乃木坂ＲＴ２０１３

第３章 頭頸部癌の放射線治療 国際医療福祉大学病院

放射線治療・核医学センター 北原 規

頭頸部腫瘍の特徴 １）機能と形態の保持を考慮した治療法の選択が大事 放射線治療の特徴を生かせる分野 2）頭頸部は直視が可能で，指の届く領域 治療効果を明瞭に観察しながら治療できる 3）頭頸部には脳脊髄，眼球，唾液腺などの重要臓器 これらに対する放射線量を考慮する必要 4）発生部位により，進展様式が異なる 幅広い知識をが必要 5）発生要因に喫煙や飲酒などが関与 頭頸部領域，気道，上部消化管に二次癌の発生

１．頭頸部腫瘍

頭頸部腫瘍放射線治療

微視的病巣（Subclinical disease) 45-50Gy/5週で90％制御 原発巣や転移巣 60-70Gy 周囲正常組織耐容量 脊髄45Gy，唾液腺30Gy前後

2．頭頸部腫瘍

各論 舌癌 口腔癌 上咽頭癌 中咽頭癌 下咽頭癌 副鼻腔癌 喉頭癌 甲状腺癌

2．頭頸部腫瘍

舌癌 (Tongue ca）

義歯やう歯の機械的刺激が誘因．白板症は前癌病変 治療方法：早期（T1-2）は組織内照射，電子線腔内照射 T3でも外照射＋組織内照射 N＋や浸潤傾向が強いものは切除，頸部リンパ節は切除 放射線治療法：組織内照射単独---Cs-137針，Ir-192で60-70Gy 高線量率Ir-192は60Gy/10回/5日 治療成績：局所制御 T1--85-90％，T2--75-85％ T3-4--50％以下 合併症：口腔の衛生状態，義歯の機械的刺激，飲酒喫煙などにより， 骨露出，骨壊死，舌潰瘍など ※最近は手術が増加

2．頭頸部腫瘍

舌癌の治療方針

早期（T1, T2) →手術か組織内照射（成績同等） 断端陽性の時は術後照射 大きいT2, T3 →舌部切→術後RT 局所進行T4 →舌部切→術後RT →術前RT→部切

片側だけで小さい舌癌：外部RT

舌癌のリンパ節転移

Cancer 29:1448, 1972 配布資料ｔｏｎｓｉｌのものだった

耳鼻・咽喉・口腔系の治療 （悪性腫瘍）

• 早期例：手術、または放射線治療

• 進行例：手術±放射線治療、化学療法併用放射線治療

• 早期舌癌（組織内照射） • 早期喉頭癌

• セシウム針を直接刺入：RI隔離病棟での管理が必要

• 外部照射を約7週間行うことで、発声機能を失うことなく治療できる

137Cs 針を使用 192Ir 線源を使用

舌癌に対する組織内照射治療

舌癌のポイント １．義歯やう歯の機械的刺激，白板症は前駆病変 ２．早期（T1-2）は組織内照射，電子線腔内照射 ３．N＋や浸潤傾向が強いものは切除，頸部LNは切除 ４．組織内照射単独---Cs-137針，Ir-192で60-70Gy ５．局所制御 T1：85-90％，T2：75-85％ T3-4：50％以下 ６．口腔の衛生状態，義歯の機械的刺激，飲酒喫煙 後期合併症：骨露出，骨壊死，舌潰瘍 ７．最近は手術が増加している

2．頭頸部腫瘍

口腔癌

米国J Am Dent Assoc 92：571，１９７６

口腔がんの電子線治療

口腔内悪性黒色腫

口腔底がん（小線源治療）

頬粘膜腫瘍の小線源治療

上咽頭癌 Nasopharyngeal ca.

EBVの関与．日本人は比較的少ない． 進展形式： 早期診断は困難．初診時にLN転移80-90％． 症状は耳，鼻，頭蓋底への進展度による （頭蓋底はV, VI神経症状が多い） 遠隔転移は肺，骨，肝 治療法の選択：解剖学的な問題から手術適応なく， 放射線治療が主体 頸部転移巣も制御可能（頸部郭清しない） CDDPを中心とした化学療法との同時併用

2．頭頸部腫瘍

上咽頭癌

上咽頭と周囲の解剖

治療前 60Gy 放射線治療後

上咽頭癌 Ｔ4Ｎ0Ｍ0 ⅣA期

治療後4年８ヵ月経過 再発無し

上咽頭癌 Nasopharyngeal ca. その２：放射線治療の方法

原発巣，中咽頭，頭蓋底：40-45Gy左右対向２門 ブースト60-70Gyまで 下頸部と鎖骨上窩：前方一門（or 前後対向二門） 治療成績：早期（I, II期）90％，III期40-50％， IV期30-40％ 合併症：唾液分泌障害，う歯，骨壊死，甲状腺 機能低下，下垂体機能低下，脳壊死， 脊髄症，聴覚低下，頸部照射による硬結

