25. 02. 2013

We have not passed that subtle line between

childhood and adulthood until we move from the

passive voice to the active voice – that is,

until we have stopped saying „It got lost‟

and say, „I lost it.‟

Sydney J. Harris, journalist (1917-1986)

Modele …

Anti-modele …

Examen ... ... ... Sfaturi ... ... ...

Un caz ... Un student ... O situație ...

A trecut semestrul I / începe semestrul al II-lea ...

Genul Staphylococcus

De trimis prin email

• ”pentru tineri”

• VISA, VRSA

• îndemn la a căuta / discuta / nu aștepta ...

Student anul II la Facultatea de Medicină

Locuieşte în cămin, “Regie”

Începând cu ora 21.00, joi 14 martie

• Durere intensă în zona flancului drept

• Cu caracter colicativ

! ?

Îmi cer scuze pentru faptul ca trimit intrebarile

multiple cu 2 zile inainte de examen, dar vi le trimit

acum pentru că redactarea lor m-a ajutat enorm în

procesul de invatare si recapitulare în aceasta

perioada ...

Scriindu-le am repetat intreaga materie si am inteles

anumite lucruri pe care nu le intelesesem.

Multumesc pentru înțelegere!

Sper ca faptul ca le am trimis acum sa nu va supere.

Domnule profesor,

Vreau să vă mulțumesc pentru că ați insistat atât

anul trecut să rezolvăm cazurile clinice. Căutând să le

rezolv temeinic, am trecut fără să vreau printr-un volum

consistent de informații medicale.

Din tot ce am învățat în ultimii ani, acestea mi-au fost

cel mai mult de folos la examenele din sesiunea care

tocmai a trecut. Și nu este numai cazul meu. Cazul

băiețelului cu RAA și agenții etiologici ai pneumoniilor mi-

au adus multe puncte la examenul de semiologie.

M-am gândit să vă scriu ca să nu vă lăsați descurajat

de dezinteresul sau protestele unor studenți de anul 2 cu

privire la cazuri. Sunt sigură că dacă sunt de bună credință,

vă vor mulțumi și ei mai târziu.

O zi minunată vă doresc!

Genul Staphylococcus

Stafilococii = coci gram-pozitivi aerobi, facultativ

anaerobi, imobili, nesporulaţi, catalazo-pozitivi.

Genul cuprinde mai multe grupe de microorganisme de interes medical.

Unele dintre aceste grupuri includ mai multe specii.

Cele mai importante specii sunt reprezentate de:

- S. aureus;

- S. epidermidis (pigment alb);

- S. saprophyticus (pigment citrin).

S. aureus = specia cel mai frecvent implicată în clinică.

Celelalte două specii sunt de obicei nepatogene.

În funcţie de capacitatea de a elabora coagulază,

toţi stafilococii coagulazo-pozitivi sunt grupaţi ca

şi Staphylococcus aureus.

Habitat

S. aureus se poate multiplica la nivelul tegumentelor

şi mucoaselor (în special în zonele piloase şi la

nivelul vestibulului nazal).

Stafilococii coaguloazo-negativi (SCN) formează

microcolonii la nivelul foliculilor piloşi şi la

nivelul glandelor sebacee.

Şi atunci, CE infecţii pot produce ?

Patogenie

Staphylococcus aureus produce două tipuri de

infecţii, respectiv prin:

• multiplicare + invazivitate şi

• multiplicare + toxigeneză.

Manifestările clinice ale TI

• se datorează 1-n substanţe produse (toxine)

• pot fi reproduse prin administrarea substanţelor

respective (în lipsa infecţiei).

Toxina poate fi produsă:

• in vivo (ex. TSS sau SSSS / staphylococcal scalded

skin syndrome) sau

• în un “vector” prin intermediul căruia ajunge la

nivelul gazdei (ex. TIA stafilococică).

Patogenia TI stafilococice parcurge următoarele etape :

• colonizare de către tulpina toxigenă,

• producerea toxinei,

• absorbţia toxinei şi

• fenomenele de “intoxixaţie”.

Infecţiile invazive implică:

• aderența ... colonizarea

• multiplicarea bacteriană

• invazie şi distrugere tisulară

• răspuns inflamator local şi / sau sistemic.

În acest scop, microorganismul produce o serie de

“factori de virulenţă” / patogenitate.

