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"2º Jornada de Jóvenes Profesionales
Endocrinólogos en Formación 2012”
Servicio de Endocrinología y Metabolismo
U. A. César Milstein
Presentación de Caso Clínico: Dra. Evelin Mingote
Revisión: Dra. Rocío Rujelman
Discutidores: Bioq. María Fossati – Dra. Carina Parisi
Experto invitado: Dra. Claudia Sedlinsky
Sexo: femenino
Edad: 55 años
Fecha de internación: 13/10/08
Motivo de internación: Insuficiencia cardíaca congestiva.
Enfermedad actual: Disnea clase funcional III y diarrea de 3 días de evolución.
Debilidad muscular generalizada de 3 años de evolución que se exacerba en los días previos a la internación.
Sexo: femenino
Edad: 55 años
Fecha de internación: 13/10/08
Motivo de internación: • Insuficiencia cardíaca congestiva.
Enfermedad actual: • Disnea clase funcional III y diarrea de 3 días de evolución.
• Debilidad muscular generalizada de 3 años de evolución que se exacerba en los días previos a la internación.
Motivo de internación:
Enfermedad actual:
Antecedentes personales:
• Dolor en ambas caderas asociado a
dificultad en la marcha de 3 años de evolución.
• Refiere “fisura de cadera” en 2005.
• Osteoporosis.
• Hipotiroidismo.
• Anemia.
• No refiere antecedentes neoplásicos.
Antecedentes gineco-obstétricos:
• G1, C1 (2.8 Kg)
• FUM: 50 años
Hábitos:
• Tabaco: -
• OH: -
• Actividad física: -
• Sol: -
• Corticoides: -
Medicación habitual:
• Carbonato de calcio 1000 mg/día.
• Vitamina D2 7 gotas/semana.
• Alendronato 70 mg/semana (3 años).
Antecedentes familiares:
• Hija con DM 2.
• No presenta antecedentes familiares
de fractura de cadera ni de osteoporosis.
Valores de referencia 13/10/2008
HTO 37-45% 45
Glucemia 70-110 mg/dl 96
Uremia 10-50 mg/dl 23
Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 1
CPK hasta 170 UI/L 667
CPK MB hasta 6 6,1
Troponina hasta 0,1 0,12
Na 135-145 mEq/L 143
K 3.5-5 mEq/L 2.9
GOT/GPT hasta 37 UI/L 104/50
FAL hasta 250 UI/L 282
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 7,2
Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3
Ca corregido x Alb Ca total + 0.8 x (4-alb) 8
P sérico 2,5-4,3 mg/dl 2,4
Laboratorio al ingreso:
Valores de referencia 13/10/2008
HTO 37-45% 45
Glucemia 70-110 mg/dl 96
Uremia 10-50 mg/dl 23
Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 1
CPK hasta 170 UI/L 667
CPK MB hasta 6 6,1
Troponina hasta 0,1 0,12
Na 135-145 mEq/L 143
K 3.5-5 mEq/L 2.9
GOT/GPT hasta 37 UI/L 104/50
FAL hasta 250 UI/L 282
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 7,2
Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3
Ca corregido x Alb Ca total + 0.8 x (4-alb) 8
P sérico 2,5-4,3 mg/dl 2,4
Laboratorio al ingreso:
Exámen físico:
• Peso: 85, Talla: 1,49, BMI: 38.
• Paciente lúcida, disneica.
• Postrada por debilidad y dolor.
• Signos de Chvöstek y Trousseau negativos.
• No parestesias, ni calambres.
Valores de referencia 2005
HTO/Hb 37-45%/12-16 g/dl 30/9.7
Ferremia 50-150 Ug/dl 25
Uremia 10-50 mg/dl 23
Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 0,66
VES hasta 10 52
TSH/ ATPO 0.3-4.5 uUI/ml 1,9/-
TGO/TGP hasta 40 22/28
FAL hasta 250 UI/L 980
Ca 8,1-10,4mg/dl 9
Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3,89
P 2,5-4,3 mg/dl 2
Ca orina 24 hs 50-200 mg/24hs 7
P orina 24hs 350-1000 mg/24hs 510
Creat orina 24 hs 600-1800 mg/24hs 660
PTH hasta 65 pg/ml 147
Valores de referencia 2005
HTO/Hb 37-45%/12-16 g/dl 30/9.7
Ferremia 50-150 Ug/dl 25
Uremia 10-50 mg/dl 23
Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 0,66
VES hasta 10 52
TSH/ ATPO 0.3-4.5 uUI/ml 1,9/-
TGO/TGP hasta 40 22/28