2．頭頸部腫瘍

上咽頭癌のPETCT

上咽頭癌 照射法 比較

A: 従来 C： 〃

B: IMRT D: 〃

A B

C D

上咽頭がんの照射野（ＬＧ）

陽子線治療

複視で発症眼科 脳外科 耳鼻科 眼科 神経内科

上咽頭癌T4N0M0（IVA期）

治療前 60Gy 放射線治療後

上咽頭癌の治療成績

化学療法併用で進行癌の成績が向上 治療 2Y-DFS 2Y-OS Inter Group study 70Gy 24% 47% n=150 70Gy+CTX 69% 78% Wee et al 70Gy 62% 77% n=220 70Gy+CTX 76% 85% Lee et al >66Gy 61% 79% n=348 >66Gy+CTX 69% 78%

頭頸部がんの化学放射線療法

切除不能頭頸がんに対する治療法は、化学放射線療法が 標準治療である。同時併用が一般的（シスプラチン）であるが、 継時併用療法や交替療法（５ＦＵ＋プラチナ製剤、５ＦＵ＋プラ チナ製剤＋タキサン）も症例に応じて使用される。

①上咽頭がん ②上咽頭がん以外の頭頸がん ③選択的動注療法併用の化学放射線療法

上咽頭がんの化学放射線療法 （スケジュール）

上咽頭癌 のポイント

１．EBV：治療後の再発や予後にも関連 ２．早期診断が困難で，初診時にLN転移80-90％ ３．頭蓋底はV, VI神経症状が多い ４．手術適応はなく，放射線治療が主体 ５．頸部転移巣も制御可能 ６．化学療法との同時併用も成績向上 ７．放射線治療：原発60-70Gy，その他-45Gy ８．早期（I, II期）90%，III期40-50%, IV期30-40% ９．合併症は唾液分泌障害，甲状腺や下垂体機能低下

2．頭頸部腫瘍

上咽頭癌再発に対する再照射

study n dose local control 5-Y-S Fu et al (1975) 42 12-63Gy 12% 41% Yan et al (1983) 162 30-70Gy 14% 18% Chen et al (1989) 61 40-81Gy NR 14.8% Lee et al (1993) 706 57Gy 30% NR

中咽頭癌 (Oropharyngeal ca)

治療法の選択： 早期癌（T1，T2，N0）は放射線治 進行症例は手術と術後照射が多い 放射線治療の方法： 外照射--原発に65-70Gy （大照射野40-45Gy，限局して20-25Gy） 組織内照射---Ir-192やAu-198グレイン 治療成績：I, II期---50-60％，III, IV期---30-40％ 合併症：骨壊死，唾液分泌障害，甲状腺機能低下症，

喉頭浮腫，頸硬結

2．頭頸部腫瘍

2．頭頸部腫瘍

扁桃癌T2N0に対する三次元放射線治療計画例

補償フィルター使用で 三次元的に均一性の高い線量分布が得られる

PTVの殆どが95％域に 含まれる

中咽頭：扁桃癌

T4N2c：傍咽頭間隙や椎前筋まで浸潤

中咽頭癌のポイント

１．早期癌は放射線治療，進行例は手術と術後照射 ２．外照射--原発に65-70Gy （大照射野40-45Gy，限局して20-25Gy） ３．組織内照射のブーストも可能 ４．５年生存：I, II期 50-60％，III, IV期 30-40％ ５．合併症：骨壊死，唾液分泌障害， 甲状腺機能低下症，喉頭浮腫，頸硬結など

2．頭頸部腫瘍

下咽頭癌 （Hypopharyngeal ca） 早期発見が困難で進行癌が多い 治療法の選択：

早期（T1-2N0）は根治的放射線治療進行例は手術と 術後照射が多い化学療法併用放射線治療で喉頭温存 が増加 放射線治療の方法：

ルビエールLNから鎖骨上窩まで含む照射40-45Gy 原発巣に65-70Gyまで．術後照射は50-60Gy 治療成績：T1-2---局所制御60-80％，５年生存率60％

T3-4--- 同 20-40％， 同 10-30％ 合併症：唾液分泌障害，甲状腺機能低下，喉頭浮腫，

軟骨壊死，頸部硬結

2．頭頸部腫瘍

下咽頭癌へのIMRT

T3，化療併用，2Gy/ｄ CTV1＝７０Gy CTV2＝５０Gy

下咽頭がんの化学放射線療法

下咽頭がんの照射野（ＬＧ）

下咽頭癌のポイント １．進行癌が多い ２．治療法の選択：早期（T1-2N0）根治的放射線治療 進行例は手術と術後照射 ３．化学療法併用放射線治療で喉頭温存が増加 ４．ルビエールLNから鎖骨上窩まで含む照射40-45Gy 原発巣に65-70Gy．術後照射50-60Gy ５．T1-2：局所制御60-80％，５年生存率60％ T3-4：局所制御20-40％，５年生存率10-30％ ６．合併症：唾液分泌障害，甲状腺機能低下， 喉頭浮腫，軟骨壊死，頸部硬結など