Colonizarea mucoasei nazale – după aderare la

componente celulare (ex. mucin-carbohidraţi).

Pentru colonizarea altor mucoase, nu sunt

identificate structurile ţintă.

Colonizarea poate fi:

• tranzitorie

• persistentă ... şi rezultă procesul infecţios.

Dar ce este inflamaţia ?

Şi ce este procesul infecţios ?

Inflamaţia =

• proces fiziopatologic complex care include

fenomene alterative,

fenomene de tip reactiv (vasculo-exudative şi

proliferative) şi

fenomene reparatorii

• cu scopul limitării şi / sau neutralizării “agresorului”

(indiferent de natura acestuia).

Inflamaţia poate interesa

• ţesuturi,

• organe,

• sisteme sau

• chiar întregul organismul

Inflamaţia cuprinde în mod clasic

• tumor (edem),

• rubor (eritem, înroşire locală),

• calor (temperatură crescută în zona inflamată),

• dolor (durere), însoţite sau nu de

• “functio laesa” (tulburări funcţionale ... până la

impotenţă funcţională)

Inflamaţia / etiologie

• agenţi determinanţi diverşi

• microorganisme (prioni, virusuri, bacterii,

fungi, paraziţi)

• agenţi fizici (radiaţii, frig, căldură, curent

electric, traume etc)

• agenţi chimici

• exogeni (ulei de croton, terebentină, caolin,

dextran etc) şi / sau

• endogeni (uree, acizi biliari etc)

Modificările fiziopatologice• apar independent de cauza inflamaţiei ...

• se traduc prin sinteza şi eliberarea reactanţilor de

fază acută (RFA)

Particularităţi structurale ale

• organismului

• ţesutului lezat

ar putea explica în parte varietatea fenomenelor.

ex. Mycobacterium tuberculosis produce

• inflamaţii alterative (la nivel pulmonar),

• exsudative (la nivel pleural) sau

• inflamaţii proliferative (la nivel dermic).

Consecinţe ale activării inflamaţiei• apariţia unui tip particular de inflamaţie

• cu mai multe forme clinice evolutive

• acută

• subacută

• cronică

• şi mai multe forme anatomoclinice

Evoluţia spre vindecare presupune:- asanarea focarului inflamator

• constituirea barierei fibrino-leucocitare

• îndepărtarea resturilor celulare

• şi a eventualelor microorganisme

• devine maximă după acumularea de PMN

şi macrofage.

- vindecarea propriu-zisă

• se intersectează cu fenomenele lezionale

pe care începe să le substituie

Vindecarea propriu-zisăa). vindecarea anatomică

b). Cicatrizarea

• fenomene lezionale întinse

• pierdere de ţesuturi şi / sau

• infecţii şi supuraţii supraadăugate

Aspecte anatomo-clinice- inflamaţii alterative

• predomină procesele distrofice şi

necrobiotice

• ex. în miocardita difterică, miozita cu

clostridii

- inflamaţii proliferative

• formă particulară granulomul

• ex. după infecţii cu M. tuberculosis,

T. pallidum, prezenţa unui corp străin

Aspecte anatomo-clinice- inflamaţii exsudative

• predomină proceselor exsudative

a). seroase (3-5 % proteine), ex. în

pleurezia tuberculoasă;

b). fibroase, de obicei infecţioase

(pneumococică, dizenterică, difterică etc),

cu acumulare de fibrinogen şi aderenţe,

care se organizează;

c). purulente, produse de exemplu de

coci piogeni (abcese etc);

d). hemoragice, de exemplu în ciumă.

Procesul infecţios = ansamblul relaţiilor dintre

microorganism şi gazdă, apărute după infecţie.

Condiţii ?

Starea de boală (clinică sau subclinică)

• datorată interacţiunii microorganism-gazdă

• urmată de

• leziuni manifeste şi

• reacţii funcţionale din partea gazdei.

Infecţia• nu este urmată obligatoriu de starea de

boală

Rezultatele infecţiei

• cuprind manifestări foarte variate

• pot apărea sau nu

în funcţie de:

• agentul infecţios

• organismul gazdă

• mediul extern (factori geografici,

climatici, sociali, economici etc).

