées à la

prise en charge des migrants essentiellement àprise en charge des migrants essentiellement à des des comportements culturels ?comportements culturels ?

– Jugerait-on ces traditions culturelles (existantes ou supposées Jugerait-on ces traditions culturelles (existantes ou supposées existantes) immuables etexistantes) immuables et difficiles à modifier ?difficiles à modifier ?

Surexposer les déterminants culturels (vus comme Surexposer les déterminants culturels (vus comme responsables dominants de l’épidémie) ne revient-il pas responsables dominants de l’épidémie) ne revient-il pas àà s’enfermer dans une s’enfermer dans une « approche culturaliste » ?« approche culturaliste » ?


Quelques enjeux à appréhender

Réfléchir sur les réalités politiques, sociales et Réfléchir sur les réalités politiques, sociales et économiques complexeséconomiques complexes des processus migratoires en des processus migratoires en général,général,– Appréhender les circonstances, motivations, opportunités et Appréhender les circonstances, motivations, opportunités et

difficultés liées à la migrationdifficultés liées à la migration– Se pencher sur les particularités de la vie sociale dans l’accès à Se pencher sur les particularités de la vie sociale dans l’accès à

la prévention, au dépistage, aux soins, à l’observance...la prévention, au dépistage, aux soins, à l’observance...– Eviter Eviter trois piègestrois pièges en matière à propos des migrants et de leurs en matière à propos des migrants et de leurs

cultures :cultures :Les Les a prioria priori, qui véhiculent des préjugés, qui véhiculent des préjugés

Les Les recettesrecettes, qui génèrent des stéréotypes, qui génèrent des stéréotypes

La La fascinationfascination, source de la tentation d’une explication globalisante , source de la tentation d’une explication globalisante (culturalisme).(culturalisme).


Les dimensions culturelles de l’épidémie de Les dimensions culturelles de l’épidémie de VIH chez les migrants/étrangers en France sontVIH chez les migrants/étrangers en France sontcertes importantes, mais elles n’expliquent pas certes importantes, mais elles n’expliquent pas

tout.tout.


Quelles spécificités ?Quelles spécificités ?


SpécificitésSpécificités

Problème de compréhension de la langue Problème de compréhension de la langue françaisefrançaise– Faible recours à l’interprétariat professionnel par les Faible recours à l’interprétariat professionnel par les

structures de soins pour les patients ne maîtrisant pas structures de soins pour les patients ne maîtrisant pas le françaisle français

– Les incompréhensions linguistiques souvent à la base Les incompréhensions linguistiques souvent à la base de ratés dans les soins au long cours (le suivi de de ratés dans les soins au long cours (le suivi de l’observance) l’observance)



Difficultés liées au « statut d’étranger »Difficultés liées au « statut d’étranger »– Depuis 1998, les personnes infectées par le VIH en situation Depuis 1998, les personnes infectées par le VIH en situation

irrégulière sont régularisables. irrégulière sont régularisables. – Mais grande disparité d’application de la loi entre les préfecturesMais grande disparité d’application de la loi entre les préfectures

retards d’obtention de CST avec autorisation de travailretards d’obtention de CST avec autorisation de travail

difficultés d’accès à un emploi, ou à certaines aides et difficultés d’accès à un emploi, ou à certaines aides et prestations sociales. prestations sociales.

– Situation paradoxale : la personne malade peut se « soigner », Situation paradoxale : la personne malade peut se « soigner », mais n’a pas de moyen de subvenir à ses besoins (logement, mais n’a pas de moyen de subvenir à ses besoins (logement, nourriture), nourriture),

– Or la précarité économique a été par ailleurs clairement Or la précarité économique a été par ailleurs clairement identifiée comme un déterminant de l’observance des identifiée comme un déterminant de l’observance des traitements.traitements.



