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Reunión QPCN
Córdoba 31 de marzo 2011
Bartolomé de la Fuente
DEPENDENCIA DE OPIÁCEOS
Índice de capítulos
Introducción a la dependencia de opiáceos
Contenido
• Características de la dependencia de opiáceos• Criterios diagnósticos• Tratamientos psicosociales disponibles• Tratamientos farmacológicos disponibles• Estrategia terapéutica combinada • Ventajas de los tratamientos con opiáceos a largo
plazo
Inducción, estabilización y transición entre opioides
Visión general
• Objetivos y métodos para la inducción de un tratamiento de sustitución con opioides (TSO) en sujetos que reciben heroína/opioides de acción corta – Pacientes con dependencia de la heroína
– Pacientes dependientes de analgésicos
– Ámbitos ambulatorio y hospitalario
• Cambio entre TSO– ¿Por qué cambiar el tratamiento?
– Cómo cambiar el tratamiento
– Comprender la abstinencia precipitada
• Casos clínicos
Estrategias de tratamiento y prevención de las recaídas
Resumen
• El tratamiento no debe limitarse a la administración de medicamentos
• Contrato terapéutico
• Terapia psicosocial/conductual
• Función de la administración supervisada
• Marcadores objetivos para evaluar la evolución/estabilidad
• Hacia la individualidad y flexibilidad del tratamiento
• Cómo evitar y responder a las recaídas
Cómo abordar la retirada de opioides
Resumen
• Resumen de la retirada de la heroína– Objetivos de los servicios de retirada
– Elementos principales de los servicios de retirada
– Opciones de medicación para la retirada• Resumen de las distintas estrategias farmacológicas
• Uso de buprenorfina para retirar la heroína
• Retirada del TSO
• Opciones de tratamiento después de la retirada
Seguridad y efectos secundarios del mantenimiento con opiáceos
Resumen
• Problemas generales de seguridad • Toxicidad de los opiáceos
– Depresión respiratoria• Diferencias entre los riesgos de los opiáceos
– Efectos cardiacos• Exacerbación por el uso de sustancias
concomitantes• Efectos secundarios sexuales
Presentaciones complejas
Patología Dualpoblaciones especiales e interacciones farmacológicas
Resumen
• Enfermedades coexistentes– Salud mental (patología dual)– Trastornos por consumo de sustancias– Enfermedades infecciosas– Dolor crónico
• Poblaciones especiales• Interacciones Farmacológicas
– TARGA– Otros fármacos problemáticos
Reducir al mínimo el uso indebido de opiáceos
Contenido
• Definiciones
• Formas de minimizar el uso indebido de medicación en los pacientes
• Uso indebido de medicación: ¿Verdadero o falso?
Introducción a la dependencia de opiáceos
Contenido
• Características de la dependencia de opiáceos• Criterios diagnósticos• Tratamientos psicosociales disponibles• Tratamientos farmacológicos disponibles• Estrategia terapéutica combinada • Ventajas de los tratamientos con opiáceos a largo
plazo
Criterios diagnósticos para la dependencia de opiáceos
• El DSM-IV-TR y la CIE-10 son los manuales de referencia para el diagnóstico de la dependencia de opiáceos
- El diagnóstico se basa en conductas y efectos fisiológicos que se manifiestan en el plazo de 1 año:
• El diagnóstico de dependencia se antepone siempre al diagnóstico de abuso
- Especifican si el paciente ha desarrollado tolerancia o si presenta síntomas de abstinencia (dependencia fisiológica)
- Indican si el paciente tiene actualmente dependencia de opiáceos o si está en proceso de remisión
Diagnóstico de la dependencia de opiáceos: evaluación inicial del paciente
• Incluye:
— Anamnesis
— Confirmación de otras fuentes (médico de familia, etc.)
— Análisis toxicológicos (orina, cabello etc.)
