Tehnica montarii unei perfuzii venoaseTehnica montarii unei perfuzii venoaseAbordul venos perifericAbordul venos periferic

• Tehnica: dezinfectie, anestezie locala la ace groase, garou, se Tehnica: dezinfectie, anestezie locala la ace groase, garou, se inteapa pielea si apoi tangential vena, se retrage acul metalic dupa inteapa pielea si apoi tangential vena, se retrage acul metalic dupa ce apare sangele si se inainteaza cu acul de plastic, se monteaza ce apare sangele si se inainteaza cu acul de plastic, se monteaza perfuzia sau dopul de plastic.perfuzia sau dopul de plastic.

• Exista ace speciale, diferitele marimi sunt semnalizate prin Exista ace speciale, diferitele marimi sunt semnalizate prin diferite culoridiferite culori

• Cand sunt necesare punctii repetate, se incepe cu venele Cand sunt necesare punctii repetate, se incepe cu venele distale. distale.

• Complicatii: vena se “sparge” , punctie dureroasa, perfuzie Complicatii: vena se “sparge” , punctie dureroasa, perfuzie paravenoasa, tromboflebita. paravenoasa, tromboflebita.

Abordul venos centralAbordul venos central

• Tehnica SeldingerTehnica Seldinger

• Vena jugulara int , subclavie, femuralaVena jugulara int , subclavie, femurala

• Resuscitarea volemica, singura, nu e o indicatie ptr cateterul Resuscitarea volemica, singura, nu e o indicatie ptr cateterul venos central, totusi in soc hipovolemic, venele periferice pot venos central, totusi in soc hipovolemic, venele periferice pot fi imposibil de canulatfi imposibil de canulat

• Ind: adm de subst iritante ( KCl), vasoactive, nutritie Ind: adm de subst iritante ( KCl), vasoactive, nutritie parenterala, monitorizare status volemic, resuscitare cardio parenterala, monitorizare status volemic, resuscitare cardio respiratorie (adm efectiva a drogului este un element al respiratorie (adm efectiva a drogului este un element al succesului) … etcsuccesului) … etc

• Complicatii: infectie, hematom, pneumotorax etc..Complicatii: infectie, hematom, pneumotorax etc..

Ce perfuzam ?Ce perfuzam ?

Solutii de inlocuire Solutii de inlocuire volemicavolemica

Produsi de sange Produsi de sange ( ( corecteaza transportorul corecteaza transportorul

de oxigen , tulburarile de coagulare) de oxigen , tulburarile de coagulare) - - sange sange total, masa eritrocitara, plasma total, masa eritrocitara, plasma proaspata congelata, concentrat proaspata congelata, concentrat trombocitar ; trombocitar ; au au ““eexcellent volume expanding capacity”xcellent volume expanding capacity”

Solutii coloide Solutii coloide

Solutii cristaloide Solutii cristaloide

CristaloiziiCristaloizii

– Sunt solutii de apa sterila la care se adauga Sunt solutii de apa sterila la care se adauga electroliti ptr a obtine o compozitie aproximativa electroliti ptr a obtine o compozitie aproximativa cu cea plasmatica;cu cea plasmatica;

– Exista diferite formule, clasificate ca izotone, Exista diferite formule, clasificate ca izotone, hipotone, hipertone in raport cu plasmahipotone, hipertone in raport cu plasma

– Cel mai utilizat : solutia salina 0,9% de ser Cel mai utilizat : solutia salina 0,9% de ser fiziologic sau solutia de Ringer lactat care fiziologic sau solutia de Ringer lactat care mimeaza cel mai bine compozitia electrolitica a mimeaza cel mai bine compozitia electrolitica a plasmei ( are in plus putin lactat)plasmei ( are in plus putin lactat)

Solutii cristaloideSolutii cristaloide

• Ser fiziologic 0,9 % isotonic, isoosmotic vizavi de Ser fiziologic 0,9 % isotonic, isoosmotic vizavi de conc Na plasmatic; in volume mari poate produce conc Na plasmatic; in volume mari poate produce usoara hipernatremie si hipercloremie ,usoara hipernatremie si hipercloremie ,

• Ringer lactat mimeaza compozitia plasmatica, este Ringer lactat mimeaza compozitia plasmatica, este hipotonic raportat la Na plasmatic, aduce aport de hipotonic raportat la Na plasmatic, aduce aport de electrolitielectroliti

• Ser hipertonicSer hipertonic

• Glucoza 5% functioneaza ca apa libera, glucoza fiind Glucoza 5% functioneaza ca apa libera, glucoza fiind metabolizata. metabolizata.

