25.EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE A UNEI COLECTIVITĂŢIIndicatorii stării de sănătateIndicatorii demograficiNatalitateafertilitateaDivorţialitateaMortalitatea generalăMortalitatea infantilăMortalitatea maternă Morbiditatea Incidenţa PrevalenţaIndicatorii de dezvoltare Dezvoltarea neuropsihică Dezvoltarea fizică

Dacă aprecierea stării de sănătate a unui individ se poate face prin consultarea individului respectiv şi prin găsirea criteriilor pozitive şi negative de sănătate, aprecierea stării de sănătate a unei colectivităţi se face prin intermediul unor indicatori demografici, de morbiditate, de mortalitate, de dezvoltare şi aşa mai departe (tabel 11.3.1). TABEL 11.3.1

Principalii indicatori ai stării de sănătate a populaţieifactori demografici natalitatea fertilitatea sporul natural nupţialitatea divorţialitateamortalitatea generală

infantilăspecificădupă cauze medicale

morbiditatea incidenţaprevalenţamorbiditatea individuală

dezvoltarea fizică, înălţime, greutate neuropsihică, organe de simţperformanţe intelectuale

Aşa spre exemplu, mf poate observa că numărul de cazuri noi de gripă sau de infarct miocardic este în creştere, ceea ce înseamnă că incidenţa lor este mai mare. Sau după o anumită perioadă el poate constata că a înregistrat un număr mai mare de cazuri de gripă şi de infarcte de miocard, ceea ce înseamnă că prevalenţa lor este mai mare. Incidenţa se referă la cazurile noi de îmbolnăvire, iar prevalenţa se referă atât la cazurile noi, cât şi la cazurile vechi de îmbolnăvire (fig. 11.3.1).

Incidenţa se poate calcula pe sexe, pe grupe de vârstă, etc. Şi astfel, se poate constata că gripa afectează mai mult populaţia vârstnică, sau dimpotrivă că hepatita epidemică de tip A afectează mai mult copii şcolari.

Creşterea sau scăderea incidenţei unei boli îi arată medicului de familie ca se întâmplă ceva. Dacă creşte incidenţa gripei, aceasta înseamnă că se află la începutul unei epidemii, iar dacă ea scade, că se află la sfârşitul epidemiei respective.Dacă creşte incidenţa hepatitei A la copiii şcolari, aceasta ar putea să însemne că în colectivităţile respective nu s-au luat măsurile necesare de igienă.

De asemenea, dacă creşte incidenţa infarctului de miocard, aceasta înseamnă că în colectivitatea respectivă se întâmplă ceva, fie că au apărut anumiţi factori de risc, fie că capacitatea de adaptare a populaţiei a scăzut şi aşa mai departe. De aceea, modificarea incidenţei bolilor trebuie să determine o analiză mai atentă a situaţiei şi adoptarea măsurilor corespunzătoare de prevenire şi tratament.

Dacă în cadrul examinărilor, mf acumulează tot mai multe cazuri de infarct miocardic, atunci spunem că prevalenţa infarctului de miocard creşte.

Este evident că în timp ce incidenţa este un indicator mai bun pentru bolile acute, prevalenţa este un indicator mai bun pentru bolile cronice. Şi acest indicator este foarte important pentru MF care acordă o asistenţă medicală continuă. Prevalenţa reprezintă încărcătura pe care MF o are în asistenţa medicală continuă.

Un alt indicator important pentru medicul de familie este morbiditatea individuală (MI), care reprezintă numărul persoanelor bolnave din colectivitatea respectivă.

Pagină 1 din 4

Dar bolile pe care le înregistrează medicul în activitatea curentă, nu reprezintă decât o parte din patologia comunităţii respective. O măre parte şi uneori chiar cea mai mare parte a patologiei rămâne necunoscută, dacă nu este căutată în mod activ prin intermediul unor teste. Screening-ul reprezintă activitatea organizată de depistarea precoce a unor boli, în faza în care bolnavul nu se prezintă în mod spontan la medic. Mijloacele prin care medicul caută să depisteze bolile respective trebuie să aibă atât o sensibilitate, cât şi o specificitate înaltă, pentru a nu obţine rezultate false. Desigur că screening-ul trebuie să fie avantajos atât pentru medic, cât şi pentru bolnav, adică trebuie să fie simplu, să îmbunătăţească indicatorii de morbiditate şi să facă posibil tratamentul cât mai precoce al bolii.