１．頭頸部腫瘍

喉頭がん（Ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｃａ） １．頭頸部がんの中で最も高い罹患率であるが、さ声等の症状が 出現し、転移も稀な為治癒率は高い。 ２．６０代以上の男性に好発する。喫煙、音声酷使、過度の飲酒が 原因と考えられる。 ３．呼吸器や消化器系の重複がんが２５％。 ４．発生頻度は、声門：７０％、声門上：３０％ ５．声門がんはＴ１，Ｔ２からさ声が発生し、リンパ節転移は稀な為、 治癒率は高い。 ６．治療は早期の場合は放射線治療、進行がんでは喉頭摘出が 一般的であるが、近年化学放射線療法が好成績。 ７．ＲＴの局所制御率は、Ｔ１：９０％、 Ｔ２：７０％、Ｔ３：５０％

喉頭癌 放射線治療の照射野と線量分布

2．頭頸部腫瘍

ウエッジフィルターが大事

喉頭解剖

喉頭の画像いろいろ A: 声門上 喉頭蓋の前へ

B: 喉頭蓋から 舌根部へ

C: 声門から 声門上へ

D: T４，軟骨破壊

A

B

C D

喉頭癌のポイント

１．声門，声門上，声門下に分類，声門がんが一番多い ２．声門癌T1-2：リンパ節転移なし，声門上部は多い ３．早期癌（T1-2N0）は放射線治療単独で制御可能 ４．放射線治療：4-6MVX線，左右対向二門， 60-70Gy， ウエッジフィルター使用 ５．制御率 T1：80-90％，T2：60-70％， T3：30-40％， 声門上部T1-2 ：75-80％ ６．急性合併症：口内炎，咽頭炎，皮膚炎 後期合併症：軟骨壊死，喉頭浮腫など

2．頭頸部腫瘍

副鼻腔がん

副鼻腔に発生するがんの総称 有名なものには上顎がん等がある。 治療法には種々のモダリティがあるが、 集学的治療が主な役割を果たす。 周辺に眼球、唾液腺、口腔粘膜、舌等が 存在する為、注意が必要である。 照射の際、ウエッジフィルター、スペーサー 等の装具、備品を使用することもある。

頸部リンパ節転移 頭頸部はリンパ流が豊富なので、あらゆる 頭頸部腫瘍からリンパ節転移が生じ得る。 特に多いのは舌癌、咽頭癌等からの転移 である。 他に肺癌、食道がん等他部位のがんからも 頸部リンパ節転移は起こり得る。 原発そのもの（悪性リンパ腫）の場合もある ので注意を要する。

眼・眼か腫瘍

眼・視覚系の治療（悪性腫瘍）

悪性リンパ腫

• 外部照射で制御可能

• 臓器温存が可能

• 手術や外部照射

網膜芽細胞腫 （リニアック：直線加速器）

（症例は ２才男児：左眼球内に腫瘍が認められ、手術が施行された）

（ＣＴ検査）

（MRI検査） （線量分布図）

（症例は眼窩悪性リンパ腫：外照射単独で治癒となった）

甲状腺癌 （Thyroid ca）

分化型の乳頭癌やろ胞癌の進行は遅い 未分化癌は進行が早く予後不良 腫瘍マーカ-：乳頭癌やろ胞癌（thyroglobulin) 髄様癌（Calcitonin) 病理と進展形式： 乳頭癌（70-80％）：頸部リンパ節転移 ろ胞癌（20％）：骨転移，肺転移など血行性転移 髄様癌：家族発生あり 未分化癌（5％） 悪性リンパ腫：橋本病と関連

2．頭頸部腫瘍

甲状腺癌：治療法の選択 2．頭頸部腫瘍

放射線治療の方法 2．頭頸部腫瘍

甲状腺癌 のポイント

１．分化型の乳頭癌，ろ胞癌の進行は遅い 未分化癌は進行が早く予後不良 ２．腫瘍マーカ-：乳頭癌やろ胞癌（thyroglobulin) 髄様癌（Calcitonin)

３．乳頭癌は頸部リンパ節転移，ろ胞癌は血行性 ４．試験に出やすい．髄様癌は家族発生， 悪性リンパ腫は橋本病と関連 ５．手術が基本，放射線治療は術後照射 取り込みがあれば I-131内用療法

2．頭頸部腫瘍

頭頸部がん放射線治療の障害

１．急性障害 放射線皮膚炎、口内炎、舌炎、食道炎 咽喉頭炎、耳下腺炎、外・中耳炎、 結膜炎、角膜炎等の各種急性炎症 ２．晩期障害 放射線潰瘍、穿孔、硬化、唾液腺 機能障害、下顎骨壊死、白内障、 放射線脊髄症、２次発がん等

放射線治療とセツキシマブ同時併用による皮膚炎

RT alone RT+cetuximab

Bernier et al: Annals of Oncology 22: 2191‒2200, 2011

病理学的に成因が異なる → 放射線の効果にCetuximabの変化が皮膚変化を修飾

下顎骨壊死（肉眼画像）

下顎骨壊死２（Ｘ‐Ｐ）. jpg

下顎骨壊死（Ｘ線画像）

下顎骨壊死（皮弁・チタンプレートによる再建）

おことわり

図表は 北原 規・相羽恵介編著：化学放射線療法プラクティカル・ガイド」2009より引用 （一部改変）致しました。