Embed Size (px)
Citation preview
3.1. TIPUS DE SERVEIS I CENTRES.
SERVEIS:
En primer lloc, distingir que els serveis i centres destinats al col·lectiu de Salut Mental
es classifiquen en tres diferents vies, al igual que altres àmbits.
No cal dir, que la demanda sempre és major que l’ oferta, sobretot en un àmbit en
augment entre la població i en el que s’ ha vist que l’ afectivitat dels tractament no
passa solsament per un context clínic, sinó també psicosocial de la persona
Així doncs, podem distingir tres tipus de serveis diferents per tal de satisfer les
necessitats segons si les iniciatives són de caràcter públic, privat o voluntari.
Iniciativa pública:
Inclou la intervenció dels organismes públics a l’atenció de les necessitats ja sigui
prestant serveis públics ( de forma directa i indirecta ) , o afavorint que d’altres entitats
privades d’iniciativa social els prestin a través de subvencions econòmiques i garantint
el bon funcionament d’ aquests.
La iniciativa pública atén a les necessitats com a obligació, com a responsabilitat
pública, i per tant hi ha un dret a rebre el servei per part del ciutadà.
Si bé en el camp de la Salut Mental és un dret relativitzat a l’existència de recursos,
l’accés als serveis existents s’ha de produir en condicions d’igualtat. Per tant, no és un
dret garantit per a tothom que ho necessiti, ja que està condicionat als pressupostos
públics.
La prestació dels serveis públics és portada a terme en ocasions per entitats privades.
S’anomena la gestió indirecta dels serveis públics.
Tant en el sector públic com en el social ( el privat ja queda per descomptat ) els serveis
poden ser gratuïts o no.
Per exemple, els serveis d’ atenció de la Xarxa de Salut Mental pública.
Iniciativa mercantil:
Ofereix un servei d’atenció de les necessitats per un interès econòmic dels proveïdors
del servei. S’estableix una relació entre oferta i demanda.
Per tant, intervé l’empresa privada, oferint serveis a canvi d’un preu.
Per exemple, un bufet de psicòlegs o un psiquiatre particular.
1
Iniciativa social:
Inclou aquelles activitats que provenen de la comunitat amb la finalitat de satisfer
determinades necessitats d’aquesta mateixa. Dins d’aquesta via podem incloure l’ajuda
mútua ( entre persones que es relacionen per vincles familiars, d’amistat, de veïnatge o
entre les que tenen una problemàtica comuna ), la donació ( tant de mitjans econòmics
patrimonials o personals ) i els serveis que depenen d’organitzacions socials com són les
que ofereixen les anomenades organitzacions no governamentals ( ONG ),les
fundacions, les associacions, les cooperatives,....
La iniciativa social, també anomenada el tercer sector, ofereix serveis de manera
desinteressada, no lucrativa, per solidaritat, altruisme, responsabilitat social,...
Per exemple, una associació d’ amics o familiars de malalts mentals.
Finançament i relacions entre les vies d’atenció:
De vegades, la iniciativa social i la iniciativa mercantil són instruments utilitzats per a la
iniciativa pública, en actuar com entitats col·laboradores de l’administració en
determinats serveis. El preu ( si n’hi ha ) que paga l usuari és establert per a
l’administració segons la qualitatiu tipus de servei a oferir. La resta del cost és abonat
per l’administració.
En aquests casos s’ofereix un servei com si fos públic, a través de la gestió
externalitzada o indirecta.
En d’altres ocasions, alguns serveis de la iniciativa social, són finançats parcialment
amb recursos econòmics públics, a través de les subvencions, en considerar-se as nivell
públic com a entitats d’utilitat social.
En tot cas, la iniciativa pública ha de garantir el bon funcionament dels serveis, tant
públics com privats, a través del control dels mateixos a fi que es compleixin uns
requisits mínims que siguin una garantia per ciutadà.
El model relacional entre els tres sectors , no només és de complementarietat sinó de
col·laboració. Les relacions que es donen són:
2
- Entre el sector públic ( les administracions públiques ) i el sector social
( organitzacions no lucratives ): contractes de gestió, concerts, convenis de
col·laboració, subvencions econòmiques i control.
- Entre el sector públic i mercantil: contractes de gestió, concerts, control i
darrerament, convenis per a l’acolliment residencial.
- Entre el sector mercantil ( empreses ) i el social ( entitats no lucratives ): accions
de mecenatge
L’actual model d’atenció a les necessitats relacionades amb la Salut Mental tendeix a
ser un model mixta que contempla la vinculació i la col·laboració de les tres iniciatives.
CENTRES i RECURSOS:
Els diferents centres i recursos en l’ àmbit de la Salut Mental es troben emmarcats dins
la Xarxa de Salut Mental. Són tots aquells dispositius que ofereixen serveis a nivell
assistencial de l’ atenció especialitzada, donant suport a l’ atenció primària, a l’ atenció
hospitalària i a la rehabilitació.
Es classifiquen segons:
1.Atenció especialitzada i de suport a la primària: Centres de Salut Mental
Són un conjunt de dispositius destinats a donar atenció ambulatòria específica en
psiquiatria i Salut Mental. Estan dotats d’ equips multidisciplinars i desenvolupen un
model d’ atenció integral. Els seus equips estan formats per psicòleg, psiquiatre,
infermer i TS.
