7/27/2019 24583404-Diuretice

1/7

Curs 20

Diuretice

Diureticele sunt medicamente capabile s creasc procesul de formare a urinii.

Formarea urinii :1. filtrare glomerular n capsula Bowman2. reabsorbie tubular n tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort

distal i tubul colector.- prin filtrare se formeaz aproximativ 180 l. urin primar / 24 h, din care se reabsorb

aproximativ 179 l., astfel nct diureza este 1 l./24h.- creterea procesului de formare a urinii este posibil prin 2 mecanisme:

1. creterea filtrrii glomerulare2. scderea reabsorbiei tubulare

- medicamentele ce acioneaz prin creterea filtrrii glomerulare au efect mai slabdect cele ce inhib reabsorbia tubular: ex. Un medicament ce influeneaz procesu

cu 1%: n primul caz vor filtra 182 l. ( diureza va deveni 2l.), n al doilea se vor reabsorb177 l. ( diureza va deveni 3l.).

Medicamente ce cresc filtrarea glomerular administrarea de ap determin o diurez hipoosmolar ; se pot folosi ceaiuri diuretice

sau ap. diureza apoas poate fi util

n anumite infecii urinare unele antibiotice ( peniciline ) sunt mai active n mediu hipoton poate mpiedica precipitarea unor medicamente ( ex. sulfamide

n urin. medicamente vasodilatatoare toate sunt i diuretice; exemplu:

vasodilatator cu efect diuretic: cafeina.

Medicamente ce scad reabsorbia tubular reabsorbia tubular const n reabsorbia ionilor Na+ din lumenul tubilor renali n lichid

interstiial peritubular; medicamentele inhib reabsorbia srii i a apei, determinndcreterea eliminrilor de ap i sare ( se mai numesc i saluretice).

Reabsorbia Na+ are loc n 2 etape: Reabsorbie din lumenul tubular n interiorul celulelor peritubulare Trecere din citoplasma celulelor peritubulare n lichidul interstiial; are loc sub

aciunea ATP-azei membranare Na+/K+, enzim ce: Acioneaz pe ntregul tub renal E inhibat de digitalice => n condiii experimentale ele cresc

diureza; n condiii clinice acest mecanism e mai puinimportant, creterea diurezei avnd loc mai mult prin cretereafluxului renal.

Trecerea ionilor din lumen n citoplasm - prin mai multe mecanisme diferite d.p.d.v. alocalizrii i sensibilitii la diferite medicamente:

Reabsorbie pasiv a Na+ la nivelul polului luminal datoritgradientului electrochimic.

1

7/27/2019 24583404-Diuretice

2/7

Reabsorbia ionilor Na+ cuplai cu un anion organic

Transportul unor grupe de 4 ioni: Na+ + K+ + 2Cl-

Transportul unor grupe de 2 ioni: Na+ + Cl-

Transportul ionilor de Na+ prin schimb ionic cu K+ sau cu H+.

D.p.d.v. al localizrii: Tubul contort proximal: reabsorbia Na+ - este foarte intens: se absorb 75% din ionii Na

ce au filtrat glomerular; mecanisme: Reabsorbie pasiv ( cel mai important mecanism la acest nivel ) Reabsorbie a ionilor Na+ cuplai cu un anion organic n mic msur : schimb cu H+

-reabsorbia ionilor Na+ determin absorbia echivalentului electrochimic de Cl-

=> NaCl => atrage o cantitate echivalent de ap => n tubul contortproximal: absorbie izoosmotic => la nceputul ansei Henle: urin ncantitate redus, dar izoosmotic.