Manifestări subclinice

a) Infecţia inaparentă

b) Boala subclinică

c) Infecţia latentă

d) Starea de purtător

Infecţia inaparentă

• asimptomatică

• decelată prin examene de laborator

• este limitată în timp

• contribuie la crearea unei stări de imunitate

Boala subclinică

• apar unele tulburări funcţionale

• chiar şi unele leziuni organice

• uneori fără simptomatologie distinctă

Infecţia latentă

• asimptomatică

• agenţii patogeni persistă timp îndelungat

• poate deveni evidentă clinic

• ex. infecţia cu M tuberculosis

Starea de purtător de germeni

• bolnav

• convalescent

• persoanele aparent sănătoase

(ex. Salmonella typhi la nivelul veziculei

biliare, după febră tifoidă)

Manifestări clinice

a) Infecţia locală

b) Infecţia de focar

c) Infecţia regională

d) Infecţie generalizată (sepsis)

Bacteriemie =prezenţa pasageră de germeni în sânge.

Bacteriemia

• nu duce la apariţia de metastaze septice

• poate apărea după

• extracţii dentare

• intervenţii chirurgicale pe focare

septice

precum şi în multe dintre bolile infecţioase (ex. în

pneumonia pneumococică).

Starea de sepsis reuneşte

• infecţia şi

• răspunsul inflamator sistemic

Include 2 sau mai multe din următoarele:

• febră (peste 38C) şi frisoane / sau

hipotermie (sub 36C),

• tahicardie,

• polipnee (peste 20 respiraţii / minut) cu

hiperventilaţie sau Pa CO2 sub 32 mmHg,

• leucocitoză peste 12.000 / mm3 sau

leucopenie sub 4.000 / mm3, cu forme

tinere în circulaţia periferică (peste 10%).

Revenind la stafilococi

De regulă invazia NU este posibilă atunci când barierele

naturale sunt intacte.

Invazia este facilitată de agresiuni mecanice la nivel

epidelial, glandular sau la nivelul unui folicul pilos.

Dacă este realizată depăşirea barierelor mecanice,

colonizarea devine posibilă prin aderarea S. aureus la

diferite molecule (unele precizate, altele presupuse) situate la

nivel tisular.

Dintre adezine menţionăm proteinele de suprafaţă (ex.

proteina A) care aderă la:

• fibrinogen,

• fibronectină,

• colagen,

• elastină etc.

Dintre substanţele produse de către S. aureus care alterează

structuri la nivelul gazdei, permiţând colonizarea:

- Coagulaza

- Lipazele

- Hialuronidaza etc, precum şi diferite

- Toxine

Filtratele culturilor de S. aureus coagulează plasma

recoltată de la o serie de specii animale sub acţiunea

coagulazei, care este cel mai important marker

pentru S. aureus.

Există totuşi şi tulpini de stafilococ implicate

patogenic care sunt coagulazo-negative.

Coagularea necesită prezenţa unui factor coagulazo-

reactant (FCR), care este probabil un derivat de

protrombină.

Complexul coagulazei realizat cu FCR converteşte

fibrinogenul în fibrină.

Procesul diferă de coagularea normală = nu sunt

necesari o serie de factori (ex. Ca2+) iar cheagul care

se formează este mai friabil şi nu se retractă.

S. aureus produce diferite lipaze evidenţiabile prin

• opacifierea agarului cu gălbenuş de ou

• scindarea Tween 80.

Contribuie la supravieţuirea stafilococului la nivel dermic.

Hialuronidaza hydrolizează acidul hialuronic

(mucopolizaharid prezent extracelular).

Facilitează invazia microorganismelor.

Stafilokinazele, termonucleaza şi proteazele serice = produse

de tip enzimatic cu posibil rol în patogeneză.

S. aureus produce şi o serie de toxine active la nivel

membranar, cu rol probabil (dar neprecizat) în patogeneză.

Dintre aceste toxine ar fi de amintit:

α-, β- şi δ-hemolizinele,

alte produse cu caracter toxic

• γ-hemolizina şi

• leucocidina / Panton-Valentine.

α -Hemolizina (α -toxin) – prototip de toxină producătoare

de pori. Se inseră la nivel membranar, crează canale ionice şi

integritatea membranei este distrusă.

