GENERAL RADIOGRAPHY EXAMINATION FORM

Date: 20 Maret 2013 Num: ……..

ANAMNESE SIGNALEMENT PRESENT STATUS OWNER Ekstremitas caudal dexter terlihat terpincang-

pincang dan diangkat saat berjalan, serta

gemetar

Animal Name : Gretel Rectal Temp.: 38 °C Name:

Species : Anjing BW : 4 kg Resp. Rate : Address:

Sex : M, F Age : 3 Yr Heart Rate : Phone:

SM, SF Mo Mentation: Yes, No Ref. (sender):

RADIOGRAPHY PROCEDURES

Technical Data: Grid Factors: Yes, No Beam Setting: Film Sizes Contras Agents Radiograph Positions

Thick = ……… cm 5:1, kVp + 2-4 =………. kVp = ……………. 24 x 30 BaSO4 Iodine Oblique VD R-requmb FFD = ……… cm 8:1, kVp + 6-8 =………. kVp + GF = …..… 30 x 40 Double contras Ros-Caud DV L-requmb ……… inchi 12:1, kVP + 10 =………. mAs = ……………. ………. ………………………. ……………. Mediolateral

Radiographer: drh. Tri Ayu K. Signature: ……………………………..

RADIOGRAPHIC INTEPRETATIONS

REGIONS ORGANS/SYSTEM RADIOGRAPHIC DESCRIPTIONS ABNORMALITY

Head

Neck

Fore Extremity

Thorax

Abdomen

Pelvis

Hind Extremity

Kualitas Pengambilan gambar dilakukan dengan nilai KVP dan mAs yang tepat sehingga gambar terlihat baik. Tidak terdapat artefak.

Norm / Abnrm

Posisi Posisi pengambilan gambar adalah mediolateral Norm / Abnrm

Os. Femur Gambaran Os. Femur yang terambil hanya pada bagian badan femur, yang mana pada badan femur tersebut terlihat bentukan patella dan kondilus lateral. Pertulangan Os. femur dexter dan sinister terlihat sangat jelas berwarna radioopaque. Tidak terlihat adanya perubahan pada bentuk, lokasi, dan marginasi.

Norm / Abnrm

Os. Tibia Pada gambaran Os. tibia dexter dan sinister terlihat kondilus lateral, tuberositas tibial. Pertulangan Os. femur terlihat sangat jelas, berwarna radioopaque. Tidak terlihat adanya perubahan pada bentuk, lokasi, dan marginasi.

Norm / Abnrm

Os. Fibula Pertulangan Os. fibula dexter dan sinister terlihat sangat jelas, berwarna radioopaque. Tidak terlihat adanya perubahan pada bentuk, lokasi, dan marginasi.

Norm / Abnrm

Os. Tarsal Pertulangan Os. tarsal dexter dan sinister terlihat sangat jelas, berwarna radioopaque. Tidak terlihat adanya perubahan pada bentuk, lokasi, dan marginasi.

Norm / Abnrm

Calcaneus Pada gambaran calcaneus terlihat bagian tuberisositas calcaneus dan badan calcaneus. Pertulangan calcaneus terlihat sangat jelas berwarna radioopaque. Bagian calcaneus sinister terlihat tidak mengalami perubahan bentuk, lokasi, dan marginasi sedangkan bagian dexter mengalami fraktur ditandai dengan adanya garis patahan yang berwarna radioluscent di calcaneus.

Norm / Abnrm

Os. Metatarsal Pertulangan Os. metatarsal dexter dan sinister terlihat sangat jelas, berwarna radioopaque. Tidak terlihat adanya perubahan pada bentuk, lokasi, dan marginasi.

Norm / Abnrm

Os. Phalangs Pertulangan Os. phalangs dexter dan sinister terlihat sangat jelas, berwarna radioopaque. Tidak terlihat adanya perubahan pada bentuk, lokasi, dan marginasi.

Norm / Abnrm

Form C2 GALUH PAWESTRI PRAMESWARI, S.KH 120130100011010 PPDH UB KEL. 1

RADIOGRAPHIC DIAGNOSE:

Fraktur calcaneus Extremitas Caudal Dexter

Mahasiswa PPDH, Galuh Pawestri Prameswari, SKH NIM. 120130100011010

Dosen Radiologi (………………………………………..…………………………..) NIP