— Exploración física
— Evaluación de la salud mental (patología dual)
— Historia psicosocial
— Valoración del riesgo Protección de los niñosConducción
La drogodependencia es comparable a otras enfermedades crónicas
Atrás
Característica Diabetes e hipertensión Drogodependencia
Curable NO NO
Curso previsible de la enfermedad � �
Tratamientos eficaces � �
Puede ser autoinducida � �
Necesita asistencia permanente � �
Necesita cumplimiento terapéutico � �
Empeora si no se trata � �
Resulta afectada por la conducta � �
Necesita vigilancia continua � �
Trastorno crónico � �
Estrategias para el tratamiento de la dependencia de opiáceos
1. Lintzeris N, Clark N, Winstock A, Dunlop A, Muhleisen P, Gowing L, Ali R, Ritter A, Bell J, Quigley A, Mattick RP, Monheit B, White J. Australian National Clinical Guidelines and Procedures for the Use of Buprenorphine in the Treatment of OpioidDependence. 2006.
Ventajas del tratamiento
• El tratamiento con opiáceos se asocia a reducciones significativas de...
– Consumo de drogas
– Conductas de riesgo para el VIH (por ejemplo, uso compartido de agujas)
– Actividad delictiva
– Mortalidad por sobredosis
– Costes de la dependencia de opiáceos
• ...y mejoras significativas en la calidad de vida
Opciones de tratamiento farmacológico
• Antagonistas opioideos
• Agonistas opioideos
• Agonistas de los receptores alfa-2 adrenérgicos
• Tratamientos complementarios para el alivio de los síntomas
Tratamiento de mantenimiento a largo plazo o abstinencia
• Kakko y cols. observaron que el tratamiento de mantenimiento se asocia a un menor riesgo de recaída y muerte que el programa libre de drogas bajo supervisión médica
– El 75% de los pacientes que optaron por un tratamiento de mantenimiento lo seguían recibiendo al cabo de 1 año, frente al 0% de los que optaron por programa libre de drogas
– Cerca del 75% de las muestras de orina dieron negativo en los pacientes que recibían tratamiento de mantenimiento
– Cuatro pacientes (20%) fallecieron en el grupo placebo en comparación con ninguno en el grupo de mantenimiento
Kakko J, et al. Lancet. 2003; 361:662–668.
El tratamiento de mantenimiento ayuda a que los pacientes permanezcan en tratamiento
Kakko J, et al. Lancet. 2003; 361:662–668.
Otras ventajas a largo plazo
• Las sobredosis no mortales se reducen con el tratamiento de mantenimiento, pero no con el tratamiento orientado a programa libre de drogas1
• La retirada forzosa de un tratamiento de mantenimiento a corto plazo se asocia a un aumento de trastornos psiquiátricos y muertes2
• Los pacientes no modifican el consumo de drogas ni los riesgos asociados al VIH después de períodos aislados de abstinencia3
• Las tasas de prevalencia e infección por el VIH están inversamente relacionadas con la duración del tratamiento de mantenimiento TSO4
1. Darke S, et al. Drug Alcohol Rev. 2005; 24(5):425–432. 2. Kornor H, et al. Drug Alcohol Rev. 2006; 25(2):123–130.3. Liu H, et al. Drug Alcohol Depend. 2006; 84(1):114–121. 4. Moss AR, et al. AIDS. 1994; 8(2):223–231.
Estrategias farmacológicas para el tratamiento de mantenimiento
• Tratamiento con antagonistas opioideos (bloqueo) −naltrexona
– A diferencia de los agonistas opioideos, los antagonistas no tienen efectos de recompensa o refuerzo y pueden producir síntomas de abstinencia intensos
– Los antagonistas opioideos se utilizan solo cuando los pacientes han dejado de consumir totalmente opiáceos, como forma de prevenir las recaídas
– Sin embargo, el tratamiento con antagonistas se asocia a tasas elevadas de incumplimiento terapéutico
Naltrexona oral: selección de los pacientes
• Motivación para mantener la abstinencia
• Desintoxicación y abstinencia del consumo de opiáceos
• Empleo y buenas relaciones sociales
• Voluntad de asistir a terapia psicosocial regularmente
• Apoyo de la familia, los amigos y la comunidad
• Cumplimiento de la medicación
Estrategias farmacológicas para el tratamiento de mantenimiento
• Tratamiento de sustitución con opiáceos
– Agonistas totales de los receptores mu opioideos
• Heroína, morfina
• Metadona (antagonista de los receptores NMDA)
– Agonistas parciales de los receptores mu opioideos
• Buprenorfina (antagonista kappa)
Estrategias farmacológicas para el tratamiento de mantenimiento
• Agonistas opioideos en combinación con antagonistas
• Los pacientes pueden recibir también tratamiento con una combinación de agonistas y antagonistas, administrados en un comprimido sublingual, p. ej., buprenorfina/naloxona:
– La buprenorfina, un agonista opioide parcial, es el principio activo principal
– La naloxona, un antagonista opioide, es casi totalmente inactiva cuando se administra por vía oral, pero activa cuando se inyecta, lo que disuade de la desviación y el uso indebido de esta sustancia.