Formule de solutii cristaloide/ Formule de solutii cristaloide/ coloide coloide

Solution pH Na+ Cl- K+ Ca++ Lactate GlucoseOsmolali

ty Other

.9% normal saline

5 154 154 0 0 0 0 308 0

LR 6.5 130 109 4 3 28 0 275 0

5% dextrose in water (D5W)

4 0 0 0 0 0 50 g/L 252 0

.45% normal saline withdextrose (D51/2 NS)Albumin (5%)

6.4-7.4 130-160 130-160 < 1 0 0 0 309 50 g/L albumin

Albumin (25%)

6.4-7.4 130-160 130-160 < 1 0 0 0 312 250 g/L albumin

Hetastarch 6%

5.5 154 154 0 0 0 0 310 60 g/L starch

Pentastarch 10%

5 154 154 0 0 0 0 326 100 g/L starch

Dextran-40(10% solution)Dextran-70(6% solution)Haemaccel 3.5%

7.4 145 145 5 6.25 0 0 293 35 g/L gelatin

Gelofusine

7.4 154 125 0 0 0 0 308 40 g/L gelatin

50 g/L 406 0

3.5-7.0 154 154 0 0 0 0

4.5 77 77 0 0 0

60 g/L dextran

311 100 g/L dextran

3.0-7.0 154 154 0 0 0 0 310

Solutii cristaloideSolutii cristaloide

• Adm de apa si electroliti produce expansiunea Adm de apa si electroliti produce expansiunea spatiului intravascular, spatiului intravascular, dar fiind formate din particule mici dar fiind formate din particule mici traverseaza usor membranele si se echilibreaza cu toate compartimentele traverseaza usor membranele si se echilibreaza cu toate compartimentele hidrice, mai ales interstitial, contribuind la formarea hidrice, mai ales interstitial, contribuind la formarea edemelor edemelor

• T T 1/2 1/2 intravascular de 15 min intravascular de 15 min ( efectul unui bolus de ( efectul unui bolus de infuzie diminua dupa 15min)infuzie diminua dupa 15min)

• Se inlocuieste de 3X volumul pierdutSe inlocuieste de 3X volumul pierdut

ColoiziiColoizii

• sunt solutii care contin pe langa apa si sunt solutii care contin pe langa apa si electroliti si o substanta coloida cu greutate electroliti si o substanta coloida cu greutate moleculara mare care nu difuzeaza liber prin moleculara mare care nu difuzeaza liber prin membranele semipermeabile. membranele semipermeabile.

• au remanenta mare intravascularaau remanenta mare intravasculara

• se administreaza in volum echivalent cu se administreaza in volum echivalent cu volumul sangvin pierdutvolumul sangvin pierdut

Albumina Albumina

• substanta coloida este albumina umana, care are o substanta coloida este albumina umana, care are o greutate moleculara de 69000D si este cea mai greutate moleculara de 69000D si este cea mai importanta componenta a presiunii coloid osmotice a importanta componenta a presiunii coloid osmotice a plasmei.plasmei.

• se gaseste sub forma isooncotica 5% sau se gaseste sub forma isooncotica 5% sau hiperoncotica 20%hiperoncotica 20%

– 5%5% folosita cand cristaloizii nu restabilesc volum folosita cand cristaloizii nu restabilesc volum plasmatic .plasmatic .

– 20% 20% de 5x conc normala, expander plasmatic de 5x de 5x conc normala, expander plasmatic de 5x volum adm ; util cand vol plasmatic curent este redus, pres. volum adm ; util cand vol plasmatic curent este redus, pres. sangvina acceptabila, iar spatiul extracelular expandat sangvina acceptabila, iar spatiul extracelular expandat

Dextran 70Dextran 70

• aceleasi indicatii ca albumina 5%aceleasi indicatii ca albumina 5%

• are doua forme Dextran 40 si 70, in functie de masa are doua forme Dextran 40 si 70, in functie de masa moleculara ( 40000, respectiv 70000)moleculara ( 40000, respectiv 70000)

• folosit si ca folosit si ca antiagregant plachetaantiagregant plachetar in chirurgia r in chirurgia vasculara ( Dextran 40)vasculara ( Dextran 40)

• in doze mari afecteaza hemostazain doze mari afecteaza hemostaza

• poate provoca reactii anafilacticepoate provoca reactii anafilactice

HETASTARCH - HESHETASTARCH - HES

• Substanta coloida este un amidon derivat din Substanta coloida este un amidon derivat din polizaharidepolizaharide

• Se prezinta sub doua forme: 6% si 10% Se prezinta sub doua forme: 6% si 10%

• Alternativa la albumina 5%Alternativa la albumina 5%

Coloizii? Cristaloizii?Coloizii? Cristaloizii?

