Dr. Sebastià SantaeugèniaServei de Geriatria i Cures

Pal·liatives Badalona Serveis Assistencials

L’atenció domiciliària en Ortogeriatria: evidència i implementabilitat

Index de continguts

Part I: repàs de l’evidència

Part II: Experiència a BSA i resultats.

Part III: Conclusions

Part I: repàs de l’evidència

Necessitats assistencials en augment

MacMahon D. Intermediate Care-a challenge to specialty of geriatric medicine of it’s renaissance?Age and Ageing 2001;30-S3:19-23

-Envelliment poblacional

-Descens del nombre de llits d’aguts al sistema de salut

-Augment del nombre d’altes i èxitus

-Augment de pacients amb necessitats complexes

Necessitat de desenvolupament de

nous models d’atenció

Intermediate Care: motius

Rechel B. How can health systems respond to populationsageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009

Adaptació del model assistencial

Desenvolupament de

nous models d’atenció

-Des del sistemes de salut i social s’ha anat desenvolupant una sèrie de serveis als últims anys

-Objectiu: mantenir els pacients a domicili

Per fer front a la manca de llits i als problemes de l’hospitalització en ancians

-Agrupats sota l’etiqueta Intermediate Care

El concepte segons Carpenter (2002):

Alternatives

…. que “connecten” l’hospital d’aguts i Atenció Primària

Carpenter I. Clinical and research challenges of intermediate care. Age and Ageing 2002;31:97-100

Acute Care Primary CareIC

Intermediate Care: model britànic (I)

Definició d’Steiner (2001):

Serveis o activitats en relació amb les transicions dels pacients entre l’hospital i el domicili, i des de la dependència mèdica/social a la independència funcional

-Per pacients post-aguts que requereixen suport per a la seva recuperació

-Per pacients a domicili (normalment fràgils o amb malaltia crònica) que estan en risc a curt termini d’un ingrés hospitalari evitable

Orientats a maximitzar la vida independent

Steiner A. Intermediate Care-a good thing? Age and Ageing 2001;30-S3:33-39NSF for Older People-Intermediate Care: Moving Forward. Department of Health June 2002

Intermediate Care: model britànic (II)

Intermediate Care: model britànic (III)

n Seguint els principis definitoris d’intermediate care (IC) aquests serveis es definirien com:– Serveis orientats a evitar ingressos innecesaris o estades

perllongades injustificades a hosp d’aguts

– Serveis proveïdors de plans terapèutics individualitzats basats en VGI

– Serveis orientats a mantenir la màxima independencia del pacient per viure en el medi habitual

– Serveis basats en el treball en equip interdisciplinar, atencióindividualitzada, registres únics i protocolitzats

Intermediate Care: Guidance for Comissioners and Providers of Health and Social Care. Feb 2008. British Geriatrics Society

Intermediate care com eix (III)

n Quins son els dispositius d’IC al Regne Unit:

– Rapid Response Teams– Community assessment and rehabilitation teams– Residentials reablement units– Community Hospitals (Hosp At. Intermèdia)– Hospital-at-home schemes

Intermediate Care: Guidance for Comissioners and Providers of Health and Social Care. Feb 2008. British Geriatrics Society

Hospital at home: models

“Hospital at home schemes”:

1. Outpatient infusion clinic: consulta per a ttm iv

2. Intravenous infusion service: autoinfusió de ttm

3. Early discharge postoperative: alta posthospitalària

4. Substitutive HaH model: alternativa a planta

Cheng J Hospital at home. Clin Geriatr Med 25 (2009) 79–91

Hospital at home: definició 1

“HaH substitutiu” (grups americans): alta tecnologia

1. Acute condition that normally requires hospitalization

2. Hospital-type technologies or hospital-level care

3. Acceptance of responsibility by the hospital

4. Provision of services according to standards of inpatient status

5. HaH doctors with 24-hour coverage6. Nursing care with 24-hour coverage

7. Care provided in a coordinated manner similar to inpatient ward8. Consent to treatment by patients

Cheng J Hospital at home. Clin Geriatr Med 25 (2009) 79–91

Hospital at home: definició 1 (II)

Hospital at home: definició 2

“HaH facilitador d’altes” (grups britànics):

“Servei que ofereix tractament actiu per professionals de salut

en domicili per una condició que requereix hospitalització aguda

Si no existís l’equip domiciliari, el pacient seguiria hospitalitzat”

-Centrat en serveis d’Infermeria experta i terapeutes

-Intervencions integrals

-Cobertura mèdica baixa, sovint administrada des de Primària

*Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R. Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD000356,