Clasificación de los opioides
Aspectos relacionados con la seguridad de buprenorfina• Menor riesgo de sobredosis que con los agonistas opioides
totales
– Menor depresión respiratoria y sedación que la metadona
– La buprenorfina es ‘tolerada’ por personas con niveles bajos de dependencia de opioides
• Posibles problemas de seguridad
– Como con la metadona, se han observado muertes relacionadas con buprenorfina en combinación con otros sedantes (etanol, BZD)
– Depresión respiratoria leve observada en personas no tratadas previamente con opioides
– Menor riesgo de prolongación del QTc
Lo mejor es un tratamiento integral
• El tratamiento farmacológico estabiliza la fisiología del paciente y reduce el tiempo malgastado en obtener y consumir drogas.
• El tratamiento farmacológico no es suficiente por sí solo y se asocia a un riesgo más alto de recaídas cuando no se acompaña de otras intervenciones.
• El apoyo psicosocial puede ayudar a modificar conductas y respuestas a estímulos ambientales y sociales que son importantes para evitar recaídas
• Se combinan intervenciones psicosociales y tratamientos farmacológicos por medio de un equipo multidisciplinar
Posibles intervenciones psicosociales
• Entrevista motivacional (EM)
• Tratamiento de contingencia
• Terapia cognitivo-conductual (TCC)
• Intervención breve
• Autoayuda/12 pasos
La orientación mejora los resultados: datos científicos• McLellan y cols. (1993 y 1998) demostraron una ‘respuesta
dependiente de la dosis’ para los servicios de orientación en el tratamiento de las adicciones1,2
• Las actualizaciones más recientes de las revisiones de la base de datos Cochrane sobre las intervenciones farmacológicas en la dependencia de opiáceos y la abstinencia bajo supervisión médica indican– Dependencia de los opiáceos: La adición de apoyo psicosocial al
tratamiento de mantenimiento aumenta el número de participantes que mantienen la abstinencia duranteel período de seguimiento3
– Abstinencia bajo supervisión médica: La adición de servicios de orientación a la abstinencia bajo supervisión médica ayuda a completar el tratamiento y reduce el consumo de opiáceos4,5
1. McLellan AT, et al. JAMA. 1993; 269(15):1953–1959. 2. McLellan AT, et al. Addiction. 1998; 93(10):1489–1499. 3. Amato L, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4):CD004147. 4. Amato L, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4):CD005031. 5. Montoya ID, et al. J Subst Abuse Treat. 2005; 28(3):247–254.
Las tasas de abstinencia son mayores en los pacientes que reciben orientación
McLellan et al. JAMA. 1993; 269(15):1953–1959. Copyright © (1993) American Medical Association. Reservados todos los derechos.
metadona sin ningún otro tratamiento adicional (SMM), metadona más orientación (SEM)y metadona más orientación y tratamiento médico/psiquiátrico, terapia laboral y terapia familiar (SRM)
Conclusiones
• La dependencia de los opiáceos es un trastorno crónico recidivante que necesita un tratamiento adecuado
• Como sucede con muchas otras enfermedades crónicas, el modelo de tratamiento con más posibilidades de éxito debe combinar la intervención farmacológica con el consejo psicosocial orientado a la modificación de la conducta
• El tratamiento de mantenimiento consigue los mejores resultados en distintos ámbitos
• La permanencia de los pacientes en el tratamiento y la prevención de recaídas son factores fundamentales para el éxito del tratamiento de todas las enfermedades crónicas, incluida la dependencia de los opiáceos
Ahorro de costes con el tratamiento de mantenimiento• Reino Unido: Por cada libra adicional invertida en el
tratamiento del uso indebido de drogas, la economía se ahorra más de 3 libras1
• Estados Unidos: Por cada dólar invertido en tratamientos de mantenimiento, se ahorran 4,7 dólares en costes de la delincuencia relacionada con las drogas2
• Estados Unidos: Por cada dólar invertido en tratamientos de mantenimiento ambulatorios, se ahorran 12 dólares en costes por delitos relacionados con las drogas, incluida la justicia penal y los robos2
1. Gossop M. Drug misuse treatment and reductions in crime: findings from the National Treatment Outcome Research Study (NTORS). Disponible en: www.nta.nhs.uk/publications/documents/nta_drug_treatment_crime_reduction_ ntors_findings_2005_rb8.pdf. 2. NationalInstitute on Drug Abuse. Principles of Drug Abuse Treatment: A Research-Based Guide. National Institutes of Health Publication No. 00-4180. U.S. Department of Health and Human Services. 1999.
