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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
COMPLICACIONES DE PREECLAMPSIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DESDE
MAYO 2016 A JUNIO 2017.
AUTOR: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PÀRRAGA.
TUTOR: DR. CARLOS VIZUETA CHÁVEZ.
GUAYAQUIL, MAYO, 2018
II
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE
GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: COMPLICACIONES DE PREECLAMPSIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DESDE JUNIO 2016 A MAYO 2017
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres): DR. CARLOS VIZUETA CHAVEZ
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MEDICO GENERAL
FECHA DE PUBLICACIÓN: 10 DE MAYO DEL 2018 No. DE PÁGINAS: 46
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
PREECLAMPSIA, COMPLICACIONES, HIPERTENSION,
PROTEINURIA, EDEMA
RESUMEN/ABSTRACT Los estados hipertensivos del embarazo son una de las principales complicaciones obstétricas y de mayor repercusión en la salud materna
fetal. Suponen uno de los motivos de consulta más importantes en las unidades de riesgo y una considerable inversión de recursos (1). La preeclampsia se describe mejor como un síndrome específico del embarazo que puede afectar a todos los sistemas orgánicos. Más aun, aunque la preeclampsia es mucho más que una simple hipertensión
gestacional que se presenta con proteinuria, la aparición de esta última se mantiene como un criterio diagnostico importante (1).En su fisiopatología es una enfermedad
multisistémica y multifactorial de etiología desconocida, se caracterizada por la existencia de daño endotelial que precede al diagnóstico clínico. Se estima que afecta a un 2 % de los embarazos, y a pesar de ser una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna y neonatal (1).En el mundo se estima que esta patología afecta
entre el 3 % y 10 % (OMS 2013) de las mujeres en estado de embarazo llegando a presentarse en un porcentaje muy bajo de este grupo sus complicaciones más crónicas
como son Eclampsia y síndrome de HELLP y entre ellas la muerte materno fetal. El tratamiento definitivo de esta patología es la terminación del embarazo ya que se ha comprobado que cuando el embarazo ha llegado a su fin lo niveles de hipertensión en las pacientes vuelven a su normalidad.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
979670962
E-mail:
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL.
Teléfono: 042390311
E-mail: www.ug.edu.ec
ANEXO 10
III
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 08 DE MAYO DEL 2018
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR.
Habiendo sido nombrado DR. CARLOS ALBERTO VIZUETA CHAVEZ, tutor del trabajo de titulación
COMPLICACIONES DE PREECLAMPSIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO MAYO
2016-JUNIO 2017 ,certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por DEIVI TOBIAS ZAMBRANO
PARRAGA, con C.I. No. 131477318-3 , con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del
título de MEDICO GENERAL , en la Carrera de Medicina Facultad de Ciencias Médicas , ha sido REVISADO Y
APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
DR. MARIA ANTONIETA TOURIZ BONIFAZ
DOCENTE TUTOR REVISOR
C.I. 0916667710
ANEXO 11
IV
ANEXO 14
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS.
Yo, DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA con C.I. No. 1314773183, certifico que los contenidos
desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “COMPLICACIONES DE PREECLAMPSIA EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DESDE JUNIO 2016 A MAYO 2017” son de mi absoluta propiedad y
responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en
favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA. C.I. No. 131477318-3.
Dic./2016)
Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de
dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia
gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
ANEXO 12
V
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado DR. CARLOS VIZUETA CHAVEZ, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo
de titulación ha sido elaborado por DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA C.I.:131477318-3, con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO GENERAL.
Se informa que el trabajo de titulación: COMPLICACIONES DE PREECLAMPSIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO
DESDE JUNIO 2016 A MAYO 2017, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa anti
plagio (URKUMD) quedando El 5 % de coincidencia.
DR. CARLOS VIZUETA CHAVEZ
DOCENTE TUTOR DE TRABAJO DE TITULACION
C.I. 0901789271
ANEXO 6
VI
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 23 DE ABRIL DEL 2018
SR. DR. CECIL FLORES BALSECA
DIRECTOR DE LA FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación, COMPLICACIONES DE
PREECLAMPSIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DESDE JUNIO 2016 A MAYO 2017.del estudiante DEIVI
TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA, indicando que ha cumplido con todos los parámetros establecidos en
la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de
titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que
el estudiante está apto para continuar con el proceso de revisión final.
Certificado del tutor
Atentamente,
DR. CARLOS VIZUETA CHAVEZ
TURTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN
C.I. 0901789271
ANEXO 4
VII
AGRADECIMIENTO
Este trabajo de investigación es el resultado de mi esfuerzo, por cuanto extiendo
mi infinito agradecimiento y reconocimiento a la universidad de Guayaquil, a la
facultad de ciencias médicas y en especial a la escuela de medicina, que por
medio de sus autoridades y catedráticos que nos han acogido durante nuestros
años de estudio, fomentándonos como futuros profesionales con valores éticos,
morales y culturales, en especial a el Honorable Dr. Carlos Vizueta Chávez,
Medico Gineco-Obstetra , por ser mi guía académico en la elaboración de este
trabajo de investigación .
Al Hospital General Universitario De Guayaquil por permitirme estudiar y
observar a pacientes con preeclampsia y brindarme los datos estadísticos
necesarias para continuar con la investigación.
A mi familia y amigos por siempre brindarnos su apoyo incondicional en los
momentos en el que más se los necesita, tanto sentimental como económico.
VIII
DEDICATORIA
A Dios por haberme dado lo más grande, la vida y así permitir dedicarme a mi
mayor vocación, la medicina, doy gracias a su infinita misericordia, voluntad y
su eterno compromiso por la humanidad.
A mi querido Padre PEDRO PABLO , a mi amada Abuelita LUCIA POLICARPA
quienes le debo mi total admiración y todo en mi vida, le agradezco el cariño y
su comprensión que me han sabido brindar en los buenos y malos momentos
para así darme las fuerzas necesarias para continuar y lograr el camino hacia el
éxito.
A mi Tío PEDRO AGUSTÍN quien me ha sabido inculcar buenos sentimientos,
hábitos y valores, lo cual me ha ayudado a perfilarme como un buen ser humado
al servicio de la sociedad.
En especial a mis hermanos y tíos que por medio de su fuerza de voluntad y su
entrega han brindado en mi la confianza y los suficientes consejos para llegar a
la culminación de mi carrera
A mis maestros académicos, gracias por su tiempo, por su apoyo así como por
la sabiduría que me han sabido transmitir para alcanzar mi formación
académica.
IX
CONTENIDO GENERAL
REPOSITORIO ....................................................................................................................... II
UNIDAD DE TITULACIÓN ........................................................ ¡Error! Marcador no definido.
