Mordeduras y picaduras de animalesDr. Eduardo Coronado Torres

IntroduccinExisten ms de 3,000 especies distintas de serpientes, pero solo el 15% son peligrosas para el hombre.

Las serpientes venenosas de America pertenecen al a subfamila Crotalinae (Crotalus, Sistrurus, Agkristrodon, Bothrops) y a la Elaphide (Micrurus)

EpidemiologaEntre 50,000 y 100,000 personas fallecen por mordeduras de serpientes cada ao.

En EU se producen alrededor de 8,000 mordeduras y mueren alrededor de 6 personas.

La mayora de las mordeduras son accidentales pero hay un cierto nmero que se producen por manipulacin, principalmente de serpientes exticas.

Mxico

EpidemiologaEn Mxico los reportes son vagos, sin embargo en el HU hemos tenido en promedio alrededor de 45 casos por ao en los ltimos 20 aos, con nicamente una defuncin.

En el sur del pas son distintas las estadsticas por mltiples factores, primordialmente la disponibilidad de antivenenos y los servicios de salud.

EspeciesEn el Norte de Mxico y sur de EUCrotalos:Cascabel (mas de 15 especies distintas)y serpiente de coral.Cabeza de cobre (Cooperhead)Mocasn de agua (Cotton moauth)ElmpidasSerpiente de coral

En el Sur de MxicoPredominan los casos de Nauyaca o cuatro narices (Bothrops).

Cascabel enana(Sistrurus ravus)Cascabel diamantada (Crotalus atrox)

Boca de algodn (Agkistrodon piscivorus)Cabeza de cobre (Agkistrodon contortrix)

Serpiente de coral (Micrurus fulvius)Nauyaca (Bothrops asper)

Caractersticas de las serpientes

FisiopatologaLos envenenamientos por serpientes son estacionales:Abril a Octubre.25% de las mordeduras son secas. En la mayora de las mordeduras, el veneno se inyecta subcutaneamente en la extremidad.Aproximadamente el 20% ocurren en el grupo peditrico.

El veneno contieneEnzimas lticas: colagenasa, hialuronidasa, RNAasa and DNAasa, etc.Sustancias con actividad hemotxica: Fosfolipasa A, Calicrena, Fibrinogenasa, Enzimas trombolticas, Cininas, Leucotrinas, etc.Toxinas: metaloproteinas, miotoxinas, cardiotoxinas, etc.Neurotoxinas: Principalmente Cascabel de Mojave (crotamina) y serpiente de coral (acetilcolinesterasa).

Manifestaciones clnicas: LocalesHuellas de colmillos.

El veneno es depositado principalmente en el tejido celular sub cutneo, con un importante dolor local, edema y eritema.

El edema local se inicia en 15-30 minutos y en pocas horas puede involucrar a toda la extremidad..

Petequias, equimosis, mpulas hemorrgicas, linfangitis e incluso se puede presentar necrosis de tejidos.

Sangrado a travs de las huellas de los colmillos (severa).

El sndrome compartamental clsico es raro.

Manifestaciones clnicas: Locales

Manifestaciones clnicas: Locales

Manifestaciones clnicas: Locales

Diaforesis, debilidad, escalofros, fotofobia.Sabor metlico, paresias y paresteisas, fasciculaciones.Anormalidades en la coagulacin: Elevacin de PT y PTT, disminucin del fibribgeno y trombocitopenia.Hipotensin y taquicardia, IRA, disfuncin respiratoria, etc.Manifestaciones Sistmicas

Tratamiento prehospitalario y primeros auxilios NO estn indicados torniquetes, hielo, incisin, succin, etc..Mantener al paciente en reposo.Gentilmente lavar el rea lesionada.Inmovilizar la extremidad afectada.Llevar al paciente a un apoyo hospitalario.Si es posible canalizar IV

Manejo HospitalarioCuidado al manipular las serpientes incluso muertas.Historia clnica orientada hacia:Circunstancias del eventoTratamiento empleadoExposicin previa a antivenenos.Uso de crnico de medicamentos, principalmente AINEs.

Manejo HospitalarioABC: Adquiere mayor importancia cuando la mordedura est cerca de la va area o hay envenenamiento intravascular directo.Ayuno, 2 lneas IV para lquidos y para mantener la funcin renal.BHC, PT, PTT, dmero D y fibringeno.Creatinina, ES (K), CPK, EGO.Grupo y Rh.