Les difficultés sociales et économiques des migrants / Les difficultés sociales et économiques des migrants / étrangers touchés par le VIH ont pour conséquence leur étrangers touchés par le VIH ont pour conséquence leur sur-représentation au sein des personnes en situation de sur-représentation au sein des personnes en situation de précarité. précarité. – Chômage et exclusion sont particulièrement fréquentsChômage et exclusion sont particulièrement fréquents– La maladie renforce ces vulnérabilités et ces inégalitésLa maladie renforce ces vulnérabilités et ces inégalités– Une accessibilité au logement difficile, certains appartements de Une accessibilité au logement difficile, certains appartements de

Coordination Thérapeutique (ACT), et hôtels sociaux vont Coordination Thérapeutique (ACT), et hôtels sociaux vont jusqu’à exclure les personnes sans autorisation de travail ou aux jusqu’à exclure les personnes sans autorisation de travail ou aux revenus limitésrevenus limités



Des obstacles culturels propres au système de santé Des obstacles culturels propres au système de santé français : français : – les dimensions socioculturelles de la maladie et de l’accès aux les dimensions socioculturelles de la maladie et de l’accès aux

soins sont rarement prises en compte en l’absence de formation soins sont rarement prises en compte en l’absence de formation des soignants dans ce domaine.des soignants dans ce domaine.

– Ceci contribue souvent à cantonner les étrangers dans des Ceci contribue souvent à cantonner les étrangers dans des structures spécifiques comme les consultations de « précarité » structures spécifiques comme les consultations de « précarité » ou d’ethnopsychiatrie.ou d’ethnopsychiatrie.

Une préoccupation vis à vis des proches restés au pays Une préoccupation vis à vis des proches restés au pays et « malades », avec pour conséquence le partage des et « malades », avec pour conséquence le partage des traitements. traitements.



Cas spécifique des demandeurs d’asile :Cas spécifique des demandeurs d’asile :– Traumatisme engendré par la découverte d’une infection par le Traumatisme engendré par la découverte d’une infection par le

VIH exacerbé par des situations de souffrance liées aux VIH exacerbé par des situations de souffrance liées aux conséquences de la détention, des tortures, de la clandestinité conséquences de la détention, des tortures, de la clandestinité et de l’exil. et de l’exil.

– Depuis la suppression en 1991 de leur droit au travail, ces exilés Depuis la suppression en 1991 de leur droit au travail, ces exilés doivent survivre avec une allocation « d’insertion » de 180 € doivent survivre avec une allocation « d’insertion » de 180 € mensuels limitée à 12 mois. mensuels limitée à 12 mois.

– Certains attendent une réponse à leur demande de statut de Certains attendent une réponse à leur demande de statut de réfugié pendant 3 ou 4 ans. réfugié pendant 3 ou 4 ans.

– Aucune ressource légale n’est accessible aux demandeurs Aucune ressource légale n’est accessible aux demandeurs d’asile « territorial », statut créé en 1998. d’asile « territorial », statut créé en 1998.


Quelles réponses ?Quelles réponses ?


PréventionPrévention

Vision universaliste de la prévention inadaptée à Vision universaliste de la prévention inadaptée à la diversité des populations migrantes, à leurs la diversité des populations migrantes, à leurs attentes et à leurs environnements attentes et à leurs environnements

Nouvelle dynamique associative :Nouvelle dynamique associative :– aller au devant des personnes étrangèresaller au devant des personnes étrangères– dans des lieux de convivialité très diversdans des lieux de convivialité très divers– prendre le temps nécessaire pour se raconter et prendre le temps nécessaire pour se raconter et

confronter leurs parcours au risque VIH/Sida. confronter leurs parcours au risque VIH/Sida.


PréventionPréventionAborder la prévention des MST avec les migrants / Aborder la prévention des MST avec les migrants / étrangers dans tous les services de soins primaires étrangers dans tous les services de soins primaires auxquels ils (elles) ont recours : services hospitaliers, auxquels ils (elles) ont recours : services hospitaliers, PMI, centres municipaux de santé, etc. PMI, centres municipaux de santé, etc. – L’accès aux messages de prévention délivrés dans un cadre L’accès aux messages de prévention délivrés dans un cadre

médical nécessite un climat de confiance : médical nécessite un climat de confiance : le rôle des personnels d’accueil ou administratif est fondamental. le rôle des personnels d’accueil ou administratif est fondamental. Repousser une consultation médicale, la limiter aux seuls cas Repousser une consultation médicale, la limiter aux seuls cas d’urgence, ou demander des pièces administratives complexes, d’urgence, ou demander des pièces administratives complexes, peut conduire une personne étrangère à renoncer à une démarche peut conduire une personne étrangère à renoncer à une démarche de dépistage. de dépistage.