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR. .................................................................... III
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD ...................................................................... V
Certificado del tutor ............................................................................................................... VI
RESUMEN.............................................................................................................................XIII
ABSTRACT ........................................................................................................................... XIV
AGRADECIMIENTO .......................................................................................................... VII
DEDICATORIA ...................................................................................................................VIII
RESUMEN................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
INTRODUCCIÓN. ................................................................................................................... 1
CAPITULO I ............................................................................................................................. 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................. 3
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA. ................................................................................. 3
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION: ........................................................................... 4
1.4 JUSTIFICACIÓN. ................................................................................................................ 5
1.5 VARIABLES. ....................................................................................................................... 6
CAPITULO II ........................................................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO.................................................................................................................... 7
2.1 OBJETIVO DE ESTUDIO. .................................................................................................. 7
2.1.1 HISTORIA. ............................................................................................................................... 7
2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 10
2.2.1 PERFIL EPIDEMIOLOGICO.- ................................................................................................... 10
2.2,2 ETIOLOGÍA.- .......................................................................................................................... 11
X
2.2.3 Factores de riesgo ................................................................................................................ 11
2.2.4 FISIOPATOLOGÍA .................................................................................................................. 12
2.2.6 CLASIFICACIÓN. .................................................................................................................... 13
2.2.6.1 Preeclampsia leve. ............................................................................................................ 13
2.2.6.2 Preeclampsia Grave: ......................................................................................................... 14
2.3 TRATAMIENTO PREECLAMPSIA ............................................................................................... 15
CAPITULO III ........................................................................................................................ 20
MARCO METODOLÓGICO. .................................................................................................. 20
3.1 METODOLOGÍA: ................................................................................................................ 20
3.1.1TIPO DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 20
3.1.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: ........................................................................................... 20
3.1.3 TIPO DE ESTUDIO: ................................................................................................................ 20
3.1.4 POBLACION DE ESTUDIO: ..................................................................................................... 20
3.1.5 CRITERIOS DE INCLUSION: ................................................................................................... 21
3.1.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ................................................................................................... 21
3.1.7 MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS: .............................................................................. 21
CAPITULO IV ........................................................................................................................ 22
CUADRO DE COMPROBACIÓN DE TESIS. ....................................................................... 34
CAPITULO V.......................................................................................................................... 35
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................... 35
5.1 CONCLUSIONES.- ............................................................................................................ 35
5.2 RECOMENDACIONES.- .................................................................................................. 36
BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................... 37
ANEXOS. ................................................................................................................................. 38
XI
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO Nº 1 ........................................................................................................................... 22
CUADRO Nº 2 ........................................................................................................................... 23
CUADRO Nº 3 ........................................................................................................................... 24
CUADRO Nº 4 ........................................................................................................................... 25
CUADRO Nº 5 ........................................................................................................................... 26
CUADRO Nº 6 ........................................................................................................................... 27
CUADRO Nº 7 ........................................................................................................................... 28
CUADRO Nº 8 ........................................................................................................................... 29
CUADRO Nº 9 ........................................................................................................................... 30
CUADRO Nº 10 ......................................................................................................................... 31
CUADRO Nº 11 ......................................................................................................................... 32
CUADRO Nº 12 ......................................................................................................................... 33
XII
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO Nº 1 .......................................................................................................................... 22
GRÁFICO Nº 2 .......................................................................................................................... 23
GRÁFICO Nº 3 .......................................................................................................................... 24
GRÁFICO Nº 4 .......................................................................................................................... 25
GRÁFICO Nº 5 .......................................................................................................................... 26
GRÁFICO Nº 6 .......................................................................................................................... 27
GRÁFICO Nº 7 .......................................................................................................................... 28
GRÁFICO Nº 8 .......................................................................................................................... 29
GRÁFICO Nº 9 .......................................................................................................................... 30
GRÁFICO Nº 10 ........................................................................................................................ 31
GRÁFICO Nº 11 ........................................................................................................................ 32
GRÁFICO Nº 12 ........................................................................................................................ 33
XIII
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
COMPLICACIONES DE PREECLAPSIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO MAYO 2016-JUNIO 2017
Autor: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA
Tutor: DR. CARLOS VIZUETA CHAVEZ
RESUMEN
Los estados hipertensivos del embarazo son una de las principales complicaciones obstétricas y de
mayor repercusión en la salud materna fetal. Suponen uno de los motivos de consulta más
importantes en las unidades de riesgo y una considerable inversión de recursos (1). La preeclampsia
se describe mejor como un síndrome específico del embarazo que puede afectar a todos los sistemas
orgánicos. Más aun, aunque la preeclampsia es mucho más que una simple hipertensión gestacional
que se presenta con proteinuria, la aparición de esta última se mantiene como un criterio diagnostico
importante (1).En su fisiopatología es una enfermedad multisistémica y multifactorial de etiología
desconocida, se caracterizada por la existencia de daño endotelial que precede al diagnóstico clínico.
Se estima que afecta a un 2 % de los embarazos, y a pesar de ser una de las principales causas de
mortalidad y morbilidad materna y neonatal (1).En el mundo se estima que esta patología afecta entre
el 3 % y 10 % (OMS 2013) de las mujeres en estado de embarazo llegando a presentarse en un
porcentaje muy bajo de este grupo sus complicaciones más crónicas como son Eclampsia y síndrome
de HELLP y entre ellas la muerte materno fetal. El tratamiento definitivo de esta patología es la
terminación del embarazo ya que se ha comprobado que cuando el embarazo ha llegado a su fin lo
niveles de hipertensión en las pacientes vuelven a su normalidad.
Palabras Claves: PREECLAMPSIA, COMPLICACIONES, HIPERTENSION, PROTEINURIA, EDEMA.
ANEXO 13
ANEXO 13
XIV
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
COMPLICATIONS OF PREECLAPSIA IN THE UNIVERSITY HOSPITAL OF GUAYAQUIL PERIOD MAY 2016-JUNE 2017.
Author: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA
Advisor: DR. CARLOS VIZUETA CHAVEZ
ABSTRACT
The hypertensive states of pregnancy are one of the main obstetric complications and have the
greatest impact on fetal maternal health. They represent one of the most important reasons for
consultation in the risk units and a considerable investment of resources (1). Preeclampsia is best
described as a specific pregnancy syndrome that can affect all organ systems. Furthermore, although
preeclampsia is much more than a simple gestational hypertension that presents with proteinuria, the
appearance of the latter remains an important diagnostic criterion (1). In its pathophysiology, it is a
multisystemic and multifactorial disease of unknown etiology. Characterized by the existence of
endothelial damage that precedes the clinical diagnosis. It is estimated that it affects 2% of
pregnancies, and despite being one of the main causes of maternal and neonatal mortality and
morbidity (1) .In the world it is estimated that this pathology affects between 3% and 10% (WHO 2013)
of women in pregnancy reaching a very low percentage of this group with more chronic complications
such as Eclampsia and HELLP syndrome, including fetal maternal death. The definitive treatment of
this pathology is the termination of the pregnancy since it has been proven that when the pregnancy
has come to an end the levels of hypertension in the patients return to their normality.
Key words: PREECLAMPSIA, COMPLICATIONS, HYPERTENSION, PROTEINURIA, ED
ANEXO 14
1
INTRODUCCIÓN.
Los estados hipertensivos del embarazo son una de las principales complicaciones
obstétricas y de mayor repercusión en la salud materna fetal. Los estados hipertensivos en
el embarazo suponen uno de los motivos de consulta más importantes en las unidades de
riesgo y una considerable inversión de recursos (1).
En nuestro estudio de tipo retrospectivo se ha hecho hincapié en estudiar las principales
complicaciones que afectan a la mujer fértil en estado de embarazo entre los estados
hipertensión más importantes se investiga la preeclampsia con sus complicaciones de tipo
agudo a crónico como son la eclampsia y el síndrome de HELLP que son manifestaciones
clínicas que se diferencian fisiopatológicamente por el grado de lesión hemodinámica y
metabólica.
La preeclampsia es una patología exclusivamente del embarazo que su aparición es aun
de tipo desconocido pero se ha comprobado que su aparición en a partir de las semana 20
de gestación que se manifiesta por una clínica de aumento súbito a prolongado de la
presión arterial acompañado de proteinuria en la mayoría de los casos y por disminución del
estado de conciencia cuando el daño metabólico tiene larga data asintomático.
En su fisiopatología la preeclampsia es una enfermedad multisistémica y multifactorial,
caracterizada por la existencia de daño endotelial que precede al diagnóstico clínico. Se
estima que afecta a un 2 % de los embarazos, y a pesar de ser una de las principales causas
de mortalidad y morbilidad materna y neonatal (1).
En el mundo se estima que esta patología afecta entre el 3 % y 10 % de las mujeres en
estado de embarazo llegaron a presentar esta patología y un porcentaje muy bajo de este
grupo llega a sus complicaciones más crónicas entre ellas la muerte materno fetal.
Fue descrita hace más de 2 mil años; la falta de un manejo oportuno, conduce a
eclampsia, sin embargo, la causa sigue desconocida y se asocia a problemas de salud
materna-perinatal importantes.
Los países en vías de desarrollo continúan registrando tasas comparativamente más
elevadas de muertes maternas y perinatales por embarazos complicados debido a la
hipertensión como resultado de la escasa utilización de los servicios de control prenatal y de
2
asistencia obstétrica así como la presentación tardía a las unidades especializadas para la
atención de emergencia (2).
La preeclampsia-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad
materna y perinatal mundial; en el año 2010, en Ecuador, fue catalogada como la primera
causa de muerte materna (INEC 2010).
Es de mayor frecuencia observar trastornos hipertensivos en especial preeclampsia en
países en vías de desarrollo catalogados como tercer mundo ya sea por la inobservancia e
impericia de vuestros servidores de salud en algunos casos provocan un diagnóstico y
tratamiento ineficaz.
El tratamiento definitivo de esta patología es la terminación del embarazo ya que se ha
comprobado que cuando el embarazo ha llegado a su fin lo niveles de hipertensión en las
pacientes vuelven a su normalidad con la media de 2 a 3 semanas con tratamiento
intradomiciliaria y con controles periódicos en centro de salud que en caso de persistir daño
renal serán los encargados de notificar de enviar una referencia a un centro hospitalario de
segundo o tercer nivel de gineco-obstétrico si el caso lo amerita.