FAL hasta 250 UI/L 980
Ca 8,1-10,4mg/dl 9
Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3,89
P 2,5-4,3 mg/dl 2
Ca orina 24 hs 50-200 mg/24hs 7
P orina 24hs 350-1000 mg/24hs 510
Creat orina 24 hs 600-1800 mg/24hs 660
PTH hasta 65 pg/ml 147
Valores de referencia 2005
HTO/Hb 37-45%/12-16 g/dl 30/9.7
Ferremia 50-150 Ug/dl 25
Uremia 10-50 mg/dl 23
Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 0,66
VES hasta 10 52
TSH/ ATPO 0.3-4.5 uUI/ml 1,9/-
TGO/TGP hasta 40 22/28
FAL hasta 250 UI/L 980
Ca 8,1-10,4mg/dl 9
Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3,89
P 2,5-4,3 mg/dl 2
Ca orina 24 hs 50-200 mg/24hs 7
P orina 24hs 350-1000 mg/24hs 510
Creat orina 24 hs 600-1800 mg/24hs 660
PTH hasta 65 pg/ml 147
L1-L4
CFI
CFD
576
-5
363
-5,1
572
-3,4
DMO 2005 (LUNAR)
Valores de referencia 2005
HTO/Hb 37-45%/12-16 g/dl 30/9.7
Ferremia 50-150 Ug/dl 25
Uremia 10-50 mg/dl 23
Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 0,66
VES hasta 10 52
TSH/ ATPO 0.3-4.5 uUI/ml 1,9/-
TGO/TGP hasta 40 22/28
FAL hasta 250 UI/L 980
Ca 8,1-10,4mg/dl 9
Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3,89
P 2,5-4,3 mg/dl 2
Ca orina 24 hs 50-200 mg/24hs 7
P orina 24hs 350-1000 mg/24hs 510
Creat orina 24 hs 600-1800 mg/24hs 660
PTH hasta 65 pg/ml 147
L1-L4
CFI
CFD
576
-5
363
-5,1
572
-3,4
DMO 2005 (LUNAR)
Inicia tratamiento con:
• Alendronato
70 mg/sem
• Vitamina D
• Calcio carbonato
+
Valores de
referencia
2005 2006 2007 2008
HTO/Hb 37-45%/12-16 g/dl 30/9.7 34/11 32/9.6
Ferremia 50-150 Ug/dl 25 49
Uremia 10-50 mg/dl 23 22
Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 0,66
VES hasta 10 52 45 53
TSH 0.3-4.5 uUI/ml 1,9 2,3
TGO/TGP hasta 40 UI/L 22/28 23/38 22/38
Ca 8,1-10,4mg/dl 9 8 9 8,7
Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3,89 4.15
Ca iónico 1,06-1,31 mMol/l 1,12 1,15
P 2,5-4,3 mg/dl 2 3,2 3,3
Ca orina 24 hs 50-200 mg/24hs 7 7,8 32
P orina 24hs 350-1000 mg/24hs 510 600 370
Creat orina 24 hs 600-1800 mg/24hs 660 949
1-25 0HVITD 28-62 pg/ml (HPLC) 58
PTH hasta 65 pg/ml 147 132 44 42
FAL hasta 250 UI/L 980 282 262
Valores de
referencia
2005 2006 2007 2008
HTO/Hb 37-45%/12-16 g/dl 30/9.7 34/11 32/9.6
Ferremia 50-150 Ug/dl 25 49
Uremia 10-50 mg/dl 23 22
Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 0,66
VES hasta 10 52 45 53
TSH 0.3-4.5 uUI/ml 1,9 2,3
TGO/TGP hasta 40 UI/L 22/28 23/38 22/38
Ca 8,1-10,4mg/dl 9 8 9 8,7
Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3,89 4.15
Ca iónico 1,06-1,31 mMol/l 1,12 1,15
P 2,5-4,3 mg/dl 2 3,2 3,3
Ca orina 24 hs 50-200 mg/24hs 7 7,8 32
P orina 24hs 350-1000 mg/24hs 510 600 370
Creat orina 24 hs 600-1800 mg/24hs 660 949
1-25 0HVITD 28-62 pg/ml (HPLC) 58
PTH hasta 65 pg/ml 147 132 44 42
FAL hasta 250 UI/L 980 282 262
DMO
L1-L4
CFI
CFD
(Lunar)
mg/cm2 T-score mg/cm2 T-score mg/cm2 T-score
2005
576
-5
363
-5,1
572
-3,4
DMO
L1-L4
CFI
CFD
(Lunar)
mg/cm2 T-score mg/cm2 T-score mg/cm2 T-score
2005
576
-5
363
-5,1
572
-3,4
2007
965
-1,8
753
-2,1
763
-2
DMO
L1-L4
CFI
CFD
(Lunar)
mg/cm2 T-score mg/cm2 T-score mg/cm2 T-score
2005
576
-5
363
-5,1
572
-3,4
2007
965
-1,8
753
-2,1
763
-2
2008
1024
-1,3
826
-1,5
791
-1,8
DMO
L1-L4
CFI
CFD
(Lunar)
mg/cm2 T-score mg/cm2 T-score mg/cm2 T-score
2005
576
-5
363
-5,1
572
-3,4
2007
965
-1,8
753
-2,1
763
-2
2008
1024
-1,3
826
-1,5
791
-1,8
+ 67%
+ 6% + 9%
+ 107%
+ 3%
+ 33%
Valores de referencia 13/10/2008
HTO 37-45% 45
Glucemia 70-110 mg/dl 96
Uremia 10-50 mg/dl 23
Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 1
CPK hasta 170 UI/L 667
CPK MB hasta 6 6,1
Troponina hasta 0,1 0,12
Na 135-145 mEq/L 143
K 3.5-5 mEq/L 2.9