Manejo HospitalarioAnti H1 y anti H2Manejo del dolor (no AINES)Profilaxis antitetnica.Antibioticos.Medir permetros de la extremidad y progresin del edema por al menos 12 horas.Antiveneno (el suficiente para inactivar el equivalente a 400 mg de veneno).

Indicaciones de AntivenenoProgresin de los sntomas de envenenamiento.Mordedura cerca de la va area.Envenamiento intravascular directo.Sangrado activo.Cuenta plaquetaria menor a 100,000/lFibringeno menor a 100 mg/mlSntomas neurotxicos.

Antiveneno polivalente derivado de caballo (Wyeth-Ayerst).Contiene anticuerpos IgG completos especficos para Crotalus, Bothrops y Agkistrodon adems de otras protenas.Reacciones anafilcticas.Enfermedad del suero (hipersensibilidad tarda).Este antiveneno inactiva 30 mg de Bothrops y 15 mg de veneno de Crotalus.Antiveneno anticrotlico polivalente

10-20 ampolletas se disuelven en 500 cc de solucin salina o glucosada y se infunden en 1 hora. Repetir 5-10 viales cada 4 horas dependiendo de la progresin de los sntomas.

Tratamiento concurrente con antihistamnicos, corticoesteroides y epinefrina si hay efectos alrgicos colaterales.

Tiende a dejarse de producir.Antiveneno anticrotlico polivalente

Derivado de ovinos (CroFab) o de Caballos, es altamente purificado, y contiene solo una fraccin de anticuerpos IgG especficos para crotalus y bothrops.

3-5 veces mas potente que el polivalente y tiene menos riesgoso y con menos efectos adversos.

Mas caro.Antiveneno Fab

En Mxico se est produciendo desde hace algunos aos el Antivipmyn, que es un antiveneno an mas potente, y con menos efectos colaterales, est en proceso de aprobacin por la FDA.

Antiveneno Fab

5-10 viales se disuelven en 250-500 cc de solucin salina o glucosada y se pasan en 30-60 min. (4-6 viales IV durante 1hr)

Repetir 5 viales cada 4 horas hasta que los sntomas se han resuelto o han mejorado. (2 viales IV c/6h en 3 ocasiones)Faboterpico

LimpiezaDesbridacin selectivaAntibiticos (Penicilinas, Cefalosporinas o Quinolonas)Uso de paquete globular, concentrados plaquetarios y plasma segn circunstancias. Tratamiento de la Herida

En caso de sndrome compartamental.Edema por si solo: no es indicacin.Se requiere medir la presin intracompartamental (mayor de 30 cm de agua) (mayor a 30-40 mm Hg)Uso de Ultrasonido Doppler Venoso, que demuestre falta de flujo

Fasciotoma

Fasciotoma

Huellas de Colmillos y Fasciotoma

Serpiente de Coral

Mnimo dolor local y edema.Los efectos sistmicos se inician a las 12 horas posteriores a la mordedura.Pobre regresin si los efectos aparecen dentro de la primer hora.Efectos neurotxicos (acetilcolinesterasa)Ptosis, disfagia, sialorrea, parlisis diafragmtica. El paciente deber ser admitido a la UCI para proteccin de la va area y ventilacin.Efectos de la mordedura por serpiente de coral

Neurotoxicidad es mas fcil prevenir que revertir. No retrazar la terapia con el antiveneno. Iniciar dentro de las primeras 8 horas post envenenamiento.3-5 viales se disuelven en 200 cc de solucin salina y se infunden en 2 horas.Repetir si los sntomas progresa.Antiveneno anticoral

Faboterpico especfico para serpiente de coral

Mordeduras de MamferosSe desconoce la incidencia real por falta de reporte.

En algunas pates del mundo fallecen miles de personas (leones, tigres, etc).

Los perros causan el 80-90% de las mordeduras en EU, seguidos de gatos y humanos.

Mordeduras por perro4 millones de personas/ao (USA).800,000 consultan.0.5 - 1 % consultas en urgencia (5 % heridas traumticas).50 - 90 % ocurre en nios.Relacin 2/1 (hombres/mujeres).60 - 70 % ocurre en la casa.60 - 90 % el perro es conocido.46 % provocado.