– Favoriser l’accès des personnes étrangères aux démarches de Favoriser l’accès des personnes étrangères aux démarches de prévention et de dépistage précoce, c’est garantir la simplicité et prévention et de dépistage précoce, c’est garantir la simplicité et la sécurité des droits sociaux et le respect de la confidentialité. la sécurité des droits sociaux et le respect de la confidentialité.

Objectif : réduire le décalage en terme de découverte Objectif : réduire le décalage en terme de découverte tardive du statut sérologique entre population étrangère tardive du statut sérologique entre population étrangère et française.et française.


PréventionPréventionCertains thèmes doivent être abordés pour une Certains thèmes doivent être abordés pour une meilleure efficacité des actions de prévention meilleure efficacité des actions de prévention secondaire :secondaire :– Les relations extra-conjugales et la polygamieLes relations extra-conjugales et la polygamie– Le dépistage du conjoint et/ou des partenaires Le dépistage du conjoint et/ou des partenaires

sexuelssexuels– La séro-différence, la sexualité et les comportements La séro-différence, la sexualité et les comportements

sexuels dans les couplessexuels dans les couples– Le désir de maternité des femmes migrantes / Le désir de maternité des femmes migrantes /

étrangèresétrangères– La transmission mère-enfant du VIHLa transmission mère-enfant du VIH


PréventionPréventionSi l’on peut se servir des relais associatifs et/ou Si l’on peut se servir des relais associatifs et/ou de la médiation en santé publique pour optimiser de la médiation en santé publique pour optimiser la prévention secondaire s'adressant à ces la prévention secondaire s'adressant à ces publics, ils ne peuvent et ne doivent cependant publics, ils ne peuvent et ne doivent cependant pas se substituer à l’indispensable dialogue pas se substituer à l’indispensable dialogue singulier entre le soignant et le patient.singulier entre le soignant et le patient.


Accès aux soinsAccès aux soins

Donner du temps est essentiel pour Donner du temps est essentiel pour permettre un suivi satisfaisant et une bonne permettre un suivi satisfaisant et une bonne adhésion au traitement.adhésion au traitement.– Tous les acteurs de la filière de soins sont concernésTous les acteurs de la filière de soins sont concernés– A tous les niveaux d’accueil, éviter les idées A tous les niveaux d’accueil, éviter les idées

préconçues ou les fausses réponses découlant d’une préconçues ou les fausses réponses découlant d’une information erronée, qui peuvent entraîner des retards information erronée, qui peuvent entraîner des retards chez des personnes dont le recours aux services chez des personnes dont le recours aux services administratifs est par définition déjà lourd et administratifs est par définition déjà lourd et complexe. complexe.

– La cohérence entre les différents messages délivrés La cohérence entre les différents messages délivrés par les personnels administratifs, les personnels par les personnels administratifs, les personnels soignants, les travailleurs sociaux et les volontaires soignants, les travailleurs sociaux et les volontaires associatifs est fondamentale.associatifs est fondamentale.



La qualité du dialogue entre migrants/étrangers La qualité du dialogue entre migrants/étrangers et soignants est essentielle pour une prise en et soignants est essentielle pour une prise en charge optimale des patients. charge optimale des patients. – Le principal obstacle à ce dialogue résulte d’idées Le principal obstacle à ce dialogue résulte d’idées

préconçues et de représentations pouvant exister préconçues et de représentations pouvant exister chez certains intervenants avec pour conséquence la chez certains intervenants avec pour conséquence la modification de leur démarche clinique habituelle. modification de leur démarche clinique habituelle.



En pratique :En pratique :– Rompre le Silence autour du VIH/sidaRompre le Silence autour du VIH/sida– Améliorer la qualité du dialogue entre migrants et les Améliorer la qualité du dialogue entre migrants et les

acteurs sanitaires et sociaux acteurs sanitaires et sociaux – Faire participer les migrants / étrangers à toutes les Faire participer les migrants / étrangers à toutes les

étapes des actions de prévention ou de prise en charge étapes des actions de prévention ou de prise en charge les concernant : les PvVIH, les associations...les concernant : les PvVIH, les associations...

