8/19/2019 2b. Form Second Opinion
1/2
PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN( SECOND OPINION )
Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :
Nama :___________________________________________________L
/ P *
Tanggal Lahir : _______________________________Umur
_______________
Alamat :
__________________________________________________________
Dengan ini menyatakan ermintaan untuk mendaatkan second opinion
atas :
( Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi
)
Nama :
____________________________________________________L / P *
Tanggal Lahir : __________________________________Umur
_____________
N!"#$ :
____________________________________________________
Alamat :
____________________________________________________________
%aya memahami erlunya dan man&aat second
opinion tersebut sebagaimana telah di'elaskan
keada saya"
%aya telah mendaatkan kesematan untuk bertanya dan telah mendaat
'awaban yang
memuaskan "
%aya 'uga menyadari bahwa !leh karena ilmu ked!kteran bukanlah
ilmu asti dan selalu
berkembang, maka erbedaan endaat ahli adalah biasa ter'adi
dalam dunia ked!kteran"
%aya menyadari beban biaya second opinion men'adi tanggung
'awab saya "
Tasikmalaya, ((((((((((
%aksi Pasien / )ali ** Yang $enyatakan
(((((((((((("+ (((((((((((((""+
*) Lingkari yang perlu
**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi
,maka wali atau seseorang yang diberi
Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya
Telp. ( 0265 ) 322333 !a". ( 0265 ) 326#6# $%Mail & 'uma
sakit.tm*+mail.om
,,,.'stm.o.i-
mailto:[email protected]:[email protected]
