KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSIDI RS ISLAM
KLATEN
I. PENGERTIAN
Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran
yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang profesional, bermutu sesuai dengan
standar yang sudah ditentukan. Infeksi Nosokomial atau infeksi
rumah sakit, yang saat ini disebut sebagai Healthcare Associated
Infection (HAIs) yaitu infeksi berhubungan dengan asuhan pelayanan
kesehatan, merupakan masalah serius bagi pelayanan kesehatan dan
gambaran umum pelayanan rumah sakit
II. TUJUANTujuan Umum: Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
melalui pencegahan dan pengendalian infeksi di semua unit di rumah
sakit, meliputi kualitas pelayanan, manajemen risiko, clinical
governance, serta kesehatan dan keselamatan kerja. Tujuan Khusus:
Sebagai pedoman bagi Direktur Rumah Sakit dalam membentuk
organisasi, menyusun uraian tugas, program, wewenang dan tanggung
jawab secara jelas. Menggerakkan segala sumber daya yang ada di
rumah sakit secara efektif dan efisien dalam pelaksanaan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi RS. Mencegah terjadinya infeksi silang.
Menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit secara
bermakna. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI
III. RUANG LINGKUPSemua unit dan semua petuga pelayanan
kesehatan di rumah sakit tanpa kecuali
IV. KEBIJAKAN
IV. 1 KEBIJAKA KEBERSIHAN TANGAN
1. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana cuci tangan dan
hand rub untuk petugas, pasien, keluarga dan pengunjung.2. Rumah
sakit menyediakan sarana sosialisasi kebersihan tangan kepada
petugas, pasien, keluarga dan pengunjung melalui media cetak (
Leaflet, spanduk dan poster)3. Instalasi farmasi RS Islam Klaten
menyediakan Handrub yang berbasis alkohol dengan kandungan
klorhexidine 0.5% dan tanpa kandungan klorhexidin 0.5%.4. Handrub
yang berbasis alkohol dan mengandung klorhexidin 0.5% (produk
pabrikan) digunakan oleh petugas rumah sakit.5. Handrub yang
berbasis alkohol tanpa kandungan klorhexidine 0.5% (produk farmasi
RS Islam Klaten) digunakan oleh pasien, keluarga dan pengunjung.6.
Handrub yang akan digunakan baik produk pabrikan atau produk buatan
farmasi RS Islam Klaten dilakukan uji klinik laboratorium
mikrobiologi RS Islam Klaten 7. Cuci tangan prosedural menggunakan
cairan antiseptik dengan kandungan klorhexidin 2% 8. Cuci tangan
pembedahan menggunakan cairan antiseptik dengan kandungan
klorhexidin 4%9. Tim PPI melakukan audit, menganalisa dan
melaporkan kepatuhan cuci tangan kepada direktur dan panitia patien
safety.
IV. 2KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI1. Rumah sakit
menyediakan Alat Pelindung Diri sesuai standar untuk petugas rumah
sakit. 2. Petugas harus menggunakan APD jika bersentuhan dengan :
Darah atau cairan tubuh pasien. Limbah infeksius dan non infeksius.
Percikan api atau arus listrik. Radiasi atau terpapar bahan
beracun. Pengolahan bahan makanan.3. Alat Pelindung Diri yang harus
tersedia dan layak pakai di masing masing ruangan :a. Sarung tangan
e. Masker, Face shield, visorb. Aprons/ jas pelindungf. Topi/
Pelindung Kepalac. Respirator g. Sepatu boot/proteksi kaki4. Rumah
sakit menetapkan area penggunaan Alat Pelindung Diri :a. Rawat Inap
& Intensifh.Unit Sterilisasib. Rawat Darurati.Rehabilitasi
Medikc. Rawat Jalanj.Inceneratord. Instalasi Bedah
Sentralk.Pemulasaraan Jenazahe. Hemodialisal.Farmasi (pengoplosan
obat citostatika)f. Instalasi Radiologim.Instalasi Gizi.g.