Recaídas y ciclo de tratamiento
• La elaboración de un plan de prevención de recaídas es fundamental para el éxito
• La recaída no debe verse necesariamente como un fracaso del tratamiento ni como un signo de ‘debilidad’
• Es consecuencia de la naturaleza crónica y recidivante de la dependencia de los opiáceos
• El tratamiento de mantenimiento a largo plazo reduce el riesgo de recidiva
Etapas del tratamiento farmacológico de mantenimiento
• El tratamiento farmacológico puede dividirse en cuatro fases, que en conjunto constituyen un episodio de tratamiento:
– Inducción
– Estabilización
– Mantenimiento
– Retirada de la medicación
Inducción, estabilización y transición entre opioides
Visión general
• Objetivos y métodos
para la inducción de un tratamiento de sustitución con opioides (TSO) en sujetos que reciben heroína/opioidesde acción corta – Pacientes con dependencia de la heroína
– Pacientes dependientes de analgésicos
– Ámbitos ambulatorio y hospitalario
• Cambio entre TSO– ¿Por qué cambiar el tratamiento?
– Cómo cambiar el tratamiento
– Comprender la abstinencia precipitada
• Casos clínicos
Objetivos de la inducción
• Iniciar el tratamiento adecuado para el paciente
• Reducir al mínimo los acontecimientos adversos
– Efectos secundarios de los opioides
– Abstinencia precipitada (bup/nx)
– Toxicidad precipitada (metadona)
• Estabilizar la dosis para que el paciente no tenga abstinencia ni esté medicado en exceso
• Hacer que el paciente permanezca en tratamiento
Tras la inducción: objetivos de la estabilización y dosis de mantenimiento
• La dosis correcta es la que se precisa para facilitar la consecución de los objetivos terapéuticos
• En la mayoría de los pacientes, éstos son: – Eliminar los síntomas de abstinencia– Suprimir o eliminar el deseo compulsivo / craving– Reducir o eliminar el consumo de heroína– Evitar los efectos secundarios (por medicación excesiva o
insuficiente)
• La consecución de los objetivos del tratamiento requiere la combinación de dosis terapéuticas y cambios psicosociales
• La mayoría de los pacientes lo consigue con:– 8–24 mg al día de buprenorfina– 60–120 mg al día de metadona
Educación del paciente
• Garantizar que el paciente sepa qué puede esperar
– Identificar y tratar las dudas antes de la primera dosis
– Revisiones regulares durante el período de inducción
– Si el paciente empieza con buprenorfina/naloxona, explicar el papel de la naloxona
– Responsabilidad del paciente
• Explicar al paciente los objetivos de la inducción
Sus comentarios acerca de cómo se siente son importantes
Educación del paciente
• Enseñar al paciente cómo debe tomar la medicación
– Administración sublingual de las formulaciones de buprenorfina
– Si la medicación no se toma correctamente, la absorción no seráóptima
• Información importante sobre seguridad
– Efectos acumulativos de la metadona
– Evitar el uso de otros sedantes (alcohol, benzodiazepinas, antipsicóticos, antidepresivos, etc.)