En el estudio que realice se solicitó al centro estadístico del Hospital General
Universitario de Guayaquil la estadística de mayo del 2016 a junio del 2017 donde se
manifiesta un juramento de confidencialidad ya que era un requisito indispensable para que
el departamento facilite el análisis estadístico de dicho departamento.
El presente estudio se realizó del total de 2039 pacientes que fueron atendidas en el
departamento de emergencia y hospitalización del HGUG de las cuales un total de 179
pacientes presentaron preeclampsia e leve a moderada, de las cuales 30 llegaron a sus
complicaciones más agudas como son eclampsia en número de 28 y síndrome de HELLP en
su etapa completa en número de 2 casos.
Después de obtener los resultados estadístico se procedió a realizar las diferentes
investigaciones de comprobación entre una ellas en qué etapa gestacional se presenta de la
cual se comprobó que inicia a partir de 20 semanas de gestación
3
CAPITULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La Organización Mundial de la Salud nos indica que en el mundo hay cerca de 100
millones de mujeres embarazadas que padecen de preeclampsia de las cuales cerca de 60
millones llegan a padecer complicaciones que llegar a tener repercusiones sobre la vida de
la madre y el recién nacido(OMS 2014).
La preeclampsia es un trastorno hipertensivo inducido por el embarazo que se
manifiesta clínicamente después de las 20 semanas de gestación. Fue descrita hace más de
2 mil años; la falta de un manejo oportuno, conduce a eclampsia, sin embargo, la causa
sigue desconocida y se asocia a problemas de salud materna-perinatal importantes.
Esta patología es una enfermedad de origen desconocido de origen multifactorial cuyo
tratamiento definitivo es inducir el parto o una cesárea de emergencia dependiendo de las
circunstancias y estado hemodinámico que se encuentre la paciente.
Los países en vías de desarrollo continúan registrando tasas comparativamente más
elevadas de muertes maternas y perinatales por embarazos complicados debido a la
hipertensión como resultado de la escasa utilización de los servicios de control prenatal y de
asistencia obstétrica así como la presentación tardía a las unidades especializadas para la
atención de emergencia(OMS 2014).
En nuestro país la preeclampsia y sus complicaciones fueron catalogadas como una de
las principales causas de muerte ocupando el tercer lugar según los riesgos maternos fetales
en nuestro según el instituto Nacional de Estadísticas Y censos del Ecuador (INEC).
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes que se presentan en embarazos con
preeclampsia, en el área de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Universitario De
Guayaquil, en el periodo que corresponde de junio del 2016 a mayo del 2017?
4
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION:
A. GENERAL:
Determinar las complicaciones de preeclampsia en el área de Ginecología y Obstetricia
del HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL, desde junio 2016 a mayo 2017.
B. ESPECÍFICOS:
Identificar las más comunes de las complicaciones en las pacientes preeclámpticas.
Determinar la edad gestacional más frecuente en que se presenta la preeclampsia.
Establecer el rango de la edad cronológica de la patología en la paciente.
Establecer el Porcentaje de cada una de las complicaciones en la preeclampsia.
Sugerir un esquema para prevención de la preeclampsia.
5
1.4 JUSTIFICACIÓN.
La preeclampsia es una patología de origen hipertensivo inducido por el embarazo que
se manifiesta clínicamente después de las 20 semanas de gestación. Fue descrita hace más
de 2 mil años; la falta de un manejo oportuno, conduce a eclampsia que es una fase aguda
de la enfermedad que cursa con daño neurológico y alteración a nivel sistémico que dejan
secuelas. Sin embargo, la causa sigue desconocida y se asocia a problemas de salud
materna-perinatal importantes.
Preclamsia y eclampsia se manifiestan clínicamente con todo un espectro de síntomas
clínicos por la misma condición pero esta última cursa con afección sistémica que cursan
con daño neurológico que pueden dejar secuelas irreversibles.
En la pre-eclampsia están presentes principalmente la hipertensión y proteinuria,
además de edema, cuando se presentan convulsiones, además de los síntomas
mencionados, se diagnostica como eclampsia.
En el mundo entero se estima que padecen de este Transtornos hipertensivo cerca del
10 % al 17%(OMS 2014) de las mujeres embarazadas en edad gestacional superior a las 20
semanas de gestacion, la cual conlleva a complicaciones que comprometen el bienestar
materno- fetal.
El presente estudio se enfocara en la estatificación de las complicaciones más
frecuentes que se presenta en esta patología, ya que en nuestro medio la presentación de
esta morbilidad se considera alta, con el mismo estudio daremos conclusiones para
desarrollar normas de prevención para esta entidad y que se aplique dentro de este
establecimiento de salud.
La iniciativa de este proyecto es colaborar con recomendaciones para prevenir la morbi-
mortalidad materno-infantil, ya que el mismo es un proyecto esencial del buen vivir, que
está establecido en nuestra constitución de la republica del ecuador.
6
1.5 VARIABLES.
Variable independiente:
Análisis estadísticos de historias clínicas
Variable dependiente:
Mujeres en edad fértil con preeclampsia
Mujeres en edad fértil con complicaciones de preeclampsia
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.
Variables Concepto Dimensión (categorías clasificación)
Indicador (%-número)
Escala Fuentes
Edad Años cumplidos al momento de la investigación.
Número de años < 18 18 – 35 > 35
Cuantitativa continua
Formulario de recolección de datos
Procedencia Sitio donde reside Determina zona geográfica
Urbana rural
Cuantitativa discreta
Historias clínicas
Edad gestacional tiempo transcurrido desde que se concibió el producto
Semanas de gestacion
22 – 27 28 – 36 37 – 41 > 42
Cuantitativa nominal
Historias clínicas
Instrucción Nivel educativo alcanzado al momento del estudio
Grado obtenido al cursar algún nivel escolar
Nivel de educación: Básica, Secundaria Superior
Cualitativa nominal
Historias clínicas
Complicaciones Alteraciones patológicas durante el embarazo
Desarrollo de complicaciones perinatales
Enfermedades que se presentan en el embarazo
Cualitativa nominal
Historias clínicas
Controles prenatales
Atención médica para el control del embarazo
Referencias Ningún Control 1 Control 2 Controles 3 Controles 4 Controles 5 Controles
Cuantitativa nominal
Historias clínicas
1.6 HIPÓTESIS.
Las complicaciones de la preeclampsia influyen en mujeres en edad fértil para que
lleguen a complicaciones como son eclampsia y síndrome de Hellp en el hospital general
universitario de Guayaquil.
7
CAPITULO II MARCO TEÓRICO
2.1 OBJETIVO DE ESTUDIO.
2.1.1 HISTORIA.
Su denotación es aproximadamente hace 2000 años A.C ya que se encuentra en
manuscritos de egipcios y chinos.
Hipócrates en el siglo IV A.C y Celso en el siglo i D.C la catalogan como enfermedad de
convulsiones y muerte fetal.
Galeno en el siglo II D.C. sin diferenciarla de la epilepsia, permaneciendo así durante
siglos.
Eclampsia viene del griego EKLAMPSIS que significa brillantez, destello, fulgor,
esplandor donde se usa para referirse al brusco comienzo de las convulsiones.
En el siglo XVII y XVIII Francia da a conocer la primeras publicaciones, Guillaume
Manquest de La Motte (1665-1737) público su experiencia personal, reconociendo que las
convulsiones desaparecen con el nacimiento.
Francois Mauriceau (1663-1709) diferencia eclampsia de epilepsia, las asigno como
propias de la gestacion, las asocio a primigestas, marco la gravedad de las mismas al no
recuperar la conciencia entre las convulsiones.
En el siglo XVIII Se destacó la importancia de la interrupción del embrazo
En 1739 Francois Boissier De Sauvages diferencia con exactitud la eclampsia de las
convulsiones
Williams Cullen (1710-1790) Resulta siempre dificultoso fijar los límites entre
enfermedades agudas y crónicas, y dado que la eclampsia de Sauvages en general coincide
con la epilepsia, yo no puedo aceptar estas como entidades diferentes
Siglo XIX Chausier 1824 asocio la epigastralgia con la eclampsia
Ryan 1831 las asocio al final de embarazo y las relaciono entre convulsiones y embrazo.
