CF加盟店番号 OMC会社コード

Ａ02651 Ｌ100-153 Ｓ 加管：2020.07（改20.07）　012K0126

記入日　　　 年　　　 月　　　日カード加盟店変更届御中

下記の通り変更を届け出ます。

会 社 名

会 社 名1

通 称 名略 称 名3

お 支 払 い計算書送付先6

所 在 地

代表者名

※新契約印契約印に変更がある場合はご捺印下さい。新

新

会社所在地4 新

代 表 者自宅住所5 新

新

TEL：（　　　　）　　　　－

〒 －

フリガナ

フリガナ

代 表 者2 新

※新代表者の方の生年月日をご記入下さい。西暦　　　　　　年　　　月　　　日

年　　月　　日　振込分より　　※弊社都合によりご希望に沿えない場合がございます

フリガナ

〒 －

フリガナ

フリガナ

送付先名

住　

所

フリガナ

法人番号：

法人番号： ※個人事業主様は法人番号の記入は不要です。

※個人事業主様は法人番号の記入は不要です。

TEL：（　　　　）　　　　－

〒 －

TEL：（　　　　）　　　　－

〒 －

TEL：（　　　　）　　　　－

TEL：（　　　　）　　　　－

TEL：（　　　　）　　　　－

上記太枠内は現在届出頂いている内容をご記入下さい。ＣＦ加盟店番号、ＯＭＣ会社コードが不明な場合は空欄で結構です。

＜送付先＞ 〒108-8117　東京都港区港南2-16-4ＳＭＢＣファイナンスサービス㈱　加盟店管理部 宛 （TEL：03-6714-7797）

8 店舗情報

9 その他記入欄

①対象店舗

10 ご担当者様連絡先

CF加盟店番号※ ― ―OMC加盟店番号※

※ご記入下さい、不明な場合は空欄で結構です

事務C

起票部署

OMC会社コード※ －

店名

所在地

7 支払口座

口座変更希望日

新

旧

金融機関口座名義

銀行コード 預金種別 口座番号支店コード1. 普通2. 当座

本店支店

銀行　信金信組　農協

フリガナ

金融機関口座名義

銀行コード 預金種別 口座番号支店コード1. 普通2. 当座

本店支店

銀行　信金信組　農協

フリガナ

②※変更の場合、変更後の内容を

ご記入下さい

フリガナ

フリガナ〒　　　　　－

CAT番号取扱商品 資材送付販売方法 対面 ・ 非対面 要（ 本社 ・ 店舗 ）・ 不要

フリガナ

部署名

適用開始日 年　　　　　月　　　　　　日　　より　　 ※日付の指定がございましたらご記入下さい　指定がない場合は、弊社都合にて処理いたします

区　分 □　追加　① 記入 □　廃止　① 記入　 ※いずれかに□チェックしてください□　変更　① ② 記入

ＳＭＢＣファイナンスサービス使用欄〔店名・店コード・意見〕 受付日 担当者印 証　印 受　付 入力日

氏名 TEL

（　　　　　）　　　　　　－

フリガナ〒　　　　　－

※現契約印

印

印

住　所

フリガナ住　所

※お手数ですが、カード加盟店さま控えとして写しを取っていただき保管願います。

注）お申し出内容によりお受けできない、または別の届出書をご記入頂く場合がある事をご了承願います

金融機関口座名義

銀行コード 預金種別 口座番号支店コード1. 普通2. 当座

本店支店

銀行　信金信組　農協

フリガナ

店別精算の場合は

ご記入下さい

金融機関

店別精算の場合は

ご記入下さい

口座名義

銀行コード 預金種別 口座番号支店コード1. 普通2. 当座

本店支店

銀行　信金信組　農協

フリガナ

店名

所在地