Segmentul ascendent al ansei Henle se reabsorb 20% din ionii Na+; epiteliulansei henleeste impermeabil pentru ap: n aceast regiune se absoarbe NaCl fr ap.;mecanisme:

Transportul grupelor de 4 ioni pe tot parcursul segmentului ascendent

Transportul grupelor de 2 ioni n poriunea final a segmentuluiascendent i n poriunea iniial a tubului contort distal.-ionii Na+ reabsorbii n interstiiu pot trece n segmentul descendent al anseiHenle la acest nivel osmolaritatea este cu att mai crescut cu ct suntemmai aproape de vrful ansei.-la nivelul medularei renale osmolaritatea este f. mare.-ca i n segmentul ascendent, n cel descendent al ansei Henle osmolaritateaeste cu att mai mare cu ct suntem mai aproape de vrful ansei: n aceastzon osmolaritatea este mult mai mare dect n capsula Bowman :segment deconcentrare a urinii.-la nivelul poriunii terminale a segmentului ascendent al ansei Henle

osmolaritatea este mult mai mic dect n capsula Bowman: segment dediluie. Tubul contort distal: se reabsorb 5% ionii Na+; mecanisme:

Schimb ionic cu K+ - controlat de aldosteron Schimb ionic cu H+ - ionii de H+ pentru acest schimb provin din H2CO3 ce

se formeaz din CO2 i H2O n prezena anhidrazei carbonice.-schimburile ionice sunt cu att mai intense cu ct concentraia Na+ din lumenultubului contort distal este mai mare.

Tubul colector: la acest nivel ajunge o urin hipoosmolar. Permeabilitatea pentruap a tubului colector este sub controlul ADH.

Cnd tubul colector ajunge n medular exist gradient ntre tub imedular, astfel nct se reabsoarbe ap fr NaCl => definitivareurin.

Locul de aciune al medicamentelor: Segment ascendent ans Henle: mecanisme:

Inhib absorbia grupelor de 4 ioni: diuretice de ans: furosemid, acidetacrinic=> inhib procesele de concentrare i diluare a urinii.

Inhib absorbia grupelor de 2 ioni: diuretice tiazidice au efect mai slab cadiureticele de ans ( acioneaz mai tardiv ); inhib procesul de diluie =>diurez cu urin concentrat.

2

7/27/2019 24583404-Diuretice

3/7

- prin ambele mecanisme crete concentraia ionilor Na+ n tubul contort distal => seaccelereaz schimburile Na/K i Na/H => crete eliminarea urinar de H+ => acidifiereurin.

Medicamente antialdosteronice Inhib schimbul Na/K din tubul contort distal => scade reabsorbia Na+ =>

efect diuretic. Acioneaz f. trziu => efect slab Scad eliminrile de K+.

Medicamente ce inhib anhidraza carbonic acetazolamida-

Scad disponibilul de H+ => scad schimburile Na/H => scade reabsorbia de Na+ =efect diuretic. Efectul este f. slab: acioneaz tardiv; schimburile Na/H suntcantitativ mai puin importante ca cele Na/H.

Scad eliminrile de H+ => urin alcalin. Diuretice osmotice

Filtreaz glomerular, nu se reabsorb => se elimin mpreun cu echivalentulosmotic de ap ( astfel diferena de osmolaritate dintre tubul colector imedulara renal este mai mic).

Diureticele modific metabolismul hidric i electrolitic: Metabolismul hidric: diureticele determin eliminarea unor cantiti mari de ap =>

efecte pozitive: Eliminarea apei din snge determin creterea osmolaritii sngelui, cu

mobilizarea apei dinspre esuturi spre patul vascular => diureticele suntmedicamente de elecie pentru tratamentul edemelor ( orice tip de edem, maipuin cel inflamator).

Scderea cantitii de ap din patul vascular determin uurarea muncii inimii=> sunt medicamente de baz pentru tratamentul insuficienei cardiace.

Scderea volemiei determin scderea tensiunii arteriale => sunt

medicamente de prim alegere n tratamentul HTA.i efecte negative: Administrarea unor doze mari pe perioade lungi => deshidratare Scderea volemiei ( mai ales brusc) poate determina hipotensiune arterial,

lein, sincop. Hemoconcentraia poate favoriza apariia trombozelor vasculare.