Hospital at home: esquemes

Early discharge hospital at home Afavorir alta precoç

Reduir estades

HaH

Prevenir estades

Evitar ingrésAdmission avoidance hospital at home

“Early discharge hospital at home*”(I)

Per a l’alta precoç posthospitalització

Objectiu: Alta hospitalària precoç

i realització d’intervenció integral rehabilitadora (sanitària, funcional i social)

en el propi entorn domiciliari

*Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R. Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD000356,

“Early discharge hospital at home*”(II)

Cochrane intervention review (2009):

26 RCT, fins el 2008

Diferents perfils:n Ictus (11trials)n Condicions mèdiques: altes mèdiques (7 trials), MPOC (3 trials)n Condicions quirúrgiques (ortogeriatria i altres) (5 trials)

En global, no evidència de pitjors resultats que seguir hospitalitzat (mortalitat, reingrés o resultats funcionals)

Evidències inicials en reducció de costos (respecte planta), a confirmar

*Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R. Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD000356,

“Early discharge hospital at home* (III)”

Models:*Hospital resourced schemes (13 trials): equips des de l’hospital*Community based schemes (9 trials): equips des de la comunitatUn tercer barreja dels dos:

Coordination by a hospital based stroke team in conjuntion with stroke services (4 trials)

Equip interdisciplinari:Sanitari (14 trials), Fisioteràpia (15 trials), TO (15 trials). TS (5 trials), Nutrició (2 trials), Accés a Logopèdia (4 trials)

*Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R. Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD000356,

“Early discharge hospital at home* (IV)”

Principals treballs científics en ortogeriatria:

“Early discharge hospital at home”: mix de condicions

Nottingham (UK)80a. BI 15/2020% d. cogn.

Int. ID 4 setm

•Reducció de l’estada hospitalària 4 dies, sense més reingrés•Millors paràmetres funcionals: bàsiques als 3m i instrum. als 12m•Millor benestar en pacient i cuidador als 3m i en pacient als 12m

“Early discharge hospital at home”: MPOC

Barcelona (Cat)71a. 3 comorb.

VEMS 42% 1-2ingr últim anyInt. Int. DUI: 8set

•Igual mortalitat (5%),reingrés

•Menys visites a Urgències

•Milloria de QoL i de maneig

•Menys costos (62% menys;1250 vs 2000 €)

II. Experiència a BSA i resultats

Atenció Geriàtrica Domiciliària BSA Programes AIRE A DOMICILI

AIRE A DOMICILIPER A L’ALTA PRECOÇPOSTHOSPITALITZACIÓ

AIRE A DOMICILIPER A LA PREVENCIÓ

D’INGRÉS HOSPITALARI

Hospital

Primàriao

ATDOM

Primària o

ATDOM

Alternativa a estades en hospitalització convencional

PROGRAMES D’AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ INTEGRAL

REHABILITADORA (AIRE) A DOMICILI

Primària o

ATDOM

Són intervencions d’hospitalització a domiciliper diferents processosprevalents

Per a aquells pacients que puguin ser atesos a domicili per un equip hospitalari interdisciplinari especialitzat(sanitari, rehabilitador i social)

Objectius: evitar o reduirestades hospitalitalàries

-INGRESSOS MÈDICS-ICTUS-ORTOGERIATRIA-ALTES QUIRÚRGIQUES

HMB SGCP APProcedència

EQUIP D’ATENCIÓGERIÀTRICA A DOMICILI (AGD)

1. Avaluació Geriàtrica Integral 2. Plantejament d’objectius 3. Intervenció Interdisciplinària:-Equip: Infermeres (2), metge (1), Gestor Cas (1) -Externs: Fisio, TO i TS

Estada mitjana (dies)

HMB

SGCPAP No AP

MILLORIA ESTABILITAT EMPITJORAMENTSegons resultat funcional: (guany = IBa - IBi)

Destinació d’alta amb condicionants d’alta a no AP

-Continuació RHB -Situació terminal

Agudització greu

Diagnòstics

AGD: resum de la intervenció

AGD: Experiència de 2 anys

Totalitat IngressosPostaguts i AGD 2011-

2012N=801

Ingressos Totals ESDN=667

Ingressos Totals AA

Exclossos (n=134)ESD a Postagut

N=529ESD a AGD

N=138

Atenció interdisciplinarVGIPTI

Anàlisi comparatiu descriptiu de característiques i de resultats

AGD: Experiència de 2 anys

Ingressos Totals ESD de Postaguts i AGD

N=667

Característiques basals

Variables ResultatGrup 79 PA – 21 AGD

Gènere Dona 68 / Home 32

Edat 80.68 (9.6) anys

IBp/IBi/IBa 89/45/70 punts

N SDG 4.24 (1.8)