Les activitats i serveis que presten són: consultes d’ acollida,consultes de
revisió,psicoteràpies individuals i familiars, administració de fàrmacs, seguiment,
assistència domiciliària,...així com consultor dels equips d’ atenció primària,
interconsulta i derivació, orientació, diagnòstic, tractament i seguiment dels problemes
de Salut Mental, coordinació amb la xarxa de SM i altres recursos de sanitat, benestar
social, justícia, ensenyament i sociosanitaris. Per últim, col·laborar amb altres serveis
comunitaris: centres de dia, comunitats terapèutiques,associacions...
3
- CSMIJ,Centre de Salut Mental per infants i joves ( 0-18 anys)
- CSM, Centre de Salut Mental per adults.
Vies d’ accés: Des d’ atenció primària (CAP), amb visita programada.
2.Atenció hospitalària:
És la indicada en situacions de crisi en les quals pugui haver una patologia greu, i el
desenvolupament dels processos psicopatològics en curs terapèutic.
Vies d’ accés: Accés directe a través d’ urgències o per derivació de CSM/CSMIJ.
En funció de les característiques i el pronòstic del quadre psicopatològic es diferencien
en:
- Unitat d’ aguts:
Tenen com a objectiu l’ assistència sanitària integral dels episodis aguts. La intervenció
terapèutica combina recursos psicofarmacològics, psicoterapèutics i de contenció
institucional. Es realitza indistintivament en hospitals psiquiàtrics o generals.
És indicada en casos en què la patologia podria ser una amenaça per el pacient i pels
altres, quan la patologia del pacient es fa insostenible en el nucli sociofamiliar,fracàs de
tractaments ambulatoris,desintoxicació de drogues, fàrmacs o alcohol, processos
complementaris ( de diagnòstic, avaluació,...),etc.
El temps d’ hospitalització és el més breu possible, oscil·la aproximadament entre un
màxim de 15 i 30 dies. La seva atenció és intensiva( les 24 hores del dia).
- Unitat de subaguts:
Tenen com a objectiu l’ atenció d’ episodis aguts d’ aquelles persones amb trastorns
mentals severs que necessiten d’ una intervenció terapèutica i rehabilitació continuada.
El temps d’ hospitalització és limitat.
Comparteix les mateixes característiques que l’ unitat d’ aguts.
- Unitats de mitja i llarga estada:
Tenen com a objectiu l’ acolliment en règim d’ internament de les persones amb
trastorns mentals severs que necessiten d’ un control medicopsiquiàtric de seguiment
persistent però no intensiu. Sobretot s`escau amb pacients amb pocs recursos
socioeconòmics i familiars, amb un baix grau d’ autonomia, o amb difícil tractament
rehabilitador, amb malaltia crònica, o amb un gran potencial autolític,...
4
La durada de l’ internament pot ser transitòria o permanent. Segons si és de mitja o
llarga estada pot oscil·lar entre 6 o 12mesos.
- Unitats d’ hospitalització parcial( Hospitals de dia)
Són centres on es realitzen abordatges terapèutics de caràcter multidimensional
( psicofarmacològic,psicoterapèutic,i de rehabilitació) en règim d’ hospitalització
exclusivament diürna. Es presenten com a alternativa a l’ ingrés total, i es programen
amb una estada màxima aproximada d’ uns 6 mesos.
Tenen com a objectiu la reinserció familiar,social i laboral.
- Unitats de referència en psiquiatria infantil i juvenil (URPI)
Són aquelles unitats específiques en l’ atenció de les situacions de crisi i episodis aguts
del grup de població de 0-18 anys, estan ubicades en hospitals generals pediàtrics de
referència i disposen d’ equips específics en psiquiatria infantil.
3.Rehabilitació:
- El centre de dia:
És aquell espai terapèutic, ubicat en el sí de la comunitat, ja que permet a l’ usuari
continuar integrat en el seu medi. Està dirigit a la rehabilitació psicosocial d’ aquelles
persones amb trastorns mentals severs amb un cert grau d’ autonomia i estabilitat, i que
no presenten situacions de descompensació aguda.
Es realitzaren diferents activitats: xerrades, teràpia grupal, tallers, manualitats,
sortides,...
Vies d’ accés: Derivació a través del CSM i altres recursos.
- Pisos protegits:
Constitueixen un espai residencial, de caràcter terciari, en el que accedeixen pacients
derivats d’ altres recursos rehabilitadors o des dels CSM’s i que pretenen afavorir a una
vida autònoma, en règim de convivència en grup i sempre sota de supervisió
professional.
5
En principi, són de caràcter transitori, no ha de ser una manera de viure definitiva pel
pacient, tot i que en el cas d què l’ usuari no disposi de recursos econòmics, laborals o
familiars, ho acabi sent-ho.
Varien segons el número d’ ocupants, sexe, grau autonomia, ....
- Tallers ocupacionals
Són centres que proporcionen, derivats des d’ altres recursos , una formació i orientació
laboral, però oferint unes activitats laborals “protegides”, és a dir, adequades a les
pròpies característiques de la patologia del pacient,flexibles i adaptades a les diverses
peculiaritats.
Un pas posterior a aquest tipus de tallers i previs a la plena integració al món laboral,
són els anomenats, prelaborals o tallers protegits, que s’ aproximen més a la realitat
laboral i s’ intenta en el grau possible el màxim de normalització.
Fins ara, aquest ha sigut un recull de serveis i centres dins la Xarxa pública.