Laboratoriumn.Unit Laundry5. Gunakan masker N-95 untuk pasien SARS
/ Flu burung dan pasien suspek TB Paru.6. Satu pasang sarung tangan
harus digunakan untuk satu pasien.7. Sarung tangan tidak boleh
reuseable (kecuali sarung tangan rumah tangga)8. Lepaskan semua APD
segara mungkin setelah selesai memberikan pelayanan dan hindari
kontaminasi dengan lingkungan di luar ruang isolasi, pada pasien
atau pekerja lain.9. Resiko yang ditimbulkan apabila petugas tidak
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) menjadi tanggung jawab
petugas yang bersangkutan.
IV. 3KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH DAN BENDA TAJAM1. Rumah sakit
menyediakan sarana dan prasarana pengelolaan limbah.2. Limbah
dibagi menjadi 3 katagori 1. Katagori limbah infeksius adalah :a.
Alat Kesehatan bekas pasien.b. Jaringan, darah dan cairan tubuh
pasien.c. Sisa medikasi pasien.d. Botol infus dan infus set
bekas.2. Katagori limbah non infeksius adalah :a. Kertas, kardus.b.
Limbah rumah tangga.3. Katagori limbah benda tajam adalah :c. Spuit
/ needled. Mees/bistouri/pisau bedah.e. Bekas ampul3. Pengelolaan
sampah infeksius, limbah cair, limbah sitotoksik dibawah pengawasan
unit IPSRS.4. Pengelolaan sampah non infeksius di bawah pengawasan
Bagian Umum.5. Petugas yang menangani limbah infeksius dan non
infeksius harus menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).6. Limbah
infeksius ( sisa medikasi, alkes bekas pasien, jaringan tubuh dan
cairan tubuh pasien ) dibuang ke tempat sampah yang tertutup dan
dilapisi plastik warna kuning.7. Limbah non infeksius ( limbah
rumah tangga ) dibuang ke tempat sampah tertutup dan dilapisi
plastik warna hitam8. Limbah obat sitotoksik di buang ke tempat
sampah tertutup dan dilapisi plastik warna ungu.9. Limbah farmasi
dibuang ke tampat sampah tertutup dan dilapisi plastik warna
coklat.10. Limbah infeksius (cairan darah) dibuang melalui proses
pengendapan dan pengenceran. 11. Limbah infeksius diproses di
incenerator.12. Limbah non infeksius bekerjasama dengan DPU
Klaten.13. Pengelolaan limbah infeksius (botol infus bekas) yang
didaur ulang/dijual harus di proses dengan cara yang benar
(direndam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit) dan botol
infus tidak dalam bentuk utuh.14. Limbah beda tajam ( jarum suntik
bekas, pisau bedah ) dimasukan ke dalam kotak safety box warna
kuning (tanpa melepas jarum dari syiringnya)15. Bekas limbah cair
radiologi yang ada di kamar gelap fixer didaur ulang kerjasama
dengan pihak lain sedangkan developer bekas di buang ke IPAL.16.
Limbah non infeksius seperti kardus, kertas, jerigen bisa didaur
ulang.
IV.4 KEBIJAKAN TERTUSUK BENDA TAJAM1. Rumah sakit menjamin
keamanan dan kenyaman petugas saat bekerja di RS Islam Klaten.2.
Dokter Hiperkes/K3 RS bertanggung jawab terhadap pemantauan
kesehatan karyawan yang mengalami kecelakaan kerja.3. Dokter Ahli
Infeksi /Penyakit dalam bertanggung jawab sebagai konsulen
kesehatan karyawan yang mengalami kecelakaan kerja.4. Bagian SDM
bertanggung jawab terhadap pelaporan kecelakaan kerja ke Jamsostek
dan Depnaker.5. Komite PPI melakukan investigasi dan berkoordinasi
dengan Dokter Ahli Infeksi /Penyakit dalam dan dokter hiperkes
untuk penatalaksanaannya.6. Kepala Ruang atau Koordinator K3
bertanggung jawab terhadap pelaporan kejadian.