GOT/GPT hasta 37 UI/L 104/50
FAL hasta 250 UI/L 282
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 7,2
Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3
Ca corregido x Alb Ca total + 0.8 x (4-alb) 8
P 2,5-4,3 mg/dl 2,4
Laboratorio:
Valores de referencia 13/10/2008
HTO 37-45% 45
Glucemia 70-110 mg/dl 96
Uremia 10-50 mg/dl 23
Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 1
CPK hasta 170 UI/L 667
CPK MB hasta 6 6,1
Troponina hasta 0,1 0,12
Na 135-145 mEq/L 143
K 3.5-5 mEq/L 2.9
GOT/GPT hasta 37 UI/L 104/50
FAL hasta 250 UI/L 282
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 7,2
Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3
Ca corregido x Alb Ca total + 0.8 x (4-alb) 8
P 2,5-4,3 mg/dl 2,4
Laboratorio:
Valores de
referencia
14/10/08
HTO 37-45% 37
Urea 10-50 mg/dl 24
Creatinina sérica 0.7-1.4 mg/dl 0,7
K 3,5-5,1mEq/l 3,3
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 6,9
Ca corregido Ca total +
0.8 x (4-alb)
7.7
Albúmina 3.5-4.6 g/dl 3
Ca iónico 1-1,3 mMol/l 0,9
P 2,5-4,3 mg/dl 2
Mg 1,7-2,6 mg/dl 2,5
FAL hasta 250 240
Laboratorio:
Valores de
referencia
14/10/08
HTO 37-45% 37
Urea 10-50 mg/dl 24
Creatinina sérica 0.7-1.4 mg/dl 0,7
K 3,5-5,1mEq/l 3,3
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 6,9
Ca corregido Ca total +
0.8 x (4-alb)
7.7
Albúmina 3.5-4.6 g/dl 3
Ca iónico 1-1,3 mMol/l 0,9
P 2,5-4,3 mg/dl 2
Mg 1,7-2,6 mg/dl 2,5
FAL hasta 250 240
Laboratorio:
Valores de
referencia
14/10/08
HTO 37-45% 37
Urea 10-50 mg/dl 24
Creatinina sérica 0.7-1.4 mg/dl 0,7
K 3,5-5,1mEq/l 3,3
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 6,9
Ca corregido Ca total +
0.8 x (4-alb)
7.7
Albúmina 3.5-4.6 g/dl 3
Ca iónico 1-1,3 mMol/l 0,9
P 2,5-4,3 mg/dl 2
Mg 1,7-2,6 mg/dl 2,5
FAL hasta 250 240
Laboratorio:
Se realiza
reposición
de calcio,
potasio
y
vitamina D
+
tratamiento
de ICC.
Evaluación cardiológica:
Enzimas: CPK, CPK-MB y TT elevadas.
+
Ecocardiograma doppler: • Aquinesia de segmentos medios y apicales de todas las caras.
• Conserva motilidad solo en segmentos basales.
• Severo deterioro de la función sistólica global.
+
Cinecoronariografía: sin oclusión arterial.
• Balance negativo, normalización de enzimas y ecocardiograma.
Podría corresponder a sindrome de Tako tsubo.
Evaluación cardiológica:
Evaluación cardiológica:
Enzimas: CPK, CPK-MB y TT elevadas.
+
Ecocardiograma doppler: • Aquinesia de segmentos medios y apicales de todas las caras.
• Conserva motilidad solo en segmentos basales.
• Severo deterioro de la función sistólica global.
+
Cinecoronariografía: sin oclusión arterial.
• Balance negativo, normalización de enzimas y ecocardiograma.
Podría corresponder a sindrome de Tako tsubo: Miocardiopatía por estrés.
Evaluación cardiológica:
Podría corresponder a sindrome de Tako tsubo:
Miocardiopatía por estrés.
Evaluación hematológica:
• Anemia
• Eritrosedimentación: elevada
• Proteinograma: aumento de gamma globulinas (1.7g/dl)
• SOMF: negativa
Punción aspiración de médula ósea:
• Medula ósea rica. Celularidad conservada.
• Sin infiltración, ni exceso de blastos.
Se descarta diagnóstico de mieloma múltiple.
Se inicia tratamiento con hierro VO e IM.
Evaluación hematológica:
• Anemia
• Eritrosedimentación: elevada
• Proteinograma: aumento de gamma globulinas (1.7g/dl)
• SOMF: negativa
Punción aspiración de médula ósea:
• Medula ósea rica. Celularidad conservada.
• Sin infiltración, ni exceso de blastos.
Se descarta diagnóstico de mieloma múltiple.
Se inicia tratamiento con hierro VO e IM.
Se descarta diagnóstico de mieloma múltiple.
Se inicia tratamiento con hierro VO e IM.