– Se servir de médiateurs en santé publique pour aborder Se servir de médiateurs en santé publique pour aborder certains thèmes délicats lors des entretienscertains thèmes délicats lors des entretiens

Eviter :Eviter :– les préjugésles préjugés– les stéréotypesles stéréotypes– la survalorisation de certaines pratiques traditionnelles ou la survalorisation de certaines pratiques traditionnelles ou

culturelleculturelle



Etablir la communication verbale et écrite entre Etablir la communication verbale et écrite entre soignants et soignés est une prioritésoignants et soignés est une priorité– utilisation d’outils spécifiques de communicationutilisation d’outils spécifiques de communication– utilisation de utilisation de services d’interprétariat professionnelsservices d’interprétariat professionnels

De nombreuses étapes de la maladie nécessite de De nombreuses étapes de la maladie nécessite de véritables échanges au sein d’une communication véritables échanges au sein d’une communication réussie. réussie. – Pouvoir formuler ses doutes, s’approprier les messages, Pouvoir formuler ses doutes, s’approprier les messages,

exprimer des valeurs touchant à l’intimité, nécessitent pour exprimer des valeurs touchant à l’intimité, nécessitent pour certains patients le recours parfois momentané à la langue certains patients le recours parfois momentané à la langue d’origine. d’origine.



Certains services d’interprétariat sont disponibles dans le Certains services d’interprétariat sont disponibles dans le cadre de conventions hospitalières ou de partenariats cadre de conventions hospitalières ou de partenariats avec la DGS, mais trop peu de soignants y ont encore avec la DGS, mais trop peu de soignants y ont encore recours faute d’information. recours faute d’information. – Ces interprètes sont formés, neutres et de qualité dans le Ces interprètes sont formés, neutres et de qualité dans le

respect de la confidentialité.respect de la confidentialité.– Attention au recours à des « interprètes de fortune » (parents, Attention au recours à des « interprètes de fortune » (parents,

amis) : problèmes de neutralité et du respect de la amis) : problèmes de neutralité et du respect de la confidentialité. confidentialité.


ConclusionConclusion



Prendre en compte les facteurs économiques et Prendre en compte les facteurs économiques et sociaux de la migrationsociaux de la migration

Redéfinir les programmes de santé publique à Redéfinir les programmes de santé publique à destination des migrants au plus proche de leurs destination des migrants au plus proche de leurs besoinsbesoins

Lever des inquiétudes d’ordre politiqueLever des inquiétudes d’ordre politique– Baisse des moyens institutionnels…Baisse des moyens institutionnels…– Statut du migrant malade… Statut du migrant malade…



Observer et analyser les facteurs sociaux et Observer et analyser les facteurs sociaux et économiques qui sont le plus souvent les économiques qui sont le plus souvent les déterminants majeursdéterminants majeurs

Se rappeler que discrimination, stigmatisation, Se rappeler que discrimination, stigmatisation, pauvreté, précarité et marginalité sont de pauvreté, précarité et marginalité sont de véritables maladies socialesvéritables maladies sociales



Ne pas se satisfaire de réponses uniquement Ne pas se satisfaire de réponses uniquement « culturelles », c’est éviter les pièges du culturalisme et « culturelles », c’est éviter les pièges du culturalisme et se garder de toute fascination pour des interprétations se garder de toute fascination pour des interprétations exotisantesexotisantes ::– cela prive les êtres de leur universalité et de la pluralité des cela prive les êtres de leur universalité et de la pluralité des

expressions culturellesexpressions culturelles– cela réduit les explications à un monde magico-religieuxcela réduit les explications à un monde magico-religieux– cela peut servir à occulter la réalité des conditions sociales de la cela peut servir à occulter la réalité des conditions sociales de la

vievie

Chercher d ’autres interprétations concurrentesChercher d ’autres interprétations concurrentes



Interroger le politiqueInterroger le politique

Se rappeler qu’il n’y pas de vraie démarche de Se rappeler qu’il n’y pas de vraie démarche de prévention et de prise en charge sans un prévention et de prise en charge sans un minimum de sécurité des individus concernés...minimum de sécurité des individus concernés...

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23 novembre 2006 1 Migrants et infection VIH Réflexions sur quelques aspects politiques, sociaux et culturels utiles à la prévention et à la prise en charge