Mordeduras por perroPerros agresivos (mayor tasa de ataque)

Bull TerrierCocker SpanielChow ChowCollieDoberman PinscherPastor AlemnGran DansRottweilerSiberiano

Perros menos agresivos (perros de Familia)

BoxerDalmataSetter InglsSetter IrlandesSpringer InglesGolden RetieverLabradorSpaniel

Evaluacin ClnicaPueden ser traumas contusos, penetrantes o mixtos, dependiendo del tipo de animal, y su fuerza tanto en la mordida como con las garras.Se deben manejar como todo paciente politraumatizado.Tomar cultivos de heridas.En los exmenes de laboratorio verificar la prdida de sangre.Radiografas para descartar fracturas.

Tratamiento de la heridaPriorizar lo funcional a lo estticoLIMPIEZA temprana, profunda y abundante, con agua o solucin fisiolgica.Minimizar la contaminacin con la flora de la piel, utilizando soluciones yodadas.Desbridar y retirar todo tejido necrtico o desvitalizado.

Tratamiento de las mordeduras por mamferosLa piel se puede cerrar en forma primaria, pero evaluar las caractersticas y definir cierre secundario (factores del paciente como la edad y estado general, localizacin, tiempo de exposicin, dao tisular, etc.)

Sutura: discutido, herida de menos de 8 horas, no anfractuosa, producidas por perro (2.9 % de infeccin) o en la cara.

Mordeduras humanasMs frecuentes en extremidades.75 % ocurren en actos agresivos con mecanismo mas comn el puetazo.Siempre descartar lesin de las articulaciones metacarpofalngicas.Las lesiones menores se dejan abiertas posterior a su lavado y desbridacin.Las lesiones profundas y de mas de 24 horas se deben explorar en el quirfano.

MicrobiologaLa complicacin mas importante de las mordeduras es la infeccin:18-30 % perro50 % gato.Existen aerobios y anaerobios.En los cultivos se aislan en promedio 5 bacterias diferentes, principalmente:Staphylococus, Streptococus, anaerobios, Pasteurella, Eikenella corrodens, etc.

MicrobiologaEnfermedades que se transmiten por mordeduras:RabiaEnfermedad por araazo de gatoTularemiaLeptospirosisBucelosisHepatitis B y C (en mordeduras humanas)TBSfilisVIH

AntibiticosSiempre es recomendable la profilaxis.La eleccin del Antibitico y la dosis de pende del tipo de animal, adems del tipo y gravedad de la lesin.Heridas punzantes y por gato siempre requieren tratamiento.Por perro solo si son profundas, o en manos y pies.No se justifican los cultivos a menos que ya exista infeccin.

AntibiticosLa combinacin mas socorrida es amoxicilina-clavulinato (Claviln) que es til para la mayora de los casos.La segunda eleccin puede ser una cefalosporina de segunda generacin.La tercer opcin de antibiticos son la quinolonas, principalmente el moxifloxacino.

Tratamiento de las mordeduras por mamferosCundo dar tratamiento profilctico de infeccin bacteriana:Tratamiento inicial de la herida despus de 8 hrs. de la lesin.Lesiones punzantes profundas y por gatos. Lesiones en mano y cualquiera sobre tendn, articulacin o hueso.Heridas en individuos inmunoincompetentesHeridas con mucho tejido lesionado.Plastic reconstructive Surgery 88(1):11 -4 1991

Rabia: EpidemiologaSiguen muriendo miles de personas en el mundo por rabia.Perros y gatos son los principales, pero los animales silvestres constituyen el otro gran grupo (mapaches, zorrillos, murcilagos, zorros, etc.) El rabdovirus se encuentra en la saliva de los animales.El perido prodrmico consta de datos clnicos inespcificos y principalmente locales.

Rabia: Cuadro ClnicoLa fase siguiente es la neurolgica aguda que puede tener 2 sndromes:Encefaltica o furiosa: Fiebre, hiperactividad, sed, miedo, fotofobia, hiperreactividad al sonido, alteracin de la conciencia, hidrofobia y aereofobia.Paralticaprogresiva, abolicin de los reflejos osteotendinosos, incontinencia, y puede progresar hasta parisis, coma, shock y muerte.El tratamiento adecuado de la herida y la profilaxis postexposicin son la mejor prevencin.