Metabolismul electrolitic diureticele intereseaz mai ales metabolismul Na+, K+, Ca+: Na+ :

Scderea cantitii de Na+ din organism => efect pozitiv la bolnavii cu edeme sau ntratamentul de fond al HTA.

n anumite condiii se poate ajunge la hiponatremie:- acut: administrarea unor cantiti mari de doze active ntr-un timp scurt.- cronic: n tratamente de lung durat, mai ales dac restricia sodat alimentar este

foarte sever. Hiponatremia se caracterizeaz prin sedare, scderea activitii psihomotorii,

letargie; n hiponatremiile acute, concentraia sodiului poate fi normal. K+ :

Diureticele de ans i tiazidele cresc eliminrile de K+ => hipokaliemie secaracterizeaz prin:

- hipoactivitate psihomotorie

3

7/27/2019 24583404-Diuretice

4/7

- crampe musculare- tulburri cardiace pe EKG: subdenivelare ST i unde T aplatizate.

- tratamentul const n administrarea de K+: n formele uoare se recomand o dietbogat n K+ ( vegetale),iar n formele cronice se administreaz KCl ( nu se adm. nacelai timp cu diureticul, ci n pauze).

Antialdosteronicele scad eliminrile de K+ => hiperkaliemie - aceleai manifestri+ EKG: unde T nalte.

Ca2+

: Diureticele de ans cresc eliminrile de calciu =>pot produce sau agrava

hipocalcemie, tetanie. Tiazidele scad eliminrile de calciu => pot produce sau agrava o hipercalcemie;

sunt utile n profilaxia litiazei urinare calcice recurente.

Diureticele de ans- furosemid, acid etacrinic- efectul lor este foarte intens: dozele terapeutice cresc diureza de 5 ori ; se poate ajunge pn

la o diurez de 10 l./24h.- latena este foarte scurt: intern - 1 h; injectabil: 3 15 min.

- durata efectului este scurt : 2 6h.- urina eliminat are osmolaritate normal sau sczut; este bogat n Na+, K+, Ca+ i are

pH acid.- Efectul lor se menine i n insuficiena renal avansat, chiar cnd clearance-ul

creatininei scade sub 10 ml/min.- Au o gam foarte larg de doz : 20 mg odat 2 g/24h.- Scad foarte brusc volemia, mai ales dac sunt administrate inj iv => scad foarte

repede i intens tensiunea arterial: furosemidul este cel mai utilizat medicament n criza deHTA.

- Furosemidul este principalul medicament folosit n tratamentul edemului pulmonar acu( furosemid inj iv + digoxin inj iv): scade presiunea hidrostatic ( scade volemia ) i

crete presiunea coloidosmotic ( prin hemoconcentraie ).- Administrat intern, efectul este mai puin intens, mai puin brutal => se folosete ca

tratament cronic n edeme, insuficien cardiac, tratament de fond HTA.- Efectul este autolimitat n timp, datorit creterii reflexe a secreiei de aldosteron =>

tratamentul se face discontinuu: 5 zile da + 2 pauz; 1 zi da + 1 zi nu; 2 zile pesptmn etc.

- Dpdv al suportabilitii:- Scderea brutal a volemiei i a tensiunii arteriale este neplcut: lein,

palpitaii, tahicardie, acestea putnd s apar chiar dup fiecareadministrare

- Determin frecvent hipokaliemie, astfel nct este necesar administrarea

KCl ( fie alternativ, fie cnd a trecut efectul furosemidului )- Doze foarte mari la bolnavi cu insuficien renal cronic ( care determin

un grad de acumulare a medicamentului n organism ) pot determinasurditate.

Diureticele tiazidice- Au efect moderat; dozele terapeutice cresc diureza de 3 ori.- Latena efectului este lung: 1 2 h.- Durata efectului este lung: 12 24 h.

4

7/27/2019 24583404-Diuretice

5/7

- Urina eliminat este izo sau hiperosmolar, este bogat n Na+, K+, si srac n Ca++.- pH-ul: la doze mici este acid; la doze mari este alcalin, pentru c dozele mari inhib i

anhidraza carbonic.- Scade fluxul plasmatic renal, fr consecine pe efectul diuretic, dar cu efect vizibil la

cei cu insuficien renal: nu sunt eficace i pot agrava insuficiena renal.- Datorit latenei lungi, nu se pot folosi n urgene hipertensive sau n EPA.- Se folosesc ca tratament cronic:

- n orice tip de edem, n insuficien cardic, n tratamentul de fond al HTA-

n profilaxia calculozei renale calcice recurente- Adjuvante n tratamentul diabetului insipid, deaorece scad procesul de diluare a urinii- Sunt de prim alegere, fiind mai bine suportate ca furosemidul- Efecte adverse:

- Hipovolemia produs este blnd- Hipokaliemia apare mai rar i e mai blnd; n general este suficient o

diet bogat n alimente vegetale- Agraveaz insuficiena renal- Agraveaz diabetul zaharat ( crete glicemia )- Agraveaz guta ( crete uricemia )

- n general, se d furosemid fie cnd diureticele tiazidice nu au avut efect, fie cnd

exist contraindicaii majore- Administrarea este comod, de dou ori pe sptmn.- Au i slab efect vasodilatator- Medicamentele nu difer ntre ele dpdv al intensitii efectului, diferena fiind dat de

poten. Hidroclorotiazida ( Nefrix ) unitatea de doz = 25 mg Butizida unitatea de doz = 5 mg

- Au aprut i medicamente fr structur tiazidic, dar cu aceleai efecte: Indapamida,Xipamida etc; Indapamida are efect de durat mai mare: 24 48 h, iar efectulvasodilatator este mai intens. Se folosete n HTA.

Medicamente antialdosteronice1. Blocheaz receptorii pentru aldosteron:Spironolactona:

- efect slab sau foarte slab- latena efectului: foarte lung 2-3 zile- durata efectului: foarte lung 3-5 zile- urina eleminat este bogat n Na+ i srac n K+.- efectul este cu att mai intens cu ct cantitatea de aldosteron este mai mare => nu acioneaz

deloc n lipsa aldosteronului, iar efectul poate fi foarte intens m prezena unei cantitcrescute de aldosteron

- se folosesc in hiperaldosteronism: a) primar boala Conn de regul in monoterapie

b) secundar: - dup administrarea unor medicamente:diuretice de ans, tiazide

- unor boli: sindrom nefrotic, ciroz hepatic

- De regul n hiperaldosteronism secundar se folosete n asociaii cu diuretice deans sau tiazidice, asocierea fiind util datorit:

- Potenrii efectelor- Spironolactona mpiedic autolimitarea efecului

diureticelor de ans- Risc foarte mic de a produce tulburri ale poasemie

5

7/27/2019 24583404-Diuretice

6/7

- Reacii adverse:- Hiperkaliemie - mult mai frecvent dac se asociaz antialdosteronice cu sruri d

potasiu => nicoidat nu se asociaz antialdosteronice i sruri de potasiu.2. Aciune invers fa de aldosteron

Amilorid, Triamteren.- Nu blocheaz receptorii pentru aldosteron- Efectul nu este foarte clar- Pot aciona i n lipsa aldosteronului, dar clinic n aceste condiii efectul este foarte sla-

Efectul lor crete n paralel cu creterea concentraiei de aldosteronInhibitoare de anhidraz carbonic

Acetazolamida- Efect diuretic foarte slab, mai slab ca la antialdosteronice; nu se folosete ca diuretic- Urina eliminat: bogat n Na+, pH alcalin

- Se poate folosi n:- Crize de mic ru epileptic: acioneaz pe o anhidraz carbonic cerebral- Crize de glaucom ( mecanism neprecizat )- Ca diuretic pentru alcalinizarea urinii-

Ulcer gastro-duodenalDiuretice osmotice

Manitol- Este o substan hiperosmolar- Se administreaz inj iv, nu prsete patul vascular- Filtreaz glomerular i nu se reabsoarbe- Crete presiunea osmotic a sngelui, determinnd mobilizarea apei din esuturi: este

extrem de eficace n unele tipuri de edem acut: ex cerebral- Crete diureza; menine funcionalitatea glomerulului renal, chiar n condiii extreme:

foarte util n insuficiena renal acut ( previne agravarea bolii )

- Este riscant: creterea presiunii coloidosmotice, determin creterea volemiei => econtraindicat n:- HTA- Poate decompensa o insuficien cardiac, producnd chiar EPA; riscul de a

produuce EPA crete foarte mult la bolnavii cu insuficien renal

6

7/27/2019 24583404-Diuretice

7/7

7