– Acontecimientos adversos frecuentes
– Uso indebido y desviación: manipulación y conservación correctas
– Riesgos de ‘compartir’ la medicación con los demás
Inducción con metadona
Principios de la inducción con metadona: seguridad
• Agonista opioide
con efectos máximos ~ 2–6 horas después de la dosis
• Acción prolongada (t½=20–30 horas): varios días hasta alcanzar el estado de equilibrio
• Toxicidad de los opioides con ‘demasiada’ metadona– Una dosis de 20–40 mg puede ser letal para un niño
– Dosis repetidas de 30–40 mg pueden ser letales para un adulto (que nunca haya consumido opioides)
– Una dosis de 70 mg puede matar a un adulto (que nunca haya consumido opioides)
– El período de mayor riesgo de sobredosis por metadona corresponde a las primeras 2 semanas de tratamiento (normalmente los días 3–5)
Principios de la inducción con metadona: inducción lenta
• Principio fundamental: empezar con dosis bajas y aumentarlas despacio para evitar la toxicidad
• Inducción: normalmente dosis inicial de 20–30 mg
– <20 mg: si hay dudas sobre la tolerabilidad o los factores de riesgo (por ejemplo, IF)
– 30–40 mg si se conoce al paciente, tiene experiencia previa con la metadona, la tolerancia a los opioides es elevada y no hay factores de riesgo
De la primera dosis a la dosis estable
• Aumentar dosis sólo tras evaluar al paciente
• En general:
– Aumentos de dosis pequeños cada vez (por ejemplo, 5–10 mg)
– Vigilar los efectos acumulativos: aumentar cada 2–4 días cuando sea necesario
– No aumentar la dosis si el paciente estámuy sedado/da cabezadas
– Habitualmente se tardan 2-3 semanas en alcanzar la dosis de mantenimiento
Tras la inducción: objetivos de la estabilización y dosis de mantenimiento
• Revisiones periódicas y ajustes de la dosis para:– Eliminar los síntomas de abstinencia
– Suprimir o eliminar el deseo compulsivo
– Reducir o eliminar el consumo de heroína
– Evitar los efectos 2rios(por medicación excesiva o insuficiente)
• La consecución de los objetivos del tratamiento requiere la combinación de dosis terapéuticas y cambios psicosociales
• La mayoría de los pacientes debería conseguirlo con:– 60–120 mg al día de metadona
Inducción con buprenorfina/naloxona
Principios de la inducción con buprenorfina: inducción rápida
• Objetivo: control rápido de los síntomas– Pocos riesgos de toxicidad de opioides con la buprenorfina
– La primera dosis de buprenorfina se administra al principio de la abstinencia de los opioides
– En las primeras 24 horas se alcanzan 8 mg en dosis divididas (o 4 mg si la tolerancia es baja)
– Incrementos rápidos de la dosis posteriormente
• Día 2–3: alcanzar la dosis deseada– Para la mayoría de los pacientes: 8–16 mg
• Pocas dificultades con la inducción en los consumidores de heroína u otros opioides de acción corta (por ejemplo, morfina)– Siempre que exista abstinencia con la inducción
Qué es la dosis deseada de buprenorfina
• Ajuste de la dosis para:– Eliminar los síntomas de abstinencia
– Suprimir o eliminar el deseo compulsivo
– Reducir o eliminar el consumo de heroína
– Lograr el bloqueo opioide
– Evitar los efectos secundarios
• La consecución de los objetivos del tratamiento requiere la combinación de dosis terapéuticas y cambios psicosociales
• La mayoría de los pacientes lo consigue con:– 8–24 mg al día de buprenorfina
Comprender la abstinencia precipitada
• La buprenorfina compite con
los agonistas opioides totales (heroína, metadona) y los desplaza de los receptores
• La buprenorfina tiene menor actividad opioideaintrínseca que los agonistas totales
• La reducción de la actividad opioidea se percibe como una abstinencia de los opioides
• Sólo es probable que ocurra si la primera dosis de buprenorfina se administra mientras el paciente experimenta los efectos de otro opioide
Perfil de abstinencia precipitada