• Alegerea solutiei perfuzabile este una dintre cele mai Alegerea solutiei perfuzabile este una dintre cele mai controversate subiecte ale terapiei intensive din ultimii 50 ani.controversate subiecte ale terapiei intensive din ultimii 50 ani.

• Volumul intravascular si resuscitarea hemodinamica Volumul intravascular si resuscitarea hemodinamica (asigurarea unui debit cardiac si a aportului de O2, corectia (asigurarea unui debit cardiac si a aportului de O2, corectia acidozei lactice) este mai rapida, completa, de durata, cu acidozei lactice) este mai rapida, completa, de durata, cu coloiziicoloizii

• Pret - mult mai mare cu coloizii Pret - mult mai mare cu coloizii

• Hemostaza poate fi afectata de dozele mari de coloidHemostaza poate fi afectata de dozele mari de coloid

• In studiile, metaanalizele recente: mortalitatea nu a fost In studiile, metaanalizele recente: mortalitatea nu a fost influentata de alegerea unuia sau altuia influentata de alegerea unuia sau altuia

Reechilibrarea hidro-Reechilibrarea hidro-electroliticaelectrolitica

• Pacientul chirurgical are un risc crescut de Pacientul chirurgical are un risc crescut de dezechilibrele h-e, metabolice , nutritionaledezechilibrele h-e, metabolice , nutritionale

• Diagnosticul si terapia tintesc : tensiunea arteriala, Diagnosticul si terapia tintesc : tensiunea arteriala, puls, diureza, presiune venoasa centrala, electroliti puls, diureza, presiune venoasa centrala, electroliti serici, gazele sangv, pH., statusul mental. serici, gazele sangv, pH., statusul mental.

La pacientul chirurgical si la cei din La pacientul chirurgical si la cei din terapie intensiva pot exista terapie intensiva pot exista dezechilibre h-e care se manifesta dezechilibre h-e care se manifesta prin modificari ale: prin modificari ale: volumului volumului spatiilor lichidiene osmolalitati spatiilor lichidiene osmolalitati compozitiei compozitiei

combinate combinate

Compartimentele Compartimentele lichidienelichidiene

Apa totala Apa totala (TBW = total body (TBW = total body

water) water) ~ ~ 60% din greutate60% din greutate

Compartimentul Compartimentul intracelular intracelular 60% din apa 60% din apa totalatotala

Compartimentul Compartimentul extracelular extracelular 40% din apa 40% din apa totala , format din: totala , format din:

compartcompart. interstitial . interstitial 2/32/3

compartcompart. intravascular. intravascular

Osmolaritatea Osmolaritatea

Osm = 2Na+ Glicemie/2.8+ uree/18 Osm = 2Na+ Glicemie/2.8+ uree/18 = = 280-290mOsm/l280-290mOsm/l

• Sodiul este responsabil ptr mentinerea osmolaritatii Sodiul este responsabil ptr mentinerea osmolaritatii plasmatice, al volumului intravascular si extracelularplasmatice, al volumului intravascular si extracelular

Compozitia compartimentelorCompozitia compartimentelor

• Na (Sodiul) Na (Sodiul) este principalul cation al compartimentul este principalul cation al compartimentul extracelular, asigura 93% din osmolaritate (140mEq/l).extracelular, asigura 93% din osmolaritate (140mEq/l).

• K (Potasiul) K (Potasiul) este distribuit predominant intracelular este distribuit predominant intracelular ( 150mEq/l)( 150mEq/l)

• AlbuminaAlbumina este constituentul oncotic cel mai important din este constituentul oncotic cel mai important din spatiul extracelular ( 4g/dl )spatiul extracelular ( 4g/dl )

Reglarea echilibrului h-eReglarea echilibrului h-e

• Se face prin: Se face prin:

Aldosteron care creste reabsorbtia apeiAldosteron care creste reabsorbtia apei

ADH care creste reabsorbtia de sodiuADH care creste reabsorbtia de sodiuPeptidul natriuretic atrial creste excretia de apa Peptidul natriuretic atrial creste excretia de apa si sodiusi sodiu

*Mecanismele de reglare ale apei si Na *Mecanismele de reglare ale apei si Na sunt diferitesunt diferite

Modificari de volum ale spatiului extacelular Modificari de volum ale spatiului extacelular frecvent intilnite la pacientii chirurgicali frecvent intilnite la pacientii chirurgicali

• Contractia de spatiu Contractia de spatiu extracelularextracelular– Pierderi exteriorizatePierderi exteriorizate

renalerenale

extrarenale (sangerari, extrarenale (sangerari, varsaturi, fistule etc .varsaturi, fistule etc .