IV.4KEBIJAKAN PEMEROSESAN ALAT KESEHATANA. STERILISASI ALAT1.
Rumah Sakit menjamin alat tindakan medis dan ruangan yang digunakan
aman bagi pasien maupun petugas.2. Rumah Sakit menyediakan larutan
dekontaminasi al : Desinfektan yang mengandung Klorin 0.5%
Desinfektan yang mengandung cocopropylenediamine 2% dan
surfaktan.3. Alat medikasi set yang terpapar lemak direndam dengan
larutan enzim 1% selama 5 menit sebelum dilakukan dekontaminasi.4.
Pemeriksaan angka kuman pada alat medikasi set yang steril
dilakukan dua kali dalam setahun.5. Pengemas alat medikasi set
menggunakan kain 2 lapis atau menggunakan poches, lama penyimpanan
maksiamal 4 x 24 jam untuk alat yang dikemas dengan kain dan 30
hari untuk alat yang dikemas dengan poches 6. Alat medikasi set
steril yang sudah melewati batas waktu penyimpanan harus dilakukan
penyeterilan ulang 7. Alat medikasi set yang akan disterilisasi
diberi indikator internal8. Alat medikasi set yang digunakan oleh
pasien HIV dan Hepatitis B,C direndam dalam wadah tersendiri. 9.
Alat sterilisasi cepat digunakan saat dibutuhkan cito.10. Kasa yang
digunakan untuk medikasi disterilkan dalam kemasan (kertas perkamen
atau pouches) yang isinya disesuaikan dengan kebutuhan.
B. DEKONTAMINASI RUANGAN1. Dekontaminasi ruang operasi dilakukan
dengan cara : Setiap selesai tindakan operasi petugas mengelap meja
operasi, lantai dan alat alat sekitar dengan menggunakan larutan
klorin 0,5%. Satu minggu sekali dilakukan pembersihan dan
dekontaminasi secara keseluruhan dengan larutan klorin 0,5%2.
Sterilisasi ruang operasi dengan cara : Hepafilter UV Penggunaan
sesuai petunjuk alat OZON3. Pembersihan lantai di ruang khusus
(IBS, IRD, Bedah Minor RJ, ICU/ICCU, PICU/NICU, Hemodialisa, VK,
dan Isolasi) menggunakan cairan desinfektan yang mengandung : 50%
Troclosene Sodium (Na DCC)Rumus pengenceran tablet : Tablet 0,5
gram 4 tablet dalam 1 liter air. Tablet 2,5 gram 4 tablet dalam 5
liter air. Tablet 5,0 gram 3,5 tablet dalam 10 liter air4. Cairan
desinfektan yang digunakan untuk fooging adalah : Glutaraldehyde
dengan activator 2%. Rumus perhitungan : 3m x 4m x 3m = 36m
membutuhkan 0,5 ltr desinfektan.5. Ruangan harus dilakukan fooging
setelah digunakan pasien : Paska Gaas Gangren. Paska TBC paru Paska
Tetanus.6. Sterilisasi ruangan yang menggunakan fooging dibawah
pengawasan unit IPSRS.7. Perlengkapan yang sudah selesai digunakan
oleh pasien seperti tempat tidur, incubator, mesin HD, standar
infus, infus pump, ventilator, bed set monitor dll harus
didekontaminasi dengan cairan klorin 0,5% dengan cara mengelap
seluruh permukaan alat tersebut.
IV.5KEBIJAKAN PENGENLOLAAN LINEN1. Rumah sakit menyediakan
sarana dan prasarana untuk pengelolaan linen.2. Petugas yang
menangani linen harus menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) :
Sarung tangan, masker, gaun pelindung, sepatu boot, pelindung
mata.3. Linen infeksius dan non Infeksius harus ditempatkan
terpisah, linen infeksius dimasukkan dalam plastik warna kuning dan
non infeksius dalam plastik warna hitam.4. Perawat atau petugas
ruangan harus memisahkan linen infeksius dan non infeksius.5.