• Las características más habituales son:
– Signos de abstinencia vegetativos
– Sudoración, ansiedad, síntomas digestivos (calambres abdominales, diarrea, náuseas)
– Si no se conocen los riesgos: confusión, desencanto
• Síntomas relacionados con los efectos máximos de buprenorfina
– Inicio ~30–60 min después de la primera dosis de buprenorfina
– Máximo en 1½–2 horas tras la primera dosis, después cede
Factores que influyen en la abstinencia precipitada• Cantidad de agonistas opioides en el sistema:
– Dosis y duración de la acción del último opioide usado
– Consumo de heroína �
– Dosis bajas de metadona (p. ej., <40 mg) �
– Dosis de metadona mayores �/�
• Magnitud de la dosis de prueba de buprenorfina– El fraccionamiento de la dosis puede evitar la abstinencia precipitada en
los cambios con dosis mayores de metadona
– Más abstinencia precipitada con las dosis mayores
• Tiempo desde el último consumo de un opioide– A menor tiempo, mayor es el riesgo de abstinencia precipitada
• Expectativas del paciente
• Consumo de otras drogas o fármacos/otras enfermedades
Principios de la inducción: resumen
Característica Metadona Buprenorfina y
buprenorfina/naloxona
Objetivo Evitar la toxicidad de la metadona y la abstinencia
Evitar la abstinencia precipitada
Momento de la primera dosis
No intoxicado En abstinencia de opioides
Primera dosis Empezar con dosis bajas (por ejemplo, 20−30 mg)
8 mg durante las primeras 24 horas en dosis divididas
Ajuste de la dosis Aumentos lentos de la dosisDosis deseada en la semana 2 − 4
Aumentos rápidos de la dosis después de la dosis inicial de pruebaDosis deseada el día 2 − 3
Dosis de mantenimiento deseada
60−120 mg 8−24 mg
Cambio entre metadona y buprenorfina/nx
Motivos para pasar de metadona a buprenorfina/nx
• Variación individual – Efectos secundarios, metabolizadores ‘rápidos’,
interacciones farmacológicas
• Dificultades ‘frecuentes’ con la metadona – Renuencia a recibir dosis eficaces
– Podría tener requisitos más estrictos/menor disponibilidad
• Solicitud del paciente– Curiosidad por la medicación ‘nueva’, estigma
– Comodidad y seguridad de la administración de bup/nx en casa o en dosis menores de 1 vez al día
– Menos estigmatizante que la metadona
• Facilidad de retirada – Intento de retirar el tratamiento de mantenimiento
Preparar al paciente
• Los pacientes pueden ‘sentir’ que la buprenorfina es distinta a la metadona
• Algunos pacientes dicen que esta nueva sensación los hace sentirse ‘inexpertos’ o ‘molestos’
• Los pacientes se habitúan normalmente a esta sensación con el tiempo (~2 semanas)
• Explicar la abstinencia precipitada y los planes para reducir al mínimo el riesgo
Sustitución de metadona a buprenorfina
• Educar al paciente
• Reducir la dosis de metadona todo lo posible– No demasiado para no provocar una recaída
• No administrar medicación hasta que el paciente presente signos de abstinencia:– 24–36 horas después de una dosis baja (<40 mg)
– 24–72 horas después de una dosis media/alta (>40 mg)
• Dosis inicial de prueba de 2–4 mg de buprenorfina
• Añadir más dosis de buprenorfina >1–2 horas después de la dosis de prueba – Dosis total del día 1 de al menos 8 mg, dependiendo de los síntomas de
abstinencia
– Algunos pacientes necesitarán una dosis total 16 mg de buprenorfina el día 1
• Es necesario aumentar la dosis de buprenorfina rápidamente después del día 1
¿Cuándo está el paciente en fase de abstinencia?• ¿Cuando ha transcurrido tiempo suficiente desde la última dosis del
opioide?
– opioide de acción corta: 6–8 horas
– Metadona: 24 horas <40 mg; 36–48 horas 40–60 mg
– Buprenorfina: normalmente 2–3 días
• ¿Cuando dice que lo está?
– La comprensión es la clave del cumplimiento
– Explique a los pacientes las consecuencias de la administración antes del inicio de la abstinencia (posible abstinencia precipitada)
• ¿Cuando parece estarlo?