Francois Rayer demostró la presencia de proteinuria bajo el perfeccionamiento del
microscopio
8
John Charles Lever (1811-1885) confirma la semejanza de eclámpticas con nefríticas,
dando asociación a edema, visión borrosa, convulsiones, cefalea solo durante en el
embarazo
Sir James Young Simpson Profesor de obstetricia de Edimburgo realizo las mismas
observaciones que las de Lever, fue el primero en utilizar anestesia en el embarazo.
Siglo XX albumina y proteinuria hacían el diagnóstico de hipertensión inducida por el
embarazo
1903 Cook y brings confirmar que estos 2 signos podrían preanunciar convulsiones
Durante medio siglo se creyó que era una variante de la nefritis de Brings
1941 William J. Dieckman de la U. De Chicago, publica The Toxemias Of Pregnancy.
William Joseph Dieckman Concluye que las nefropatías crónicas no contribuyen con
más del 2% en los casos de preeclampsia 1961 queda asignado el nombre a la patología
obstétrica en estado de coma y convulsiones, durante la gestación o el puerperio con
hipertensión, edema y proteinuria.
León Chesley (El padre de la preeclamapsia moderna) Figura más importante del siglo
XX en 1930 ingresa al Hague Maternity Hospital de Newark, N. Jersey, como químico
“nunca había oído hablar de la preeclampsia”
El síndrome de HELLP fue des rito por Prof. Jack A. Pritchard (1921-2002), Director de
obstetricia de Parkland Memorial Center, Diseño un nuevo modelo para la atención del
embarazo de alto riesgo y Fijó normas para los cuidados prenatales
Pritchard Fijo normas para la atención prenatal Hemólisis, Contribuyó al tratamiento de
la eclampsia y hemorragia obstétrica. En 1954 publicó en New Journal of Medicine, las
observaciones en 3 pacientes con eclampsia, la presencia de Hemolisis, Enzymes, Liver, Low,
Platelers.
9
2.1.2 CONCEPTO.-
La preeclampsia es una enfermedad multisistémica caracterizada por la existencia de
daño endotelial que precede al diagnosticó o clínico. Se estima que afecta entre 1-2% de los
embarazos en nuestro medio, y es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad
materna y neonatal (1)
La preeclampsia es una patología que su aparición es aun de tipo desconocido pero se
lo considera un síndrome exclusivo del embarazo que se caracteriza por la presencia de
hipertensión arterial de tipo sostenida que se acompaña de proteinuria y edema que en
algunos casos llega a progresar a anasarca. Es considera una patología de tipo agudo ya que
si no se llega a un buen diagnóstico y tratamiento puede causar secuelas irreversibles para
el bienestar materno fetal.
Fue descrita hace más de 2 mil años, sin un adecuado manejo conduce a complicaciones
como son eclampsia y síndrome de HELLP, aún no se conoce la causa que provoca esta
patología ya que se asocia a problemas de salud materna-perinatal importantes.
La preeclampsia y eclampsia se manifiestan clínicamente con todo un espectro de
síntomas clínicos por la misma condición. En la preeclampsia están presentes
principalmente la hipertensión y proteinuria, además de edema, cuando se presentan
convulsiones, además de estos síntomas, se diagnostica como eclampsia.
La preeclampsia es considerado en nuestro país un problema de salud pública porque
incide de manera significativa en la morbilidad y la mortalidad materno infantil, la falta de
notificación, diagnóstico y tratamiento oportuno de esta patología provoca alteraciones
irreversibles en el embarazo ya sea provocando un parto pre termino o lesiones
irreversibles a nivel materno como hemorragias y sepsis llegando hasta la muerte del
paciente en ciertos como lo podemos corroborar con la estadística del del INEC (Instituto
Nacional de Estadísticas y Censos) Ecuador del 2010, que nos dice que el 5 al 11 % de la los
embarazos a nivel nacional han presentado algún tipo de trastorno hipertensivo donde la
preeclampsia ocupa el primer lugar.
Es de mayor frecuencia observar esta patología en vías de desarrollo por la
inobservancia e impericia de vuestros servidores de salud, ya que su tratamiento es ineficaz
10
por la presencia tardía de la enfermedad aún más porque como se ha mencionado
anteriormente es una patología que no se conoce su origen etiológico.
2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN
2.2.1 PERFIL EPIDEMIOLOGICO.-
En el mundo, se estima que la preeclampsia aparece entre 3-11% en pacientes en etapa
de gestación, la cual es precursor de la eclampsia y varía en todo el mundo su incidencia.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) nos da a conocer que las pacientes que
padecen de preeclampsia es mayor en los países en vías de desarrollo que de primer
mundo (2,2% y 8.9 % de los nacidos vivos respectivamente).
En Estados Unidos, su incidencia varía entre 1,6 a 12,6 %, lo cual contrasta con la de
países del tercer mundo en los cuales alcanza hasta 40 % en grupos humanos considerados
de alto riesgo. Estas diferencias están dadas por las distintas regiones, razas y factores socio-
económicos y culturales.
La incidencia de eclampsia en los países desarrollados de Norteamérica y Europa es
similar y se estima alrededor de 5 a 7 casos por cada 10.000 partos, mientras que en países
en desarrollo es variable, oscilando entre 1 caso por cada 100 embarazos a 1 por cada 1.700
embarazos (3).
Las tasas de los países africanos como Sudáfrica, Egipto, Tanzania y Etiopía varían 1,8%
a 7,1% y en Nigeria, la prevalencia oscila entre 2% a 16,7%.
Es la primera causa de morbi-mortalidad materno fetal con una incidencia a nivel
mundial del 1 al 10% según los distintos países. Sin embargo, según datos recientes, la
incidencia en la población española es de un 1.2%. .
A nivel de Ecuador la Preeclampsia en el año 2011 constituyó la tercera causa de muerte
materna con 30 casos representando el 12.45% del total de causas de muerte materna y es
un problema de salud pública en el cual se han intensificado el estudio de su causa para
lograr su prevención y si de llegar a un diagnostico brindar un tratamiento oportuno. (4)
11
2.2,2 ETIOLOGÍA.-
Aún no sabemos nada acerca de la causa de la enfermedad; no obstante, es
Imprescindible la existencia de un trofoblasto activo y se ha demostrado la existencia de un
terreno de riesgo, es decir, factores que favorecen el desarrollo de la preeclampsia. (2)
Las enfermedades hipertensivas del embarazo presenta una amplia gama de teorías que
tratan de explicar la génesis de la hipertensión en el embarazo, pero debemos entender que
solo son esos, teorías; ya que en la práctica debemos actual con premura, entrega y
utilizando los medios que tengamos a la mano en el momento que se nos presente el caso,
así que definamos algunos conceptos para saber dónde estamos parados y hacia dónde
vamos:
2.2.3 Factores de riesgo:
La investigación de tipo retrospectivo que se ha realizado nos da a conocer los factores
de riesgo más frecuentes que se han asociado a la aparición de esta patología.
1. Periodo de gestacion se presenta con mayor frecuencia a partir de las 20 semanas
de gestacion has el final del embarazo.
2. Paridad se ha demostrado que su aparición es más frecuente en mujeres fértiles que
no han presentado embarazo previos (nulíparas).
3. Edad cronológica. su aparición más frecuente es en mujeres embarazadas a partir de
los 18 hasta los 35 años, siendo mayor la incidencia a partir de los de 35 años de edad
siendo esta ultima un factor de riesgo en la gestacion.
4. Antecedentes familiares. La preeclampsia se ha demostrado que esta liga a herencia
familiar de tipo autosómico
5. Antecedentes obstétricos. como son eritroblastosis fetal , la multiparidad , mola
hidatiforme , abortos recurrentes y polihidramnios
6. Morbilidades de tipo crónicas. como son, diabetes mellitus, hipertensión arterial,
cardiopatías, nefropatías y obesidad.
7. Factores socioeconómicos. como son la raza, creencias ancestrales, hábitos
personales, religión, pobreza y clase social.
12
8. Déficit de controles prenatales. se ha comprobado a nivel de salud la ausencia de
controles prenatales en el embarazo es crucial ya que si los controles fuesen rutinarios
se lograría a tiempo llegar al diagnóstico y tratamiento oportuno de esta enfermedad.
9. Factores de riesgo materno .antecedente de preeclampsia, edad materna elevado,
gran intervalo entre gestaciones, historia familiar, donación de ovocitos (1).
2.2.4 FISIOPATOLOGÍA.-
Desde una perspectiva fisiopatológica, la preeclampsia es una alteración estructural y
funcional donde hay una infiltración de las arterias espirales con una invasión trofoblastica
incompleta, lo que da como resultado la conservación del tejido musculo elástico de estas
arterias y su capacidad de respuesta a diferentes agentes vasopresores (6).