Desigur că multe dintre bolile înregistrate în activitatea curentă se pot vindeca, sau se pot ameliora. Dar unele se pot agrava, ducând la complicaţii, la invalidităţi sau chiar la deces. De aceea, un alt indicator privind starea de sănătate a colectivităţii respective este reprezentat de mortalitatea generală şi de mortalitatea infantilă.

Fig. 11.3.1 - Incidenţa reprezintă numărul de cazuri noi de îmbolnăvire, iar prevalenţa numărul de cazuri noi şi de cazuri vechi care se adună şi rămân în evidenţa mf, până la însănătoşire sau la deces.

Mortalitatea poate fi calculată la populaţia generală şi atunci obţinem indicele brut al mortalităţii generale. Se consideră că la standardul actual de viaţă şi la nivelul actual al ştiinţei medicale, indicele de mortalitate generală ar putea fi redus la 4-5 decese la 1 000 de locuitori pe an.

Pentru a obţine informaţii mai nuanţate, se poate calcula mortalitatea pentru diferite subpopulaţii, de vârstă, de sexe, de domiciliu (urban, rural), precum şi după cauza medicală a decesului.

După acelaşi criteriu, se poate calcula mortalitatea infantilă. în cadrul mortalităţii infantile se poate deosebi mortalitatea precoce, din prima săptămână după naştere, determinată mai ales de leziunile obstetricale şi bolile congenitale, mortalitatea neonatală, din prima lună, determinată de aceleaşi cauze, la care se adaugă bolile aparatului respirator şi prematuritatea, şi mortalitatea postneonatală, cuprinsă între 1 lună şi 1 an, determinată de bolile infecţioase, bolile aparatului digestiv, bolile aparatului respirator şi malformaţii congenitale. De remarcat că mortalitatea postneonatală poate fi cel mai mult influenţată de calitatea asistenţei medicale.

TABEL 11.3.2Factorii de risc endogeni si exogeni care influenţează mortalitatea infantilă

Categoria factoriiEndogeni vârsta mamei

dezvoltarea fizică a mameisănătatea mamei rangul copilului boli geneticeboli infecţioase ale mameifactori obstetricali prematuritatea

Exogeni factori fizici, frigul, căldura, radiaţiilefactori chimici, poluare, intoxicaţiifactori biologici, infecţii, paraziţialimentaţie necorespunzătoareîngrijire defectuoasă

Mortalitatea infantilă poate fi influenţată de o serie întreagă de factori de risc endogeni, cum ar fi vârsta mamei, rangul copilului, factori genetici şi constituţionali şi de factori de risc exogeni, cum ar fi factorii fizici, chimici, biologici şi socio-economici (tabel 11.3.2).

Mortalitatea după cauze medicale se calculează în funcţie de numărul de decese dintr-o anumită boală. Acest indicator exprimă riscul de deces prin boala respectivă.

Deoarece mortalitatea după cauze medicale este puternic influenţată de structura demografică a populaţiei şi nivelul de dezvoltare economică a societăţii respective, s-au descris trei tipuri de mortalitate după cauze medicale: un tip caracteristic ţărilor dezvoltate, dominat de mortalitatea prin boli cardiovasculare, cancer şi accidente, un tip caracteristic ţărilor slab dezvoltate, dominat de mortalitatea prin boli infecto-contagioase, parazitare şi boli acute ale aparatului respirator şi digestiv, şi un tip caracteristic ţărilor în curs de dezvoltare în care pe lângă bolile cardiovasculare şi cancer, apar şi bolile infecto-contagioase.Pentru a-şi face o imagine cât mai clară privind starea de sănătate a colectivităţii, mf va trebui cunoască indicatorii de dezvoltare a populaţiei, morbiditatea, mortalitatea generală, mortalitatea infantilă, natalitatea, fertilitatea, sporul natural al populaţiei respective şi aşa mai departe (tabel 11.3.3). TABEL 11.3.3