-- Sechestrare in “spatiul 3”-- Sechestrare in “spatiul 3”

Frecvent intalnita ( trauma, Frecvent intalnita ( trauma, postop.) postop.)

• Expandarea de spatiu Expandarea de spatiu extracelularextracelular– Excesul administrarii de Excesul administrarii de

apa si sodiuapa si sodiu

– Productie crescuta de Productie crescuta de apaapa

De obicei iatrogena prin De obicei iatrogena prin exces de lichide hipotoneexces de lichide hipotone

Modificarile de volum Modificarile de volum - tratament- tratament

• frecvente in perioda perioperatoriefrecvente in perioda perioperatorie• scop: mentinere debit cardiac adecvat, concentratie scop: mentinere debit cardiac adecvat, concentratie

electroliti, normoglicemieelectroliti, normoglicemie• ca o regula generala se incepe cu cristaloizi, urmata ca o regula generala se incepe cu cristaloizi, urmata

de administrarea de coloizi atunci cand sunt necesare de administrarea de coloizi atunci cand sunt necesare cantitati mari de cristaloizi; pentru acelasi efect cantitati mari de cristaloizi; pentru acelasi efect hemodinamic cristaloizii se adm. de 2-3 ori mai mult hemodinamic cristaloizii se adm. de 2-3 ori mai mult decat coloizii isooncotici ca albumina 5% sau HES decat coloizii isooncotici ca albumina 5% sau HES 6%6%

• pierderile de sange se inlocuiesc cu produsi de sangepierderile de sange se inlocuiesc cu produsi de sange

Necesarul de fluid intraoperator =Necesarul de fluid intraoperator = volumul intravascular compensator + deficit + volumul intravascular compensator + deficit +

mentinere + pierderi + spatiu 3mentinere + pierderi + spatiu 3• Volumul intrvascular compensator Volumul intrvascular compensator e dat de venodilatatia si depresia e dat de venodilatatia si depresia

cardiaca produsa de anestezie 5-7ml/kgcardiaca produsa de anestezie 5-7ml/kg

• MentinereMentinere - -reprezinta nevoile bazale de apa si electrolitireprezinta nevoile bazale de apa si electroliti

•

• Deficit Deficit este produsul lichidelor de mentinere x orele de repauz hidriceste produsul lichidelor de mentinere x orele de repauz hidric

• Pierderi Pierderi (sange, ascita) se adm. cristaloizi , coloizii, masa eritrocitara. (sange, ascita) se adm. cristaloizi , coloizii, masa eritrocitara. ** evaporarea din viscerele expuse (apa) este direct proportionala ** evaporarea din viscerele expuse (apa) este direct proportionala cu temperatura si suprafata expusacu temperatura si suprafata expusa

• Redistributia Redistributia (spatiul 3) e dat de edemul tisular si d(spatiul 3) e dat de edemul tisular si de mobilizarea e mobilizarea fluidului intracelular; compozitia sa e lichid extracelular si putine proteine; fluidului intracelular; compozitia sa e lichid extracelular si putine proteine; e non functional e non functional

0 - 0 - 10kg10kg

4ml/kg/h4ml/kg/h

10 – 20 10 – 20 kgkg

40ml/h + 2ml/kg/h ptr 40ml/h + 2ml/kg/h ptr fiecare 10kgfiecare 10kg

21 - 21 - 70kg70kg

60ml/h + 1ml/kg/h ptr 60ml/h + 1ml/kg/h ptr fiecare 20kgfiecare 20kg

Modificarile de osmolaritateModificarile de osmolaritate

• HipersodemieHipersodemie

• HiposodemieHiposodemie

Sunt modificari de concentratie ale spatiului extracelular date de Sunt modificari de concentratie ale spatiului extracelular date de scaderea sau cresterea ionului de Na – principalul constituent scaderea sau cresterea ionului de Na – principalul constituent osmotic al spatiului EC. Valoarea Na nu este o masura a osmotic al spatiului EC. Valoarea Na nu este o masura a continutului total de Na ci o concentratie raportata la apa libera a continutului total de Na ci o concentratie raportata la apa libera a spatiului EC. Hipo/hiper-sodemia pot coexista cu un status hipo / spatiului EC. Hipo/hiper-sodemia pot coexista cu un status hipo / hiper / normo - volemic, hiper / normo - volemic,