Pengangkutan linen bersih dan linen kotor menggunakan trolley yang
berbeda.6. Sebelum dicuci linen harus didekontaminasi : Linen
infeksius dengan cairan klorin 1 % selama 10 menit (menggunakan air
panas dengan suhu 70C). Linen non infeksius dengan cairan klorin
0.5% selama 10 menit.7. Ditergen / sabun cuci yang digunakan tidak
berbusa dan bebas dari pospat.8. Pencucian linen berwarna dan linen
tidak berwana harus dipisah.9. Pengeringan / penjemuran linen putih
langsung terkena sinar matahari, sedangkan linen yang berwarna
tidak terkena matahari langsung.10. Pengambilan linen kotor dan
pendistribusian linen bersih dilakukan oleh petugas laundry.11.
Ruang tempat penyimpanan linen bersih harus memenuhi syarat yaitu :
Suhu ruang 27C. Kelembaban 50 %.
IV.6KEBIJAKAN PENGGUNAAN PERALATAN SINGLE USE / RE USE1. RS
Islam Klaten menetapkan penggunaan alat kesehatan sekali pakai dan
alat kesehatan yang dipakai ulang.2. Instalasi farmasi menyediakan
alat kesehatan sekali pakai atau yang dipakai ulang.2
3. Alat kesehatan / instrumen yang terdapat logo atau tulisan
Single Use tidak boleh di pakai ulang.4. Alat kesehatan / instrumen
sekali pakai yang dapat di pakai ulang harus melalui proses
dekontaminasi dengan cara Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) atau
menggunakan mesin sterilisator.5. Instrumen / alat kesehatan single
use yang di re-use adalah instrumen/alat kesehatan dengan harga
mahal dan sulit dicari.6. Terdapat literatur atau bukti yang
menyatakan bahwa barang single-use dapat di re use.7. Instrumen /
alat kesehatan yang di re use harus ditandai dengan kode warna
sesuai aturan.8. Penandaan yang dimaksud terbuat dari bahan karet
atau solatif sesuai kode warna pada penandaan.9. Proses
dekontaminasi dan sterilisasi harus sesuai dengan spesifikasi
masing masing alat.
IV.7 KEBIJAKAN PRAKTEK PENYUNTIKAN YANG AMAN Rumah sakit
menetapkan penggunaan jarum yang steril sekali pakai, pada
tiapsuntikan ke pasien.
IV.8KEBIJAKAN PERLINDUNGAN KESEHATAN KERYAWAN.1. Rumah sakit
menjamin keamanan dan kenyaman petugas saat bekerja di RS Islam
Klaten.2. Dokter Hiperkes/K3 RS bertanggung jawab terhadap
pemantauan kesehatan karyawan yang mengalami kecelakaan kerja.3.
Dokter Ahli Infeksi /Penyakit dalam bertanggung jawab sebagai
konsulen kesehatan karyawan yang mengalami kecelakaan kerja.4.
Bagian SDM bertanggung jawab terhadap pelaporan kecelakaan kerja ke
Jamsostek dan Depnaker.5. Komite PPI melakukan investigasi dan
berkoordinasi dengan Dokter Ahli Infeksi /Penyakit dalam dan dokter
hiperkes untuk penatalaksanaannya.6. Kepala Ruang atau Koordinator
K3 bertanggung jawab terhadap pelaporan kejadian.7. Setiap karyawan
baru harus diperiksa riwayat pernah terinfeksi dan status
imunisasinya8. Petugas / karyawan yang menderita penyakit paru
menular tidak diperkenankan untuk merawat pasien secara langsung
sampai terbukti non infeksius.9. Petugas / karyawan yang menderita
penyakit hepatitis A tidak diperkenankan bekerja di area
keperawatan dan dipengelolaan makanan sampai 1 minggu setelah
sembuh.10. Petugas yang terpapar pasien (Hepatitis & HIV/AIDS)
dan tetusuk benda tajam melaporkan kepada atasan langsung.11. Rumah
sakit memeriksa kesehatan karyawan dan pemberian immunisasi secara
berkala. 12. Rumah sakit menyediakan sarana Alat Pelindung Diri
(APD) yang cukup di ruang perawatan, ruang tindakan dan ruang
emergensi 13. Pasien yang penularan melalui udara pernafasan dan
droplet petugas menggunakan masker N 95.