No podem oblidar però l’ importància per a la coordinació i derivació dels problemes de
salut mental amb l’ iniciativa privada i el tercer sector.
L’ iniciativa privada representa tal com hem dit anteriorment un ampli ventall de
recursos: psicòlegs, terapeutes, psiquiatres,...particulars, així com centres d’ atenció i
tractament especialitzats en trastorns mentals.
Per últim, aquesta oferta també es veu incrementada amb la iniciativa social o 3r sector,
amb associacions de familiars de malalts mentals,entitats no lucratives, odres religioses,
ONG’s, fundacions,.....que ofereixen serveis i que fomenten la socialització i l’
integració ( laboral , social,...) de la persona, així com l’ involucració de la família i de
la comunitat, fet molt rellevant per tal de crear una verdadera conscienciació de les
malalties mentals i superar l’ estigmatització d’ aquest col·lectiu.
6
3.2. RECURSOSO HUMANS
Figures professionals i funcions:
Si bé és cert,que l’ intervenció en Salut Mental passa per diferents àmbits, tal com
veurem en l’ apartat de Xarxa, en Salut Mental trobem diferents figures professionals i
recursos humans.
Com veurem, amb concordança amb les modificacions conceptuals i terapèutiques en
les ultimes dècades de la Salut Mental, els equips són multidisciplinars.
Psiquiatre:
En primer lloc, s’ ha de considerar que el psiquiatre és un metge. Va estudiar medicina i
es va especialitzar en psiquiatria. Per tant, és un llicenciat en Medicina, amb posterior
especialització de quatre anys.
Té un punt de vista clínic i físic dels trastorns de la Salut Mental.
És el responsable, dins les tasques assistencials, del diagnòstic i indicació terapèutica i
el seu posterior seguiment,de l’ indicació de l‘ ingrés, de l’ atenció especialitzada
psicoterapèutica i/o biològica, de l’ indicació de derivació a altres especialistes, recursos
o alta si així procedeix.
El psiquiatre analitza el trastorn, estudia el símptomes i aplica un tractament que
acostuma a ser químic (farmacològic),tot i que també utilitza altres tractaments.
Té doncs un camp molt específic referent al sistema nerviós, neurològic, bioquímic i
sensorial.
Pensem que en greus trastorns de la personalitat com ara l’ esquizofrènia, han de ser
tractats pel psiquiatre per tal de que altres figures professionals puguin desenvolupar les
seves funcions i el pacient tingui cert grau de control sobre sí mateix i estabilitat.
A més a més, el psiquiatre,també ha de participar en la formació d’ altres futurs
professionals ( per exemple, en urgències psiquiàtriques hi ha el psiquiatre titular, l’
adjunt, i l’ R-1/2/3/4 en funció del curs en pràctiques). Tanmateix ha de donar suport al
personal assistencial d’ atenció primària així com activitats d’ educació per a la Salut
Mental i la prevenció.
Per últim, altres parcel·les són l’ investigació i col·laboració en el disseny i implantació
de protocols d’ actuació i programes específics.
7
Psicòleg:
En l’ àmbit de la Salut Mental, la figura del psicòleg compta amb una llicenciatura en
psicologia, i amb l’ especialitat en psicologia clínica. Si bé és cert, que en l’ àmbit
particular o del 3r sector, no té perquè donar-se l’ especialització en psicologia clínica.
Les funcions primordials són la psicometria (tests, entrevistes,....) del pacient per ajudar
al diagnòstic i avaluar les disfuncions.
També participa plenament en l’ assessorament de la rehabilitació i reeducació de l’
usuari. Al igual que els psiquiatres, també pot participar en tasques d`investigació i
formació.
Infermera:
Diplomada en infermeria, amb especialitat en Salut Mental.
Aquesta figura està capacitada per prestar assistència a l’ individu, família i comunitat,
per promoure la Salut Mental, pervenir malalties i afrontar patologies mentals i ajudar a
la readaptació.
La seva funció principal és l’ ajuda al pacient a recuperar aquelles parcel·les que
prèviament s’ han identificat com a anòmales o deficitàries, prevenir la malaltia,
realitzar educació per la salut, així com col·laborar amb els tractaments terapèutics i
programes establerts. Realitza un seguiment continuat del pacient i assessorament a la
família.
Treballador social:
Diplomat en Treball Social, realitza un recull sistemàtic d’ informació social, que
ajudarà a un coneixement multidimensional de la persona, el seu entorn i possibles
causes incidents del trastorn. El treballador social ha d conèixer el context sociofamiliar,
laboral, ...per ajudar a un correcte diagnòstic i en l’ elaboració i participació del procés
de rehabilitació.
L’ educador social per tant, realitza un treball molt important amb el pacient,les
famílies, context laboral,..tant a nivell institucional com comunitari, per tal de
normalitzar el màxim possible l’ incorporació social de l’ individu.
També ha de gestionar prestacions,derivació i coordinació amb recursos dins la Xarxa
de Salut Mental i extrasanitaris: centres de dia on es treballin habilitats socials, pre-
8
tallers, centres ocupacionals per a l’ inserció laboral, pisos tutelats on es fomenti l’
autonomia, comunitats terapèutiques ( no solsament de desintoxicació),....
Pensem que no solsament en fa la derivació, sinó també el seguiment, així com la
vinculació a la xarxa del pacient.
La seva finalitat és la resocialització de l’ usuari; valora i avalua constantment com es
produeix aquest procés.