Otro hallazgo central en este síndrome es la disfunción endotelial: se ha evidenciado un
estado de estrés oxidativo, la disminución en la actividad de la óxido nítrico sin tasa
endotelial, un aumento en las concentraciones de homocisteína circulante, dislipidemia, una
amplificación de la actividad simpática, así como una mayor expresión de marcadores de
daño endotelial. Existe además, una elevación de las resistencias vasculares sistémicas, con
la respectiva adhesión y aumento plaquetario (6).
En la fisiopatología de la preeclampsia se agrupan alteraciones sistémicas de tipo
inflamatorias que provocan alteración a nivel celular que desencadenan una disminución de
13
la perfusión que llega a una hipoxia placentaria, desencadenando un estrés oxidativo que
activa los mediadores vasoactico dando lugar a un daño endotelial
(6)
2.2.6 CLASIFICACIÓN.-
Tenemos que esta patología según su gravedad se clasifica en preeclampsia Leve y
Grave.
2.2.6.1 Preeclampsia leve.
Es la forma temprana de la afección, que aparece a partir de las 20 semanas de la
gestación, aunque habitualmente comienza al principio del tercer trimestre.
Se confirma el diagnóstico por medio de la hipertensión arterial y la albuminuria y en
algunos casos podemos observar elevación de las proteínas en orina.
En esta etapa de la preeclampsia podemos tener una paciente con edema localizado
como también ausente, no presenta otros síntomas subjetivos. Solo personal especializado
como lo es un médico es quien debe diagnosticar la enfermedad. En esta etapa, lo que más
llama la atención de la paciente es la presencia de cefalea sin ninguna causa aparente más
la presencia de edema de los miembros inferiores, que en ciertos casos logra generalizarle
la zona interdigital e inclusive los parpados.
Se ha notificado en ciertos casos pacientes que manifiestan aumento de peso de
manera exagerada ya que puede ser el signo más precoz en este estadio inicial. La
proteinuria es un signo tardío, por eso hay que seguir a la paciente con hipertensión y
edemas, para ver si efectivamente se trata de una preeclampsia (2).
Se caracteriza por:
Tensión arterial sistólica ≥140 y < 160 mm /Hg.
Tensión arterial diastólica ≥90 y <110 mm/Hg en embarazo >20 semanas.
Presencia de Proteinuria en tirilla reactiva positiva ++.
Proteinuria en 24 horas POSITIVA.
Presencia de signos, síntomas y exámenes de laboratorio que indiquen el diagnóstico
de esta patología (2).
14
2.2.6.2 Preeclampsia Grave:
Es un estadio en la clasificación de la preeclampsia que se caracteriza por presentar una
mayor tasa de complicaciones y de mortalidad. Se presenta luego de ya haber presentado
preeclampsia leve y se caracteriza por presentar signos y síntomas más marcados tanto para
el examen físico como para el diagnóstico.
Al igual que en la preeclampsia leve, en la forma grave se trata de una mujer que no ha
presentado antecedentes de enfermedad renal o vascular, los mismos síntomas que se
inician partir de los 5 o 6 meses de gestación.
La preeclampsia grave se caracteriza por una marcada hipertensión mayor a 160 mm/g
más proteinuria de 300 mg/dl, y presenta un edema marcado que tiende a terminar en
anasarca.
Se caracteriza por:
Tensión arterial sistólica ≥160 mm Hg.
Tensión arterial diastólica: ≥110 mm Hg en embarazo >20 semanas.
Proteinuria >300 mg en 24 horas o Proteinuria en tirilla reactiva ++ / +++.
Presencia de uno de los siguientes signos, síntomas y exámenes de laboratorio:
Vasomotores: cefalea, tinitus, acúfenos, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho.
En algunos casos empieza la Hemólisis.
Plaquetopenia <100000 mm3.
Alteración hemodinámica que provocado una alteración funcional hepática.
Oliguria menor 100 ml en 24 horas.
Insuficiencia respiratoria que se complica con un edema agudo de pulmón.
Alteración hidroelectrolíticas, con incremento de los azoados (2).
2.2.6.3 Signos y Síntomas.-
1. Trastornos neurológicos: cefaleas, náuseas, somnolencia persistente, insomnio, amnesia,
cambios en la frecuencia respiratoria, taquicardia, fiebre, hiperreflexia patelar con cloro,
zumbido de oídos, vértigos, sordera, alteraciones del olfato, del gusto o de la vista
(hemianopsia, escotomas, amaurosis) (2).
15
2. Síntomas y signos gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor epigástrico en barra,
hematemesis, e ictericia (1).
3. Síntomas y signos renales: oliguria, hematuria y excepcionalmente hemoglobinuria (2).
4. Examen clínico: generalmente la paciente está inquieta, irritable o somnolienta, embotada.
Con frecuencia ha aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados, a veces
hay fiebre y disnea (1).
5. Examen cardiovascular: demuestra que no hay alteraciones cardíacas, ya que el tiempo de
evolución de la enfermedad es corto para que se produzcan (1).
6. Examen oftalmológico: es muy importante. Aproximadamente en 60 % de los casos se
encuentran espasmos, en 20 % hemorragias y exudados, y en otro 20 % hay edema de la
retina (estas lesiones pueden coincidir). En 20 % de las pacientes el fondo de ojo es normal
(2).
2.3 TRATAMIENTO PREECLAMPSIA.
Para iniciar el tratamiento de la preeclampsia se debe tomar en cuenta en que estadio
se encuentra ya que al inicio de nuestro investigación explicamos que se clasifica en
preeclampsia leve y modera esta última es de mayor impacto ya que provoca
complicaciones en algunos casos con la finalización del embarazo.
El correcto control prenatal juega un papel importante, ya que una vez establecido su
diagnóstico se puede iniciar con tratamiento sintomático ya que nuestro objetivo
fundamental es mantener el bienestar materno fetal.
Para su establecer su tratamiento lo hemos subdividido en:
2.3.1 PREECLAMPSIA LEVE.-
Ente la presencia de hipertensión proteinuria, el primer paso es establecer la severidad
del cuadro. El objetivo principal en el momento del diagnóstico es establecer el riesgo y
detectar la progresión del cuadro hacia una preeclampsia grave o complicaciones fetales (1).
Se ha establecido las siguientes recomendaciones para su correcto tratamiento:
1. En caso de diagnosticar la patología se recomienda el ingreso hospitalario para su
correcto manejo por personal de ginecología y obstetricia
2. Tener constante control la tensión arterial, mantener en niveles óptimos
3. Realizar exámenes de proteínas cualitativas en 24 horas y en orina
16
4. Se recomienda realizar biometría hemática completa, transaminasas, LDH, pruebas de
coagulación, electrolitos , urea y creatinina
5. Mantener reposo para su correcto control y mejorar la perfusión fetal, ya que un se
ha comprobado que el reposo mejora el pronóstico de la enfermedad.
En lo que respecta al tratamiento farmacológico está indicado el uso de medicamentos
hipotensores y este solo está indicado en casos de hipertensión grave cuando está por
encima o igual a 160 mm/hg.
En definitiva el objetivo de tratamiento farmacológico es conseguir presión arterial
sistólica de 140 – 145 y presión arterial diastólica de 90-95 mm/hg.
Los fármacos antihipertensivos de elección en preeclampsia leve son:
Labetalol 50 miligramos cada 6 horas el mismo que según su presión arterial se puede ir
aumentando en 50 miligramos cada vez que se toma la presión y sus niveles siguen siendo
altos.
Hidralacina se administra en dosis de 10 miligramos cada 6 horas.
Otros fármacos como metildopa 250 miligramos cada12 horas y nifedipino 10
miligramos cada 12 horas.
En nuestro medio el medicamente de elección es nifedipino en dosis de 10 miligramos
cada 20 minutos en número de 3 dosis en 1 hora en caso de emergencia crítica y luego se da
ambulatoriamente cada 12 horas por 3 a 5 dias.
2.3.2 PREECLAMPSIA MODERA A GRAVE.
En esta etapa dela clasificación de la preeclampsia se valora el estado clínico, el avance
y progresión de la enfermedad y las complicaciones que puede causar a nivel maternofetal.