IV.9KEBIJAKAN PENEMPATAN PASIEN (KEWASPADAAN ISOLASI)1. Rumah
sakit menyediakan ruangan isolasi sesuai dengan kemampuan Rumah
Sakit.2. Pasien ditempatkan dalam ruang tersendiri tidak bercampur
dengan pasien lain dengan kreteria sbb :a) Tetanus dan Ganggren.b)
Penyakit infeksi yang penularannya melalui :N0CARA PENULARANJENIS
PENYAKIT
1Udara / airborneTB Paru, Varicella, campak.
2KontakHerpes, Skabies,Impetigo, furunkulosis pada bayi &
anak, Pedikulosis.
3PercikanHemofilus influenza tipe B termasuk meningitis,
epiglotitis dan sepsis,Difteri, Pneumoni mikoplasma, Pertusis,
Influenza, cacar dan Rubela.
c) Yang mengganggu kenyamanan pasien lain.d) Pasien
imunokompromise.3. Semua petugas yang masuk ke ruang isolasi harus
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dan melakukan prosedur Hand
Hygiene secara benar.4. Pasien yang penularannya melalui udara
pasien harus menggunakan masker.5. Alat kesehatan yang tidak
disposible harus segera didekontaminasi setelah digunakan pasien.
6. Ruangan yang setelah digunakan oleh pasien isolasi karena
penyakit menular harus didekontaminasi dengan Fooging/lap klorin
0,5%.7. Kamar pasien dengan penyakit infeksi menular harus
mempunyai tekanan negatif atau menggunakan Hepafilter8. Jika kamar
isolasi penuh maka pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang
mempunyai sarana isolasi, jika pasien/keluarga menghendaki tetap
dirawat di RS Islam Klaten maka pasien ditempatkan pada ruangan
tersendiri atau ditempatkan dengan sistim kohort.
IV.10KEBIJAKAN PENGENDALIAN LINGKUNGANRumah sakit meminimalkan
atau mencegah terjadinya transmisi Mikroorganisme dari lingkungan
ke pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat dengan cara :a.
Penyehatan Ruang Bangunan & Halaman Rumah Sakit b. Persyaratan
Higiene dan Sanitasi Makanan & Minuman c. Penyehatan Aird.
Pengelolaan Limbah e. Pengelolaan Tempat Pencucian Linenf.
Pengendalian Serangga, Tikus,& Binatang Pengganggu g.
Dekontaminasi melalui Disinfeksi & Sterilisasi h. Persyaratan
Pengamanan Radiasi i. Upaya Promosi Kesehatan lingkungan
IV.11KEBIJAKAN TENTANG PEMBONGKARAN, RENOVASI, PEMBANGUNAN
GEDUNG PENGKAJIAN RESIKO INFEKSI.1. Setiap pra konstruksi renovasi
atau pembangunan gedung harus berkoordinasi dengan Komite PPI2.
Lokasi / gedung yang direnovasi atau dibangun harus diamankan
dengan pemagaran dan jaring pengaman
IV.12KEBERSIHAN PERNAFASAN DAN ETIKA BATUK 1. Rumah sakit
menyediakan sarana dan prasarana untuk mencegah penularan penyakit
melalui airborne/udara :a. Maskerd. Sarana kebersihan tanganb.
Tissuee. Tempat sampahc. Liaflet Etika Batuk2. Semua pasien dengan
penularan melalui udara harus memakai/dipakaikan masker3. Tindakan
yang harus dilakukan ketika batuk atau bersin adalaha. Tutuplah
hidung dan mulut ketika bersin ataupun batuk dengan tissue bersih
atau memalingkan wajah ke lengan atas bagian dalam.b. Segera buang
tissue ke tempat sampah.c. Lakukan kebersihan tangan4. Gunakan
masker