El treballador social també desenvolupa tasques de prevenció de la malaltia mental
mitjançant la detecció precoç de casos potencials.
Intervé directament en l’ explicació dels serveis de la Xarxa als propis usuaris i família i
també pot fer acompanyaments en altres recursos per tal de vincular els pacients a la
Xarxa, i evitar que es perdin en un sistema complex de derivacions i coordinacions
programats amb aquests.
Afavoreix també a l’ implantació de mesures per tal de fer un seguiment després de l’
alta ( per exemple posthospitalari).
Per últim, pot intervenir en l‘ organització de grups de pares afectats, o grups d’
autoajuda, col·laborar en campanyes de Salut Mental,...
Educador social:
Tot i que és una figura poc reconeguda en l’àmbit de la Salut mental, és cada vegada
més incipient.
Les seves funcions són encara poc reconegudes i gairebé inexistents en l’ àmbit clínic i
hospitalari.
De totes maneres, s’ ha vist que per una òptima rehabilitació del pacient, aquest ha de
passar per un procés de reeducació d’ hàbits, habilitats socials, competències,
autonomia,....fomentant la participació i implicació d’ activitats socials en el pacient tals
com: tallers, prelaborals, grups d’ autoajuda, centres de dia en què es treballen aspectes
socialitzadors de la persona, pisos tutelats...
En aquest punt, l’ ES hi juga un paper molt important en l’ intervenció terapèutica.
Així doncs, és una figura present en recursos tals com centres de dia per a la SM, pisos
tutelats,...(els anteriorment esmentats), tot i que alguns no formen part de l’ àmbit
sanitari.
L’ ES intervé en la realització de tractaments a través d’ activitats manuals, creatives,
recreatives, socials, educatives,...amb una alta càrrega terapèutica.
9
En l’ apartat de Xarxa, veurem l’ importància d’ aquests recursos per a la rehabilitació
integral.
Com a altres funcions, també l’ ES li correspon fomentar la conscienciació de malaltia
tant del propi usuari, família i comunitat, així com diferents activitats de prevenció,
educació,...i vincular de l’ usuari a la Xarxa i altres recursos.
PSI:
Aquesta figura és molt peculiar, i de fet molt nova. Va néixer com a experiència pilot fa
10 anys aproximadament. Així dons és un recurs molt recent, i les seves sigles
signifiquen Programa de Seguiment Individualitzat. La seva formació consisteix en una
llicenciatura ( psicologia, ES,...no està delimitat) i una formació específica en SM
durant dos anys i aconsegueix l’ acreditació en PSI.
Tot l’ equip ( psiquiatre, psicòleg,TS,....) de manera conjunta treballen el mateix cas, el
que passa és que el PSI és qui s’ encarrega de fer el seguiment setmanal per tal de
treballar aspectes més quotidians i del dia a dia de la persona i que altres professionals
no arriben.
De fet, és un recurs que quan es va implantar va descarregar molta feina al psicòleg,
psiquiatre i TS principalment, que sovint saturats, solsament podien oferir a l’ usuari
una atenció cada 2 i 4 mesos en alguns casos. El PSI ho fa setmanalment i porta una
mitjana de 10 casos.
Les funcions específiques del PSI és fer un seguiment real de la persona i vincular-lo a
la Xarxa. La relació amb l’ usuari i les trobades amb aquest, acostumen a ser de caire
informal: l’ ajuda a fer la compra, o a preparar una entrevista de feina, fa
acompanyaments a diferents recursos, seguiment de la medicació, parla de temes que
preocupen a la persona....en definitiva, ajuda al’ usuari/pacient en l’organització del dia
a dia i aporta una informació molt valuosa a la resta d’ equip per valorar el cas i la seva
evolució.
Esmentar, que el PSI també està especialitzat amb gent “sense sostre” i d’ exclusió
social amb greus multiproblemàtiques que requereixen d’ una atenció especial.
Hem de tenir en compte que aquest col·lectiu pateix una estigmatització i discriminació
afegida a la pròpia malaltia.
10
Altres:
També en l’ àmbit hi ha altres figures professionals amb certa formació prèvia en SM.
És el cas dels cel.ladors, que desenvolupen tasques de vigilància i control d’ accessos,
equips, personal,..dins d’ un recurs específic. Col·laboren en funcions específiques tals
com trasllat de pacients, trasllat de documentació, contencions,...
També, depenent del recurs i de com estigui dotat de personal, podem trobar
professionals com ara metges generals, auxiliars administratius, logopedes, empleats d
la neteja, de cuina, ...
3.3. XARXA I TREBALL EN XARXA
En primer lloc definir la Xarxa de SM com a tot aquell conjunt de dispositius que
treballen per la prevenció, diagnòstic , tractament i rehabilitació del col·lectiu afectat
per trastorns mental i la seva família, així com el context social i comunitari.
En segon lloc, hem vist en la tipologia de serveis, centres i recursos, que aquests
provenen de diferents iniciatives o vies, no solsament emmarcades en un àmbit sanitari i
públic.
Per intentar simplificar una xarxa amb un entramat molt complex, amb una
multidireccionalitat de recursos (coordinació i derivació entre ells), descriurem els
possibles circuits que ha de recórrer l’ usuari dins la Xarxa.