Valores de
referencia
14/10/08 22/10/08
HTO 37-45% 37 35
Urea 10-50 mg/dl 24 26
Creatinina sérica 0.7-1.4 mg/dl 0,7 0.9
K 3,5-5,1mEq/l 3,3 3,6
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 6,9 8,7
Ca corregido Ca total +
0.8 x (4-alb)
7.7 9.5
Albúmina 3.5-4.6 g/dl 3
Ca iónico 1-1,3 mMol/l 0,9 1,13
P 2,5-4,3 mg/dl 2 3,9
Mg 1,7-2,6 mg/dl 2,5
Ca orina 24 hs 50-200 mg/dl 38
25 OH Vitamina D RIA ng/ml 14
FAL hasta 250 UI/L 240
Osteocalcina 11-43 ng/ml 19,3
Crosslaps séricos hasta 550 pg/ml 1735
Deoxipiridinolina 3-7,4 nmol crea 47
Valores de
referencia
14/10/08 22/10/08
HTO 37-45% 37 35
Urea 10-50 mg/dl 24 26
Creatinina sérica 0.7-1.4 mg/dl 0,7 0.9
K 3,5-5,1mEq/l 3,3 3,6
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 6,9 8,7
Ca corregido Ca total +
0.8 x (4-alb)
7.7 9.5
Albúmina 3.5-4.6 g/dl 3
Ca iónico 1-1,3 mMol/l 0,9 1,13
P 2,5-4,3 mg/dl 2 3,9
Mg 1,7-2,6 mg/dl 2,5
Ca orina 24 hs 50-200 mg/dl 38
25 OH Vitamina D RIA ng/ml 14
FAL hasta 250 UI/L 240
Osteocalcina 11-43 ng/ml 19,3
Crosslaps séricos hasta 550 pg/ml 1735
Deoxipiridinolina 3-7,4 nmol crea 47
Se solicita videoendoscopía digestiva alta
y anticuerpos para descartar
sindrome malabsortivo.
• Diarrea
• Anemia
• Hipocalcemia
• Hipovitaminosis D
• Osteopenia
Indicaciones al alta (23/10/2008):
• Otras medicaciones:
• Control K con DAMC
• Carvedilol 25 mg/día
• Enalapril 5 mg
• Furosemida 20 mg/día
• Espironolactona 50 mg/día
• Aspirina 100 mg/día
• Vitamina D3 100.000 UI/mes
• Calcitriol 0,25 ug cada 8 horas
• Magnesio citrato (528 mg) 2 comprimidos/día
• Calcio carbonato (500 mg) 4 comprimidos/día
• Levotiroxina 125 ug/día
Laboratorio posterior al alta:
Valores de referencia 6/11/08
HTO/Hb/VCM 37-45% /12-16 g/dl/82-90 34/ 11,2/ 73
Urea 10-50 mg/dl 19
Crea 0.7-1.4 mg/dl 0,9
CPK hasta 170 UI/L 38
FAL hasta 250 174
K 3,5-5,1mEq/l 4,8
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 8,8
Ca iónico 1-1,3 mMOl/L 1,2
Albúmina 3.5-4.6 g/dl 4,1
P 2,5-4,3 mg/dl 4,3
RTP > 85% 89
Mg 1.7-2.6 mg/dl 1.7
25 OH vit D RIA ng/ml 23,7
Crosslaps séricos hasta 6,5 nM ECLIA 4,3
Osteocalcina 11-43 ng/ml 41
Laboratorio posterior al alta:
Valores de referencia 6/11/08
HTO/Hb/VCM 37-45% /12-16 g/dl/82-90 34/ 11,2/ 73
Urea 10-50 mg/dl 19
Crea 0.7-1.4 mg/dl 0,9
CPK hasta 170 UI/L 38
FAL hasta 250 174
K 3,5-5,1mEq/l 4,8
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 8,8
Ca iónico 1-1,3 mMOl/L 1,2
Albúmina 3.5-4.6 g/dl 4,1
P 2,5-4,3 mg/dl 4,3
RTP > 85% 89
Mg 1.7-2.6 mg/dl 1.7
25 OH vit D RIA ng/ml 23,7
Crosslaps séricos hasta 6,5 nM ECLIA 4,3
Osteocalcina 11-43 ng/ml 41
• Ac antitrasglutaminasa: IgA >100 u/ml (hasta 12)
IgG: 1,7 u/ml (hasta 1,2)
• Videoendoscopía digestiva alta: Segunda porción de duodeno:
mucosa con pliegues conservados de aspecto granular.
Biopsia:
Positiva para enfermedad celíaca March 3.
Inicia dieta libre de gluten.
• Ac antitrasglutaminasa: IgA >100 u/ml (hasta 12)
IgG: 1,7 u/ml (hasta 1,2)
• Videoendoscopía digestiva alta: Segunda porción de duodeno:
mucosa con pliegues conservados de aspecto granular.
• Biopsia:
Positiva para enfermedad celíaca Marsh 3.
Inicia dieta libre de gluten.
Biopsia:
Positiva para enfermedad celíaca Marsh 3.