Toxina este:

• dermonecrotică (la injectarea s.c),

• induce modificări proinflamatorii în celulele mamiferelor

şi în cazul modelelor animale

• induce multe din semnele întâlnite în sepsis, ex.

hipotensiune şi

trombocitopenie.

Leukocidina (Panton-Valentine)

• activă faţă de PMN, monocite, macrofage.

• este dermonecrotică (i.d. la iepure)

• tulpinile care produc L sunt asociate semnificativ statistic

cu apariţia furunculozei la om.

Şi atunci ?

Abces / Furuncul

Endocardită

Sindromul de ”piele opărită” SSS-S

Diagnostic

clinic

bacteriologic

Tratament

etiologic

conform ANTIBIOGRAMEI !

patogenic

Elemente esenţiale în tratament:

• drenajul colecţiei purulente,

• eliminarea ţesuturilor necrotice,

• eliminarea corpilor străini şi

• administrarea medicamentelor antimicrobiene.

Importanţa drenajului este extrem de mare !!!

Chiar şi în cazul celei mai mici colecţii

purulente TREBUIE făcut drenajul.

Apariţia şi extinderea rezistenţei la antibiotice =

preocupare importantă în ultimii 15 - 20 ani.

În doar 4 ani de la introducerea penicilinei, a fost

identificată producerea de β-lactamază şi respectiv

rezistenţa la penicilină.

Rezistenţa la diferite alte antibiotice s-a dezvoltat în

special după 1950.

Antibioticele β –lactamice se leagă penicillin-

binding proteins (PBPs), transpeptidazele care

catalizează ultima etapă în formarea peretelui

bacterian.

S. aureus poate produce patru PBPs.

Rezistenţa la penicilină a S. aureus este datorată și

producerii de β -lactamază, care degradează inelul β -

lactamic inactivând medicamentul.

În majoritatea studiilor cunoscute, 70-90% dintre tulpinile

de S. aureus produc β –lactamază ...

Meticilina, prima penicilină sintetică, stabilă la β –

lactamază, a fost introdusă în practică în anul 1960; în doar

1 an, au apărut tulpinile de MRSA.

MRSA rezistă la toate antibioticele cu nucleu β -lactam

(peniciline, cefalosporine, carbapeneme etc).

Din 1980, apare rezistenţa şi la antibiotice şi chimioterapice

(cloramphenicol, tetracicline, gentamicină, macrolide etc,

prin alte mecanisme de rezistenţă).

Până relativ recent, tulpinile MRSA erau încă susceptibile la

vancomicină – medicament de elecţie în infecţiile cu MRSA.

Din păcate

• eficacitatea Vancomicinei în infecţiile grave produse

de S. aureus nu este maximă

• a apărut fenomenul de rezistenţă

NB. Să nu uităm totuşi, penicilina.

Antibiograma: Se face testul coagulazei (G-ral

Medical Pantelimon)

Stafilococ auriu

• sensibil doar la Vancomicină, Linezolid;

• intermediar la Teicoplanin și

• rezistent la Oxa, Cipro, Genta, Meropenem,

Imipenem, Cefuroxim, Ceftazidin, Levofloxacin.

What is Staphylococcus aureus?

Staphylococcus aureus, often simply referred to simply as “staph”,

are bacteria commonly found on the skin and in the noses of

healthy people. Occasionally, staph can cause infection; staph

bacteria are one of the most common causes of skin infections in

the United States. Most of these infections are minor (such as

pimples, boils, and other skin conditions) and most can be treated

without antimicrobial agents (also known as antibiotics or

antibacterial agents). However, staph bacteria can also cause

serious and sometimes fatal infections (such as bloodstream

infections, surgical wound infections, and pneumonia). In the past,

most serious staph bacterial infections were treated with a type of

antimicrobial agent related to penicillin. Over the past 50 years,

treatment of these infections has become more difficult because

staph bacteria have become resistant to various antimicrobial

agents, including the commonly used penicillin-related antibiotics.

What are VISA and VRSA?

VISA and VRSA are specific types of antimicrobial-resistant staph

bacteria. While most staph bacteria are susceptible to the

antimicrobial agent vancomycin some have developed resistance.

VISA and VRSA cannot be successfully treated with vancomycin

because these organisms are no longer susceptibile to vancomycin.