Por ello, siempre que se diagnostique por encima de las 34 semanas de gestacion se
recomienda la finalización de la gestacion. Antes de las 34 semanas de gestacion hay
evidencia por pequeños estudios randomizados que el manejo expectante puede mejorar el
pronóstico neonatal sin empeorar el pronóstico materno (1).
17
En consecuencia se recomienda el siguiente tratamiento para su manejo a paciente con
preeclampsia crónica:
1. Se recomienda el ingreso hospitalario a sala de ginecología y obstetricia de tercer
nivel.
2. Mantener reposos absoluto y dieta normo proteica.
3. Controlar la tensión arterial cada 4 horas, con su respectiva proteinuria cualitativa en
24 horas y proteinuria en orina en 24 horas al menos cada 2 dias.
4. Realizar control de diuresis y balance hidroelectrolítico cada 12 horas.
5. Mantener controlados los reflejos osteotendinosos y patelares todos los dias
6. Realización cardiotocografica fetal por encima de la semana 27 de gestacion.
7. Ecografía obstétrica, anatomía fetal, doppler y líquido amniótico lo que respecta al
producto.
El tratamiento farmacológico se lo inicias de forma inmediata para mantener la
perfusión fetal , se debe administrar un antihipertensivo para mantener una tensión arterial
por debajo o igual de 160 mm/hg, el objetivo de este Tratamiento es prevenir daño a novel
cerebral y vascular y que es la, principal causa de muerte en este tipo de pacientes.
Este tipo de tratamiento está recomendado cuando las cifras de tensión arterial
diastólica >160 mm /hg y diastólica por encima de 110 mm/hg son de tipo persistentes,
labetalol es el tratamiento de elección ya que tienes menos efectos secundarios que la
hidralacina.
Iniciar expansión de volumen plasmático con soluciones coloides o cristaloides para
incrementar el volumen plasmático materno y la perfusión placentaria, hay que tener en
cuenta que este tratamiento puede dar complicaciones como son el edema agudo de
pulmón y edema cerebral por lo que hay que tener un control permanente cuando se
administra este tipo de solución.
Sulfato de Magnesio varios estudios randomizados han demostrado que el tratamiento
con sulfato de magnesio puede prevenir el desarrollo de convulsiones en pacientes con
preeclampsia grave. Además, parece que también disminuye la morbilidad materna y
18
perinatal en las mujeres embarazadas con preeclampsia grave, y evitaría la progresión de la
enfermedad hacia la aparición de complicaciones (1).
Tabla de dosis recomendadas de los distintos medicamentos en la preeclampsia de tipo
grave (1).
HIPOTENSORES INICIO MANTENIMIENTO
LABETALOL 20 mg intravenoso, cada 10 minutos hasta 80 miligramos
50 mg cada 6 horas a 800 mg cada 6 horas intravenosos o vía oral
HIDRALACINA 5 mg intravenoso, cada 10 minutos hasta 20 miligramos
10 mg cada 8 horas a 30 mg cada 6 horas intravenosos o vía oral
METILDOPA 250 mg cada 12 horas a 750 mg cada 8 horas vía oral
NIFEDIPINA 10 mg cada 12 horas a 30 mg cada 12 horas vía oral
PREVENCIÓN 4 gramos bolos intravenosos en 20 minutos
1 gramo cada hora a 1,5 gramos hora
TRATAMIENTO 4 a 6 gramos intravenosos en 5 a 10 minutos
2 gramos cada hora
(1).
2.4 ECLAMPSIA.
Se puede definir como la apuración de convulsiones en el contexto de hipertensión en
el embarazo con o sin proteinuria en ausencia de otras causas conocidas de convulsiones
(1).
Es la complicación de tipo crónica más frecuente que aparece en el embarazo, esta
patología debuta al inicio con diagnóstico de preeclampsia pero el mal manejo de la misma
provoco su complicación que tiene como sintomatología cefalea y convulsiones a repetición
que se manifiestan por el aumento incontrolable de la presión arterial.
La eclampsia es más frecuente en el último trimestre del embarazo y su frecuencia
aumenta conforme se aproxima el término. En los últimos años se ha observado un cambio
en la incidencia de la eclampsia hacia el periodo postparto (3).
La incidencia de la eclampsia depende de la severidad de la preeclampsia y del manejo
del cuadro, pero se estima inferior al 1 %. El 50% de los casos debuta enteparto, un 25%
19
durante el parto y el resto aparece en el postparto. Es importante descartar que hasta el
16% aparece tras 48 h del parto (1).
Un hecho importante es que deben considerarse otros diagnósticos en las pacientes con
inicio de convulsiones mayor a 48 h después del parto y en aquellas con deficiencias
neurológicas focales (3).
Entre los signos y síntomas que se observan en esta patología tenemos a las
convulsiones que son de tipo frecuente y que luego que la paciente convulsiona queda en
un estado posttictal, en algunos caso casos presenta disminución de la capacidad
respiratoria llegando a presentar hipoxia transitoria, en la mayor parte de los casos se
puede observan una proteinuria marcada, hay una disminución notoria del gasto urinario y
una presión arterial superior o igual a 160 mm /hg.
El tratamiento para la eclampsia complicada siempre incluye el uso de sulfato de
magnesio, los mismo deben incluir un control de las convulsiones con dosis de impregnación
y de mantenimiento adecuadas, se debe administrar un antihipertensor para bajar la
tensión arterial y como tratamiento eficaz la terminación del embarazo para lograr un cese
definitivo a esta patología.
20
CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO.
3.1 METODOLOGÍA:
3.1.1TIPO DE LA INVESTIGACIÓN:
La presente investigación es Descriptiva y Retrospectiva, por lo que se han
utilizado textos guías e investigaciones que han sido publicadas y aprobados
con un parámetro esencial que es medina basada en evidencia.
3.1.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:
La presente investigación es de tipo Documental, No Experimental, ya que
los datos que se emplearon en esta investigación fueron solicitados al área de
estadística del Hospital General Universitario de Guayaquil para así completar
nuestras variables de estudio y najo juramentación de no divulgar los datos
otorgados.
3.1.3 TIPO DE ESTUDIO:
La presente investigación es de tipo Transversal, por lo que su aplicación
son alineamientos y parámetros investigativos que permiten al investigador
conocer datos específicos para lograr comprobar las distintas variables a
emplearse.
3.1.4 POBLACION DE ESTUDIO:
Se deben incluir pacientes embarazadas que hayan sido diagnosticadas con
preeclamsia durante el embarazo en el Hospital General Universitario de
Guayaquil en el año 2016-2017.
De las cuales se obtuvieron por datos estadísticos un total de 2029
pacientes embarazas, de las cuales 179 pacientes fueron diagnosticas con
preeclampsia leve a moderada y este grupo de estudio 30 pacientes
presentaron complicaciones: 28 casos eclampsia y 2 casos síndrome de HELLP.
21
3.1.5 CRITERIOS DE INCLUSION:
Se incluirán a todas las pacientes embarazadas en cuyas historias clínicas se
encuentre el Diagnostico Final de preeclamsia dentro del periodo a estudiar.
3.1.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
a. Se excluirán a todas las pacientes embarazadas, quienes, al momento de
la revisión de historias clínicas, estas estén incompletas.
b. Se excluirán a todas las pacientes embarazadas quienes hayan sido
diagnosticados de otra patología la cual pueda alterar el desarrollo de
complicaciones y mortalidad
3.1.7 MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
Se revisaran historias clínicas del área de estadística del Hospital General
Universitario de Guayaquil de todas aquellas pacientes que tuvieron el
diagnóstico de preeclampsia al momento de valoración (clínico, laboratorio,
imágenes), así como las evoluciones donde se reportó el sexo, la edad
gestacional, controles prenatales, instrucción académica, procedencia,
antecedentes familiares y el desarrollo de complicaciones.
22
CAPITULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN
CUADRO Nº 1
DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEMANAS DE GESTACIÓN
SEMANA GESTACIONAL FRECUENCIA PORCENTAJE 22 – 27 10 6%
28 – 36 42 23%
37 – 41 127 71%
> 42 0 0%
TOTAL 179 100%
Fuente: Historias Clínicas de Pacientes con Preeclampsia de HGUG
Elaboración: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO
GRÁFICO Nº 1 DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEMANAS DE GESTACIÓN
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.