Manifestaciones
clínicas:
•Debilidad muscular
•Dolor en ambas
caderas
•Trastornos en la
marcha
Laboratorio:
•Hipocalcemia
•Hipocalciuria
•FAL elevada
•Hipovitaminosis D
•Hiperparatiroidismo
Manifestaciones
clínicas:
•Debilidad muscular
•Dolor en ambas
caderas
•Trastornos en la
marcha
Laboratorio:
•Hipocalcemia
•Hipocalciuria
•FAL elevada
•Hipovitaminosis D
•Hiperparatiroidismo
Manifestaciones
clínicas:
•Debilidad muscular
•Dolor en ambas
caderas
•Trastornos en la
marcha
Imágenes:
•Pseudofracturas
•Aplastamientos
vertebrales
•Incremento
marcado en la DMO
post tratamiento con
VITD
Laboratorio:
•Hipocalcemia
•Hipocalciuria
•FAL elevada
•Hipovitaminosis D
•Hiperparatiroidismo
Manifestaciones
clínicas:
•Debilidad muscular
•Dolor en ambas
caderas
•Trastornos en la
marcha
Imágenes:
•Pseudofracturas
•Aplastamientos
vertebrales
•Incremento
marcado en la DMO
post tratamiento con
VITD
Laboratorio:
•Hipocalcemia
•Hipocalciuria
•FAL elevada
•Hipovitaminosis D
•Hiperparatiroidismo
Manifestaciones
clínicas:
•Debilidad muscular
•Dolor en ambas
caderas
•Trastornos en la
marcha
Imágenes:
•Pseudofracturas
•Aplastamientos
vertebrales
•Incremento
marcado en la DMO
post tratamiento con
VITD
Osteomalacia!!
Al año de tratamiento….
Valores de referencia 2009
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 9.4
P 2,5-4,3 mg/dl 3.9
Mg 1,7-2,6 mg/dl 2.2
Ca orina 24 horas 50-200 mg/24 hs 108
Crea orina 24 horas 600-1800 mg/24 hs 967
Ca/crea orina 24 horas 0.08-0.25 0.11
P orina 24 horas 350-1000 mg/24 hs 880
Mg orina 24 horas 73-122 mg/24 hs 150
25 OH vitamina D RIA 46
PTH hasta 65 pg/ml 20
FAL hasta 280 UI/L 210
Deoxipiridinolina 3-7,4 nmol/nmol crea 6.6
Ac anti Transglutaminasa IgA hasta 8 U/ml 3
Ac anti Transglutaminasa IgG hasta 0.8 U/ml 0.8
Al año de tratamiento….
Valores de referencia 2009
Ca total 8,1-10,4 mg/dl 9.4
P 2,5-4,3 mg/dl 3.9
Mg 1,7-2,6 mg/dl 2.2
Ca orina 24 horas 50-200 mg/24 hs 108
Crea orina 24 horas 600-1800 mg/24 hs 967
Ca/crea orina 24 horas 0.08-0.25 0.11
P orina 24 horas 350-1000 mg/24 hs 880
Mg orina 24 horas 73-122 mg/24 hs 150
25 OH vitamina D RIA 46
PTH hasta 65 pg/ml 20
FAL hasta 280 UI/L 210
Deoxipiridinolina 3-7,4 nmol/nmol crea 6.6
Ac anti Transglutaminasa IgA hasta 8 U/ml 3
Ac anti Transglutaminasa IgG hasta 0.8 U/ml 0.8
VITD3 100000 U
c/ 2 meses
+
Calcio carbonato
1200 mg día
+
Magnesio citrato
1 comp/día
+
Dieta libre de gluten
• ¿Cuál es la variabilidad de los parámetros bioquímicos?
• ¿Cómo afecta la enfermedad celíaca el metabolismo
óseo?
• ¿Podría tratarse de una osteomalacia oncogénica?
• ¿El cáncer de mama es causa de osteomalacia
oncogénica?
• ¿Cuán frecuente es la osteomalacia?
Interrogantes:
ELECTROLITOS TOTAL
CORPORAL
% EN
HUESO
% EXTRA
OSEO
CALCIO 1000-1200 g 98-99% 1-2%
FOSFATO 600-800 g 80-85% 15-20%
MAGNESIO 22-25 g 60% 40%
Para tener en cuenta:
• 1g/dL de Albúmina transporta 0.8 mg/dL de Calcio.
• [Albúmina] < 4.0 g/dL modifica la calcemia Total: Ca aparente.
• Corrección: Sumar 0.8 mg/dL/cada unidad < 4.0g/dL: Ca corregido.
Ca++: No se ve afectado por la Albúmina pero si por el pH. • A pH ácido aumenta el Ca++.
• A pH alcalino disminuye el Ca++.