However, to date, all VISA and VRSA isolates have been susceptible

to other Food and Drug Administration (FDA) approved drugs.

How do VISA and VRSA get their names?

Staph bacteria are classified as VISA or VRSA based on laboratory

tests. Laboratories perform tests to determine if staph bacteria are

resistant to antimicrobial agents that might be used for treatment of

infections. For vancomycin and other antimicrobial agents,

laboratories determine how much of the agent it requires to inhibit the

growth of the organism in a test tube. The result of the test is usually

expressed as a minimum inhibitory concentration (MIC) or the

minimum amount of antimicrobial agent that inhibits bacterial growth

in the test tube. Therefore, staph bacteria are classified as VISA if the

MIC for vancomycin is 8-16 µg/ml, and classified as VRSA if the

vancomycin MIC is >32 µg/ml.

How common are VISA and VRSA infections?

VISA and VRSA infections are rare. Only eight cases of infection

caused by VISA (Michigan 1997, New Jersey 1997, New York 1998,

Illinois 1999, Minnesota 2000, Nevada 2000, Maryland 2000, and

Ohio 2001) and two cases of infection caused by VRSA (Michigan

2002 and Pennsylvania 2002) have been reported in the United

States.

Who gets VISA and VRSA infections?

Persons that developed VISA and VRSA infections had several

underlying health conditions (such as diabetes and kidney

disease), previous infections with methicillin-resistant Staphylococcus

aureus (MRSA), tubes going into their bodies (such as intravenous

[IV] catheters), recent hospitalizations, and recent exposure to

vancomycin and other antimicrobial agents.

What should I do if I think I have a Staph, MRSA, VISA, or VRSA

infection?

See your healthcare provider.

Are VISA and VRSA infections treatable?

Yes. To date, all VISA and VRSA isolates have been susceptible to

several Food and Drug Administration (FDA) approved drugs.

How can the spread of VISA and VRSA be prevented?

Use of appropriate infection control practices (such as wearing

gloves before and after contact with infectious body substances and

adherence to hand hygiene) by healthcare personnel can reduce the

spread of VISA and VRSA.

Because VISA and VRSA are only part of the larger problem of

antimicrobial resistance in healthcare settings, CDC has started a

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance. The campaign centers

around four strategies that clinicians can use to prevent antimicrobial

resistance: prevent infections; diagnose and treat infections

effectively; use antimicrobials wisely; and prevent transmission. A

series of evidence-based steps are described that can reduce the

development and spread of resistant organisms such as VISA and

VRSA.

What should I do if a family member or close friend has VISA or

VRSA?

VISA and VRSA are types of antibiotic-resistant staph bacteria.

Therefore, as with all staph bacteria, spread occurs among people

having close physical contact with infected patients or contaminated

material like bandages. Therefore, persons having close physical

contact with infected patients while they are outside of the healthcare

setting should: (1) keep their hands clean by washing thoroughly with

soap and water, (2) avoid contact with other people‟s wounds or

material contaminated from wounds. If you visit a friend or family

member who is infected with VISA or VRSA while they are

hospitalized, follow the hospital‟s recommended precautions.

What is CDC doing to address VISA and VRSA?

CDC has established several programs to promote appropriate use of

antimicrobial agents because inappropriate antibiotic use is a major cause of

antimicrobial resistance. One program that focuses on patients in healthcare

facilities is the Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance. The campaign

centers around four strategies that clinicians can use to prevent antimicrobial

resistance: prevent infections; diagnose and treat infections effectively; use

antimicrobials wisely; and prevent transmission of infections. A series of evidence-

based steps are described that can reduce the development and spread of resistant

organisms, such as VISA and VRSA. CDC also has published guidance to prevent

the spread of vancomycin resistance in healthcare settings.

In addition to providing guidance for clinicians and infection control personnel, CDC

is also working with state and local health agencies, healthcare facilities and clinical

microbiology laboratories to ensure that laboratories are using proper methods to

detect VISA and VRSA (S.E.A.R.C.H.). Recently CDC developed a training tool for

laboratorians to enhance their understanding and improve their proficiency in

performing antimicrobial susceptibility testing (M.A.S.T.E.R.). Accurate antimicrobial

susceptibility test results not only help physicians choose the best therapy for their

patients, but guide infection control efforts to the most serious infections.

www.cdc.gov