De las 179 pacientes con Preeclampsia, según la Semana Gestacional, la mayor frecuencia
se observó entre las semanas 37 – 41 con 127 casos (71%), seguidas de las semanas 28 – 36
con 42 casos (23%), las semanas 20 – 27 con 10 caso (6%) y finalmente la semana mayor a 42
con 0 casos (0%).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
22-27 28-26 37-41 >42 TOTAL
SEMANAS DE GESTACION
FRECUENCIA PORCENTAJE
23
CUADRO Nº 2
DISTRIBUCION SEGÚN EDAD MATERNA
EDAD MATERNA FRECUENCIA PORCENTAJE < 18 25 14% 18 – 35 142 79% > 35 12 7%
TOTAL 179 100%
Fuente: Historias Clínicas de pacientes con Preeclampsia de HGUG
Elaboración: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO
GRÁFICO Nº 2
DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD CRONOLÓGICA MATERNA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.
De las 179 pacientes con Preeclampsia, según la Edad Materna, la mayor frecuencia se
observó entre las edades de 18 – 35 años con 142 casos (79%), seguidas de las edades
menores a 18 años con 25 casos (14%), y finalmente las edades mayores a 35 años con 12
casos (7%).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
<18 18-35 >35 TOTAL
EDAD CRONOLOGICA MATERNA
EDAD MATERNA FRECUENCIA PORCENTAJE
24
CUADRO Nº 3
DISTRIBUCION SEGÚN GRUPO ÉTNICO
GRUPO ÉTNICO FRECUENCIA PORCENTAJE Afroecuatoriana 94 52.1%
Mestiza 66 36.87%
Indígena 19 10.61%
TOTAL 179 100%
Fuente: Historias Clínicas de pacientes con Preeclampsia de HGUG
Elaboración: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA.
GRÁFICO Nº 3
DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRUPO ETNICO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.
De las 179 pacientes con Preeclampsia, según el Grupo Étnico, la mayor frecuencia se
observó en las Afroecuatorianas con 94 casos (52.1%), seguidas de las Mestizas con 66
casos (36.87%), y finalmente las Indígenas con 19casos (10.61%).
AFROECUATORIANA; 52,51%
MESTIZA; 36,87%
INDIGENA; 10,61%
TOTAL; 100%
AFROECUATORIANA
MESTIZA
INDIGENA
TOTAL
0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%
GRUPO ETNICO
PORCENTAJE
25
CUADRO Nº 4
DISTRIBUCION SEGUN PARIDAD
Paridad Frecuencia Porcentaje Nulípara 95 53.07%
Multípara 84 46.93%
TOTAL 179 100%
Fuente: Historias Clínicas de pacientes con Preeclampsia de HGUG
Elaboración: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO GRÁFICO Nº 4
DISTRIBUCIÓN SEGÚN PARIDAD
Análisis e interpretación
De las 179 pacientes con Preeclampsia, según la Paridad, se observó que hay mayor
frecuencia en mujeres Nulíparas con 95 casos (53.07) seguidas de las multíparas con 84
casos (46.93).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
NULIPARA MULTIPARA TOTAL
PARIDAD
FRECUENCIA PORCENTAJE
26
CUADRO Nº 5
DISTRIBUCIÓN SEGÚN ANTECEDENTE FAMILIAR MATERNO
Antecedente Familiar Frecuencia Porcentaje No 155 86,6% Preeclampsia 24 13,4% Eclampsia 0 0%
TOTAL 179 100%
Fuente: Historias Clínicas de pacientes con Preeclampsia de HGUG Elaboración: DEIVI ZAMBRANO PARRAGA
GRÁFICO Nº 5
DISTRIBUCIÓN SEGÚN ANTECEDENTE FAMILIAR MATERNO
Análisis e interpretación.
De las 179 pacientes con Preeclampsia, según la antecedente Familiar materno, la mayor
frecuencia se observó en las que No tienen antecedentes de Herencia Familiar con 155 casos
(86.6%), seguidas de las que tienen antecedentes Familiares de Preeclampsia con 24 casos
(13.4%), y finalmente las que tienen antecedentes Familiares de Eclampsia con 0 casos (0%).
155
24 0
179
86,6%
13,4%
0,0%
100,0%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
120,0%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
NO PREECLAMPSIA ECLAMPSIA TOTAL
ANTECEDENTE FAMILIAR MATERNO
FRECUENCIA PORCENTAJE
27
CUADRO Nº 6
DISTRIBUCIÓN SEGÚN ENFERMEDADES CRÓNICAS
Enfermedades Crónicas Frecuencia Porcentaje No 125 69.8% Hipertensión Arterial 40 22.3%
Diabetes Mellitus 10 5.6% Nefropatías 4 2.2%
TOTAL 179 100%
Fuente: Historias Clínicas de pacientes con Preeclampsia de HGUG
Elaboración: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA
GRÁFICO Nº 6
DISTRIBUCIÓN SEGÚN ENFERMEDADES CRÓNICAS
Análisis e interpretación.
De las 179 pacientes con Preeclampsia, según las Enfermedades Crónicas, la mayor frecuencia
se observó en las que No tienen Enfermedades Crónicas con 125 casos (69.8%), seguidas de
las que tienen Hipertensión Arterial Crónica con 40 casos (22.3%), y finalmente las que
tuvieron Diabetes Mellitus junto con las que tuvieron Nefropatías con 10 casos (5.6%)
respectivamente.
125
40
10 4
179
69,8%
22,3%
5,6% 2,2%
100,0%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
NO HIPERENSIONARERIAL
DIABETES MELLITUS NEFROPATIAS TOTAL
ENFERMEDADES CRONICAS
FRECUENCIA PORCENTAJE
28
CUADRO Nº 7
DISTRIBUCIÓN SEGÚN CONTROL PRENATAL
CONTROL PRENATAL FRECUENCIA PORCENTAJE Ningún Control 0 0%
1 Control 20 11,2%
2 Controles 33 18,4% 3 Controles 42 23.5%
4 Controles 35 19,6% 5 Controles 49 27,4%
TOTAL 179 100%
Fuente: Historias Clínicas de pacientes con Preeclampsia de HGUG
Elaboración: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA
GRÁFICO Nº 7
DISTRIBUCIÓN SEGÚN CONTROL PRENATAL
Análisis e interpretación.
De las 179 pacientes con Preeclampsia, según el Control Prenatal, la mayor frecuencia se
observó en las que tuvieron >5 Controles con 49 casos (27,4%), seguidas de las que tuvieron
3 Controles con 42 casos (23,5%), las que tuvieron 4 Controles con 35 casos (19,6%),las que
tuvieron 2 Controles con 33 casos (18,4%), las que tuvieron 1 Control con 20 casos (11,2%), y
finalmente las que tuvieron 0 Controles con 0 casos (0%).
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
NINGUNCONTROL
1 CONTROLES 2 CONTROLES 3 CONTROLES 4CONTROLES >5CONTROLES
TOTAL
CONTROLES PREANALES
FRECUENCIA PORCENTAJE
29
CUADRO Nº 8
DISTRIBUCIÓN SEGÚN PRESIÓN ARTERIAL
PRESIÓN ARTERIAL
FRECUENCIA
PORCENTAJ E
> 140/90 -149/90 mmHg 104 58.1% > 150/91-159/99 mmHg 61 34.1% >160/110 mm/Hg 14 7.8%
TOTAL 179 100%
Fuente: Historias Clínicas de pacientes con Preeclampsia de HGUG
Elaboración: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA
GRÁFICO Nº 8 DISTRIBUCIÓN SEGÚN PRESIÓN ARTERIAL
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
De las 179 pacientes con Preeclampsia, según la Presión Arterial, la mayor frecuencia se
observó en las que tuvieron > 140/90 - 149/90 mm Hg con 104 casos (58.1%), seguido de la
presión arterial 150/91-159/99 mmHg con 61 casos (34.1%) y finalmente las que tuvieron >
160/110 mm Hg con 14 casos (7.8%).
104
61
14
179
58,1% 34,1% 7,8% 100,0%0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
140/90-149/90 150/91-159/99 >160/110 TOTAL
FRECUENCIA PORCENTAJE
30
CUADRO Nº 9
DISTRIBUCIÓN SEGÚN PRESIÓN ARTERIAL
PROTEINURIA FRECUENCIA PORCENTAJE
> 300 mg en 24 Horas 165 92.2%
> 3 gr en 24 Horas 14 7.8%
TOTAL 179 100%
Fuente: Historias Clínicas de pacientes con Preeclampsia de HGUG
Elaboración: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA
GRÁFICO Nº 9
DISTRIBUCIÓN SEGÚN PRESIÓN ARTERIAL
Análisis e interpretación
De las 179 pacientes con Preeclampsia, según la Proteinuria, la mayor frecuencia se
observó en las que tuvieron > 300 mg en 24 Horas con 165 casos (92.2%), y
finalmente las que tuvieron > 3 gr en 24 Horas con 14 casos (7.8%).