Desde el Laboratorio
Valores
Referencia
2005 2006 2007 13/10
2008
14/10
2008
22/10
2008
6/11
2008 2009
P
2.5-4.3
mg/dL
2.0 3.2 3.3 2.4 2.0 3.9 4.3 3.9
Ca
8.1-10.4
mg/dL
9.0 8.0 9.0 7.2 6.9 8.7 8.8 9.4
Ca en
orina de
24hs
50-200
mg/24hs
7 7.8 32 38 108
Ca
corregido
Ca total +
0.8x
(4ALB)
8
ALB 3
7.7 9.5
Resultados de la Paciente
VITAMINA D
< 20 DEFICINTE
20-29 INSUFICIENTE
> 30 SUFICIENTE
SE MIDE: 25-(OH )VIT D2
+
25-(OH)VIT D3
25-(OH) VIT D3
25-OH VIT D
TOTAL
DEFICIENTE
Vitamina D
Odriozola A, Núñez Chavarría E, Farelo H, Pelletier D, Esteban P, Fossati P, Corti S, Aguet M, Aguirre M, Aseguinolaza M, Benítez G, Coniglio S, Fradinger E, Fiorenzano R,
Fontanazza A, González ME, Gutiérrez N, Justo C, Lescurat M, Miro M, Montero S, Molinas H, Paredes C, Pittau A, Reverendo A, Tarifa C, Barcudi S, Canteli A, Calderón C, Di Pietro G, Galassi A, García V, Gimenez J, Guerrero L, Kogovsek N, Muñoz M, Niro M,
Ramos G, Rocca M, Rossi N, Sequera AM.
II Curso de Especialista en Bioquímica Endocrinológica-SAEM- 2011
EQLIA-Cobas
RIE-Diasorin
QLIA-Centauro
Distribución de los niveles de 25(OH)Vitamina D (ng/ml) como % de sujetos:
*
* ** * **
* p <0,05 (KW, Dunn Test) ** p <0,01 (KW, Dunn Test)
Problemas en el dosaje de PTH
Distintos anticuerpos.
Distintos fragmentos moleculares.
Distintas cantidades de esos fragmentos.
Tipo de muestra.
Estabilidad de PTH.
Variabilidad biológica.
Dificultad en rango de referencia.
Problemas en el dosaje de PTH
• El tejido que más expresa FGF23 es el hueso a través de
todas las células del linaje osteoblástico. También se
expresa en timo, cerebro y corazón
• Inhibe la resorción tubular de fosfato a través de la
interacción de la FGF23 con sus co-receptores Klotho y
FGFR
• Aumento de la excreción urinaria de fosfato
• Reducción de fosfato en suero
• Disminuye la síntesis de calcitriol mediante la supresión de
α-1-hidroxilasa
• Estimula la 24- hidroxilasa
Factor de Crecimiento Fibroblástico 23
(FGF 23)
• Ensayos – ELISA
• C- terminal
• molécula intacta
• Los valores de referencia: 10 a 50 pg/mL
– INMUNO HISTOQUIMICA
• Tipo de muestra: • suero o plasma (Heparina o EDTA)
• 12 horas de ayuno
• Conservación: • freezer
• evitar ciclos de congelado y descongelado
1,25-(OH)2 VIT D = 58 pg/mL VR= 28-62 (HPLC)
Factor de Crecimiento Fibroblástico 23
(FGF 23)
OSTEOMALACIA
Enfermedad metabólica ósea caracterizada
por un defecto en la mineralización
de la matriz osteoide, llevando a una
acumulación de hueso no mineralizado,
causada por alteraciones de la vitamina D
o del metabolismo del fosfato.
CLASIFICACIÓN
OSTEOMALACIA
POR DÉFICIT DE VITAMINA D
OSTEOMALACIA
HIPOFOSFATÉMICA
1. DÉFICIT EXPOSICIÓN SOLAR
1. OSTEOMALACIA ONCOGÉNICA
2. BAJO APORTE DE VITAMINA D
2. TUBULOPATÍAS RENALES
3. ENFERMEDADES MALABSORTIVAS
• Enfermedad celíaca
• Cirugía bariátrica
• Gastrectomía parcial/total
• By-pass gástrico
3. FORMAS FAMILIARES
• Ligada al X
• Autosómica dominante
• Autosómica recesiva
• Hereditaria asociada a hipercalciuria
4. DEFECTOS DEL METABOLISMO DE LA VIT. D
25-hidroxilación
• Anticonvulsivantes
• Cirrosis biliar primaria
1-hidroxilación
• Raquitismo por pseudodeficiencia de vitamina D
4. HIPOFOSFATASIA
ESTADÍO I
ESTADÍO II
La deficiencia de VIT D se asocia a aumento de FAL y PTH,
con incremento del remodelado, sin defecto en la mineralización.
Acumulación progresiva de matriz ósea no mineralizada.
Cese completo de la mineralización.
ESTADÍO III
DOLOR ÓSEO
DEBILIDAD MUSCULAR
DIFICULTAD PARA CAMINAR, SUBIR
ESCALERAS, LEVANTARSE DE UNA SILLA
CARACTERISTICO: “Marcha de pato”
OSTEOPENIA / OSTEOPOROSIS
FRACTURAS Fémur
Metatarso
Costillas
Esternón
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
RX: ZONAS DE LOOSER (PSEUDOFRACTURAS)
Bandas radiolúcidas, compuestas por osteoide no mineralizado, que se extienden
en forma perpendicular a la corteza y que puede llevar a fracturas completas.