El recorregut més usual comença des de l’ atenció primària (primer nivell d’ accés) en
medicina general, on el metge de capçalera fa la primera valoració, per després valorar-
lo des del departament de psiquiatria del mateix CAP. També la primera vinculació a la
Xarxa SM, pot ser via urgències ( urgències psiquiàtriques) amb una crisi aguda i amb
posterior derivació a altres centres. Tant en un cas com en l’ altre, el pas següent
acostuma a ser valorar la derivació o no derivació als CSM/CSMIJ ( 2n nivell d’ accés i
considerats com a serveis d’ atenció especialitzada). A partir d’ aquí, segons previ
diagnòstic i pronòstic, es determina la derivació cap un altre recurs segons evolució de
la malaltia ( 3r nivell): unitats de centres de mitja o llarga estada, hospitals de dia, pisos
protegits,...o en cas de retrocés o recaiguda, unitat d’ aguts o subaguts,....
11
Les possibilitats són múltiples en funció de l’ evolució i valoració de cada cas.
El CSM s’ encarrega majoritàriament de la coordinació i seguiment, tant en el
tractament dins el CSM com en altres recursos derivats.
Els processos bàsics del pacient ( detecció, diagnòstic, tractament i rehabilitació,
bàsicament) passen pels tres nivells de manera coordinada i el CSM no acostuma a
desvincular-se fins que es creu una rehabilitació més o menys completada i es procedeix
a donar l’ alta.
Pensem però, que per les característiques dels trastorns en SM, això és difícil ja que hi
ha patologies cronificades,o pel seu grau de gravetat difícils de rehabilitar o agreujades
pel consum de substàncies, o per contextos sociofamiliars i econòmics fràgils,....que
condueixen a una situació de constant vinculació amb la Xarxa de SM i altres recursos
d’ inserció social.
La Xarxa de SM, no solsament es coordinarà amb els seus propis dispositius, també
amb serveis socials, o ensenyament, justícia,....així com possibles entitats o associacions
que ofereixin activitats i serveis especialitzats.
Per tant, remarquem que és molt important per una banda el treball en equip dins els
equips multidisciplinars de cada centre, i el treball en xarxa entre Serveis Socials,
Ensenyament, justícia,...així com altres recursos que afavoreixen a assolir objectius
comuns. En el dia a dia professional, aquest fet es tradueix en reunions d’ equip, tant
dins com a fora del circuit.
El treball en xarxa, suposa un enriquiment en la valoració,disseny i procés de
recuperació de l’ usuari. Les diferents perspectives professionals i els diferents punts de
treball amb l‘ usuari configuren una visió global i integral de l’ usuari: es tenen en
compte les diferents dimensions de la persona.
I no solsament això: el treball en equip i en xarxa resulta molt efectiu per tal de no anar
derivant el pacient a diferents recursos (provocant que l’ usuari acabi cansat o expulsat
del circuit) ,sinó per tal de cercar les mesures més adequades.
La concepció d’ una bona Xarxa de SM, passa per una veritable interrelació dels
diferents agents professionals que s’ hi veuen involucrats, on no la única perspectiva és
clínica, sinó un abordatge biopsicosocial.
12
3.4. DOCUMENTACIÓ.
Sistemes de classificació dels trastorns del comportament
Des de la perspectiva aplicada, les classificacions constitueixen un llenguatge comú que
possibilita la comunicació entre professionals en l’àmbit de la SM.
Un diagnòstic efectuat en forma de categoria porta implícit una quantitat d’ informació
respecte la simptomolgia, forma d’ inici, pronòstic i a vegades etimologia ( causes que l’
han produït). Tota aquesta informació és transmesa a través d’ una paraula que designa
un trastorn.
Per tant, creiem que és important esmentar breument en aquest apartat quatre línies
introductòries dels sistemes més usats, ja que si en un futur el nostre àmbit laboral es
centra en SM, haurem de ser mínims coneixedors d’ aquest vocabulari més clínic que a
voltes ens resulta llunyà.
Actualment, les dues classificacions dels trastorns del comportament més utilitzades
són: la classificació de l’ APA ( Associació Americana de Psiquiatria) i la classificació
de l’ OMS (Organització Mundial de la Salut).
Els dos sistemes tenen en comú que es refereixen a les característiques, generalment
símptomes, no a les causes. Per tant tenen un enfocament descriptiu i per altra banda
categorial, això significa que un trastorn i el seu diagnòstic es defineix per un conjunt de
símptomes i descripcions.
Això suposà en el seu moment un augment de la fiabilitat del diagnòstic, ja que es
donava més precisió i es deixà de banda ( o ho intenten) un ampli marge de subjectivitat
del professional.
El sistema de l’ OMS, anomenat CIE-10 es refereix a diferents trastorns psicopatològics
tals com: anorèxia nerviosa, agorafòbia, esquizofrènia,...agrupades segons la similitud
dels seus símptomes.
I per altra banda des de l’ APA, hi ha l’ anomenat DSM-IV ( quatre, perquè al igual que
el de l’ OMS, ja porta diferents edicions.)
Aquest sistema aporta tant criteris d’ inclusió ( ens indiquen la confirmació d’ un
trastorn) o d’ exclusió (descarten). Una altra característica és que es tracta d’ un sistema
13
politètic, és a dir, dels símptomes que es descriuen no cal que es donin tots, sinó un
mínim determinat.
I per últim, és un sistema multiaxial, això significa avaluar el pacient des de cinc eixos
diferents. Cada eix aporta informació que poden ajudar en l’ aclariment del diagnòstic,
en el tractament i pronòstic.
