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CF加盟店番号 OMC会社コード
A02651 L100-153 S 加管:2020.07(改20.07) 012K0126
記入日 年 月 日カード加盟店変更届御中
下記の通り変更を届け出ます。
会 社 名
会 社 名1
通 称 名略 称 名3
お 支 払 い計算書送付先6
所 在 地
代表者名
※新契約印契約印に変更がある場合はご捺印下さい。新
新
会社所在地4 新
代 表 者自宅住所5 新
新
TEL:( ) -
〒 -
フリガナ
フリガナ
代 表 者2 新
※新代表者の方の生年月日をご記入下さい。西暦 年 月 日
年 月 日 振込分より ※弊社都合によりご希望に沿えない場合がございます
フリガナ
〒 -
フリガナ
フリガナ
送付先名
住
所
フリガナ
法人番号:
法人番号: ※個人事業主様は法人番号の記入は不要です。
※個人事業主様は法人番号の記入は不要です。
TEL:( ) -
〒 -
TEL:( ) -
〒 -
TEL:( ) -
TEL:( ) -
TEL:( ) -
上記太枠内は現在届出頂いている内容をご記入下さい。CF加盟店番号、OMC会社コードが不明な場合は空欄で結構です。
<送付先> 〒108-8117 東京都港区港南2-16-4SMBCファイナンスサービス㈱ 加盟店管理部 宛 (TEL:03-6714-7797)
8 店舗情報
9 その他記入欄
①対象店舗
10 ご担当者様連絡先
CF加盟店番号※ ― ―OMC加盟店番号※
※ご記入下さい、不明な場合は空欄で結構です
事務C
起票部署
OMC会社コード※ -
店名
所在地
7 支払口座
口座変更希望日
新
旧
金融機関口座名義
銀行コード 預金種別 口座番号支店コード1. 普通2. 当座
本店支店
銀行 信金信組 農協
フリガナ
金融機関口座名義
銀行コード 預金種別 口座番号支店コード1. 普通2. 当座
本店支店
銀行 信金信組 農協
フリガナ
②※変更の場合、変更後の内容を
ご記入下さい
フリガナ
フリガナ〒 -
CAT番号取扱商品 資材送付販売方法 対面 ・ 非対面 要( 本社 ・ 店舗 )・ 不要
フリガナ
部署名
適用開始日 年 月 日 より ※日付の指定がございましたらご記入下さい 指定がない場合は、弊社都合にて処理いたします
区 分 □ 追加 ① 記入 □ 廃止 ① 記入 ※いずれかに□チェックしてください□ 変更 ① ② 記入
SMBCファイナンスサービス使用欄〔店名・店コード・意見〕 受付日 担当者印 証 印 受 付 入力日
氏名 TEL
( ) -
フリガナ〒 -
※現契約印
印
印
住 所
フリガナ住 所
※お手数ですが、カード加盟店さま控えとして写しを取っていただき保管願います。
注)お申し出内容によりお受けできない、または別の届出書をご記入頂く場合がある事をご了承願います
金融機関口座名義
銀行コード 預金種別 口座番号支店コード1. 普通2. 当座
本店支店
銀行 信金信組 農協
フリガナ
店別精算の場合は
ご記入下さい
金融機関
店別精算の場合は
ご記入下さい
口座名義
銀行コード 預金種別 口座番号支店コード1. 普通2. 当座
本店支店
銀行 信金信組 農協
フリガナ
店名
所在地