SIGNO PATOGNOMÓNICO
DIÁFISIS
LOCALIZACIONES
FRECUENTES
RAMA
PUBIANA COSTILLAS
CUELLO
FEMORAL
ESCÁPULA
MENOS
FRECUENTES
ANTEBRAZO
BIOPSIA ÓSEA
CON DOBLE MARCACIÓN CON TETRACICLINAS :
• El agente fluorocromado (Tetraciclina) se fija en el hueso
mineralizado.
• El porcentaje de hueso mineralizado puede calcularse
midiendo la distancia entre las 2 marcas fluorescentes.
Tinción von Kossa hematoxilina y eosina
• La baja DMO se debe a la presencia de osteoide no mineralizado y no a
reducción de la matriz ósea.
• Grandes aumentos de la densidad mineral ósea en columna lumbar y
cadera (50-60%) son vistos sólo en la osteomalacia, en contraste de lo
observado en la osteoporosis.
• Dicha ganancia no es observada en sitios de hueso cortical como el
antebrazo.
• La densitometría no es requerida para el diagnóstico de osteomalacia
pero es útil para valorar la respuesta al tratamiento.
DENSITOMETRÍA ÓSEA:
Bhambri R. Journal of Clinical Densitometry, 2006
TRATAMIENTO
VITAMINA D2 – VITAMINA D3
DOSIS INICIAL 50.000 UI
FRECUENCIA 1 vez por semana
DURACIÓN 8 semanas
DOSIS DE MANTENIMIENTO 1500-2000 UI/día
DOSIS INICIAL EQUIVALENTE 6000 UI/día
SINDROME DE MALABSORCIÓN VITAMINA D2 – VITAMINA D3
DOSIS INICIAL 6000-10.000 UI
DOSIS DE MANTENIMIENTO 3000-6000 UI/día
CALCIO
DOSIS 1500-2000 mg/día
Holick M., J. Clin Endocrinol Metab, 2011
MODIFICACIONES DE LA BIOPSIA ÓSEA:
TRATAMIENTO CON VITAMINA D
SUPERFICIE
OSTEOIDE
AUMENTADA
QUE CUBRE LA
SUPERFICIE ÓSEA EN
HUESO TRABECULAR
POBREMENTE
MINERALIZADO.
TRATAMIENTO CON
VITAMINA D:
DESCENSO DE LA
SUPERFICIE Y
GROSOR OSTEOIDE.
Bhan A., Endocrinol and Metab Clinics of North America, 2010
OSTEOMALACIA
POR DÉFICIT VIT. D
OSTEOMALACIA
HIPOFOSFATÉMICA
OSTEOMALACIA
ONCOGÉNICA
CALCEMIA
FOSFATEMIA
CALCIURIA
FOSFATURIA
FAL
PTH
25 (OH) VIT D
1,25 (OH)2 VIT D
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
ATROFIA
VELLOCITARIA:
ALTERACIÓN DE LA
ABSORCIÓN DE
CALCIO Y VIT D
CUMPLIMIENTO
DIETA LIBRE GLUTEN
PERO CON BAJO APORTE
DE CALCIO Y VIT D
INFLAMACIÓN
CRÓNICA
CALCIO
PTH
OSTEOCLASTO
RANK
OPG
RANKL
IL-1,IL-6, TNF-α
RANKL
OPG
NO CUMPLIMIENTO
DIETA LIBRE GLUTEN
Laruzza T., Gastroenterology Research and Practice,2012.
Causa poco frecuente de osteomalacia, asociada a tumores
que secretan factores humorales fosfatúricos.
• FGF-23 (fibroblast growth factor-23).
• MEPE (matrix extracelular phosphoglycoprotein)
• sFRP4 (secreted frizzled related protein 4)
Presenta el cuadro típico de osteomalacia hipofosfatémica:
hipofosfatemia, hiperfosfaturia, disminución de la RTP.
Se caracteriza por niveles de calcitriol (1,25 (OH)2 D3) bajos.
“FOSFATONINAS”
Sánchez A. Medicina, 2012
• Reduce la expresión de los co-transportadores de sodio-fosfato que
median la reabsorción de fosfato del túbulo proximal.
• Suprime la expresión de la 1α-hidroxilasa, con lo cual hay menos
absorción intestinal de fosfato y menor reabsorción a nivel renal, por
déficit de 1,25 (OH)2D.
• Aumenta la expresión de la 25hidroxivitamina D-24-hidroxilasa que
convierte 1,25 (OH)2D en metabolitos hidrofílicos con menor actividad.
FGF-23
Fukumoto S., Bone, 2007
1,25 (OH)2 VITAMINA D
1α hidroxilasa FGF-23 INHIBE
OSTEOBLASTOS
OSTEOCITOS
CÉLULAS
OSTEOPROGENITORAS
CÉLULAS CARTILAGINOSAS
TIMO
CEREBRO
CORAZÓN
White K., American Society for Bone and Mineral Research. Chapter 23, 2008
TUMORES BENIGNOS
TUMORES MALIGNOS
Aumento de la síntesis tumoral de FGF- 23.
Asociadas a Raquitismo hiposfatémico:
• Mutaciones del sitio de clivaje.