En l’ eix I i II engloben els diferents trastorns del comportament. L’ Eix III enregistra
aquelles malalties mèdiques que afecten a la persona i que poden tenir una relació amb
els trastorns diagnosticats en els eixos anteriors.
L’ eix IV recull circumstàncies de tipus ambiental que tenen rellevància per al
diagnòstic en els eixos I i II. Finalment en l’ eix V s’ avalua el nivell d’ adaptació
funcional del subjecte al seu entorn en funció d’ una escala establerta.
Per últim, com a TS/ES en clau de reflexió cal preguntar-nos: són classificables els
trastorns del comportament? Són útils i beneficioses per el pacient? Poden representar
un estigma per a la persona?
Com a educadors socials , no.
3.5.CORRENTS I EINES METODOLÒGIQUES.
Models teòrics
La conducta humana és d’ una gran diversitat i complexitat;un mateix fenomen pot ser
interpretat per diferents punts de vista. Això fa que hi hagi diversitat de models teòrics i
corrents psicològiques que interpreten i proposen pautes d’ intervenció diferents.
Un model representa una orientació per explicar una conducta anormal.
Cada model aporta coneixements valuosos sobre la conducta anormal, però cap d’ ells
per si sol pot abastar tota la complexitat de la conducta humana.
No ha estat possible integrar de manera definitiva les diferents aportacions de cada
model teòric.
Actualment existeixen cinc grans models que intenten explicar els trastorns del
comportament:
14
1. Model biològic:
Per aquest model, també anomenat model mèdic,els trastorns del comportament són
com qualsevol altra malaltia física. Se suposa que en la base de la seva expressió s’ hi
troben anomalies biològiques de caire genètic,bioquímic,neurològic,..
En concret, la malaltia mental sorgeix de l’ alteració del cervell, ja sigui funcional o
estructural.
Des d’ aquest model es concedeix una gran importància a l’ estudi de la predisposició
genètica a partir d’ un determinat trastorn, encara que també es reconeix que poden
incidir agents patògens externs en l’ expressió dels trastorns del comportament.
Tanmateix,encara que actualment s’ ha avançat molt en la base biològica dels diferents
trastorns del comportament, encara s’ està molt lluny de trobar quines alteracions
orgàniques cerebrals són la causa de cada un dels diferents trastorns.
2. Model psicodinàmic:
Històricament,el model psicodinàmic fou el primer model a reconèixer la influència dels
factors psíquics tant en la conducta normal com en l’ anormal, i a més a més fou la
primer en plantejar que existia una continuïtat entre normalitat i anormalitat psicològica.
La conducta està controlada per forces internes i inconscients( desconegudes i
incontrolables per al subjecte);és a dir,les persones no són conscients dels nostres
conflictes,motivacions i frustracions més importants. Els trastorns del comportament,
doncs s’ originarien i es mantindrien els conflictes psicològics inconscients.
És important, conèixer la biografia de la persona, especialment les relacions a les
primeres etapes de la vida, per comprendre i explicar la conducta i la personalitat
actuals.
El model biològic per exemple tractaria les malalties mentals i el model
psicodinàmic,de persones amb greus conflictes interns que s’ expressen amb conductes
desadaptades. Per això,una exploració clínica des la perspectiva del model biològic
indagaria qüestions al voltant de la malaltia( quan es va manifestar per primer cop?, si hi
ha antecedents familiars?,etc.),mentre que el model psicodinàmic se centraria en les
experiències que ha viscut la persona(com va ser la seva infantesa?,com són les
relacions actuals amb les persones més significatives?,etc.)
3.Model humanista:
15
Per aquest model,tot ésser humà disposa de manera innata d’ un potencial de creixement
i actualització que és motor de la seva conducta. Quan aquestes capacitats capa l’
autorealització i l’ autenticitat es veuen bloquejades o distorsionades sorgeixen els
trastorns del comportament.
La preocupació central d’ aquest model és buscar respostes terapèutiques per al
patiment humà i, és per això, que és en el camp de la terapèutica on aquest model ha
assolit la màxima expressió. En canvi,hi ha molt poca preocupació per estudiar de
manera sistemàtica la conducta;de fet,els seus representants rebutgen les classificacions
dels trastorns mentals i, implícitament,no consideren el mètode científic sigui el mètode
natural d’ apropament al malestar psicològic.
4. Model conductual:
El principal fonament d’ aquest enfocament és que els trastorns del comportament són
el resultat d’ un aprenentatge, en concret,consistirien en d’ hàbits desadaptatius
condicionats a certs estímuls. L’ interès, per tant, se centraria en la conducta observable
i mesurable,deixant de banda processos inconscients o biològics.
Igual que el mètode psicodinàmic, el model conductual considera que existeix una
continuïtat entre conducta normal i anormal. La conducta normal i anormal s’ aprenen
segons lleis d’ aprenentatge i estan configurades per la nostra experiència anterior.
Aquest model està fonamentat, per tant, en les teories de l’ aprenentatge del
condicionament clàssic i del condicionament operant.
Fan una gran aportació en quant a tècniques d’ intervenció i donen gran rellevància a
factors ambientals. En canvi les principals crítiques es centren en el reduccionisme del
model ja que considera la conducta humana només en funció de les variables externes
(estímuls,reforços i càstigs),i deixa de banda aspectes tan rellevants com el pensament
subjectiu o l’ experiència personal.