Hiponatremia -tratamentHiponatremia -tratament

• Na total scazut Na total scazut (volum EC scazut) in pierderi: varsaturi, (volum EC scazut) in pierderi: varsaturi, arsuri, spatiu 3 ----- restabilire volum circulant, reduceri arsuri, spatiu 3 ----- restabilire volum circulant, reduceri pierderi ECpierderi EC= = extracelular water extracelular water

• Na total crescut Na total crescut (volum EC crescut) in ciroza insuf. (volum EC crescut) in ciroza insuf. cardiaca,----- diuretice, inotropcardiaca,----- diuretice, inotrop

• Na total normalNa total normal (volum EC normal) in SIADH, intoxicatie (volum EC normal) in SIADH, intoxicatie cu apa ----- restrictia de apa libera, diuretice + ser iso/ cu apa ----- restrictia de apa libera, diuretice + ser iso/ hipertonichipertonic

• Corectia rapida a hiponatremiei simptomatice foarte Corectia rapida a hiponatremiei simptomatice foarte periculoasa; < 2mMol/l/h periculoasa; < 2mMol/l/h Sdr de demielinizare pontina!Sdr de demielinizare pontina!

Hipernatremia - tratamentHipernatremia - tratament

• Rezulta prin: pierdere de apa libera sau supraincarcare cu Na in Rezulta prin: pierdere de apa libera sau supraincarcare cu Na in exces fata de apa; produce: deshidratare celulara.exces fata de apa; produce: deshidratare celulara.

• Indica scadere de volum intracelular si o nevoie relativa/absoluta Indica scadere de volum intracelular si o nevoie relativa/absoluta de apade apa

• Cei mai multi pacienti au alterare sete sau lipsa de acces la apaCei mai multi pacienti au alterare sete sau lipsa de acces la apa• Hipernatremia Hipernatremia cu volum normal extracelular in pierderi cu volum normal extracelular in pierderi

digestive, diabet insipid ----- lichide hipotone, trat. diabet digestive, diabet insipid ----- lichide hipotone, trat. diabet • Hipernatremia Hipernatremia cu volum crescut extracelular in cazuri cu volum crescut extracelular in cazuri

iatrogene, exces mineralocorticoizi ----- diuretice ptr.eliminare iatrogene, exces mineralocorticoizi ----- diuretice ptr.eliminare Na si inlocuire volum cu solutii hipotoneNa si inlocuire volum cu solutii hipotone

• Hipernatremia Hipernatremia cu volum scazut in pierderi renale, non renale cu volum scazut in pierderi renale, non renale -----solutii izotone sau coloide-----solutii izotone sau coloide

Modificarile de compozitieModificarile de compozitie

• Modificarile concentratiei de potasiu calciu, Modificarile concentratiei de potasiu calciu, magneziu, fosfor , H+, nu determina modificari de magneziu, fosfor , H+, nu determina modificari de osmolaritate, dar au implicatii ptr terapia intensiva si osmolaritate, dar au implicatii ptr terapia intensiva si trebuie corectate.trebuie corectate.

• HipopotasemiaHipopotasemia rezulta din pierderi excesive rezulta din pierderi excesive Hiperpotasemia Hiperpotasemia e asociata cu acidoza, crestere e asociata cu acidoza, crestere catabolism, necroza tisulara, rabdomiolizacatabolism, necroza tisulara, rabdomioliza

• Modificarile acute ale electrolitilor sunt mult mai grave Modificarile acute ale electrolitilor sunt mult mai grave decat cele cronicedecat cele cronice

Modificarile potasemiei - tratamentModificarile potasemiei - tratament

HipopotasemiaHipopotasemia

• corectarea cauzelor corectarea cauzelor

• corectarea alcalozei, corectarea alcalozei, hipoMg-emiehipoMg-emie

• administrarea de potasiu administrarea de potasiu 10 – 40 10 – 40

mMol/h ,in functie de mMol/h ,in functie de valoarea K si de simptome valoarea K si de simptome (modificari EKG, slabiciune (modificari EKG, slabiciune musculara)musculara)

HiperpotasemiaHiperpotasemia

• corectare cauzacorectare cauza

• restrictie potasiu (restrictie potasiu (< 6mMol/l)< 6mMol/l)

• calciu 5mMol i.v. la 5mincalciu 5mMol i.v. la 5min

• glucoza si insulinaglucoza si insulina

• Na bicarbonatNa bicarbonat

• diureticediuretice

• dializadializa