– La ausencia de síntomas de abstinencia plantea dudas sobre
• El grado de dependencia de opioides
• El intervalo desde el último consumo de un opioide
• La sinceridad en la relación terapéutica
Lista de verificación: signos de abstinencia/intoxicación
Abstinencia de opioides Intoxicación por opioides
Dilatación pupilar Piloerección Pupilas reducidas
Pulso acelerado Bostezos Prurito y rascado
Aumento de la presión arterial
Lagrimeo Sedación y somnolencia
Ansiedad Rinorrea Disminución de la presión arterial
Dolor muscular y óseo Dolor cólico abdominal Pulso lento
Calambres musculares Náuseas Hipoventilación
Trastornos del sueño Vómitos
Sudor Diarrea
Rubor y sofocos Palpitaciones
Control de la abstinencia precipitada
• Estar preparados: tener un plan de contingencias
• Tranquilizar al paciente/cuidador: los síntomas desaparecen con el tiempo
• Si la abstinencia empeora tras la dosis de prueba
– Administrar más dosis de buprenorfina (p. ej., 4 mg / 2 hs.) hasta reducir la abstinencia
– Recurrir a medicación sintomática
– Clonidina (p. ej., 100–150 µm / 4 hs. a demanda) hasta reducir los síntomas
– Antieméticos, antidiarreicos, AINE
– Benzodiazepinas: usar con precaución
• Advertir/educar al paciente
– Los síntomas se pueden mitigar consumiendo heroína PERO
– Es más probable una recurrencia de la abstinencia precipitada con las dosis posteriores de buprenorfina
– Explicar que los síntomas remitirán en las 24 horas siguientes
Seguimiento después del cambio de tratamiento
• Evaluar a los pacientes regularmente en las
primeras 1–2 semanas después del cambio
• Efectos secundarios frecuentes en esta fase (cederán con el tiempo)– Problemas para dormir
– Cefaleas
– Disforia, ansiedad
– ‘Saturación de emociones’
• La mayoría de los problemas de la buprenorfina aparecen en este período
• Algunos pacientes querrán volver a la metadona– Recordar que uno de los objetivos principales es mantener al paciente
en tratamiento
Sustitución de buprenorfina/nxpor metadona
Sustitución de buprenorfina/nx por metadona
• Suspender buprenorfina/nx
(en cualquier dosis < 16 mg)– No es necesario reducir progresivamente la dosis
• Iniciar metadona el día después
• Inducción como la de un consumidor de heroína– 10–30 mg y aumentos lentos hasta 40 mg el primer día
– Retrasar los aumentos pronunciados de la dosis si buprenorfina/nx se suspendió en dosis >16 mg por la posibilidad de efectos bloqueantesprolongados
• Evaluar a los pacientes regularmente en las primeras 1–2 semanas después del cambio– Valorar los efectos secundarios (p. ej., sedación)
– Algunos pacientes querrán volver a la buprenorfina/nx
Muchas gracias
Caso clínico
Perfil
• Usted trabaja en una consulta de atención primaria
• Su paciente, Lorenzo, está en mantenimiento con 90 mg/día de metadona y quiere cambiar a buprenorfina
¿Qué hace al respecto?
1. Está de acuerdo: el paciente podría dejar el tratamiento si le dice que no
2. Se niega: riesgo de precipitar la abstinencia si cambia desde una dosis tan alta de metadona
3. Depende de los motivos del cambio y los efectos de 90 mg de metadona en este paciente
Situación actual
• Paciente en tratamiento con metadona 12 meses– Consumo compulsivo ocasional de benzodiazepinas (BZD) y alcohol
– Heroína una vez a la semana
• Ya se ha aumentado varias veces la dosis de metadona por síntomas de abstinencia de los opioides– Ahora está con 90 mg de metadona/día
– Sigue quejándose de que tiene "mono" todas las mañanas antes de la dosis
– También tiene sedación ligera 2–3 horas después de la dosis
– Le asusta tomar dosis mayores de metadona porque ‘es más difícil dejarlo’
• Quiere cambiar a buprenorfina/nx
Lorenzo está deseando pasarse a buprenorfina/nx. ¿Le bajará la dosis de metadona antes del cambio?
1. Sí, pretendo reducir gradualmente la dosis a 40 mg
2. Sí, reduciré gradualmente la dosis hasta donde tolere el paciente
3. No, lo intentaré con la dosis actual de metadona
Reduce la metadona a 55 mg, pero se queja de una grave abstinencia, con signos marcados antes de la dosis. Usted tiene pensado hacer el cambio mañana por la mañana. ¿Qué protocolo de buprenorfina/nx le parece más adecuado para el día 1?
1. 4 mg (dosis única)
2. 8 mg (dosis única)
3. 24 mg (dosis única)
4. 4 mg + 4 mg
5. 4 mg + 4 mg + repetir dosis de 4–8 mghasta que la abstinencia remita
Muchas gracias