• Aumento de la Glicación de la molécula de FGF-23.
• Mutación de la enzima relacionada con el clivaje de
FGF- 23 (codificada en el gen PHEX).
¿Cuáles son las patologías que
se asocian al aumento de expresión
de FGF-23 ?
Fukumoto S., Bone , 2007
MÁS FRECUENTE
Hemangioma
Hemangiopericitoma
Tumor de células
gigantes
Osteosarcoma
MENOS FRECUENTE
Leucemia linfocítica
crónica
Mieloma múltiple
Carcinoma de próstata.
PMT-MCT:
Tumores Mesenquimáticos Fosfatúricos
de tipo Tejido Conectivo Mixto.
Jiang Y., Journal of Bone and Mineral Research,2012
Quintana Duque M., Rev. Colombiana de Reumatología, 2010
.
Los tumores que ocasionan osteomalacia oncogénica suelen ser
pequeños, por lo tanto su diagnóstico de localización es tardío.
Pueden usarse los métodos de imágenes habituales (Tomografía
computada, RMN, PET-CT scan), pero es muy útil el uso del
centellograma con análogos de somatostatina (octreótido marcado con
99mTc o 111In ), porque suelen expresar receptores para somatostatina.
Dosaje de FGF-23 sérico.
La resección quirúrgica del tumor produce correción completa de las
alteraciones bioquímicas y remineralización ósea.
Chouhan V., The Journal of Bone and Joint Surgery, 2010
Quintana Duque M., Rev. Colombiana de Reumatología, 2010
RESÚMEN:
OSTEOMALACIA INDUCIDA
POR TUMOR
ASOCIADA A CARCINOMA
LOBULILLAR INFILTRANTE
DE MAMA
DESMINERALIZACIÓN ÓSEA RESULTADOS
Volúmen osteoide (OV/BV > 2%) ó (OV/BV > 1.2%)
25.63% ó 43.41%
Superficie osteoide (OS/BS > 20%) 36.15%
Osteoide enterrado con OV/BV > 2% 36%
Autopsias de sujetos fallecidos por:
• Accidentes de automóvil/tren
• Asaltos
• Suicidios
• Rango etario: 3ª a 10ª década
• Criterio exclusión: enfermedad ósea
SUJETOS SANOS
No se halló aumento de la Superficie osteoide si la 25(OH)D era > a 30 ng/mL.
Priemel M., Journal of Bone and Mineral Research, 2009
¿Cómo afecta la enfermedad celíaca el
metabolismo óseo?
Valores de
referencia
SIN DLG CON DLG
D-PYR 3-7.4 nMol/creat 47 6.6
CROSS LAPS hasta 550pg/mL 1735 4.3
25(OH) VIT D ng/mL RIA 14 46
IG-A / IG-G
AntiTransglutaminasa
Hasta 8 U/mL/
Hasta 0.8 U/mL
>100 / 1.7 3 / 0.8
DMO
L1-L4
CFI
CFD
2005
576
-5
363
-5,1
572
-3,4
2007
965
-1,8
753
-2,1
763
-2
2008
1024
-1,3
826
-1,5
791
-1,8
Si bien la osteomalacia oncogénica
ha sido asociada en
la mayoría de los casos
a tumores mesenquimáticos,
el cáncer de mama
se ha reportado como causa de
osteomalacia hipofosfatémica tumoral
en casos aislados.
¿El cáncer de mama es causa de
osteomalacia oncogénica?
Valores
Referencia
2005 2006 2007 13/10
2008
14/10
2008
22/10
2008
6/11
2008 2009
P 2.5-4.3
mg/dL
2.0 3.2 3.3 2.4 2.0 3.9 4.3 3.9
Ca 8.1-10.4
mg/dL
9.0 8.0 9.0 7.2 6.9 8.7 8.8 9.4
Ca
Orina
24hs
50-200
mg/24hs
7 7.8 32 38 108
Ca
corregido
Ca total +
0.8x (4ALB)
8
ALB 3
7.7 9.5
¿Podría tratarse de una osteomalacia
oncogénica?
1,25-(OH)2 VIT D = 58 pg/mL VR= 28-62 (HPLC)
Valores
Referencia
2005 2006 2007 13/10
2008
14/10
2008
22/10
2008
6/11
2008 2009
P 2.5-4.3
mg/dL
2.0 3.2 3.3 2.4 2.0 3.9 4.3 3.9
Ca 8.1-10.4
mg/dL
9.0 8.0 9.0 7.2 6.9 8.7 8.8 9.4
Ca
Orina
24hs
50-200
mg/24hs
7 7.8 32 38 108
Ca
corregido
Ca total +
0.8x (4ALB)
8
ALB 3
7.7 9.5
¿Podría tratarse de una osteomalacia
oncogénica?
1,25-(OH)2 VIT D = 58 pg/mL VR= 28-62 (HPLC)
¿Cuán frecuente es la osteomalacia?
En un estudio poblacional
de sujetos sanos se observaron
parámetros de desmineralización ósea
hasta en un 43.6% de los individuos.