North Carolina Department of Commerce Division of Employment Security

Unemployment Insurance

999999

Wage Audit - Quarter Wage

non Liy adrès1 Liy adrès 2 vil, eta zip peyi

Dat postaj: 1 Janvye 2001 Non Reklamatè: Premye Non Inisyal Dezyèm Non Siyati sifiks SSN: ssn

Kòm yon pati nan efò n ap kontinye fè pou asire onètete nan pwogram Asirans Chomaj, gen yon odit sou reklamasyon non, Nimewo Sekirite Sosyal ssn alèkile ki ap fèt. Moun sa a te ranpli pou avantaj Asirans Chomaj pou semèn yo ki afiche nan do paj fòmilè sa a. Nouvo Rapò Salè Chak Trimès Salè pou FEIN fein montre yon salè$ 0.00 moun sa a touche pandan mwa EKONI / odit Fen Ane

SOUPLE NOTEBYEN: Sa a se pa yon deklarasyon akizasyon. Repons rapid ou kapab debouche nan seri kredi ki kapab elimine akizasyon ki prezante sou kont ou an.

Machasuiv pou Patwon

SOUPLE LI AVÈK ENTERÈ MACHASUIV SILA YO ANVAN ESÈY POU RANPLI FÒMILÈ SA A

Souple rapròte Salè BRIT. Malgre peryòd pewòl ou kapab diferan de sèt-jou sivil pou semèn nan jan yo mande sou fòmilè sa a, souple ranpli fòmilè pou semèn ki mansyone kote li sèvi avèk dosye jounalye salè ou, si sa posib. Semèn reklamasyon sa a se kalandrye semèn nan soti Dimanch rive Samdi epi gen ladann "Dat Semèn Finisman". Reklamatè a reskonsab pou rapòte salè yo nan kadran sèt jou sa yo. Tanpri ekri nimewo yo byen klè otan sa posib.

Souple suiv etap sa yo pou ranpli dezyèm paj nan fòmilè odit sa a:

Atik 1 Rantre premye dat travay la (e ki pa nesesèman dat Rekritman). Atik 2 Rantre dènye dat la ki reyèlman te boukle travay (si sa aplikab). Atik 3 Rantre tarif pèman demaraj la epi ranpli bwat la ki asosye ak tarif pèman Atik 4 Ranpli bwat yo pou sitiyasyon travay ki koresponn nan. Atik 5 Ranpli bwat ki apwopriye pou disponiblite konsènan dosye lè ak pèman orijinal la. Atik 6 Ranpli bwat pou peryòd ki peye deja epi rantre dat peryòd pèman final. Atik Atik 7 Ranpli bwat ki aplike pou semèn travay endividyèl fondalnatal la. Atik 8 Mete total lè ouvriye a travay pou semèn ki mansyone yo Atik 9 Mete dat ouvriye a te touche pou semèn ki mansyone a Atik 10 Antre montan salè brit ki touche pou travay ki reyalize pandan chak semèn ki mansyone. Atik 11 Rantre montan nenpòt Lòt kòb ouvriye a touche pou semèn ki mansyone yo. Atik 12 Rantre nan kolòn "Kategori Lòt Pèy" kantite ki apwopriye nan chwa ki piba yo:

1 - Pèy Jou ferye 2 - Pèy Vakans 3 - Pèy bonis 4 - Pèy Maladi/Enfimite 5 - Pansyon 6 - Pèy Aryere 7- Pèy Revokasyon 8 - Lòt Ankò

Egzanp Salè Brit Réyèl te $300.55 epi reklamatè an te benefisye yon bonis $100.00 Kòd Antre

Done Samdi Dat Finisman Semèn

8.Total LèTravay ki te reyalize

9. Dat ki Peye 10. Salè Brit 11. Lòt Pèy Ankò 12. Kategori Lòt Pèy

1 30/07/2016 40 05/08/2016 300.55 100.00 3

Atik 13 Siyen epi date anba fòmilè odit la. Tout done ki rantre sipoze valide ak non w, siyati w ak tit ou, dat alèkile a ak nimewo telefòn ou. Souple bay adrès imèl ou, si sa aplikab.

Notebyen: Ou kapab jwenn epi depoze fòmilè sa a sou sitentènèt nou, xxx.nc.gov. Apatid paj akèy sitentènèt la, chwazi "Sèvis Biznis (Business Services)" epi aprè sa, itilize nimewo kont ou ak PIN ou pou konekte, klike sou lyen Reponn ak Avi Odit (Respond to Wage Audit Notice) sou Salè a pou kapab reponn.

Help us prevent UI Fraud by responding timely and accurately to requests for information

NC BI 528QW1

North Carolina Department of Commerce Division of Employment Security

Unemployment Insurance

999999 Nou ap fè odit sou semèn yo ki enprime sou fòmilè sa a sèlman, souple pa chanje dat ki afiche yo.

Non Reklamatè: non SSN Reklamatè: ssn Non Patwon: non Kont Patwon #: nimewo kont patwon Biwo Lokal: Nimewo Biwo Lokal

1 Premye Dat Demare Travay: 2 Dènye Dat finisman Travay:

3 Tarif Pèy la $ pa: Èdtan Semèn

Mwa Ane Pa-kenzèn De-fwa-Lasemèn 4 Sitiyasyon Travay Anplwaye a (chwazi youn)

Toujou anplwaye

Plen-tan Sou demand/Ankaou Tan-pasyèl Sezonye sèlman

Pa anpwaye ankò Demake akòz Mank travay Kategori Lòt Pèy: 1=Jou ferye, 2=Vakans, 3=Bonis,

4=Maladi/Enfimite, 5=Pansyon, 6=Pèy Aryere, 7=Pèy Revokasyon, 8=Lòt Pèy Ankò (Souple esplike)

5 è ak dose pèy orijinal la ki disponib si sa nesesè Wi Non

6 Enfòmasyon sou Peryòd Pèy

Pa Mwa Peryòd Pèy fini nan dat: Pa- Peryòd Pèy fini nan dat:

kenzèn Peryòd Pèy fini nan dat:

De-fwa-Lasemèn Peryòd Pèy fini nan dat:

Pa semèn Peryòd Pèy fini nan dat:

Jounèlman (sèlman si yo peye pa jou) 7 Jou fondalnatal nan Semèn Travay (Chwazi tout sa ki aplikab)

Dimanch Lendi Madi Mèkredi Jedi Vandredi Samdi

Kòd Antre Done

Samdi Dat Finisman Semèn

8. 8.Total Lè Travayki te reyalize

9. Dat ki Peye 10.Salè Brit 11. Lòt Pèy Ankò 12. Kategori Lòt Pèy

1 01/01/2001 <Varyab> <Varyab> <Varyab> <Varyab> <Varyab>

12 Konfimasyon Patwon: Mwen konfime enfòmasyon mwen te bay nan fòmilè sila a vrè epi kòrèk daprè sa m bonjan konnen

Tape Non Siyati Tit Dat

Telefòn Eks Faks Adrès Imèl Dat Postaj oswa fakse

Remèt fòmilè an ranpli nan entèval 15 JOU

Poste oswa Fakse bay: Post Office Box 25903 Raleigh, NC 27611-5903 Nimewo Faks 919.857.1296

NC BI 528QW1 Page 2 of 2