165
14
179
92,2% 7,8% 100,0%
>300 MG EN 24 HORAS >3 GRAMOS EN 24 HORAS TOTAL
PROTEINURIA
FRECUENCA PORCENTAJE
31
CUADRO Nº 10
DISTRIBUCIÓN SEGÚN ZONA GEOGRÁFICA
ZONA GEOGRAFICA FRECUENCIA PORCENTAJE
Urbana 149 83.2%
Rural 30 16.8%
TOTAL 179 100%
Fuente: Historias Clínicas de pacientes con Preeclampsia de HGUG
Elaboración: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA
GRÁFICO Nº 10
DISTRIBUCIÓN SEGÚN ZONA GEOGRÁFICA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
De las 179 pacientes con Preeclampsia, según la Proteinuria, la mayor frecuencia se observó
las pacientes preeclampticas de la zona urbana con 149 casos (83.2%), y finalmente las
pacientes preeclampticas de zona rural 30 casos (16.8%).
149
30
179
83,2% 16,8% 100,0%
URBANA RURAL TOTAL
ZONA GEOGRAFICA
FRECUENCIA PORCENTAJE
32
CUADRO Nº 11
DISTRIBUCIÓN SEGÚN INSTRUCCIÓN ACADÉMICA
INSTRUCCIÓN ACADÉMICA FRECUENCIA PORCENTAJE SIN INSTRUCCION 20 11.2%
PRIMARIA 35 19.6% SECUNDARIA 74 41.3% SUPERIOR 50 27.9%
TOTAL 179 100%
Fuente: Historias Clínicas de pacientes con Preeclampsia de HGUG
Elaboración: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO PARRAGA
GRÁFICO Nº 11
DISTRIBUCIÓN SEGÚN INSTRUCCIÓN ACADEMICA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
De las 179 pacientes con Preeclampsia, según la Instrucción académica, la mayor frecuencia
se observó las pacientes preeclampticas con instrucción académica secundaria con 74 casos
(41.3%), seguido de pacientes preeclampticas con instrucción superior con 50 casos (27.9%),
en tercer lugar se ubicó pacientes preeclampticas con instrucción académica primaria con 35
casos (19.6%) y finalmente las pacientes preeclampticas sin instrucción académica con 20
casos (19.6%).
20
35
74
50
179
11,2% 19,6% 41,3% 27,9% 100,0%
SIN INSTRUCCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR TOTAL
INSTRUCCION ACADEMICA
FRECUENCIA PORCENTAJE
33
CUADRO Nº 12
DISTRIBUCIÓN SEGÚN COMPLICACIONES PRESENTADAS
COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE PREECLAMPSIA 149 %
ECLAMPSIA 28 %
SINDROME DE HELL 2 %
TOTAL 179 100%
Fuente: Historias Clínicas de Pacientes con Preeclampsia de HGUG
Elaboración: DEIVI TOBIAS ZAMBRANO
GRÁFICO Nº 12
DISTRIBUCIÓN SEGÚN COMPLICACIONES PRESENTADAS
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
De las 179 pacientes con Preeclampsia, según complicaciones presentadas, la mayor
frecuencia se observó en las pacientes que solo presentaron preeclampsia con 145 casos
(82.9%), seguido de pacientes que llegaron a padecer eclampsia con 28 casos (16.0%), y
tercer lugar están las pacientes eclámpticas que llegaron a padecer síndrome de HELLP con
2 casos (1.1%).
145
28
2
175
82,9% 16,0% 1,1% 100,0%
PREECLAMPSIA ECLAMPISA SINDROME DE HELLP TOTAL
COMPLICACIONES PRESENTADAS
FRECUENCIA PORCENTAJE
34
CUADRO DE COMPROBACIÓN DE TESIS. RESULTADOS ESTADÍSTICO DE MUJERES CON EDAD FÉRTIL CON PREECLAMPSIA
Análisis Epidemiológico Resultados Teoría
Edad Gestacional 37 - 41 SG (60%)
> 42 SG (0%)
Aparece en la Edad
Gestacional > a 20
Edad Cronologica
<18 años (14%)
18- 35 años (79%)
>35(7%)
Tienen mayor
probabilidad de
desarrollar Preeclampsia
pacientes < de 18 años y >
de 35 años.
Se Observa mayor
incidencia en pacientes de
etnia afro ecuatorianas.
Es de preferencia Nulípara
en más del 70%.
Mayor riesgo cuando el paciente proviene de la zona rural por condiciones hospitalarias
Mayor riesgo de
enfermedad cuando está
ligada a un gen autosómico
Recesivo.
Grupo Étnico
Afroecuatorianas (52.1%) Mestizas (36.8%) Indígenas (10.6%)
Paridad
Nulípara (53.07%)
Multípara (46.93%)
Zona Geográfica Urbana (83.2%)
Rural (16.8%)
Antecedente Familiar
No (86, 6%)
Antecedente de Eclampsia (13,4%)
35
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES.-
En el presente estudio se concluye que las principales manifestaciones clínicas de
las pacientes con Preeclampsia son HTA > 140/90 mm Hg y proteinuria > 300 mg/L
en 24 horas.
Hemos encontrado que en paciente con preeclampsia grave y sus complicaciones
como son eclampsia y síndrome de HELLP, se ha detectado una presión arterial
mayor o igual a 160 mm/hg, con proteinuria mayor o igual a 300 md/ dl en 24 horas
más edema generalizado que en algunos casos llega a terminar en anasarca.
Concluyo que los principales factores de riesgo para desarrollar preeclampsia en
nuestra población de estudio son una edad gestacional > 20 semanas, mayor
incidencia en pacientes de raza negra con antecedente de nuliparidad y un control
prenatal deficientes.
En nuestra población de estudio se logró comprobar que las pacientes que
presentan preeclampsia si no tiene el adecuado diagnóstico y tratamiento puede
llegar a desencadenar complicaciones como encontramos en nuestra investigación
como lo son convulsiones, Eclampsia y el síndrome de HELLP. Solo por medio de las
guías y protocolos de MSP se ha logrado reducir la tasa de morbi-mortalidad de
esta patología en nuestro hospital.
36
5.2 RECOMENDACIONES.-
Capacitar al personal de salud, para que tenga una mejor aplicación de las normas
y prácticas clínicas para su correcta aplicación ante la presencia de la preeclampsia
con sus complicaciones.
Incentivar un correcto control prenatal durante el embarazo, ya que el mismo
puede prevenir a tiempo la preeclampsia y sus complicaciones como lo son
convulsiones, eclampsia y el síndrome de HELLP, ya que por medio del mismo se ha
comprobado que disminuye la morbi-mortalidad materno-fetal.
Promover la aplicación de las normas de salud en especial las guías prácticas clínicas,
las cuales están encaminadas en realizar medidas preventivas en las mujeres en
edad fértil, para que estas pudiesen desarrollar embarazos normales.
Elaborar recomendaciones de nutrición, ya que se ha comprobado científicamente
que la ingesta excesiva de alimentos altos en sal y azucares industrializados
aumentan significativamente la presión arterial en el embarazo, además una dieta
rica en vegetales y multivitamínicos fortalece el sistema autoinmune y previene el
daño endotelial basal placentario.
37
BIBLIOGRAFÍA
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MADRID : PANAMERICANA; 2007.
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MUNDIAL DE SALUD , GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ; 2014. Report No.: ISBN 978 92 4 069269 5.
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15. Mendieta Ampié AS, Moreno Gómez ILySGAL. USO DE HIDRALAZINA 20 MG/DL IV EN
PACIENTES EMBRAZADAS CON PREECLAMPSIA. REVISTA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE
NICARAGUA. 2015 JUNIO; 20(8).
38
ANEXOS. Anexo 1.
39
Anexo 2.
40
ANEXO 3.
CONTROLES PRENATRALES PERIODICOS PARA PREVENIR LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS
Anexo 4.
41
Anexo 5.
Anexo 6
42
Anexo 7.
Anexo 8.
43
Anexo 9.
Anexo 10.
44
Anexo 11.
Anexo 12.
45
Anexo 13.
![ISSN [print] 2722 3469 | ISSN [Online] 2722 4740 ANALISIS](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/618165728b60df3373637e93/issn-print-2722-3469-issn-online-2722-4740-analisis-.jpg)