5.Model cognitiu:
16
El model cognitiu considera que els determinants principals del comportament són
processos cognitius (percepció,atenció,raonament,etc.) .La conducta desadaptada pot
estudiar-se i entendre’s en tremes de com percebem i entenem els humans el món, les
altres persones i nosaltres mateixos.
El processament de ala informació pren un lloc rellevant en el procés psicopatològic,
Desequilibris en algun procés cognitiu poden causar trastorns del comportament.
Cada individu desenvolupa un estil cognitiu que determina com es percep a ell mateix i
l’ ambient. Quan aquestes percepcions són distorsionades i irreals la conducta serà
desadaptada.
Un component important del cognitivisme són les creences i les expectatives que guien
la nostra conducta i que sembles jugar un paper molt important en el desencadament
dels trastorns del comportament.
Es trenca amb un model d’ home passiu que té malalties, conflictes o que està sotmès a
estímuls externs. Al contrari, des d’ aquest model es concep l’ home com un organisme
que selecciona , elabora,processa i recupera informació. Aporta noves tècniques d’
intervenció.
6. Model sistèmic:
El model sistèmic ha estat el primer model que ha emfatitzat explícitament la
importància de les relacions familiars en la gènesi del malestar psicològic.
La introducció més important d’ aquest model és la inclusió de patrons d’ interacció i
comunicació:trasllada l’ accent d’ allò intrapsíquic o individual, als patrons d’ interacció
familiar.
El concepte nuclear en aquest model és el sistema. Un sistema s’ entén com un conjunt
d’ elements dinàmicament estructurats que genera unes propietats diferents de les que
posseeixen els seus elements per separat ( la totalitat és més que la suma de les seves
parts). En aquest sentit la família és considerada un sistema obert, és a dir, la família
com un conjunt d’ individus dinàmicament estructurats, que generen normes de
funcionament i que intercanvia informació amb el medi. La conducta de cada membre
influeix positivament o negativament en la dels altres.
D’ acord amb aquesta conceptualització, el membre de la família que presenta un
símptoma o problema no és el pacient sinó que es considera que el que manifesta és
una expressió d’ alguna disfunció familiar, i que per tant,la resolució del problema se
supedita a l’ estructura familiar.
17
Històricament, el desenvolupament del model sistèmic està associat a la teràpia de
família, però en l’ actualitat el seu àmbit d’ aplicació és molt més ampli i s’ estén el
tractament individual i de parelles.
Criteris d’ anormalitat:
Les divergències teòriques a l’ hora de definir què és anormalitat psicològica han
impedit formular una definició clara i precisa del concepte. Aquesta manca de consens
s’ ha traduït en l’ existència de criteris o patrons d’ anormalitat psicològica. Cada criteri
té una fonamentació teòrica diferent i actuaria a manera de guia per determinar quina
conducta humana es considera anormal o psicopatològica.
Cada un d’ aquests criteris emfatitza alguna dimensió del constructe anormalitat; això fa
que cap criteri per si sol sigui suficient per abastar la complexitat humana però cada un
aporta aspectes necessaris per definir-lo.
Criteris estadístics:
Defineixen l’ anormalitat psicològica a partir de dos supòsits. El supòsit de freqüència,
que ve determinat per la conducta en la població de referència.
Anormal, és allò doncs, poc freqüent.
L’altre és el supòsit de continuïtat , és adir es mesura per la seva diferència quantitativa
i no qualitativa, és a dir es considera una conducta anormal pel seu excés o per defecte.
Per exemple, tothom té cert grau d’ ansietat, però si és de manera continuada, és a dir no
és un fet puntual i es dóna en excés es considera anormal.
Amb aquest criteri, s’ ha d’ anar en compte segons els contextos. Per exemple, l’ estrès
és normal socialment però no és una conducta psicològica favorable.
Criteris clínics:
18
Els criteris clínics defineixen la conducta com anormal basant-se en la presència de
símptomes. Per tant,des d’ aquesta perspectiva, és prioritari delimitar diferents conjunts
de símptomes, la presència dels quals s’ identificaria amb diferents trastorns del
comportament.
A partir de l’ avaluació clínica de molts pacients i del consens dels experts, la
anormalitat prendria diferents expressions i cada un ben delimitat per símptomes.
Aquest criteri però, no é en compte les causes dels símptomes, que són importants: no
és el mateix una depressió degut a mort d’ un fill, que una depressió sense causa
aparent.
Criteris socials i interpersonals:
Per aquest criteri, el caràcter d’ anormalitat d’ una conducta, tret o activitat depèn del
consens social, és una qüestió de normativa social.
Aquests criteris emfatitzen la importància que té el context sociocultural en la valoració
d’ una conducta. Una mateixa conducta pot tenir interpretacions diferents en cultures
diferents.
Es considera anormalitat igual a inadaptació al medi. És a dir, l’ adequació de l’
individu al rol que socialment té assignat és el criteri principal per tal de determinar la
normalitat del seu comportament.
Criteris subjectius o intrapsíquics:
Segons aquests criteris, el mateix individu és qui millor pot dictaminar la seva situació o
estat. És a dir, una conducta és anormal quan el subjecte que la presenta així ho expressa
i la sent com a tal.