Tratamiento de la RabiaEl riesgo se incrementa con los ataques no provocados.Si el perro est vacunado, entonces el dueos lo debe mantener en observacin por 10 das.Si el esttus de vacunacin se desconoce:Se debe mantener en observacin por autoridades por 10 das.Si el animal no se localiza, o no puede mantenerse en observacin el paciente debe recibir inmunizacin contra la rabia

Tratamiento de la RabiaLa inmunizacin contra la rabia debe iniciarse preferentemente dentro de las 48 horas posteriores a la mordedura.Se puede discontinuar si el animal se muestra libre de rabia.La profilaxis consiste en inmunizacin activa y pasiva.

Tratamiento de la RabiaInmunizacin activa: 1 mL de vacuna antirrbica va IM los das 0, 3, 7,14 y 28.Inmunizacin pasiva: 20 UI/Kg de Inmunoglobulina antirrbica, preferentemente alrededor de la herida y/o va intramuscular.Los vacunados antes de la exposicin no requieren pasiva y solo dsis de activa los das 0 y 3.

Guias para la inmunizacin antirrbica

Estado de vacunacinTratamientoDsisNo previamente vacunadoVacunaInmunogobulina antirrbica20 UI/Kg infiltradas alrededor de la herida1ml IM en los das 0,3,7,14 y 28Previamente vacunadoVacunaInmunogobulina antirrbicaIG antirrbica NO se debe administrar1ml IM en los das 0 y 3

Artrpodos

Viuda Negra Latrodectus mactans mactans

Solo la hembra es peligrosa.Pequea araa de 1-2 cm, negra y brillante con una marca rojiza en el vientre en forma de reloj de arena.El veneno tiene hialuronidasa y -latrotoxina, que acta a travs de los mecanismos mediadores del calcio (No tiene componentes inflamatorios). Depleta las terminales de acetilcolina a nivel de las terminales motoras pre-sinpticas parlisis de la unin en una hora.Libera catecolaminas a nivel de las terminales nerviosas adrenrgicas.

Presentacin clnicaSensacin inicial de puntura en el sitio de la mordedura y enrojecimiento.Estado de hipersecresin: nauseas, diarrea, lagrimeo, babeo, sudoracin e hipersecresin bronquial.Sntomas neuromusculares: Espasmos musculares en los grandes grupos musculares, dolor abdominal o rigidz que se puede tornar generalizada.Fotofobia, retencin urinaria, priapismo, disnea, HTA, taquicardia insuficiencia cardiaca y edema pulmonar.

TratamientoABCManejo del dolor. No se recomiendan los esteriodes, antihistamnicos ni el Calcio IV.Benzodiazepinas.Manejo de la HTA.Antiveneno Fab: 1-3 viales en 50-100 ml de solucin salina IV en 30 minutos (neutraliza 150 LD50 por vial).

Reclusa Parda Loxosceles reclusaPequea araa parda, (8-15mm) caractersticamente tiene un marca semejante a un violn en el cefalotrax.

Su veneno contiene esfingomielasa D, proteasa, estearasa, colagenasa, hialuronidasa, DNAasa, RNAasa y factores dermo nerticos.

El veneno tiene propiedades vasoconstrictoras y coagulantes, con dao muy selectivo al endotelio vascular.

Presentacin clnicaMordedura indolora o poco dolorosa.Comezn y enrojecimiento.Pustula blanquecina central con anillo de eritema, que puede tornarse incluso prpura,Puede desarrollar ampollas y bulas.Formacin de una lcera en 1-3 semanas.Puede desarrollar necrsis a diferentes grados de profundidad.

Mordedura a los 5 das

Mordedura a los 9 das

Mordedura a los 10 das

TratamientoCuidado de la herida.Manejo del dolor.Uso controversial de Dapsona 1mg/kg/da en nios, o 25-50 mg DU en adultos.No se usan esteroides.Antiveneno solo en las especies asitica y africana para los sntomas sistmicos.