UPP 14.5 %

Demència 20.8 %

Delirium 7.5 %

Depressió 19 %

Trastorn marxa 78.4 %

Caigudes 41.8 %

Incontinència 45.4 %

Polifarmàcia 66 %

Alt sensorial 50.5 %

Malnutrició 18 %

Alta total a AP 81.6 %

Alta total a Hosp 15.7 %

Exitus 2.7 %

AGD: Experiència de 2 anys ESD a ConvaN=529

ESD a AGDN=138

Variables Postaguts AGD Sig. (p=)

n 529 138

Gènere D 67.9% D 66.7% n.s.

Edat (anys) 79.9 83.4 0.000

Estada mitjana 62.94 39.86 0.000

IBp/IBi/Iba/Guany 90/44/69/24 85/49/74/25 0.000/0.018/0.125/0.7

Charlson 2.21 1.76 0.01

N SDG 4.17 4.51 0.044

UPP (%) 13.4 18.8 n.s.

Demència (%) 18.9 28.3 0.012

Delirium (%) 5.1 16.7 0.000

Depressió (%) 21.2 12.3 0.011

Trastorn marxa (%) 76.7 84.8 0.025

Caigudes (%) 37.2 59.4 0.000

Incontinència (%) 45 47 n.s

Polifarmàcia (%) 62.4 80.4 0.000

Constipació (%) 34.6 45.7 0.011

Malnutrició (%) 14.6 31.2 0.000

Alta total a AP 82.2% 79.9% n.s

Alta total a Hosp 7.8% 14.5% p.s. (0.016)

Alta a LTC 6.6% 6.5% n.s

Exitus 3.4% 0% p.s. (0.016)

AGD: Experiència de 2 anys – Anàlisi ESD-PA OrtogeriàtricsVariables Postaguts Ortogeriàtrics AGD Ortogeriàtrics Sig. (p=)

n 265 66

Gènere D 81% D 89% n.s.

Edat (anys) 80,8 81,8 n.s. (0.402)

Estada mitjana 60 43 0.000

IBp/IBi/Iba/Guany 91/49/78/29 88/51/78/27 Ns(0.075)/ns(0.536)/ns(0.910)/ns(0.45)

Charlson 1.68 1.33 n.s. (0.183)

N SDG 4.01 4.47 n.s. (0.064)

UPP (%) 12.8 19.7 n.s. (0.111)

Demència (%) 18.1 21.2 n.s. (0.338)

Delirium (%) 4.5 10.6 n.s. (0.061)

Depressió (%) 21.9 15.2 n.s. (0.148)

Trastorn marxa (%) 76.2 80.3 n.s. (0.299)

Caigudes (%) 41.9 74.2 0.000

Incontinència (%) 36.6 37.9 n.s. (0.477)

Polifarmàcia (%) 50.6 86.4 0.000

Constipació (%) 37 48 n.s. (0.059)

Malnutrició (%) 15 27 0.019

Alta total a AP 89.8% 89.4% n.s.

Alta total a Hosp 5.3% 9.1% n.s.

Alta a LTC 4.5% 1.5% n.s.

Exitus 0.4% 0% n.s.

III. Conclusions

HaH

Conclusions

L’atenció geriàtrica domiciliària en el nostre cas mostra:

1. Grau de complexitat de pacient similar o discretament superior

respecte a Postaguts

2. Pèrdua funcional similar

3. Estades mitjanes sensiblement inferiors (major càrrega RHB)

4. Destí a primària sense diferències (elevat %), derivació hospitalària

major a nivell global

5. Menor mortalitat durant ingrés (probablement a expenses de major

derivació Hosp aguts)

6. Especialment amb Ortogeriatria sembla un procés no menys

segur i no inferior en eficàcia que la Unitat d’internament de

postaguts

Conclusions

En resum,

n L’atenció domiciliària a Catalunya requereix d’una major investigació

i experiència.

n L’atenció domiciliària podria ser un recurs complementari de

seguretat similar i eficàcia no inferior a les unitats d’internament

de postaguts per a determinats processos postaguts amb un

potencial impacte positiu sobre l’estalvi en estades hospitalàries.

n En Ictus és la condició amb una evidència més potent (combinació

SU+ESD com a evidència A de maneig)

n Cal estudiar impacte econòmic sobre hospital i atenció intermèdia

d’internament.

Gràcies