Una variant d’ aquest criteri és l’ anomenat criteri alguedònic. Segons aquest, la
presència de sentiments de patiment, d’ incomoditat o de malestar personal expressats
pel propi pacient, ja sigui verbalment o a través de la conducta, ja indiquen la conducta
anormal o no de la persona.
Un altre criteri subjectiu a tenir en compte, és la petició d’ ajuda.
Aquests criteris són relatius, ja que per exemple hi ha trastorns del comportament, que
suposen la no conscienciació de la pròpia malaltia. Pensem també amb els infants, com
poden expressar-se.
19
Criteris biològics:
Aquests criteris emfatitzen la naturalesa biològica enfront de la naturalesa psicològica
de la persona i la seva conducta. Es considera que els diferents trastorns tenen
exclusivament una causa biològica. Per tant, l’ anormalitat vindria definida per la
presència d’ alteracions o disfuncions biològiques, essencialment a nivell cerebral.
Són moltes les dificultats per aïllar quines són aquestes alteracions i què les ha
produïdes. Tanmateix, encara que es descobrís una causa orgànica de cada trastorn, no
quedarien justificats els motius, ja que l’ home és un ésser psicobiosocial.
Eines metodològiques
Com a eines metodològiques en salut mental n’ hi ha tres de bàsiques: l’ entrevista
clínica, exploració psiquiatra, dades d’ interès i diagnòstic.
Dit això, podem afegir que a nivell de Salut mental, els documents que s’ utilitzen són
els relacionats amb el diagnòstic i la rehabilitació. La majoria d’ ells estan vinculats en
un àmbit clínic.
Aquests són els més comuns:
Exàmen físic i neurològic ( col·laboracions amb altres serveis)
Probes de laboratori ( sang, orina,...)
Proves psicològiques:
- WAIS: estudi del coeficient intel·lectual
- MMPI i 16PF: estudi de la personalitat
- TAT i Rorsharch: tests projectius per avaluar trastorns psicòtics
- MEC: Examen cognoscitiu, que avalua la memòria immediata, recent i passada.
- Diagrama de la depressió de HEAP: avalua humor,angoixa,alentiment i perill.
- Test de Goldberg. Avalua la percepció de salut mental
- Test d’ ansietat de Hamilton
- Fulla d’ aconteixaments vitals.
Entrevista amb el Treballador Social.
(Valoració interpersonal o social del context de l’ usuari.)
Línies de treball
20
En aquest apartat també aclarir que les línies de treball d’ intervenció (que com a
educadors i treballadors socials que és el que més ens interessa), poden ser diferents i/o
mixtes segons el centre o professionals.
Això és fruit de l’ inexistència d’ una gran teoria que consensuí amb totes les existents.
Cap d’ ella per si sola és suficient per explicar l’ etiologia dels trastorns de la
personalitat, per tant és lògic que les pautes d’ intervenció, tot i haver de mantenir una
coherència estricte, siguin fonamentades segons diferents perspectives.
El model d’ intervenció és integral, en el sentit que s’ acostuma a aglutinar i
complementar diferents teories i criteris.
Per exemple, en una mateixa línia de treball es poden aplicar estratègies de teràpia
conductistes i cognitivistes, o al fer treball amb la família abordar-ho des d’ una manera
sistèmica.
A més a més, en aquest sentit també s’ encamina el treball en Xarxa: els equips
multidisciplinars ajuden a abordar el tema de la Salut Mental des d’ una òptica
polièdrica.
Tots els diferents punts de vista són benvinguts a l’ hora d’ aportar informació per el
diagnòstic, tractament i pronòstic.
Tot i que la Salut Mental està emmarcada en l’ àmbit sanitari i molt sovint clínic,
recordem un cop més que el seu abordatge ha de ser psicobiosocial.
Bibliografia
21
Llibres:
Gómez Lavin,C. i Zapata García,R.( 2000). Psiquaitría, Salud Mental y Trabajo
Social.
Ediciones Eunate.
VV . AA. ( 1993 ). Salut Mental i Serveis Socials: L’ espai comunitari. Simposi.
Cerdanyola del Vallès 6,7 i 8 de maig.
Diputació de Barcelona./ Patronat Flor de Maig
VV . AA. ( 1997 ).Apuntes de Enfermería Psiquátrica. Hospital Provincial Nª Sª
de Gracia- Zaragoza. Servicio de Psiquiatria y Toxicomania.
Webs:
El web de la ciutat. Ajuntament de Barcelona. http://www.bcn.es/
Data de consulta: 10/10/08
El web de la salut mental. http://www.salutmental.com
Data de consulta: 10/10/08
Fundació Congrés Català de Salut Mental. http://www.fccsm.net/
Data de consulta: 23/10/08
Hospital Clínic. http://hospitalclinic.org/
Data de consulta: 3/11/08
Servei Català de la Salut- Catsalut.
http://www.10.gencat.net/catsalut/cat/index.htm.
Data de consulta: 29/10/08
Revistes:
22
Revista de Rehabilitació Comunitària en Salut mental. Departament de Sanitat i
Seguretat social. Quaderns de Salut Mental 3. Edicions Catsalut.
1º Edició Barcelona 2003.
Raquena,E. ( 2002) .Bases conceptuals i sistemes de classificació de trastorns
del comportament. Unitats 1 i 2. Revista Fundació Pere Tarrés.
Mondragón Barrios, L. ( 2007). Ética de la investigación psicosocial.
Salud mental vol:30. ISSN: 0185-3325.
1
23