Formulele de calcul a principalilor indicatori de sănătate a unei colectivităţi

Indicatorul Formula de calculNatalitatea n = nr. nascuti vii/nr.mediu locuitori x1000Fecunditatea fc = nr. sarcini/nr.femei15-49ani x1000Mortalitatea infantila m.inf= nr. decese copii 0-1 an/nr. nascuti vii interval t x1000Rata bruta a mortalitatii generale

m.g = nr. decese / nr. nascuti vii interval t x1000

Incidenta I = nr. cazuri noi din boala X / nr. total persoane x 100.000prevalenta P = nr. cazuri noi + vechi / nr. persoane examinate x 100

Atât activitatea preventivă, cât şi activitatea clinică a mf, este în permanenţă influenţată de modificările indicatorilor de sănătate a colectivităţii. Aşa spre exemplu, creşterea incidenţei hepatitei B, care se poate transmite percutan, permucos, sexual şi perinatal, pune problema instituirii unor măsuri speciale de prevenire. în colectivităţile cu incidenţă mică transmiterea se face mai ales la grupuri mai restrânse de populaţie. Cu cât incidenţa creşte, cu atât posibilităţile de transmitere devin mai numeroase. Un bolnav care s-a infectat prin instrumente medicale nesterilizate, poate transmite mai departe boala şi pe cale sexuală, pentru ca apoi contactul să o transmită mai departe prin in-termediul unor manopere nemedicale, aşa cum ar fi tatuajul, sau manichiura, şi aşa mai departe. Deoarece hepatitele virale B, C şi D au căi de transmitere asemănătoare, creşterea incidenţei lor va impune instituirea unor măsuri de prevenire a transmiterii percutane şi permucoase, în timp ce hepatitele A şi E vor impune intensificarea măsurilor de transmitere fecal-orală (tabel 11.3.4).

Creşterea incidenţei unor boli poate influenţa şi decizia de diagnostic. Pentru că este mult mai firesc ca atunci când suspectăm un diagnostic să ne gândim în primul rând la bolile cele mai frecvente şi abia apoi la bolile cele mai rare. Aşa spre exemplu, dacă creşte incidenţa hepatitei B, atunci medicul aflat în faţa unui icter, va fi mai înclinat să suspecteze o hepatită B decât o hepatită C sau D.

Deoarece medicul lucrează cu legi probabiliste, el trebuie să aibă o gândire statistică. El trebuie să se gândească cel mai mult la ceea ce este cel mai frecvent. De aceea, în unele ţări s-au şi descris aşa nu-mitele topuri, adică bolile cele mai frecvente pe care mf trebuie să le cunoască mai bine.

Desigur că dificultăţile de combatere a unor factori de risc şi a unor boli cu extindere socială presupune o activitate mai complexă decât prevenţia sau tratamentul la nivel individual. Dacă şi activitatea clinică presupune o activitate în echipă, în acţiunile la nivel social, echipa este mult mai complexă. Ea nu include numai medici, ci şi economişti, pedagogi, chimişti, ingineri, biologi, etc. De

Pagină 3 din 4

aceea, pentru coordonarea lor este necesară întocmirea unor programe cu scopuri şi responsabilităţi precise. Aşa spre exemplu, pentru combaterea poluării sonore vor trebui cooptaţi şi factorii administrativi, iar pentru combaterea poluării chimice vor trebui cooptaţi şi inginerii chimişti. Rolul cel mai important al medicului este însă acela de a sesiza problema, de a atrage atenţia asupra pericolului pe care îl reprezintă problema respectivă pentru populaţie şi de a desfăşura o educaţie pentru sănătate cât mai susţinută.

TABEL 11.3.4Căile de transmitere a hepatitelor virotice

iv.il/ C1 ” * ti "VHA fecal-orală, alimente infectate, apă poluată fecaloid, lapte, fructe de mare

infectateVHB percutană, permucoasă, sexuală, perinatală,

manopere medicale, manopere nemedicale, inoculări oculte,genitală, salivă, transfuzii

VHC parenterală, sexualămanopere medicale, manopere nemedicale, inoculări oculte, transfuzii

VHD percutană, permucoasă, sexuală manopere medicale, manopere nemedicale inoculări oculte, transfuzii

VHE fecal-orală alimente infectate apă poluată fecaloid mai rar percutan

Printre programele cele mai importante în asistenţa medicală a comunităţii se numără desigur cele privind bolile cu prevalenţa cea mai ridicată, aşa cum sunt bolile cardiovasculare, cancerul, bolile psihice, diabetul zaharat şi aşa mai departe.