ArtrpodosDel phylum Arthropoda Conforman el 95% de las especies vivientes del mundo.Tienen un exoesqueleto duro.Hymenoptera causan 3 veces mas muertes que las serpientes.Desarrollan alergia a las picaduras el 1-3% de la poblacin.La mayora de los reportes de exposicin a artropodos son mordeduras de araas.

Escorpiones (Centruroides)La mayora de las especies de escorpin en Mxico y EU causan un dolor leve y localizado.Solamente los Centruroides ssp son peligrosos para los humanos, en nios incluso pueden ser fatales.Los Centruroides son escorpiones pequeos con cola larga y tenazas largas y delgadas.

Muy TxicasPoco TxicasPicaduras por escorpin

FisiopatologaEl veneno de los Centruroides contiene hialuronidasa, serotonina, protenas de bajo peso (escorpaminas), no poseen agentes inflamatorios (histamina, bradicinina o prostaglandina).Escorpaminas abren los canales de Na con prolongada y excesiva despolarizacin (particularmente sobre la unin neuromuscular).

Presentacin clnicaReaccin local: dolor local inmediato y parestesias, moderado enrojecimiento y edema.

El dolor y las parestesias en otros sitios, adems de ansiedad y babeo.

Presentacin clnicaEnvenenamiento severo (Efecto mximo en 5 horas):Neurolgico: distermia, visin borrosa, nistagmo, disfagia y priapismo.Muscular: Fasciculaciones, sacudidas incontrolables de las extremidades y calambres.Cardiovascular: hipertensin, taquicardia, miocarditis, insuficiencia cardiaca y edema pulmonar.

TratamientoABCAINES (No se recomiendan opiaceos, esteroide ni antihistamnicos).Benzodiazepinas.Manejo de la hipertensin.Antiveneno Fab: 1-3 viales in 50-100 cc de solucin salina IV para 30 minutos (neutraliza 150 LD50 por vial).

HimenpterosSon los insectos mas importantes desde el punto de vista de venenos.Apis mellifera Abeja de panalA. m. scutellata Abejas africansadasBombus ssp. - AbejorroPolistes ssp. AvispaVespa spp. - AvispnVespula spp - AvispaSolenopsis invicta Hormiga de fuego

AbejaAbeja aficanisada

AbejorroAvispa

AvispaAvispon

El veneno contiene Serotonina, Dopamina e Histamina: responsable de las mayora de las reacciones al dolor y con edema local.Adems otros pptidos que causan desgranulacin de de basfilos y clulas cebadas.Fosfolipasa A-B y Hialuronidasa.Cininas (Avispa y avispn).

Reaccin local a la picadura Enrojecimiento, comezn, hinchazn, formacin de ampolla en el sitio del piquete en 2-3 minutos y que permanece por unas 2 horas.

Tratamiento: Paquetes de hielo y manejo del dolor, lavar el rea afectada y administrar antihistamnicos.

Reaccin txica (con mltiples piquetes): Manifestaciones digestivas (nauseaa, vomitos y diarrea), cefalea, fiebre, espasmos musculares involuntarios, edema sin urticaria, insuficiencia respiratoria, insuficiencia heptica, rabdomiolosis y CID.Reacciones poco usuales: Encefalopata, neuritis, vasculitis, nefrosis.Reaccin sistmica a la picadura

Reaccin de hipersensibilidad: caracterizada por prurito, urticaria, angioedema, dificultad respiratoria, sncope, estridor, colapso cardiovascular en 15-30 minutos (se puede retrazar hasta por mas de 1-2 horas).Reaccin sistmica a la picadura

TratamientoABCAdrenalina SC: 3-5ml a una concentracin 1:10,000 o bien 0.1ml/kg in nios.Lquidos IV.Oxgeno.Esteroides IV, antihistaminicos H1 y H2.Nebulizaciones con -agonistas.Vasopresores.

Hormigas de fuegoSolenopsis invicta es especficamente una especie muy agresiva, la cual puede picar o morder.Tiene un alcaloide insoluble en sus veneno.Cada piquete generalmente resulta en una ppula que puede convertirse en una pstula en 6-24 horas.Necrosis localizada y secundariamente infeccin.Puede haber urticaria y angioedema.

**********At the hospital follow these recommendations complete blood count*At the hospital follow these recommendations complete blood count**LMW low molecular weight